Cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano: en la atencin inicial de urgencias

Paula Andrea Medina Moncada* Shirley Coronado Padilla* *

INTRODUCCIN
l trauma encfalo craneano (TEC) en nios menores de quince aos es una causa frecuente de consulta en las salas de urgencias. El profesional de enfermera debe brindar cuidados de calidad durante todo el tiempo que permanezca el nio en la institucin. La enfermera es la nica profesin cuyo objeto de estudio es el cuidado de enfermera, objeto que contina en construccin por medio de las investigaciones de enfermeras en el rea de cuidado. Desde su origen ella ha rodeado su quehacer desde la perspectiva de un cuidado material intuitivo y amoroso.1 Hackspiel enuncia que el cuidado de enfermera es el cuidado de la vida humana,2 de la persona considerada en forma integral, con la cual la enfermera interacta permanentemente como sujeto de atencin; es el personal que con mayor frecuencia est en presencia de los usuarios, en este caso los nios, los recibe a su llegada al hospital, los alimenta, baa, consuela, lleva a cabo procedimientos e intervenciones, hace observaciones pertinentes al estado del nio y comunica sus hallazgos al resto del equipo de salud. Por todo lo anterior el profesional de enfermera en pediatra debe poseer aptitudes cientfico-tcnicas y

RESUMEN

Este artculo es el resultado de una investigacin documental sobre la identificacin y categorizacin de los problemas que se le presentan al profesional de enfermera durante la atencin inicial de urgencias al nio que ha sufrido trauma encfalo craneano. Para este estudio realizamos una revisin de la bibliografa producida entre los aos 1997 y 2002 en la literatura de habla hispana e inglesa, as como tambin de los datos suministrados a travs de una encuesta aplicada a enfermeras(os) que laboran en urgencias peditricas, con dos o ms aos de experiencia en hospitales de tercer nivel en la ciudad de Medelln (abril-mayo de 2002). La informacin obtenida en las encuestas se orden, clasific y analiz segn la frecuencia en las respuestas, lo que a su vez nos permiti compararla con la que encontramos en la literatura. Con base en lo anterior proponemos un protocolo de cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano que permita la estandarizacin de la atencin inicial de urgencias en forma eficaz y eficiente en las instituciones de salud de Medelln.

Palabras claves: Lesiones cerebrales en nios, cuidados de enfermera, protocolos de atencin, urgencias peditricas.

* Enfermera especialista en cuidado al nio en estado crtico de salud. Universidad de Antioquia 2002, Enfermera jefe Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y peditrico Corporacin Clnica Salud Coop Juan Luis Londoo de la Cuesta, Medelln. ** Enfermera especialista en cuidado al nio en estado crtico de salud. Universidad de Antioquia 2002, Enfermera jefe Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Clnica Las Amricas Medelln.

Recibido: 22 de noviembre de 2002 Aceptado: 12 de febrero de 2004

Medina M P., Coronado P S. Cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano: en la atencin inicial de urgencias. Invest. Educ. Enferm. 2004; 22 (1): 48-60

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Cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano: en la atencin inicial de urgencias

Nursing care to children with traumatic brain injury: in the inicial emergency attention
humanas especiales que le permitan asumir una variedad de procedimientos con destreza y eficacia, hacer deteccin temprana de los cambios sutiles que se dan en el nio e interpretarlos en forma oportuna. Las enfermeras(os) son entonces un poderoso enlace entre los enfermos y el hospital, pues la naturaleza de los cuidados que brindan produce satisfaccin o insatisfaccin en los usuarios. Por todo esto consideramos que sus intervenciones deben ser protocolizadas, pues como lo expresa Snchez Linares: Los protocolos o actividades estandarizadas para profesionales de enfermera garantizan al enfermo un trato homogneo, sea cual sea el profesional que le atienda, adems se dota a los profesionales de enfermera de instrumentos que definen los cuidados que se deben prestar, medir las actividades y los resultados obtenidos.3 Vale la pena anotar que en los servicios de urgencias de las instituciones donde hemos realizado prcticas clnicas no encontramos planes de atencin de enfermera unificados para nios con TEC. Esto nos motiv a realizar este trabajo, porque un protocolo de cuidados de enfermera para este grupo especfico ayudar a mejorar la atencin en los servicios de urgencia, toda vez que contribuye a aumentar la sobrevida y a disminuir las complicaciones y secuelas asociadas con el TEC.
Paula Andrea Medina Moncada* Shirley Coronado Padilla* *

