Está en la página 1de 12

1

SNDROME DE BOUVERET: HALLAZGOS CLNICOS Y RADIOLGICOS.

Ttulo abreviado: Sndrome de Bouveret. Autores: - SANTIAGO F. MARCO DOMNECH * - JOS V. LPEZ MUT ** - PILAR FERNNDEZ GARCA * - MARA DEL MAR SAN MIGUEL MONCN *** - SANTIAGO GIL SNCHEZ * - JOS JORNET FAYOS * - XAVIER TUDELA ORTELLS * Instituciones: -* Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General de Castelln. - ** Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General Universitario de Valencia. - *** Servicio de Medicina Interna. Seccin de Alergologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.

Correspondencia:

SANTIAGO F. MARCO DOMNECH C / Balsa n 14. 43.746. Darms - Tivisa ( Tarragona ) Tel: 977 - 41 81 90.

Abreviaciones: - TEGD = Trnsito esofagogastroduodenal - TC = Tomografa computerizada

RESUMEN El sndrome de Bouveret es un tipo infrecuente de leo biliar, debido a que la obstruccin se presenta a nivel duodenal. Se produce por la migracin de un clculo biliar a travs de una fstula colecistogstrica o colecistoduodenal. Presentamos 3 nuevos casos de sndrome de Bouveret, as como sus hallazgos clnicos y radiolgicos en las distintas tcnicas de diagnstico por imagen ( radiografa simple de abdomen, trnsito esofagogastroduodenal, ecografa y tomografa computerizada ). A propsito de estos casos discutimos el inters diagnstico y posiblemente terapeutico de la endoscopia digestiva y sobre las diferentes tcnicas quirrgicas.

PALABRAS CLAVE: Sndrome de Bouveret, Ileo biliar, Fstula biliodigestiva, Obstruccin intestinal.

SUMMARY

Bouverets syndrome is an unusual form of gallstone ileus, due to duodenal obstruction. It is produced by the migration of biliary calculus through a cholecystogastric or cholecystoduodenal fistula. We present 3 new cases of Bouveret`s sybdrome, and the clinical and radiological findings on differents imaging procedures (plain abdominal radiography, barium studies, ultrasonography and computed tomography). On the basis of these cases, we discuss the diagnostic and possibly therapeutic merits of digestive endoscopy and about the different surgical procedures.

KEY WORDS: Bouveret`s syndrome, Gallstone ileus, Biliodigestive fistulae, Intestinal obstruction.

INTRODUCCIN

El sndrome de Bouveret es una forma particular de leo biliar que consiste en una obstruccin duodenal debida a un clculo biliar que ha migrado al tracto digestivo a travs de una fstula biliodigestiva ( 1 ). El leo biliar es una causa relativamente infrecuente de obstruccin intestinal, representando solo del 1 al 4 % de las obstrucciones intestinales mecnicas ( 2, 3 ) y el sndrome de Bouveret representa menos del 5% de todos los leos biliares ( 2, 4 ), con lo cual, es facil comprender que este sndrome represente una causa excepcional de obstruccin intestinal. El primer diagnstico preoperatorio de esta entidad fue hecho por Bouveret en 1896 ( 5 ), y desde entonces se ha descrito en la literatura en contadas ocasiones. Nosotros presentamos 3 nuevos casos de sndrome de Bouveret donde describimos su cuadro clnico y sus caractersticas en las distintas tcnicas de diagnstico por imagen ( radiografa simple de abdomen, trnsito esofagogastroduodenal, ecografa y tomografa computerizada ), as como sus distintas posibilidades terapeuticas, tanto endoscpicas como quirrgicas. CASOS CLNICOS CASO 1. Mujer de 83 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que es remitida por su mdico de cabecera con la sospecha de hemorragia digestiva alta. 48 horas previas al ingreso present un cuadro de epigastralgia intensa asociado a vmitos de contenido alimentario que posteriormente se hicieron en posos de caf . En la exploracin fsica presentaba buen estado general con discreta palidez cutaneo-mucosa sin signos de deshidratacin. A la palpacin abdominal destacaba discreto dolor a la palpacin profunda con marcado peristaltismo. El resto del abdomen era blando y depresible sin evidencia de masas ni megalias. La auscultacin cardio-pulmonar fu normal. La analtica de sangre y orina fueron normales. La radiografa de torax al ingreso fue normal y en la radiografa de abdomen se apreciaba una aireacin intestinal inespecfica con dilatacin gstrica. No se apreci aerobilia. Se le paut rehidratacin intravenosa y la colocacin de una sonda nasogstrica. La ecografa mostr un hgado de tamao, contornos y ecoestructura normal. Una vescula biliar escleroatrfica con la va biliar intra y extraheptica no dilatada ni aerobilia. Estmago retencionista con contenido heterogeneo en su interior y con peristaltismo, lo cual impeda valorar el pncreas y el marco duodenal. Ambos riones y bazo normales.

