Facultad de Medicina Departamento de Medicina Interna

Dr. Hugo A. Zamora Recinos Endocrinlogo

Identifique las partes:

Recordatorio anatmico.
Esfago Fondo

Cuerpo

Ploro

Antro pilrico Duodeno

Recordatorio anatmico.
Fondo Pliegues Esfnter esofgico interior

Esfago

Cardias Curvatura menor del estmago Esfnter pilrico

Mucosa gstrica

Bulbo duodenal

Cuerpo

Curvatura mayor del estmago Antro pilrico Ploro

Duodeno

Recordatorio histolgico.
Fondo Clulas mucosas

Clulas parietales

Clulas principales

Recordatorio histolgico.
Lumen Tipo celular Clulas mucosas
Sustancia secretada
Moco gstrico

Bicarbonato cido clorhdrico Factor intrnseco Histamina Pepsina Lipasa gstrica Somatostatina

Clulas parietales
Clulas enterocromafines

Clulas principales

Clulas D

Clulas G

Gastrina

Recordatorio histolgico.

Definicin.
La enfermedad cido pptica es una condicin crnica y recurrente que resulta del desequilibrio entre los agentes agresores y los mecanismos protectores que produce ulceracin de la mucosa digestiva, es decir, una solucin de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo. La infeccin por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de ulceracin.

Mecanismos protectores.
Secrecin de moco Motilidad gastrointestinal (peristaltismo) Recambio celular

Restitucin epitelial
Circulacin sangunea Respuesta inmune Defensa neural y muscular Prostaglandinas Secrecin de bicarbonato

Factores agresores: Helicobacter pylori.

La infeccin por H. pylori causa inflamacin de la mucosa. Las cepas difieren en su capacidad inflamatoria y cancergena. El H. pylori tiene trofismo por la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente del estmago. Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono y amonaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio cido. Utiliza el nitrato de amonio producido por la urea para su propio crecimiento. La bacteria es mvil y puede desplazarse rpidamente de los sitios agresivos hacia los ms favorables.

Factores agresores: Helicobacter pylori.

Factores agresores: Helicobacter pylori.

Factores agresores:
Antiinflamatorios no esteroideos.

Segunda causa ms importante de lcera pptica. La incidencia global de lceras por AINE est en incremento a razn de su mayor uso en la poblacin general. El mecanismo fundamental de su gastrotoxicidad es la supresin de prostaglandinas gstricas, que tiene como consecuencia la disminucin del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, perfusin de la mucosa y proliferacin epitelial y disminucin de la resistencia de la mucosa a la agresin. La infeccin por H. pylori puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES.

Factores agresores:
Antiinflamatorios no esteroideos.

Factores agresores:
Hbito de fumar y estrs.

Los fumadores tienen lceras ms difciles de tratar y presentan mayor ndice de recurrencia La nicotina altera los mecanismos de proteccin Fumar altera la motilidad gastrointestinal y favorece el reflujo duodenal Los fumadores tienen ms riesgo de adquirir infeccin por Helicobacter pylori En el estrs se da un aumento de catecolaminas que producen vasoconstriccin y no hay recambio celular adecuado

Definicin de trminos.
Gastropatas: en estas se identifican anomalas histolgicas como dao epitelial o vascular, pero con inflamacin ausente o leve Gastritis: literalmente, inflamacin del estmago (histolgicamente se aprecia inflamacin de la mucosa gstrica) lcera gastroduodenal: Es la enfermedad producida por la agresin del cido clorhdrico, pepsina y sales biliares en aquellas partes del aparato digestivo que estn expuestas al jugo gstrico

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

El trmino enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), es utilizado para incluir todos los sntomas y las lesiones mucosas que resultan del reflujo anormal del contenido gstrico. Estudios epidemiolgicos sugieren que aproximadamente el 10% de la poblacin puede presentar un episodio de pirosis una vez al da. La pirosis y la regurgitacin son los sntomas tpicos de RGE, y usualmente ninguna prueba diagnstica es requerida para iniciar terapia emprica. Pero otros sntomas incluyen: disfagia, hipo, tos crnica, ronquera , dolor torcico y asma.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

