Elaborado por Edicin Diseo grfico Colaboracin Correccin Editores

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Ipas - Bolivia Eliana Del Pozo y Juan Luis Alanes Bravo Juan Luis Alanes Bravo Eliana Del Pozo, Malena Morales, Adela Yapu, Reynaldo Prez, Rafael Laborde y Juan Luis Alanes Bravo Eliana Del Pozo, Malena Morales, Reynaldo Prez, y Juan Luis Alanes Bravo Ipas - Bolivia Calle Landaeta 546 (Entre Crespo y 23 de Marzo) Telf, (591)(2) 249 37 36 / 211 35 78 Fax: (591)(2) 211 67 60 La Paz, - Bolivia www.ipas.org Editorial Quatro Hnos. Archivo Fotogrfico Ipas - Bolivia 4 1 740 07

Impresin Fotografas Depsito legal

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Presentacin
En Bolivia, el 52% de la poblacin est conformada por mujeres, el 32% de sta poblacin se encuentra en edad reproductiva1 y ms de la mitad han tenido que enfrentar el drama del aborto en condiciones de riesgo, y muchas de las que sobrevivieron lo hicieron por ms de una vez poniendo en riesgo su vida y su salud. Ipas - Bolivia, por ms de una dcada, intenta contrarrestar el impacto negativo que representan las muertes de mujeres por las causas mencionadas, a travs de la implementacin del Modelo de Atencin de las Hemorragias en la Primera Mitad del Embarazo (HPME). Ipas - Bolivia, en fiel cumplimiento de su Misin y Visin institucional, conjuntamente el Ministerio de Salud y Deportes (MSD), y gracias al financiamiento del Departament For International Development (DFID) del Gobierno Britnico, llev adelante una segunda fase con el proyecto Implementando servicios de atencin a las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo HPME, de alta calidad, costo-efectivos y sostenibles en apoyo al SUMI (Seguro Universal Materno Infantil) 2000 - 2003. Este proyecto, gracias a las metodologas y estrategias aplicadas por Ipas-Bolivia, se convirti en un Programa Nacional que apoya a las polticas publicas de estado del Gobierno Boliviano para el cumplimiento del los Objetivos de Desarrollo del Milenio2 y tratados internacionales, para reducir la mortalidad materna y eliminar el aborto en condiciones de riesgo a travs de programas de cobertura nacional.3 La experiencia de Ipas - Bolivia, a travs de investigaciones, capacitaciones, abogaca y sensibilizacin, permiti confirmar que el aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud pblica que pone en riesgo la vida y la salud de las mujeres. Si bien esta condicin es alarmante, en el rea urbana y peri-urbana, su impacto es an mayor en el rea rural, donde los pocos servicios de salud de primer nivel existentes no atendan abortos incompletos porque, antes de la implementacin del Modelo, no contaban con un gineclogo capacitado en la tcnica del Legrado Uterino Instrumental (LUI), menos un anestesilogo y, peor an, la infraestructura adecuada que requiere sta tcnica.

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ENDSA - 2003 Objetivos de Desarrollo del Milenio - Organizacin de las Naciones Unidas, ONU Reuniones internacionales de Cairo + 5, +10 y Beijn +5, +10.

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Ante esta problemtica, Ipas - Bolivia responde con la implementacin del Modelo de Atencin de HPME4 a travs de la Tcnica de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) que permiti capacitar, adems de los pocos gineclogos existentes, a mdicos generales, enfermeras, residentes, auxiliares, entre otros, para que apliquen una tcnica ambulatoria, costo-efectiva y segura. Cabe recalcar que no slo se trabaj en implementar la tcnica, se puso mucho empeo en implementar un Modelo Integral de Atencin que sea de calidad y humanizado. En este proceso se identific que era muy difcil cambiar la actitud de los mdicos, especialmente aquellos de mayor experiencia, en la utilizacin de la nueva tcnica y, peor an, asumir el Modelo de Atencin de HPME integral. Satisfactoriamente, y luego de iniciado el trabajo, aument el inters de los proveedores de salud quienes, no slo recibieron la capacitacin tcnica, recibieron la donacin de todos los insumos y equipamiento necesarios para trabajar (medicamentos, ropa quirrgica y la Jeringa de KARMAN). Cabe destacar que este trabajo no hubiera sido posible sin la experiencia adquirida por IpasBolivia, que trabaj por muchos aos en servicios de tercer y segundo nivel, implementando el Modelo de Atencin de HPME; pero tampoco se hubiera logrado nada, sin el compromiso de autoridades vigentes que, a pesar de la inestabilidad poltica que vivi nuestro pas, se comprometieron a implementar Polticas Pblicas de Salud, cambiando la actitud de los proveedores de salud para brindar servicios de calidad a las mujeres bolivianas. Ahora, los desafos que quedan empiezan porque el Gobierno asuma la implementacin sostenible de ms servicios, y que la cabeza del sector tome el liderazgo. Pero debemos tambin lograr que las universidades, pblicas y privadas, asuman el rol importante que tienen en la capacitacin de nuevas generaciones que brindarn servicios en el rea rural. Este documento pretende mostrar a otros pases nuestra experiencia en la atencin de las HPME, cules han sido las lecciones aprendidas, los logros y los desafos que todava debemos enfrentar.

Es un Modelo de atencin, preventivo y curativo para el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo como una forma de reducir la morbimortalidad materna y esta constituido por cinco elementos: 1) Vinculacin entre la comunidad y proveedores de servicios. 2) Orientacin. 3) Tratamiento del aborto incompleto y de alto riesgo. 4) Servicio de anticoncepcin en el post aborto y anticoncepcin de intervalo. 5) Vinculacin con servicios de salud reproductiva y salud integral. Se utiliz el trmino de Hemorragias, como estrategia para evitar la molestia, que implica, usar el trmino de aborto en sectores religiosos radicales (Ipas - Bolivia)

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Agradecimientos
Queremos agradecer, especialmente, a las mujeres bolivianas que viven da a da enfrentadas al drama del aborto. Tambin nuestro agradecimiento a los Ministros de Salud de varias gestiones; los Directores del rea de Salud Sexual y Reproductiva, Directores de Salud de los Servicios, Jefes de los Servicios de Ginecologa y Obstetricia; y a los Servicios Departamentales de Salud de los Departamentos de Bolivia que viabilizaron el trabajo en cada uno de los departamentos que intervenimos, donde nos abrieron las puertas y trabajaron junto a nosotros. De igual manera, agradecemos a nuestra casa matriz Ipas Carolina del Norte en EE.UU., que una vez ms deposit toda su confianza en el equipo que trabaj en esta encomienda. A la Lic. Eliana Del Pozo, Directora de Ipas - Bolivia quien, con su empeo y compromiso con las mujeres bolivianas, ha dirigido eficientemente el trabajo realizado por tod@s. De la misma manera agradecer al equipo de Ipas - Bolivia: Dra. Malena Morales, Lic. Maria Eugenia Lpez y Lic. Reynaldo Prez Zambrana. Al equipo de consultores: Lic. Adela Yapu, Lic. Lina Gutirrez, Lic. Anahi Perez, Lic. Remy Asturizaga, Dr. Edwin Trujillo, Dr. Ral Verstegui, Dr. Edward Ibez, Dr. Mario Vera, Dr. Rubn Ortiz, Dr. Rafael Laborde, Dr. Guillermo Dunois y otros, que trabajaron incansablemente llevando el Modelo de Atencin de HPME con la Tcnica del AMEU a los lugares ms recnditos del pas.