La fibrogastroscopia realizada el da siguiente del ingreso mostr una amplia fstula colecistoduodenal en bulbo, con mltiples pequeos clculos en duodeno y en la regin antropilrica, as como un clculo de gran tamao

enclavado en la segunda porcin duodenal. Se tomaron unas biopsias de la zona con el resultado anatomopatolgico de tejido de granulacin inflamatorio. Se le practic un Trnsito esofagogastroduodenal ( TEGD ) ( Fig. 1 ) que mostr mltiples defectos de repleccin redondeados, mviles, localizados en antro y duodeno, que cambiaban rpidamente de posicin, nadando en el medio de contraste. Se observ una fstula que llen el rbol biliar, y por la que tambin circulaban los clculos. Obstruccin completa en la segunda porcin duodenal, con morfologa en pata de cangrejo , producido por un gran clculo. Con el diagnstico de sndrome de Bouveret se intervino a la paciente, practicndole una laparotoma media supraumbilical, apreciandose un importante sndrome adherencial, con una fstula colecistoduodenal y un gran clculo de 3,5 por 4 cm enclavado en la segunda porcin duodenal a nivel de la rodilla inferior. Se le practic duodenotoma con extraccin del clculo. No se intervino sobre la vescula ni sobre la fstula. El postoperatorio inmediato fu satisfactorio y se di de alta a los 21 dias del ingreso. Al ao de la intervencin se le realiz un TEGD de control donde persista la fstula biliodigestiva, sin embargo, la paciente estaba totalmente asintomtica. CASO 2 Mujer de 54 aos, con antecedentes de artritis reumatoide desde haca 18 aos, en tratamiento con antinflamatorios no esteroideos desde haca unos 10 aos, colelitiasis diagnosticada haca 5 aos al practicarle una ecografa abdominal por un clico heptico y antecedentes de lcera duodenal haca 2 aos que haba curado con ranitidina. Acudi al servicio de urgencias por vmitos y dolor en hipocondrio derecho. A la exploracin presentaba distensin abdominal. La auscultacin pulmonar y cardiaca fueron normales, pero la auscultacin abdominal mostraba un peristaltismo de lucha. No presentaba fiebre, ictericia, coluria, acolia ni hematemesis. La radiografa de torax fu normal y en la radiografa de abdomen se apreciaba una colelitiasis de unos 4 por 3 cm en hipocondrio derecho, as como distensin gstrica, no se apreciaba aerobilia y la aireacin intestinal era inespecfica. La ecografa inform de colecistolitiasis ( Fig 2 A ) y de la presencia de aerobilia, con un estmago retencionista que impeda valorar adecuadamente la regin pancretica y una va biliar intra y extraheptica no dilatadas, el hgado, bazo y ambos riones eran normales. A continuacin se le realiz una tomografa computerizada ( TC ) que confirm la presencia de aerobilia y objetiv una colelitiasis enclavada en duodeno ( Fig 2 B ), el resto de la exploracin : va biliar, hgado, bazo, pncreas y ambos riones fueron normales.

