Diabetes Mellitus

E.U. Angelica Ortega

DEFINICION
Segn la OMS, la Diabetes Mellitus es un proceso crnico compuesto por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la hiperglicemia resultante de defectos en la secrecin de insulina, una resistencia a la accin de la misma o una mezcla de ambas.

FACTORES DE RIESGO
Edad: la Diabetes tipo 2 presenta cifras mximas en la vejez. *Gentica: La existencia de antecedentes familiares de Diabetes se recoge en el 12.7% de los casos. *Factores ambientales: Los pases donde hay alto consumo de hidratos de carbono simples y disminucin de la ingesta de fibra junto con el sedentarismo, muestran un aumento de la prevaleca de obesidad y diabetes. *Ciertos virus: Los virus implicados con mayor frecuencia han sido, tras observacin epidemiologa, el de la rubola y la parotiditis.

*Obesidad, obesidad central: El riesgo global en la poblacin obesa es de 2.9 veces mayor que en poblacin no obesa, llegando a ser de 3.8 veces mayor en el grupo de edad de 20 a 45 aos. *HTA *Dislipemia *Tabaquismo

MORBILIDAD
-Retinopatia Diabetica, afecta al 40-50% de los pacientes con DM., es la primera causa de ceguera en los pases desarrollados, en personas mayores de 65 aos -Enfermedad renal, el 30-50% de los diabticos con una evolucin de la enfermedad de 10 a 20 aos presenta algn grado de enfermedad renal. Es la primera causa de transplante renal. -Neuropatas, se estima que el 60-70% de los diabticos la presentan en algn grado.

-Enfermedades Cardiovasculares, pueden ser coronarias, cerebrales o perifricas. El 50% de los diabticos mueren por IAM. Aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumticas de los MMII (miembros inferiores) se realizan en sujetos con DM. -Embarazo, la tasa de malformaciones congnitas entre los recin nacidos de madres con DM oscila entre el 0 y el 5%. -La primera causa orgnica de disfuncin erctil

CLASIFICACION
La ADA (Asociacin Americana de Diabetes) propone una nueva clasificacin en 1997 para la DM junto a nuevos criterios para la deteccin y el diagnostico.
Diabetes Mellitus tipo 1: Se distinguen dos formas diferenciadas: - Diabetes Autoinmune: Esta causada por una destruccin (por mecanismos de autoinmunidad) de la clula Beta pancretica. Representa la mayora de los casos diagnosticados de DM 1. Puede ocurrir a cualquier edad aunque lo comn es en nios o adultos jvenes (menores de 30 aos).

El comienzo puede ser brusco con aparicin de cetoacidosis. Tratamiento: con Insulina.
- Diabetes Idiopatica: Es poco frecuente y de etiologa desconocida, sobre todo en sujetos de origen asitico y africano.

Diabetes Mellitus Tipo 2: Es la forma mas frecuente de DM (representa el 90-95% de los casos). Comienzo insidioso. Generalmente comienza despus de los 40 aos. Fuerte predisposicin gentica, factores ambientales (obesidad, falta de actividad fsica, tipo de dieta) HTA y dislipemia.

Se caracteriza por una resistencia a la accin de la insulina que generalmente suele asociarse a un dficit relativo de esta. Tratamiento: Antidiabticos orales y/o insulina.

Otros tipos de Diabetes Mellitus: -Defecto gentico (en la accin de la insulina o en la funcin de la clula beta) -Enfermedades del pncreas. -Endocrinopatias. -Frmacos. -Agentes infecciosos. -Otros sndromes genticos.

Diabetes Gestacional: Se presenta en el 2-6% de las embarazadas si bien, tras ocurrir el parto pueden volver a la normalidad. Las mujeres con diabetes gestacional presentan a corto, medio o largo plazo un mayor riesgo de padecer DM.

Glicemia basal alterada: Se caracteriza por niveles ligeramente alterados de glucemia basal (entre 110 y 126 mg/dl.), que son inferiores a los requeridos en el diagnostico de DM.

