Adenocarcinoma de colon y recto

Francisco Javier Reyes Serrano

 El carcinoma colorrectal se presenta, en orden de frecuencia, en la regin rectosigmoidea (55%), ciego (13%), colon transverso (11%), colon ascendente (9%) y colon descendente (6%).

Definicin y epidemiologia
Representa el 98% de procesos malignos del intestino grueso, que se originan en plipos adenomatosos que progresan desde una displasia a carcinoma infiltrante Incidencia mxima entre los 60y 79 aos Mxima frecuencia en pases industrializados (EUA, Canad y Europa noroccidental) por factores ambientales

Produce un aproximado de 145000 casos nuevos anuales, lo que convierte a este en la 2da causa de muerte por cncer tras el de pulmn

Baja incidencia en Asia, Amrica del sur, frica

Correlacin de cncer colorrectal y consumo de carnes rojas (dieta occidental)

Supervivencia a los 5 aos del 55%

Carcinoma de colon con incidencia similar en H y M, pero carcinoma rectal predomina en H

Factores ambientales
Ingesta total de energa, independiente del contenido de la dieta, se asocia totalmente al desarrollo de carcinoma colorectal Tabaquismo

Consumo de etanol (cerveza)

Dietas occidental, rica en carnes rojas, exceso de grasa y poca fibra (ltimamente se ha relacionado dieta rica en fibra a cncer colorectal)

Prevencin primaria
Recomendaciones de estilo de vida y dieta para la prevencin primaria del cncer colorrectal Recomendaciones de la dieta *Aumentar la cantidad y variedad de las frutas y verduras (al menos 5 piezas diarias) *Ingerir 20 a 30 d/da de fibra *Plantearse la administracin de suplementos de carbonato de calcio (3 g/da) Recomendaciones de estilo de vida *Mantener un peso normal

*Ejercicio diario *Evitar el tabaco

*Evitar el exceso de alcohol

Pacientes con familiar de primer grado afectado por cncer colorectal muestran riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar un tumor maligno y este riesgo se eleva hasta 5 o 6 veces cuando son dos familiares de primer grado.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Adenocarcinoma de colon es 10 a 20 veces mas frecuente en pases con colitis ulcerosa Del 2 al 4 % de los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin desarrollan este tipo de tumor maligno con una incidencia acumulada a los 25 aos del 12%

1) duracin de inflamacin 2) extensin de afeccin colonica 3) identificacin de displaca (ca precoz) displacia de alto grado en placa o masa elevada colectomia 4) zonas de regeneracin mucosa

Realizar colonoscopia cada 2 aos con biopsia mltiple esta indicada despus de 8 aos de colitis ulcerosa sintomtica con afeccin extensa del colon

Pacientes con enfermedad de crohn tienen un riesgo de 4 a 7 veces mayor de cncer colorrectal

Dx de endocarditis o septicemia por streptococcus bovis tumores malignos del tercio proximal deteccin con rx o endoscopia

Riesgo del 5 al 10% a los 15 a 30 aos de realizar una ureterosigmoidostomia para corregir una extrofia congnita de vejiga (lesiones distales)

Biopatologa
*Anatoma patolgica distribucin anatmica con patrones morfolgicos definidos:
Tumores de lado derecho masas poliploides exofoticas que sangran, sobre base oculta y rara vez produce obstruccin
Carcinoma distal lesiones anulares que producen hemorragia y obstruccin del intestino (estenosis en corazn de manzana)
Todos muestran grados variables de diferenciacin granular, la mayora producen mucina, que ayudan a la extensin

Clasificacin macroscpica
Desde el punto de vista macroscpico, los carcinomas avanzados pueden ser:

1)Exoftico/fungante, con el crecimiento ms voluminoso de la neoplasia hacia el lumen intestinal

2)Endoftico/ulcerado, con crecimiento de la neoplasia en el espesor de la pared intestinal

3)Infiltrante difuso (linitis plstica), con crecimiento endoftico poco aparente

4)Anular, con afeccin de toda la circunferencia de la pared intestinal y constriccin del lumen intestinal. Los carcinomas exofticos suelen estar mejor diferenciados que los carcinomas infiltrantes.