A tod@s ell@s mil gracias. Ipas - Bolivia

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Indice
1. 2. 3. Ipas - Primeros en el Mundo Nuestro Contexto Marcando un hito - Rompiendo un paradigma 3.1 Cobertura 3.2 Criterios de seleccin de servicios 3.3 Talleres de capacitacin 3.4 La supervisin Capacitante 3.4.1 Implementando el Modelo 3.4.2 Fortaleciendo los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas 3.4.3 Satisfaccin de las ususarias 4. 5. Reconstruccin del proceso Avances Acceso Universal Calidad de servicios de salud Sostenibilidad 6. Lecciones Aprendidas 6.1 A nivel del sistema de salud 6.2 A nivel gubernamental 6.3 A nivel de las sociedades de profesionales 6.4 A nivel de los proveedores de salud 7. Recomendaciones Anexos Definiciones Bibliografa 22 24 24 26 26 28 29 30 30 31 31 31 32 35 36 37 7 9 12 14 15 16 19 19

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Glosario
HPME APA AMEU CAI CEASS DILOS DFID ENDSA EPMM INE LUI MSD OMS OPS ONG PNUD POA RM SBS SEDES SNIS SUMI UNFPA Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo Atencin Post Aborto Aspiracin Manual Endouterina Comit de Anlisis de la Informacin Central de Abastecimiento y Suministro Directorio Local de Salud Departamento para el Desarrollo Internacional del Gobierno Britnico (por sus siglas en ingls) Encuesta Nacional de Demografa y Salud Encuesta Post Censal de Mortalidad Materna Instituto Nacional de Estadstica Legrado Uterino Instrumental Ministerio de Salud y Deportes Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin No Gubernamental Programa de las Naciones Unidad para el Desarrollo Plan Operativo Anual Resolucin Ministerial Seguro Bsico de Salud Servicio Departamental de Salud Sistema Nacional de Informacin en Salud Seguro Universal Materno Infantil Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (por sus siglas en ingls)

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1. Ipas - Primeros en el Mundo Ipas es una Organizacin no Gubernamental, sin fines de lucro y con ms de 30 aos de labor a nivel mundial. Su trayectoria la hace reconocida como influyente promotora en la formulacin de polticas para la defensa de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Sus acciones han contribuido a mejorar el acceso a servicios de alta calidad en el tratamiento de las hemorragias causadas por el aborto; y han promovido la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos en cuatro de los cinco continentes del mundo. MISIN Nuestras actividades se basan en el principio de que toda mujer tiene el derecho al ms alto nivel posible de salud, a opciones seguras en su vida reproductiva, a atencin de alta calidad y a la salud. Nuestro inters se centra en prevenir el aborto en condiciones de riesgo, mejorar el tratamiento de sus complicaciones y reducir sus consecuencias. Nos esforzamos por promover la autonoma de la mujer, mediante el aumento de su acceso a servicios que mejoren su salud sexual y reproductiva. VISIN Proteger la salud de la mujer, defender y promover los derechos reproductivos de la mujer. Cada uno de estos principios rectores, han contribuido a la formulacin de planes estratgicos, operativos y de accin junto a autoridades gubernamentales, profesionales y administradores de salud, fomentando el mejoramiento del tratamiento del aborto en el mundo. En frica, Asia, Europa, Latinoamrica y el Caribe, Ipas trabaja para salvar la vida de las mujeres, para que accedan a servicios seguros de salud sexual y reproductiva, incluyendo el aborto, creando espacios donde las mujeres bien informadas tomen sus propias decisiones. Suma esfuerzos con los gobiernos, agencias de cooperacin,

La reduccin de la tasa de mortalidad materna relacionada con el aborto, depende de que los servicios de atencin de HPME sean integrados en todo el sistema de salud, desde el puesto de salud rural ms bsico hasta la unidad ms sofisticada de atencin terciaria. (Forrest C. Greenslade PhD; William H. Jansen, PhD Adelantos en la salud de la mujer 1998)

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ONG's, Sociedad Civil, para gestionar las polticas y lineamientos de trabajo del sector de salud pblica, en la Atencin Post Aborto. Capacita a profesionales de salud y trabaja equipando los servicios de salud con tecnologa mdica de alta calidad. En la dcada de los 90, y con el apoyo de Ipas, el primer pas que introdujo la Atencin Post Aborto en servicios de primer nivel de atencin a nivel mundial fue Ghana, donde el 20% de la tasa de mortalidad materna corresponde a la prctica de abortos en condiciones de riesgo5 ; el incremento de esta cifra en el rea rural promovi el trabajo en el primer nivel de atencin, con el objetivo de ofrecer a las mujeres, una gama integral de servicios accesibles de manera oportuna. Otra experiencia fue la de Mxico, donde se estructura un plan identificando la necesidad de ampliacin de los servicios de atencin post aborto en instalaciones de atencin primaria a cargo del Instituto Mexicano de Seguro Social - Solidaridad (IMSS-Sol). Este trabajo fue novedoso e importante porque en Mxico, entre 1980 - 1990, el aborto fue una de las causas principales de mortalidad materna llegando a ser la cuarta en los registros oficiales. En ste pas, el tratamiento por aborto incompleto representa el segundo procedimiento gineco-obsttrico ms frecuente despus del parto.6

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Ipas - Adelantos en la salud de la mujer, 1998 Secretaria de Salud - Mxico, 1994

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2. Nuestro Contexto Los datos estadsticos en Bolivia, demuestran que existen regiones de extrema pobreza que estn en el rea rural. De los nueve departamentos, ms del 80% de la poblacin viven en deficiente calidad de vida y pobreza caracterizadas por: falta de acceso a servicios de salud, carencia de saneamiento y servicios bsicos; inaccesibilidad geogrfica; falta de coordinacin en los servicios y problemas del sistema de salud que siguen siendo desafos. En estas regiones existe un difcil acceso a centros de salud, con una red vial escasa y en condiciones precarias, que no responden a las necesidades de la poblacin del rea rural, por esta razn ms del 30% de los 314 municipios del pas estn aislados durante largos periodos del ao. El 52% de la poblacin en Bolivia son mujeres, el 32% de sta poblacin se encuentran en edad reproductiva. Con una dispersin en el rea rural del 27% que viven en condiciones que se reflejan en la tasa de mortalidad. En este contexto, las HPME, son la tercera causa de mortalidad en el rea rural. Las condiciones de los centros de salud de primer nivel de atencin en rea rural, contradicen normas internacionales; obedecen a una distribucin que no responde a las necesidades y urgencias de la poblacin. En el rea rural no hay especialistas, slo un Mdico General (en muchos servicios est presente la Auxiliar de Enfermera) que tiene una poblacin beneficiaria, entre 10.000 a 20.000 habitantes, disgregados en municipios, comunidades y cantones. Es insuficiente la infraestructura, equipamiento y capacitacin del personal frente a hemorragias del embarazo. A esto se suma la tasa de fecundidad,7 que es la cantidad de hijos que quieren tener las mujeres (entre 2 y 3) y cuantos tienen en realidad (entre 4 y 6) por falta de informacin, acceso a los mtodos anticonceptivos, por barreras culturales y porque, generalmente, sus parejas no les permiten usar ningn mtodo.
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Organizacin Panamericana de la Salud - OPS; Anlisis de la situacin demogrfica del Pas.

