Septiembre , 2011

Definicin:
Sntomas y signos de rpida y progresiva aparicin, consecuencia de la obstruccin Aguda de la circulacin coronaria.

Desbalance entre el aporte y demanda de oxigeno al miocardio.

Angina Estable

Placa aterosclertica estable

Placa aterosclerotica vulnerable

Leve ruptura de la placa Ruptura severa de la placa

Trombo no oclusivo

Trombo oclusivo

Trombo oclusivo

IAM MS

Dolor u opresin precordial irradiado a brazo izquierdo, mandbula, cuello asociado a disnea, diaforesis, nauseas y vmitos.

CARACTERISTICAS
UBICACIN E IRRADIACIN

SIGNO DE LEVINE

Retroesternal, hemitrax izquierdo, irradiado sobre todo a brazo izquierdo, antebrazo, mueca y mano izquierda; tambin al cuello, mandbula y/o espalda

IAM con elevacin del Segmento ST IAM sin elevacin del Segmento ST Angina Inestable Muerte Sbita

1. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

ETIOPATOGENIA
Placa aterosclertica mbolos de las coronarias Trombosis coronaria Espasmo coronario
Necrosis Perfusin Obstruccin completa sbita de las arterias coronarias

7 de cada 1.000 habitantes, provocando ms del 25 % del total de muertes de la poblacin.

55 65 aos

INFARTO

DX

1.- Onda de necrosis en el ECG 2.- Elevacin de la creatincinasa 3.- Fraccin MB o comprobacin isotpica

 Dolor

precordial OPRESIVO en regin retroesternal irradiado Mayor de 20-30 min, Ms intenso, No alivia con reposo ni NTG SL Sntomas asociados

CARACTERISTICAS

Clnica: dolor torcico de 30 min Cambios EKG: elevacin ST 1mm 2 derivaciones contiguas

Elevacin de marcadores cardacos

Causada por trombos provenientes de placas de moderado tamao y que producen oclusin completa de una arteria coronaria. Pronstico: ms de 12 hrs de evolucin peor pronstico, reperfusin menos probable Diagnstico: 2/3 clnico, EKG, enzimtico

EKG: (recomendacin Clase I)

De 12 derivaciones + V4R, V7 y V9 Elevacin en 2 derivaciones 40 50% de los IAM tienen elevacin del ST

* Dx. dif con pericarditis: cncava, sin depresin ST recproca

min-hrs 0-12 hrs 1-12 hrs 2-5 d Recuperacin de la Onda T sem- meses

EKG
INFARTO AL MIOCARDIO

a) Cuatro primeras horas: elevacin del segmento ST. b) A los 4 das: aparicin de ondas Q y ondas T negativas c) A las 4 semanas: normalizacin del segmento ST y permanencia de las ondas Q y ondas T negativas

Cambios en el EKG
Localizacin Derivadas Septal V1 y V2

Anterior

V3 Y V4

Lateral

V5, V6, aVL , DI DII, DIII, aVF

Inferior

Enzimas cardiacas: (clase I)

Rol confirmatorio de lesin miocrdica Un valor negativo temprano no excluye IM
1. CPK total: PM alto por lo que se eleva en forma lenta. 2. CPK-MB: pequea elevacin es sugestiva de IM Tiene un pico 20-24 hrs y se normalizan en 48-72 hrs. 3. Troponina I y T :(gold standard) Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14 das.

ENZIMAS CARDIACAS

Killip-Kimbal

Killip T, Kimball JT (Oct 1967). "Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients". Am J Cardiol. 20 (4): 45764. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Killip_class

Cese intermitente del flujo sanguneo debido a un proceso dinmico de activacin plaquetaria y trombosis.

Diagnstico:
Clnica/EKG/Enzimas cardiacas

Freeman R, Joglar J, Manning W, Otto C. MKSAP14 Medical Knowledge Self Asessment Program. Cardiovascular Medicina. American College of Physicians. 2006.

Entidades relacionadas Difieren en la severidad de la isquemia IAM elevacin de enzimas cardiacas Aplican iguales medidas de manejo

Angina estable desde hace meses o aos, los episodios de dolor comienzan a ser ms intensos, ms duraderos, o aparecen con esfuerzos progresivamente menores o incluso en el reposo, decimos que la angina se ha inestabilizado y hablamos de angina inestable

Sndrome Coronario Agudo

Fenmeno de trombosis en una placa de ateroma. El grado de ocupacin de la luz del vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una angina inestable.

