INSTITUTO NICARAGENSE DE SEGURIDAD SOCIAL

UNIDAD TCNICA DE EVALUACIN MDICA

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL ABORDAJE DE LA COLECISTITIS AGUDA

AUTORES Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZLEZ. Cirujano General/Laparoscopista UTEM. INSS. Managua Dr. Bladimir FORNOS MRQUEZ. Cirujano General/Laparoscopista EMP Hospital AMOCSA. Len y Chinandega Dra. Mara Otilia GAITN NAVARRETE. Cirujana General/Laparoscopista EMP Hospital SUMEDICO. Managua Dr. Armando Jos GOMEZ ALMENZA. Cirujano General/Laparoscopista EMP Policlnica Oriental. Managua Dr. Benjamn Franklin URZAR TRIGUEROS. Cirujano General/Laparoscopista EMP Hospital Salud Integral. Managua COORDINADOR DEL GRUPO REDACTOR: Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZLEZ

La relacin alfabtica de las siglas utilizadas en esta Gua se encuentra en la pgina final del documento

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Fecha de bsqueda de informacin: Febrero - Mayo 2006 Fecha de elaboracin: Mayo 2006. Antes de su publicacin, esta GPC fue asesorada por potenciales usuarios de la misma. Asimismo tres grupos evaluadores revisaron con la metodologa AGREE la calidad del documento. Todos ellos (ANEXO 1) enriquecieron el contenido de la GPC, con sus aportaciones y sugerencias. Fecha de actualizacin: esta GPC ser revisada cada dos aos por el grupo redactor y cualquier modificacin durante este perodo de tiempo, quedar reflejada en el formato electrnico consultable en las respectivas pginas web.

Mtodos de bsqueda de la evidencia cientfica El procedimiento de bsqueda de la evidencia cientfica se realiz a travs de la metodologa de preguntas clnicamente estructuradas (de primera lnea), palabras clave (key words) y los conectores y, o; en este caso se emplearon guas de practica clnica y colecistitis aguda, abordaje diagnostico y colecistitis aguda, tratamiento y colecistitis aguda, profilaxis antibitica y colecistitis aguda. La rutina empleada ha sido en orden: a) meta buscador TRIPDatabase (informacin de bases prefiltradas, textos de MBE y de estudios originales), b) paginas web de GPC (Guasalud, pgina escocesa GPC, national guidelines clearinghouse, etc.). Esta informacin se someti a consideracin por todos los miembros del grupo redactor.

Criterios de seleccin del nivel de evidencia (NE) y grado de recomendacin (GR) Se emple como referencia la escala del Centro de MBE de Oxford para Estudios sobre diagnstico, tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
GR A NE 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin.) Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrecho) Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos Revisin sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de caso-control individuales Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad Opinin de expertos sin validacin crtica explcita

C D

Conflicto de intereses: los miembros del grupo redactor han declarado la ausencia de conflicto de intereses entre ellos. Esta GPC ha contado con la financiacin del INSS y el apoyo de las EMPs participantes.

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Gua de Practica Clnica para el abordaje de la Colecistitis Aguda JUSTIFICACIN Morbilidad Colecistitis Litiasica Aguda: Se produce como consecuencia de la obstruccin del conducto cstico por un clculo, cuya incidencia ms alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los varones), hasta la edad aproximada de 50 aos, que pasa a ser de (1.5 a 1).1, 2, 3,5 Cerca del 20 % de los pacientes que son hospitalizados por enfermedad de las vas biliares sufrirn de colecistitis aguda.4 2 Colecistitis Alitiasica Aguda: Es la inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda. En la ltima dcada se ha incrementado hasta un 16%, siendo ms comn en el sexo masculino (1.5:1). 1,2,3,4,5,6 La enfermedad tiende a ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades, y en ms del 50% no se descubre el factor desencadenante.6 2 Mortalidad La colecistectoma en la colecistitis aguda conlleva un ndice de mortalidad de menos de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de lesin de vas biliares es de 0.4 por ciento. En Nicaragua, segn datos oficiales del MINSA (2003-2005), la Colecistitis es una patologa quirrgica frecuente en personas mayores de 30 aos. Se ha tenido un promedio de egreso anual de 1345 casos, de los cuales fallecen 8 casos al ao, lo que representa una morbimortalidad relevante. OBJETIVO GENERAL Y ALCANCE Esta GPC es un instrumento que proporciona informacin de calidad con evidencia cientfica para la toma de decisiones, evitando as la variabilidad en la prctica mdica y poder mejorar la calidad asistencial y la salud de la poblacin asegurada, brindando recomendaciones tanto en el mbito de la Consulta Externa, como en la especializada, en las EMPs. Su objetivo general es diagnosticar tempranamente y dar tratamiento adecuado y oportuno a la Colecistitis aguda y sus complicaciones. Por tanto, los aspectos clnicos de la Gua son el diagnstico, tratamiento y sus complicaciones, con el propsito de poder integrar de manera dirigida y unificada aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad. Est dirigida a mdicos generales que atienden el mayor porcentaje de las consultas de los derechohabientes, as como a cirujanos generales, emergencilogos, internistas, gastroenterlogos, mdicos integrales y gineclogos, como un referente en su prctica clnica. La poblacin diana de esta GPC son personas de 18 aos ms, de ambos sexos, con sospecha de cuadro de Colecistitis aguda y que estn adscritos a las diferentes EMPs del pas. En el ANEXO 2 se incluye un modelo de encuesta dirigida a pacientes intervenidos por Colecistitis aguda.