Tolerancia alterada a la glucosa: Son aquellos casos que tras administrar una sobrecarga oral con 75 gr de glucosa (TTOG) se detectan unos niveles de glicemia plasmtica mayor que los niveles normales, pero menores que los requeridos en el diagnostico de DM (140-199 mg/dl) Glucosa basal alterada: Prediabetes Tolerancia alterada a la glucosa

METODO PARA EL DIAGNOSTICO

Hay tres mtodos para poder llegar al diagnostico de la DM 1. Glicemia basal en plasma venoso (prueba de eleccin) 2. Glicemia al azar en plasma venoso 3. Sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG) Cualquiera de los tres ha de confirmarse en una segunda ocasin prxima. La HbA1c y la glucemia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DM
Han sido revisados por la ADA y la OMS en 1997:
1. Sntomas cardinales , ms una determinacin de glucosa plasmtica >200 mg/dl 2. Glicemia plasmtica en ayunas > 126mg/dl en 2 ocasiones 3. Glicemia plasmtica >200mg/dl a las 2 h de la SOG

SINTOMAS DE DM
Se define como el sndrome de las tres P (Poliuria, Polifagia, Polidipsia) acompaado en ocasiones de perdida de peso. Si la glucosa se eleva mucho y supera el umbral renal, se pierde por orina. Esta glucosa arrastra agua (Poliuria), con lo que el paciente se deshidrata y tiene mucha sed (Polidipsia).

METODOS DIAGNOSTICOS
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: Es una manera de conocer las glicemias medias. Los glbulos rojos contienen hemoglobina .Una parte de la hemoglobina ( HbA )se une a la glucosa y pasa a HbA1c. De forma que el ndice de formacin de HbA1c es directamente proporcional a la concentracin de glucosa. Nos indica el grado de control glucmico durante los 2-3 meses precedentes. -La HbA1c nos permite comprobar el buen o mal control de un diabtico. -Predice el riesgo de padecer complicaciones.

GLICEMIA POSPRANDIAL: Recientemente se ha demostrado que esta relacionada con las complicaciones microvasculares, y tambin es un elemento importante para el desarrollo de las lesiones arteriosclerticas que acompaan con frecuencia a los diabticos. Se considera un factor de riesgo cardiovascular

GLUCEMIA EN AYUNAS: No es precisamente el mejor de los parmetros de evaluacin. Es la expresin de la produccin heptica de glucosa.

FRUCTOSAMINA: Es la determinacin que mide la unin de la glucosa a protenas sanguneas, permite evaluar las ltimas 4 semanas de tratamiento. El valor normal es de 285 mmol/dl .

TRATAMIENTO DE DM
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO de la DM son:

Eliminar los sntomas, mediante la normalizacin de los niveles de glicemia. Prevenir las complicaciones metablicas agudas. Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones crnicas de la enfermedad. Reducir la morbilidad y mortalidad derivadas de la enfermedad macrovascular y microvascular. El control de la DM conlleva el de la glucemia junto a los otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como hiperlipemia, HTA, Obesidad y Tabaquismo.

TRATAMIENTO
-Modificacin del estilo de vida (dieta y ejercicio personalizados), -Tratamientofarmacolgico, educacin diabetologica, -Abandono del hbito tabaquico, -Normalizar las cifras de PA, -Normalizar los niveles de lpidos en sangre.

EJERCICIO FISICO:
Beneficios: mejor control metablico a largo plazo disminuyendo las concentraciones bsales y posprandiales de glucosa, disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares al mejorar el perfil lipidico y la TA , aumenta la fuerza y flexibilidad y mejora la sensibilidad de bienestar y la calidad de vida del sujeto.

La pronunciada falta de ejercicio parece contribuir a un incremento de la resistencia a la insulina, una tendencia al sobrepeso y un empeoramiento del control de la glucemia. Despus del ejercicio, los msculos incrementan la sensibilidad a la insulina durante 1 2 das. El ejercicio en DM ha de ser programado siempre.

Advertir al paciente sobre la necesidad de asegurar una adecuada hidratacin durante el ejercicio. Se recomienda ejercicios de intensidad moderada y de carcter aerobio (caminar, nadar, bicicleta). Caminar de 45-60 minutos al da constituye una excelente forma de ejercicio fsico, de fcil realizacin salvo para los que estn afectados de neuropata

La actividad debe realizarse al menos 5 veces a la semana a un ritmo que no sea superior al 70% de la capacidad mxima cardiaca del paciente. FCM= 220- edad frecuencia cardiaca mxima (ej: 220-45 aos=175x70%= 122 Latidos por minuto). Posibles riesgos del ejercicio: hipo o hiperglucemia, cetoacidosis y empeoramiento de las complicaciones crnicas: retinopata, nefropata, y neuropata.