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En 1994, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA) reflej que Bolivia tiene uno de los niveles ms altos y alarmantes, en Amrica Latina, de mortalidad materna: 390 mujeres muertas por 100.000 nacidos vivos. Aproximadamente el 37% de las muertes maternas se deben a hemorragias durante el embarazo. De este porcentaje el 95% de las muertes ocurren en los hogares de las mujeres, el restante 5% acude a los servicios de salud despus de haber sufrido un largo perodo de dolor, sangrado y severas complicaciones.8 Muchas mujeres se resisten a acudir a un servicio de salud por el temor a enfrentar maltratos, discriminacin, largo tiempo de estada hospitalaria y el costo econmico que representan los servicios. El ao 1995, en un contexto en el que no se poda hablar de Salud Sexual y Reproductiva y menos de Anticoncepcin (slo se poda hablar de Planificacin Familiar), un estudio de Dibbits y Terrazas, que se realiz por encargo de Taypamu y de manera casi clandestina en lugares estratgicos de la ciudades de La Paz y El Alto, demostr la necesidad de ofrecer servicios especializados para la atencin de hemorragias. Este estudio y otros trabajos posteriores identificaron que: En estos municipios, se realizan 115 abortos diarios pero que adems existe un importante subregistro de la cantidad de abortos diarios que se realizan. De cada 1.000 mujeres el 60% tuvo una experiencia de aborto. 9 De ese 60% de mujeres, casi la mitad tuvo la experiencia del aborto en ms de una ocasin. 10 El 60% de los embarazos son no deseados, por lo que cada 60 minutos cinco mujeres recurren al aborto en el pas. 11 Entre el 46 al 51% de las internaciones obsttricas en los centros de salud son a causa de abortos realizados en condiciones de riesgo. 12
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ENDSA - 2003 Dibbits y Terrazas; Diagnstico cualitativo de la atencin en salud reproductiva en Bolivia; 1995. Salazar Diego; Avance en la lectura de salud materna; 1996. De la Glvez Murillo; Por una maternidad segura; 1999. Rance Susanna; Mujer, aborto una historia de todos los das; 1990

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Estos datos, muestran una situacin crtica en la atencin a mujeres con complicaciones del embarazo. En este sentido, el Gobierno de Bolivia, a travs del MSD, expresa su decisin poltica de intervencin a nivel internacional en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo del Cairo, en 1994. En este evento, los representantes del Gobierno promete iniciar acciones para evitar el aborto en condiciones de riesgo y promover servicios de atencin en salud de alta calidad. El Gobierno Boliviano, en las reuniones internacionales de Cairo + 5, +10 y Beijng +5, +10, ha ratificado y ha firmado su compromiso para eliminar el aborto en condiciones de riesgo. Los datos alarmantes sobre la situacin de las mujeres en riesgo de sufrir un aborto, las condiciones en las que son atendidas y la urgencia de tomar acciones que contribuyan a mejorar esta situacin, motiv a Ipas - Bolivia para seguir con su trabajo, respaldado adems por la voluntad poltica del Gobierno y organizaciones de la sociedad civil.

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Adecuar los servicios de emergencia obsttrica para mejorar la calidad de las prestaciones, disminuyndol os costos de intervencin y los tiempos de estada en los servicios mediante la introduccin de la Aspiracin Manual Endouterina AMEU, en los servicios de Atencin Post Aborto APA. (Resolucin Ministerial N 0133 del Ministerio de Salud)

3. Marcando un hito - Rompiendo un paradigma La experiencia y el trabajo permanente de Ipas - Bolivia llev a confrontar un paradigma invulnerable, el de transformar un proyecto institucional en un Programa Nacional respaldado por el MSD. Esta transformacin faculta, a los servicios de primer nivel de atencin, con la capacidad resolutiva necesaria para enfrentar una HPME con la disponibilidad de recursos tcnicos, humanos y financieros, que son incluidos dentro del Plan Operativo Anual de cada municipio. Para marcar este hito, una de las principales acciones estratgicas de Ipas - Bolivia, el ao 1998, fue llegar a compartir la experiencia peruana sobre la implementacin de la llamada Atencin Post Aborto y la tcnica de AMEU. Junto a autoridades del Ministerio de Salud de Bolivia se visitaron, entre otros, los hospitales Daniel Carrin y Mara Auxiliadora en Lima - Per, donde se pudieron constatar los beneficios de su implementacin en servicios pblicos de salud. Un ao despus, el actual Ministerio de Salud y Deportes propicia las condiciones de inclusin en la poltica de salud nacional, implantando el Seguro Bsico de Salud, contemplando en sus prestaciones la atencin de las HPME. En ese proceso, Ipas - Bolivia coadyuv a la formulacin de la Resolucin Ministerial N 0133 emitida por el MSD, que marca un hito de vital trascendencia para beneficio de las mujeres bolivianas. De igual relevancia son las gestiones que se realizaron a travs de Ipas - Bolivia, en coordinacin con el distribuidor autorizado para Bolivia, CORMESA Ltda., para contar con el Registro Sanitario Nacional No. 863 - 873 - 35777 - 35778 de la jeringa AMEU Ipas vlvula doble - set completo - y de la jeringa AMEU Ipas vlvula simple - set completo - en marzo del 2001, permitiendo la adquisicin del equipo de AMEU con reconocimiento Ministerial. Antes del 2001 se conoca al intrumental como Jeringa de KARMAN.

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El DFID, a travs de un convenio interinstitucional con Ipas - Bolivia, financi dos etapas de la implementacin del programa: Entre 1995 - 1999 la etapa de Abogaca y sensibilizacin; y entre el 2000 - 2003 la segunda etapa con el proyecto: Implementando servicios de atencin a las hemorragias de la primera mitad del embarazo, de alta calidad, costo - efectivo y sostenible en apoyo al SUMI 2000 - 2003, sealando como meta la implementacin del Modelo de Atencin de HPME con la tcnica del AMEU en 5 servicios pblicos de salud de tercer nivel de atencin, Capacitacin en HPME, con la tcnica del AMEU para la red rural del SEDES La Paz, Ao 2001 y llegando luego a 54 servicios slo en primer nivel de atencin, tomando en cuenta tres ejes de accin: Acceso universal, Servicios de salud de calidad y Sostenibilidad. Luego, se asumi la responsabilidad de ampliar el Modelo de Atencin de las HPME con la tcnica de AMEU en servicios de segundo nivel de atencin. Esta decisin respondi a condiciones demogrficas y geogrficas del pas, que repercuten en la alta tasa de mortalidad materna en especial en rea rural. La exposicin de estos argumentos y los resultados preliminares positivos de esta experiencia, generaron, en las autoridades de Ministerio de Salud, la necesidad de implementar el proyecto que ms tarde se vuelve un Programa Nacional de implementacin del Modelo de Atencin de las HPME con la tcnica de AMEU en servicios de primer nivel de atencin, solicitando a Ipas - Bolivia el apoyo tcnico para su aplicacin en 5 departamentos del pas.

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3.1 Cobertura La experiencia de Ipas - Bolivia demostr la necesidad de implementar el Modelo de Atencin de HPME con la tcnica del AMEU en 5 departamentos del pas, tomando en cuenta las tres regiones geogrficas de Bolivia: Altiplano, Valles y Llanos, no slo por su divisin topogrfica, sino por las caractersticas socio culturales de las mujeres. Se identifica, de acuerdo a datos estadsticos que la mujer del Altiplano concibe la fecundidad como un rol social, de ah que no es extrao encontrar familias con 10 y hasta 15 hijos; la mujer del Valle inicia su vida sexual activa a muy temprana edad, en algunos casos, influenciada por el predominio de poblacin adolescente y joven; y la mujer de los Llanos tiene limitada oportunidad de conocer su sexualidad, por lo que en su mayora inicia una vida de pareja y maternidad en la adolescencia13 En cuanto a la cobertura, Ipas - Bolivia desarroll sus acciones en:14
COBERTURA PORCENTUAL POR PROVINCIAS
90%

Altiplano: Departamento de La Paz, 33 servicios de primer nivel alcanzando una cobertura del 56% de las provincias, beneficiando a 2.047.093 mujeres. Departamento de Potos, 13 servicios de primer nivel llegando a una cobertura del 40% de provincias, beneficiando a 286.090 mujeres. Valles: Departamento de Chuquisaca, 6 servicios de primer nivel logrando una cobertura del 90% de provincias, beneficiando a 569.546 mujeres. Departamento de Tarija, 2 servicios de primer nivel llegando a una cobertura del 33% de provincias, beneficiando a 276.654 mujeres. Llanos: Departamento de Pando, 2 servicios de primer nivel que representa una cobertura del 40% de provincias, beneficiando a 41.355 mujeres.

