ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO

Dra. Alfonsina Ricourt RI MI

DOLOR TORACICO
Consulta: 7 millones x ao (EU). 5-20% urgencia. 50% hospitalizacin. 10-12 billones $US/ao. 15-25% SCA luego evaluacin dx. 2% con SCA no dx. 20-39% demandas (EU).

CONCEPTO
Toda sensacin de dolor comprendida entre el diafragma y base del cuello de reciente instauracin y que requiere por parte del mdico de un dx precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tx mdico-qx urgente.

ISQUEMIA MIOCRDICA O INFARTO

Causa imp. + comn de DT.

O2 miocrdico suplido inadecuado comparado con demanda miocrdica de O2. Usual^ en ateroesclerosis coronaria pero puede reflejarse x componentes de resist. vasc. coronaria.

ISQUEMIA MIOCRDICA O INFARTO

Dolor isqumico puede resultar de cualquier patol. que conlleve oclusin de AC.
Trombo x ruptura de placa ateroesclertica. Embolia de art. coronaria (endocarditis infecciosa o no infecciosa, trombo en el atrio o VI).

No coordinacin entre presin de perfusin AC c/ demanda miocrdica de O2.

Estenosis artica Regurgitacin artica Cardiomiopata hipertrfica

Otras causas que comprometen el flujo coronario.

Aortitis sifiltica Arteritis Diseccin artica Puentes miocrdicos Anormalidades congnitas

ANGINA
Manifest. clx. de isquemia. Presin torcica, sensacin quemante o dificultad resp. Usual^ irradiado al hombro izquierdo, cuello o brazo. Tipica^ creciente en intensidad en algunos min. Dolor puede con ejercicio, estrs psicol.

CLASIFICACION DEL DOLOR TORACICO DE PRESUNTO ORIGEN ISQUEMICO

DIAMMOND & FORRESTER

CASS

Angina tpica: cumple 3 criterios. Angina definida: cumple con los 3 (Prevalencia de enfermedad coronaria criterios. (Prevalencia de enfermedad 90-92%). coronaria 86%). Angina atpica: cumple con 2 criterios. Angina probable: cumple con 2 (Prevalencia de enfermedad coronaria criterios. (Prevalencia de enfermedad 50-75%). coronaria 61%). Dolor no anginoso: cumple con 0 o 1 Dolor probablemente no anginoso: criterio. (Prevalencia de enfermedad patrn atpico (1 criterio). Dolor no coronaria 15-47%). anginoso: no cumple ningn criterio. (Ambas categoras representan el dolor no isqumico. (Prevalencia de enfermedad coronaria 14%).

Criterios: 1) Localizacin retroesternal y/o irradiacin tpica (cualquiera en CASS; la (1) para D&F. 2) Desencadenado por el esfuerzo. 3) Alivia con reposo o NTGe <10 minutos.

GUA DE MANIFESTACIONES DE DOLOR TORCICO NO CARACTERSTICO DE ISQUEMIA MIOCRDICA (ACC/AHA)

Dolor pleurtico (p.e. punzante (like-knife) con movs. resp. o tos). Molestias en medio de regin abd. o baja. Dolor que puede ser localizado con la punta de un dedo, particularmente sobre el pex del VI. Dolor produc. c/ mov.o o palpacin del trax o brazos. Dolor constante que persiste por varias horas. Episodios breves de dolor que duran algunos segs o -. Dolor irradiado a MsIs.

ENFERMEDAD PERICRDICA
Superf. visceral insensible contrario a superf. parietal. al dolor,

Causas no infecciosas general^ causan poco o ningn dolor. Causas infecciosas que envuelven alrededores de pleura pulmonar se presenta como dolor pleurtico con respiracin, tos y cambios en la posicin. Deglucin: inducir dolor debido proximidad esfago al corazn post. a

ENFERMEDAD PERICRDICA
Dolor frecuente^ irradiado: hombros y cuello. Diafragma lateral envuelto: sx. abd. sup. y espalda confundiendo cuadro con pancreatitis o colecistitis. Ocasional^ dolor subesternal opresivo, puede confundirse con IAM.

ENFERMEDAD VASCULAR
DISECCIN ARTICA AGUDA EMBOLIA PULMONAR

DISECCIN ARTICA AGUDA

Inicio rpido, dolor tipo ruptura. Localizacin refleja el lugar y progresin de la diseccin. DA ascendente: dolor lnea media y ant. del trax, DA descendente post.: dolor en trax post.. Factores riesgo: HTA, embarazo, ateroesclerosis, degeneracin artica media.