El monitoreo de pH ambulatorio permanece como el patrn de oro para identificar reflujo excesivo con una sensibilidad y especificidad > 96%. La gammagrafa para reflujo es un examen con baja sensibilidad, pero buena especificidad; es de gran utilidad, principalmente donde no hay disponibilidad de otros estudios. Otras evaluaciones: La motilidad esofgica puede darnos informacin diagnstica y pronostica. El hallazgo de un alto porcentaje de contracciones peristlticas anormales y la presencia o no de EEI hipotenso, sugiere la presencia de un mayor grado de esofagitis. En resumen el paciente joven con sntomas tpicos de ERGE debe recibir tratamiento sin evaluacin endoscpica, pero cuando los parmetros clnicos sugieran que el reflujo puede ser severo, la endoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin: a. Sntomas iniciales de disfagia u odinofagia. b. Sntomas que son persistentes o progresivos durante la terapia. c. Sntomas esofgicos en pacientes inmunosuprimidos. d.Presencia de masa, estrechez o lcera en un paciente con un esfagograma previo. e. Evidencia de sangrado gastrointestinal.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Esfnter gastroesofgico cerrado

Esfnter gastroesofgico abierto

Clasificacin de Sydney para gastritis crnica:

Clasificacin de la gastritis crnica:

Gastritis crnicas no atrficas:
Hay infiltrado leucocitario sin prdida de las glndulas gstricas
Se encuentra la gastritis antral difusa, donde la mucosa oxntica (cuerpo y fundus) puede ser normal o presentar slo una inflamacin leve El infiltrado inflamatorio puede ser polimorfonucleares (gastritis crnica activa) linfoctico o con

Gastritis crnicas atrficas:

Gastritis crnica autoinmune

Importante componente gentico y familiar

Frecuente asociacin inmunolgico con enfermedades de origen

Histolgicamente: gastritis crnica atrfica Manifestaciones clnicas predominantes: las derivadas del dficit de vitamina B12 (anemia perniciosa)

Clasificacin de la gastritis crnica:

Gastritis crnica atrfica multifocal Con frecuencia se asocia a la aparicin de metaplasia (metaplasia completa y metaplasia incompleta) Distribucin geogrfica paralela a la del cncer gstrico Se correlaciona epidemiolgicamente con la lcera gstrica La infeccin por H. pylori es la causa fundamental de la gastritis asociada a ambas entidades Gastritis crnica asociada a infeccin por Helicobacter pylori

Agente causal autoinmune

fundamental

de

la

gastritis

crnica

no

Caracterstica: infiltrado neutroflico (gastritis crnica activa) y los folculos linfoides

La gastritis asociada puede progresar, en algunos casos, hacia la atrofia gstrica

Ulcera gastro-duodenal.
Es la enfermedad producida por la agresin del cido clorhdrico, pepsina y sales biliares en aquellas regiones del tracto digestivo que estn expuestas al jugo gstrico que resulta de un desequilibrio entre los factores agresores y los mecanismos protectores de la barrera mucosa. Se localiza principalmente en duodeno, estmago y, con menor frecuencia, en el esfago terminal. Su distribucin es universal, ms frecuente en el duodeno que en el estmago. Es ms frecuente en hombres que en mujeres. La lcera gstrica (UG) es menos prevalente que la duodenal (UD).

Clasificacin de Johnson de la lcera gstrica.

Tipo I.
Lesin localizada en la curvatura menor, cerca de la cisura angularis Ulcera gstrica asociada con lcera duodenal Ulcera gstrica prepilrica Ulcera gstrica alta (cercana al fondo)

Tipo II. Tipo III. Tipo IV.

Tipo V.

Estmago con lceras mltiples

Clasificacin de Johnson de la lcera gstrica.

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Cuadro clnico.
En lcera duodenal: dolor localizado en epigastrio, ardoroso (sensacin de "vaco" o hambre dolorosa), generalmente poco intenso, tolerable, postprandial tardo o preprandial, peridico (patrn recidivante y remitente con sntomas prominentes durante 2-4 semanas y remisiones que duran 1-3 meses), se exacerba con el ayuno prolongado o con ingestin de irritantes, calma con los alimentos, vmito y con los anticidos En lcera gstrica: dolor ms inmediato postprandial o an desencadenado por cualquier tipo de alimento. En algunos casos puede presentarse una complicacin como primera manifestacin: hematemesis o perforacin

Diagnstico de la enfermedad cido pptica.