Esa misma tarde se le realiz una endoscopia que confirm la presencia del clculo en duodeno, siendo imposible su extraccin ya que se encontraba enclavado en la segunda porcin duodenal. A la maana siguiente se le realiz

un TEGD ( Fig 2 C ) que mostraba una obstruccin casi completa en la segunda porcin duodenal que impeda el paso del bario al resto del intestino, y una fstula coledocoduodenal a travs de la cual se produca un llenado retrgrado de la va biliar por el bario. La paciente fu intervenida, practicndole una duodenostoma con extraccin del clculo, sin actuar sobre la vescula ni sobre la fstula. El postoperatorio fu satisfactorio y fue dada de alta 16 das despus de su ingreso. Un control con un TEGD un ao despus, mostraba un buen paso de contraste por duodeno y ausencia de fstula biliodigestiva. CASO 3 Mujer de 71 aos, con antecedentes de hipertensin arterial en tratamiento, desde haca 3 aos. Refiere episodios desde haca 2 aos de dolor clico en hipocndrio derecho y vmitos, acompandose ocasionalmente de ictericia y coluria. Acudi a urgencias con un nuevo episodio de dolor en hipocondrio derecho, acompaado en las ltimas 12 horas de vmitos alimentarios, sin contenido hemtico. En la exploracin fsica destacaba una moderada defensa mscular en hipocondrio derecho, con peristaltismo de lucha a la auscultacin abdominal. Los estudios analticos bioqumicos y hematolgicos fueron normales. La radiografa de torax fu normal y la radiografa de abdomen mostraba una distensin gstrica con una aireacin intestinal disminuida. La ecografa inform de estmago retencionista, con contenido heterogeneo en su interior y peristaltismo de lucha, vescula escleroatrfica con va biliar intra y extraheptica no dilatada, hgado, bazo y ambos riones normales. No se apreci liquido libre intraperitoneal y la regin pancretica no fu valorable. Se realiz un TEGD ( Fig. 3 ) que mostr una obstruccin en el marco duodenal con dificultad al paso de contraste as como una fstula biliodigestiva con paso de contraste del duodeno a la va biliar. Se intervino, practicndole una laparotoma media, encontrando un plastrn subheptico y la vescula biliar comunicando con duodeno, con una colelitiasis de 3,5 cm enclavada en la segunda porcin duodenal. Se realiz una duodenostoma con extraccin del clculo y no se actu sobre la vescula. Evolucion favorablemente y se di de alta a los 20 dias del ingreso. No se le han realizado controles posteriores.

DISCUSIN El leo biliar consiste en una obstruccin intestinal mecnica, causada por la impactacin de uno o ms clculos biliares dentro de la luz intestinal. El