SUMMARY

This section is the result of a documental research about the identification and classification of nursing problem offered in the initial emergency attention for pediatric patients, with traumatic brain injury. For marking this study, we performed a bibliographic written review of Spanish and English literature between 1997 and 2002; we also got information from a survey made to pediatric emergency nurses with two or more years working in third level hospitals in Medelln. This information found from the survey was ordered, classified and analyzed according the frequency in the answers, and it was compared with the information found in the literature; as a result from this study we would like to propose a protocol for the nursing care of children with traumatic brain injury in order to standardize the initial emergency attention in way efficient in the institutions of health in Medelln.

METODOLOGA
ste es un estudio documental retrospectivo basado en la revisin de la bibliografa producida entre los aos 1997 y 2002 en la literatura de habla hispana e inglesa sobre los cuidados de enfermera a nios con TEC. Fuentes de informacin: Revisin de los artculos publicados por profesionales de la salud en libros y revistas e informacin electrnica rastreada por internet, en habla hispana e inglesa, sobre los cuidados brindados a pacientes peditricos con TEC. Tambin se incluyen los datos obtenidos en las encuestas realizadas al personal de enfermera con dos o ms aos de experiencia de laborar en servicios de urgencias peditricas en instituciones de tercer nivel de atencin en la ciudad de Medelln.

Key words: Cerebral injury in children, nursing cares, nursing care protocols, pediatric urgencies.

Recoleccin de la informacin: La realizamos mediante dos instrumentos elaborados por las investigadoras, uno para los artculos publicados y otro para recolectar la informacin del personal de enfermera. Se revisaron un total de 40 artculos relacionados con el tema, distribuidos en libros, artculos de revista e informacin electrnica. Se realizaron adems, un total de 12 encuestas semiestructuradas dirigidas a profesionales de enfermera que laboran en urgencias peditricas, con dos o ms aos de experiencia en instituciones de tercer nivel de atencin en la ciudad de Medelln, quienes representan un 55% del personal en esta rea (abril-mayo 2002).

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La mortalidad por TEC se estima en 10 por cada 100.000 habitantes; a diferencia de los adultos, la mayora de los TEC en nios son leves; de 250.000 hospitalizados cada ao slo 10 presentan signos neurolgicos anormales5.