% Respecto a provincias

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% La Paz Potosi Chuquisaca Tarija Pando

Fuente: Ipas - Bolivia; Informes de diagnstico de los servicios de salud; 1999 2003; Bolivia.
13 14

Jimnez A.; Hbitos y costumbres de las mujeres; 1999 MSPS; Mapeo nacional de salud materna y neonatal; 2000.

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Entre 2000 - 2003 se lleg a tener una cobertura exitosa de 56 servicios de primer nivel de atencin en cinco departamentos del pas; el 88% de estos servicios con presencia en rea rural. Lo ms destacable de nuestro trabajo es que llegamos a una poblacin de 3.220.738 mujeres beneficiadas en casi 5 aos. 1 5 3.2 Criterios de seleccin de los servicios La situacin materna, la mortalidad causada por el aborto realizado en condiciones de riesgo, la inaccesibilidad a los servicios, la capacidad instalada y de calidad del servicio determinaron la seleccin de cada uno de los servicios de salud de primer nivel a ser intervenidos. En base a los criterios de seleccin que utiliz el MSD, se consideraron servicios a ser intervenidos que sean cabecera de red, dnde la mortalidad materna fuese elevada y tengan una ubicacin estratgica. Ipas - Bolivia consider que los servicios cuenten con: Mdico General y Auxiliar de Enfermera; Sala de Parto o Consultorio Externo, rea de internacin con mnimo una cama; Tasas altas de fecundidad y bajos niveles de anticoncepcin en las mujeres. En este sentido, entre los aos 1999 a 2003, se cubrieron servicios donde: 76% contaba con la presencia de un Mdico General. 82% un Auxiliar de Enfermera. 100% con una sala de parto, del que un 52% era tambin empleada como consultorio externo. 91% con rea de internacin, fluctuando entre una y seis camas. 93% de los servicios contemplados como cabecera de distritos, contaban bajo su responsabilidad con ms de un puesto de salud.
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Ipas - Bolivia; Informes de Diagnsticos de los Servicios de Salud; 1999 - 2003.

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3.3 Talleres de capacitacin En 1999 se inician los primeros talleres de capacitacin para la introduccin del Modelo de Atencin de las HPME con la tcnica de AMEU. Se realizan las primeras experiencias, con el apoyo de capacitadores Internacionales de Ipas, en hospitales de 3er. nivel: Hospital de la Mujer (La Paz) y Hospital Percy Boland (Santa Cruz). La visin de la Direccin de Ipas - Bolivia, de contar con Capacitacin en Modelo Integral HPME con la tcnica del AMEU. Santa Cruz de la Sierra, recursos humanos y tcnicos que puedan responder a las 1999. De izquierda a derecha: Dra. Malena Morales (BOL), Dr. Jos David Ortz (MEX) necesidades locales y promover la formacin de y Dr. Julio Aguilar (PER) capacitadores nacionales, se traduce en la formulacin de talleres acordes al contexto de nuestra realidad, haciendo una capacitacin de capacitadores bolivianos. Se plante un proceso de enseanza - aprendizaje a travs de competencias tcnicas y sociales. El desarrollo de este proceso parti por concebir al prestador de servicio como una integralidad, donde no slo se debe enfatizar en su capacidad de pensar, sino tambin en sus emociones, para de esta manera llegar a una transformacin integral de conocimientos, habilidades y actitudes. La realidad boliviana sigui y adopt los lineamientos fundamentales de Ipas.16 Las experiencias y lineamientos implementados antes en otros pases y posteriormente en Bolivia son: Servicios de tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto. Anticoncepcin. Vnculos entre los servicios de tratamiento de urgencia del aborto incompleto y la atencin integral de la salud reproductiva.

16 La

relacin de temas mencionados, son extractados de manera textual del programa oficial aplicado en Bolivia el ao 1999. Se adapt la currcula global de Ipas a la realidad y necesidades bolivianas.

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Se aporta a sta estructura curricular componentes claves acordes al contexto social del pas, con la finalidad de sensibilizar y humanizar la atencin que se brinda en los servicios de salud. La relacin de temas mencionados, son extractados de manera textual del programa oficial aplicado por el primer equipo de capacitadoras nacionales el ao 2000, y son: Enfoque de gnero. Derechos humanos, sexuales y reproductivos. La adecuacin del manual de capacitacin de Ipas Global propuso un Modelo de Atencin Integral, que cambi el trmino de Atencin Post Aborto (APA), por el de Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo HPME. A partir de este momento se adopta el reconocimiento como Modelo Integral de Atencin a las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo con la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina. La utilizacin estratgica del trmino Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo permiti trabajar en la temtica del aborto sin disgustar a grupos provida radicales, obviamente este manejo conceptual permiti reducir los mitos y estigmas existentes en torno a nuestro trabajo.
PROVEEDORES DE SALUD CAPACITADOS BOLIVIA
Otros Int. Enfermera

3%

5%

16% Ginecologo O. 33%

Mdico Grl.

Aux. Enfermera Residente G.O. 3% 4%

19%

17%

Enfermera

Int. Medicina

Fuente: Ipas - Bolivia; Informes talleres de capacitacin Modelo Integral de Atencin a las Hemorragias en la Primera Mitad del Embarazo; La Paz - Bolivia; 1999- 2003;(Cuadro Consolidado de 5 departamentos La Paz, Potos, Chuquisaca, Tarija y Pando).

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En el perodo de 1999 - 2003, slo en servicios de primer nivel de atencin, se realizaron 17 talleres de capacitacin en los cinco departamentos de intervencin. En stos eventos se tuvo que capacitar no slo a Gineclogos, puesto que la disponibilidad de los mismos en servicios de primer nivel es limitada y es por eso que de un total de 515 proveedores de salud de primer nivel de atencin capacitados: el 16% corresponde a Gineclogos Obstetras, el porcentaje mayor con 33% son los Mdicos Generales, las Enfermeras con un 17%, las Auxiliares de Enfermera con 19%, el 5% a los Residentes de Ginecologa y Obstetricia, el 3% a Internos de Medicina, el 3% a Internos de Enfermera y un 5% en otros que suma la presencia de: Traumatlogos, Cirujanos, Intensivistas, Anestesilogos, Salubristas, Pediatras, Cardilogos, etc. Finalizada la capacitacin y adquiridos nuevos conocimientos, los proveedores de salud adoptaron la consigna de transformar sus servicios e implementar el programa en los mismos, por que contaban con los recursos, medios necesarios y, en algunos casos, no les importaba trabajar Adhonorem (Sin ningn tipo de pago). Como muestra el siguiente cuadro, Ipas - Bolivia hizo la entrega de una donacin para tener servicios de salud calificados para la atencin de HPME con la tcnica de AMEU.
EQUIPAMIENTO DE LOS SERVICIOS
CAPACITACIN DONACIN
Equipo de AMEU vlvula doble y sencilla, juego dilatadores de Deninston y extensor de aguja. Medicamentos Material fungible Material metlico Material educativo: Videos, material IEC y Bibliografa Material apoyo: Manual de Normas y Libro de registro MSPS - Ipas Pathfinder

COMPETENCIAS SOCIALES

SERVICIOS DE SALUD CALIFICADOS PARA LA AHPME CON AMEU

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Fuente: Ipas - Bolivia; Mejorando la salud de la Mujer Boliviana; 2002.