sndrome de Bouveret es un leo biliar con la obstruccin a nivel piloroduodenal ( 1 ). Existe un predominio de esta entidad en el sexo femenino y en pacientes de edad avanzada, aunqu tambin se ha descrito en jvenes ( 1, 2 ). El paso de los clculos biliares al tubo digestivo se produce a travs de una fstula biliodigestiva. La etiologa ms frecuente de las fstulas biliodigestivas en todas las series publicadas ( 6, 7, 8 ) es la colelitiasis, en el 60 al 90 % de los casos, seguida por la lcera pptica y otras causas mucho menos frecuentes como el carcinoma digestivo o biliar. La localizacin ms frecuente es la colecistoduodenal en un 60 a 70 % de los casos, seguida de colecistoclicas, colecistogstricas y coledocoduodenal ( 7, 9 ). El fondo vesicular es el lugar que ms frecuentemente se comunica y lo hace al bulbo duodenal, mientras que el infundbulo vesicular lo suele hacer a la va biliar principal, produciendose una fstula colecistocoledociana o sndrome de Mirizzi tipo II ( 6, 10 ). El cuadro clnico del sndrome de Bouveret consiste en una obstruccin intestinal alta, con distensin gstrica aguda que desaparece despues de cada vmito, vmitos abundantes con o sin contenido bilioso, dependiendo de si el clculo est enclavado por encima o por debajo de la ampolla de Vater, y ausencia de vmitos fecaloideos ( 1, 4, 5 ). Los vmitos tienen una intensidad variable, habiendose descrito incluso un caso de rotura de esfago debido al aumento brusco de la presin intraluminal producido por los vmitos secundarios a la obstruccin duodenal ( 11 ). Los hallazgos clsicos del ileo biliar en la radiografa simple de abdomen consisten en la triada de Rigler ( 12 ): neumobilia, obstruccin intestinal y clculo biliar en posicin aberrante. La presencia de dos de estos tres signos ha sido considerada patognomnica de ileo biliar y aparece en el 40 - 50 % de los casos ( 2 ). De nuestros casos, solo en el caso 2 se apreci neumobilia en la ecografa, de hecho, solo suele aparecer neumobilia en el 40 % de los casos ( 6, 13, 14 ) ya que la presencia de neumobilia implica un conducto cstico permeable o que la fstula biliodigestiva afecte al conducto heptico comn. En la mayor parte de las veces, la obstruccin del cstico es la causa fisiopatolgica que produce la colecistitis, y sta forma la fstula bilodigestiva por la que pasa el clculo al tubo digestivo ( 2 ). Asimismo, la presencia de neumobilia tampoco es especfica de ileo biliar, ya que ms de la mitad de los casos de neumobilia son debidos a ciruga biliar previa o a esfinter de Oddi incompetente ( 15 ). El signo de Balthazar ha sido descrito tambin en el sndrome de Bouveret, y consiste en la presencia de dos niveles hidroareos adyacentes en hipocondrio derecho, que corresponden a aire en el bulbo duodenal el medial y aire en la vescula, el nivel ms lateral (15 ).

El estudio gastroduodenal baritado es de gran valor, ya que puede identificar el trayecto de la fstula biliodigestiva ( 3 ), como ocurri en nuestros 3 casos, y mostrar el nivel de la obstruccin, que suele aparecer como una imagen de obstruccin duodenal de aspecto redondeado, y de bordes ntidos. En el caso 1 aparecan adems, mltiples pequeas imagenes redondeadas que nadaban en el

contraste, que correspondan a clculos que haban migrado al tubo digestivo a travs de la fstula, pero al haber migrado la mayora de ellos despus que el clculo grande, no podan seguir el curso intestinal y se acumulaban en la regin antropilorica. Estos clculos no producan obstruccin debido a que eran de pequeo tamao, y se considera que para producir una obstruccin intestinal los clculos han de tener al menos 3 cm de diametro ( 11 ). Adems, el sndrome de Bouveret por una obstruccin antropilrica, aunque descrito ( 5 ), es excepcional, ya que la presencia de un clculo en una localizacin, de hecho, intragstrica, permite que sea vomitado con facilidad. La ecografa puede identificar la triada clsica incluso cuando la radiografa simple de abdomen solo evidencia obstruccin intestinal ( 3 ). En el sndrome de Bouveret la apariencia de la litiasis impactada puede ser la de una sola lnea curva ecognica con sombra acstica posterior o, si hay engrosamiento de la pared duodenal por el proceso inflamatorio colecistoduodenal, la de dos finas lneas arqueadas paralelas separadas por un delgado espacio anecoico con sombra acstica posterior ( 3 ). Este signo del doble arco con sombra acstica posterior se consider inicialmente como una imagen especfica para los clculos dentro de la vescula ( 16 ) y no en el duodeno como ocurre en el sndrome de Bouveret. En nuestro caso 1 no apreciamos aerobilia, pero si un estmago retencionista con peristaltismo aumentado, que nos sugera un proceso obstructivo alto, y en el caso 2, donde apreciamos aerobilia y un estmago retencionista, pero debido al signo del doble arco con sombra posterior, confundimos el duodeno con un clculo enclavado, con la vescula y un clculo en su interior, este hecho ha sido descrito anteriormente ( 17 ), con lo cual creemos que el sndrome de Bouveret debe de ser considerado, en mujeres por encima de los 60 aos, donde a pesar del signo del doble arco con sombra acstica posterior, los sntomas sugieran obstruccin intestinal alta a pesar de que la radiografa de abdomen sea normal, pero con ms motivo si se acompaa de aerobilia, como ocurri en nuestro caso 2. La TC puede mostrar aire en la vescula biliar, sealar la localizacin exacta del clculo, o incluso demostrar la presencia de una fstula conectando la vescula biliar y el duodeno ( 14, 18, 19, 20 ). En nuestros casos solo se realiz la TC en el caso 2, porque ya teniamos a travs del TEGD, la ecografa o la fibrogastroscopia la informacin suficiente para diagnosticar de sndrome de Bouveret a los otros 2 casos.

