RAMIRO HOSPINALVELASQUEZ

Servicio de Neumologa Hospital Daniel Alcides Carrin Huancayo.

 Un derrama pleural se puede dar tanto por la formacin de liquido como por dificultades en la reabsorcin de este espacio pleural. Se hallara aumentado cuando se incremente la permeabilidad en los capilares pleurales .por aumento de la presin hidrosttica dentro de aquellos ,o por escape del liquido des desde el conducto torxico ,esfago ,etc.

CAUSAS FISIOPATOLGICAS DEL DERRAME PLEURAL

AUMENTO DE LA PRODUCCIN Aumento de la permeabilidad

Aumento de la presin intravascular

Disminucin de la presin del espacio pleural

Disminucin de la presin onclica del plasma Aumento de lquido en cavidad peritoneal

Tuberculosis pleural Neoplasias Neumona Tromboembolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca Sndrome de la vena cava superior Atelectasia Aumento del retroceso elstico Hipoalbuminemia Colecciones peritoneales

DISMINUCIN DE LA ABSORCIN Obstruccin del drenaje linftico

Elevacin de presin venosa sistmica

Neoplasias Fibrosis o granuloma Reseccin ganglionar amplia Sndrome de vena cava superior Insuficiencia ventricular derecha

Causas fisiopatolgicas del derrame pleural.

Diagnstico diferencial de Trasudados

ICC Cirrosis Sind, Nefrtico Hipoalbuminea Obst.Vena Cava Superior Procedimiento de Fontan Urinotrax Dialisis Peritoneal Glomerulonefritis Mixedema Atelectasia Pericarditis constrictiva Neoplasias(<10% son trasudados) Embolia Pulmonar(<35 son trasudados) Sarcoidosis

Diagnstico diferencial de Exudado

Infecciones Neoplasias Embolia Pulmonar Enf.Pancreatica Abcesos Abdominales o diafragmticas Ciruga abdominal Esclerosis de varices esofagicas Pleuresia Reumatica Sind de uas amarillas Linfangiomiomatosis Hepatitis Hemotorax Quilotorax ICC tratada con diureticos

Pleuritis Lupica Sind Sjogren Sind de Churg- Strauss Granulomatosis de Wegener Frmacos Asbestosis Pospericadiectomia o posinfarto de miocardio Sind de Meig Pericarditis Uremia Pulmn Atrapado Radioterapia

Caractersticas que diferencian un trasudado y en exudado

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EXUDADO

Proteinas en LP/plasma >0.5 LDH LP/plasma >0.6 LDH pleural >dos tercios del indice superior de la normalidad de la LDH srica.

INTERPRETACIN PRCTICA DE LOS RESULTADOS

Aspecto macroscpico del lquido pleural Estudio bioqumico del lquido pleural Proteinas Lctico - deshidrogenasa Glucosa Ph Lpidos Amilasa Adenosn-desaminasa Interfern gamma Lisozima Acido hialurnico

Inmunologa del lquido pleural Citologa del lquido pleural Celulas mesoteliales Mcrofagos Hemates Leucocitos Eosinfilos Basfilos Clulas plasmticas Clulas malignas Microbiologa del lquido pleural

Distribucin del Derrame Diagnstico

Derecho Izquierdo Bilateral Referencia

ICC

19%

9%

73 %

(136)

Pericarditis
Cirrosis

3%
67%

60%
17%

37 %
17%

(136)
(64)

Sindrome de Melg
Pancreattis

71%
0%

14%
100% 100%

14%
0% 0%

(80)
(53) (45)

Sindrome de Boehaave 0%

UTILIDAD DIAGNSTICA DE DISTINTOS CRITERIOS EN LOS DERRAMES TUBERCULOSOS

Parmetro Nmero de muestras ADA >47 U/L 405 100% 95% 85% 100% Sensibilidad Especificidad VPP VPN

ADA P/S >1,5

276

86%

89%

63%

97%

LIS >15 g/ml

276

86%

62%

32%

95%

LIS P/S >1,1

276

67%

90%

60%

93%

IFN >140 pg/ml

145

94%

92%

78%

98%

CLASIFICACIN DIAGNSTICA Y PROPUESTA TERAPEUTICA EN DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA

COLECCIN Paraneumnico no significativo Paraneumnico tpico Paraneumnico complicado lmite Paraneumnico complicado simple LOCULACIONES GLUCOSA, pH, LDH GRAM Y CULTIVO No punsin MANEJO