Anlisis de resultados: Para la tabulacin de los resultados estandarizamos los parmetros segn el ABCD de la reanimacin y otros cuidados de enfermera que, junto con el ABCD, son necesarios de acuerdo con el estado del nio. As: los cuidados para permeabilizar la va area (A) son brindados por la mayora de los encuestados, lo que consideramos bastante significativo en la prevencin de complicaciones y la disminucin de las tasas de mortalidad, como lo indica la American Heart Association cuando seala que la reanimacin inapropiada es una causa importante de muerte por traumatismos peditricos prevenibles. Respecto a la ventilacin (B), las enfermeras(os) no tienen en cuenta la evaluacin rpida de manifestaciones de dificultad respiratoria y la auscultacin del nio en busca de signos de broncoaspiracin; desconocen la importancia que ello tiene, ya que la progresin a insuficiencia respiratoria por esta causa se traduce fcilmente en paro cardio-respiratorio que, de no ser tratado con rapidez, podra provocar la muerte del nio y, en el mejor de los casos, complicaciones difciles de tratar. Para efectos de mantener un equilibrio hemodinmico en el nio con TEC, tercer paso de la reanimacin (C), evidenciamos que no se hace una valoracin exhaustiva del nio en los servicios de urgencia y tampoco se le da importancia clnica a un acceso venoso durante el cuidado inicial, aspecto que consideramos crucial e imperativo para la administracin de frmacos y lquidos que contribuyen a una reanimacin exitosa. En cuanto a la valoracin del sistema neurolgico (D), algunos de los encuestados utilizan la Escala de Coma de Glasgow, pero se observa diversidad de criterios en su aplicacin; se evidencia con ello que no existe una clasificacin oportuna de la lesin y en consecuencia, las intervenciones de enfermera se hacen menos eficaces a la hora de cuidar a este grupo de pacientes. Segn las encuestas, la aplicacin del proceso de atencin de enfermera (PAE), en general y a la luz de la formulacin de diagnsticos por la NANDA, es aceptable y las actividades de enfermera para nios con TEC no se estn protocolizando en los servicios de urgencias peditricas. Esto es importante porque no se puede garantizar la calidad de los cuidados en la atencin inicial del nio, ya que el PAE se considera como la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera, que permite ordenar y sistematizar los problemas del individuo y su familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. En las encuestas tambin se evidenci que la participacin de enfermera durante la atencin inicial de urgencias siempre se da; por ello los conocimientos cientfico-tcnicos que se tengan son fundamentales para un excelente cuidado a estos nios que padecen TEC. DEFINICIN DE TEC: Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. EPIDEMIOLOGA: Cada ao, a las salas de urgencias de los Estados Unidos ingresan 600.000 nios para valoracin de TEC; de stos 250.000 quedan hospitalizados para tratamiento y observacin adicional4. La tasa de admisin para nios que tienen dichas lesiones es 1.5 2 veces ms alta que para la poblacin adulta en general, siendo mayor en nios de corta edad, lo que tal vez indica la mayor preocupacin que tienen los padres acerca de lesiones relativamente menores en lactantes y preescolares. La mortalidad por TEC se estima en 10 por cada 100.000 habitantes; a diferencia de los adultos, la mayora de los TEC en nios son leves; de 250.000 hospitalizados cada ao slo 10 presentan signos neurolgicos anormales.5

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Segn datos del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, ms de 40.000 personas fallecieron como consecuencia de un trauma de crneo, y de stos el 70% tiene como causas el homicidio y un poco ms del 15% los accidentes de trnsito. De los pacientes peditricos que consultan por trauma a un servicio de urgencia, 70% presenta algn grado de TEC.6 Esta incidencia se origina en gran mayora en cadas desde terrazas, bicicletas, desde su propia altura, por clavados en piscinas y charcos, accidentes de trnsito, actos de violencia y el sndrome del maltrato infantil en lactantes o preescolares. De las estadsticas de morbilidad de METROSALUD en 2001, el TEC ocupa el lugar 18 de consulta ms frecuente en urgencias. De 3.891 casos en la poblacin general el 52% lo ocupa la poblacin peditrica (2049 casos) siendo mayor en nios que en nias en una proporcin de 1,2:1.7

FISIOPATOLOGA
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico. Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas: 1. La lesin cerebral primaria sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: a. Lesiones difusas: Se producen por un fenmeno de aceleracin-desaceleracin que establece en el cerebro fuerzas de arrancamiento o de traslacin que alteran ampliamente la funcin, lo que genera conmocin, edema y lesin axonal. En lactantes puede producirse distorsin grave del crneo debido a la apertura de suturas y a la elasticidad relativa de la caja craneal, esta se puede trasmitir a las meninges, vasos corticales y cerebro, lo que explica la elevada incidencia de hematomas, lesiones tentoriales, durales y desgarros. b. Lesiones focales: Se presentan como consecuencia de movimientos de rotacin del cerebro dentro del crneo, al recibir una fuerza lineal que ocasiona deformacin y cavitacin del mismo. La deformacin origina laceraciones en el cerebro que pueden ocurrir en el sitio del golpe o a distancia (contragolpe). De acuerdo con la intensidad pueden producir contusin, laceracin, fracturas, diversos tipos de hemorragia y hematomas. Los sntomas se relacionan con el tamao y la localizacin de la lesin. 2. Las lesiones secundarias se originan a partir de procesos que aumentan los efectos de la lesin primaria, como son los fenmenos de desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y degradacin de la funcin neuronal. La hipoxia se presenta inmediatamente despus del golpe y es el resultado de la falta de oxgeno o apnea, lo cual puede aumentar por obstruccin de la va area, por fractura o luxacin del cuello y trax. La hipoxia produce isquemia

