ANEXO 1: FORMULARIO

SOLICITUD DE RESERVA DE NOMBRE DE PERSONA JURÍDICA

SEÑOR REGISTRADOR DEL REGISTRO DE PERSONAS JURÍDICAS:

Yo, ___________________________________________________________ identificado con:

DNI° CIP CE OTROS_______________________ N°__________________________

en mi calidad de (titular socio abogado notario representante ) domiciliado en

______________________________________, distrito de ___________________, Provincia de
___________________,ante Ud. con el debido respeto me presento y digo:

SOLICITUD DE RESERVA DE NOMBRE DE PERSONA JURÍDICA para:

Constitución Modificación de Estatuto

Podrá indicar hasta 03 nombres y de forma opcional sus correspondientes abreviaturas tratándose
de denominaciones.1
Sólo se concederá la reserva de un nombre (completo o abreviado) de forma excluyente.
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA JURÍDICA NOMBRE ABREVIADO DE LA PERSONA JURÍDICA
OBLIGATORIO OPCIONAL
1. __________________________________ 1. ___________________________________
__________________________________ ___________________________________

2. __________________________________ 2. ___________________________________
__________________________________ ___________________________________

3. __________________________________ 3. ___________________________________
__________________________________ ___________________________________

TIPO DE PERSONA JURÍDICA: (Marque una opción)

S.A ASOCIACIÓN S.R.L COMITÉ S. CIVIL

S.A.C E.I.R.L COOPERATIVA OSB

OTROS (precisar el tipo de persona jurídica) _________________________________________

NOMBRE (S) Y APELLIDOS DE TODOS LOS INTEGRANTES DE LA PERSONA JURÍDICA EN CONSTITUCIÓN O
NOMBRE DE LA PERSONA JURÍDICA CONSTITUIDA EN CASO DE MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS O NOMBRE
DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA LA FORMALIZACIÓN (letra imprenta):

Lima, ______ de ______________________ del 20 __

___________________________
Firma del Solicitante

1
También podrá solicitar la reserva de nombre ingresando a la página web www.sunarp.gob.pe, servicios en línea, donde podrá indicar hasta cinco (5)
nombres y de forma opcional sus abreviaturas tratándose de denominaciones.
 ANEXO 1 DE DECLARACIÓN JURADA
FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS

Estimado(a) Señor(a) Empresario (a): Sírvase llenar la siguiente información:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

1. Denominación o Razón Social de la Empresa

(Especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL).
2. Nombre Abreviado de la empresa (si lo tuviera).

3. Dirección o domicilio legal de la empresa

Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización

Distrito Provincia Departamento/Región

4. Teléfono 5. Celular 6. Correo Electrónico

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN

7. Descripción de la Actividad Económica. (Debe ser máximo de 2 caras de un Word en tamaño de letra 11 – Sólo hasta 10,000 caracteres)
Considerar sólo la actividad, NO la visión y misión, no utilice palabras como “en general”, “de todo tipo”, “y otros”, “similares” y “etc”.
 III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante).
1. Información del socio (a)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No
Dirección o domicilio (Incluir el distrito) Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

El monto de cada bien debe ser un número
Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, entero, sin comas ni puntos decimales.
como marca, modelo, serie, color, etc.

TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión Tienen Separación de Numero de Partida Registral de

bienes? Separación de Bienes
M F SI / NO

2. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No
Dirección o domicilio (Incluir el distrito) Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.
 TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión Tienen Separación de Numero de Partida Registral de

bienes? Separación de Bienes
M F SI / NO

3. Información del socio (a)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Total de aportes en Total de aportes

Sexo Discapacitado Nacionalidad Estado Civil Grado de Instrucción Profesión/Ocupación efectivo (S/.) en bienes (S/.)
M F Si No
Dirección o domicilio (Incluir el distrito) Cargo
Gerente Director
Sub Gerente Presidente del Directorio

Detalle los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los
siguientes datos)

Descripción: Valor en S/.

Ingresar la información suficiente que permita la individualización de los bienes aportados, como marca, modelo, serie, color, etc. El monto de cada bien debe ser un número
entero, sin comas ni puntos decimales.

TOTAL

Información del cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Fecha de Nacimiento

Sexo Nacionalidad Profesión Tienen Separación de Numero de Partida Registral de

bienes? Separación de Bienes
M F SI / NO
 Tener en consideración que el SID SUNARP, solo tiene las siguientes opciones de profesión u ocupación:

- ABOGADO - ENFERMERO/A - PSIQUIATRA

- ACTOR/ACTRIZ - ENTRENADOR CANINO - PUBLICISTA
- ADMINISTRADOR - ESTILISTA - QUIMICO
- AGENTE DE ADUANAS - FARMACEÚTICO/A FARMACEUTICO
- AGENTES DE - FLORISTA - RECEPCIONISTA
SEGURIDAD - FOTOGRAFO - SALVAVIDAS
- AGENTE DE VIAJES - GASFITERO - SASTRE
- AGENTE DEPORTIVO - GASTRONOMO - SECRETARIO/A
- AGENTE INMOBILIARIO - INGENIERO - SOCIOLOGO
- ALBAÑIL - JUEZ/A - SUBASTADOR
- AMA DE CASA - MAESTRO DE - TAXISTA
- ARQUEÓLOGO/A CEREMONIAS - TECNICO
- ARQUITECTO - MAESTRO DE - TECNÓLOGO/A MÉDICO
- ARTESANO CONSTRUCCIÓN - TELEOPERADOR
- ASISTENTE DE SERVICIO - MARINO - TOPÓGRAFO/A
SOCIAL - MARKETERO - TRADUCTOR/A
- ASISTENTE SANITARIO - MECÁNICO/A - VENDEDOR/A
- ASTRÓNOMO - MEDICO - VETERINARIO/A
- BIBLIOTECARIO - MESERO/A - VISITADOR MÉDICO
- BIOLOGO MEDICO - MODELO/A
- BOMBERO - NOTARIO/A
PROFESIONAL - NUTRICIONISTA
- CARPINTERO - ODONTOLOGO
- CARTERO - OFTALMOLOGO
- CHEF/COCINERO - OTRA ACTIVIDAD
- CIENTÍFICO PARTICULAR
- CIRUJANO - PANADERO/A
- COMERCIANTE - PELUQUERO/A
- CONDUCTOR DE BUS - PERIODISTA
- CONTADOR - PILOTO
- COSMETOLOGO - PINTOR/A
- DENTISTA - PLOMERO/A
- DIETISTA - POLICIA
- DISEÑADOR - POLITICO
- DISEÑADOR DE MODAS - PROCURADOR JUDICIAL
- DISEÑADOR GRAFICO - PROFESOR/A
- ECONOMISTA - PROFESOR DE BAILE
- ELECTRICISTA - PROTÉSICO DENTAL
- EMPRESARIO - PSICÓLOGO
CONSIDERACIONES:

- Colocar el estado civil actual, en caso de no ser verídico, se generará una observación por parte de
SUNARP, la cual se subsana presentando una aclaratoria notarial, siendo un gasto adicional a su
trámite.
- En las Sociedades sin directorio (SAC, SRL), considerar solo 01 Gerente General - 01 Subgerente y/o
sólo 01 Gerente General (No se considerarán otros cargos como Gerente de Marketing, Gerente de
Logística, etc.).
- Si cuentan con documento de separación de patrimonio, adjuntarlo en un archivo adicional. 2. Se debe
consignar los datos del conviviente solo si es que la Unión de Hecho está inscrita en Registros Públicos,
adjuntarlo en un archivo adicional. Para ambos casos es importante adjuntar este documento si es que
lo tuviera, de no hacerlo se producirá una observación, la cual se subsana con un costo adicional en
notaría.
 “Todo Trámite es personal y gratuito”
DECLARACIÓN JURADA

Por el presente documento, yo ................................................................................................................... , identificado(a) con

DNI/CE N° ............................................., con domicilio en ..............................................................................................................
...................................................., distrito de ....................................................., provincia de ................................................. ,
departamento de ..................................................., con teléfono........................................... , en mi calidad de socio/ asociado/
representante de la empresa/asociación denominada: ...................................................................................................................
........................................................................................................, declaro bajo juramento que la información consignada en el
Anexo N° 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley
N°27444; y solicito se inicie el siguiente trámite (marcar con una “x”):

Constitución de sociedad (empresa) ( )

Constitución de asociación ( )

Para lo cual adjunto los siguientes documentos:

Requisitos Anexos Marcar con “x”

1. Anexo 1 con información requerida (anexo de declaración jurada – solicitud de trámite).

2. Reserva de preferencia registral (SUNARP)
3. Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjería del titular y los socios /
asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjería del
cónyuge.
4. En caso ser necesario:
- Carta Poder con copia simple de DNI/carnet de extranjería del apoderado (cuando un
tercero realiza el trámite)
- Copia simple de DNI/carnet de extranjería del testigo
- Copia literal de separación de patrimonio
- Copia legalizada de la sentencia de divorcio (en caso no se indique el estado civil de
divorciado en el DNI)
- Copia del certificado de defunción en caso de viudez
5. En el caso de poderes: copia de la partida electrónica (antigüedad máxima de 15 días)
6. En el caso de modificación de estatutos (sólo para empresas constituidas a través de Mi
Empresa): copia de la partida electrónica.
7. En el caso de aclaraciones de escritura pública (sólo para empresas constituidas a través
de Mi Empresa): copia de la esquela de observación y testimonio de constitución
8. Otros:

Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notaría ...................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mi persona, siendo que todo error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General – Ley N°27444.

........................................., ......... de ..................................... del 20.........

(Ciudad)

(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)

(Firma)
D.N.I Nº
 SUNAT REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES
00000999
FORMULARIO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL RUC USO SUNAT
USO SUNAT
O COMUNICACIÓN DE AFECTACIÓN DE TRIBUTOS 03 LOTE 0 4 FOLIO
2119 (Incluye Exoneraciones)

RUBRO I. INFORMACIÓN GENERAL

TIPO DE SOLICITUD (MARCAR CON "X") NÚMERO DE RUC APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
INSCRIPCIÓN

AFECTACIÓN DE TRIBUTOS

RUBRO II. DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

TIPO DE CONTRIBUYENTE (Ver Tabla Anexa N° 2) CÓDIGO TELÉFONOS CÓDIGO DE

PROFESIÓN U OFICIO
(Ver Tabla
N° LICENCIA MUNICIPAL N° 11)
NOMBRE COMERCIAL

FAX FECHA INICIO ACTIV.

DÍA MES AÑO
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (Ver Tabla Anexa N° 1) CÓDIGO CIIU

NO
SIST. DE EMISIÓN MANUAL
DE COMPROB. MAQUINA REGIST.
ACTIVIDADES ECONÓMICAS SECUNDARIAS (Ver Tabla Anexa N° 1) CÓDIGO CIIU DE PAGO
(MARCAR CON "X") COMPUTARIZADO

SE
SISTEMA DE
LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

MANUAL
CONTABILIDAD
(MARCAR CON "X") COMPUTARIZADO
CÓDIGO CIIU

ACEPTAN
ACTIVIDAD DE EXPORTADOR
COMERCIO EXTERIOR
(MARCAR CON "X") IMPORTADOR

CORREO ELECTRÓNICO CORREO ELECTRÓNICO

RUBRO III. DOMICILIO FISCAL

BORRONES
DEPARTAMENTO PROVINCIA

DISTRITO USO SUNAT

UBIGEO

I I I I I
ZONA (Ver Tabla Anexa N° 3) VIA (Ver Tabla Anexa N° 4)
TIPO NOMBRE TIPO NOMBRE

NI
CONDICIÓN

ENMENDADURAS
Número Interior OTRAS REFERENCIAS DEL INMUEBLE
Kilometro Dpto.
FORMULARIO GRATUITO

Manzana Lote

RUBRO IV. DATOS DE LA PERSONA NATURAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD ( Tabla 5) FECHA DE NACIMIENTO O SEXO NACIONALIDAD PAIS DE PROCEDENCIA DOMICILIADO
INICIO DE LA SUCESIÓN (Tabla 6) (Tabla 7) (Sólo si es extranjero) (Tabla 8)
TIPO NÚMERO
DIA MES AÑO

RUBRO V. DATOS DE LA EMPRESA

FECHA DE INSCRIP. PARTIDA REGISTRAL TOMO O FICHA FOLIO ASIENTO ORIGEN DEL CAPITAL PAIS DE ORIGEN
EN LOS RR.PP. (Ver Tabla Anexa N° 9) (Si es mixto o extranjero)
DÍA MES AÑO

RUBRO VI. TRIBUTOS AFECTOS

CÓDIGO FECHA DESDE LA CUAL ESTA CÓDIGO FECHA DESDE LA CUAL ESTA
(Ver Tabla Anexa AFECTACIÓN EXONERACIÓN AFECTO O EXONERADO AL (Ver Tabla Anexa AFECTACIÓN EXONERACIÓN AFECTO O EXONERADO AL
(MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X") (MARCAR CON "X")
Nº 10) TRIBUTO Nº 10) TRIBUTO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

CONSTANCIA
MARQUE CON "X" , SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN : SI NO DE RECEPCION
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA :

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O APELLIDOS Y NOMBRES HUELLA DIGITAL

REPRESENTANTE LEGAL PERSONA AUTORIZADA SELLO Y FIRMA
 REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O COMUNICACIÓN DE AFECTACIÓN DE TRIBUTOS (Incluye Exoneraciones)

EL PRESENTE FORMULARIO SE UTILIZARÁ CUANDO EL CONTRIBUYENTE SOLICITE SU INSCRIPCIÓN EN EL

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES (RUC) O PARA COMUNICAR LA AFECTACIÓN O EXONERACIÓN DE
TRIBUTOS QUE SE HUBIERA PRODUCIDO EN FORMA POSTERIOR A SU INSCRIPCIÓN

RUBRO I. INFORMACIÓN GENERAL RUBRO II. DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

Deberá indicar si se trata de una inscripción, en cuyo caso deberá Datosobligatorios

completar, además del rubro I, la información de los rubros II, III, IV o Deberá completar obligatoriamente la información respecto a su tipo
V (dependiendo si es una persona natural o no) y el rubro VI. de contribuyente, actividad económica principal, fecha de inicio de
actividades, sistema de emisión de comprobantes de pago y sistema
De tratarse de una afectación u exoneración de tributos, deberá de contabilidad. En caso se tratara de trabajadores independientes,
completar, además de la información del rubro I, el rubro VI, deberán completar además la información referente al código de
indicando el tributo por el que se comunica la afectación u exoneración profesión u oficio.
y la fecha desde cuando rige ésta.
Datosnoobligatorios
Formulariosaseradjuntados: Si bien los datos correspondientes a nombre comercial, número de
En caso sea una persona distinta a la natural, deberá adjuntar fax, número de teléfono, actividades económicas secundarias,
obligatoriamente al presente formulario, el formulario 2054 informando actividad de comercio exterior y correo electrónico no son
los representantes legales de la empresa. obligatorios, es conveniente que consigne dicha información con el
propósito de tener actualizados los datos de su registro y poder
De contar con establecimientos anexos distintos al declarado como brindarle un adecuado servicio.
domicilio fiscal, deberá adjuntar el formulario 2046.