La endoscopa superior es el examen que permite la visualizacin directa y la biopsia de la mucosa gastrointestinal superior para definir el diagnstico y manejo de pacientes con enfermedad cidopptica. Este procedimiento es frecuentemente utilizado, consume gran cantidad de recursos y es realizado con diferentes costos a travs de las mltiples reas geogrficas del mundo, y lo que es an ms importante: en nuestro medio no slo lo realizan los mdicos entrenados para ello. Su seguridad es mucho mayor que la de los estudios radiolgicos con bario, pero es un procedimiento costoso con complicaciones que pueden llegar a ser clnicamente importantes.

Diagnstico de la enfermedad cido pptica.

Hallazgos endoscpicos en EAP.

Ulcera con una base limpia

lcera con un vaso visible (flecha) en un paciente con hemorragia reciente

Lengetas rosadas de mucosa de Barrett

Esfago de Barrett con adenocarcinoma

Diagnstico etiolgico de la enfermedad cido pptica.

Implica tambin el diagnstico de la infeccin por H. pylori y el histopatolgico de la gastritis asociada si fuera el caso. Son esenciales las muestras del cuerpo gstrico, para definir el patrn de gastritis y el riesgo de diferentes enfermedades (lcera gstrica/duodenal o cncer gstrico). Deben obtenerse por duplicado biopsias del antro, cuerpo e incisura, estas ltimas con la intencin de evaluar las lesiones histolgicas de atrofia, metaplasia intestinal y displasia (pues la incisura es su localizacin preferente)

Mtodos diagnsticos para H. pylori.

Mtodos directos
Prueba de ureasa rpida Histologa Gram Cultivo

Sensibilidad (%)
85-95 85-90 90 75-95

Especificidad (%)
95-100 95-100 90-100 100

Mtodos indirectos
Serologa
Prueba del aliento espirado con urea C13-14

Sensibilidad (%)
85-95 90-100

Especificidad (%)
80-95 >95

Tratamiento de la enfermedad cido pptica.

Objetivos del tratamiento:
El objetivo inicial es el alivio de los sntomas, que en general se puede obtener con casi todas las alternativas farmacolgicas disponibles, sin embargo no es suficiente.

Cuidados generales y rgimen de vida

En relacin con la dieta, se recomienda que el paciente tan slo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan sntomas. En cuanto a educacin del paciente, por dems est recalcar: No fumar y evitar el consumo de alcohol y frmacos AINE.

Tratamiento de la enfermedad cido pptica.

Pautas de primera eleccin: TRIPLE TERAPIA
1. Inhibidores de bomba de protones (omeprazol: 20 mg, lansoprazol: 30 mg, pantoprazol: 40 mg, esomeprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg)/12 h + amoxicilina: 1 g/12 h + claritromicina: 500 mg/12 h. 2. Ranitidina + citrato de bismuto 400 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritromicina: 500 mg/12 h. 3. En caso de alergia a la penicilina y sus derivados, la amoxicilina ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h
PREVIO A INICIAR TRATAMIENTO CONFIRMAR TEST POSITIVO A H. PYLORI EXTENDER EL TRATAMIENTO A MS DE 14 DIAS SI EL TRATAMIENTO FALLA NO UTILIZAR EL MISMO ESQUEMA DE NUEVO EVITAR TRATAMIENTO ANIMICROBIANO AL MENOS 4 SEMANAS DESPUES FINALIDAD: NO ENCONTRAR H. PYLORI 4 SEMANAS DESPUES

Tratamiento de la enfermedad cido pptica.

Tratamiento de rescate tras el fracaso del primer tratamiento erradicador: IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg)/12 h + subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + tetraciclina: 500 mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h. La duracin de este tratamiento ser de 7 das. Tratamiento de rescate tras el fracaso del segundo tratamiento erradicador: Se recomienda la realizacin de endoscopia y toma de muestras para cultivo para la realizacin de estudio de sensibilidad microbiana, dependiendo de ste la eleccin de la combinacin antibitica para el tercer tratamiento erradicador.

Complicaciones.
PERFORACIN SANGRADO OBSTRUCCIN CRONICIDAD DESARROLLO DE CA GSTRICO

Gen relacionado a CA

GRACIAS.
(POR NO FUMAR)