Segn datos del Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, ms de 40.000 personas fallecieron como consecuencia de un trauma de crneo, y de stos el 70% tiene como causas el homicidio y un poco ms del 15% los accidentes de trnsito. De los pacientes peditricos que consultan por trauma a un servicio de urgencia, 70% presenta algn grado de TEC.6

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con lesin celular y edema citotxico que genera aumento de la presin intracraneana, alterndose la presin de perfusin sangunea cerebral; asimismo hay congestin vascular en el sitio del golpe que da lugar a vasodilatacin y fuga de lquidos por los capilares lo que produce edema de origen vascular. La hipoxia y la isquemia se prolongan con hemorragia y choque hipovolmico con hipotensin arterial, produciendo aumento de la presin intracraneana lo que causa menor perfusin cerebral con aumento de edemas y mayor dao a la neurona. El edema cerebral es la causa ms frecuente de muerte en los enfermos con TEC, pues compromete la oxigenacin y el aporte de glucosa a las neuronas.8 CLASIFICACIN DEL TEC: La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow, que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.9

La hipoxia y la isquemia se prolongan con hemorragia y choque hipovolmico con hipotensin arterial, produciendo aumento de la presin intracraneana lo que causa menor perfusin cerebral con aumento de edemas y mayor dao a la neurona. El edema cerebral es la causa ms frecuente de muerte en los enfermos con TEC, pues compromete la oxigenacin y el aporte de glucosa a las neuronas8.

APERTURA OCULAR 0 1 ao 4 espontnea 3 tras estmulos verbales 2 tras estmulos dolorosos 1 respuesta nula RESPUESTA MOTORA 0 1 ao 5 localiza el dolor 4 retirada en flexin 3 flexin anmala ( decorticacin) 2 extensin ( descerebracin) 1 respuesta nula 1 ao 6 obedece rdenes 5 localiza el dolor 4 retirada en flexin 3 flexin anmala ( decorticacin) 2 extensin ( descerebracin) 1 respuesta nula RESPUESTA VERBAL 0 2 aos 5 llora normalmente, sonre, se arrulla 4 llora 0 5 aos 5 palabras y frases adecuadas 4 palabras inadecuadas 5 aos 5 orientado 4 desorientado conversa con el examinador 3 palabras inapropiadas 2 sonidos incompatibles 1 respuesta nula 1 ao 4 espontneo 3 a los gritos 2 tras estmulos dolorosos 1 respuesta nula

3 llanto/chillido inadecuado 3 llora/chilla 2 gruido 1 respuesta nula 2 grue 1 respuesta nula

Tabla 1 Escala de coma de Glasgow modificada para nios

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TRATAMIENTO MDICO
Inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la vida. El nio es muy vulnerable al choque hipovolmico, de aqu la importancia en la aplicacin del ABCD. Est demostrado que todo choque, al generar hipoxia, empeora la lesin cerebral; en esta medida se debe garantizar una va area permeable. Los pacientes con TEC frecuentemente presentan apnea en los minutos iniciales del trauma, que adems de hipoxia puede producir atelectasias, alteraciones severas en la relacin ventilacin/perfusin y neumonas. Un cerebro lesionado es sensible a la hipoxia; entonces un mantenimiento de la va area permeable y administracin de oxgeno suplementario para mantener una respiracin regular son fundamentales al iniciar el tratamiento. Para TEC severo se requiere intubacin orotraqueal, pues la hipercapnia (aumento del gas carbnico) que acompaa la hipoventilacin, puede ocasionar vasodilatacin con aumento de la presin intracraneal (PIC). Medidas generales: Examen fsico al ingresar el paciente Mantener la cabeza elevada a 35 del plano horizontal y en posicin neutra Mantener normotrmico al paciente Administracin de lquidos endovenosos tipo cristaloides Disminuir la presin intracraneana Controlar la osmolaridad sangunea Prevencin o manejo de las convulsiones