RUBROIII.DOMICILIOFISCAL RUBRO IV. DATOS DE LA PERSONA NATURAL

Deberá completar la información referente a su domicilio fiscal, En este rubro se consignará información referente a los datos de
debiendo consignar el departamento, provincia y distrito donde se identificación del contribuyente en caso este fuera una persona natural,
ubica. Asimismo deberá indicar si se ubica dentro de una zona (debe sociedad conyugal o sucesión indivisa.
entenderse por zona a: Urbanización, Pueblo Joven, Unidad Vecinal,
Conjunto Habitacional, Asentamiento Humano, Cooperativa, LosdocumentosdeidentificaciónválidosparainscribirseenelRUCson
Residencial, Zona Industrial, Caserío, Fundo, u otros) y/o de una vía los siguientes:DNI, Carné de Extranjería, Pasaporte y Cédula
(debe entenderse por vía a: Avenida, Jirón, Calle, Pasaje, Alameda, Diplomática de Identidad.
Malecón, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, u otros).
Deberá indicarse el número referente a la vía, de no contar con éste, En caso su documento de identidad sea DNI, verifique que la
deberá consignarse el kilómetro en el que se encuentra (sólo si su información respecto a sus apellidos y nombres del Rubro I, y la
tipo de vía es una carretera) o la manzana en la que se encuentra información respecto a su fecha de nacimiento y sexo del Rubro
el domicilio. De encontrarse dentro de una edificación o manzana, IV, correspondan a la que figura en su documento de identidad
consignar el N°o letra del interior, departamento o lote que debido a que la información definitiva respecto a estos datos se
corresponda. obtendrá del RENIEC. De corresponder su nacionalidad a extranjero,
deberá indicar el país de su nacionalidad.
De existir una referencia que facilite la ubicación de su domicilio
fiscal, ésta deberá ser consignada en el campo de Otras Referencias. De tratarse de una sucesión indivisa, no será obligatorio que consigne
información referente al documento de identidad, fecha de nacimiento
Condición del Inmueble: Finalmente deberá indicar si su domicilio
y sexo. Lo que si deberá indicar en forma obligatoria es la fecha de
fiscal corresponde a un local propio, alquilado, cesión en uso u
inicio de la sucesión.
otros.
Recuerde que al consignar su condición de domiciliado debe regirse
por lo establecido en la Ley del Impuesto a la Renta.

RUBROV.DATOSDELAEMPRESA RUBROVI.TRIBUTOSAFECTOS

En este rubro se consignará información referente a los datos de En este rubro se consignará información referente a la afectación u
identificación del contribuyente en caso no se tratara de una persona exoneración del contribuyente. Asimismo se podrá comunicar
natural, sociedad conyugal o sucesión indivisa afectaciones u exoneraciones posteriores a la inscripción.

De ser una sociedad constituida al amparo de la Ley General de Consignar los códigos de los tributos a los cuales está afecto.
Sociedades o ser una entidad que cuenta con Inscripción en los
Registros Públicos, deberá indicar en forma obligatoria la fecha de Finalmente, deberá indicar la fecha a partir de la cual corresponde
inscripción, el número de su Partida Registral o el número de Tomo o la afectación o la exoneración del tributo.
Ficha y el Folio. Asimismo, deberá completar información respecto al
país de origen del capital de la empresa y el país de origen de dicho
capital.

De ser una sociedad irregular o de no contar con inscripción en los

Registros Públicos, será obligatorio que indique cuál es el origen
de la entidad y el capital de origen.

De corresponder el capital de la empresa a más de un país, deberá

indicarse aquel cuya participación en el capital es mayoritario.
 MODELO DE CONSTITUCIÓN DE SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA – S.A.C.
(CON APORTE EN BIENES NO DINERARIOS)

SEÑOR NOTARIO
SÍRVASE USTED EXTENDER EN SU REGISTRO DE ESCRITURAS PÚBLICAS UNA
DE CONSTITUCIÓN DE SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA QUE OTORGAN:

A. [NOMBRE DEL SOCIO 1], DE NACIONALIDAD: [NACIONALIDAD], OCUPACIÓN:

[PROFESIÓN U OCUPACIÓN], CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD: [DOCUMENTO
DE IDENTIDAD (DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)], ESTADO CIVIL:
[ESTADO CIVIL (SOLTERO, CASADO, VIUDA, DIVORCIADO)], [NOMBRE DEL
CÓNYUGE (DE SER CASADO)], [DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE
(DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)],
B. [NOMBRE DEL SOCIO 2], DE NACIONALIDAD: [NACIONALIDAD], OCUPACIÓN:
[PROFESIÓN U OCUPACIÓN], CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD: [DOCUMENTO
DE IDENTIDAD(DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)], ESTADO CIVIL:
[ESTADO CIVIL (SOLTERO, CASADO, VIUDA, DIVORCIADO)],[NOMBRE DEL
CÓNYUGE (DE SER CASADO)], [DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE
(DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)],

(…)

C. [NOMBRE DEL SOCIO N], DE NACIONALIDAD: [NACIONALIDAD], OCUPACIÓN:

[PROFESIÓN U OCUPACIÓN], CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD: [DOCUMENTO
DE IDENTIDAD (DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)], ESTADO CIVIL:
[ESTADO CIVIL (SOLTERO, CASADO, VIUDA, DIVORCIADO)], [NOMBRE DEL
CÓNYUGE (DE SER CASADO)], [DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGE
(DNI, CARNET EXTRANJERÍA, PASAPORTE)],

SEÑALANDO COMO DOMICILIO COMÚN PARA EFECTOS DE ESTE INSTRUMENTO

EN [DOMICILIO]. EN LOS TÉRMINOS SIGUIENTES:

PRIMERO.- POR EL PRESENTE PACTO SOCIAL, LOS OTORGANTES MANIFIESTAN

SU LIBRE VOLUNTAD DE CONSTITUIR UNA SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA, BAJO
LA DENOMINACIÓN DE [DENOMINACIÓN SOCIAL],

LA SOCIEDAD PUEDE UTILIZAR LA ABREVIATURA DE [ABREVIATURA.] S.A.C.

LOS PARTICIPANTES SE OBLIGAN A EFECTUAR LOS APORTES PARA LA

FORMACIÓN DEL CAPITAL SOCIAL Y A FORMULAR EL CORRESPONDIENTE
ESTATUTO.

SEGUNDO.- EL MONTO DEL CAPITAL SOCIAL ES DE S/. [MONTO S/.] ([MONTO EN

LETRAS] Y 00/100 NUEVOS SOLES), DIVIDIDO EN [NUMERO DE ACCIONES]
ACCIONES NOMINATIVAS DE UN NOMINAL DE S/. XX. 00 CADA UNA, SUSCRITAS Y
PAGADAS DE LA SIGUIENTE MANERA:

1
 1. [NOMBRE DEL SOCIO 1], SUSCRIBE [NUMERO DE ACCIONES 1] ACCIONES
NOMINATIVAS Y PAGA [MONTO DEL CAPITAL S/. QUE PAGA EL SOCIO 1]
MEDIANTE APORTES EN BIENES NO DINERARIOS.

2. [NOMBRE DEL SOCIO 2], SUSCRIBE [NUMERO DE ACCIONES 2] ACCIONES

NOMINATIVAS Y PAGA [MONTO DEL CAPITAL S/. QUE PAGA EL SOCIO
2]MEDIANTE APORTES EN BIENES NO DINERARIOS.
(…)

3. [NOMBRE DEL SOCIO N], SUSCRIBE [NUMERO DE ACCIONES N] ACCIONES

NOMINATIVAS Y PAGA [MONTO DEL CAPITAL S/. QUE PAGA EL SOCIO
N]MEDIANTE APORTES EN BIENES NO DINERARIOS.

EL CAPITAL SOCIAL SE ENCUENTRA TOTALMENTE SUSCRITO Y PAGADO

TERCERO.-EN CALIDAD DE INFORME DE VALORIZACIÓN, LOS OTORGANTES

DECLARAN QUE LOS BIENES NO DINERARIOS APORTADOS A LA SOCIEDAD SON
LOS QUE A CONTINUACIÓN SE DETALLA Y QUE EL CRITERIO ADOPTADO PARA LA
VALORIZACIÓN, EN CADA CASO, ES EL QUE SE INDICA:

DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES

DESCRIPCIÓN DE LOS BIENES CRITERIO PARA VALOR

VALORIZACIÓN
ASIGNADO

1.- [NOMBRE DEL SOCIO 1], APORTA:

01 [DESCRIPCIÓN DEL BIEN APORTADO 1]

VALOR/MERCADO [VALOR DEL BIEN APORTADO].

02 [DESCRIPCIÓN DEL BIEN APORTADO 2] EJ. CPU,

MARCA : LG, MODELO, VALOR/MERCADO [VALOR DEL BIEN
APORTADO].

TOTAL: S/. [ SUMATORIA

1 VALOR BIENES
APORTADO].

2
2.- [NOMBRE DEL SOCIO 2], APORTA:

01 [DESCRIPCION DEL BIEN APORTADO 2] EJ. MONITOR DE 17",

MARCA : LG, MODELO, VALOR/MERCADO [VALOR DEL BIEN
APORTADO].

02 [DESCRIPCION DEL BIEN APORTADO 2] EJ. MONITOR DE 17",

MARCA : LG, MODELO, VALOR/MERCADO [VALOR DEL BIEN
APORTADO].

TOTAL: S/. [SUMATORIA

2 VALOR BIENES
APORTADO].

VALOR TOTAL: S/. <SUMATORIA TOTAL>

LO QUE HACE UN TOTAL GENERAL DE S/. [MONTO S/.] ([MONTO EN LETRAS] Y

00/100 NUEVOS SOLES), COMO APORTE EN BIENES NO DINERARIOS AL CAPITAL
DE LA EMPRESA.

EL NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y DOMICILIO DE LOS APORTANTES,

ES EL QUE SE CONSIGNA AL INICIO DE LA MINUTA Y LA SUSCRIPCIÓN SE
EFECTÚA AL FINAL DE LA MINUTA

CUARTO.- LA SOCIEDAD SE REGIRÁ POR EL ESTATUTO SIGUIENTE Y EN TODO

LO NO PREVISTO POR ESTE, SE ESTARÁ+ A LO DISPUESTO POR LA LEY
GENERAL DE SOCIEDADES -LEY 26887 - QUE EN ADELANTE SE LE DENOMINARA
LA "LEY".

ESTATUTO

ARTICULO 1.- DENOMINACIÓN-DURACIÓN-DOMICILIO: LA SOCIEDAD SE

DENOMINA: [DENOMINACIÓN SOCIAL] SOCIEDAD ANÓNIMA CERRADA”.

LA SOCIEDAD PUEDE UTILIZAR LA ABREVIATURA DE [ABREVIATURA.] S.A.C;

3
LA SOCIEDAD TIENE UNA DURACIÓN INDETERMINADA, INICIA SUS OPERACIONES
EN LA FECHA DE ESTE PACTO Y ADQUIERE PERSONALIDAD JURÍDICA DESDE SU
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PERSONAS JURÍDICAS. SU DOMICILIO ES EN
[DOMICILIO], PROVINCIA DE [PROVINCIA] Y DEPARTAMENTO DE
[DEPARTAMENTO], PUDIENDO ESTABLECER SUCURSALES U OFICINAS EN
CUALQUIER LUGAR DEL PAÍS O EN EL EXTRANJERO.

ARTICULO 2°.- OBJETO SOCIAL.- LA SOCIEDAD TIENE POR OBJETO DEDICARSE A

[OBJETO SOCIAL]. SE ENTIENDEN INCLUIDOS EN EL OBJETO SOCIAL LOS ACTOS
RELACIONADOS CON EL MISMO QUE COADYUVEN A LA REALIZACIÓN DE SUS
FINES. PARA CUMPLIR DICHO OBJETO, PODRÁ REALIZAR TODOS AQUELLOS
ACTOS Y CONTRATOS QUE SEAN LÍCITOS, SIN RESTRICCIÓN ALGUNA.

ARTICULO 3º.- CAPITAL SOCIAL: EL MONTO DEL CAPITAL SOCIAL ES DE S/.

[MONTO S/.] ([MONTO EN LETRAS] Y 00/100 NUEVOS SOLES), REPRESENTADO
POR [NÚMERO DE ACCIONES] ACCIONES NOMINATIVAS DE UN NOMINAL DE S/.
...00 CADA UNA

EL CAPITAL SOCIAL SE ENCUENTRA TOTALMENTE SUSCRITO Y PAGADO.

ARTICULO 4º.-TRANSFERENCIA Y ADQUISICIÓN DE ACCIONES: LOS

OTORGANTES ACUERDAN SUPRIMIR EL DERECHO DE PREFERENCIA PARA LA
ADQUISICIÓN DE ACCIONES, CONFORME A LO PREVISTO EN EL ÚLTIMO
PÁRRAFO DEL ARTÍCULO 237º DE LA "LEY".

ARTICULO 5º.- ÓRGANOS DE LA SOCIEDAD: LA SOCIEDAD QUE SE CONSTITUYE

TIENE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS:

A) LA JUNTA GENERAL DE ACCIONISTAS; Y

B) LA GERENCIA.

LA SOCIEDAD NO TENDRÁ DIRECTORIO.

ARTICULO 6º.-JUNTA GENERAL DE ACCIONISTAS: LA JUNTA GENERAL DE

ACCIONISTAS ES EL ÓRGANO SUPREMO DE LA SOCIEDAD. LOS ACCIONISTAS
CONSTITUIDOS EN JUNTA GENERAL DEBIDAMENTE CONVOCADA, Y CON EL
QUÓRUM CORRESPONDIENTE, DECIDEN POR LA MAYORÍA QUE ESTABLECE LA
"LEY" LOS ASUNTOS PROPIOS DE SU COMPETENCIA.
TODOS LOS ACCIONISTAS INCLUSO LOS DISIDENTES Y LOS QUE NO HUBIERAN
PARTICIPADO EN LA REUNIÓN, ESTÁN SOMETIDOS A LOS ACUERDOS
ADOPTADOS POR LA JUNTA GENERAL.
LA CONVOCATORIA A JUNTA DE ACCIONISTAS SE SUJETA A LO DISPUESTO EN
EL ART. 245º DE LA "LEY".

EL ACCIONISTA PODRÁ HACERSE REPRESENTAR EN LAS REUNIONES DE JUNTA

GENERAL POR MEDIO DE OTRO ACCIONISTA, SU CÓNYUGE, O ASCENDIENTE O
DESCENDIENTE EN PRIMER GRADO, PUDIENDO EXTENDERSE LA
REPRESENTACIÓN A OTRAS PERSONAS.

