Está en la página 1de 63

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO


PARA UNIDADES MDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

SEPTIEMBRE, 2006

NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

CONSULTA EXT ERNA


HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN. . 19 21 23 24 26 28 29 Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS


CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 21 23 Manual Operativo 24

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN


HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTUDIO SOCIOECONMICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO CLINICO DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 34 19 21 23 24 36 38

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y T RATAMIENTO:


INTERVENCIN QUIRRGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE DIALISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE LABORATORIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE INTERNAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORIZACIN DE SALIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 43 45 47 26 Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin 28 49 50

OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo

VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRESENTACIN
El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejora de la calidad de la atencin en la presentacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as , sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Mdica del Segundo Nivel de Atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.
Manual Operativo

La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

I.

INTRODUCCIN

El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico. La base o fundamento legal del Expediente Clnico se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las nor mas bsicas para el uso y operacin del expediente (captulo cinco). El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clnico familiar del pr imer nivel de atencin. El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos.
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.

Manual Operativo

II.

OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligator ios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de Atencin.

III.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en general; Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; y Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

IV.

BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrologa y Nor malizacin. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Resolucin por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines Teraputicos. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evencin y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
Manual Operativo

V.

NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico debe ser llenado por el Mdico; El Expediente Clnico deber actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese despus de un mes; El Expediente Clnico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico para el Segundo Nivel de Atencin debern colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propsito de estandarizar los archivos clnicos de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la nor matividad; El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma tica y profesional; Los prestadores de servicio otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especif icndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente; Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. Las notas mdicas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado; En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje mdico; El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico; Los formatos del Expediente Clnico debern ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar nmeros arbigos;
Manual Operativo

El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podr contar adems con: sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atencin integral del paciente; En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern identificadas en el formato de Notas de Evolucin. Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal, se deber utilizar el formato Certificado de Muerte Fetal que emite la Secretara de Salud Federal. Con fundamento en lo dispuesto por los artculos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico, artculos 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as como a los Cr iterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; la informacin contenida en los Expediente Clnicos es clasificada como confidencial.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

VI.

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO/ PARA UNIDADES MDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
CONSULTA EXTERNA
HIST ORIA CLNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIN

SOLICIT UDRECEPCIN DE INT ERCONSULT A MDICA

SOLICIT UD DE EST UDIO DE GABINETE

ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN

10

Manual Operativo

SOLICIT UD-DE LABORAT ORIO

OT ROS DOCUMENT OS

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO

EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULT A DE URGENCIAS

EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

NOT AS DE EVOLUCIN

SOLICIT UDRECEPCIN DE INT ERCONSULT A MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO

11

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN


HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUDRECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA NOTAS DE EVOLUCION HISTORIA CLNICA GENERAL ESTUD IO SOC IOECON OMIC O

ANESTESIA

REGISTRO CLINICO DE ENFERMERA

HOJA FRONTAL

INTERVENCIN QUIRRGICA

PARTOGRAMA

EXPEDIENTE CLNICO

U.C.I. REGISTRO DE LA ENFERMERA

SOLICITUD DE LABORATORIO

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIN DE SALIDA

12

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS

NOTIFICACIN CASO MDICOLEGAL

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

VII.

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

13

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(CARATULA)


_______________ FOLIO

ANOTAR EL NMERO DE FOLIO QUE SE LE OTORGA AL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.

UNIDAD MDICA:

FECHA DE APERTURA DE EXPEDIENTE:

ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE.

_________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S))

EXPEDIENTE CLINICO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

DOMICILIO:

TELFONO:

ANOTAR EL NMERO TELEFONICO DEL PACIENTE, INCLUYEN DO LA CLAVE LADA.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE.

217B20000 -000 -06

14

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

M ASCULINO GNERO FEM ENINO

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR IZ QUIERDO)


NOTAS MDICAS:
1. NOTAS DE INGRESO:
SIGNOS V ITALES . RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN FSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO. TRATAMIENTO. PRONSTICO.