Los pacientes tratados con insulina (sobre todo DM1) deben tener precauciones especiales: Necesidad absoluta, antes de realizar ejercicio, determinar niveles de glicemia para establecer la necesidad de ingerir caloras extra durante el ejercicio. Si glicemia< 100mg/dl se recomienda ingesta que proporcione de 20gr a 25 gr de HC (una unidad fruta o pan), si la glucemia entre 100- 250 mg/dl no se precisa caloras extra. Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio. Inyectar la insulina en el abdomen ya que si se inyecta en las piernas, con el ejercicio, se absorber ms rpidamente.

Horario del ejercicio

Cuando las glucemias estn ms elevadas (1 hora despus del desayuno, comida, cena). Evitar ejercicio durante la fase de mxima accin de la insulina o cuando la insulina se esta agotando. Contraindicaciones del ejercicio: glucemia >300 mg/dl, y/o en presencia de cetonurias positivas (esto indica un dficit de insulina y el EF aumenta la glucosa en sangre, poner insulina extra 2-4 u. y no realizar EF hasta que los niveles de glucemia bajen), hipoglucemias sintomticas.

Precauciones: Ir correctamente identificado. Hacer ejercicio con algn compaero, Disponer de suplementos de HC, Efectuar anlisis antes y despus del ejercicio .Ingesta abundante de lquido, Evitar la practica del ejercicio en las horas de mxima temperatura. En macroangiopatias (cardiopata silente, claudicacin intermitente) realizar prueba de esfuerzo previo antes de planificar ejercicio.

LA DIETA: La dieta constituye el pilar fundamental en el tratamiento del paciente diabtico, en algunos casos es la nica intervencin necesaria para su control metablico. El objetivo principal de la dieta del paciente diabtico es conseguir unas mnimas variaciones en los niveles de glucemia. Ello solo es posible si se guarda un equilibrio entre insulina y los HC.

Los requerimientos nutricionales de los pacientes diabticos son, en lneas generales, los mismos que los de cualquier individuo sano. Deben incluir una cantidad adecuada de todos los nutrientes, con el fin de asegurar un ptimo rendimiento metablico en su utilizacin.

Ha de ser un modelo de alimentacin sano, equilibrado y variado. Como caracterstica propia de la alimentacin del diabtico destaca la necesidad de disminuir el consumo de H de C de absorcin rpida y la necesidad de distribuirlos a lo largo del da en cantidades y horarios constantes (5 o 6 tomas). La dieta se debe adaptar en lo posible a los hbitos alimentarios, horario, preferencias, posibilidades econmicas, tipo de alimentos disponibles en cada momento

HIDRATOS DE CARBONO: deben aportar entre el 60-70% de las caloras totales. Se dividen en: - Azcares simples (monosacridos o disacridos) que se absorben rpidamente, aumentan bruscamente la glucemia (picos de hiperglucemia), son los que tienen sabor dulce (azcar, miel, bebidas azucaradas, pastelera, chocolates).

Azcares compuestos (polisacridos como el glucgeno, almidn, o la fibra) que se absorben lentamente, son recomendables, pasan lentamente a sangre (legumbres, cereales y derivados, patata, verdura, pan arroz y lcteos) y no aumenta bruscamente la glicemia. Aquellos que presentan un elevado ndice glicemico (fruta, arroz, pastas) deben consumirse de forma moderada y siempre acompaados de otros alimentos.

PROTEINAS

Deben aportar no ms del 10-20% de las caloras totales diarias. Las necesidades del adulto son de 0.8-1 g/k/da. Las protenas tienen un papel de formacin de elementos celulares, es decir reparador. Se debe limitar el consumo de protenas de origen animal por su elevado contenido en grasas saturadas y se debe fomentar el consumo de protenas de origen vegetal. Alimentos: clara de huevo, carne, pescado, leche y derivados, soja,legumbres, cereales integrales

GRASAS Aportaran del 30-35% del total de caloras diarias. Las grasas tienen una funcin de reserva energtica. Existen 2 tipos: 1. Grasas Saturadas: de origen animal (carne grasa, pescado, queso, yema de huevo, mantequilla, coco). 2. Grasas Mono o poliinsaturadas : de origen vegetal (aceites vegetales, pescado). Limitar el consumo de grasas saturadas (de origen animal), en favor de las Mono- poliinsaturadas (de origen vegetal).