4
ARTICULO 7º.-JUNTAS NO PRESENCIALES: LA CELEBRACIÓN DE JUNTAS NO
PRESENCIALES SE SUJETA A LO DISPUESTO POR EL ARTICULO 246º DE LA "LEY".

ARTICULO 8º.-LA GERENCIA: NO HABIENDO DIRECTORIO, TODAS LAS

FUNCIONES ESTABLECIDAS EN LA "LEY" PARA ESTE ÓRGANO SOCIETARIO
SERÁN EJERCIDAS POR EL GERENTE GENERAL.

LA JUNTA GENERAL DE SOCIOS PUEDE DESIGNAR UNO O MÁS GERENTES SUS

FACULTADES REMOCIÓN Y RESPONSABILIDADES SE SUJETAN A LO DISPUESTO
POR LOS ARTÍCULOS 185º AL 197º DE LA "LEY".

EL GERENTE GENERAL ESTA FACULTADO PARA LA EJECUCIÓN DE TODO ACTO

Y/O CONTRATO CORRESPONDIENTES AL OBJETO DE LA SOCIEDAD, PUDIENDO
ASIMISMO REALIZAR LOS SIGUIENTES ACTOS:

A) DIRIGIR LAS OPERACIONES COMERCIALES Y ADMINISTRATIVAS.

B) REPRESENTAR A LA SOCIEDAD ANTE TODA CLASE DE AUTORIDADES. EN LO
JUDICIAL GOZARA DE LAS FACULTADES GENERALES Y ESPECIALES, SEÑALADAS
EN LOS ARTÍCULOS 74º, 75º, 77º Y 436º DEL CÓDIGO PROCESAL CIVIL. EN LO
ADMINISTRATIVO GOZARÁ DE LA FACULTAD DE REPRESENTACIÓN PREVISTA EN
EL ARTICULO 115º DE LA LEY Nº 27444 Y DEMÁS NORMAS CONEXAS Y
COMPLEMENTARIAS. TENIENDO EN TODOS LOS CASOS FACULTAD DE
DELEGACIÓN O SUSTITUCIÓN. ADEMÁS PODRÁ CONSTITUIR PERSONAS
JURÍDICAS EN NOMBRE DE LA SOCIEDAD Y REPRESENTAR A LA SOCIEDAD ANTE
LAS PERSONAS JURÍDICAS QUE CREA CONVENIENTE. ADEMÁS PODRÁ SOMETER
LAS CONTROVERSIAS A ARBITRAJE, CONCILIACIONES EXTRAJUDICIALES Y
DEMÁS MEDIOS ADECUADOS DE SOLUCIÓN DE CONFLICTO, PUDIENDO
SUSCRIBIR LOS DOCUMENTOS QUE SEAN PERTINENTES.
C) ABRIR, TRANSFERIR, CERRAR Y ENCARGARSE DEL MOVIMIENTO DE TODO
TIPO DE CUENTA BANCARIA; GIRAR, COBRAR, RENOVAR, ENDOSAR, DESCONTAR
Y PROTESTAR, ACEPTAR Y RE-ACEPTAR CHEQUES, LETRAS DE CAMBIO, VALES,
PAGARES, GIROS, CERTIFICADOS, CONOCIMIENTOS, PÓLIZAS, CARTAS FIANZAS
Y CUALQUIER CLASE DE TÍTULOS VALORES, DOCUMENTOS MERCANTILES Y
CIVILES, OTORGAR RECIBOS CANCELACIONES, SOBREGIRARSE EN CUENTA
CORRIENTE CON GARANTÍA O SIN ELLA, SOLICITAR TODA CLASE DE
PRESTAMOS CON GARANTÍA HIPOTECARIA, PRENDARIA Y DE CUALQUIER
FORMA.
D) ADQUIRIR Y TRANSFERIR BAJO CUALQUIER TITULO; COMPRAR, VENDER,
ARRENDAR, DONAR, DAR EN COMODATO, ADJUDICAR Y GRAVAR LOS BIENES DE
LA SOCIEDAD SEAN MUEBLES O INMUEBLES, SUSCRIBIENDO LOS RESPECTIVOS
DOCUMENTOS YA SEAN PRIVADOS O PÚBLICOS. EN GENERAL PODRA
CELEBRAR TODA CLASE DE CONTRATOS NOMINADOS E INNOMINADOS,
INCLUSIVE LOS DE: LEASING O ARRENDAMIENTO FINANCIERO, LEASE BACK,
FACTORING Y/O UNDERWRITING, CONSORCIO, ASOCIACIÓN EN PARTICIPACIÓN
Y CUALQUIER OTRO CONTRATO DE COLABORACIÓN EMPRESARIAL VINCULADOS
CON EL OBJETO SOCIAL. ADEMÁS PODRÁ SOMETER LAS CONTROVERSIAS A
ARBITRAJE Y SUSCRIBIR LOS RESPECTIVOS CONVENIOS ARBITRALES.
E) SOLICITAR, ADQUIRIR, DISPONER, TRANSFERIR REGISTROS DE PATENTES,
MARCAS, NOMBRES COMERCIALES, CONFORME A LEY SUSCRIBIENDO

5
CUALQUIER CLASE DE DOCUMENTOS VINCULADOS A LA PROPIEDAD
INDUSTRIAL O INTELECTUAL.
F) PARTICIPAR EN LICITACIONES, CONCURSOS PÚBLICOS Y/O ADJUDICACIONES,
SUSCRIBIENDO LOS RESPECTIVOS DOCUMENTOS, QUE CONLLEVE A LA
REALIZACIÓN DEL, OBJETO SOCIAL.
EL GERENTE GENERAL PODRÁ REALIZAR TODOS LOS ACTOS NECESARIOS PARA
LA ADMINISTRACIÓN DE LA SOCIEDAD, SALVO LAS FACULTADES RESERVADAS A
LA JUNTA GENERAL DE ACCIONISTAS.

ARTICULO 9º.-MODIFICACION DEL ESTATUTO, AUMENTO Y REDUCCIÓN DEL

CAPITAL: LA MODIFICACIÓN DEL ESTATUTO, SE RIGE POR LOS ARTÍCULOS 198º
Y 199º DE LA "LEY", ASÍ COMO EL AUMENTO Y REDUCCIÓN DEL CAPITAL SOCIAL,
SE SUJETA A LO DISPUESTO POR LOS ARTÍCULOS 201º AL 206º Y 215º AL 220º,
RESPECTIVAMENTE, DE LA "LEY".

ARTICULO 10º.-ESTADOS FINANCIEROS Y APLICACIÓN DE UTILIDADES: SE RIGE

POR LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 40º, 221º AL 233º DE LA "LEY".

ARTICULO 11º.- DISOLUCIÓN, LIQUIDACIÓN Y EXTINCIÓN: EN CUANTO A LA

DISOLUCIÓN, LIQUIDACIÓN Y EXTINCIÓN DE LA SOCIEDAD, SE SUJETA A LO
DISPUESTO POR LOS ARTÍCULOS 407º, 409º, 410º, 412º, 413º A 422º DE LA "LEY".

QUINTO.- QUEDA DESIGNADO COMO GERENTE GENERAL :[NOMBRE DEL

GERENTE GENERAL] CON [DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, CARNET
EXTRANJERÍA, PASAPORTE)], CON DOMICILIO EN: [DOMICILIO DEL GERENTE
GENERAL], DISTRITO DE [DISTRITO DEL DOMICILIO DEL GERENTE GENERAL],
PROVINCIA DE [PROVINCIA DOMICILIO DEL GERENTE GENERAL],
DEPARTAMENTO DE [DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO DEL GERENTE GENERAL].

ASI MISMO, SE DESIGNA COMO SUB GERENTE DE LA SOCIEDAD A [NOMBRE DEL

SUB GERENTE], IDENTIFICADO CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD [TIPO DE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD], CON NUMERO: [NUMERO DEL DOCUMENTO DE
IDENTIDAD] QUIEN TENDRÁ LAS SIGUIENTES FACULTADES:

- REEMPLAZAR AL GERENTE EN CASO DE AUSENCIA.

- INTERVENIR EN FORMA CONJUNTA CON EL GERENTE GENERAL, EN LOS
CASOS PREVISTOS EN LOS INCISOS C, D, E Y F DEL ARTÍCULO 8º DEL
ESTATUTO.

CLAUSULA ADICIONAL.-<SI SOCIO TIENE CÓNYUGE>.- DE CONFORMIDAD AL

ARTÍCULO 315 DEL CÓDIGO CIVIL, INTERVIENE: [NOMBRE DEL CÓNYUGE (DE SER
CASADO)], CÓNYUGE DE :[NOMBRE DEL PARTICIPANTE], AUTORIZANDO
EXPRESAMENTE EL APORTE EN BIENES NO DINERARIOS.

[CIUDAD],[FECHA FORMULARIO: DIA, MES Y AÑO EN LETRAS].

6
 DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN DE BIENES

POR EL PRESENTE DOCUMENTO, YO [NOMBRE DEL GERENTE GENERAL],

IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº [NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL
GERENTE GENERAL L], CON DOMICILIO EN [DOMICILIO DEL GERENTE GENERAL]
PROVINCIA DE LIMA Y DEPARTAMENTO DE LIMA, EN MI CALIDAD DE GERENTE
GENERAL DESIGNADO DE LA SOCIEDAD DENOMINADA ““[DENOMINACIÓN O
RAZÓN SOCIAL]S.A.C.”, QUE SE CONSTITUYE, DECLARO BAJO JURAMENTO
HABER RECIBIDO LOS BIENES NO DINERARIOS QUE APARECEN DETALLADOS Y
VALORIZADOS EN LA CLAUSULA TERCERA DEL PACTO SOCIAL QUE ANTECEDE.
.........................................................
[CIUDAD],[FECHA DD.JJ.: DIA, MES Y AÑO EN LETRAS].

7
 ANEXO 1
SOLICITUD DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES - ITSE Y DE
EVALUACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS DEPORTIVOS Y NO
DEPORTIVOS - ECSE
I.- INFORMACION GENERAL
I.1.- TIPO DE ITSE I.2.- ECSE
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ( )
LOGOTIPO
DEL ORGANO EJECUTANTE I.3.- FUNCION
OFICINAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( ) SALUD ( )
ADMINISTRATIVAS ( )
I.4.- CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO
ITSE Riesgo bajo ( ) ITSE Riesgo medio ( ) ITSE Riesgo alto ( ) ITSE Riesgo muy alto ( )
ORGANO EJECUTANTE:
Nº EXPEDIENTE:
FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ECSE:
II.- DATOS DEL SOLICITANTE

PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) ORGANIZADOR / PROMOTOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI - CARNET DE EXTRANJERIA C.E. N°:

DOMICILIO:

CORREO ELECTRÓNICO: TELEFONOS:

III.- DATOS ADMINISTRATIVOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

RAZÓN SOCIAL: RUC N°:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS:

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION:

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: HORARIO DE ATENCIÓN:

AREA OCUPADA TOTAL (M2): NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN:

IV.- DOCUMENTOS PRESENTADOS

ECSE HASTA 3000
ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS ( )
PERSONAS ( )
a) Recibo de pago ( ) a) Declaración Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de persona jurídica o de
b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en la persona natural que actúe mediante representación, el representante legal o apoderado ( )
( ) debe consignar los datos registrales de su poder y señalar que se encuentra vigente.
Edificación
ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( ) b) Croquis de ubicación del lugar o recinto donde se tiene previsto realizar el Espectáculo. ( )
c) Plano de la arquitectura indicando la distribución del escenario, mobiliario y otros, así
a) Croquis de ubicación. ( ) ( )
como el cálculo de aforo.
d) Memoria Descriptiva, incluyendo un resumen de la programación de actividades, del
b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de cálculo de
( ) proceso de montaje o acondicionamiento de las estructuras; instalaciones eléctricas, ( )
aforo.
instalaciones de seguridad y protección contra incendios y mobiliario.
c) Plano de distribucion de Tableros Electricos, Diagramas Unifilares y Cuadro e) Protocolo de medición del sistema de puesta a tierra con vigencia no menor a un (1) año,
( ) ( )
de cargas. en caso haga uso de instalaciones eléctricas.
d) Certificado vigente de medicion de resistencia del sistema de puesta a f) Constancia de operatividad y mantenimiento de extintores, firmado por la empresa
( ) ( )
Tierra. responsable.
g) Plan de Seguridad para el Evento, que incluya el Plano de señalización, rutas de
e) Plan de Seguridad del Objeto de Inspección. ( ) ( )
evacuación y ubicación de zonas seguras para los asistentes al evento.
f) Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o mantenimiento de los h) Declaración Jurada de instalación segura del sistema de gas licuado de petróleo (GLP),
( ) ( )
equipos de seguridad y proteccion contra incendio. en caso corresponda.
g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren los literales a), b) y
c) precedente en el caso de edificaciones que cuentan conformidad de obra y
no han sufrido modificaciones, siempre que se trate de documentos que
fueron presentados a la Municipalidad durante los cinco (5) años anteriores i) En caso de uso de juegos mecánicos y/o electromecánicos, memoria descriptiva de
( ) ( )
inmediatos, de conformidad con lo establecido en el artículo 46 del Texto seguridad de la instalación de las estructuras e instalaciones eléctricas.
Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
Indicar Resolución de la Conformidad de Obra:
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE ( ) j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya
expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración
ITSE POSTERIOR ( ) ITSE PREVIA ( ) ( )
del mismo en el formato de solicitud.
a) Recibo de pago ( ) Indicar numeración del Certificado de ITSE:

b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que Fecha y hora de Inicio del Espectaculo: Fecha y hora de Termino del Espectaculo:
sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( )
Detalle o descripción de documentos presentados: Detalle o descripción de documentos presentados:

CARGO DE RECEPCIÓN SOLICITANTE

Sello y Firma
Persona autorizada por el Gobierno Local Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
Cargo: DNI / C.E.:
Fecha y Hora: Fecha:
 ANEXO 3
REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ÓRGANO EJECUTANTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INDEPENDENCIA
DATOS DEL SOLICITANTE
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) PROPIETARIO ( )
RAZÓN SOCIAL: RUC:
NOMBRES Y APELLIDOS: TELÉFONOS:
DNI / C.E. N°:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD O GIRO:
DIRECCIÓN / UBICACIÓN:
LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
INDEPENDENCIA LIMA LIMA
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
FUNCIÓN Marcar con una (X) Riesgo de Incendio Riesgo de Colapso
1. SALUD
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico). BAJO BAJO
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamiento
MEDIO BAJO
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.
1.3 Primer Nivel de atención
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ususarios no ALTO MEDIO
autosuficientes
1.4 Segundo Nivel de Atencion
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
MUY ALTO MUY ALTO
1.5 Tercer Nivel de Atención
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
2. ENCUENTRO
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas. MEDIO BAJO
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas. ALTO MEDIO
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros,
cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de MUY ALTO ALTO
toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y
templos.
3. HOSPEDAJE
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
MEDIO BAJO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o
ALTO MEDIO
establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o MUY ALTO ALTO
250m2 de depósitos o servicios generales.
4. EDUCACIÓN
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3)
ALTO MEDIO
pisos.
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores. MUY ALTO ALTO
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
5. INDUSTRIAL
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales,
materiales o sustancias en nuevos productos . El establecimiento puede incluir un área destinada a MEDIO BAJO
comercialización.
5.2. Industria en General.
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos MUY ALTO ALTO
pirotécnicos.
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la
actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o
MEDIO BAJO
cambios de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
común cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso
ALTO MEDIO
común no cuentan con Certificado de ITSE vigente.
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2. MUY ALTO ALTO
7. COMERCIO
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten MEDIO BAJO
con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2. ALTO MEDIO
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos,
galerías comerciales y centros comerciales.
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo MUY ALTO ALTO
comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
8. ALMACÉN