NOM - 168
FECHA DE INGRESO Y EGRESO . MOTIVO DE EGRESO. DIAGNSTICOS FINALE S. RESUMEN DE LA EVALUACIN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO. PRONSTICO. EN CASO DE DEFUNCIN, LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN Y SE SOLICI T Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA .

7. NOTA DE EGRESO:

2. NOTA INICIAL URGENCIAS:


FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA EL S ERVICIO. SIGNOS V ITALES . MOTIVO DE L A CONSULTA. RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN FSICA Y ESTADO M ENTAL, EN SU CASO. DIAGNSTICO O PROBLEMA S CLNICOS RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO.

3. NOTA DE EVOLUCIN:
EVOLUCIN Y ACTUALIZACIN DEL CUADRO CLNICO. SIGNOS V ITALES . RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO. DIAGNSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEALAR COMO MNIMO: DOS IS, DA Y P ERIODICIDAD. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIOS SANOS, DI ABT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, LAS NOTAS DE BERN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS.

8. NOTA DE INTERCONSULTA:
CRITERIO DIAGNSTICO. PLAN DE ES TUDIOS. SUGERENCIAS DIAGNSTICA S Y TRATAM IENTO, ADEMS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIN. SIGNOS V ITALES . MOTIVO DE CONSULTA. RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN Y ESTADO MENTAL . DIAGNSTICOS O PROBLEM AS CLNICOS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. TRATAMIENTO PRONSTICO.

4. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:


ESTABL ECIMIENTO QUE ENVI A. ESTABL ECIMIENTO RECE PTOR. RESUMEN CLNICO QUE INCLUIR COMO MNIMO: MOTIVO DE ENVIO, IMPRES IN DIAGNSTICA, TERAPEUTICA EMPLE ADA, SI LA HUBO, PLACAS DEC RX , Y EXAM ENES DE LABORATORIO, SI CUENTA CON ELLOS.

5. HOJA DE REFERNCIA:
HABITUS E XTERIOR. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . MINISTRACIN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, CANTIDAD Y V A. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. OBSERVACIONES .

9. NOTA POST-OPERATORIA:
DIAGNSTICO PRE-OPERATORIO. OPERACIN PLANEADA. OPERACIN REALIZADA . DIAGNSTICO POST-OPERATORIO. DESCRIPCIN DE TCNICA QUIRRGICA. HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS.

FECHA DE CIRUGA. DIAGNSTICO. PLAN QUIRRGICO. TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA. RIESGO QUIRRGICO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. PRONSTICO.

ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SILOGO Y CIRCULANTE. ESTADO PO ST-QUIRRGICO INMEDIATO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. PRONSTICO. ENVO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S.

NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SERELABORADA POR EL MDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

15

Manual Operativo

6. NOTA PRE-OPERATORIA:

REPORTE DE GAS AS Y COMPRE SAS . INCIDENTES Y ACCIDENTES. CUANTIFICACIN DE SANGRADO.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

16 Manual Operativo Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (INT ERIOR DERECHO)


REGISTR O Y CON TROL DE ENFERMEDADES
FECHA DA MES AO NOMBRE DEL DIAGNSTICO CLAVE DEL DIAGNSTICO NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE EFECTUA LA REVISIN MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE.

ANOTAR EL NOMBRE TCNICO DEL DIAGNSTICO DETECTADO AL PACIENTE.

ANOTAR LA CLAVE CORRESPONDIENTE AL DIAGNSTICO DETECTADO AL PACIENTE.

17

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO ( REV ERSO)

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE CLASIFICA EL DOCUMENTO.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA DE LA CUAL ES TITULAR QUIN CLASIFICA.

FECHA DE CLASIF ICACIN:

ISEM / 00023

FECHA DE SE SIN: 19/ 08/ 05

ANOTAR EL NMERO DE AOS POR LOS QUE SE MANTENDR EL EXPEDIENTE CON CARCTER DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBER TACHARSE ESTE APARTADO.

UNIDAD ADMINISTRATIV A:

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL

RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL:

EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIN DEL PERIODO DE RESERVA, SE DEBER ANOTAR EL NMERO DE AOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.

SEALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.

SEALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA.

FUNDAMENTO LEGAL:

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. / CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLNICO RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIN: RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO

ANOTAR EL DA MES Y AO EN QUE LA INFORMACIN SE DESCLASIFICA.

REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA.

REGISTRAR EL CARGO Y RUBRICA DEL SERVIDOR PBLICO QUE CLASIFICA.

18

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN

19

Manual Operativo

HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)


ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA. MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA.

MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGN EL INTERROGATORIO

MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPE EL PACIENTE

ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE EST INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE HASTA EL MOMENTO ACTUAL.

MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO, TUTOR, ETC.

ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA, ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC. ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MDICA, EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIN DEL MISMO.

ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR.

ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06

ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE EL PACIENTE

ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE

20

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)


ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SOMATOMETRA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE. ANOTAR LOS SNTOMAS MUSCULO-ESQUELTICOS QUE REFIERE EL PACIENTE

DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA EL PACIENTE.

ANOTAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN PIEL Y MUCOSAS

ANOTAR HALLAZGOS REPRESENTATIVOS DE LA EXPLORACIN DE:

SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, AS COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO.

DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE.

JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A LA EVOLUCIN DE UNA ENFERMEDAD.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU ELABORACIN

21

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE.

Manual Operativo

NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

ANOTAR EL NMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN

ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS

MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MDICA.

DESCRIBA LA EVOL UCIN DEL ESTADO CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE LA ELABOR.

217B20000-016-06

22

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE ELABORA LA NOTA MDICA.

DESCRIBA LA EVOLU CIN DEL ESTADO MDICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MDICO DEBER AVALAR LA INFORMACIN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.

23

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

ANOTAR EL NME RO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO

ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

QUE

SE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA MDICA.

ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA INTERCONSULTA MDICA.

217B20000-024-06

ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD EN EL SE RVICIO SOLICITADO.

24

Manual Operativo

ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MDICO.

ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)


ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO POR LOS APELLIDOS ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, POBLACIN, CDIGO POSTAL, CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE. ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD MDICA (CONSULTA CON ESPECIALISTA, TRATAMIENTO, ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.) ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL M DICO TRATANTE, ESPECIFICANDO SI ES MDICO GENERAL O ESPECIALISTA ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE QUE SE HAR CARGO DEL PACIENTE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE ES REFERIDO A OTRA UNIDAD MDICA ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE A LA HOJA SRC

ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGN CORRESPONDA ADU LTO O NIO ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNSTICO ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMERA VEZ Y DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA, OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE

ANOTAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE A UTORIZ LA RECEPCIN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE.

SE ANOTAR LA EVOLU CIN CLNICA DEL PACIENTE.

SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE HAYAN REALIZADO.

ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO O PRESUNCIONAL QUE J USTIFIQUE LA REFERENCIA

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO

25

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)


MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE AGREGAR LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU? SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR LA FEC HA DE ALTA DEL PACIENTE, EN LA UNIDAD MDICA QUE LO ATIENDI.

SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE ASISTI.

SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE.

SE HARN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO

SE ANOTAR EL DA, MES Y A O EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA. SE ANOTAR EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDI AL PACIENTE.

SE ANOTARN LAS CONDICIONES C LNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MDICA, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RN A CABO, SEALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA DU RACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS MOTIVO DE SU CLNICOS PROBABLES, INGRESO SE ANOTARN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE STE SE INCLUIRN LAS ORIGEN. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGINICODIETTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; AS COMO SE INFORMAR EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA REA DE ESPECIALIDAD.

SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE.

SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.

SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.