EMBOLIA PULMONAR
Puede ser asx. Usual^ disnea sbita y dolor pleurtico. EP masiva: causar dolor subesternal persistente. Puede causar dolor pleurtico lateral. Afeccin hemodinmica: hipotensin, sncope y signos de falla cardaca izquierda.

CAUSAS PULMONARES
Usual^ disnea y sx. pleurticos en localizacin que refleja lugar de la enf. pulmonar. Traqueobronquitis asoc. quemante en lnea media. Neumona: involucrado. dolor en el a dolor

pulmn

Neumotrax: inicio sbito acompaado de disnea.

usual^

CAUSAS GASTROINTESTINALES
Irritacin esfago por reflujo cido: quemante que se exacerba (alcohol, aspirina y algunas comidas).

Sx. empeoran con cambios de posicin y mejoran con terapias reductoras de cido. Espasmo esofgico: disconfort torcico opresivo angina.

CAUSAS GASTROINTESTINALES
Ruptura del esfago de Mallory-Weiss: episodios prolongados de vmitos. Dolor torcico causado por enfemedad ulcerosa usualmente, luego de 60-90 min. despus de ingesta comidas mejorando con terapias reductoras de cido. Dolor general^ epigastrio, pero puede irradiar a trax y hombros.

PATOLOGAS MUSCULOESQUELTICAS
Dolor envolviendo la pared torcica como costocondritis x afeccin nervios pared torcica, (enf. disco cervical, herpes zster o ejercicios pesados).
General^ dolor opresivo directamente sobre rea o por mov. cuello.

EVALUACIN CLNICA
Preguntas de alta prioridad:
Establilidad clnica: Necesita tx inmediato a causa de colapso circulatorio o insuf. Resp.? Pronstico inmediato: si est clnicam^ estable, cul es el riesgo de que tenga condicin que atente contra su vida, como SCA, embolia pulmonar o DA? Opciones de seguridad de triage: Si riesgo bajo, sera seguro egresar con manejo amb. , o debera tener seguimiento de prueba y/u observacin para guiar manejo?

SIGNOS DE ALARMA
Sncope Disnea, taquipnea o cianosis. Hipotensin y/o hipertensin arterial. Sx vegetativos (pilo ereccin, resequedad bucal, vmtios, diaforesis). Sx de bajo gasto. Pulso arrtmico. pulsos perifricos. Signos focalizacin neurol.

EXAMEN FISICO
SV: FC, FR, TA (manual, ambos brazos), SatO2, Temp, Diuresis. Inspeccin y palpacin de trax. Auscultacin cardaca: soplos diastlicos (valvulopata mitral u artica), extratonos (IAM), roce, RsCs alejados (tamponade cardaco o derrame pericrdico), galope (ICC), trastornos ritmo. Exploracin pulmonar: insuf. Resp. (aleteo nasal, uso musc. Accesorios, cianosis, taquipnea, auscultacin). Exploracin vasc. y de extremidades: palpacin pulsos centrales y perifricos. Exploracin abdominal.

PROBABILIDAD DE QUE SIGNOS Y SINTOMAS REPRESENTEN SCA

ALTA INTERMEDIA BAJA

PROBABILIDAD ALTA (85-99%)

Hipotensin Soplo mitral transitorio. Diaforesis. Edema pulmonar Desviacin del segm. S-T transitorio nuevo o presumible nuevo. ( 0.05mV) Inversin de la onda T ( 0.2mV) con sx. Enzimas elevadas. (TnI, TnT o CK-MB).

Antecs. de enf. coronaria. Propagacin MSI como sx. princ. Angina previa documentada. Hx. de enf. coronaria incluyendo IAM.

PROBABILIDAD INTERMEDIA (15-84%)

manif. de prob. alta. Patol vasc. extracardaca Dolor torcico propagado a MSI Onda Q fijas, como sx. Princ. segm.ST anormal u ondas T no Masc. documentadas como >70 aos nuevas. DM Enzimas normales.

BAJA PROBABILIDAD
manif. de prob. Ondas T invertidas en alta o intermedia. derivaciones con P/b sx. Isqumicos. ondas R dominantes. Uso reciente de Enzimas cardacas cocana. normales. Sx. no opresivos. Dolor torcico a la palpacin.