8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas. ALTO MEDIO
8.2. Almacén o estacionamiento techado.
MUY ALTO ALTO
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores adicionales, el nivel
de riesgo se incrementa según lo siguiente:
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus
ALTO MEDIO
derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.
B. El establecimiento usa caldero. ALTO MEDIO

BAJO
Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo: MEDIO
Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se determina que el
Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo: ALTO
MUY ALTO
Persona Autorizada por el Gobierno Local Cargo de Recepción

Sello y Firma Firma

Nombre: Nombre:
Cargo: DNI / C.E.:
Fecha y hora: Fecha y hora:
 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN
I.- Datos del Establecimiento Objeto de Inspección.
I.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento No requiere Licencia de Funcionamiento
I.2.- Función:
ALMACÉN COMERCIO ENCUENTRO EDUCACIÓN HOSPEDAJE
INDUSTRIA OFICINAS ADMINISTRATIVAS SALUD
I.3.- Giro / Actividad:
I.4.- La capacidad del establecimiento es de: personas (aforo), cumpliendo con lo señalado en el Reglamento Nacional
de Edificaciones RNE
I.5.- La edificación fue construida hace años. El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigüedad de
años.
I.6.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área de terreno m2
Área techada por piso
1ero m2
2do m2
3ero m2
4to m2
Otros Pisos: m2
Área techada total m2
Área ocupada total m2
Piso: Espacio habitable limitado por una superficie inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura forma parte de la altura de piso
(Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas
no ocupan la totalidad del nivel.
Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin techar de dominio propio, de propiedad
exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara ext erior de los muros del perímetro o
sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único
G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo piso, incluyendo
de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada total.
Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte del área
techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único
G.040 RNE).
II.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo
o riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de
“Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección”
y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución
de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente).

III.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con “X”):
N ° LA EDIFICACIÓN Si No Corresponde
No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de
1
la Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones
Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el
2 desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados.
3 Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad.
Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en
4
los lugares de uso habitual o permanente.

IV.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las
mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con “X”):
N° CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD Si No
Cumple Corresponde
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS
1 Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan
un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera segura.
RNE A.010.

1|Página
 2 Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libres de
obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
3 El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida, salida, zona
segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 -1
4 Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40
5 Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo de los
evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y
evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
6 En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta
de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8
7 No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios
de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
1 El gabinete es de material metálico o de resina termoplástica y se encuentran en buen estado de
conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b
2 Cuenta con interruptores termomagnéticos y corresponden a la capacidad de corriente de los
conductores eléctricos que protege. No utiliza llaves tipo cuchilla. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
3 Cuenta con un circuito eléctrico por cada interruptor termomagnético. El tablero tiene un interruptor
general en su interior o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
4 No utiliza conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de alumbrado y/o
tomacorriente. CNE-U 030.010.3
5 Los circuitos de tomacorrientes no están sobrecargados con extensiones o adaptadores. CNE-U
080.100 a
MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
1 Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el
establecimiento. NTP 350.043:2011
Tipo Cantidad
Polvo Químico Seco - PQS
Gas Carbónico – CO2
Acetato de Potasio
Agua Presurizada:
Otros:
2 Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, a una altura no mayor
de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. Los extintores tienen constancia de
operatividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
3 Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o cobertores. RNE A
130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
4 Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros vinculados a la
actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018 PCM.
5 Los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo 10 (menos a 25kg) que cuentan con
mangueras del tipo flexible, se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras, libres
de grasa, limpias, con sujeción firme con abrazaderas. DS N° 027-94 EM.
6 Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (mayores a 25Kg), tienen tuberías de cobre
o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.
7 Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a
0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor.
DS N° 027-94 EM.
8 Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas de escalera,
pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
PARA LA FUNCION COMERCIO
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se encuentran
exceptuados: Restaurantes con área construida menor a 300 m2, mercado minorista sin techo
común (puestos independientes) solo pulsador de alarma, tienda de área techada menor a 250m2.
RNE A.130 Art 89.
2 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para ambientes que
cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
PARA LA FUNCION ENCUENTRO
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Están
exceptuados los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130 Art 53
2 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio (Tipo K) para
ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE
A-130 Art. 165
PARA LA FUNCIÓN DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. (Están
exceptuados los locales menores a 280 m2 de planta techada por piso y hasta 4 pisos, requiriendo
en este caso sólo pulsador de alarma). RNE A.130 Art 99
Para edificaciones con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años

2|Página
 2 Cuenta con sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo, con red húmeda de
agua contra incendios y gabinetes de mangueras y con sistema automático de rociadores para
oficinas de más de cinco (5) niveles. RNE A-130 Art. 99
3 Cuenta con dos escaleras de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentran operativas.
RNE A-130 Art. 26
4 Cuenta con una escalera de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentra operativa, ya
que el edificio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la planta completa de piso no supera
el área máxima de 650m2, la carga máxima de evacuantes por planta (piso) no supera las 100
personas, toda la edificación cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado
y cumple también con las demás exigencias establecidas en el RNE. RNE A-130 Art. 28 b)
PARA LA FUNCION SALUD
1 En caso de contar con un sistema de detección y alarma de incendio centralizado, este se encuentra
operativo; esto es obligatorio para centros de salud de dos o más pisos. RNE A.130 Art 53
2 En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, ésta se encuentra operativa y cuenta
con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE- A 010.-Art26-b
3 En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, (gabinetes contra
incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos y cuenta con constancia de operatividad
y mantenimiento. Para centros de salud de tres o más niveles es obligatorio. RNE A-130 Art.100, 159,
160, 105, 153.
PARA LA FUNCION HOSPEDAJE
1 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (Tipo K) para
ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE
A-130 Art. 165
2 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra operativo.
RNE A.130 Art 71.
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
1 La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como
consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050.
Estructuras de concreto
2 Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, muros
inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento en: columnas, vigas, losas
de techos, etc., ii) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y cisternas de
almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE
E.060
3 Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles intermedios),
no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia
de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario,
otros. RNE E.060, E.020
4 Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras,
deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento,
deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de
agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060
Estructuras de albañilería (ladrillo)
5 La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento, amarre
y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070
6 Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones, otros.
RNE E.070
Estructuras de adobe
7 Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras,
grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales u otros que
hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen construcciones de albañilería
o concreto. Los muros de adobe están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020
Estructuras de madera / bambú
8 Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por
apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010
9 Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), no
presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes
producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, como consecuencia de otros
usos que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020
10 La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla, o
en caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material
incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o ignifugas. RNE E.010 Numeral 11.3.8.
Estructuras de acero
11 Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos
excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros
(tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E.090.

3|Página
 12 No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090.
OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD
PARA TODAS LAS FUNCIONES
Riesgo de Electrocución
1 El tablero eléctrico de material metálico está conectado a tierra. CNE-U 060.402.1 h
2 El tablero cuenta con placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1
3 Las aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva) se encuentran cerradas
con tapas. CNE-U 070.3026
4 Todos los circuitos eléctricos tienen protección de interruptores diferenciales. CNE-U 020.132 (RM
No.175-2008-MEM)
5 Cuenta con certificado de medición de resistencia del pozo de tierra, firmado por un ingeniero
electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado, siendo la medida menor o igual a 25
ohmios. Dicho certificado debe tener un periodo de vigencia anual. CNE-U 060.712
6 Si cuenta con equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras, refrigeradoras,
lavadoras, calentadores y similares) los enchufes tienen espiga de puesta a tierra y los
tomacorrientes cuentan con conexión al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060 512.c
7 Las carcasas de los motores eléctricos estacionarios, grupos electrógenos y equipos de aire
acondicionado están conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.400, 060.402
8 Las estructuras metálicas de techos, anuncios publicitarios, canaletas y otros, que tienen instalado
equipamiento eléctrico y se encuentran al alcance de una persona parada sobre el piso, deben
estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.002, 060.400
9 Los conductores eléctricos utilizados se encuentran protegidos con tubos o canaletas de PVC. CNE-
U 070.212
10 Las cajas de paso de conductores eléctricos deben tener tapa. CNE-U 070.3002, 070.3004
Riesgo de caídas
11 Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación, tienen pisos
antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16
12 Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces,
escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de 1.00m, para evitar caídas.
RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33
Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros
13 Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras, estables, tienen
anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o corrosión,
inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.
14 Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están fijas,
asegurando su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o
corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040
Art. 11 y 12
15 Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados en
la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen estado de conservación, no presentan
óxido ni corrosión. Los equipos instalados sobre estas estructuras se encuentran debidamente
asegurados. RNE 0.90, GE.040 Art. 11 y 12
16 En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en sótano, éste
se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A010 Articulo
69
17 Los juegos infantiles de carpintería metálica, de madera o plástico, son estables, seguros, están
bien instalados y en buen estado de conservación. RNE E.090, E.010, GE.040 Art. 11 y 12
18 Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos, ubicados en áreas
donde existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de las personas ante roturas, que son
de vidrio, son de vidrio templado o laminado. En caso de ser de vidrios primarios, tienen láminas de
seguridad en todo el paño de vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. RNE E.040 Art.
23 y GE.040 Art. 11 y 12.
19 El(los) tablero(s) eléctrico(s) cuenta(n) con identificación. CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
20 Tiene directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la instalación que controla.
CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
21 Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308
22 Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros eléctricos. CNE-
U 020.314

Fecha:

Firma del Administrado

Nombre:
DNI:
4|Página
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Versión: 01
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE
Fecha de recepción:
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Versión 02
N° de recibo de pago

VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO (Página 2)

I MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una alternativa si corresponde)

Licencia de funcionamiento Cambios o modificaciones Otros

Cambio de denominación o nombre Cese de actividades (Solo complerar secciones I, II y

Indeterminada Temporal
comercial de la persona jurídica (Solo III)
completar secciones I, II y III) N° de licencia de funcionamiento
N° de Licencia de funcionamiento

Indicar nueva denominación o nombre comercial

Licencia para cesionario

Transferencia de Licencia de Funcionamiento
(Solo completar secciones I, II, III y adjuntar
copia simple de contrato de transferencia)

Otros (especificar)
N° de Licencia de Funcionamiento
Licencia para mercados de abastos,
galerías, comerciales y centros
comerciales

II DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres / Razón Social

N° DNI/ N° C.E. N° RUC N° Teléfono Correo electrónico

Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int./Mz./Lt./Otros Urb./AA.HH./Otros Distrito y Provincia

III DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

N° de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de

Apellidos y Nombres N° DNI/ N° C.E.
corresponder)

IV DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre Comercial

Código CIU* Giro/s* Actividad Zonificación

Av./Jr./Ca./Pje./Otros N°/Int./Mz./Lt./Otros Urb./AA.HH./Otros Distrito y Provincia

Autorización Sectorial (de corresponder)

Entidad que otorga autorización Denominación de la autorización sectorial Fecha de autorización Número de autorización

Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación

 Versión: 01 N° de expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Página 2 de 2 Fecha de recepción:
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Modificaciones N° de recibo de pago
Versión 02

V DECLARACIÓN JURADA

Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)

Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente,
de la persona natural que represento)
El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que
corresponda en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable.
El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de acuerdo con lo previsto a la ley.
Cuento con título profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios
relacionados a la salud).
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber
proporcionado información, documentos, formatos o declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán sanciones
administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asímismo,
brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.

Observaciones o comentarios del solicitante:

Fecha

Firma del solicitante/ Representante legal/ Apoderado

DNI:

Nombres y Apellidos:

VI CALIFICACIÓN DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad)*

ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto

Firma y sello del calificador municipal

Nombres y Apellidos:

* Esta información debe ser llenada por el representante de la municpalidad.

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Sección I: Marca con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber
marcado "Cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secciones I, II y III. De haber
marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I, II, y III.
Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las actividades simultáneas y adicionales
establecidas por el Ministerio de la Producción mediante Decreto Supremo N° 011-2017-PRODUCE, no corresponde utilizar este Formato sino el "Formato de
Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultáneas y adiciones a la licencia de funcionamiento".
Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una
modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.

Sección II: En caso de personal natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.

Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de
documento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de
inscripción en la Superintendecia Nacional Nacional de Registros Públicos (SUNARP).

Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Codigo CIIU" y "Giro/s" son
completados por el representante de la municipalidad.
Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento,
consignar los datos de la autorización sectorial.
Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.

Sección V: De corresponder, marcar con una X.

Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.

 N° de expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA Versión: 01
PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Fecha de recepción:
(Ley N° 28976 - Ley Marco de Licencia de Funcionamiento
y Modificaciones)

Con la Licencia de Funcionamiento N° ………………......……........…. otorgada con fecha …………................................…

se autorizó el desarrollo de la actividad

……………………………………………………………….…………………….........................................................………………
………………………………………....................................................................……………........................................…….. A

....................................................................................................................................................................... identificado (a)

con DNI/
(Nombres y apellidos del titular o Razón Social)

RUC N° ......................................................

Declaro bajo juramento que:

En mi calidad de titular/ representate legal de la licencia de funcionamiento informo que:

* Se ha iniciado el desarrollo de la actividad simúltanea y adicional de:

……………………………………………………………………………….......................................................................................
..

* Completar sólo en caso de cesionario1:

Esta actividad está siendo desarrollada por
...................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................
......
(Nombres y apellidos o Razón Social del cesionario)

indentificado (a) con DNI / RUC N° ...................................................

* La actividad a realizar está de acuerdo con lo establecido por el Ministerio de la Producción mediante Decreto Supremo
N° ...........-2017-PRODUCE y el suscrito garantiza, bajo responsabilida que no afecta las condiciones de seguridad del
establecimiento.

* Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber
proporcionado información que no corresponde a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales
correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo, brindaré las

Firma del solicitante/ Representante legal/ Apoderado

DNI:

1 Artículo 3° de la Ley N°28976 Ley Marco de Licencia de Funcionamiento: No se requiere solicitar una
modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento, ni una licencia de funcionamiento para cesionarios, cuando
el titular de una licencia de funcionamiento o un tercero cesionario, bajo la responsabilidad de dicho titular, desarrolle
alguna de las actividades simultáneas y adicionales que establezca el Ministerio de la Producción, siempre que no afecten
las condiciones de seguridad del establecimiento. Para ello, basta que el titular de la licencia de funcionamiento presente
previamente a la Municipalidad una declaración jurada informando que se desarrollará dicha actividad y garantizando que
no se afectaran las condiciones de seguridad del establecimiento. En caso un tercero cesionario vaya a desarrollar dicha
actividad, el titular de la licencia de funcionamiento asume la responsabilidad respecto de las condiciones de seguridad en
la totalidad del establecimiento y, sólo con fines informativos, incluye en su declaración jurada los datos generales del
tercero cesionario y, de existir un contrato escrito, copia de dicho contrato.
 CONTRATO DE ARRENDAMIENTO DE ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO

En la ciudad de ____________ a los _______ días del mes de ______ de _____, entre los
suscritos _______________, _______________, identificados como aparece al
pie de nuestras correspondientes firmas, denominados en adelante Arrendador y Arrendatario,
acordamos celebrar el presente contrato de Arrendamiento de Establecimiento de Comercio,
regido por las siguientes cláusulas:

PRIMERA: El Arrendador da en arriendo al Arrendatario, dentro de las condiciones a

continuación acordadas, un Establecimiento de Comercio de propiedad de _____________,
actualmente en funcionamiento en _______________, y cuyas características se describen
seguidamente, en cuanto hace a nombre comercial, relación de local, mercaderías, muebles,
útiles y demás componentes del establecimiento comercial dado en Arriendo:

Nombre o enseña comercial: ___________________.

Lugar de funcionamiento: ________________.
Lugar de ubicación: ____________________.

SEGUNDA: El plazo de este Arrendamiento es de _____________ a contar desde ______

hasta _____________, por lo cual el mismo vencerá __________ quedando obligado el
Arrendatario, para el caso de incumplimiento del arriendo a _________, la que opera como
cláusula penal sin necesidad de interpelación de ningún tipo así como que subsiste el derecho
de desalojar y/o requerir por anticipado al inquilino.

TERCERA: Este contrato contiene el derecho de disfrute del inmueble en que funciona el
negocio que se da en arriendo, cuyo inmueble es de propiedad de __________ y se encuentra
ocupado por el arrendador del presente contrato en el carácter de ___________ según resulta
de _________ cuyos instrumentos en fotocopias, firmadas por las partes se agregan al
presente. Contiene también el uso del establecimiento de comercio y sus instalaciones y todas
las facultades necesarias para su explotación normal. Se considerará abusivo todo acto o
abstención proveniente del arrendatario y/o sus dependientes o empleados que por incidencia
en el negocio y/o su clientela contribuya a desacreditarlo, depreciarlo, degradarlo, perjudicarlo
o entorpecer sus normales cauces; y el Arrendatario responde de los daños que se originen por
dichos actos o abstenciones, negligencias, inoportunidades o abusos.

CUARTA: El precio de este arriendo es de __________ pesos ($ _________) que se pagarán

por ___________ adelantando, del ____________ al ________ de
cada mes en ____________ o donde en el futuro por medio fehaciente indique el arrendador.
La falta de pago de dos períodos de alquiler da derecho al arrendador para pedir la terminación
del contrato con el consiguiente desalojo, el cobro de los cánones adeudados, más los
intereses de la deuda y los daños y perjuicios que se comprueben. El mismo derecho de la
terminación existe si concurre cualquiera de los demás incumplimientos específicos del
arriendo del establecimiento comercial de que se trata o de las cláusulas del presente contrato
en cuanto hacen al arrendatario.

El mantenimiento del local y elementos del establecimiento comercial queda a cargo del
_________________ según las partes así lo declaran en este instrumento. La parte obligada a
ordenar los trabajos de reparación o mantenimiento y a cargar con los respectivos costos, debe
efectuar las reparaciones o mantenimientos dentro de los ________ (____) días hábiles de
serle requerido el acto.

QUINTA: El inmueble, sus complementos y accesorios, los muebles, útiles, y demás objetos
comprendidos en ese arrendamiento se encuentran actualmente en los estados que se
describen:

a) Inmueble, artefactos y complementos: __________________.

b) Muebles y útiles: __________________.
c) Otros objetos: __________________.

Los bienes y objetos comprendidos deben ser restituidos por el arrendatario al término del
contrato o cuando deba desocupar el establecimiento comercial arrendado, con arreglo a las
siguientes pautas y previsiones: ________________________.

A los fines que legalmente corresponda y para dar solución a los supuestos de destrucción total
de objetos, se establecen los siguientes valores que las partes aceptan desde ya referidos a
moneda _________, por lo cual ha de tenerse por valor al tiempo de restitución, el equivalente
en nuestra moneda, de las cantidades que a continuación figuran:___________________.

SEXTA: Las cuentas de servicios de luz, agua, gas, teléfono, etc., deberán puntualmente ser
pagadas por el arrendatario y los recibos deberán siempre estar a disposición y vista del
arrendador a fin de comprobar la regularidad del cumplimiento de dichos pagos. Si fuere
preciso transferir el permiso del local, de los servicios, del teléfono, etc., una vez concluido el
arrendamiento deberá ser devuelta la figuración de dichos servicios o concesiones a su
titularidad actual, siendo de cargo del ____________ traspaso al arrendatario y siendo a cargo
del ________________ el final traspaso a sus actuales titulares o al arrendador.

SÉPTIMA: Para el caso de que actitudes pasivas del arrendatario perjudicaran los servicios o
concesiones, o, el del caso del servicio telefónico, originaran la pérdida del derecho al número
____________, queda pactado que el arrendador podrá elegir entre demandar al arrendatario
por daños y perjuicios hasta la suma que judicialmente se acredite, o exigir el pago de la suma
de _________ pesos ($ ______) que se conviene como cláusula penal para el caso de la
pérdida del teléfono; cantidad que deberé resultar aumentada en un _________ por ciento
(_____%) a la fecha de su efectivo pago.

El arrendador no necesita probar perjuicios de ninguna especie y tendrá para el cobro de la

misma la vía ejecutiva mediante la adjunción del presente y certificación de la empresa
respectiva donde conste tos antecedentes de la pérdida de que se habla.

OCTAVA: Si al finiquito del contrato hubiere destrucción sólo parcial de elementos del
establecimiento de comercio, se evaluarán porcentualmente las pérdidas existentes respecto
de cada objeto en función de sus deterioros respectivos.

NOVENA: La parte arrendadora se compromete a suministrar cuantas firmas sean precisas

para ante la autoridad y a comparecer por sí o por apoderado ante ellas, si fuere oficialmente
requerido para el funcionamiento normal del establecimiento comercial dado en arriendo o el
normal disfrute de los servicios que hacen al mismo.

DÉCIMA: El fin comercial corresponde ser el centro de reuniones de campañas electorales

quedando prohibido expresamente, que el mismo sea utilizado con fines diferentes al
establecido o aquellos que vayan en contra de la Ley en Colombia vigente.

DÉCIMA PRIMERA: El arrendador no responde, lo que así se declara expresamente, de los

daños o perjuicios directos o indirectos, existentes o cesantes, actuales o futuros, voluntarios o
involuntarios, producidos por el arrendatario, sus familiares, dependientes, colaboradores, los
objetos, bienes o maquinarias del establecimiento de comercio, el local o sus partes, así
sucedieran dentro o fuera del local al propio inquilino, sus familiares, dependientes, clientes,
responsables proveedores, terceros o aún elementos del Estado o vía pública, de todo lo cual
asume plena responsabilidad el arrendatario, quedando desde ya legal y contractualmente
obligado a las consiguientes reparaciones.

DÉCIMA SEGUNDA: Teniendo en cuenta que el establecimiento contiene valores que

al arrendador le interesa mantener para cuando le corresponda recibir en devolución el
establecimiento de comercio dado en arriendo, el arrendatario se compromete a cumplir
puntualmente con todas las obligaciones inherentes al mantenimiento del permiso o habilitación
del local y negocio que toma en arriendo, haciéndose responsable ante el arrendador de todos
los daños y perjuicios directos o indirectos que origine el incumplimiento de los aludidos
deberes. Se deja constancia de que el arrendatario no podrá reclamar estipendio,
remuneración o compensación alguna, cualquiera sea el grado de mejoramiento del
establecimiento de comercio nacido de su gestión en la explotación del mismo bajo invocación
de que dicho establecimiento se ha valorizado por su obra propia, y que suma alguna o
retribución alguna corresponde o podrá corresponder al arrendador por ese concepto.

DÉCIMA TERCERA: Sin perjuicio de las obligaciones legales del arrendatario, de sus deberes
contractuales y sin perjuicio también de sus obligaciones especiales en tas
cláusulas DÉCIMA a DÉCIMA SEGUNDA del presente contrato, el arrendatario se compromete
a dar aviso al arrendador dentro de las 24 horas hábiles de haberse producido, originado o
hacer aparición, de cualquier evento dependiente de sí, de terceros o de las autoridades
públicas o de la acción de los factores climáticos o de la naturaleza, de todo evento que pueda
afectar legal o materialmente al establecimiento de comercio que se da en arriendo, al
inmueble en que funciona el mismo, a las partes, cosas, objetos o derechos del establecimiento
de comercio, o a las condiciones estipuladas en el presente contrato.

DECIMA CUARTA- Narcotráfico o lavado de activos. Las PARTES manifiestan de manera

expresa que no tiene o ha tenido relación alguna con actividades prohibidas o calificadas por la
ley como delictivas. Cualquieras de las PARTES podrá dar por terminada la relación comercial
en cualquier tiempo, sin previo aviso y sin que haya lugar al reconocimiento de ningún tipo de
indemnización o pago por dicho concepto, en caso que cualquiera de las partes llegare a ser:
(i) incluido en listas para el control de lavado de activos administradas por cualquier autoridad
nacional o extranjera; o (ii) condenado en cualquier tipo de proceso judicial relacionado con la
comisión de delitos de narcotráfico, terrorismo, secuestro, lavado de activos y/o conexos.

Parágrafo 1º. El ARRENDADOR manifiesta que el origen del inmueble puesto arrendamiento
es licito y no tiene conexión alguna con actividades relacionadas con lavados de activos y
financiación del terrorismo.

DECIMA QUINTA- Cumplimiento de la ley, corrupción y antisoborno. EL ARRENDADOR

se obliga a no realizar ninguna acción que esté vinculada o pueda vincularse a su relación con
EL ARRENDATARIO, que implique una violación de las leyes de la República de Colombia, así
como EL CONTRATANTE ha no solicitar ninguna acción o servicio que implique una violación
a la normativa colombiana vigente.

DÉCIMA SEXTA: Se estipulan las siguientes reglas para actualizar cada ______, meses, por
______ el precio de alquiler de este establecimiento de comercio ________ y la liquidación que
dentro de estas reglas pase el arrendador al arrendatario será la suma que formará el quantum
a reclamar ejecutivamente del Inquilino.
EL ARRENDADOR

C.C. Nº ___________ de ____________.

EL ARRENDATARIO

C.C. Nº ___________ de ____________.

Plan de Seguridad Específico para Enfermería y Terapia en Clínica Vida+

Este plan se enfoca en el personal de enfermería y terapia de Vida+ Group SAC (RUC
20606390280), abordando riesgos clave como exposición biológica, ergonómica y
psicosociales derivados de atención directa a pacientes, conforme al Reglamento de la
Ley Nº 29783 (DS Nº 005-2012-TR). Incluye medidas preventivas obligatorias,
capacitaciones especializadas y monitoreo continuo para garantizar cero accidentes
graves.

Riesgos Principales y Controles

 Biológicos (infecciones, fluidos corporales): Uso obligatorio de EPP (guantes,

mascarillas N95, batas impermeables); estaciones de lavado con alcohol
desinfectante 70% en cada área de trabajo; vacunación anual contra hepatitis B,
tétanos e influenza para todo el personal.
 Ergonómicos (lesiones por levantamiento de pacientes): Capacitación en
técnicas de movilización (uso de grúas hidráulicas y sábanas deslizantes);
pausas activas cada 2 horas y rotación de turnos para evitar fatiga muscular.
 Químicos/Físicos (desinfectantes, agujas): Recolectores de punzocortantes
cerrados; ventilación en salas de procedimientos; límites de exposición a ruido
<85 dB en terapias.
 Psicosociales (estrés, violencia): Evaluación anual de burnout con encuestas;
apoyo psicológico semanal y protocolos para manejo de pacientes agresivos.

Capacitación y Entrenamiento

Personal nuevo recibe 8 horas de inducción en bioseguridad y RCP; capacitaciones

anuales de 16 horas (4 módulos: higiene, ergonomía, emergencias, estrés), gratuitas y
en horario laboral. Simulacros trimestrales de aislamiento infeccioso y evacuación, con
participación del 100% del equipo de enfermería/terapia. Registros digitales accesibles
para auditorías MINTRA.

Monitoreo Médico y Emergencias

Exámenes ocupacionales semestrales (audiometría, espirometría, perfil hepático)

financiados por la clínica; primeros auxiliares con desfibrilador en cada piso. Reporte
inmediato de incidentes vía formulario digital al Comité de SST, con investigación en 48
horas. Mapa de riesgos actualizado mensualmente en sala de personal.
Mejora en la Gestión de Riesgos

 Implementar un sistema digital para reporte anónimo de riesgos y condiciones

inseguras, con responsabilidad de análisis y solución en 72 horas por el Comité
SST.

 Realizar auditorías internas bimensuales para revisión de cumplimiento de

protocolos específicos en áreas de enfermería y terapia, con indicadores clave
de desempeño.

 Establecer un protocolo para manejo de residuos clínicos peligrosos con

capacitación anual específica para evitar contaminación y accidentes.

Salud Mental y Bienestar

 Programas de pausas activas y mindfulness de 10 minutos durante la jornada

para reducir el estrés laboral y mejorar la concentración, con seguimiento
mensual.

 Charlas y talleres mensuales sobre inteligencia emocional, resolución de

conflictos y comunicación efectiva, dirigidos a mejorar el ambiente laboral.

Seguridad Física y Logística

 Identificación clara de rutas seguras, salidas de emergencia y puntos de reunión

señalizados en todo el centro, con simulacros de evacuación obligatorios al
menos dos veces al año.

 Dotación y mantenimiento periódico de EPP con inventarios trimestrales para

garantizar disponibilidad y buen estado de materiales críticos para el personal
en terapia y enfermería.

 Control de acceso restringido a áreas clínicas para proteger al personal,

pacientes y documentos sensibles, utilizando tarjetas electrónicas o sistemas
biométricos.

Comunicación y Cultura de Seguridad

 Reuniones mensuales con participación obligatoria de enfermeros y terapeutas

para revisión de incidentes, sugerencias y actualización de procedimientos.
  Promoción de una cultura de seguridad basada en la prevención y reporte
inmediato, con reconocimiento trimestral al personal destacado en cumplimiento
de normas y cuidado propio y ajeno.

