ANEURISMA

Un aneurisma es una expansion o dilatacin anormal de la pared de una arteria de al menos 1.5 veces respecto al calibre de la zona sana adyacente. Los aneurismas se forman en arterias de cualquier tamao. Los aneurismas de las arterias coronarias fueron descritos por primera vez por Morgagni en 1761 en un enfermo de sfilis.1

Por que se forman: Se produce un aneurisma cuando la presin de la sangre que pasa por una parte de una arteria debilitada empuja la pared hacia afuera, formando lo que podra describirse como una ampolla. Un aneurisma que sangre en el cerebro puede provocar un ataque cerebral o la muerte. La diseccin artica se produce cuando las capas de la pared de la aorta se separan o desgarran, permitiendo que pase sangre entre las capas, lo cual las separa an ms. Cuando se separan las capas de la pared artica, la sangre no puede circular libremente y la pared artica puede romperse. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas; tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o vrices. Del hecho de que se produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean dilataciones irreversibles y con tendencia a aumentar de tamao. Esto se sigue de la ley de Laplace, segn la cual la tensin de la pared de una formacin esfrica hueca, es igual al producto de la presin interna por el radio, dividido por el espesor de la pared. As, dada una lesin parietal y la dilatacin consecuente, ambos factores, la disminucin del espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensin, lo que aumenta el grado de dilatacin, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y as sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma

FORMAS DESCRIPTIVAS

Aneurismas coronarios no asociados a estenosis en las arterias coronarias. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402005000300009&script=sci_arttext

Macroscpicamente se distinguen tres formas bsicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y el disecante.

Aneurisma sacular En el aneurisma sacular est comprometido solo una parte del permetro de la arteria. Como variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son generalmente los aneurismas articos sifilticos y los cerebrales por displasia arterial.

Aneurisma fusiforme En el aneurisma fusiforme est comprometido todo el permetro de la arteria. Variantes de esta forma son el aneurisma cilndrico y el anular. El aneurisma ateroesclertico suele ser fusiforme.

Aneurisma disecante En esta forma hay una diseccin de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lmenes, uno falso, el espacio de diseccin entre ambas paredes, y el lumen verdadero. La diseccin se produce generalmente en el tercio externo de la tnica media, de modo que la capa externa es ms delgada que la interna.

Aneurisma tipo baya: Es una dilatacion esferica del vaso ubicado en una bifurcacion. Comunmente se encuentra en el Poligono de Willis, en el cerebro.

En la aorta, donde el aneurisma disecante es ms frecuente, casi siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a travs de la cual se comunican los dos lmenes. As, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma disecante. Bajo la presin de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces est colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las ms de las veces en el segmento proximal, a pocos centmetros de la vlvula artica. No es raro que en la porcin descendente haya una fisura distal, tambin comunicante, de manera que la sangre circula por ambos lmenes. En cerca del 5% de los aneurismas

disecantes articos no se encuentra ninguna fisura. En la aorta la diseccin habitualmente no compromete todo el permetro del vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La diseccin puede detenerse en el sitio de origen de las ramas o puede avanzar en la raz de estas ltimas. Tambin puede progresar retrgradamente hasta la vvula artica. Segn el sitio de la diseccin, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el tipo B, que comprende solamente el III.2

SE PRODUCEN EN: En las arterias que riegan el cerebro. Esto se denomina aneurisma cerebral. En partes de la aorta. La aorta es el vaso sanguneo grande que lleva sangre del corazn a otras partes del organismo. Los aneurismas articos pueden producirse en la zona debajo del estmago (aneurisma abdominal) o en el pecho (aneurisma torcico). Los aneurismas articos abdominales (AAA) tpicamente se encuentran debajo de los riones. Las disecciones articas pueden producirse en la aorta y sus ramas principales. Los aneurismas y las disecciones se clasifican segn el lugar de la aorta en el que se presenten. Los de tipo A se presentan en la aorta ascendente, que es la parte de la aorta que comienza en la cavidad inferior izquierda del corazn (el ventrculo izquierdo) y se extiende hasta el cayado artico. Los de tipo B se presentan en la aorta descendente, que es la parte de la aorta que comienza despus del cayado artico y termina en el abdomen. En la principal cavidad de bombeo del corazn (el ventrculo izquierdo). Si una seccin de la pared cardaca se daa tras un ataque al corazn, sta se cicatriza y se vuelve ms delgada y dbil. Esto podra dar lugar a la formacin de un aneurisma ventricular. La zona debilitada donde se encuentra el aneurisma no funciona bien y el corazn debe esforzarse ms por bombear sangre al resto del organismo. Los aneurismas ventriculares pueden provocar
2

Aneurismas, capitulo 1: aparato cardiovascular. http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/01cardiovascular/1aneurismas.html

falta de aliento, dolor en el pecho o una irregularidad de los latidos (arritmia). Si un aneurisma ventricular ocasiona insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia ventricular izquierda o arritmia, posiblemente sea necesario realizar una intervencin quirrgica.