RIESGO DE MUERTE A CORTO PLAZO O IAM NO FATAL EN PACIENTE CON ANGINA INESTABLE ALTO INTERMEDIO BAJO

RIESGO ALTO
Isquemia acelerada en las ultimas 48 hrs. Dolor en reposo > de 20 min. Edema pulmonar Soplo mitral nuevo o empeorado. Galope por s3 Hipotensin Braditaquicardia > 75 aos Cambios en el S-T transitorios mayores de (>0.05mV) c/ angina en reposo Bloqueo de rama nuevo o presumible nuevo. Taquicardia ventricular sostenida. Enzimas elevadas (p.e. TnT p TnI >0.1 ng/ml).

RIESGO INTERMEDIO
IAM previo Enf. Vascular perifrica ACV previo Revasc. coronaria previa. Uso previo de aspirina. Angina (<20 min). resuelta con NTG sublingual. Angina en reposo prolong. (>20 min) resuelta, con prob. alta o intermedia de enf. coronaria.

> 70 aos. Onda T invertida (>0.2mV) u ondas Q patolgicas. Marcadores ligera^ elevados (p.e. TnT>0.01 pero <0.1ng/ml).

BAJO RIESGO
Nueva presentacin EKG normal/sin de angina o angina cambios durante un progresiva clase III o episodio de dolor IV en las ltimas 2 torcico. sem. sin dolor Marcadores sricos prolong. en reposo normales (>20 min) Moderada-alta probabilidad de enf. coronaria

ESTUDIOS DE IMAGENES
EKG RX TORAX

ELECTROCARDIOGRAMA
Fuente + imp. de datos. Dentro de los 10 minutos luego de present. dolor torcico y tan rpidos como sea posible si es consistente con SCA. Sens. baja. Espec.92%.

Nl 50% de casos.

ELECTROCARDIOGRAMA
Prevalencia IAM:
80% con 1mm o > de nueva elevacin segm. ST. 20% con depresin segm. ST o inversin ondas T nuevas. Si no hay cambios en EKG de IAM, 4% con hx. de enf. coronaria, 2% sin hx. Falla en realizacin o en interpretacin correcta del EKG: uno de los fact. + imp. en prdida x mala prctica mdica.

RX TORAX
Cardiomegalia en tienda de campaa (derrame pericrdico). Esanchamiento mediastnico (aneurisma o diseccin de aorta). Parnquima pulmonar (infiltrados de tipo reticuloalveolar compatible c/ neumona, masas, derrame pleural, edema agudo pulmn, falla cardaca, infarto pulmonar). Signos de neumotrax o neumomediastino, lesiones lticas o blsticas.

MARCADORES DE LESION CARDIACA

TnI TnT CK-MB OTROS

MARCADORES DE LESIN CARDACA

Paciente con riesgo moderado-alto de SCA.
Mioglobina Troponina T/I CPK CK-MB (isoenzima de Creatin-Kinasa).

TROPONINA
Ms especfica que CK-MB para lesin miocrdica. 85% sensibilidad para detectar IAM. I, T O C. I : 5 a 10 dias T: 10 a 14 dias C : musculos Con 1 gr. de tejido + costo efectivo Aumenta en ICC, IRC, miocarditis Dos tomas.

MIOGLOBINA
Altamente sensible. 30 minutos. Mantiene por 8 hrs. No se altera con la falla renal. Debe ser soportada por troponina. No especfica para tejido miocrdico.

CPK Y MB
Altamente sensibles pero poco espec. Las isoforma M2 aumentan sensibilidad a 96% y especificidad a 99% Cpkmb masa sensible en falla renal.

NUEVOS MARCADORES EN INVESTIGACION

Proteina ligada a cidos grasos Albmina modificada por isquemia Ligando CD 40 Mieloperoxidasa Cadenas pesadas y ligeras de miosina Amiloide srico E selectina PCR ultrasensible

PRUEBA TEMPRANA NO INVASIVA

PRUEBA DE ESFUERZO

PRUEBA DE ESFUERZO TEMPRANA

Riesgo bajo e intermedio 2 EKG normales o no especificos Sens. del 90%, espec. 50%. VPN: 96%, eventos a 1 mes menos de 1%. No en marcapasos, bloqueos de rama, incapacidad, dolor persistente.

ESTUDIOS DE IMAGENES

PERFUSION MIOCARDICA EN REPOSO

Sens: 96%, especc del 84% VPP: 99% VPN a 1 mes: 99% til en las primeras 3 horas y mas en la primera hora de dolor Mas aun si troponina y EKG normales. Requiere de 10 gr de tejido infartado NO DIFERENCIA ENTRE IAM, A.I. O NECROSIS ANTIGUA.

OTROS ESTUDIOS
SCORE DE CALCIO
RNM CARDIACA ANGIOGRAFIA CORONARIA MULTICORTE 64 SLICE