3.4 Las supervisiones capacitantes La Supervisin Capacitante se plantea como estrategia de seguimiento posterior a los talleres de capacitacin, a travs de Asesores Mdicos y Orientadoras, que se trasladaron a cada uno de los servicios de salud para conocer y apoyar el proceso de implementacin del Modelo de Atencin de la HPME con la tcnica de AMEU. Esta actividad promovi el contacto directo con los proveedores de salud. Los propsitos de esta actividad son: 1) fortalecer los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos en el taller de capacitacin, 2) evaluar el progreso de la implementacin del Modelo Integral de HPME con la tcnica de AMEU y 3) conocer el nivel de satisfaccin de las usuarias que recibieron atencin. Para la realizacin de estas supervisiones, Ipas - Bolivia introdujo los instrumentos que permitieron, a partir del sistema informtico Ipas Gerencial, evaluar al programa, en variables tales como: cobertura geogrfica, calidad de atencin, casustica por servicio y departamento, entre otros. 3.4.1 Implementando el Modelo
Prctica en modelo pelvico en el departamento de La Paz, durante una supervisin capacitante, 2002

Durante 5 aos, considerando slo servicios de primer nivel de atencin, se realizaron 182 actividades de Supervisin Capacitante a 56 servicios en 5 departamentos del pas, con un promedio aproximado de tres supervisiones por servicio. En La Paz 49%, Potos 25%, Chuquisaca 13%,Tarija 6% y Pando 7%. Ipas - Bolivia para evaluar el proceso y alcance de la implementacin durante las Supervisiones Capacitantes toma en cuenta los siguientes indicadores: 1. Garanta de calidad - Satisfaccin de las Usuarias 2. Administracin y organizacin de los servicios. 3. Anticoncepcin. 4. Capacitacin del personal. 5. Apoyo al programa de Atencin de las HPME 6. Infraestructura mnima adecuada. 7. Prctica de la Tcnica del AMEU. 8. Estadsticas sobre el servicio.

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Aplicando stos indicadores en las tres regiones principales de intervencin en el pas, se obtiene los siguientes resultados:
PROCESO IMPLEMENTACIN: ALTIPLANO
100% 80% 60% 40% 20% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8

1ra. S. C. 2da. S. C. 3ra. S. C.

INDICADORES

Fuente: Ipas - Bolivia; Informes supervisin capacitante servicios de primer nivel de atencin regin del Altiplano; Bolivia.

En la regin del Altiplano donde la cobertura de servicios de primer nivel de atencin es representativa, se observa un proceso gradual de implementacin del Modelo Integral de HPME con la tcnica de AMEU; llegando a incrementar los parmetros iniciales en la mayora de los indicadores en la tercera supervisin capacitante.
PROCESO IMPLEMENTACIN: VALLE
100% 80% 60% 40% 20% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8

1ra. S. C. 2da. S. C. 3ra. S. C.

INDICADORES

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Fuente: Ipas - Bolivia; Informes supervisin capacitante servicios de primer nivel de atencin regin Valle; Bolivia.

En la regin del Valle el proceso de implementacin del Modelo Integral de HPME con la tcnica de AMEU en servicios de primer nivel de atencin seala avances importantes; si bien el incremento porcentual en alguno de los indicadores muestra una diferencia mnima entre en la primera y segunda Supervisin Capacitante se debe resaltar que esta labor promueve cambios en los servicios al mantener el seguimiento de cada uno de los indicadores y apoyan en la mejora de los indicadores dbiles.
PROCESO IMPLEMENTACIN: LLANO
100% 80% 60% 40% 20% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8

1ra. S. C. 2da. S. C. 3ra. S. C.

INDICADORES

Fuente: Ipas - Bolivia; Informes supervisin capacitante servicios de primer nivel de atencin regin Valle; Bolivia.

En la regin del Llano se observa un proceso de implementacin del Modelo Integral de HMPE con la tcnica de AMEU gradual y diferente a las dos regiones mencionadas. La cobertura de servicios de primer nivel de atencin en esta regin llega al 4% durante el periodo 1999 - 2003; reconociendo la necesidad de ampliar la cobertura de servicios que demandan la implementacin del Modelo Integral de HPM. La inaccesibilidad de la regin dificulta la ejecucin de las supervisiones capacitantes, imponiendo espaciamientos significativos entre una y otra supervisin; aspecto que influye en el seguimiento de los indicadores trazados y que se plasma en la grfica que seala un avance representativo.

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De esta manera el aporte significativo del seguimiento a travs de las Supervisiones Capacitantes a los servicios de salud, llega a contribuir a la Sostenibilidad de la implementacin del Modelo Integral de HPME con la tcnica AMEU, respondiendo a los lineamientos institucionales de Ipas - Bolivia y a su tercer eje de accin. Ipas - Bolivia, a travs de las Supervisiones Capacitantes, potencia el programa de salud para la atencin de las complicaciones hemorrgicas, fortaleciendo la capacidad estratgica del Ministerio de Salud y la capacidad operativa de los servicios, ambas guiadas por la voluntad y compromiso social de disminuir la tasa de muertes maternas por HPME. Esta medida fue apoyada por Ipas - Bolivia que elabora el Manual de normas, reglas, protocolos y procedimientos tcnicos para el mejoramiento de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo. Actualmente esta publicacin se encuentra ya en una segunda versin corregida al ao 2004, en la que los servicios de primer nivel son incluidos. As, los servicios de salud de primer nivel de atencin tienen la capacidad resolutiva de atender hemorragias las HPME, disponiendo para ello de los medios adecuados y la competencia tcnica. 3.4.2 Fortaleciendo los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas Actualmente se observan mejores condiciones en cuanto a la accesibilidad a la tcnica de AMEU, en comparacin a la tcnica del Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los servicios de primer nivel de atencin. La relacin de informacin estadstica del Ipas Gerencial17 seala que para el ao 1999 el empleo de la tcnica de LUI representaba el 9% y la tcnica de AMEU el 7% en la atencin de las HPME; sin embargo como lo demuestra la siguiente grfica existe un cambio paulatino, llegando para el ao 2003 a reconocer el empleo de la tcnica de AMEU en el 72% y LUI en el 11% de los casos de hemorragias.
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Sistema de Informacin Gerencial Institucional, que recopila informacin sobre casos atendidos, horas de estada hospitalaria entre otros. Lo aplican los Consultores en las Supervisiones Capacitantes.

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CASUISTICA IMPLEMENTACIN AMEU - 1er NIVEL ATENCIN 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1999 2000 2001 2002 2003

AMEU LUI

Fuente: Ipas - Bolivia; Ipas gerencial; 1999 a 2003; Bolivia.

Esta informacin lleva a resaltar tres componentes importantes; Primero, la accesibilidad de la tcnica de AMEU an en las regiones mas recnditas del pas. Segundo, proveedores de salud con las competencias necesarias para promover un Modelo Integral HMPE con la tcnica de AMEU, y tercero, la atencin inmediata de mujeres que sufren una complicacin hemorrgica. Un factor importante para que se de este panorama es la continua capacitacin de los proveedores de salud, no slo promovida por el Ministerio de Salud e Ipas - Bolivia en una primera instancia, sino tambin por los proveedores capacitados que hacen de replicadores con sus pares en los centros de salud, puestos de salud y en toda la comunidad, es decir se da un proceso continuo de capacitacin en cascada. El reconocimiento de los servicios lleva a afirmar que el 86% de los proveedores capacitados promueven actividades para la rplica de la capacitacin: El 48% la realiza en el Comit de Anlisis de Informacin (CAI), El 32% en una reunin informal y El 19% durante la atencin de un caso clnico.