Protocolo de cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano durante la atencin inicial de urgencias
1. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Alteracin en la permeabilidad de la va area R/C la presencia de secreciones y sangre. META: Mantener la va area permeable y evitar la broncoaspiracin del nio. ACCIONES: Si el nio no est politraumatizado, realice maniobra de inclinacin de la cabeza con elevacin del mentn. Si est politraumatizado o hay sospecha de lesin medular, realice maniobra de traccin mandibular y coloque collar rgido o de Filadelfia. Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros. Realice aspiracin con una presin de succin entre 80120 mmHg segn la edad con una cnula de Yankahuer por no ms de 15 segundos y vigile si disminuye la FC. Eleve la cabecera a 30 35 del plano horizontal. Mantenga la cabeza en posicin neutra, no rotar. Coloque cnula orofarngea o de Guedel, de un tamao adecuado para la edad del nio en el caso de estar inconsciente, excepto en caso de sospecha de fractura de base de crneo.

Est demostrado que todo choque, al generar hipoxia, empeora la lesin cerebral; en esta medida se debe garantizar una va area permeable. Los pacientes con TEC frecuentemente presentan apnea en los minutos iniciales del trauma, que adems de hipoxia puede producir atelectasias, alteraciones severas en la relacin ventilacin / perfusin y neumonas.

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 Valore la presencia de apnea o hipoxia. Ante la presencia de estridor o disfona piense en hematomas que pueden

comprimir la va area, especialmente si existe politrauma. EVALUACIN: El nio mantendr la va area libre de secreciones y cuerpos extraos que la obstruyan. No presentar broncoaspiracin. 2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Patrn respiratorio ineficaz R/C ausencia de flujo de aire, inestabilidad de los msculos respiratorios, prdida de la conciencia. META: Mantener buena oxigenacin del nio. ACCIONES:
Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torcicos,

EVALUACIN: El nio presentar parmetros normales de frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y no tendr ningn signo de dificultad respiratoria.

presencia de respiracin de CheyneStokes, hiperventilacin, o respiracin atxica o apnestica. Evale la ventilacin con la expansin torcica, la auscultacin de los orificios de entrada y salida del aire (boca y nariz) y en la lnea medio axilar en donde la masa muscular es escasa. Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb y/o la bolsa de anestesia o Ayre Rees, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio. Administre oxgeno al 100%. Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. Si es necesario prepare el equipo para la intubacin: succionador, oxgeno, cnula de Guedel o nasofarngea, medicamentos, equipo de monitorizacin, tubos de varios tamaos, laringoscopio con valvas adecuadas.

Indicadores que permiten identificar la necesidad de intubacin:

Obstruccin de la va area que no se corrige con la traccin mandibular. Lesiones de la cara o el cuello que necesiten ciruga para resolver la obstruccin. Para prevenir la broncoaspiracin cuando el paciente no puede defenderse de las secreciones. Un puntaje de coma de Glasgow menor de 9. Apnea o hipoventilacin Trauma torcico grave. Shock hipovolmico. Aumento de la PIC

Verifique la buena posicin del tubo orotraqueal por auscultacin y por la

placa de trax, compruebe que no exista escape de oxgeno y si existe, avise para su cambio inmediato por uno de mayor calibre. Pase sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base del crneo) o nasogstrica; esto para disminuir la distensin por aerofagia o leo que dificulta seriamente la respiracin, pues limita la excursin diafragmtica y disminuye la capacidad residual funcional. EVALUACIN: El nio presentar parmetros normales de frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y no tendr ningn signo de dificultad respiratoria.

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GERMN HERNNDEZ AMORES. La madre de los Gracos. leo/lienzo, 1,30 x 1,70 m. Madrid. Facultad de Bellas Artes.

3. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Disminucin del gasto cardaco R/C prdida de la volemia. META: Asegurar la estabilidad hemodinmica y el control de hemorragias ACCIONES:
Inspeccione en el nio la presencia de hemorragias y su causa en ambos

lados del cuerpo.

Evale la circulacin utilizando varios parmetros: color de la piel, pulso,

presin arterial, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, temperatura de la piel. Si no se detecta frecuencia cardaca o existe bradicardia segn valores normales para la edad, inicie las compresiones torcicas con una relacin con la ventilacin de 3 x 1 en menores de 1 mes, 5 x 1 en nios de 3 meses a 8 aos y de 15 x 2 en mayores de 8 aos. Realice extraccin de muestras de sangre antes de conectar los lquidos endovenosos para analizar en laboratorio como mnimo el grupo sanguneo, pruebas cruzadas, hemograma y glicemia. Instale dos accesos venosos perifricos, preferiblemente en extremidades, no en cuello o cabeza, en menos de 90 segundos, con catteres del mayor tamao posible segn el tamao del nio, para reemplazar las prdidas. Si no se logra el acceso venoso, en menos de 90 segundos establezca un acceso intraseo. Realice expansin de la volemia con la administracin de lquidos endovenosos cristaloides tibios (solucin salina al 0.9% o Hartman) segn orden mdica. Preferiblemente solucin salina 0.9% y utilizar albmina al 5 o al 20% e hidroxietilalmidn o poligelina para evitar edema cerebral. Realice infusin de sangre o sus derivados tibios segn orden mdica. Monitorice la PA, FC y caractersticas del pulso y temperatura corporal. Limpie las heridas y compruebe su extensin, profundidad y posible infeccin, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles. Controle la hemorragia causada por el trauma haciendo una adecuada hemostasia.

Realice expansin de la volemia con la administracin de lquidos endovenosos cristaloides tibios (solucin salina al 0.9% o Hartman) segn orden mdica. Preferiblemente solucin salina 0.9% y utilizar albmina al 5 o al 20% e hidroxietilalmidn o poligelina para evitar edema cerebral.

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 Evale el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado

capilar, sudoracin, para verificar el estado hemodinmico.

Realice medicin del gasto urinario (normal: 1-2 cc/Kg/h) instale sonda vesical

en tanto sea necesario.

Administre inotrpicos segn orden mdica.

EVALUACIN: El nio mantendr parmetros normales de presin arterial, frecuencia cardaca, pulsos palpables, llenado capilar menor de 2 segundos, normotermia y gasto urinario mayor de 1cc/Kg/h. 4. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de alteracin en la perfusin del tejido enceflico R/C el aumento de la presin intracraneana secundario a la prdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral. META: Prevenir la hipertensin endocraneana y as evitar las lesiones secundarias del sistema nervioso central. ACCIONES: Valore el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow cada hora. Mantenga la cabecera a 3045, ubique la cabeza y el cuello en posicin de lnea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular. Examine las pupilas del nio, observe su tamao, simetra, reaccin a la luz. Observe cualquier mirada anormal y presencia de ojos de mueca al valorar el reflejo oculoceflico. Valore los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos. Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin. Valore cada hora presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrn respiratorio y controle sus alteraciones. Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones. Observe la presencia de cualquier drenaje por odos o nariz. Coloque un collar cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte este diagnstico. Evite cualquier maniobra de Valsalva: toser, estornudar, pujar, para evitar el aumento de la PIC al aumentar la presin intrabdominal, intratorcica y disminuir el retorno venoso cerebral. Prevenga la aparicin de convulsiones. Si se presentan, evite el dao por golpes en el nio. Suministre anticonvulsivante segn orden mdica. Mantenga la normotermia, evitando hipertermia; en caso de que se presente, utilice medios fsicos, hielo si es necesario y antipirticos segn orden mdica. En lo posible mantenga al nio entre 32 y 35 C (hipotermia leve) para evitar aumento de la PIC y muerte neuronal. Planifique las actividades de enfermera de manera que se eviten estmulos innecesarios. Mantenga la va area permeable, hiperventile con oxgeno al 100% antes de la succin de secreciones, hacerlo slo durante menos de 15 seg. Controle gases arteriales, mantenga la PaCO2 entre 17 y 20 mm Hg. y la PaO2 mayor o igual a 80 mm Hg si se utiliza ventilacin mecnica.