Tipos histologicos de cncer

Neoplasias epiteliales Adenomas: Tubular Velloso Tbulo-velloso Serrado Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedades crnicas: Neoplasia intraepitelial de grado bajo Neoplasia intraepitelial de grado alto Carcinomas: Adenocarcinoma usual Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma de clulas en anillo de sello Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma epidermoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada): Clulas EC, neoplasia productora de serotonina Clulas L, neoplasia productora de pptido semejante a glucagon y PP/PYY

Neoplasias no epiteliales Lipoma Leiomioma Tumor del estroma gastrointestinal Leiomiosarcoma Angiosarcoma Sarcoma de Kaposi Melanoma Otros Linfomas Linfoma MALT (zona marginal) Linfoma de clulas del manto Linfoma difuso de clulas grandes B Linfoma de Burkitt Linfoma de Burkitt atpico y linfoma semejante a Burkitt

Mecanismo de carcinognesis.
Uno de los modelos genticos mejor conocidos de carcinognesis es el modelo de Vogelstein, basado en el origen y desarrollo del carcinoma colorrectal a partir del adenoma

Los mecanismos de carcinognesis pueden estar relacionados con diversas alteraciones genticas y, por tanto, dar lugar a tres grupos de carcinomas:

1) los asociados con inestabilidad cromosmica (mutaciones, prdidas allicas y prdida de la heterocigocidad, amplificaciones cromosmicas y translocaciones), como es el caso de la mayora de los carcinomas espordicos y de los carcinomas hereditarios asociados con poliposis

2) los asociados con inestabilidad intragnica o microsatelital (microsatlites hMSH2 y hMLH1), como en el 15% de los carcinomas espordicos y en los carcinomas hereditarios no asociados con poliposis

3) combinados: Los carcinomas asociados con inestabilidad microsatelital suelen ser proximales al ngulo esplnico e histolgicamente poco diferenciados (mucinosos, medulares). La hipermetilacin de las regiones promotoras de varios genes supresores y genes reparadores del ensamble errneo de los nucletidos del cido desoxirribonucleico (ADN) en los microsatlites.

El carcinoma incipiente o temprano

Se define como aquel que se extiende en la mucosa (m) y submucosa (sm). A diferencia del carcinoma gstrico, se presenta de manera excepcional con metstasis en los ganglios linfticos regionales. El carcinoma incipiente puede ser de tres tipos: I) polipoide o exoftico; II) plano; y III) excavado El tipo II o plano se subdivide a su vez en: IIa) plano elevado; IIb) plano propiamente dicho; y IIc) plano deprimido. Los tipos II y III son los ms frecuentes y no es raro encontrar combinaciones entre las que IIa+IIc y IIc+III se cuentan como las ms comunes.

El carcinoma colorrectal avanzado corresponde al carcinoma que se extiende ms all de la capa submucosa; es decir, en las capas muscular propia, subserosa, serosa e inclusive, en los rganos adyacentes.

Diseminacin
Extensin directa por la pared intestinal hacia la grasa peri clica y mesenterio infiltracin de rganos adyacentes Infiltracin tumoral hacia los vasos linfticos, alcanza los ganglios regionales penetra sistema venoso drena al hgado por la vena porta Metstasis pulmonar y medular por va hematogena Carcinomas rectales invaden grasa perirrectal y estructuras circundantes incluidas vagina, prstata, urteres y pelvis sea

Gentica
Por acumulacin de mltiples lesiones genticas cambios en arquitectura tisular y el genotipo celular

Tumores aneuploides en un 85% con inestabilidad cromosmica Mutaciones somticas del gen APC poliposis adenomatosa familiar (APC= protena multifuncional con papel esencial en regulacin del crecimiento de las clulas epiteliales intestinales Perdida de APC acumulacin del oncogn B- catenina en el ncleo de las clulas

Mutaciones con ganancia de funcin del protooncogen k-Ras

perdidas alelicas en 18p21 (en la que residen varios genes supresores de tumores progresin del epitelio displasico

Perdida de gen supresor p53 (en enf inflamatoria)