Causada por: Disminucin del aporte de oxigeno Incremento de la necesidad de oxigeno por el miocardio Puede deberse a: Rotura de placa ateroesclerotica Espasmo coronario

ETIOPATOGENIA
ISQUEMIA Aterosclerosis Cambio P.A Cambio F.C causa
manifiesta

Enfermedad coronaria
Demanda

Lesin fsica espasmo

Hipertrofia Dilatacin Taquicardia HTPulmonar Anemia

Dolor Opresin Malestar

demanda > oferta

transitorio

Necesidad de O2
ANGINA
Se da en Puede ser

Aporte de O2

Reposo, estrs y/o actividad

Estable o Inestable

Dolor opresivo intenso y frecuente

Duracin 10-20 minutos Inducido al realizar mnimos esfuerzos o en reposo. No se alivia con reposo ni con nitroglicerina sublingual En EKG: depresin del ST o

inversin de onda T

TIPOS
ANGINA INESTABLE
1o+

1.- Surge durante el reposo (+ de 10 min) 2.- Es intensa y su comienzo es reciente

3.- Su perfil es de intensificacin constante (in crecendo)

En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones: Angina inicial Angina de progresiva Angina estable

ANGINA PRINZMETAL
Relacionada con espasmo de las coronarias

Es la angina episdica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la maana.

Sanas Alteradas

No estenosantes

Objetivos Antiagregante

Anticoagulante

Antiisqumicos

Monitorizacin cardiaca continua Oxigeno suplementario a 3 L/m con cnula o mscara y oxmetro de pulso Acceso venoso perifrico o central EKG, repetir al cambiar dolor Laboratorios: enzimas cardiacas y repetir 6-12 h, PFR, electrolitos, tiempos de coagulacin, BHC, perfil lipdico Rx Trax * Todas son recomendaciones Clase I

M O N A

Objetivos Antiagregante

Anticoagulante

Antiisqumicos

Sulfato de Morfina
Dosis: 2-4 mg cada 5 min IV, SC, Oral Contraindicado en hipersensibilidad, aumento

de PIC, hipotensin, depresin respiratoria.

B bloqueadores
Metoprolol 5mg lenta IV(1-2 min) repetir c/5min

hasta alcanzar dosis de 15mg, luego continuar con 25-50 mg VO c/6h

IECA

INDICACIONES FIBRINLISIS

Objetivo: Intervalo puerta baln menor de 90 min.

Paciente menor de 75 a con IAMCEST con FC o choque cardiognico. Paciente que recibio terapia tombolitica sin reperfusion y sintomas persistentes.

Bloquean los receptores de glicoprotena IIb/IIIa en las plaquetas. Los receptores bloqueados no se pueden adherir al fibringeno. El fibringeno puede agregarle plaquetas a las plaquetas

Indicaciones: 1. SCA sin elevacin del ST 2. IM sin onda Q 3. Angina inestable manejada medicamente 4. Angina inestable bajo Intervencin Coronaria Percutnea (ICP) Abciximab, Eptifibitide, tirofiban.

Recientemente incorporados al tratamiento del SCA Bloquean la fase final comn de la agregacion plaquetaria. Indicados en Angina inestable de alto riesgo e IAM no Q, con isquemia refractaria en conjunto con heparina y AAS Tirofibn en infusin IV.

Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes, Copyright 2005 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322.Circulation 2005;112;89-110; originally published online Nov 28, 2005; http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-89

Roongsritong, Chanwit. Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction Incidence and Clinical Significance. Chanwit Roongsritong, MD; Irfan Warraich, MD; and Charles Bradley, PhD. CHEST 2004; 125:18771884. www.chestjournal.org CHEST / 125 / 5 / MAY, 2004. Zimetbaum, Peter J. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. Peter J. Zimetbaum, M.D., and Mark E. Josephson, M.D. The new england journal of medicine, review article. Copyright 2003 Massachusetts Medical Society. Perdomo, Alberto. Sindromes Coronarios Agudos. Alberto Perdomo Lewis, M.D., Diplomado en Urgencias Mdicas, 2007. Calzada, Norberto. Manejo de los Sindromes Coronarios Agudos. Norberto Calzada, M.D., FACC, FACP, FCCP. Diplomado en Medicina Critica y Terapia Intensiva, 2009. Evan, Drew. Acute Coronary Syndrome. Drew Evan Fenton, MD, FAAEM, eMedicine Specialties > Emergency Medicine > Cardiovascular, Updated: Nov 15, 2010. emedicine.medscape.com. Haber, Marc D. Angina Pectoris. Marc D Haber, MD, Thomas A Brunell, MD, MA, FACEP, FAAEM. eMedicine Specialties > Emergency Medicine > Cardiovascular. Updated: Nov 23, 2010. emedicine.medscape.com

Freeman R, Joglar J, Manning W, Otto C. MKSAP14 Medical Knowledge Self Asessment Program. Cardiovascular Medicina. American College of Physicians. 2006. Perdomo A. Abordaje del Paciente con Dolor Torcico Agudo en Emergencias. Ppt