El tratamiento ideal del sndrome de Bouveret sera la extracin endoscpica del clculo ( 6, 21 ), pero esto, al igual que sucedi en nuestros casos, no siempre es posible, y entonces hay que optar por el tratamiento quirurgico. La mayora de los autores ( 22, 23 ) prefieren por mejorar las condiciones del paciente y actuar en un primer momento slo sobre el problema obstructivo. No obstante, la actuacin sobre la fstula es motivo de controversia,

ya que algunos autores recomiendan dejarla para un segundo tiempo ( 22, 23 ) y otros optan por proceder en un solo acto quirrgico ( 2 ). En nuestros pacientes, debido a que un gran nmero de fstulas cierra espontaneamante una vez extraido el clculo ( 13 ), se prefiri no alargar el tiempo quirrgico y dejar para una segunda intervencin la actuacin sobre la vescula y la fstula biliodigestiva.

BIBLIOGRAFA 1. Boldova JI, Cabeza F, Loscertales P y Del Rio F. Obstruccin duodenal por clculo biliar ( sndrome de Bouveret ). Rev Esp Enf Digest 1991; 79: 277 - 280.

10

2. Clavien PA, Richon J, Burgan S y Rohner A. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77 : 737 - 742. 3. Daro Casas J, Mariscal A, Prez R, Cuadras P, Gallart AM y Martnez N. El diagnstico por la imagen en el leo biliar. Radiologa 1996; 38: 21 - 26. 4. Reisner RM y Cohen JR. Gallstone ilues: A review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60: 441 - 446. 5. Patel JC, Lesur G, De Cervens T, Renier JF, Hardy C, Favas A, et al. Obstruction lithiasique antro-pylorique. Chirurgie 1991; 117: 417 - 419. 6. Palomar M, Tuba JI y Elorza JL. Fstula biliodigestivas espontaneas. Rev Esp Enf Digest 1990; 77: 33 - 38. 7. Salvador L. Fstulas biliares internas espontaneas. Rev Esp Enf Digest 1984; 65: 437 - 444. 8. Porter JN, Mullen DC y Surgery 1970; 68: 597. Silver D. Spontaneous biliary-enteric fistulae.