RECOMENDACIONES CLAVES
1. Cuando el diagnstico en un adulto con dolor abdominal agudo se ha excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica ms frecuente es la colecistitis aguda. C 2. En pacientes con sospecha de colecistitis aguda complicada, realizar manejo quirrgico temprano C 3. Sospechar la presencia de colecistitis aguda complicada en aquellos casos que presentan una o ms de las siguientes caractersticas: ancianos, diabticos, pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC), embarazadas, pacientes con SIDA, tratados con esteroides, con diverticulitis asociada, con enfermedad cardiovascular arteroesclertica, masa palpable y/o signos de compromiso sistmico, y en pacientes con alteracin de las pruebas hepticas. C 4. Practicar ultrasonido (ECO) en las primeras horas. C 5. En pacientes con colecistitis aguda complicada y alto riesgo anestsico, contemplar la posibilidad de realizar colecistostoma perctanea guiada por ECO o TAC C 6. En pacientes ya complicados, prevenir e insistir en la bsqueda de sepsis C

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CONCEPTO Colecistitis Aguda (C. A) Es una inflamacin de la vescula biliar, bacteriana o qumica que puede causar peritonitis y muerte si no se instituye un tratamiento apropiado. 1,2,3 Alrededor de 90-95% de los pacientes tienen clculos biliares asociados (colecistitis litiasica), no as el otro 5-10 % (colecistitis alitiasica).1,2,3,4 ETIOPATOGENIA La colecistitis litiasica es ocasionada por: Obstruccin del conducto cstico o de su unin con la vescula, por un clculo o por edema de la mucosa. Hay distensin de la vescula, seguida de edema de la subserosa, obstruccin linftica, venosa, infiltracin celular y zonas de isquemia.1,4,7,8 3 La perforacin en el sitio de la gangrena isqumica provoca peritonitis biliar o, si est limitada por el epipln, un absceso pericolecstico circunscrito. En raras ocasiones, un rea gangrenosa perfora la pared del duodeno o del intestino delgado, causando una fstula colecistoentrica. Es entonces cuando las piedras pasan al intestino delgado, y si alguna es lo bastante grande, desencadena el sndrome muy raro de obstruccin mecnica del leo distal.7,8 3 No se ha dilucidado la participacin exacta de las bacterias en la patogenia de la colecistitis aguda; se encuentran cultivos positivos de bilis o del tejido vesicular en 50 a 75% de los casos. Sin embargo, la mortalidad de la colecistitis no tratada se relaciona casi siempre con las complicaciones spticas de la enfermedad, y los microorganismos causales son aqullos que con mayor frecuencia se desarrollan en la vescula que contiene clculos. Se conoce que las sales biliares concentradas, son muy txicas y causa destruccin de clulas, necrosis y, al final, perforacin de los tejidos. En la colecistitis alitiasica aguda la patogenia no difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforacin es mas alta. Todava no se ha dilucidado si es debido a una caracterstica inherente de la enfermedad o si resulta del diagnostico y tratamiento tardo. Es un proceso de etiologa multifactorial, pero en s la patognesis de la colecistitis alitiasica en la mayora de los casos es por una reduccin en la capacidad de vaciamiento de la vescula.1,6,7,8 3 CUADRO CLNICO Y EXAMEN FSICO. Sntomas. La mayora de los pacientes tienen sntomas atribuibles a la vescula biliar antes de las manifestaciones francas de de colecistitis aguda.1,7,8 En casi todos los casos hay dolor persistente en el rea de la vescula. La ausencia de dolor casi excluye su diagnostico.7,8 A menudo, el dolor se presenta despus de una comida, presentando contraccin violenta de la vescula contra una obstruccin fija, por lo general un clculo impactando en el conducto cstico.7,8 Es probable que el dolor sea causado primero por la distensin, y por ultimo por la inflamacin de la vescula y superficies peritoneales adyacentes.7,8 Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en ambos sitios, tambin irradiacin alrededor del lado derecho, hacia el ngulo de la escpula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor ayudan a