15 al 20% fenotipo de MSI mutacin en genes de reparacin de errores y de genes reguladores del crecimiento (receptor de tipo II del factor de crecimiento transformante B

Cuadro clnico
Asintomtico Cuando aparecen sntomas lo hacen de forma insidiosa en meses o aos Rectorragia, dolor y cambio en los hbitos intestinales (sntomas varan conforme la localizacin del tumor)

Localizacion proximal donde contenido intestinal es

liquido, no se produce dolor abdominal, ni cambio en el ritmo intestinal se ulceran y producen sangrado fatiga, palpitaciones y angina de pecho *EF: Sangre oculta en heces, *Laboratorio: anemia micrositica e hipocrmica por deficiencia de hierro valoracin endoscpica o radiolgica

Localizacion en 1/3 distal: sangrado y estenosis intestinal que causan dolor clico, obstruccin y perforacin

Tomores recto sigma: hematoquesia, tenesmo y estenosis del calibre de las heces (dx diferencial con hemorroides, angiodisplasia, divertculos)
Metastais: dolor por distencin de la capsula heptica por hepatomegalia masiva, en abdomen: ascitis y obstruccin intestinal, en regin plvica: disfuncin vesical dolor en nervio sacro o citico

Evaluacin del paciente

Sangre oculta en heces. Tacto rectal. Proctosigmoidoscopia. Toma de biopsias.

Videocolonoscopia.
Citologa. Estudio de DNA en heces. Estudios de rayos X contrastados TAC

Diagnostico
Anamnesis + EF + laboratorio + imagen

Anamnesis: AHF de carcinoma, plipos, enf inflamatoria en pacientes con familiares de primer grado

EF: lesiones tpicas extra intestinales de los sndromes de Gardner, adenopatas en regin supraclavicular, hepatomegalia, masa umbilical o ascitis (metstasis).

*Laboratorio: sangre oculta, anemia, aumento de enzimas hepticas

*mtodo dx de eleccin: colonoscopia cuando hay sangre oculta en heces

Otros: TAC abdominal (determina extensin tumoral) // Rx de abdomen (detectar metstasis pulmonar o heptica)// Ultrasonido // Resonancia magntica // Antgeno carcinoembrionario //Colonoscopia virtual // Urografa excretora.

COLONOSCOPIA ESTANDAR DE ORO

Estadificacin endoscpica
Permite valorar la profundidad de infiltracin de lesin

Tratamiento
Cirugia laparoscopica: reseccin total del tejido maligno (intestino y ganglios de drenaje) es el tx de eleccin nica que ofrece esperanza de curacin Tcnica de grapado permite una reseccin conservadora del esfnter. Las lesiones localizadas a 5cm por arriba del margen anal se deben tratar con amputacin abdominoperineal y colostomia Obstruccin colonica colostomia Lesiones perforadas reseccin primaria localizada o total estas intervenciones consiguen supervivencia a los 5 aos de 25-30%

Radioterapia: 5-fluorouracilo+leucovorin reduce recidiva local, tamao tumoral y riesgo de metstasis

Quimioterapia: 5-fluorouracilo+leucovorin+ irinotecan

-> 5-fluorouracilo: inhibe enzima timidilato sintasa -> Leucovorin: modulador biolgico y potenciador de la unin de 5-fluorouracilo ->Irinotecan: inhibidor de la topoisomerasa ->Cetuximab: Ac monoclonal

Seguimiento

Por riesgo de 3-5% aparicin de nuevo tumor en colon despus de ciruga+ riesgo del 15% de plipo adenomatoso descartar Ca sincrnicos realizar colonoscopia de vigilancia a los 3 aos de la reseccin y si es (-) cada 5 aos

Ca del tercio distal sigmoidoscopia flexible cada 3-6 meses por 2 aos y una colonoscopia para valorar intestino por arriba de 60cm

EF, ACE, IMAGENOLOGIA ANUAL

QUIMIOPREVENCION
Sigmoidoscopia flexible y colonoscopia (sangre oculta en heces) Consumo de calcio bloquea efectos promotores del tumor de los cidos biliares AINE (aspirina) inhibicin de la cicloxigenasa

Acido flico

Estatinas

Suplementos de vit D