Causas de fracaso del tratamiento antiinfeccioso

Tomado de la encuesta publicada en www.intramed.net

Error de diagnstico: Ocupa un abanico de posibilidades6. Confundir la causa de una enfermedad, lo que suele ocurrir en los casos de patologa viral versus bacteriana (en especial ante infecciones del tracto respiratorio superior) o cuando se diagnostica como infecciosa una enfermedad que no lo es, tal el caso de las patologas que producen fiebre (en especial las vasculitis y otras enfermedades del colgeno, las reacciones de hipersensibilidad por drogas y algunas neoplasias) No categorizar la situacin en cuanto a su severidad Omitir la consideracin de factores de riesgo que pueden orientar hacia la etiologa de un proceso (edad, hbitos de riesgo, tratamiento antibitico previo, deficiencia del sistema inmune, hospitalizacin previa, comorbilidad [mayor prevalencia de colonizacin de piel por estafilococos en diabticos o hemodializados])

Errores de medicacin: Pasan fundamentalmente por: 10,11,12,13 La seleccin equivocada de la droga (no slo vinculada a un error de diagnstico, sino en casos en los que la definicin de la enfermedad ha sido correcta y por ejemplo, no se tiene en cuenta el perfil local y regional de sensibilidad y de resistencia, hecho que ocurre cada vez con ms frecuencia en las infecciones del tracto urinario en mujeres, en las que si bien el germen causal ms frecuente sigue siendo la Escherichia coli, se observa de manera ms habitual resistencia a fluoroquinolonas y cefalosporinas de 1 generacin que hasta hace muy poco tiempo eran antimicrobianos de eleccin en tratamientos iniciales hasta disponer del urocultivo. Inadecuada confeccin de la receta y/o falla en la planilla o formulario de indicaciones mdicas (pacientes hospitalizados), errores que pueden ir desde la ilegibilidad de la letra a las faltas de ortografa Error de dosificacin del anti infeccioso (clculo de dosis, periodicidad, duracin del tratamiento en das). Esta causa de fracaso del tratamiento puede darse cuando se trata de dosis inferiores a las aceptadas como tiles en el tratamiento de la patologa para la que el antibitico se halla indicado, aunque cuando el error es en ms puede generar intoxicaciones agudas con necesidad al menos de suspender el tratamiento. Tanto en pediatra y neonatologa especficamente, este es un error frecuente puesto que las dosis se calculan en base al peso corporal, edad o superficie corporal y sobre todo en el caso de pediatra, no hay un acuerdo generalizado a partir de qu momento (en funcin a edad o sobre todo peso) un nio debera recibir dosis de adulto. Error en el manejo del medicamento que incluye la dispensa, preparacin, conservacin y administracin. Problemas en esta parte del proceso pueden verse en el mbito ambulatorios (errores cometidos por el paciente) u hospitalarios (en este caso, el error es responsabilidad de la farmacia y del personal de enfermera).

Resistencia microbiana: La resistencias puede existir previamente a la eleccin del esquema emprico inicial (error en la eleccin del antibitico) o dentro del curso de la infeccin actual (resistencia intratratamiento).6,4 En un intento de evitar un error en la eleccin del