FIBRA El aporte de fibra ser de 25-30 gr/da. Es un tipo especial de HC de tan larga cadena que prcticamente no se digiere Debe recomendarse el consumo de fruta con piel, legumbres, verdura, cereales integrales Beneficios de la fibra: - Aumenta la sensacin de saciedad. - Retrasa la absorcin de H C. - Disminuye las hiperglucemias posprandiales y la secrecin de insulina. - Disminuye la absorcin de HC y de los lpidos ( triglicridos) - Retrasa el vaciamiento gstrico y la digestin

VITAMINAS Y MINERALES No tienen funcin energtica pero son imprescindibles para la vida. Tipos de vitaminas: - Hidrosolubles, 8 del grupo B y la vitamina C. - Liposolubles, las vitaminas A, E, D y K. Minerales, los que necesitamos son unos 18 20, Calcio, Fsforo, Magnesio, Zinc, Cobre, Cobalto, Cromo, Molibdeno, Yodo, Fluor, Sodio, Potasio, Cloro, Azufre, Selenio, Nquel, Estao, Silicio, que forman parte de los alimentos.

BEBIDAS Las bebidas que son permitidas a los diabticos son: agua, infusiones, aquellas que en su composicin no lleven azcar (Light) - Evitar el consumo de alcohol debido a su alto contenido calrico (7kcal/g) y por su efecto hipoglicemiante al disminuir la glucognesis heptica.

EDULCORANTES
Sin ser azcar dan sabor dulce a los alimentos, Sacarina, Aspartamo, Sucralosa, Stevia .Evitar Sorbitol o fructosa Cuidado con los llamados alimentos para diabticos, no llevan azcar aadida, pero para endulzarlos llevan otro tipo de azucares rpidos como la fructosa. En diabticos tipo 2 con obesidad, se ha observado que con dietas muy bajas en caloras (800kcal/da) y equilibradas en el reparto de macro nutrientes y micro nutrientes, se consigue una reduccin del peso, un mejor tratamiento de la glucemia y un aumento en la secrecin de insulina, incrementando su accin heptica y en tejidos perifricos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento de eleccin en el momento del diagnstico es una dieta equilibrada (hipocalrica en obesos),aumento de la actividad fsica,control de la TA, abandono de hbito tabquico, as como un programa de educacin estructurado, pactando los objetivos individuales de control. Se debe de intentar insistir al menos durante 4 -12 semanas, sobre todo si existe sobrepeso, realizando controles frecuentes. El tratamiento farmacolgico comenzar si no se consiguen los objetivos de control.

MEDICAMENTOS ORALES: DM2 Estos se clasifican segn el mecanismo de accin: 1. SECRETAGOGOS -Sulfonilureas : (Glibenclamida) Accin: estimulan la secrecin de insulina a nivel de la clula Beta pancretica Indicada en DM2 normopeso. Efectos secundarios: hipoglucemias graves, aumento de peso,van perdiendo eficacia con el paso del tiempo.

Secretagogos de accin rpida: -Accin: estimulan secrecin de insulina posprandial inmediata. Son muy rpidas (160 minutos vida media en plasma). Efectos secundarios: hipoglucemias y aumento de peso. Son las: Repanglida (Norvonorm),

2. BIGUANIDAS Su accin consiste en una disminucin de la liberacin heptica de la glucosa, por reduccin de la glucogenolisis y la gluconeognesis , y en un aumento de la captacin perifrica de glucosa por el msculo. Reduce el colesterol, los triglicridos y las LDL. Indicadas: DM2 obesos o con dislipemia. Los efectos secundarios: gastrointestinales y Acidosis lctica. Son las: Metforminas (Diamben 850 mg)

3. TIAZOLINDONAS Su accin consiste en aumentar la captacin de glucosa por Los tejidos, reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de accin. Mejorando a su vez otros componentes del sndrome de resistencia a la Insulina, incluidos a la dislipemia, la HTA y otros riesgos cardiovasculares. Indicada en tratamiento combinado. Efectos secundarios: Aumento de peso y hepatotoxicidad Son las: Risiglitazona (Arandia).

4. INHIBIDORES DE LAS ALFA- GLUCOSIDADAS Su accin: disminuye la absorcin de los H de C, con reduccin de los picos posprandiales. Indicados: hiperglucemias posprandiales . Son la: Acarbosa (Glucobay, Glumida),Miglitol (Diastabol, Plumarol). Los efectos secundarios: gastrointestinales. (Flatulencias, meteorismo, diarreas, vmitos, dolor abdominal)

LA INSULINA: DMI Y DM2

Funciones de la insulina en el organismo: Se sintetiza y libera en las clulas beta de los islotes de Langerhans de la glndula pancretica. Es la llave que permite abrir las puertas de las clulas dianas (msculo, hgado, tejido muscular, y tejido graso) para que la glucosa pueda entrar en su interior y pueda ser utilizada por estas clulas o almacenada en forma de glucogeno.