CAUSAS: Patogenticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones degenerativas y por procesos inflamatorios. Aneurismas por Displasia Arterial Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias renales, las mesentricas y las cerebrales. En estas ltimas tienen especial importancia. Se encuentran especialmente en el sistema carotdeo, en particular en los sitios de bifurcacin. Tpicamente son saculares, no rara vez, mltiples, pueden medir poco milmetros hasta varios centmetros.

Histolgicamente la pared del aneurisma carece de lminas elsticas, las fibras musculares faltan total o parcialmente y estn reemplazadas por tejido colgeno. Los aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos jvenes y tienen predileccin por el sexo femenino.

Aneurismas por Alteraciones Degenerartivas A stos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma

ateroesclertico y el aneurisma disecante.

Microaneurisma de Charcot Se trata de pequeos aneurismas cerebrales producidos por la hipertensin arterial a travs de una hialinizacin o fenmenos necrticos de la pared vascular. Se producen especialmente en las arterias lentculo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia cerebral masiva.

Aneurisma ateroesclertico Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las ilacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas ateroesclerticos pueden ser saculares.

Aneurisma disecante El substrato anatmico ms frecuente en estos aneurismas es la enfermedad de Erdheim, llamada tambin medionecrosis microqustica, que ocurre preferentemente en la aorta. Se trata de una degeneracin mixoide de la media acompaada de destruccin y disolucin de las lminas elsticas, de manera que se forman pequeas cavidades, los microquistes, que contienen abundantes mucopolisacridos cidos. Este material se encuentra

aumentado tambin entre el resto de las fibras musculares y elsticas. Esta alteracin puede ocurrir en forma aislada o dentro del sndrome de Marfn, cuyos restantes caracteres son: marcada leptosoma, aracnodactilia, coartacin artica, luxacin del cristalino y degeneracin mixoide de las vlvulas cardacas. Los factores etiolgicos de la degeneracin mixoide de las arterias no se conocen. Experimentalmente se pueden reproducir alteraciones similares en la intoxicacin por Lathyrus odoratus, una leguminosa que contiene una substancia txica. En otros casos de aneurismas disecantes la tnica media de la aorta muestra disminucin de las fibras elsticas y fibrosis. Estas ltimas alteraciones son inespecficas, pueden ser secuelas de la enfermedad de Erdheim, pero tambin pueden producirse en otros sndromes displsticos como en el de la cutis laxa. Por ltimo hay casos en que fuera de la diseccin la aorta no muestra alteraciones microscpicas. Esto ha hecho pensar que hay otros factores patogenticos en el aneurisma disecante, entre los cuales la hipertensin arterial parece desempear un papel importante. De hecho, el aneurisma disecante es ms frecuente en hombres que en mujeres en una razn de 2-3:1, y el 70% de los pacientes son hipertensos. En alrededor de la cuarta parte de los casos en mujeres se trata de embarazadas o purperas, en algunas de las cuales se ha comprobado tambin una diseccin de las arterias coronarias con degeneracin mixoide.

Medionecrosis microqustica de la media (M). Los focos de degeneracin mixoide con destruccin de lminas elsticas, en blanco. I: ntima, A: adventicia

Aneurismas por Inflamacin A este grupo pertenecen principalmente el llamado aneurisma mictico y el lutico. Los aneurismas micticos generalmente son pequeos, reconocibles slo microscpicamente. Se producen por lo general en procesos spticos en que los agentes microbianos lesionan la pared arterial.

Pseudoaneurismas En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada est formada por tejido de reparacin y no por la pared arterial misma. Tpicamente se forman por traumatismos arteriales. Tambin puede producirse en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a travs de microrupturas. El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes elementos celulares, ha dado origen a la denominacin de aneurisma inflamatorio.

Aneurisma disecante de la aorta. Falso lumen, en punteado

Los siguientes factores aumentan el riesgo de un aneurisma o una diseccin artica: La aterosclerosis (una acumulacin de placa grasa en las arterias). La presin arterial alta El hbito de fumar.