ESPECIALISTAS DE ENFERMERIA Y TERAPEUTA:

Funciones de Enfermeras y Enfermeros

Enfermeras y enfermeros en clínicas como Vida+ proveen cuidado integral basado en

el Proceso de Atención de Enfermería, atendiendo necesidades físicas, emocionales y
psicosociales de pacientes. Monitorean signos vitales, administran medicamentos,
realizan curaciones, extraen sangre y gestionan equipos médicos como ventiladores o
sondas. Actúan como defensores de pacientes, educan sobre tratamientos y coordinan
con médicos para planos personalizados.

Funciones de Terapeutas

Terapeutas en entornos clínicos especializados, como fisioterapeutas o terapeutas

ocupacionales, rehabilitan pacientes mediante ejercicios y técnicas para recuperar la
movilidad y funciones diarias. Diseñan planos de terapia individualizados, utilizan
equipos como grúas hidráulicas para movilización segura y evalúan progreso con
pruebas funcionales. Colaboran en prevención de lesiones ergonómicas, aplican
modalidades físicas (calor, frío, ultrasonido) y capacitan en autocuidado post-alta.

Rol en Clínica Vida+

En Vida+ (RUC 20606390280), enfocado en enfermería y terapia, estos profesionales

realizan procedimientos ambulatorios, higiene del paciente, primeros auxilios y apoyo
en emergencias con bioseguridad estricta. Mantienen registros digitales de evolución,
participan en simulacros y promueven salud preventiva mediante educación familiar
CROQUIS
 CONTRATO DE SERVICIOS DE PUBLICIDAD PARA LA REALIZACIÓN DE
ACCIONES PROMOCIONALES Y DE MARKETING DIRIGIDAS A MERCADOS
NACIONALES, EN SOPORTES Y MEDIOS DE COMPAÑÍAS AÉREAS. LOTE 4

Reunidos en Santander, a 18 de enero de 2023

DE UNA PARTE: D. FRANCISCO JAVIER LÓPEZ MARCANO, Presidente del Consejo

de Administración de la “SOCIEDAD REGIONAL CÁNTABRA DE PROMOCIÓN TURÍSTICA,
S.A.” (en adelante CANTUR, S.A.), con domicilio en la calle Albert Einstein, nº4, 39011, de
Santander y CIF A-39008073, en uso de las facultades otorgadas por Acuerdo del Consejo de
Administración de la Sociedad el 16 de febrero de 2021, elevado a público mediante Escritura de
3 de marzo de 2021, protocolizada ante el Notario del Ilustre Colegio de Cantabria Don Iñigo
Girón Sierra, con el número 521 y que consta inscrita en el Registro Mercantil de Santander al
Tomo 1063, Folio 55, Hoja S-5060, Inscripción 77ª, que afirma encontrarse vigente en la
actualidad.

DE OTRA PARTE: D. CARLOS MANUEL BERTOMEU MARTÍNEZ, mayor de edad y con

domicilio a efecto de notificaciones Quart de Poblet (Valencia), Avenida Comarcas del País
Valenciano, número 2, actuando como apoderado en representación de la empresa AIR
NOSTRUM LINEAS AÉREAS DEL MEDITERRANEO, S.A.U., con C.I.F. A-96302724, según
escritura de poder otorgada ante el Notario D. Antonio Reyna Viñés, el día 5 de abril de 2022,
con el número 515 de su protocolo, e inscrita en el Registro Mercantil de Valencia al Tomo 10301,
Libro 7582, Folio 8, Hoja: V-34845, inscripción 125. El Sr. Bertomeu Martínez, en este acto
asegura la plena vigencia de su cargo y facultades necesarias para el otorgamiento del presente
contrato.

Ambas partes se reconocen mutuamente plena capacidad para obligarse en los términos
del presente Contrato,

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 EXPONEN

UNO.- “La SOCIEDAD REGIONAL CÁNTABRA DE PROMOCIÓN TURÍSTICA, S.A. (en

adelante CANTUR S.A.) es una empresa pública a través de la cual el Gobierno de Cantabria
desarrolla, entre otros objetivos, su estrategia de promoción turística, la coordinación con los
actores del sector turístico tanto públicos como privados, y el apoyo a la presencia del sector en
eventos promocionales. Es objetivo del Gobierno de Cantabria situar al Sector Turístico de
Cantabria en posiciones de liderazgo en cuanto a competitividad en el escenario nacional e
internacional, así como consolidarlo como una actividad económica estratégica relevante y
prioritaria, con alto impacto social y generadora de empleo.

Para cumplir dicho objetivo, CANTUR S.A. tiene encomendada la realización de acciones
de promoción y fomento del Turismo de Cantabria, el fomento de la comercialización turística y
los servicios de información tendentes a la consolidación de la imagen de Cantabria como destino
turístico de calidad en el panorama nacional e internacional.

Todo ello, trae causa en la Ley 5/1999, de 24 de marzo, de Ordenación del Turismo de
Cantabria, que encomienda a la Sociedad Regional de Turismo, hoy CANTUR, S.A., en su
artículo 8, la realización de actividades en materia de información, promoción y comercialización
turística, estableciendo como fines sociales de ésta los siguientes:

“a) La promoción y fomento del turismo de la Comunidad Autónoma de Cantabria.

b) El fomento de la comercialización a través de los diferentes medios y actividades, tales

como ferias, jornadas de presentación y comercialización de productos turísticos, congresos,
viajes de incentivo y para conocimiento de productos y de prensa.

c) La gestión e impulso de los servicios de información turística, oficinas de turismo y

centrales de información y/o de reservas turísticas.”

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 Para dar cumplimiento a sus fines sociales, CANTUR, S.A. desarrolla diversas actividades
que pueden ser realizadas por la sociedad total o parcialmente, de forma directa o mediante
colaboración con otras sociedades o entidades.

Así, una gran parte de la promoción de Cantabria como destino turístico se lleva a cabo a
través de acciones publicitarias y de marketing, cuya elección se realiza atendiendo a criterios
de coste-eficiencia, siguiendo las pautas que marca el desarrollo de productos y la evolución de
los mercados.

En la actualidad, tenido en cuenta que estamos inmersos en una sociedad de la información

donde el acceso a las nuevas tecnologías se ha generalizado y la información se encuentra al
alcance de todos a golpe de click, la promoción de los destinos turísticos es fundamental para
conseguir una imagen de marca como destino preferente que atraiga visitantes y dinamice la
economía regional. Para ello, es necesaria una estrategia de publicidad y marketing enfocada a
aquellos soportes y medios más efectivos para conseguir el objetivo.

Los medios publicitarios ofrecen a los destinos turísticos multitud de posibilidades, que se
traducen en una variada oferta tanto de soportes como de formatos publicitarios y resulta de vital
importancia, para optimizar recursos, seleccionar aquellos que resulten más adecuados
conforme al target y los objetivos de comunicación.

En el sentido indicado, las líneas básicas de actuación en materia publicitaria se vienen

plasmando por CANTUR S.A., en los planes de marketing que viene elaborando año tras año
como una herramienta clave de coordinación, colaboración sectorial y transparencia. CANTUR,
S.A. ha acometido recientemente la redacción del Briefing para el Plan de medios 2022-2023.
Este documento ha identificado el conjunto de las acciones, en materia de promoción del Sector
Turístico, que el Gobierno de Cantabria debe realizar en este año para conseguir los objetivos
establecidos en materia de promoción turística. En definitiva, se trata de un instrumento de
trabajo que marca las pautas que debemos seguir para destinar los recursos económicos
dirigidos a publicidad y marketing de manera eficiente.

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 Lo cierto es que un Plan de Marketing, tal y como está concebido, permite definir mercados
objetivos a priori y señalar características relevantes de los mismos, establecer los canales
adecuados para dicha promoción y profundizar en la estrategia de uso y actuación en el ámbito
de las nuevas tecnologías, incluyendo redes sociales, publicidad programática, e-mail marketing,
aplicaciones móviles y generación de contenidos, aplicando las mejores prácticas en gestión y
análisis de datos y en el logro de buenos retornos de la inversión (ROI), así como de altas tasas
de conversión.

Concretamente, en el Briefing para el Plan de Medios de CANTUR 2022-2023 se establece

como uno de los objetivos para este periodo el fortalecimiento de las acciones digitales en
mercados nacionales/ internacionales con conexión aérea, señalando además como tendencias
del mercado que adquieren más importancia los mercados más cercanos y las conexiones
aéreas de corto radio, por lo que establece, como prioridades de mecanismos de promoción que
crecen con fuerza acciones con partners del canal o del transporte que conducen a la audiencia
a una conversión rápida, con publicidad del destino Cantabria y la compra de una reserva de
viaje o de alojamiento.

Todo ello trae causa en que, en la última década, las compañías aéreas han desarrollado
potentes canales de comunicación para llevar a cabo campañas de marketing y promoción de
destinos turísticos en mercados relevantes con conexiones aéreas, con las que se impacta
directamente en los potenciales visitantes para atraerlos hacia determinados destinos turísticos.
Para ello, cuentan con plataformas de comunicación, tanto online como offline, a través de las
cuales alcanzan a millones de usuarios.

Teniendo en cuenta lo que se acaba de señalar en el apartado anterior y de conformidad

con las directrices marcadas por el Briefing para el Plan de medios 2022-2023 y los objetivos de
impacto establecidos en el “Estudio económico de análisis coste-beneficio, impacto económico y
de actuaciones de marketing y publicidad en compañías aéreas para la promoción de Cantabria
como destino turístico”, resulta necesario, para que CANTUR cumpla con su fin social de
promocionar Cantabria, contratar la realización de acciones promocionales y de marketing
dirigidas a mercados nacionales, en soportes y medios de las compañías aéreas que operen o

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puedan operar en Cantabria con los mercados objetivo de la campaña, para atraer turistas a la
Comunidad Autónoma y dinamizar, por tanto, la economía de la región.

Toda vez que CANTUR S.A. no dispone de los medios humanos y materiales precisos para
acometer con éxito los trabajos descritos, para la realización de la campaña de marketing en
soportes y medios de las compañías aéreas, se hace necesario contar con equipos profesionales
del sector que aporten la experiencia precisa en este tipo de trabajos, una calidad técnica
contrastada y soportes publicitarios suficientes para llegar al mercado potencial requerido.”

DOS.- CANTUR S.A tramitó el correspondiente expediente de contratación por

procedimiento abierto, tramitación ordinaria, de acuerdo con la legislación vigente sobre la
materia. Como consecuencia del citado procedimiento resultó adjudicatario del mismo, en virtud
de acuerdo del Órgano de Contratación de fecha 22 de diciembre de 2022, la mercantil AIR
NOSTRUM LÍNEAS AÉREAS DEL MEDITERRÁNEO, S.A.U., para el lote 4, habiendo procedido
a comunicarla individualmente a todos los licitadores y habiendo transcurrido el plazo para la
interposición de recurso especial en materia de contratación sin que conste que el mismo haya
sido interpuesto, procede la suscripción del presente contrato.

Ambas partes, reconociéndose capacidad legal suficiente para este acto, y en la

representación que cada una ostenta, acuerdan otorgar el presente Contrato de servicios que se
regirá por las siguientes:

CL ÁUSUL AS:

PRIMERA. NATURALEZA DEL CONTRATO.

El presente Contrato de Servicios tiene carácter privado y se regirá por las Cláusulas
contenidas en el mismo y demás documentación que lo conforma, por las prescripciones
contenidas en los Pliegos de Cláusulas Administrativas Particulares y de Prescripciones
Técnicas Particulares por las que se ha regido el procedimiento de adjudicación y, en general,
por las normas de derecho privado que le resulten de aplicación.

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 SEGUNDA. OBJETO DEL CONTRATO.

Constituye el objeto del presente contrato la realización de acciones promocionales y de

marketing dirigidas a mercados nacionales, en soportes y medios de las compañías aéreas que
operen o puedan operar en Cantabria con los mercados objetivo de la campaña, para atraer turistas
a la Comunidad Autónoma y dinamizar, por tanto, la economía de la región, en los términos
establecidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y en el Pliego de Prescripciones
Técnicas Particulares.

TERCERA. PLAZO DEL CONTRATO.

El presente contrato entra en vigor en la fecha de su firma y tiene una duración de un año,
pudiendo prorrogarse por periodos anuales hasta un máximo de tres anualidades.

CUARTA. PRECIO DEL CONTRATO.

El precio del presente Contrato se establece en máximo de TRESCIENTOS MIL EUROS

(300.000€) IVA EXCLUIDO, cantidad en la que están incluidos todos los gastos derivados de la
realización completa y satisfactoria del objeto del presente contrato y toda clase de impuestos,
autorizaciones y licencias.

El pago del precio se realizará en función de las acciones efectivamente ejecutadas.

Únicamente se procederá al abono de aquellas acciones promocionales y de marketing que
estén debidamente ejecutadas y justificadas por parte del contratista.

Para ello, el adjudicatario deberá presentar, con carácter trimestral, memoria justificativa
de todas y cada una de las acciones llevadas a cabo en ejecución del objeto del contrato, con
desglose de la cuantía económica que corresponde a cada acción ejecutada y el informe de
seguimiento, acompañados de cuantos documentos justifiquen la realización efectiva de cada
una de las acciones, de conformidad con lo dispuesto en el PPTP, la memoria deberá
presentarse debidamente firmada y sellada. Todo ello, para su aprobación y recepción por
CANTUR S.A.

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 Una vez aprobada la referida memoria y su documentación, el licitador podrá emitir la
factura correspondiente, extendida conforme a la legislación vigente y dentro de los plazos
establecidos por la misma. La factura será abonada en la cuenta designada dentro de los plazos
normales de pago de la Sociedad. Por tanto, el adjudicatario realizará cuatro facturas cada año,
con carácter trimestral, por importes que no tendrán por qué ser coincidentes, dependiendo de
las actividades justificadas en cada trimestre.

En el concepto de las facturas que se remitan deberá incluirse la referencia al expediente

de contratación EXP.22.0360.PRO.SE y el lote al que corresponde, en este caso, lote 4.

QUINTA. - OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA.

Son obligaciones del Contratista, además de las previstas en los pliegos que rigieron la
contratación, en la oferta realizada por la empresa adjudicataria y en la legislación vigente,
específicamente las siguientes:

- Obligación de presentar un Plan de Trabajo. SI. Dentro de los 5 días naturales

posteriores a la firma del contrato deberá presentar el adjudicatario una planificación detallada
del programa y alcance de los trabajos en la que se incluya un cronograma de actuaciones.

- El adjudicatario quedará obligado al cumplimiento de las disposiciones vigentes en

materia de legislación fiscal, laboral, Seguridad Social y Seguridad y Salud en el trabajo. En
particular, el adjudicatario tendrá la obligación de cumplir con las condiciones salariales de los
trabajadores conforme al Convenio Colectivo sectorial de aplicación.