EVALUACIN: El nio mantendr parmetros normales de presin arterial, frecuencia cardaca, pulsos palpables, llenado capilar menor de 2 segundos, normotermia y gasto urinario mayor de 1cc/Kg/h.

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Si se utilizan sistemas de monitorizacin intracraneal controle la PIC y vigile

ondas normales y anormales. Vigile el sitio de insercin del catter (infiltracin, infeccin, sangrado, hematoma). Verifique el estado de las conexiones de la monitorizacin de PIC. Si no se dispone de catter, valore la aparicin del aumento de la PIC por la clnica y de acuerdo con parmetros de las constantes vitales: presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria. Administre terapia barbitrica, relajantes musculares, sedantes, corticoides y terapia diurtica e hidroelectroltica segn indicaciones mdicas. El manitol puede estar indicado si no existe hemorragia cerebral sospechada o comprobada. Tome muestra para glicemia y avise su resultado. Mantenga la glicemia entre 80 y 120 mg/dl; la hiperglicemia aumenta el riesgo de acidosis lctica cerebral y el dao neurolgico posterior por edema cerebral. EVALUACIN: El nio mantendr signos neurolgicos estables, no tendr signos de aumento de la PIC valorada por la clnica o por monitorizacin invasiva, no presentar hipertermia y sus signos vitales estarn dentro de los parmetros normales. 5. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de alteracin de la integridad cutnea R/C disminucin en la perfusin tisular. META: Mantener la integridad cutnea durante el perodo de inmovilidad. ACCIONES: Realice cambios de posicin segn la necesidad del nio. Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, palidez. Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas. Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin. Realice curaciones con solucin salina en los sitios de salida de LCR, deje cubierto con apsito estril y cuantifique las prdidas. Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril. Realice masaje en cuero cabelludo y orejas. EVALUACIN: El nio no presentar zonas de presin y tendr una piel sana y libre de infecciones. 6. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de infeccin R/C alteracin de las barreras naturales del organismo. META: Utilizar tcnica asptica en todos los procedimientos para disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias. ACCIONES:
Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems

EVALUACIN: El nio mantendr signos neurolgicos estables, no tendr signos de aumento de la PIC valorada por la clnica o por monitorizacin invasiva, no presentar hipertermia y sus signos vitales estarn dentro de los parmetros normales.

procedimientos invasivos.
Controle la temperatura corporal cada dos horas, avise la presencia de picos

febriles.
Realice toma de hemocultivos segn criterio mdico. Administre antibiticos segn orden mdica.

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 Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada

de catteres.
Ausculte en busca de focos neumnicos y observe la presencia de secreciones

respiratorias.
Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada para disminuir la

incidencia de neumona nosocomial.

Mantenga hidratada la piel. Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento.

EVALUACIN: El nio no tendr infecciones y se manejar tcnica asptica en todos los procedimientos para disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias. 7. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Alteracin de la nutricin por defecto R/C una ingesta menor y aumento del catabolismo. META: Mantener un estado nutricional adecuado. ACCIONES: Valore la tolerancia a la alimentacin. Administre alimentacin por va enteral o parenteral. Si es enteral por SNG o SOG: valore la presencia de peristaltismo, distensin abdominal, diarrea, vmito. Verifique la temperatura y la velocidad de infusin de la alimentacin. Posicin semifowler. Realice administracin de cualquier antiulceroso para prevenir las lceras por estrs segn orden mdica. EVALUACIN: El nio conservar un buen estado nutricional y tolerar la nutricin. 8. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Ansiedad familiar R/C dficit de conocimientos ante el evento traumtico. META: Disminuir la ansiedad dentro del grupo familiar. ACCIONES:
Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado

EVALUACIN: La familia disminuir su ansiedad con el conocimiento previo del tratamiento utilizado para mejorar la salud del nio.

de salud.
Explique la importancia del uso de monitores, tubo orotraqueal, catteres y

otros.
Explique la evolucin del estado de salud del nio. Permita la participacin de la familia en los cuidados bsicos del nio (bao,

cambio de paal, humectar la piel, etc.) EVALUACIN: La familia disminuir su ansiedad con el conocimiento previo del tratamiento utilizado para mejorar la salud del nio.