El estimulo para la secrecin de insulina, tras las comidas esta mediatizado por seales que se generan en el estomago e intestino despus de la ingesta (hormonas entero pancreticas), Entre todas ellas destaca el Glucagn.

Existen determinadas clulas que no requieren la presencia de insulina para que la glucosa pueda ser utilizada en su interior son las insulinoindependientes (neuronas, retina, fibras nerviosas, clulas renales, glbulos rojos) esta captan directamente la glucosa en funcin de su concentracin en sangre, ya que se trata de rganos vitales.

LA INSULINA ACTUA:
- Permitiendo el paso de glucosa al interior de las clulas (regulando los niveles plasmticos de glucosa). - Estimulando el deposito de glucosa en forma de glucogeno en el hgado y en el msculo,(glucogenogenesis), por lo tanto disminuyen la produccin de glucosa. - Estimulando la formacin de grasa (lipogenesis) cuando existe un exceso de HC. - Estimulando la formacin de protenas a partir de los aminocidos de la dieta.

En contraposicin a la accin de la insulina, como reguladoras de del metabolismo de la glucosa, existen unas hormonas cuyas funciones son opuestas a la insulina, es decir aumentan los niveles de glucosa en sangre, son las llamadas Hormonas de contraregulacin (glucagn, adrenalina, cortisona, y la hormona de crecimiento)

La secrecin fisiolgica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta) La insulinoterapia trata de imitar el patrn fisiolgico. Las insulinas empleadas en la actualidad tienen una estructura idntica a la humana. Se obtiene a partir de tcnicas de combinacin gentica.

El tratamiento con insulina normaliza los niveles de HbA1c, disminuye los niveles de triglicridos plasmticos y aporta un efecto beneficioso sobre los niveles de HDL y LDL colesterol, sin embargo se asocia a un aumento de peso y a un mayor numero de hipoglicemias.

Insulinoterapia intensiva: la pauta que ms

se est utilizando en DM1 es la de 3 dosis/da con el uso slo de insulina rpida (antes de las comidas) y/o mezcla con insulina intermedia (pretende imitar el perfil de la secrecin de insulina endgena) Existen 2 tcnicas de insulinoterapia intensiva: terapia intensiva de mltiples dosis de insulina subcutnea y bomba de infusin contina de insulina.

Criterios de insulinacon transitorios: Infeccin severa, ciruga. Traumatismo severo, embarazo, stress, tratamiento con corticoides.

Criterios de insulinacin definitivos: fracaso de los Medicamentos orales, antecedentes de descompensacin hiperglicemicas graves, presencia de complicaciones.

TIPOS DE INSULINA
Varan segn su tiempo de accin. Insulinas ultrarrpidas: humalog (lispro) , Novorapid (Aspart). Insulinas rpidas: Humulina regular (lilly), Actrapid (Novo) Insulinas intermedias: Humulina NPH (lilly), Humalog NPL (Lilly), Insulatard NPH (Novo). Insulinas lentas: Monotard (Lilly),Humulina Ultralenta (Lilly), Lantus (Aventis) Insulinas Bifsicas: Humalox Mix 25, Humalog Mix 50, Novo Mix

Tipos de Insulina
Insulinas Ultrarrpidas (anlogo)

Comienzo 15-30 minutos

Pic 1 hora

Duracion 2-4 horas

Insulinas rpidas Humulina regular Actrapid (Novo) Insulinas intermedias Humulina NPH Insulatard NPH

30-60 min

2-4 horas

6-8 horas

2-4 hrs

6-10 horas

12-18 horas

Insulinas lentas Monotard Humulina ultralenta

Insulinas Bifsicas Humalog Mix 25 Humalog Mix 50

3-6 horas

12-16 horas

18-28 horas

Dos picos de accin

Insulinoterapia

QUE DEBEMOS ENSEAR?

Pautas habituales de insulina, tiempos tericos de accin. Factores que modifican el perfil de la accin de la insulina. Datos bsicos para el uso de la insulina (preparacin) Tcnicas de inyeccin de insulina. Zonas de inyeccin Conservacin

COMPLICACIONES DE LA DM
Agudas Crnicas

COMPLICACIONES AGUDAS
HIPOGLICEMIA Se produce por un descenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl. Es de aparicin brusca. Causas: 1. Excesiva dosis de insulina. 2. Cambio de lugar de inyeccin, masaje, calor, masaje. 3. Poner insulina intramuscular en vez de subcutnea. 4. Inadecuada ingesta alimentara (haber comido poco o demasiado tarde, haber omitido alguna comida o suplemento).