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distinguir entre la evolucin de la colecistitis aguda y un ataque de clico biliar vesicular. La primera persiste por varios das, pero el ltimo rara vez dura ms de unas horas.1,7,8 3 La nusea y el vmito, ocurren en 60 a 70%, como fenmeno reflejo relacionado con el aumento de la presin en la vescula biliar. A menudo, el enfermo trata de provocarse el vomito en un intento de obtener alivio.7,8 3

Exploracin fsica.1, 7, 8 Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiracin. El paciente suele permanecer inmvil en decbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor; as mismo la movilidad abdominal est reducida, sobre todo en la porcin superior derecha del abdomen. Hay hipertermia en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos, en quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios. 3 La palpacin del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una colecistitis. El dato ms comn es la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote. 3 Disminucin de ruidos intestinales en 10%, a menos que haya producido peritonitis generalizada e leo paraltico. Se puede palpar una tumefaccin en la regin vesicular en 40% que puede ser la vescula o bien el epipln adherido a sta por efecto de la inflamacin. En etapas tardas puede significar el desarrollo de un absceso pericolecstico. 3 La ictericia cuando est presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la posibilidad de coldocolitiasis concomitante, la que pude ser de un 10 a 15% de los casos. 3 El signo de Murphy, que consiste en la interrupcin de la inspiracin por dolor durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero es casi patognomnico cuando se presenta. 7,8 Recordar que; Cuando el diagnstico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la apendicitis aguda, la enfermedad quirrgica ms frecuente es la colecistitis aguda. Es ms frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 aos, y que puede haber: Historia de clico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+). Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervalo asintomtico de una o dos horas. Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologas abdominales), tambin es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de caractersticas similares. 7,8 La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros.7,8

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EXMENES DE LABORATORIO. Biometra hemtica completa (BHC); hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.1,7,8 Bilirrubina srica; aumentada en 50% de los pacientes, tambin hay incremento de amilasa srica, de transaminasas y fosfatasa alcalina.1,7,8 3

ESTUDIOS DE IMAGEN. Radiografa simple de abdomen, viene determinada por la exclusin de otras causas de abdomen agudo.1,2,7,8 La ecografa (ECO) debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda. Recordar que los signos Ecogrficos importantes en un reporte son; engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfologa, bilis ecogenica, signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo), pared vesicular engrosada y lquido pericolecstico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos biliares y pncreas, de manera que puede ser til en casos complicados o cuando el diagnostico es incierto.1,2 2, B Signos Tomogrficos: Colecistitis aguda litiasica; distensin de la vescula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar, clculos de la vescula y/o en el conducto cstico, borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado, anillo delgado de lquido pericolecstico, aumento de la densidad de la bilis.1 2, B (Tcnica fuera de cobertura para esta entidad) La prueba especfica de colecistitis aguda es la colegammagrafa con cido iminodiactico (IDA) marcado con tecnecio-99m, delinea hgado y vas biliares extrahepticas, vescula, y el flujo hacia el interior del intestino delgado. Debe hacerse cuando la clnica y la ecografa no fuera definitiva y se sospeche colecistitis.1,22, B (Tcnica fuera de cobertura)

El resultado de estos estudios depender en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.1