 Las heridas profundas, lesiones o infecciones de los vasos sanguneos. Una anomala congnita (una enfermedad de nacimiento). Las enfermedades heredadas, tales como el sndrome de Marfan que afecta a los tejidos conectivos del cuerpo y produce huesos largos y articulaciones muy flexibles. Las personas con este sndrome a menudo tienen aneurismas. Un gen defectuoso. Los investigadores han descubierto que hay 3 genes relacionados con los aneurismas que se forman en la aorta. Las personas que tienen un defecto en uno de estos genes tienen mayores probabilidades de sufrir una diseccin artica en algn momento de su vida.

DIAGNOSTICO: Los aneurismas pueden detectarse durante una exploracin fsica, con radiografas bsicas de trax o abdomen, o utilizando ultrasonido. Pueden determinarse el tamao y la ubicacin mediante ecocardiografa o tcnicas de imagenologa radiolgica, tales como la arteriografa, la resonancia magntica y latomografa computada.

SINTOMAS: Los sntomas dependen del tipo de aneurisma y de su ubicacin. Los sntomas se deben a la presin que un aneurisma ejerce contra los rganos, nervios y otros vasos sanguneos cercanos. Por ejemplo, Los aneurismas articos pueden producir falta de aliento, una voz spera o

ronca, dolor de espalda o dolor en el hombro izquierdo o entre los omplatos. La diseccin artica puede causar dolor repentino e intenso, y los pacientes a menudo sienten como si algo se estuviera rompiendo o desgarrando en su interior. El dolor se siente principalmente en el pecho, pero puede irradiarse a la espalda o entre los omplatos. La diseccin artica tambin puede causar dolor estomacal sbito, dolor lumbar o sntomas seudogripales. Si brota sangre de la diseccin y sta se acumula en el pecho, podra introducirse en el espacio pericrdico (el saco que envuelve el corazn) e impedir que el corazn se llene adecuadamente. Esto puede dar lugar a un problema potencialmente mortal denominado taponamiento cardaco. Los aneurismas articos abdominales pueden causar dolor o sensibilidad debajo del estmago, reducir el apetito o producir nuseas. Los aneurismas cerebrales pueden no producir sntomas, aunque el paciente puede tener dolores de cabeza, dolor en el cuello y el rostro, o dificultad para ver o hablar.

COMPILACIONES DE LOS ANEURISMAS La complicacin ms grave es la ruptura con la consecuente hemorragia masiva a menudo letal. Esto vale especialmente para el aneurisma disecante con hematoma y sin fisura distal, condiciones que facilitan la ruptura del delgado tubo externo. La ruptura de un aneurisma puede producirse paulatinamente, a travs de microrupturas. Esto puede dar origen al desarrollo de tejido granulatorio alrededor de las rupturas con reemplazo progresivo de la pared por tejido cicatrizal. La ruptura paulatina, por otra parte, puede llevar a la formacin de una fstula a rganos vecinos. El aneurisma disecante puede tener otras cuatro complicaciones:

hemopericardio, insuficiencia artica por luxacin del anillo, compresin de ramas de la aorta, entre ellas, de arterias coronarias, bajo la presin del hematoma disecante y, ms rara vez y por el mismo mecanismo, desgarro de una rama artica. Los aneurismas favorecen la trombosis, que, por una parte, puede ser fuente de embolias, y por otra, causar obstruccin. La oclusin trombtica es tanto

ms probable cuanto menor sea el calibre del aneurisma, pero puede ocurrir incluso en aneurismas articos. Grandes aneurismas pueden producir una atrofia de rganos vecinos, incluso en las vrtebras. Una complicacin particular de los aneurismas cerebrales es el infarto cerebral. Los posibles factores patogenticos, en este caso, son: oclusin trombtica del aneurisma, compresin de la arteria por el hematoma subaracnoideo y, finalmente, espasmos vasculares.3

TRATAMIENTO El tratamiento depende del tamao y la ubicacin del aneurisma y del estado general de salud del paciente. Los aneurismas articos de tipo A, en la regin superior del pecho (en la aorta ascendente), generalmente se operan enseguida. Los aneurismas articos de tipo B, en la regin inferior del pecho y la zona debajo del estmago (en la aorta descendente torcica y abdominal), pueden ser menos peligrosos. Los aneurismas en estas zonas deben vigilarse peridicamente. En el caso de los aneurismas articos o los aneurismas que se forman en los vasos sanguneos que alimentan los brazos, las piernas y la cabeza (los vasos perifricos), la ciruga consiste en sustituir la seccin debilitada del vaso con un tubo artificial, lo que en ingls se denomina graft (prtesis o implante). Cuando se trata de aneurismas de tipo B estables o de menor tamao en la aorta descendente o abdominal, es decir, las secciones de la aorta que se encuentra ms alejadas del corazn, los mdicos generalmente recomiendan chequeos peridicos para vigilar su crecimiento. Es posible vivir muchos aos con un aneurisma si ste no crece mucho. Los mdicos pueden tambin recetar medicamentos, especialmente aquellos tales como los

betabloqueantes que reducen la presin arterial, a fin de reducir la presin sobre las paredes articas. Los medicamentos que reducen la presin arterial son particularmente tiles para tratar a aquellos pacientes en los que el riesgo de someterse a una intervencin quirrgica supera al riesgo del aneurisma.
3