5. Ejercicio no planificado o prolongado. 6. Alcohol, drogas. 7. Vmitos. 8. Disminucin de la metabolizacin de la insulina (por algn proceso patolgico como es la insuficiencia renal).

Sntomas: Varios tipos 1. Leve: temblor, sudoracin fra, palpitaciones, ansiedad,sensacin de hambre, irritabilidad. Son sntomas adrenergicos ya que aumenta la adrenalina por el descenso de la glicemia. 2. Moderada: Falta de concentracin visin borrosa, somnolencia, alteraciones de lenguaje.

3. Grave: Alteraciones del comportamiento, perdida de conciencia y convulsiones , son sntomas neuroglucopnicos por falta de nutricin adecuada del cerebro (En es caso el paciente necesita siempre de ayuda de otra persona) 4. Pseudohipoglicemias: sntomas de hipoglucemias con cifras normales de glucemia, esto se produce en pacientes con hipoglucemias crnicas por un mal controlo cuando se produce una rpida correccin de una hiperglucemia.

5. Hipoglicemias desapercibidas: aqu el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia. Presenta neuroglucopenia. Esto se produce en los pacientes ancianos donde la primera manifestacin es el coma. Tratamiento: el mejor tratamiento es la prevencin para ello debemos combatir las causas. - No retrasar u olvidar tomas de alimentos - Actuar rpidamente ante los primeros sntomas.

Llevar siempre 15 g de azcar y tener 2 envases de glucagn en casa. - Llevar identificacin de soy diabtico. - Aumentar las medidas de prevencin cuando haga ms ejercicio del habitual, durante la menstruacin, despus de un episodio de hipoglucemia.

Como actuar ante una hipoglicemia

Sntomas de hipoglicemia:
Determinacin glicemia capilar (si < de 60 mg/dl), 2 cucharadas de azucar o 3 comprimidos de glucosa, vaso bebidas azucaradas o un vaso de jugo de fruta. Permanecer sentado. Si no mejora a los 15 minutos Repetir la ingesta. Si falta ms de media hora para la prxima comida, se ha de tomar una o dos raciones de alimentos con HC de absorcin lenta para protegerse del riesgo de repetir hipoglicemias. Prdida de conocimiento GLUCAGN.

HIPERGLICEMIAS: De aparicin lenta.

Pueden darse 3 situaciones 1. Cetosis 2. Cetoacidosis diabtica 3. Coma hiperosmolar no cetsico CETOSIS: Presencia de cuerpos cetnicos en sangre Esta situacin se puede producir por dficit en el aporte de HC (ayuno prolongado) y no hiperglicemia, o bien por dficit de insulina e hiperglicemia y es la verdadera cetosis diabtica con elevadas cifras de glucosa y cetonas en orina

Sntomas: poliuria, polidipsia, perdida de apetito,

ardor, dolor de estomago, nauseas, cansancio, aliento caracterstico (olor a manzana). Causas: Disminucin u olvido de la dosis de insulina, error en la tcnica de administracin, situaciones de estrs, enfermedad, ciruga, fiebre, administracin de corticoides u otros medicamentos hiperglicemiantes, incumplimiento de la dieta

Prevencion
Realizar cetonurias cuando glicemia> 250-300mg/dl. Evitar ejercicio: si glicemia > 300mg/dl, si cetonurias positivas. Aumentar controles si hay situacin de estrs, y si existen sntomas cardinales. Cmo actuar? 1. Beber liquido (agua). 2. Extremar dieta. 3. Cambio de tratamiento. 4. Suplemento de insulina rpida. 5. Aumentar los autocontroles.

Cetoacidosis Diabetica
Caractersticas: 1. Hiperglicemia > 300 mg/ dl 2. Deshidratacin 3. Glucosuria masiva, cetonuria intensa 4. Acidosis metablica con pH > 7.25 5. Cuerpos cetnicos elevados en plasma

Sintomas
Poliuria, polidipsia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, astenia,sequedad de piel y mucosas, respiracin de Kussmaul, aliento cetsico, hipotensin, taquicardia, alteracin del nivel de conciencia, shock. El coma es excepcional. Es criterio de ingreso hospitalario.

Cmo actuar? 1. Rehidratar (1 y 2 horas con suero fisiolgico, 3-24 horas glucosado 7.5% aadiendo por cada 100ml: 7mEq CLNa). 2. Dieta rica en HC de absorcin lenta y pobre en grasas y protenas. 3. Glucosa. 4. Disminuir hiperglucemia con insulina en suero fisiolgico por distinta va que el de rehidratacin. 5. Potasio.