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Gua de Practica Clnica para el abordaje de la Colecistitis Aguda DOLOR AGUDO EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO E HIPERSENSIBILIDAD: SOSPECHA DE COLECISTITIS AGUDA

Buena historia clnica y examen fsico. Ingreso a Observacin. Envi de exmenes de laboratorio; BHC, bilirrubinas, amilasa, transaminasas, fosfatasa alcalina Envo de estudios de Imagen: Ultrasonido y/o Rx simple abdomen

Existe duda

Sin duda

No TAC Evaluacin continua (24 h)

Otra entidad; referir o abordar de acuerdo a la misma

No rene criterios Quirrgicos: mejora temprana

Rene criterios Quirrgicos: Vescula Palpable, Enfermedad Avanzada, Toxicidad, etc.

Alta y programar en 6 a 8 semanas

Valoracin pre-operatoria Tipo y Rh, y/o otros exmenes especiales.

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL/ LAPAROSCOPIA

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Debe distinguirse de otras enfermedades abdominales, tales como: 1, 7,8 Apendicitis aguda; en pacientes jvenes el dolor estar ms probablemente causado por apendicitis, mientras que en el anciano es ms probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de ms difcil diagnostico y la ictericia puede orientar hacia la patologa biliar. Dispepsia simple; en pacientes jvenes, con antecedentes, pueden producirse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan al hospital con un aspecto de menor afectacin y un dolor menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es ms frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada. lcera duodenal penetrante o perforada. lcera gstrica aguda o perforada. Pancreatitis aguda; con la clnica no es posible diferenciar entre ambos procesos. La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rpido del volumen del hgado o por inflamacin heptica, como; hepatitis, hepatitis alcohlica aguda, insuficiencia cardiaca derecha y peri hepatitis gonoccica. TRATAMIENTO. Todo paciente con sospecha de colecistitis aguda debe ser: 1,3 Ingresado al Centro Asistencial. (EMP). Dejar en N.P.O Valorar sonda nasogstrica (SNG) si hay vmitos o distensin abdominal. Lquidos parenterales; Solucin salina normal o Dextrosa del 5% de acuerdo a requerimiento. Proteccin gstrica en caso necesario; Ranitidina u Omeprazol IV. Antiespasmdicos IV c/8 horas (Diclofenac 75 mg) y en caso de no mejorar el dolor y habiendo descartado otras posibilidades quirrgicas urgentes usar opiceos tipo meperidina 75-100mg; recordando no usar morfina por empeorar el espasmo del esfnter de Oddi. Vigilar signos vitales y abdominales peridicamente, cada 4 a 6 horas. Realizar exmenes: BHC, bilirrubinas, amilasa, transaminasas, fosfatasa alcalina. Estudios de imgenes (radiografa o ultrasonido abdominal en menos de 24 horas) Valoracin por especialidad medica, en caso de; cardiopata, diabetes, paciente senil, embarazada, etc., realizando exmenes que se soliciten; EKG, glicemia, creatinina, etc. Control del paciente, peridicamente en un tiempo no mayor de 4 horas. Valoracin quirrgica en un tiempo no mayor de 24 horas. Si el proceso requiere del tratamiento quirrgico, este deber decidirse de acuerdo a la evolucin de la enfermedad, si es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistmica u otros signos) se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.2, 3, 9,10

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Se deber realizar valoracin pre-anestsica, administrar antibiticos eficaces contra los microorganismos que se encuentran en la bilis, sobre todo para aerobios y anaerobios gramnegativos y grampositivos, con mayor frecuencia: E. Coli, Klebsiella, Sptreptococcus faecalis, Clostridium welchii, especies de Proteus y Enterobacter y estreptococos anaerobios. La antibioticoterapia debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico, y continuarse hasta 24 horas despus de la operacin, a menos que el grado de peritonitis en los tejidos circundantes sea grave, en cuyo caso se continuar durante 7 das. Puede haber cambios de rgimen segn la evolucin y resultados de cultivos de bilis y tejidos de la pared vesicular tomados durante la operacin

