FIEBRE

Qu es la Fiebre?
pyrexia del griego pyretos que significa fuego. respuesta febril de la palabra latina febris que significa fiebre, y antiguamente conocida como ague. sntoma mdico que describe un incremento en la temperatura interna del cuerpo por niveles encima de lo normal. elevacin temporaria en el centro termorregulador del cuerpo por encima de 1-2C.

Fiebre es un sntoma de enfermedad. Modificacin del punto de ajuste del centro termorregulador Mecanismo normal del cuerpo que trata de neutralizar la amenaza percibida dentro del cuerpo Persona que presenta fiebre tiene sensacin de fro, aumento del ritmo circadiano, tono muscular y temblor.

 Se dice que una persona tiene fiebre cuando:

- Temperatura Rectal por encima de 37.5 C. - Temperatura Oral por encima de de 37 C. - Temperatura Axilar por encima de 36.5 C. IMPORTANTE RECORDAR RITMO CIRCADIANO.

Temperatura corporal TEMPERATURA

CENTRAL O DE NCLEO

TEMPERATURA SUPERFICIAL
Es la T proveniente de:
Piel Tejido celular

Es la T proveniente de: Cabeza Cavidad torxica Cavidad abdominal Se mide: Trectal, Tesofgica, Tmembrana timpnica, Tsangunea, Thipotlamo Termmetros de profundidad

subcutneo Tejido adiposo blanco Masa Muscular

Se mide: Taxilar Termmetros

superficiales y

Para medir la temperatura bucal: El termmetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del frenillo. Colocando la punta en esa rea facilita el contacto con la abundante vascularizacin de esa zona y nos ofrece un registro ms confiable. Paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, no morder el termmetro. Deje el termmetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la lectura.

Su medicin est contraindicada en pacientes con diarreas o ciruga reciente rectal o prosttica. El termmetro se inserta de media a una pulgada en los nios y una pulgada y media en los adultos. Se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura de este y evita el dolor. Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal en lugar de las heces fecales. El termmetro se deja de 2 a 3 min.

 La

temperatura esofgica refleja como est temperatura del centro del cuerpo y el corazn.

la

Se mide al introducir la sonda hasta el tercio inferior del

esfago. Se afecta por los lquidos y el hielo picado que se utilizan en las operaciones cardiovasculares.
Se ha dicho que esta temperatura refleja las alteraciones

del equilibrio del calor corporal con mayor precisin y rapidez que las temperaturas bucal o rectal, tal vez por su estrecha relacin con la temperatura de perfusin sangunea del hipotlamo

 Es

la menos representativa de la temperatura interna Vara con el estado de vasoconstriccin y la distancia a los grandes vasos. Inferior en alrededor de un grado a la temperatura central. Habla de fiebre cuando sube por encima de 38,5 C en una determinacin aislada o de 38 C en dos determinaciones separadas por 8 horas.

Fiebre
Elevacin de la Temperatura Corporal que supera la variacin diaria normal y se produce en combinacin con una elevacin del punto de ajuste del hipotlamo.

Fiebre : 37 . 5 - 40 C

Hiperpirexia : mayor a 41.5 c

HIPERTERMIA

Aumento de la T mientras que el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia

Produccin de calor Mecanismos

Eliminacin del calor

Exposicin a calor exgeno Produccin de calor endgeno

Diferencia de Hipertermia y Fiebre

hipertermia es un incremento en la temperatura corporal sobre el centro termorregulador del cuerpo (debido a produccin excesiva de calor, o a termorregulacin escasa, o ambos). No como resultado de infeccin; por lo que no representa mecanismo de defensa. Disfuncin de mecanismos termorreguladores que llevan a temperaturas altas, capaces de producir dao termal