Coma Hiperosmolar
Es una complicacin grave que aparece en pacientes con DM2, preferentemente de edad avanzada. Caractersticas: Hiperglucemias muy importantes (>600 mg/dl), deshidratacin grave, hiperosmolaridad plasmtica > 340mosm/L. Ausencia de cetosis. Sntomas: comienza con sntomas de hiperglucemia y posteriormente con alteraciones neurolgicas, obnubilacin y coma, excesiva sed, signos severos de deshidratacin, ausencia del fetor cetsico.

Prevencion
En situaciones especiales aumentar los autocontroles, ante alteraciones del comportamiento o de la conciencia contactar con el equipo sanitario.
Cmo actuar? Similar a la acidosis diabtica 1. Rehidratar (de forma cuidadosa monitorizando la PVC para prevenir posibles complicaciones de insuficiencia cardiaca por sobrecarga de volumen durante la reposicin). 2. Glucosa. 3. Insulina. 4. Potasio.

COMPLICACIONES CRONICAS
Los estudios nos ensean que en el momento del diagnostico ya aparecen complicaciones graves en el 50% de los diabticos.

MACROVASCULARES: Enfermedad de los grandes vasos sanguneos que se presenta cuando se sufre de diabetes por largo tiempo, se acumulan lpidos, mltiples factores coagulantes y pro coagulantes as como determinadas clulas inflamatorias en los grandes vasos y se adhieren a sus paredes.

MICROVASCULARES: enfermedad de los pequeos vasos sanguneos que se presenta cuando se sufre de diabetes por largo tiempo. Las paredes de los vasos se vuelven anormalmente gruesas pero dbiles y por consiguiente sangran, dejan escapar protenas y lentifican el flujo sanguneo por todo el organismo. Despus algunas clulas,del centro del ojo por ejemplo, tal vez no reciban suficiente sangre y podran lesionarse.

COMPLICACIONES CRONICAS MACROVASCULARES: Angina de pecho. Infarto de Miocardio Cardiopatia Isquemica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Accidente Cerebrovascular Arteriopata periferica COMPLICACIONES CRONICAS MICROVASCULARES: Retinopata Diabtica Nefropatia Diabtica Neuropata Diabtica Pie diabtic

Nefropatia Diabetica
Normalmente se detecta por aumento de los niveles de creatinina en sangre y de microalbuminuria en orina, acompaada generalmente de aumento de TA, progresivamente se ir instaurando una proteinuria franca llegando a fase de insuficiencia renal, en la que suele haber: HTA, retinopata, afectacin cardiovascular. Es la causa ms importante de enfermedad renal Terminal en el mundo occidental. Aproximadamente el 35% de los DM1 y el 10% de los DM2 desarrollan nefropatia diabtica.

La microalbuminuria es el marcador de riesgo ms potente de mortalidad, especialmente de origen cardiovascular en DM2. El deterioro de la funcin renal del diabtico es un proceso progresivo en el tiempo y que se manifiesta clnicamente en varios estadios.

Estados I y II: existe un aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal, seguido de aumento de grosor de la membrana basal glomerular, pero sin alteracin en la excrecin proteica (puede haber microalbuminuria intermitente en respuesta al ejercicio o en fases de mal control glicmico).

Estado III o NPD incipiente: definida por la

aparicin de microalbuminuria (30-300 mg/da o 20-200 mg/min) en ausencia de infeccin urinaria. Suele iniciarse la elevacin de la tensin arterial. Estado IV o NPD establecida: ya existe glomeruloesclerosis y proteinuria (protenas en orina >500 mg/24h. o albuminuria >300 mg/da). El 75% de los enfermos presentan HTA y existe un mayor o menor grado de retinopata.

Estado V o insuficiencia renal: tras 7-10 aos de proteinuria persistente. Se define por niveles de creatinina plasmtica >2 mg/dl. Hay elevacin de la tensin arterial, la retinopata siempre est presente y la afectacin cardiovascular es muy frecuente.