Esquema Profilctico recomendado en Colecistitis Aguda12 Microorganismos ms frecuentes Primera alternativa Segunda alternativa Bacilos gramnegativos Cefazolina 2 g IV 3, A en Cefuroxima 1.5 g IV 3, B o Bacilos grampositivos ceftriaxone 1 g IV + pre-induccin anestsica. anaerobios metronidazol 500 mg IV o Clindamicina 600-900 c/8 h Si el cuadro clnico es grave (temperatura >38,5 ictericia, signos de periton itis, C, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinmica, liquido peritoneal, gas en vescula o en su pared, dilatacin de las vas biliares), se trata de un anciano, diabtico o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo ms probable es que la flora bacteriana biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis3,9. En estos casos, las combinaciones de antibiticos recomendadas son12: Microorganismos Primera alternativa Segunda alternativa Piperacilina (4 g c/6 horas) con Ampicilina 500 mg c/6h + Clostridium perfringens, Clindamicina 600-900 mg IV tazobactn (0,5 g c/6 horas) y Pseudomonas aeruginosa y aminoglucsido (por ejemplo, c/8h + gentamicina 1.5 Bacteroides fragilis gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da). mg/kg/IV Ampicilina/sulbactam 0.3 g c/6h o Amoxicilina/clavulnico 1-2 g IV c/8h Despus de una preparacin preoperatoria apropiada, se toma la decisin de resecar la vescula biliar, ya sea con la tcnica abierta o por laparoscopia. Tratamiento Operatorio: Es la colecistectoma que puede ser por va laparoscpica o va convencional. Algunos estudios han demostrado que cuando se realiza mas temprano, el tiempo de hospitalizacin es mas breve y la reanudacin a la productividad mas rpida.2,9 Recomendaciones Tcnicas; Aspirar el contenido de la vescula tensa y distendida, para facilitar la sujecin del rgano y la diseccin de las estructuras del tringulo de Calot. Disecar con extremo cuidado el infundbulo y conducto cstico, el que puede estar muy friable, para no lesionar las vas biliares extrahepticas. En algunos casos es necesario considerar realizar colangiografa transoperatoria.

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Si hay pus en vescula, lquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal, se deber obtener muestra para cultivo y enviar a patologa la vescula biliar. En caso de una colecistitis alitisica aguda, el tratamiento es la colecistectoma de urgencia, a menos que la inflamacin sea tan grave que haga peligroso el procedimiento, debe efectuarse colangiografa transoperatoria y descartar algn clculo. La mortalidad ocasionada por colecistitis alitisica aguda es mayor, por factores como; retraso en el diagnostico y factores asociados. La Tcnica laparoscpica: Aporta una serie de ventajas a la ciruga convencional, como: Debe ser realizada en Centros equipados adecuadamente y con cirujanos acreditados para su realizacin. B, 3. Menor mortalidad A, 1a, menores complicaciones A, 1a corta estada hospitalaria o bien ambulatoria B, retorno rpido a la actividad laboral B y mnima cicatriz. No esta exenta de complicaciones, entre 1.3 y 11.2 %, tales como: Lesin de vsceras huecas o slidas y grandes vasos, hemoperitoneo; hipercapnia, embolismo areo, ruptura de la vescula con escape de bilis y clculos, lesin de la va biliar A, infeccin de la herida quirrgica (2.7%); hematoma de pared, adems de los relacionados con la anestesia; Pancreatitis, Edema pulmonar, Isquemia mesentrica, Paro respiratorio (0.2%). Puede haber contraindicaciones Absolutas; que son las mismas que para la colecistectoma abierta (falta de tolerancia a anestesia general o una coagulopata incontrolable). Relativas: ciruga abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen, embarazo, cncer de vescula, cirrosis con hipertensin portal, coagulopata controlada, enfermedad cardiopulmonar severa controlada. Existen causas de conversin a ciruga abierta, como: Dificultad en la tcnica quirrgica, coledocolitiasis, sangrado, falla en el equipo, fstula cistocoledociana. Pacientes con sntomas de ms de 96 horas, pacientes > 60 aos, vescula no palpable, leucocitos superiores a 18,000/ml. Algunos estudios afirman que la colecistectoma laparoscpica en la colecistitis aguda debera intentarse en todos los casos y la decisin de convertir slo debera realizarse intra-operatoriamente, tomando en consideracin la experiencia del equipo quirrgico. A,1a. La reintervencin puede oscilar entre 1.2%; que puede atribuirse a un error tcnico del procedimiento y la mortalidad, puede oscilar entre 0 y 0.4%, por sepsis abdominal o procesos nosocomiales. Debe ser realizada por cirujanos acreditados en EMPs debidamente equipadas. El mtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos mnimamente invasores y adems, permite establecer el diagnstico en casos equvocos. B Sus complicaciones deben ser de igual manera del conocimiento del cirujano. B Esta tcnica no se encuentra en el listado de prestaciones, lo que contemplara costo y recursos adicionales. Colecistostoma Perctanea: Esta indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga. (Edad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje percutneo de la vescula guiado por ECO / TAC utilizando anestesia local.3, 4,11 3

