Dr.

Ral Barra Romero Pediatra Reumatologa-Inmunologa Hospital Regional de Concepcin Universidad de Concepcin

Anafilaxia: definicin.
Reaccin alrgica severa de rpido inicio y que puede causar la muerte.

Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious. Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391397.

Anafilaxia: definicin 2
Condicin clnica que puede ocasionar la muerte, debido a la

degranulacin de mastocitos, de inicio rpido (minutos a horas despus de la exposicin), que involucra la piel, mucosas o ambas (habones, prurito/enrojecimiento, edema de labios, lengua, vula, etc) y al menos 1 de los siguientes: respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, flujo espiratorio mximo e hipoxemia)

1) Compromiso

2) Hipotensin o sntomas asociados a reduccin de flujo

sanguneo de rganos terminales (hipotonia, sncope e incontinencia).

Anafilaxia: epidemiologa.
Real incidencia es desconocida. 1-3% riesgo estimado por persona (USA)
Incidencia promedio 21 por 100 mil personas/ao. Nios y adolescentes 10.5 por 100 mil personas/ao. 1,2-16% del total de poblacin de USA.

Mortalidad de 2 por 1000 casos de anafilaxia.

1500 muertes por ao 1300 por medicamentos (alimentos e insectos)

Yocum M, Butterfield J, Klein J, et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:452 6. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, et al. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:536 42.

Anafilaxia: factores de riesgo.

Atopia
37-53% mayor riesgo de anafilaxia. Asma 23% de 142 pacientes que ingresaron a urgencia.

Geografa
Inglaterra y USA Gradiente norte-sur

Nivel socioeconmico
Mejor status econmico > incidencia de anafilaxia
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:321329

Anafilaxia: factores de riesgo

Reacciones previas Tiempo transcurrido Severidad (25% report recurrencias ms graves) Sexo > en mujeres (total de pacientes) Nios: > en hombres.
< 16 aos: sexo masculino > 30 aos: sexo femenino.
Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285290.

Anafilaxia y riesgo de muerte

Multifactorial Severidad de alergia Tipo de alergeno expuesto Tendencia gentica para angioedema, hipotensin y broncoespasmo Comorbilidad (asma y alimentos) o uso de medicamentos (IECA y B-bloqueadores).
Alergenos con > riesgo de letalidad Man (cantidad variables, desde 1 gramo) -lactmicos (amoxicilina y cefaclor) dosis habituales
Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:285290.

Anafilaxia: nomenclatura
Anafilaxia

Anafilaxia alrgica

Anafilaxia no alrgica (anafilactoide)

Anafilaxia medida por IgE

Anafilaxia no mediada por IgE

WAO Nomenclature Review Committee JACI 2004

Anafilaxia: mecanismo patognico

Hipersensibilidad inmediata o tipo I

Mediada por IgE

Anafilaxia: mecanismo patognico

Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpos. Reacciones transfusionales.

Reacciones anafilactoides

Anafilaxia: etiologa
Etiologa Alimentos Leche de vaca, man, nueces, huevo, semillas, frutas, leguminosas y mariscos Colorantes (tartrazina) Antibiticos (penicilinas y sulfas), AINES, aspirina, protamina y agentes anestsicos. Hormigas y heminpteros ( abejas y avispas)

Aditivos Frmacos

Insectos Inmunoterapia Hemoderivados Ltex Vacunas, medios de contraste, idiopticas e inducida por ejercicio.

Anafilaxia: manifestaciones clnicas

Espectro, severidad e inicio de los sntomas es

variable.

Sensibilidad individual

Ruta de administracin

RESPUESTA

Cantidad y tasa de administracin

Clnica se inicia 5-30 postexposicin.

Alimentos en nios puede ser muy rpida.