FISIOPATOLOGIA DE FIEBRE
DIANA BENITES REVILLA

Patogenia de la Fiebre
PIROGENOS
Sustancia productora de fiebre

Pirgeno Exgeno Medio externo

Accin indirecta centros hipotlamo

Pirogenos Exgenos Agentes infecciosos virus bacterias parasitos hongos

Productos bacterianos

G (-) : endotoxina
G(+) : peptidoglicanos acido lipoteicoico

Inducen la sntesis de pirogenos endogenos

Producos fungicos Esteroides Antigenos no microbianos

exotoxinas enterotoxinas lipopolisacaridos proteinas Eticolanona bencilpenicilina gamma globulina bovina

Pirgenos Endogenos
Protenas que regulan los procesos inmunitarios , inflamatorios y hematopoyeticos
Son producidas por : leucocitos sanguneos , macrfagos titulares y linfocitos citololiticos

Citocinas pirgenas IL 1 IL 6 TNF IFN alfa CNTF

CITOCINAS DEL S.N.C

Fiebre Hipotalmica

Clulas gliales y neuronas

FIEBRE

Enfermedades vricas

IL 6 , IL1 , y CNTF

Hiperpirexia hemorragias, traumatismos o infecciones

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE
Pirgenos exgenos Pirgenos endgenos Inflamacion Traumatismo Necrosis

IL1, TNF, IL6

PG E2

+ Terminales Neuronas CTR

Liberacin AMPc

Crisis

Cambios PAH

Aumento brusco del punto de juste

FIEBRE

Escalofros: Vasoconstriccin Piloereccion Adrenalina Tirotina Tiroxina

Descenso brusco del punto de ajuste

Vasodilatacin Sudoracin

Sndrome Febril Un conjunto de sntomas y signos, destacando: malestar general, dolores en el cuerpo, anorexia y cefalea

Etapas evolutivas en el Sndrome febril

Prodrmica o de preparacin

Estacionara o de estado

Defervescencia o declinacin

Estacionaria

Preparacin

Defervescencia

PRODRMICA O DE PREPARACIN Ascenso trmico

Comienzan a funcionar productores de pirgeno

ESTACIONARA O DE ESTADO Equilibrio trmico

Pirgenos estn en la circulacin

DEFERVESCENCIA O DECLINACIN Disminucin trmica

Pirgenos desparecen de circulacin

Termognesis > Termlisis

Termlisis > Termognesis

Manifestaciones Clnicas del Sndrome Febril

Cardiovasculares
Demanda metablica Consumo de O2

TAQUICARDIA
10 lat /min.

Pulso bajo
Fiebre Tifoidea Mononucleosis Infecciosa Parotiditis epidrmica Gripe Paludismo agudo SOPLOS CARDIACOS SISTOLICOS

Pulso mas alto

Escarlatina
Fiebre Reumtica

HIPOTENSION

Difteria Tuberculosis Sepsis

Fiebre amarilla (signo de fayet)

Aparato Respiratorio
* Estimulacin T CR POLIPNEA *Eliminacin de calor por evaporacin

Neurolgico
Cefalea Insomnio , estupor exitacion delirio Convulsiones

Osteomusculares
PG E 2 perifrica
Sensibilizacin de fibras nerviosas terminales

Artralgia Mialgia

Digestivo
Anorexia Trastornos de la motilidad Sed excesiva Lengua saburral

Renales
Oliguria ( orina febril es concentrada) Na

Metablicas
Tasa metablica basal
Proteolisis excesiva y combustin aumentada de hidratos de carbono y grasas
10% a 15% / C

Adelgazacimiento

 Segn su

intensidad.

Segn su duracin.
Segn su patrn.

< 37,5C

< 38C

38 39C

40C

41.5C

FMERA
Inferior a las dos semanas

PROLONGAD A Superior a 2 o 3 semanas

PERSISTEN TE
Semanas o meses

Tuberculosis diseminada. Abscesos intra abdominales. Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.