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Criterios para el alta: Depender del proceso patolgico, criterio medico y tipo de procedimiento (va laparoscpica/ convencional). Se recomiendo dar de alta cuando el paciente tenga 48 horas sin fiebre y los leucocitos hayan disminuido a lo normal.7, 8 COMPLICACIONES Del proceso: Las complicaciones de la colecistitis aguda son: Perforacin: Constituye el 33% y ocurre cuando un rea gangrenosa se vuelve necrtica y la bilis se derrama dentro de la cavidad peritoneal. Es causa frecuente de peritonitis generalizada, con septicemia y muerte, a menos que sea tratada de inmediato. La mortalidad atribuible a perforacin es del 18 al 20%.4,8 Abscesos pericolecstico: Son el resultado de la perforacin de una vescula biliar rodeada de epipln o adyacente a rganos como colon, estmago o duodeno. El absceso se forma entre la vescula y el rea desnuda que se halla detrs del hgado. Es la complicacin ms comn, constituye alrededor del 50%. Fstula: Se forma cuando la vescula queda adherida a una porcin del tubo digestivo y se perfora dentro de l. El duodeno es el sitio mas frecuente, seguido de colon. Las fstulas colecistogastricas y la colecistoyeyunal son raras. Producen alrededor del 15%. Cuando un clculo se deposita dentro del intestino delgado a travs de la fstula y es lo bastante grande para obstruir el leon terminal estrecho, el leo por litiasis resultante impone un peligro mas para el paciente que tiene una fstula colecistoenterica. Los sntomas de estas complicaciones suelen ser indistinguibles de los de colecistitis aguda, puede pasar varios das e incluso semanas, por lo que hay que tener presente, el paciente que no mejora con tratamiento instaurado. La mortalidad total por las complicaciones se acerca al 20%.11 3 Hay que recordar que existen tipos raros de colecistitis aguda, tales como: 1, 7,8 Colecistitis enfisematosa aguda: Constituye el 1%, y se caracteriza por la presencia de gas en la pared y la luz vesicular. Es mas comn en pacientes diabticos (40%), en varones (75%) y la edad promedio es de 60 aos, es repentino y adems de dolor en el cuadrante superior derecho, nauseas y vmitos, los pacientes pronto sufren intoxicacin. El signo diagnostico patognomnico es la presencia de gas dentro de la luz y la pared vesicular en una radiografa de abdomen. Se produce por bacterias y suele encontrarse: Clostridium perfringens (50%), E. Coli, Klebsiella, o una mezcla de microorganismos. No hay clculos en cerca del 30% de los casos. La colecistectoma de urgencia es el tratamiento apropiado. Colecistitis tifoide: Por Salmonella typhy, principalmente en la tercera semana de la enfermedad. Con frecuencia se complica, puede haber o no clculos. Si hay clculos deber considerarse la colecistectoma. Los antibiticos quinolnicos son eficaces. Torsin de la vescula: Anomala anatmica, por carecer de mesenterio o unin al hgado, puede suceder infarto hemorrgico cuando el rgano se tuerce 180 o ms. El diagnostico correcto suele establecerse durante el procedimiento. El tratamiento es la colecistectoma. Asociacin con neoplasias: El riesgo de cncer de vescula biliar en pacientes con collitiasis es de 1 por 1.000 por ao, pero la posibilidad de que el cncer vesicular
4, 7, 8,11

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sea ocasionado por clculos, no esta plenamente demostrada. Una excepcin a lo anterior es el paciente con vescula en porcelana (calcificada) la asociacin con cncer es del 25%. El carcinoma de vescula puede presentarse como colecistitis aguda, por su asociacin con clculos que obstruyen el orificio de salida de la vescula. Debido a esto es prudente abrir en el quirfano la vescula e inspeccionarla en busca de neoplasia, de manera que el cncer de vescula sea tratado adecuadamente en la primera operacin. Pacientes con plipos vesiculares deben ser llevados a ciruga.