CONCLUSIONES
1. El problema bsico en caso de traumatismo craneoenceflico es simple y complejo a la vez; simple porque no existe dificultad para identificar la causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo debido a la incertidumbre sobre la extensin completa de la lesin enceflica y sobre los efectos

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Cuidados de enfermera al nio con trauma encfalo-craneano: en la atencin inicial de urgencias

secundarios que pueden complicarla. Por esto el personal de enfermera debe realizar una correcta valoracin y atencin inmediata para disminuir las secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco. 2. El tratamiento inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la vida. Por ser el nio ms vulnerable al choque hipovolmico, es importante la aplicacin del ABCD. 3. No existe protocolizacin de los cuidados de enfermera a pacientes peditricos con TEC por lo cual los resultados de las encuestas aplicadas al personal con ms de dos aos de experiencia en las salas de urgencias no fue til para la estandarizacin de los cuidados en esta patologa. 4. Dentro de la bibliografa consultada se encontr gran parte escrita por mdicos y una escasa minora escrita por enfermeras, en donde la planeacin de los cuidados eran poco especficos por lo que fue necesario adoptar del manejo mdico y las experiencias personales en la aplicacin del proceso de atencin de enfermera. E

GLOSARIO DE TRMINOS
ABCD: nemotecnia mdica para resumir de manera concreta y ordenada los pasos bsicos a seguir durante la atencin en la reanimacin de un paciente son ellos: A: AIRWAY, va area permeable con control de la columna cervical, B: BREATHING, optimizar la respiracin, C: CIRCULATION, optimizar el estado cardiovascular, D: DFICIT NEUROLGICO. FR.: Frecuencia respiratoria. FC.: Frecuencia cardaca. METROSALUD: Empresa Social del Estado del Municipio de Medelln. NANDA: La North American Nursing Diagnosis Association es la institucin oficial que asumi la responsabilidad de formular diagnsticos de enfermera aceptables, aprob una taxonoma para la clasificacin de tales diagnsticos y contina en su desarrollo. PA.: Presin arterial PAE: Proceso de atencin de enfermera. Se considera como la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera que permite ordenar y sistematizar los problemas del individuo y su familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. PIC: La presin intra craneana representa el resultado neto de varios factores que se interrelacionan en la regulacin de la presin dentro del crneo. Las elevaciones de la PIC causan una disminucin en el flujo sanguneo cerebral. La presin de perfusin cerebral es la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneana. (PPC = PAM PIC) A medida que la PIC aumenta, el flujo sanguneo cerebral se puede reducir crticamente derivando en isquemia y lesin neuronal. TEC: Se denomina traumatismo encfalo craneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido con prdida de conciencia o sin ella. SNG: sonda nasogstrica. Se usa para fines tanto diagnsticos como teraputicos. Su indicacin ms frecuente es la descompresin del estmago y el contenido gstrico. La intubacin nasogstrica se realiza pasando una sonda de calibre variado por una nariz y hacindola avanzar por el esfago hasta el estmago. SOG: sonda orogstrica. Con iguales fines que la anterior, su paso es por la orofaringe hacia el estmago.

1. El problema bsico en caso de traumatismo craneoenceflico es simple y complejo a la vez; simple porque no existe dificultad para identificar la causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo debido a la incertidumbre sobre la extensin completa de la lesin enceflica y sobre los efectos secundarios que pueden complicarla. Por esto el personal de enfermera debe realizar una correcta valoracin y atencin inmediata para disminuir las secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco.

Investigacin y Educacin en Enfermera - Medelln, Vol. XXII N. 1, marzo de 2004

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