9. Torner J y Fernandez A. Fstulas biliares internas. Acta Chir Catalana 1986; 7: 4. 10. Marco SF, Piqueras R, Jornet J, Gil S, Ambit S y Cervera J. Radiologa ( en prensa ). 11. Re M, Valls C, Hidalgo F y Prieto L. Duodenal gallstone ileus producing Boerhaaves syndrome. Abdominal Imaging 1995; 20: 516 - 517. 12. Rigler LG, Borman CN y Noble JF. Gallstone obstruction: Pathogenesis and roentgen manifestations. JAMA 1941; 117: 1753 - 1759. 13. Kasahara Y, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T, Sakata K y Kubota H. Gallstone ilues. Review of 112 patients in the japanese literature. Am J Surg 1980; 140: 437 - 440. 14. Braver JM y Clarke PD. Cholecystoduodenal fistula with impending gallstone ilues. Invest Radiol 1990; 25: 757 - 758. 15. Balthazar EJ y Chechter LS. Air in gallblader: a frequent finding in gallstone ileus. AJR 1978; 131: 219 - 222. 16. Raptopoulos V, DOrsi C y Smith E. Dynamic cholecystosonography of the contracted gallblader: The double-arch-shadow sign. AJR 1982; 138: 275 - 278. 17. Saez F, Lpez JA, Martnez A, Pena JM, Calonge JA y Muoz F. Bouverets syndrome: New cause of double-arch-shadow sing in cholecystosonography. Europ J Radiol 1984; 4: 216 - 218.

11

18. Fournier D, Dey C y Hessler C. Gas in the gallblader due to duodenocholecystic fistula: a rare complication of a penetrating duodenal ulcer. sonographic findings with CT correlation. J Clin Ultrasound 1994; 22: 506 - 509. 19. Loren I, Lasson A, Nilsson P y Nirhov N. Gallstone ileus demonstrated by CT. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 262 - 265. 20. Galant J, Ripolles T, Martinez J, Mart L, Ferrer MD y Jordan J. Sndrome de Bouveret: hallazgos en ecografa y TC. Radiologa 1993; 35: 595 - 597. 21. Gastaminza R, Bielsa ME, Ingelmo A, Agulella V y Martinez M. Sndrome de Bouveret. Aportacin de un nuevo caso. Rev Esp Enf Digest 1984; 65: 259 263. 22. Castellanos G, Martnez JJ, Ponce JL, Molina J, Illana JM y Garca JM. Sndrome de Bouveret. Presentacin de dos casos. Cir Esp 1979; 1: 71 - 76. 23. Roig JV, Jou N, Aragn JM, Morote P y Moreno E. Ileo biliar. Revisin de la literatura a propsito de 24 nuevos casos. Cir Esp 1980; 34: 310 - 317.

PIES DE FIFURA - Fig. 1. Trnsito esofagogastroduodenal. A. Mltiples pequeos defectos de repleccin en antro gstrico y primera porcin duodenal ( flechas ). Obstruccin en la segunda porcin duodenal, redondeada y bien delimitada, con un pequeo paso de contraste que opacifica debilmente el resto del marco duodenal, donde

12

se aprecian otros pequeos defectos de repleccin, que corresponden a clculos. B. Trayecto fistuloso entre la vescula biliar ( flechas ) y el bulbo duodenal, apreciandose una debil opacificacin del resto de la va biliar. - Fig. 2. A. Ecografa: Se aprecia el signo del doble arco con sombra posterior, que fu interpretada como la vescula biliar con un clculo en su interior. En realidad la imagen muestra dos lineas hiperecognicas arqueadas paralelas ( flechas ) con sombra posterior, correspondiendo la superior a la pared duodenal y la inferior a la litiasis dentro del duodeno. B. Tomografa computerizada: Seccin axial a travs de la segunda porcin duodenal, que muestra una masa endoluminal, hiperdensa y que corresponde al clculo migrado. C. Trnsito esofagogastroduodenal: Obstruccin duodenal con lmites ntidos ( flechas ) y paso de bario a la va biliar, sugeriendo la presencia de una fstula biliodigestiva. - Fig. 3. Trnsito esofagogastroduodenal: Proyeccin oblicua, mostrando una obstruccin a nivel duodenal ( flecha ). En esta imagen no se aprecia la fstula biliodigestiva.