Administracin parenteral y picaduras de insectos

ORGANO Y/O SISTEMA Cutneo (80-90%)

Anafilaxia: manifestaciones clnicas

MANIFESTACION Sudoracin, eritema, urticaria, angioedema, sensacin de piel caliente, prurito Boca y lengua prurito y edema; disnea, estridor, sibilancias, distress y falla respiratoria. Nuseas, clicos, vmitos, diarrea (sangre) Arritmias, hipotensin, shock y paro cardiaco

Respiratorio ( 94%)

Gastrointestinal (10-46%) Cardiovascular (30%)

Neurolgico

Mareos, alteraciones visuales, desorientacin, convulsiones y sincope

Contracciones uterinas, rinorrea, sabor metlico.

Otros sistemas

Anafilaxia: manifestaciones clnicas segn tiempo de evolucin.

Anafilaxia: manifestaciones clnicas

Anafilaxia: criterios clnicos

1) Inicio agudo (minutos/horas) con compromiso de

piel/mucosas y al menos uno de los siguientes:

a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor e hipoxemia) b) Hipotensin sistlica o disminucin del flujo de organo terminal (sincope, hipotona e incontinencia).

Anafilaxia: criterios clnicos.

2) 2 o ms de los siguientes sntomas despus de la exposicin a un posible antgeno (minutos/horas):

a) Compromiso piel/mucosas (habones, eritema/prurito,

edema de labios, lengua y vula) b) Compromiso respiratorio. c) de PAS o sntomas asociados a hipoperfusin de rgano terminal. d) Sntomas gastrointestinales persistentes.

Anafilaxia: criterios clnicos.

3) de PAS despus de la exposicin de un antgeno conocido para el paciente (minutos/horas):

a) Lactantes 1 mes a 1 ao: PAS < 70 mm Hg

b) Nios de 1 -10 aos: PAS < (70 mm Hg + [edad x 2]) c) Nios > 10 aos: PAS < 90 mm Hg o > 30% del valor

basal del paciente.

Anafilaxia: formas de presentacin unifsica

tratamiento

Sntomas iniciales

Exposicin antgeno

Tiempo

Anafilaxia: formas de presentacin bifsica.

tratamiento tratamiento

1-8 horas

Sntomas iniciales

Sntomas fase tarda

Exposicin antgeno

Tiempo

Anafilaxia: presentacin bifsica.

Hasta 72 horas posterior a la reaccin inicial ha sido descrito en

nios. Ingresos por anafilaxia: 6-23% bifsicas

Periodos asintomticos de 1-28 horas

Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106(4):762766.

Factores de riesgo:
Dosis inadecuada de epinefrina. Tipo de sntomas y severidad de la reaccin. Tipo de antgeno, cantidad y ruta de administracin

Corticoides?.

Anafilaxia: clasificacin segn severidad

Severidad Sntomas

Grado I o leve: Piel y tejido subcutneo

Grado II o moderada: Respiratorio, gastrointestinal o cardiovascular Grado III o grave: hipoxia, hipotensin, compromiso neurolgico

Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o angioedema

Disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, sudoracin, opresin torcica, dolor abdominal Cianosis o saturacin 92% Hipotensin sistlica. Confusin, sncope e incontinencia

Anafilaxia: diagnstico clnico

Historia clnica Desencadenante (69% no tienen historia de alergia al antgeno causal) Ananmesis Estudios inmunolgicos posteriores. Rubor y taquicardia estn casi siempre presentes. Otros sntomas cutneos, como ronchas (habones) y prurito

puede estar ausentes. Raro hipotensin profunda aslada.

Clave: exposicin a elemento gatillante

Anafilaxia: diagnstico laboratorio

Triptasa Degranulacin de mastocitos Tiene un mximo 1-2 horas Puede permanecer detectable hasta 6 horas Sensibilidad 20-55% Mejora a 70% con g/mL mediciones seriadas y niveles mayores de 2.0 ng/mL Histamina: Eleccin Se eleva 5-10 minutos Regresa valor basal 15-60 minutos No prctico

Anafilaxia: diagnstico laboratorio

Anafilaxia: diagnstico diferencial.