CONTINUA

Intermitente
Remitent e Recurrent e Ondulant e

Elevada
Temperatur a Constante Fiebre Tifoidea Se encuentran Neumona neumocccica Tifus exantemticos Oscilaciones diarias inferiores a 1C

T E M P E R A T U R A

41

40

39

38

37

36

35

Elevada Temperatur a Con oscilaciones > 1 Sin llegar a T normal

Se encuentran

Supuracines Bronconeumona Procesos spticos por grmenes pigenos TBC miliar Linfomas Drogas Paludismo

T E M P E R A T U R A

41

40

39

38

37

36

35

Eleva

Temperatur a Desciende a niveles

Infecciones Se encuentran

Normales 24 horas
Subnormales

Supuraciones
Sinusitis Muchas enfermedades febriles

T E M P E R A T U R A

41

40

39

38

37

36

35

Se intercalan periodos breves de fiebre

E n t r e

1 o mas das de temperatura normal.

Se encuentran

Enfermedad de Hodgkin

T E M P E R A T U R A

41

40

39

38

37

36

35

Asciende Temperatur a

Progresivamente Bruscamente

Durante das o semanas

Desciende

Gradualmente

Normaliza
tras das o semanas

Nuevo brote febril de rasgos similares Se encuentran Brucelosis Enfermedad de Hodgkin

T E M P E R A T U R A

41

40

39

38

37

36

35

Tipo de fiebre

Caractersticas

Ejemplo

Recurrente

Enfermedades Fiebre continua en meseta seguidos de causadas por: Borrelia una fase apirtica recurrentis o duttoni y Se acompaan de escalofros, cefalalgia y tambin en dolores en el cuerpo meningococemias crnicas

Peridica

Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre .Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritontico benigno y un sndrome febril de aspecto seudopaldico, en crisis de hipertermia de escasa duracin

Hctica

Fiebre diaria remitente, acompaada de escalofro, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso, enflaquecimiento y diarrea

TBC crnica cavitaria y procesos spticos

CAUSAS DE LA FIEBRE

CAUSAS DE LA FIEBRE
FIEBRE DE CORTA EVOLUCIN ORIGEN INFECCIOSO ORIGEN NO INFECCIOSO FIEBRE PROLONGADA

FIEBRE DE CORTA EVOLUCIN

ORIGEN INFECCIOSO
Ms Frecuente.

VIRUS

BACTERIAS

ORIGEN NO INFECCIOSO

FIEBRE PROLONGADA
Infecciones (30% - 50%)
Tumores Malignos

Ingesta de Frmacos Afeccin Hormonal Causa no Aclarada (5%)

IMPORTANCIA CLNICA DE LA FIEBRE

Permite discernir entre salud y enfermedad.

Permite diferenciar procesos orgnicos y funcionales. Permite determinar la gravedad de la enfermedad.

IMPORTANCIA CLNICA DE LA FIEBRE

Permite valorar la evolucin del proceso febril y eficacia del tratamiento.

Diagnostico de enfermedad febril

Prestar una atencin cuidadosa a la cronologa de los sntomas:

Uso de frmacos prescritos

Tratamiento s como intervencio nes quirrgicas o dentales

Antecedente s laborales

Posibles Viajes

Gustos dietticos

Prcticas Sexuales

Consumo de tabaco, marihuana, drogas intravenosas o alcohol

Antecedentes familiares

Origen tnico

Factores ambientales y otros

Cual es su profesin? Ha estado expuesto a :humos txicos, posibles agente infeccioso Vive en alguna zona endmica? Ha viajado a zonas tropicales en los ltimos 6 meses? Ha tenido alguna picadura, mordedura de animales, traumatismos en las ultimas horas.

Antecedentes Laborales Zonas Geogrficas Aficiones :Dieta Animales de Compaa Orientacin y Prcticas Sexuales Consumo o Administracin Antecedentes Familiares Origen tnico

Consume drogas, tabaco, alcohol Transfusiones previas, vacunaciones, alergias a frmacos Alguien de su familia tambin tiene fiebre? Ha estado en contacto con enfermos Tuberculosos?