- El incumplimiento de estas obligaciones por parte del contratista no implicará

responsabilidad alguna para el órgano contratante.

El servicio objeto del presente contrato no generará ningún tipo de dependencia laboral
con CANTUR, S.A. debiendo estar la empresa adjudicataria al día en el cumplimiento de las

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obligaciones tributarias y de la Seguridad Social, y debiendo entregar copia a CANTUR, S.A., si
esta lo requiere, de los documentos acreditativos del cumplimiento de los anteriores conceptos.

- El adjudicatario queda obligado al cumplimiento del plazo de ejecución del contrato y de

los plazos parciales, en su caso, fijados por el órgano de contratación para su ejecución sucesiva.
La constitución en mora del contratista no precisará intimación previa por parte de CANTUR S.A.

- El contratista deberá nombrar, al tiempo de formalizar el contrato, un responsable de

la ejecución del mismo que actúe como interlocutor con CANTUR, S.A. o con la persona o
personas que ésta designe.

- Será obligación del contratista indemnizar todos los daños y perjuicios que se causen a
terceros como consecuencia de las operaciones que requiera la ejecución del contrato, salvo
cuando tales perjuicios hayan sido ocasionados como consecuencia inmediata y directa de una
orden de la contratante.

- SEGUROS: La adjudicataria deberá tener los seguros obligatorios que resulten de

aplicación en atención al objeto del contrato.

- El contratista no podrá utilizar para sí, ni proporcionar a terceros, dato alguno del trabajo
contratado, ni publicarlo total o parcialmente sin autorización expresa del órgano de contratación.
En todo caso, el contratista será responsable de los daños y perjuicios que se deriven del
incumplimiento de esta obligación.

- Son de cuenta del contratista satisfacer los siguientes gastos:

a) Los que requieran para la obtención de autorizaciones, licencias, permisos, documentos o

cualquier informe que deba recabarse de organismos oficiales o particulares.

b) Los impuestos, derechos, tasas, compensaciones y demás gravámenes, seguros o gastos

que resulten de aplicación según las disposiciones vigentes, en la forma y cuantía que éstas
señalen, y en general cualquier otro gasto necesario para la realización del contrato, a
excepción de los expresamente contemplados en el PPTP.

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 - Los contratos que tengan por objeto el desarrollo y la puesta a disposición de productos
protegidos por derechos de propiedad intelectual o industrial llevarán aparejada la cesión de
éstos a la Administración contratante.

- En todo caso, y aun cuando se excluya la cesión de los derechos de propiedad

intelectual, el órgano de contratación podrá siempre autorizar el uso del correspondiente producto
a los entes, organismos y entidades pertenecientes al sector público a que se refiere el artículo
3.1 de la LCSP.

- A la extinción de los contratos, no podrá producirse en ningún caso la consolidación de

las personas que hayan realizado los trabajos objeto del contrato como personal del ente,
organismo o entidad del sector público contratante.

- Cualquier otra recogida en el Pliego de Prescripciones Técnicas Particulares.

SEXTA. RESOLUCIÓN DEL CONTRATO.

El presente contrato se extinguirá anticipadamente, por las causas establecidas en los

pliegos que rigen la contratación.

SÉPTIMA. - GARANTÍAS.

Para responder del cumplimiento de este contrato, ha sido constituido AVAL BANCARIO
con la entidad BANKINTER, S.A. (en concepto de garantía definitiva) por un importe de QUINCE
MIL EUROS (15.000,00€) correspondiente al 5% del importe de adjudicación, a favor de
SOCIEDAD REGIONAL CÁNTABRA DE PROMOCIÓN TURÍSTICA, S.A., inscrito en el Registro
Especial de Avales con el número:0533658, con compromiso de pago al primer requerimiento de
la SOCIEDAD REGIONAL CÁNTABRA DE PROMOCIÓN TURÍSTICA, S.A.

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 OCTAVA.- DOCUMENTOS CONTRACTUALES.

Junto con el presente contrato se consideran documentos contractuales a todos los

efectos, los Pliego de Prescripciones Técnicas Particulares y de Cláusulas Administrativas
Particulares. Asimismo, forma parte de la documentación contractual la oferta presentada por el
adjudicatario, considerándose todos ellos documentos contractuales a todos los efectos. Ambas
partes, con la firma del presente contrato dan su conformidad a todos ellos.

NOVENA.- JURISDICCIÓN COMPETENTE

Las cuestiones litigiosas que puedan surgir en relación con la presente contratación se
resolverán ante los órganos jurisdiccionales con sede en Santander, por lo que se entiende que
los contratistas renuncian a su propio fuero si fuera distinto del anterior.

Las partes, en la representación que ostentan, una vez leído el presente documento, y en
prueba de conformidad con su íntegro contenido, lo suscriben y firman, por duplicado ejemplar,
y a un sólo efecto, en el lugar y fecha al principio indicados.

POR CANTUR, S.A. POR AIR NOSTRUM LÍNEAS

AÉREAS DEL MEDITERRÁNEO,
S.A.U.

FDO: FRANCISCO JAVIER LÓPEZ D. CARLOS MANUEL BERTOMEU

MARCANO MARTÍNEZ

Presidente del Consejo de

Administración

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 Sistema Normativo de Información Laboral
_____________________________________________________________________________

CONTRATO DE TRABAJO DE NATURALEZA TEMPORAL POR INICIO O

INCREMENTO DE NUEVA ACTIVIDAD

Conste por el presente documento el Contrato de Trabajo a plazo fijo bajo la

modalidad de “Contrato por inicio o incremento de actividad” que celebran al
amparo del Art. 57º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
aprobado por D. S. Nº 003-97-TR y normas complementarias, de una parte
(1)………………., con R.U.C. Nº……….........y domicilio fiscal en …………..,
debidamente representada por el señor (2) ……………con D.N.I.
Nº………………, a quien en adelante se le denominará simplemente EL
EMPLEADOR; y de la otra parte don (3)…………………..; con D.N.I.
Nº……………….., domiciliado en………………a quien en adelante se le
denominará simplemente EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones
siguientes:

PRIMERO: EL EMPLEADOR (4) ……..requiere cubrir las necesidades

(colocar la justificación del uso de esta modalidad)

SEGUNDO: Por el presente documento EL EMPLEADOR contrata a plazo fijo

bajo la modalidad ya indicada, los servicios de EL TRABAJADOR quien
desempeñará el cargo de (5)………………, en relación con las causas objetivas
señaladas en la cláusula anterior.

TERCERO: El plazo de duración del presente contrato es de…………..(máximo

tres años), y rige desde el …...del 2013, fecha en que debe empezar sus
labores EL TRABAJADOR hasta el ….de …………..del 2013, fecha en que
termina el contrato.

CUARTO: EL TRABAJADOR estará sujeto a un período de prueba de tres

meses, la misma que inicia el …..de …………... del 2013 y concluye
el……de……………..del 2013.

QUINTO: EL TRABAJADOR cumplirá el horario de trabajo siguiente: De lunes

a……………. de……..horas a…………. horas.

SEXTO: EL TRABAJADOR deberá cumplir con las normas propias del Centro
de Trabajo, así como las contenidas en el Reglamento interno de Trabajo (en
caso cuente con uno debidamente registrado ante la AAT) y en las demás
normas laborales, y las que se impartan por necesidades del servicio en
ejercicio de las facultades de administración de la empresa, de conformidad
con el Art. 9º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral aprobado por
D. S. Nº 003-97-TR.

SETIMO: EL EMPLEADOR abonará al TRABAJADOR la cantidad de

S/………como remuneración mensual, de la cual se deducirá las aportaciones
y descuentos por tributos establecidos en la ley que le resulten de aplicación.

OCTAVO: Queda entendido que EL EMPLEADOR no está obligado a dar aviso

alguno adicional referente al término del presente contrato, operando su
extinción en la fecha de su vencimiento conforme la cláusula tercera,
 Sistema Normativo de Información Laboral
_____________________________________________________________________________

oportunidad en la cual se abonara al TRABAJADOR los beneficios sociales que

le pudieran corresponder de acuerdo a ley.

NOVENO: Este contrato queda sujeto a las disposiciones que contiene el TUO
del D. Leg. Nº 728 aprobado por D. S. Nº 003-97-TR Ley de Productividad y
Competitividad Laboral, y demás normas legales que lo regulen o que sean
dictadas durante la vigencia del contrato.

Como muestra de conformidad con todas las cláusulas del presente contrato
firman las partes, por triplicado a los……días del mes de…………..del año
2013.

----------------------- ------------------------
EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR

(1) Colocar nombre de la empresa

(2) Colocar el nombre del representante de la empresa
(3) Colocar el nombre del trabajador
(4) Colocar el Objeto Social de la empresa y la justificación del uso de esta
modalidad.
(5) Indicar el cargo del trabajador

DEBEMOS TENER EN CUENTA

• Duración del contrato plazo máximo según modalidad.

• Modalidad, indicar causa objetivas de la contratación.
• Estatus laboral, puesto u ocupación.
• Período de prueba acordado, (el plazo convencional es de 03 meses).
• Ampliación del período de prueba acordada en caso sea necesario o se
contrate trabajadores de Dirección o Confianza.
• Remuneración del trabajador
• Horario de trabajo.
 Sistema Normativo de Información Laboral
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CONTRATO DE TRABAJO DE NATURALEZA TEMPORAL POR INICIO O

INCREMENTO DE NUEVA ACTIVIDAD

Conste por el presente documento el Contrato de Trabajo a plazo fijo bajo la

modalidad de “Contrato por inicio o incremento de actividad” que celebran al
amparo del Art. 57º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
aprobado por D. S. Nº 003-97-TR y normas complementarias, de una parte
(1)………………., con R.U.C. Nº……….........y domicilio fiscal en …………..,
debidamente representada por el señor (2) ……………con D.N.I.
Nº………………, a quien en adelante se le denominará simplemente EL
EMPLEADOR; y de la otra parte don (3)…………………..; con D.N.I.
Nº……………….., domiciliado en………………a quien en adelante se le
denominará simplemente EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones
siguientes:

PRIMERO: EL EMPLEADOR (4) ……..requiere cubrir las necesidades

(colocar la justificación del uso de esta modalidad)

SEGUNDO: Por el presente documento EL EMPLEADOR contrata a plazo fijo

bajo la modalidad ya indicada, los servicios de EL TRABAJADOR quien
desempeñará el cargo de (5)………………, en relación con las causas objetivas
señaladas en la cláusula anterior.

TERCERO: El plazo de duración del presente contrato es de…………..(máximo

tres años), y rige desde el …...del 2013, fecha en que debe empezar sus
labores EL TRABAJADOR hasta el ….de …………..del 2013, fecha en que
termina el contrato.

CUARTO: EL TRABAJADOR estará sujeto a un período de prueba de tres

meses, la misma que inicia el …..de …………... del 2013 y concluye
el……de……………..del 2013.

QUINTO: EL TRABAJADOR cumplirá el horario de trabajo siguiente: De lunes

a……………. de……..horas a…………. horas.

SEXTO: EL TRABAJADOR deberá cumplir con las normas propias del Centro
de Trabajo, así como las contenidas en el Reglamento interno de Trabajo (en
caso cuente con uno debidamente registrado ante la AAT) y en las demás
normas laborales, y las que se impartan por necesidades del servicio en
ejercicio de las facultades de administración de la empresa, de conformidad
con el Art. 9º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral aprobado por
D. S. Nº 003-97-TR.

SETIMO: EL EMPLEADOR abonará al TRABAJADOR la cantidad de

S/………como remuneración mensual, de la cual se deducirá las aportaciones
y descuentos por tributos establecidos en la ley que le resulten de aplicación.

OCTAVO: Queda entendido que EL EMPLEADOR no está obligado a dar aviso

alguno adicional referente al término del presente contrato, operando su
extinción en la fecha de su vencimiento conforme la cláusula tercera,
 Sistema Normativo de Información Laboral
_____________________________________________________________________________

oportunidad en la cual se abonara al TRABAJADOR los beneficios sociales que

le pudieran corresponder de acuerdo a ley.

NOVENO: Este contrato queda sujeto a las disposiciones que contiene el TUO
del D. Leg. Nº 728 aprobado por D. S. Nº 003-97-TR Ley de Productividad y
Competitividad Laboral, y demás normas legales que lo regulen o que sean
dictadas durante la vigencia del contrato.

Como muestra de conformidad con todas las cláusulas del presente contrato
firman las partes, por triplicado a los……días del mes de…………..del año
2013.

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EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR

(1) Colocar nombre de la empresa

(2) Colocar el nombre del representante de la empresa
(3) Colocar el nombre del trabajador
(4) Colocar el Objeto Social de la empresa y la justificación del uso de esta
modalidad.
(5) Indicar el cargo del trabajador

DEBEMOS TENER EN CUENTA

• Duración del contrato plazo máximo según modalidad.

• Modalidad, indicar causa objetivas de la contratación.
• Estatus laboral, puesto u ocupación.
• Período de prueba acordado, (el plazo convencional es de 03 meses).
• Ampliación del período de prueba acordada en caso sea necesario o se
contrate trabajadores de Dirección o Confianza.
• Remuneración del trabajador
• Horario de trabajo.
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CONTRATO DE TRABAJO DE NATURALEZA TEMPORAL POR INICIO O

INCREMENTO DE NUEVA ACTIVIDAD

Conste por el presente documento el Contrato de Trabajo a plazo fijo bajo la

modalidad de “Contrato por inicio o incremento de actividad” que celebran al
amparo del Art. 57º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
aprobado por D. S. Nº 003-97-TR y normas complementarias, de una parte
(1)………………., con R.U.C. Nº……….........y domicilio fiscal en …………..,
debidamente representada por el señor (2) ……………con D.N.I.
Nº………………, a quien en adelante se le denominará simplemente EL
EMPLEADOR; y de la otra parte don (3)…………………..; con D.N.I.
Nº……………….., domiciliado en………………a quien en adelante se le
denominará simplemente EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones
siguientes:

PRIMERO: EL EMPLEADOR (4) ……..requiere cubrir las necesidades

(colocar la justificación del uso de esta modalidad)

SEGUNDO: Por el presente documento EL EMPLEADOR contrata a plazo fijo

bajo la modalidad ya indicada, los servicios de EL TRABAJADOR quien
desempeñará el cargo de (5)………………, en relación con las causas objetivas
señaladas en la cláusula anterior.

TERCERO: El plazo de duración del presente contrato es de…………..(máximo

tres años), y rige desde el …...del 2013, fecha en que debe empezar sus
labores EL TRABAJADOR hasta el ….de …………..del 2013, fecha en que
termina el contrato.

CUARTO: EL TRABAJADOR estará sujeto a un período de prueba de tres

meses, la misma que inicia el …..de …………... del 2013 y concluye
el……de……………..del 2013.