No No

No punsin

Ninguno

>40, >7,.20 >40, 7,00 -7,20, >1.000

Antibiticos Antibitico y toracocentsis Antibitico y tubo de trax

No

No

<40, < 7.00

Paraneumnico complicado complejo

Multiloculada

<40, < 7.00

Antibiotico y tubo de trax

Antibitico, tubo de trax y tromboltico Tubo de trax, tromboltico y decorticacin

Empiema simple

Loculada

Pus

Pus

Empiema complicado

Multiloculada

Pus

Pus

Clasificacin diagnstica y propuesta teraputica en derrame paraneumnico y empiema. (Light, Chest. 1995; 108: 299-301).

Pruebas de imagen en la valoracion de los derrames pleurales.

Radiografia de torax
- 175ml es suficiente para borrar el seno cosfrenico - Lateralidad del derrame pleural. La localizacion del derrame pleural puede ayudar a acortar el diagnostico iferencial

Ecografia
- Es una herramienta sencible para localizar derrames pleurales - Pued objetivar derrames de 3 ml a 5 mlcomo minimo. - Tiene una sensibilidad del 84% para volumenes < de 50 ml , y del 99% para volumenes > 50 ml.

 Tomografa Computarizada de trax TAC, es util para valorar el parnquima pulmonar ,identificar la causa del derrame ,distinguir la afeccin pleural del parenquimal , y confirmar la situacin del tubo de drenaje pleural. Es til para diferenciar el absceso pleural del empiema..

toracocentesis
Es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis diagnstica
Se realiza a fin de obtener lquido para su posterior anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son: Obtencin de muestra en el derrame pleural. En los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en decbito lateral).

La toracocentesis teraputica
Es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acumulo de lquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico). Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia. Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero:
No presenta enfermedad pulmonar subyacente. No precisa ventilacin mecnica a presin positiva No tenga fuga continua de aire.

Contraindicaciones de la toracocentesis
Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

Puncin:

Infiltracin con anestsico local por planos. Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del lquido (determinado por percusin o preferiblemente localizado por ecografa). Se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesin de los nervios y vasos costales Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtencin de lquido. Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se aspira

Complicaciones asociadas

Los efectos adversos de la realizacin de esta tcnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos. La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes que puede ser evitada con una correcta realizacin de la tcnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de accin de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aqu donde enfermera juega un papel importante. Las complicaciones asociadas a la realizacin de la tcnica son: Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de cogulos (en caso de hemotrax). Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax y genere una hemorragia pulmonar. Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar. Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceracin de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico. Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8 espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vsceras abdominales (hgado o bazo). Es en estos casos en los que est recomendada la toracocentesis guiada por ecografa.

Contraindicaciones relativas y complicaciones de la Toracocentesis

 Radiografa de trax que mostr extenso derrame pleural derecho

Con estos resultados se procedi a realizar toracocentesis diagnostica y evacuadora con catter, extrayendo aproximadamente 2.500 c.c de liquido serohematico. El resultado del liquido fue de un exudado con celularidad mixta. El control radiologico fue reportado como persistencia del derrame, sin poderse descartar proceso consolidativo y/o masa pulmonar El control radiolgico fue reportado como persistencia del derrame, sin poderse descartar proceso consolidativo y/o masa pulmonar

Se realizo ecografa torcica que reporto mnima cantidad del liquido pleural. Con este resultado se decide realizar TAC de trax que reporta extensa masa pulmonar en hemitorax derecho con calcificaciones perifricas, desplazamiento del mediastino, pequeas adenomegalias mediastinales y escasa cantidad de liquido pleural. (Fig. 3 y 4). TAC de abdomen y gamagrafia sea son negativos para lesiones tumorales. TAC de trax que informa extensa masa pulmonar en hemitrax derecho con calcificaciones perifricas, desplazamiento del mediastino, pequeas adenomegalias mediastinales y escasa cantidad de lquido pleural. Linfoma primario del pulmn con infiltracin amiloide

gracias