Factores precipitantes o agravantes

Antes de que comience la fiebre: Tenia un fornculo? Le extrajeron una pieza dentaria? Le hicieron alguna exploracin genitourinaria? Recientes: ingreso hospitalarios o cirugas
Factores yatrogenos

Le han administrado algn antibitico recientemente?

Recibe Tto con antiinflamatorios

Antes del inicio de la fiebre Despus del inicio de la fiebre

Enfermedad actual

1. Forma de inicio y duracin

Hace cuanto tiempo? Como se dio cuenta?

2. Patrn de la fiebre
En que lugar se tomo la temperatura? Cual es el promedio de temperaturas mximo que alcanza? A que hora del da tiene fiebre? Es siempre superior a 37.5 C? Su temperatura es normal al menos una vez al da La fiebre es por periodos muy prolongados, alternando con temperatura normal

Sntomas acompaantes

Escalofros intensos? Malestar general Sudoracin excesiva? Perdida de peso? Alteraciones en la respiracin? Cefaleas?

Muscular Dolor Torxico

Abdominal
seo

Polaquiuria y disuria Alteracin del habito intestinal, diarrea Nauseas vmitos Exantema Tos con o sin expectoracin

EXPLORACIN FSICA

Todas las constantes vitales son importantes

La T siempre debe ser tomada en el mismo lugar

Atencin Especial

Exploraciones imprescindibles

Temperaturas axilares son mucho menos fiables

Piel, los ganglios linfticos, los ojos, los lechos ungueales

Exploracin rectal y plvica

Aparato Cardiovascular

Trax Abdomen

Aparato locomotor Sistema Nervioso

EXAMEN FSICO
Estado General
Nivel de conciencia, atencin. Hidratacin Lesiones hemorragias subungeales ndulos adenopatias
Exantema, petequias

Piel, Lechos Ungueales

Ganglios linfticos Ojos

Conjuntiva, fondo de ojo Taquicardia Bradicardia relativa Soplo cardiaco crepitantes

Trax Cardiovascular

Pruebas de Laboratorio

Pruebas de laboratorio
Fiebre muchas posibilidades diagnsticas Si la historia clnica, la situacin epidemiolgica o la

exploracin fsica indican un poco ms que una simple enfermedad vrica, estar indicando recurrir a estudios analticos complementarios.
El momento y la complejidad de estos estudios

dependern de la evolucin de la enfermedad, de las consideraciones diagnsticas y del estado inmunitario del hospedador.

Hemograma
Identificacin Granulaciones de Eosinfilos txicas Cuerpos de Dohle

Infeccin Bacteriana

Neutropenia
Infecciones Lupus vricas como parvovirus Eritematoso Sistmico B19 Enfermedade s infiltrativas de mdula sea

Fiebre tifoidea

Brucelosis

Linfocitosis
Fiebre tifoidea Brucelosis TBC, enfermedades viricas

Linfocitos Atipicos
Infeccin por virus de Epstein Barr Citomegalovirus VIH, dengue, Rubeola, varicela sarampin y hepatitis vricas.

Eosinofilia
Reacciones de hipersensibilidad Enfermedad de Hodgkin a frmacos Insuficiencia Suprarrenal Infecciones por metazoarios

SANGRE
Frotis de Sangre

fiebres graves y prolongadas . Patgenos: paludismo, Morfologas anmalas, la tasa de eritrosedimentacin

EXAMEN DE ORINA

ITU

LQUIDOS ARTICULARES

Deben buscarse bacterias y cristales. Infiltracin de la medula sea por patgenos o clulas tumorales

BIOPSIA

HECES

hemorragias ocultas, adems de presencia de leucocitos, huevos o parsitos

Pruebas Bioqumicas
Electrolitos Glucosa Nitrgeno ureico Creatinina

PRUEBAS MICROBIOLOGICAS
Datos que sugieren: infeccin de pelvis o aparato digestivos Infeccin respiratoria cultivos de garganta, uretra, ano, cuello uterino y vagina
estudio de esputo (tincin de Gram, tincin para bacilos acidorresistentes, cultivos)

RADIOLOGIA
Radiografa de Trax Tuberculosis Pulmonar. Urografa Intravenosa Tumores absceso intrarrenal o perinefritico. Radiografa de Huesos Osteomilielitis; tumores primarios o metastasicos. Transito digestivo Tumores de colon, diverticulitis

Mayor parte de casos

Paciente se recupera de manera espontnea

Fiebre se mantiene mas de 3 semanas

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCID A

Estudios complementarios no son reveladores

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Una temperatura superior a 38.3C medida en varias ocasiones
DEFINICIN

Con una duracin de ms de tres semanas No se llega a un diagnstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.