antiinfeccioso es que las guas de de prctica clnica incluyen a modo de orientacin un detalle de las resistencias habituales para cada patologa. La eleccin de una droga en base a una gua clnica adecuada no caera en la categora de error aunque el organismo fuera resistente. Calidad del medicamento administrado: Tema muy sensible en la actualidad en nuestro pas al menos, ya que en el mbito de la salud pblica se deben prescribir genricos y los estudios de biodisponibilidad comparativa no se hallan disponibles, de modo que como mximo se puede inferir que todos los medicamentos aprobados por la entidad madre que tiene competencia en el tema (ANMAT) tienen la misma calidad, hecho del que la poblacin mdica duda permanentemente e incluso en algunos servicios y sectores, sin evidencia de peso que respalde la decisin, se requiere el preparado original y no se aceptan genricos en su reemplazo, tal el caso de la ceftriaxona de la que se ACANTEX (original) ante casos de meningitis (no as en neumonas de la comunidad). Segn la OMS (OMS), ms de la mitad del instrumental mdico en pases emergentes no es seguro. Adems, el 77 % de todos los casos notificados de medicamentos falsificados y de mala calidad se produce en los pases ms pobres. Por eso, no caben dudas de que millones de adultos y nios del mundo en desarrollo sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren debido a vacunas inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones.15,19 Falla en la adherencia del paciente al tratamiento: (falta de cumplimiento) La adherencia consiste en acatar el rgimen, lo que incluye tomar la dosis correcta, en el momento adecuado, por el lapso que se ha establecido debe extenderse el tratamiento, siendo administradas las drogas del modo indicado por el mdico sin modificaciones que no hayan sido consultadas previamente con el profesional a cargo. En un 68-90 % de las prescripciones sobrevienen errores en las tomas, omisiones (en general por olvidos), incumplimientos o abandonos (en este ltimo caso, es clsica la suspensin por decisin del paciente cuando se ve libre de sntomas y se observa sobre todo en las infecciones respiratorias altas que afortunadamente para esta circunstancia, son virales en su mayora.16,17,18 Evolucin natural de la enfermedad: Condicionada entre otros factores por la virulencia del germen involucrado. En ocasiones, los antimicrobianos fallan o da la impresin de fallan y el mdico debe determinar las causas de esta respuesta sub-ptima. No obstante, antes de concluir que un antibitico ha fallado, se debe recordar que la respuesta del paciente puede no ser inmediata.5 Tratamiento tardo: Debe tenerse en cuenta que un tratamiento tardo es en general consecuencia de un retraso en el diagnstico que a su vez puede estar condicionado de manera directa por una demora del paciente en concurrir a la consulta o bien por no haber sido pensada la patologa dentro del espectro de diagnstico diferencial en el momento de la consulta mdica, lo que sucede con cierta frecuencia en casos casos de meningococcemia, sepsis neonatal, brucelosis, algunos casos de Tuberculosis o leptospirosis. La instalacin de un esquema antibitico adecuado debe ser lo ms precoz posible, puesto que de lo contrario el pronstico vara y puede tornarse desfavorable. desfavorablemente.5 Sobreinfeccin: Se produce por grmenes que no se tienen en cuenta en la evaluacin inicial y que pudieron adquirirse en la comunidad o en el ambiente hospitalario. En estos casos la cobertura inicial se ver afectada y la respuesta a la antibioticoterapia ser parcial e incluso

nula si el espectro de las drogas indicadas no incluye los grmenes responsables de la sobreinfeccin, con lo que se podra interpretar la situacin de manera errnea como un fallo del tratamiento antiinfeccioso.5,6 Dficit de la inmunidad del paciente: Congnito (inmunodeficiencia primaria) o adquirido por infeccin (VIH) o drogas (corticoides, citostticos) o enfermedades concurrentes (fallo renal, fallo heptico, neoplasias hematolgicas malignas, diabetes mellitus).5 El dficit de inmunidad de un paciente debe ser tenido en cuenta a la hora de la eleccin del antibitico, en cuanto a la indicacin, salvo contadas excepciones, de drogas de accin bactericida en pacientes inmunocomprometidos o inmunodeprimidos, en los que un bacteriosttico puede llegar a ser insuficiente. Adems de la incapacidad el organismo con el sistema inmune daado para responder ayudando al antibitico, con lo que el tratamiento puede fallar, las alteraciones inmunolgicas condicionan, segn el tipo del que se trate, la aparicin de infecciones oportunistas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionar los agentes antimicrobianos en este tipo de pacientes. Componente quirrgico no resuelto: (coleccin, tejido necrtico, cuerpo extrao) una droga antiinfecciosa debe alcanzar una concentracin mnima en el sitio de accin. Se estima que debe ser unas 8 a 10 veces la concentracin inhibitoria mnima (CIM)5. Hay situaciones que pueden entorpecer e incluso impedir ese objetivo, como la presencia de colecciones (abscesos) con un medio cido que empobrecen la actividad del antibitico. De igual forma, un cuerpo extrao y/o tejido necrtico pueden generar idntica reaccin. En todos estos casos sin la intervencin quirrgica adecuada el tratamiento puede fallar.5,6

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