QUINTO: EL TRABAJADOR cumplirá el horario de trabajo siguiente: De lunes

a……………. de……..horas a…………. horas.

SEXTO: EL TRABAJADOR deberá cumplir con las normas propias del Centro
de Trabajo, así como las contenidas en el Reglamento interno de Trabajo (en
caso cuente con uno debidamente registrado ante la AAT) y en las demás
normas laborales, y las que se impartan por necesidades del servicio en
ejercicio de las facultades de administración de la empresa, de conformidad
con el Art. 9º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral aprobado por
D. S. Nº 003-97-TR.

SETIMO: EL EMPLEADOR abonará al TRABAJADOR la cantidad de

S/………como remuneración mensual, de la cual se deducirá las aportaciones
y descuentos por tributos establecidos en la ley que le resulten de aplicación.

OCTAVO: Queda entendido que EL EMPLEADOR no está obligado a dar aviso

alguno adicional referente al término del presente contrato, operando su
extinción en la fecha de su vencimiento conforme la cláusula tercera,
 Sistema Normativo de Información Laboral
_____________________________________________________________________________

oportunidad en la cual se abonara al TRABAJADOR los beneficios sociales que

le pudieran corresponder de acuerdo a ley.

NOVENO: Este contrato queda sujeto a las disposiciones que contiene el TUO
del D. Leg. Nº 728 aprobado por D. S. Nº 003-97-TR Ley de Productividad y
Competitividad Laboral, y demás normas legales que lo regulen o que sean
dictadas durante la vigencia del contrato.

Como muestra de conformidad con todas las cláusulas del presente contrato
firman las partes, por triplicado a los……días del mes de…………..del año
2013.

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EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR

(1) Colocar nombre de la empresa

(2) Colocar el nombre del representante de la empresa
(3) Colocar el nombre del trabajador
(4) Colocar el Objeto Social de la empresa y la justificación del uso de esta
modalidad.
(5) Indicar el cargo del trabajador

DEBEMOS TENER EN CUENTA

• Duración del contrato plazo máximo según modalidad.

• Modalidad, indicar causa objetivas de la contratación.
• Estatus laboral, puesto u ocupación.
• Período de prueba acordado, (el plazo convencional es de 03 meses).
• Ampliación del período de prueba acordada en caso sea necesario o se
contrate trabajadores de Dirección o Confianza.
• Remuneración del trabajador
• Horario de trabajo.
 Sistema Normativo de Información Laboral
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CONTRATO DE TRABAJO DE NATURALEZA TEMPORAL POR INICIO O

INCREMENTO DE NUEVA ACTIVIDAD

Conste por el presente documento el Contrato de Trabajo a plazo fijo bajo la

modalidad de “Contrato por inicio o incremento de actividad” que celebran al
amparo del Art. 57º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
aprobado por D. S. Nº 003-97-TR y normas complementarias, de una parte
(1)………………., con R.U.C. Nº……….........y domicilio fiscal en …………..,
debidamente representada por el señor (2) ……………con D.N.I.
Nº………………, a quien en adelante se le denominará simplemente EL
EMPLEADOR; y de la otra parte don (3)…………………..; con D.N.I.
Nº……………….., domiciliado en………………a quien en adelante se le
denominará simplemente EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones
siguientes:

PRIMERO: EL EMPLEADOR (4) ……..requiere cubrir las necesidades

(colocar la justificación del uso de esta modalidad)

SEGUNDO: Por el presente documento EL EMPLEADOR contrata a plazo fijo

bajo la modalidad ya indicada, los servicios de EL TRABAJADOR quien
desempeñará el cargo de (5)………………, en relación con las causas objetivas
señaladas en la cláusula anterior.

TERCERO: El plazo de duración del presente contrato es de…………..(máximo

tres años), y rige desde el …...del 2013, fecha en que debe empezar sus
labores EL TRABAJADOR hasta el ….de …………..del 2013, fecha en que
termina el contrato.

CUARTO: EL TRABAJADOR estará sujeto a un período de prueba de tres

meses, la misma que inicia el …..de …………... del 2013 y concluye
el……de……………..del 2013.

QUINTO: EL TRABAJADOR cumplirá el horario de trabajo siguiente: De lunes

a……………. de……..horas a…………. horas.

SEXTO: EL TRABAJADOR deberá cumplir con las normas propias del Centro
de Trabajo, así como las contenidas en el Reglamento interno de Trabajo (en
caso cuente con uno debidamente registrado ante la AAT) y en las demás
normas laborales, y las que se impartan por necesidades del servicio en
ejercicio de las facultades de administración de la empresa, de conformidad
con el Art. 9º de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral aprobado por
D. S. Nº 003-97-TR.

SETIMO: EL EMPLEADOR abonará al TRABAJADOR la cantidad de

S/………como remuneración mensual, de la cual se deducirá las aportaciones
y descuentos por tributos establecidos en la ley que le resulten de aplicación.

OCTAVO: Queda entendido que EL EMPLEADOR no está obligado a dar aviso

alguno adicional referente al término del presente contrato, operando su
extinción en la fecha de su vencimiento conforme la cláusula tercera,
 Sistema Normativo de Información Laboral
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oportunidad en la cual se abonara al TRABAJADOR los beneficios sociales que

le pudieran corresponder de acuerdo a ley.

NOVENO: Este contrato queda sujeto a las disposiciones que contiene el TUO
del D. Leg. Nº 728 aprobado por D. S. Nº 003-97-TR Ley de Productividad y
Competitividad Laboral, y demás normas legales que lo regulen o que sean
dictadas durante la vigencia del contrato.

Como muestra de conformidad con todas las cláusulas del presente contrato
firman las partes, por triplicado a los……días del mes de…………..del año
2013.

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EL EMPLEADOR EL TRABAJADOR

(1) Colocar nombre de la empresa

(2) Colocar el nombre del representante de la empresa
(3) Colocar el nombre del trabajador
(4) Colocar el Objeto Social de la empresa y la justificación del uso de esta
modalidad.
(5) Indicar el cargo del trabajador

DEBEMOS TENER EN CUENTA

• Duración del contrato plazo máximo según modalidad.

• Modalidad, indicar causa objetivas de la contratación.
• Estatus laboral, puesto u ocupación.
• Período de prueba acordado, (el plazo convencional es de 03 meses).
• Ampliación del período de prueba acordada en caso sea necesario o se
contrate trabajadores de Dirección o Confianza.
• Remuneración del trabajador
• Horario de trabajo.
 NORMA TÉCNICA
NORMA QUE REGULA EL PROCEDIMIENTO Y REQUISITOS PARA LAS CONTRATACIONES DE
AUXILIARES DE EDUCACIÓN EN LAS MODALIDADES DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR Y
EDUCACIÓN BÁSICA ESPECIAL

ANEXO 8
DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES4

Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

(SI) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Integra Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP:
Fecha Afiliación:

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de………… del 20……

………………………………………………………………….
Firma
DNI
Huella

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré
a la sanción que establece la Ley.

4
En el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 28991, y en los Decretos Supremos N° 009-2008-
TR y N° 063-2007-EF
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 NORMA TÉCNICA
NORMA QUE REGULA EL PROCEDIMIENTO Y REQUISITOS PARA LAS CONTRATACIONES DE
AUXILIARES DE EDUCACIÓN EN LAS MODALIDADES DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR Y
EDUCACIÓN BÁSICA ESPECIAL

ANEXO 8
DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES4

Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

(SI) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Integra Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP:
Fecha Afiliación:

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de………… del 20……

………………………………………………………………….
Firma
DNI
Huella

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré
a la sanción que establece la Ley.

4
En el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 28991, y en los Decretos Supremos N° 009-2008-
TR y N° 063-2007-EF
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NORMA QUE REGULA EL PROCEDIMIENTO Y REQUISITOS PARA LAS CONTRATACIONES DE
AUXILIARES DE EDUCACIÓN EN LAS MODALIDADES DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR Y
EDUCACIÓN BÁSICA ESPECIAL

ANEXO 8
DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES4

Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

(SI) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Integra Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP:
Fecha Afiliación:

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de………… del 20……

………………………………………………………………….
Firma
DNI
Huella

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré
a la sanción que establece la Ley.

4
En el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 28991, y en los Decretos Supremos N° 009-2008-
TR y N° 063-2007-EF
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NORMA QUE REGULA EL PROCEDIMIENTO Y REQUISITOS PARA LAS CONTRATACIONES DE
AUXILIARES DE EDUCACIÓN EN LAS MODALIDADES DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR Y
EDUCACIÓN BÁSICA ESPECIAL

ANEXO 8
DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES4

Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

(SI) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Integra Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP:
Fecha Afiliación:

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de………… del 20……

………………………………………………………………….
Firma
DNI
Huella

Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me someteré
a la sanción que establece la Ley.

4
En el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 28991, y en los Decretos Supremos N° 009-2008-
TR y N° 063-2007-EF
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 RECEPCIONISTA

JOSÉ
RISCO
EDUCACIÓN

Curso Profesional de
Recepcionista Sanitario
Instituto de Formación en
Salud, Lima
2016
SOBRE MÍ
Recepcionista de clínica con EXPERIENCIA
más de 5 años de
experiencia en atención al
paciente, gestión de Recepcionista Clínica Central, Lima
agendas médicas y Marzo 2020 – Actualidad
administración de Atención presencial y telefónica a
documentación clínica. pacientes.
Destaco por mi habilidad en Programación y control de citas
la organización, trato médicas.
Gestión y archivo de
cordial con pacientes y
documentación clínica.
manejo eficiente de
sistemas de gestión clínica. Recepcionista Clínica Salud Vital, Lima
Comprometido con brindar Enero 2017 – Febrero 2020
un servicio de calidad y Recepción y registro de pacientes.
facilidades en la Atención y resolución de consultas.
comunicación entre Actualización de bases de datos y
pacientes y personal archivos electrónicos.
sanitario.

HABILIDADES

CONTÁCTAME Gestión de agendas y

citas médicas

Atención telefónica y
(51) 999 123 456
presencial

jose.risco@email.com
Manejo de software
clínico básico
JAV. Rosales 123, Dpto.
5B, San Isidro, Lima, Perú
Habilidades comunicativas
y atención al cliente.
 ENFERMERA

JULIANA
SILVA
EDUCACIÓN

Licenciatura en Enfermería
Universidad (Norbert Wiener)
Año de finalización: 2014

EXPERIENCIA
SOBRE MÍ
Enfermera de Urgencias
Enfermera compasiva,
2019 - Actualidad
motivada y dedicada con Supervisión y atención directa a
experiencia en atención a pacientes, administración de
pacientes en áreas de medicamentos, soporte en
urgencias, cuidados intensivos procedimientos médicos y
y manejo de enfermedades trabajo en equipo
crónicas. Capacitada para el multidisciplinario.
trabajo en equipo,
administración de medicación Enfermera Auxiliar
y respuesta rápida a Clínica San Antonio (ATE VITARTE)
emergencias. Poseo formación 2015 - 2019
avanzada en enfermería y Asistencia en cuidados básicos,
referencias profesionales que registro clínico, gestión de citas
confirman mis competencias. y apoyo en administración de
tratamientos.

HABILIDADES

CONTÁCTAME
58 % 90 %

(51) 9234 56781 administracion de Manejo de equipo

medicamentos médico
juliana.silva@email.com
100 %
79 %
AV. José Larco 123, Dpto.
5B, Miraflores, Lima, Perú
Comunicación Registro y control
interpersonal clínico
 IMELDA
ROSAS
HUARCAYA
GERENTE GENERAL

SOBRE MÍ

Gerente General con más de 15 años de experiencia en dirección

RECONOCIMIENTOS estratégica de clínicas y empresas de servicios de salud. Experta
OTORGADOS en optimización de operaciones, gestión de equipos
multidisciplinarios, incremento de ingresos y cumplimiento
Premio IPAE a la Empresa
normativo. Logros comprobados en expansión de servicios,
en Salud Universal (2023)
reducción de costos operativos y mejora de la satisfacción del
cliente.
Reconocimiento por Excelente
Gestión Hospitalaria (2022) EXPERIENCIA LABORAL
GERENTE GENERAL
Premio Líder Perú Excelencia en Clínica Salud Integral SA, Lima
Gestión Sanitaria (2021) Enero 2018 – Actualidad
Dirección de operaciones en clínica, logrando un crecimiento
anual del 25% en ingresos.
Implementación de sistemas de gestión de calidad ISO 9001 y
optimización de procesos administrativos.
CONTACTO
Liderazgo en expansión a nuevos servicios de telemedicina.
SUBGERENTE GENERAL
(51) 999 123 456 Hospital San Martín, Lima
Junio ​2 012 – Diciembre 2017
imelda.rosas@ejecutiva.pe Supervisión de departamentos clínicos y administrativos con
presupuesto anual.
Gestión de recursos humanos, incluyendo contratación y
capacitación.
Desarrollo de planes estratégicos que mejoraron la eficiencia
operativa.

IDIOMAS HISTORIAL ACADÉMICO

Español (nativo) Centro de Estudios

Inglés (avanzado - C1)
Maestría en Administración de Empresas (MBA) con
mención en Gestión de Salud, Universidad de Lima 2011

Universidad Nacional Ensigna

Licenciatura en Administración de Empresas, Universidad

Nacional Mayor de San Marcos 2007
 LUIS EDUARDO,
MOSCOL BAYONA
TERAPEUTA

EXPERIENCIA LABORAL
Terapeuta Físico Senior
Clínica Salud Integral SA, Lima
Febrero 2019 – Actualidad
Diseño e implementación de planos de rehabilitación para la
recuperación funcional.
ACERCA DE MI Aplicación de terapias manuales, ultrasonido y ejercicios
terapéuticos.
Terapeuta física con 8 años de
Coordinación con médicos y enfermeras para seguimiento
experiencia en rehabilitación de integral.
pacientes postquirúrgicos, lesiones Capacitación de pasantes en protocolos de rehabilitación.

deportivas y enfermedades Terapeuta Físico

neurológicas. Especializado en
Centro de Rehabilitación Neurológica, Lima
Junio ​2016 – Enero 2019
técnicas manuales, electroterapia y
Atención a pacientes con secuelas de ACV y lesiones
planos personalizados de medulares.
recuperación. Comprometido con Gestión de sesiones grupales de rehabilitación.
Registro de avances clínicos e informes de evolución.
resultados medibles y mejora de la
calidad de vida del paciente en
entornos clínicos multidisciplinarios.

CERTIFICACIONES
EDUCACIÓN
Certificado en Terapia Manual Avanzada
Licenciatura en Terapia Física y (2022)
Rehabilitación, Universidad Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Avanzada
Peruana Cayetano Heredia 2016 (vigente)

Diplomado en Rehabilitación
Neurológica Avanzada, Instituto
Nacional de Rehabilitación2020

luis.moscol@terapeuta.pe Cel: (51) 999 123 456 av. Horacio Zevallos, Dpto. 12,
San Isidro, Lima, Perú