Retinopatia Diabetica
Es la causa de ceguera mas frecuente entre los 30 y 70 aos en los pases desarrollados. Afecta sobretodo la microcirculacin de la retina. La presencia de HTA, dislipemia, tabaquismo, microalbuminuria multiplica los riesgos. Todo esto produce una hipoxia y se desarrolla una retinopata. Sntomas: visin borrosa, moscas volantes, luces, dolor, disminucin de la agudeza visual

Tratamiento: La fotocoagulacin reduce al menos en un 60% el riesgo de ceguera, por ello es importante el diagnostico precoz mediante la realizacin del fondo de ojo. Si la enfermedad progresa la agudeza visual puede verse comprometida (edema macular o hemorragia vtrea). Criterios y frecuencia de exploracin: Al menos a los 5 aos del diagnostico en DM1 y a partir de entonces anualmente DM2 en el momento del diagnostico y a partir de entonces anualmente. Se debe realizar fondo ojo, tonometria, agudeza visual.

DISFUNCIN ERECTIL Existen estudios que revelan que la prevaleca en diabticos es del 55% en personas entre 60-70 aos. En los grupos de edad ms joven es del 15%. PIE DIABETICO Prevencin: 1. Optimizar el control glicmico. 2. Deteccin y tratamiento de factores de riesgo vasculares: tabaquismo, HTA, dislipemia. 3. Inspeccin peridica del pie y del calzado 4. Educacin al paciente en autocuidados.

Factores de riesgo (Pie de riesgo) 1. Enfermedad vascular perifrica: (Arteriopatia perifrica)

Exploracin: Claudicacin intermitente, dolor isquemico en reposo. Palpacin de los pulsos arteriales tibial posterior y dorsal del pie. Palpacin de las pulsaciones poplteas y femorales si no palpramos las anteriores. Medir ndice tobillo/brazo (IPB) si no existe pulso pedio: si IPB menor 0.9 enfermedad vascular oclusiva. Blanqueamiento del pie al levantarlo, rubor postural, ulceracin, necrosis o gangrena. La isquemia crnica se puede confundir con infeccin debido al eritema local.

2. Neuropata sensorial-motora. Exploracin: sensibilidad vibratoria (diapasn), sensibilidad a la presin ( monofilamento), sensibilidad tctil (algodn hidrfilo), reflejo Aquileo, piel ,uas, ulceras previas, zonas de alta presin, deformidades, inspeccionar los zapatos. Le preguntara: si tiene hormigueos, si tiene calor o fri en los pies, si tiene dolor en los pies piernas en ambos, si le duele ms de noche, si tiene otros sntomas de disfuncin autonmica: hipotensin ortoesttica, impotencia Si le sudan los pies, perdida de vello.

3. lceras/amputaciones previas. 4. Traumatismo: calzado inapropiado, cadas 5. Biomecnica: callos, deformidades, prominencias seas, movilidad articular limitada. 6. Prdida o disminucin de la agudeza visual. 7. Situacin socio-econmica: soledad, poca informacin, poca accesibilidad. 8. Incapacidad de alcanzarse los pies. 9. Existencia de otras complicaciones: nefropatia.

Cuidados
Educacin sanitaria al paciente y familia y cuidador Las principales reas a tener en cuenta: - Calzado adecuado, evitar caminar descalzo. - Las deformidades debern tenerse en cuenta para cirugias callosidades, las patologas de uas y piel deben de tratarse por un especialista. - Revisar piel, grietas, Xerosis, hiperqueratosis (callos). - Medias y calcetines de tejido naturales, sin costuras. - Lavado peridico del pie con agua a 37C. - Corte de uas rectas, mejor limrselas, no utilizar braceros ni bolsas de agua caliente.

PROCESO DE ENFERMERIA EN DM
Recogida de datos mediante la entrevista clnica y examen fsico. Valoracin focalizada (V Henderson). Diagnsticos enfermeros y/o problemas de colaboracin, Plan de cuidados. Evaluacin.

Los diagnsticos de enfermera que aparecen con mayor prevaleca asociados a la diabetes son: Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Deterioro de la nutricin por exceso Incumplimiento del rgimen teraputico

Enseanza:
- Conocimientos generales sobre Diabetes Mellitus. - Tipos y efectos de las insulinas. - Conceptos nutricionales: (confeccin de mens personalizado atendiendo a edad, IMC ,gustos, preferencias adaptacin de la dieta a situaciones especiales como fiebre, perdida de apetito, vmitos, diarrea, cetsis). - Ejercicio fsico tipos y momento. - Autocontrol. - Revisar habilidades.

- Complicaciones agudas: prevencin, reconocimiento y tratamiento. - Higiene: general, de la boca y genitales. - Cuidados de los pies. - Autoexploracin de la piel. - Actuacin ante viajes, deportes, enfermedades intercurrentes, cetsis.