Clsica
CLASIFICACIN

Segn Durack y Street

Nosocomial Neutropnica Asociada a VIH

CLASIFICACION
CARACTERSTICA S PARTICULARES Situacin del paciente CLSICA Todas las dems caractersticas de fiebres que han durado tres semanas o ms.

SEGN DURACK Y STREET

NEUTROPENICA Nmero de neutrfilos menor de 500 clulas/l o que se espera llegar a ese nivel en 24 a 48 horas VINCULO CON VIH Confirmacin de la infeccin por VIH NOSOCOMIAL Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infeccin al ser internado

Duracin de la enfermedad en el lapso de investigacin

Tres das o tres visitas extra hospitalarias

Tres das

Tres das (o cuatro semanas, en atencin ambulatoria) -Infeccin por MAI, - tuberculosis, - linfoma no hodgkiniano, - fiebre de origen medicamentoso

Tres das

Ejemplos de causas

Infecciones, cnceres, enfermedades inflamatorias, fiebre de origen medicamentoso

- Infeccin perianal, -aspergilosis, - candidemia

- Tromboflebitis sptica, -sinusitis, -colitis por Clostridium difficile, - fiebre de origen medicamentoso

FOD CLSICA

DEFINICIN

FIEBRE DE CAUSA DESCONOCIDA

Estudio del paciente en el perodo de una semana de duracin en un hospital

Tres visitas ambulatorias o tres das en el hospital

Una semana de estudio ambulatorio inteligente y cruento .

CRITERIOS

50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades

Tuberculosis miliar o extrapulmonar Endocarditis infecciosa

ETIOLOGAS MS FRECUENTES

Abscesos intrabdominales o pelvianos

Linfomas o tumores slidos

Vasculitis
Mesenquimopatas ( LES , Enf de STILL)

FOD CLASICA - Historia Clnica

CARACTERSTICAS

Duracin Nivel Horario Periodicidad Gnito-urinario Digestivo Respiratorio Neurolgico Linfoganglionar Erupciones Petequias Infecciones

SINTOMAS EN APARATOS Y SISTEMAS

MANIFESTACIONES CUTANEAS

ANTECEDENTES PERSONALES Diabetes Insuficiencia renal Heptica Respiratoria Cardaca Neoplasias Portacin de sondas Prtesis o marcapaso Profesin Hbitos alimenticios, txicos, sexuales Frmacos Cirugas anteriores. De contacto : enfermos y animales Ambientales: viajes al exterior

Manifestaciones cutneas y mucosas Adenomegalias Visceromegalias Masas Soplos cardacos Focos respiratorio (altos y bajos). Incluir examen: genital, dental y fondo de ojo

FOD NOSOCOMIAL
Fiebre > o = a 38.3C en pacientes hospitalizados. Tomadas en diferentes oportunidades. No presencia de infeccin ni de incubacin al ingreso al hospital. Ausencia de Diagnostico en 3 das de investigacin. Incubacin de cultivos no menor a dos das.

CONSIDERACION IMPORTANTE:

Predisposicin del paciente a enfermedades. Posibles complicaciones de la hospitalizacin.

INFECCIOSAS 75%
Infeccin

NO INFECCIOSAS 25%

por

Colecistitis alitisica. Tromboflebitis

Clostridium difficile.
Puede

aparecer inicialmente como fiebre y leucocitosis antes de aparecer colitis

Infeccin

por catter intravascular. Sinusitis en pacientes intubados.

de las venas profundas. Embolia pulmonar. Fiebre medicamentosa. Reacciones postransfucionales. Abstinencia de alcohol o drogas.