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De esta manera, se fortalece la red de capacitacin y la coordinacin entre el servicio de salud, puestos de salud, promotores voluntarios de salud y municipio. 3.4.3 Satisfaccin de las usuarias La preocupacin fundamental de Ipas - Bolivia es saber si las acciones realizadas apoyan al ejercicio de los Derechos Humanos y Derechos Sexuales y Reproductivos de las mujeres usuarias de este modelo. Para ello se implementa una investigacin con Ruizmier Consoulting & Research acerca de la Determinacin del nivel socioeconmico y percepcin de calidad de atencin recibida por usuarias atendidas por HPME en el 2003. Esta investigacin reporta que el perfil socio - econmico de las usuarias que acuden a los servicios a causa de una hemorragia pertenecen a estratos de profunda pobreza 65%; recursos extremadamente bajos, 15%; bajo,12%; medio bajo, 6%; medio y 4%; medio alto y alto. Informacin que demuestra que el Modelo Integral HPME beneficia a las mujeres bolivianas de escasos recursos. 4. Reconstruccin del proceso El panorama en primer nivel de atencin reflejaba servicios centrados en la promocin, educacin y prevencin, no se prestaban servicios de internacin a pacientes, rara vez se contaba con un equipo completo de profesionales de salud, en la mayora de los casos su personal es limitado, no haba personas capacitadas, exista falta de temes, no haba servico las 24 horas para la atencin de una complicacin hemorrgica, en este sentido la conducta inmediata era la referencia al nivel superior. A partir de 1999 se transforman los servicios de primer nivel e incluso puestos de salud, por eso se hace necesario compartir las fases del proceso vivido, dando a conocer las herramientas de planificacin empleadas, contribuyendo a nuevas acciones dentro y fuera del territorio nacional.

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Estrategias de intervencin
Negociacin y coordinacin. Implica un trabajo intenso de abogaca con autoridades nacionales y del MSD, previo diseo de un plan de intervencin, para la implementacin y expansin de servicios de Atencin Post Aborto. Es importante tener una visin de cambio y hacer conciencia en diferentes grupos decisivos con la finalidad de establecer alianzas estratgicas. Diagnstico de necesidades. Implica el trabajo de campo en los servicios de primer nivel de atencin para el reconocimiento y anlisis de las condiciones de situacin materna, capacidad de atencin a las complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo, equipamiento, infraestructura y capacidad resolutiva de los proveedores . Capacitacin y donacin. Implica la ejecucin de los talleres de capacitacin en el Modelo Integral de Atencin de las HPME con la tcnica de AMEU, enfocando el desarrollo de las competencias sociales para cualificar los conocimientos, habilidades y actitudes de los proveedores de salud. La donacin de equipos de AMEU, material fungible y medicamentos despus de la capacitacin asegura el inicio oportuno y efectivo de la prestacin. Supervisiones capacitantes. ltima fase y componente vital dirigido a realizar el seguimiento al proceso iniciado, apoyando y fortaleciendo la implementacin del Modelo Integral HPME con la tcnica de AMEU, para que los servicios de primer nivel estn amplia y rutinariamente disponibles a la atencin del mayor nmero de mujeres que sufren una complicacin hemorrgica. Este proceso, el Ministerio de Salud y Deportes, los Municipios o servicios de salud, Autoridades Comunitarias e Ipas - Bolivia, focalizan sus acciones en las mujeres que sufren hemorragias de la primera mitad del embarazo. Promoviendo en cada una de estas instancias como poltica Institucional de Ipas - Bolivia el empoderamiento de sus competencias.

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VINCULACIN INTERINSTITUCIONAL
MIN. SALUD / SERV. SALUD

MUJER HPME
Municipios /Autoridades Comunitarias

Ipas Bolivia

Fuente: Ipas - Bolivia; Informes supervisiones capacitantes; 1999 a 2003; Bolivia.

En esta relacin es importante la presencia y el compromiso de los municipios, autoridades locales; de manera que empoderando sus capacidades, y a travs de ellos a las mujeres, se aporta al ejercicio y demanda de sus derechos sexuales y reproductivos. Con esta finalidad Ipas - Bolivia promueve vnculos de coordinacin (primeras experiencias) con: Autoridades locales, Representantes del Comit de Vigilancia de Salud, Representantes de los Directorios Locales de Salud (DILOS), Representantes de Organizaciones Territoriales de Base (OTBs), Concejales Responsables de Salud de los Municipios intervenidos. Experiencia positiva al fortalecer la vinculacin de la poblacin en acciones que beneficien la salud de las mujeres. 5. Avances Los alcances de este proceso hacen necesario compartir ciertos avances a partir de los tres ejes de accin: Acceso universal Ipas - Bolivia interviene en 56 centros de salud pblica de primer nivel de atencin en 5 de los 9 departamentos del pas.
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Coordinacin con el Servicio Departamental de Salud del Ministerio de Salud y Deportes e Ipas - Bolivia, Lic. Eliana Del Pozo (DIR. Ipas - Bolivia), Dr. Reynaldo Aguilar (SEDES) y Dra. Malena Morales (Ipas - Bolivia)

88% de los centros de salud intervenidos con presencia en rea rural, obedecen a servicios con mala y regular situacin materna y capacidad instalada baja, mediana y suficiente. En la regin del altiplano se tiene una cobertura de ms del 60% de provincias, en la regin de los valles del 70% y en la regin de los llanos se alcanza un 40%. La rotacin y/o designacin de los proveedores de salud (Mdicos Generales y Enfermeras) a nuevos centros, promueve la ampliacin de la red de servicios. Para la implementacin, monitoreo y consolidacin de los servicios de HPME con la tcnica AMEU, en los centros de salud, se cuenta con el apoyo y coordinacin permanente de los Servicios Departamentales de Salud de La Paz, Potos, Chuquisaca, Tarija y Pando y el Ministerio de Salud. Durante este proceso se trabaj con la Sociedad Boliviana de Ginecologa y Obstetricia y las Sociedades locales, comprometidas con el bienestar de las mujeres, modificaron su percepcin y apoyaron la capacitacin de profesionales de salud no necesariamente especialistas.

Dra. Susana Asport, Responsable del Programa Mujer No Gestante del Ministerio de Salud, Bolivia - 2006 manifest que Con mucha satisfaccin vemos que la AMEU ha disminuido la muerte materna a causa de hemorragias de cualquier tipo y creo que debe estar en todos los niveles y servicios. Son 10 aos donde se ha disminuido casi un 10% por la introduccin del AMEU en todos los niveles.

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Calidad de servicios de salud De los servicios intervenidos por Ipas - Bolivia, se alcanza una cobertura de 50% aproximadamente de capacitados en la aplicacin del Modelo Integral de HPME con la tcnica de AMEU, tomando prioritariamente a Mdicos Generales, Enfermeras y Auxiliares de Enfermera. El 100% de los centros de salud de primer nivel de atencin intervenidos, recibieron: Equipo de AMEU vlvula doble y sencilla, juego de dilatadores y extensor de aguja, medicamentos, material fungible y metlico, material de informacin, educacin y comunicacin, vdeos, bibliografa, manual de normas y libro de registro de usuarias atendidas.

Capacitacin en el modelo Integral HPME con AMEU prctica en modelo pelvico, Sucre 2001. Dr. Edwin Trujillo y dos proveedores de salud.