Aneurismas, capitulo 1: aparato cardiovascular. http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/01cardiovascular/1aneurismas.html

En el caso de las disecciones articas de tipo A, que se presentan en la parte de la aorta ms cercana al corazn, tpicamente se recomienda ciruga inmediatamente. En las disecciones de tipo B, que estn ms alejadas del corazn, se recetan medicamentos (tales como betabloqueantes para reducir la presin arterial) y se vigila de cerca la diseccin. Pero si comienza a brotar sangre de la diseccin, o si sta causa una obstruccin o comienza a agrandarse, es necesaria una intervencin quirrgica. 4 Algunos pacientes con aneurismas muy pequeos pueden ser monitorizados para detectar un crecimiento o inicio de sntomas y para asegurar el tratamiento agresivo de los problemas mdicos coexistentes y los factores de riesgo. Cada caso es nico, y las consideraciones para tratar un aneurisma no roto son el tipo, tamao y ubicacin del aneurisma; el riesgo de ruptura; la edad del paciente, la salud, los antecedentes mdicos personales y familiares y el riesgo del tratamiento. Se dispone de dos opciones quirrgicas para tratar los aneurismas cerebrales, donde ambas conllevan algn riesgo para el paciente (como dao posible a otros vasos sanguneos, el potencial de recurrencia del aneurisma y nuevo sangrado y el riesgo de un accidente cerebrovascular postoperatorio). El clipado microvascular implica cortar el flujo sanguneo al aneurisma. Bajo anestesia, se extrae una seccin del crneo y se localiza el aneurisma. El neurocirujano usa un microscopio para aislar el vaso sanguneo que alimenta al aneurisma y coloca un clip pequeo y metlico parecido a un broche en su cuello, deteniendo el suministro sanguneo. El clip permanece en el paciente y evita el riesgo de sangrado futuro. Luego se vuelve a colocar el trozo de crneo y se cierra el cuero cabelludo. Se ha demostrado que el clipado es altamente eficaz, dependiendo de la ubicacin, forma y tamao del aneurisma. En general, los aneurismas que se cierran completamente no regresan. Un procedimiento relacionado es la oclusin, en la que el cirujano cierra (ocluye) la arteria completa que lleva al aneurisma. Este procedimiento a menudo se realiza cuando el aneurisma ha daado la arteria. A veces una oclusin viene acompaada de un by-pass, en el cual un vaso sanguneo
4

Texas Heart Institute, aneurismas y disecciones, http://texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/aneur_sp.cfm

pequeo se injerta quirrgicamente a la arteria cerebral, recanalizando el flujo sanguneo fuera de la seccin de la arteria daada. La embolizacin endovascular es una alternativa a la ciruga. Una vez que el paciente ha sido anestesiado, el mdico introduce un tubo plstico hueco (un catter) dentro de una arteria (generalmente en la ingle) y lo avanza, usando angiografa, por el cuerpo hasta el sitio del aneurisma. Usando un alambre gua, se pasan espirales removibles (espirales de alambre de platino) o pequeos balones de ltex a travs del catter y se liberan dentro del aneurisma. Los espirales o balones llenan el aneurisma, lo bloquean de la circulacin, y hacen que la sangre se coagule, lo que destruye eficazmente el aneurisma. Es posible que el procedimiento deba realizarse ms de una vez en la vida del paciente. 5

Bibliografia: Aneurismas coronarios no asociados a estenosis en las arterias coronarias.http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S14059940200500 0300009&script=sci_arttext consultado el dia 20 de febrero de 2012 Aneurismas, capitulo 1: aparato cardiovascular.

http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/01cardiovascular/1a neurismas.html consultado el dia 20 de febrero de 2012 Texas Heart Institute, consultado

http://texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/aneur_sp.cfm, el dia 20 de febrero de 2012

National Institute of neurological Disorders and Stroke http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/Aneurismas_Cerebrales.htm

National Institute of neurological Disorders and Stroke http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/Aneurismas_Cerebrales.htm