PRONOSTICO El pronstico del tratamiento de la Colecistitis Aguda, es excelente en ms del 95%, si tomamos en cuenta que el ndice de complicaciones en trminos generales es menor del 2%.4 En la presente GPC, se han recomendado tcnicas y frmacos de acuerdo al avance tecnolgico actual, sin embargo para ser utilizados en la poblacin asegurada, es necesario un estudio de factibilidad econmica para poder realizar una inversin tanto en equipamiento y tecnologa, como en la capacitacin del personal en las diferentes EMPs. INDICADORES DE SEGUIMIENTO Estndar -

Indicador centinela

Un fallecimiento por colecistitis aguda Porcentaje de pacientes complicados tras la intervencin sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda Indicadores de proceso Porcentaje de pacientes reintervenidos sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda Porcentaje de pacientes con confirmacin histopatolgica sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda

5% 0.3% 95%

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anexo 2 Grupos evaluadores que aplicaron el mtodo AGREE a esta Gua Grupo 1 Dra. Molina Saavedra Dr. Narvez Delgado Dr. Saavedra Daz Dr. Saboro Bermdez Dr. Villagra Daz Dr. Dvila Grupo 2 Dr. Caldern Boniche Dra. Fonseca Tern Dra. Hernndez Espinoza Dr. Quiroz Briceo Dra. Sols Rub Grupo 3 Dra. Garca Blanco Dr. Lpez Rosales Dra. Mendoza Gutirrez Dra. Navas Morales Dr. Rizo Espinoza Dr. Zavala Pantoja

Potenciales usuarios de la Gua que revisaron y asesoraron su contenido EMP PAME Cirujanos Generales Internistas Mdicos Generales EMP AMOCSA Cirujanos Generales Dr. Sandoval Ramiro EMP SUMEDICO Cirujanos Generales Ginecobstetras Mdicos Generales Mdicos Generales EMP Hospital Salud Integral Cirujanos Generales

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anexo 2 ENCUESTA DE SATISFACCIN A PACIENTES POST QUIRRGICOS POR COLECISTECTOMIA

El presente instrumento tiene como objetivo conocer la opinin del usuario post quirrgico a cerca de la atencin brindada durante su permanencia en esta unidad de salud. Esto nos permitir mantener superar la calidad del servicio que ofrecemos, por lo que agradecemos a usted su valiosa colaboracin al llenar este formato. Fecha: __/__ /__ Edad: _____ Escolaridad:__________________ aos Ocupacin:____________________

1 Cmo considera la atencin del Personal de Recepcin? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Cmo considera la atencin del Personal de Enfermera? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Cmo considera la atencin del Personal Mdico? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Conoce el nombre del cirujano que estuvo a cargo de su caso? SI ( ) NO ( ) Le atendi el mismo cirujano todo el tiempo? SI ( ) NO ( ) Le explicaron el procedimiento quirrgico a que sera sometido? SI ( ) NO ( ) Considera que el tiempo de espera, desde su diagnstico hasta su procedimiento quirrgico fue apropiado? SI ( ) NO ( ) Le explicaron los hallazgos quirrgicos y su tratamiento? SI ( ) NO ( ) Cmo considera la atencin del Personal de Enfermera en los turnos nocturnos? Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Cmo considera la atencin del Personal Mdico en los turnos nocturnos? Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Cmo considera la atencin del Personal del Laboratorio Clnico? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Cmo considera la atencin del Personal de Farmacia? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Le explicaron claramente cul es su problema de salud? SI ( ) NO ( ) En general, Cmo considera usted la atencin recibida? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu? Qu sugerencia podra darnos para mejorar su atencin:

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AGREE BHC EGO EMP GPC GGRP INSS MBE MINSA UTEM

Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe Biometra Hemtica Completa Examen General de Orina Empresa Mdica Previsional Gua de Prctica Clnica Gerencia General de Riesgos Profesionales Instituto Nicaragense de Seguridad Social Medicina Basada en la Evidencia Ministerio de Salud de Nicaragua Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

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