Reacciones vasogales Patologa aguda respiratoria, digestiva o neurolgica. Alimentaria Pescado (sndrome escombroide) Glutamato monosdico Sulfitos Produccin exgeno aumentado de histamina
Mastocitosis Hidatidosis

Vancomicina

Otras (Angioedema hereditario)

Anafilaxia: tratamiento agudo (ABC reanimacin)

Va area permeable Si: administracin de O2 10-15 L/min inicial y luego disminuir segn necesidad. (intubacin electiva) No: Ventilacin presin positiva con Amb e intubacin endotraqueal Respiracin
Circulacin Monitorizacin cardiaca Oxmetro de pulso

Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)

1
Aumenta resistencia vascular perifrica. Vasoconstriccin edema Efecto intropo y crontropo positivo

Broncodilatacin Liberacin de histamina por mastocitos

Paciente con sospecha de anafilaxia

ABC de la Reanimacin

Monitorizacin, posicin,oxgeno EPINEFRINA 1:1000 Dosis de 0.01 mg/Kg (mx. 0.3 mg) Muslo Anterolateral Cada 3-5 minutos SOS Acceso venoso: volumen 20 mL/Kg Hasta 60 mL/Kg

Hipotensin: Epinefrina ev Otras drogas vasoactivas Glucagn

Broncodilatadores: B2 Antihistamnicos H1/H2 Corticoides

Anafilaxia: tratamiento agudo (EPINEFRINA)

Administracin intramuscular vs. Subcutnea 8 2 min vs. 34 14 minutos peak de concentracin

plamtica.

Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:3337

Aguja de 2.5 mmm de longitud (obesos). Los beneficios de la administracin de epinefrina durante la

anafilaxia sobrepasan los riesgos No existe contraindicacin absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

Anafilaxia: E PINEFRINA autoinyectable

15-30 Kg 30 Kg

: 0.15 mg : 0.30 mg

ADREJECT EN CHILE

Anafilaxia: uso de corticoides

Efecto lento. Anafilaxia bifsica Asma bronquial

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

Evaluar riesgo: confirmar diagnstico y reconocer

alergenos gatillantes

Educar: Pacientes Padres o cuidadores Profesores (maniobras de RCP y administracin de epinefrina). Profesionales de salud

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

REDUCIR RIESGO.
Placa o pulsera identificatoria. Evitar en pacientes susceptibles. IECA ARA (antagonistas de angiotensina II) Antidepresivos triciclicos Inhibidores de MAO

Anafilaxia: tratamiento a largo plazo.

Factores que pueden requerir autoinyector de Epinefrina Historia de reaccin alrgica Reaccin a trazas de alergeno. Posibles exposiciones repetidas Reacciones a alimentos que podran resultar en fatales :Man, mariscos, nueces y leche Urticaria generalizada por picadura de insecto Comorbilidades Asma Uso de B-bloqueadores Factores adicionales Ruralidad

Anafilaxia: anafilaxia en lactantes

Incidencia desconocida. Casos descritos desde el primer mes de vida.
Gatillantes Alimentos

Leche de vaca, huevo Emergentes: ssamo, castaa de caju

Directos A travs de la lactancia materna Accidental

J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.

Anafilaxia: anafilaxia en lactantes

Frmacos -lactmicos Antipirticos (ibuprofeno) Anestsicos (relajantes musculares)
Ltex Mamaderas, chupetes de entretencin, juguetes, etc

Vacunas
Idiopticas.
J Allergy Clin Immunol 2007;120:537-40.

Anafilaxia: resumen
Emergencia inmunolgica.
Potencialmente fatal. Gatillante (desconocido) Alimentos (alimentos ocultos: LEER ETIQUETAS y contaminacin alimento-alimento) Diagnstico oportuno. Tratamiento oportuno y adecuado Epinefrina.

Educacin y Prevencin