Se ejecutan 182 Supervisiones Capacitantes en 5 departamentos, un promedio de tres por centro de salud para realizar el seguimiento y fortalecimiento de las competencias del personal en inclinacin al protocolo de tratamiento. Se verifica que el 81% de los centros de salud equipados tienen apego a las prcticas estndares de prevencin de infecciones para mantener la seguridad de las mujeres, el personal de salud y la comunidad en general. El 58% de los servicios intervenidos demostr realizar un adecuado seguimiento y registro de los casos atendidos en el Formulario de registro de las HPME. Se promovi un trato humanizado de respeto y apoyo a las mujeres, a su situacin personal mientras se atiende su necesidad mdica, con actitudes libres de prejuicios y en un ambiente de confianza. En este sentido se promovi el ejercicio de sus derechos de obtener informacin, tomar decisiones sobre su salud y fertilidad y expresarse libremente. El 77% de las usuarias afirmaron recibir informacin anticonceptiva, sobre aspectos relacionados con su atencin (condicin actual, tratamiento y seguimiento) y seales de alarma.
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 Solo el 27% de las usuarias atendidas decidi iniciar un mtodo anticonceptivo post procedimiento. El MSD seala que las acciones desarrolladas coadyuvan a disminuir la mortalidad por aborto a un 9,2 %.17 La implementacin de la tcnica de AMEU en rea rural disminuy en un 36% el tiempo de estancia hospitalaria. Esta proporcin no es elevada tomando en cuenta que muchas comunidades se encuentran alejadas del centro de salud y exigen a la usuaria un recorrido de hasta ocho horas, razn por la cual se prefiere mantener a la usuaria en observacin - internada por lo menos un da. Sostenibilidad La inclusin de la atencin a las HPME en el SBS del MSD y su continuidad en el SUMI, garantiz el incremento el acceso de las mujeres a los servicios de salud, principalmente en las regiones de rea rural por que se contaba con servicios de primer nivel equipados y con el personal capacitado. La Resolucin Ministerial N 0133 que resuelve la introduccin de AMEU en los servicios de salud del pas, en especial de primer nivel de atencin, faculta la capacidad resolutiva de los mismos, contribuyendo a disminuir la proporcin de referencias a otros servicios de mayor complejidad. El Registro Sanitario Nacional garantiza la disponibilidad y accesibilidad del equipo de AMEU, de la jeringa de vlvula simple y doble, y el Aspirador Ipas AMEU Plus de alta tecnologa, accesible an en sectores rurales. El uso de la tcnica de AMEU en centros de salud de primer nivel de atencin, en especial en rea rural, se increment de 0% a casi 70%, en 5 departamentos del pas.
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Prctica del AMEU en modelo plvico

Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004 - 2008

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 Los costos de atencin e insumos utilizados en la AMEU son cubiertos en su integridad por el SUMI, garantizando su sostenibilidad econmica. A la fecha, 3 de cada 5 centros de salud ya han reemplazado y/o adquirido otro equipo en ms de una ocasin. 6. Lecciones Aprendidas Tomando en cuenta el contexto en el que se desarrollan las acciones y el alcance del desafo asumido para cumplir con el objetivo de Capacitar a profesionales en salud, no necesariamente especialistas, para la implementacin de un Modelo Integral HPME con la tcnica de AMEU para Taller de capacitacin en el modelo integral HPME con AMEU. Prctica clinica Dr. servicios de primer nivel de atencin, al cabo de la Alfredo Rosso y un grupo de participantes, Sucre 2000. experiencia se pueden identificar algunas lecciones aprendidas, muchas de las cuales, emergen de las barreras que se encontraron al momento de implementar el modelo de atencin. 6.1 A nivel del sistema de salud Ipas - Bolivia, en coordinacin con representantes del Ministerio de Salud y Deportes y las Sociedades de Ginecologa y Obstetricia promovi, en una primera fase, la capacitacin e implementacin del Modelo de Atencin de HPME con la tcnica de AMEU en servicios de primer nivel de atencin. Esta lnea de trabajo, ratific - una vez ms - la importancia de las alianzas estratgicas con el sistema de salud - tanto con la estructura gubernamental como con las sociedades cientficas - para garantizar el xito de cualquier proceso de sensibilizacin de los prestadores de servicios y, asimismo, de implementacin de modelos de atencin que deben ser apropiados por stos. En la prctica, se identific la necesidad de profundizar el proceso de descentralizacin del sistema de salud, para evitar la sobresaturacin de los servicios de segundo y tercer nivel. Esto se lograr, sin duda, garantizando calidad de servicios en el primer nivel de atencin que fundamentalmente se concentra en el rea rural.
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6.2 A nivel gubernamental La incorporacin del Modelo de Atencin de HPME, exigi una cuidadosa estrategia de aproximacin y negociacin permanente a nivel de las autoridades de gobierno, que permiti ratificar la validez de las acciones de advocacy que desde hace varios aos viene desarrollando Ipas - Bolivia para influir en la adopcin y/o modificacin de de polticas pblicas, en el marco de una obsecuente oposicin de las instituciones Pro Vida a cualquier iniciativa que reivindique el ejercicio de los derechos de las mujeres. 6.3 A nivel de las sociedades de profesionales Se logr superar las iniciales barreras y cuestionamientos de las sociedades de Obstetricia y Ginecologa y de Anestesiologa, a la capacitacin de mdicos generales y enfermeras en la aplicacin de la tcnica de AMEU. Para ello se implementaron varias lneas de acercamiento a estas instituciones y, se apoy la difusin del Manual de normas, reglas, protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo, normatividad a la que los profesionales de la salud deben referirse, y se promovieron encuentros de trabajo para compartir los argumentos que sustentan la implementacin de la tcnica de AMEU en el rea rural. Todo lo detallado, permite destacar que iniciativas como la asumida por Ipas Bolivia exigen la movilizacin de los sectores involucrados y, por tanto, se deben desarrollar lneas de trabajo y coordinacin para lograr su compromiso. 6.4 A nivel de los proveedores de salud Se tuvo que implementar la estrategia de Supervisiones Capacitantes para enfrentar y superar la resistencia e inseguridad de los profesionales con ms aos de servicio para aplicar la tcnica de AMEU e implementar el modelo de atencin de HPME. Esto mostr que los profesionales ms jvenes o recin incorporados al sistema, son ms abiertos al aprendizaje e implementacin de nuevas tecnologas mdicas.

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7. Recomendaciones Las recomendaciones luego de este proceso son: Acceso universal: Fortalecer los vnculos de trabajo con la comunidad y sus representantes, potenciando las acciones de los tomadores de decisin en la consecucin de objetivos comunes para el bienestar de la poblacin. Empoderar a las mujeres en el ejercicio y demanda de sus derechos humanos, sexuales y reproductivos. Difundir en especial en el rea rural, las prestaciones del SUMI, donde la salud de la mujer es una prioridad como uno de sus derechos humanos fundamentales. Extensin y fortalecimiento de servicios de atencin patrocinados por el Ministerio de Salud y Deportes. El Ministerio de Salud y Deportes debe ser el lder, que garantice el acceso universal. Calidad servicio de salud: Fortalecer en los servicios de salud el seguimiento necesario para promover la consolidacin y sostenibilidad del Modelo Integral de HPME con la tcnica de AMEU, por parte del Ministerio de Salud. Fortalecer y asegurar la continuidad del recurso humano capacitado en los servicios de primer nivel de atencin. Establecer acciones para trabajar en anticoncepcin post aborto como prevencin.

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 Sostenibilidad: Difundir en los servicios de salud a nivel nacional las prestaciones del SUMI, cobertura, administracin, sistema de reembolso. Incrementando de esta manera la extensin de los servicios. Promover que el CEASS asuma la responsabilidad de suministrar y mejorar el re equipamiento de AMEU a los servicios de salud. Promover que en el Plan Operativo Anual (POA) de los Municipios se incluya la compra de equipos de AMEU. As como el fortalecimiento integral de los Servicios de Salud. Fortalecer las acciones iniciadas con las Universidades Pblicas del pas para incluir en la currcula universitaria el Modelo de Atencin de las HPME con la tcnica de AMEU. Promover que el Ministerio de Salud y Deportes garantice el servicio, la calidad y el acceso.