ANAMNESIS
Unidad de origen. Procedimientos invasivos. Alteraciones del nivel de la conciencia. Vas, sondas, diferentes dispositivos. Antecedentes recientes de ciruga Medicacin recibida actualmente y previa. Patologas previas.

Minuciosa y repetida.

Descartar la presencia de abscesos, hematomas o lesiones supurativas.

Remocin de apsitos y vendajes.

Nos centramos en zonas de infecciones ocultas.

Fiebre neutropnica
T > o = 38.3 Tomada en repetidas ocasiones. Recuento de neutrfilos < a 500/mm3

Causa desconocida luego de 3 das de estudio.

No menos de 2 das de incubacin de los cultivos.

Con mayor frecuencia, se presenta en un paciente sometido a tratamiento con agentes citotxicos.

Los pacientes neutropnicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micticas focales, infecciones bateriemicas, infecciones vinculadas con catteres e infecciones peri anal.
Las infecciones (bacteriemia, neumona, absceso perirectal) son producidas por la flora cutaneomucosa y entrica: enterobacterias, P. aeruginosa, y cocos Gram positivos.

Son frecuentes las infecciones por Candida y Aspergillus ,virus del Herpes simple y Citomergalovirus (CMV) .

Las infecciones severas aparecen con recuentos de neutrfilos < 500/mm3.

Al no haber neutrfilos, los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, siendo la nica manifestacin la FIEBRE.

FOD VINCULADA AL VIH

Infeccin confirmada por el VIH T > 38.3c

3 sem Pacientes Hospitalizados 4 sem Ambulatorios. Datos Clnicos Radiogrficos

Ausencia

Ausencia DX despus de 1 semana de estudio

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Hemocultivos y biopsias heptica, de medula sea y ganglionares

Tomografa Computarizada de Trax Estudios Serologicos

Busca de Infeccin por MICOBACTERIAS

Adenopatas Mediastnicas

Detectar Antgeno criptoccico Infeccin pulmonar por Pneumocystis

Gammagrafa con Ga

1.ANAMNESIS Dirigida probable causa. Ingesta de medicamentos Alimentos contaminados Contacto con sustancias txicas Viajes recientes Predisposicin subyacente Procedimientos invasivos Antec. Recientes de ciruga Vas , sondajes, NPT, UDVP

2. EXAMEN FISICO Minucioso y completo Buscar signos cutneos Soplos cardiacos Adenomegalias Organomegalias Masas abdominales abscesos

3. Exmenes: laboratorio e Imaginologa

1era Fase
Citologa hemtica Frotis de sangre VSG, Bioqumica Examen general de orina (EGO) Policultivar Baciloscopias PPD Reacciones febriles Prueba de fijacin de superf. Rx. Ap y lateral de tarx.

Opcionales Gota gruesa Serologa para CMV y Toxoplasma Monotest Liquid. Cefalorraqudeo ELISA para VIH RX de senos paranasales.

2DA FASE PCR

VSG
Factor reumatoides Clulas LE Anticuerpos antimuscular liso Antic. Antinuclerares o DNA binding Complemento hemoltico

Opcionales Antiestreptolisinas Protenas sricas Inmunoglobulinas Fondo de ojo Biopsia de ojo Biopsia musc. Rx de manos y columna

TERCERA FASE Rx de crneo y huesos largos Mdula sea Biopsia de ganglio linf. Urografa excretora. TAC abdomen y/o trax CUARTA FASE

Resonancia magntica de abdomen

Estudio con galio Laparotoma exploradora biopsia laparasc. 4. TRATAMIENTO

Bibliografa
http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v70n2/ped03298.pdf.

http://en.wikipedia.org/wiki/Fever
http://www.galenored.com/trabajos/archivos/379.

pdf www.imagenesgoogle.com.pe