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Anexos
Lista de Servicios de 1er Nivel Intervenidos (Agosto 1999 - Septiembre 2003)
CHUQUISACA TARIJA PANDO LA PAZ POTOS

CS El Villar CS Yamparaez CS Tarvita CS Dermatolgico de Candua CS San Lucas CS Poroma CS Villa Abecia CS Potolo CS Presto CS Redencin Pampa CS Las Carreras

CS Padcaya CS La Mamora CS Padcaya San Telmo

CS Puerto Rico CS El Porvenir

CS Villa Dolores CS Villa Abaroa CS Villa Adela CS 1er de Mayo CS Luis Espinal CS San Martin CS Santiago II CS Nuevos Horizontes CS German Bush CS Tambillo CS Laja CS Guaqui CS Desaguadero CS Batallas CS Pucarani CS Corpa CS Puerto Perez CS Tihuanacu CS Villa Remedios CS La Florida CS Palca CS Achocalla CS Humanata CS Madre de Dios CS Viacha CS Santiago de Machaca

CS Tomave CS Llica CS Colcha K CS Rio Mulatos CS San Agustn CS Unca CS Macha CS Pocoata CS Ocur CS Betanzos CS Maragua CS Ravelo

* CS: Centro de Salud

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Definiciones
ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU): Procedimiento quirrgico ambulatorio, utilizado para el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas del embarazo con teros compatibles por fondo uterino de hasta 12 semanas de gestacin, incluyendo biopsia de endometrio, mediante la aspiracin del contenido uterino con jeringa Ipas AMEU Plus y cnulas flexibles de Karman o cnulas Ipas Easy Grip (Manual Centrado en la Mujer -Ipas 2005) ABORTO EN CONDICIONES DE RIESGO: Es aquel procedimiento realizado por personas que carecen de la experiencia y conocimientos necesarios o en un entorno que carece de los estndares mdicos necesarios o ambas cosas (OMS 1997) HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (HPME): Presencia de sangrado genital causado por el embarazo ectpico, embarazo molar, amenaza de aborto e interrupcin del embarazo, antes de las 22 semanas de gestacin, con o sin expulsin del producto de la concepcin que pone en riesgo la vida de la madre. (Manual de Normas Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia). Por disposicin del Ministerio de Salud del pas el trmino de Atencin Post Aborto (APA) se lo adecua a HPME; concepto manejado en este documento. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI): Procedimiento quirrgico hospitalario utilizado para el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas del embarazo hasta las 22semanas de gestacin, incluyendo biopsia de endometrio, mediante la extraccin del contenido uterino con curetas metlicas. (Ginecologa; Prez Snchez Alberto, 1997) PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Atencin cuya oferta deservicios enmarca en la promocin y prevencin de la salud, la consulta ambulatoria e internacin de trnsito. Este nivel de atencin est conformado por: la medicina tradicional, brigada mvil de salud, puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud con o sin camas, policlnicas y poli consultorios; constituyndose en la puerta de entrada al sistema de atencin en salud. (Ministerio de Salud y Deportes, 2003)
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Bibliografa
CAMACHO y COL- MPSS; Parmetros de la atencin de los servicios de salud; 1996 DIBBITS y TERRAZAS - Ministerio de Desarrollo Humanos - Secretaria Nacional de Salud; Diagnstico cualitativo de la atencin en Salud Reproductiva en Bolivia; 1995 DE LA GALVEZ Murillo, Alberto - Family Care International; Hoja informativa Por una maternidad segura; 1999 DFID - Ministerio Britnico para el Desarrollo Internacional; Evaluacin de los resultados de la estrategia de pas del DFID en Bolivia (Informe final); Marzo 2002 ENDSA Encuesta de Demografa y Salud; 1994 ENDSA Encuesta de Demografa y Salud; 2003 Ipas - Bolivia; temas en el tratamiento del aborto 7 Salvar la vida de las mujeres: ampliando las funciones de los profesionales de la salud de nivel intermedio respecto a los servicios de aborto seguro; Chapel Hill EEUU Ipas - Bolivia; Iniciativas en polticas sobre la salud reproductiva; Cuando la anticoncepcin falla; Octubre 1996 Ipas - Bolivia; Adelantos en el tratamiento del aborto; Prevencin del embarazo indeseado: estrategias administrativas para mejorar la atencin post aborto; 1996 Ipas - Bolivia; Adelantos en el tratamiento del aborto; El marco conceptual para la sostenibilidad: una gua para garantizar la sostenibilidad de los programas en atencin post aborto; 1997 Ipas - Bolivia; Adelantos en la salud de la mujer; Servicios de atencin postaborto un informe actualizado de PRIME; Junio 1998 Ipas - Bolivia; Hord Charlotte E.; Temas en el tratamiento de aborto 5 - Prrafo8.25 de la CIPD: Un estudio mundial de progreso; Chapel Hill EEUU; 1999 Ipas - Bolivia; Hord Charlotte E.; Construir acceso al aborto seguro: una gua prctica para el advocacy; Chapel Hill EEUU Ipas - Bolivia; Dilogo; Mejorando la calidad y reducir los costos en la prestacin de la atencin post aborto; ninguna contradiccin!; Mayo 2000Ipas - Dilogo; Ampliacin de los servicios de atencin post aborto: lecciones aprendidas durante una dcada de experiencia en Mxico; Noviembre 2001 Ipas - Bolivia; Hacia la transformacin de los derechos sexuales y reproductivos en una realidad; 2001 Ipas - Bolivia; Hacia la transformacin de los derechos sexuales y reproductivos en una realidad (Plan estratgico de Ipas para la regin de Latinoamrica y El Caribe); 2001

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Ipas - Bolivia; Dilogo; Forjando alianzas hacia una visin de derechos sexuales y reproductivos en Centroamrica; Mayo 2002 Ipas - Bolivia; Dilogo; En Bolivia talleres aumentan sensibilidad de profesionales de salud; Junio 1998 Ipas - Bolivia; Dilogo; Establecimiento de estndares de calidad para la atencin post aborto; Noviembre 1998 Ipas - Bolivia, PROCOSI, USAID, Investigacin Operativa Proyecto INOPAL; Memoria taller Sensibilizacin y orientacin sobre atencin post aborto; La Paz - Bolivia; Octubre 1997 Ipas - Bolivia, DFID, MSPS, SEDES Santa Cruz; El primer taller de atencin post aborto y de la tcnica de aspiracin manual endouterina, con el apoyo financiero de DFID - Cooperacin Britnica; Agosto 1999 Ipas - Bolivia; Del Pozo Eliana; Un compromiso con Bolivia; Septiembre 1999 Ipas - Bolivia; Implementando el modelo de atencin a las hemorragias de la primera mitad del embarazo en servicios de primer y segundo nivel en cinco departamentos de Bolivia, con alta calidad, enfoque de gnero y en el marco de los derechos sexuales y reproductivos; Abril 2004 Ipas - Bolivia; Nivel de satisfaccin de usuarias atendidas por hemorragias de la primera mitad del embarazo (informe final de resultados); Junio 2002 Ipas - Bolivia; La visin de Ipas: Proteger la salud de la mujer, defender y promover los derechos reproductivos de la mujer Ipas - Bolivia; Acciones en la atencin a las hemorragias de la primera mitad del embarazo con la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina 2000 - 2003 Ipas - Bolivia; Mejorando la salud de la mujer Boliviana; 2002 Ipas - Bolivia; Memoria del II encuentro de coordinadores; Octubre 2001 Ipas - Bolivia; Ipas Gerencial (Bases sistema de datos); 1999- 2003 Ipas - Bolivia; Informes talleres de capacitacin en el Modelo Integral HPME con la tcnica de AMEU; 1999 a 2003 Ipas - Bolivia; Informes Supervisiones Capacitantes en La Paz, Potos, Chuquisaca, Tarija y Pando; 1999 a 2003 JIMENEZ A.; Hbitos y costumbres de las mujeres; La Paz -Bolivia; 1999 MSPS Ministerio de Salud y Previsin Social, Plan Nacional de Salud Materna y Neonatal (Unidad de Atencin a las Personas); Mapeo Nacional de Salud Materna y Neonatal; La Paz - Bolivia; 2000
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