26

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

27 Manual Operativo Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)

UNIDAD MDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
2011 2

Solicitud de Laboratorio
UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIN: DIAGNSTICO: EXPEDI NTE: E GNERO: MASC. FEM CONSULTA EXTERNA CAMA:

HEMATOLOGA - INMUNOLOGA FORMULA ROJA


He m o g o b n a l i He m a to ri t c o CM HG _ _ _ _ _ _ _ % _ _ _ He m a ti s e _ _ _ _ _ _ _ _ (g / l ) _ _ _ d ____ __ __ % _ _ _ VCM _ _ _ _ _ _ M C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm 3 _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ % % % % % % % % % 2010 7 2010 9 2010 8 2012 7 2013 1 2013 2 2013 3 2013 6 2011 6 1923 1 1923 2 Pl a q u ta e s V.S.G. Re ti c u o i to l c s T. Sa n g r d o a T. Pro to b n a m i Te s ti o g T.P.T. Te s ti o g T. Tro b i n m a Te s ti o g Fi b ri n g e o n Gru p o Sa n u e o g n Fa c to rRh D Co o m b Di re to s c Co o m b In d re to s i c _ _ _ _ _ _ _ _ /mm 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mm /h _ _ _ ____ __ __ % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mi n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ 1922 3 1921 3 1921 4 1921 5 1920 8 1920 5 1920 7 1983 5 1983 6 Ce l u l a L E s An ti e tre p i s n a s to l i s Pro te n C Re a ti a a c v Fa c to rRe u a to d e m i V.D.R.L . Re a c ci o n s Fe b rl e e i s Ti fi o O c Ro s a d Be g a a e n l C.H.G.C. ____ __ __ _ _ H.G.C. (P.I.E.) ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ ____ __ __ _ _ _ U/I _ _ _ _ _ _ ____ __ __ _ _ _

GNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. HOSPITALIZACIN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA. MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

2011 3

FORMULA BLANCA
L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s l Ba s o f l o i s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e o si to l s An o rm a i d d e l a s

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR, EL MDICO SOLICITANTE DEBER FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIAR UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS.

QUIMICQ SANGUNEA
1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c rd o l i s Pro te n s T ta e s a o l Al b mi n a Re l a ci n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp r n d a l s s a i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci n Pro st ti a c T.G.O. (AST) T.G.P. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H.D.L . Co l e te r l s o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L .D.L . Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C.P.K. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ F s fo r o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mi ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C.K.M .B.

As p e to c _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Pro te n s a ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Uro b i l n g n o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i e _ _ _ _ _ _ _ Cri s ta e s l _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _

Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s

_ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _

De n s d a d i He m o g o b n a l i Eri tro ci to s Otro s

_ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _

pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o

___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _

Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te ra s i

__ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _

BACTERIOLOGA - PARASITOLOGA CULT IVOS


1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 1910 5 Fa ri n g o e Na s a l Oti c o Uro c u l t vo i He m o cu l t v o i Va g i n l a Co p ro cu l ti o v Es p e r o cu l t v o m i Ex p e to ra n c ci Ure tra l L i q u d o C fa o rr q i d o i e l u e Oc u l a r Otro s

2000 2

2000 8

Co p ro p a r si to c c o a s pi 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Am i b a e n fre sc o __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Gra h a m __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Pl a sm o d u m i __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Sa n g re o cu l ta e n h e e s c __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Otro s e tu d o e n h e e s i s c s __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ Es p e r a to i o co p a m b s i _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Eo s i n fi o s e n m o o n a sa l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o l c _ _ _ _ _ _ _

2010 6

M i c r sc o p a s o i Ti n ci n d e Gra m Ti n ci n d e BAAR Ti n ta c h n a i

__ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _

RESULTADOS
M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. 7. 13. 20.

Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i

_ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _

2. 8. 14.

Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _

3. 9. 16. S=

Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i

4. 10. 17.

Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _

5. 11. 18. R=

Ce fo ta i ma x Pe fl o a ci n a x Eri tro mi ci n a Re s i ste n t e

__ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _

6. 12. 19.

Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i

__ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO.

ELABOR

Nombre y Firm a 217B20000 -025 -06

28

Manual Operativo

PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

202 01 EXAMEN GENERAL DE ORINA

SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)

VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REF ERENCIA
Consideran do un a altu ra snm de 2, 200 2,60 0

DETERMINACIN
Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% )

HOMBRE
15 18 45 47 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5

MUJER
13.5 1 7 40 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5

NEONATOS
13.5 1 8 40 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9

NIOS (<1AO)
10.7 1 3 33 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3

NIOS (>1AO)
13 15 38 45 4.5 14 .5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3

VALORES A BSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100)


V.S.G. (mm/h r) Reticulocitos % Plaquetas (p or m m3) Volumen Glob ular M edio (micras3 ) Concentraci n m dica de Globulina Glob ular % Hemates 0 10 0.5 1. 5 0 10 0.5 1. 5 0 2 2 6 15,000 a 400, 000 82 98 32 36 4.0 6. 0 x 10/ mm3 0 0.5 2 2 .0 3 0.5 15 3 1.5

4.0 5x1 0/mm 3

QUMICA SANGUNEA
Glucosa Urea Creatinina Ac. Urico Colesterol Triglicrid os Protenas Totales Albumina Globulina 65 11 0 15 39 0.7 1. 4 2.6 7. 2 140 2 20 35 12 0 6.0 6. 8 3.5 5. 5 3.0 4. 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fost. Alcalina Fost Acida Fracc. Pros t. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipasa L.T.H. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0.0 0. 2 Hasta 1.0 0.2. 1. 0 0 - 138 0 9.0 03 8 31 4 36 18 87 7 59 89 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H.D.L. Colester ol mayo r de L.D.L. Coleste rol me nor de C.K.M.B. C.K. Calcio Fsfoto Inorg nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep. de Creatinina 30 150 0 22 20 18 4 8.4 10 .2 2.5 4. 8 1.6 2. 6 135 1 45 80 10 0 40 80 3.5 4. 5 98 10 9 70 - 11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L

EXAM EN GENERAL DE ORINA EXAM EN FS ICO


Ph Color: Aspecto: Densidad: 5.0 8. 0 (p rome dio 6.0 ) Amarillo, Paja o Amb ar Transp aren te o Li gera mente Tu rbio 1.010 1.025

EXAM EN QUMICO
Glucosa Protenas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0.1 1. 0 U. Erlich/ml

EXAM EN MICROSCOPICO (SEDIMENTO)


Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y gran ulosos 0 16 ca mpo 0 1 ca mpo negativo a causales

29

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE


ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE ANOTE EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO ANOTE LA HORA Y MINUTOS EN QUE SE SOLICITA AL ESTUDIO

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE

MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL DIAGNSTICO PRESUNTIVO DEFINITIVO DEL PACIENTE.

MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA

ANOTE EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE

DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO QUE PRESENTE EL PACIENTE

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO

ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA PRXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO.

REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE EFECTA LA INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.

217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL MDICO RADILOGO

30

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTE LA CLAVE QUE IDENTIFICA EL TIPO DE ESTUDIO REALIZADO

Manual Operativo

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

31

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

32

Manual Operativo

CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA

ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.)

ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO)

MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA DIRE CCIN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA, MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RI EL ACCIDENTE. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN FSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA.

ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.
217B20000-027-06

MARQUE CON U NA X LA OPCIN QUE CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE

33

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN


HOJA FRONTAL ESTUDIO SOCIOECONMICO HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA/ TR ASLADO ANESTESIA REGISTRO CLNICO DE ENFER MERA SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO INTERVENCIN QUIRGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HAJA DE DIALISIS SOLICITUD DE LABOR ATORIO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIN DE SALID A CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIN DE C ASO MDICO LEGAL
Manual Operativo Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

OTROS DOCUMENTOS

34

HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DA, MES Y AO) ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de salud


Instituto de Salud del Estado de Mxico

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

Hoj a Frontal
UNIDAD MDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GNERO MA SC. DIRECCIN TELFONO FEM.

MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE

FECHA

DIAGNSTICO

MDICO RESPONSABLE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LA DA

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.

ANOTAR EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE

ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH DEL PACIENTE

ANOTAR ANTECEDENTES DE ALRGIA ALIMENTARIA O MEDICAMENTOS DEL PACIENTE.

FACTOR RH ALERGICO A:

217B20000-028-06

35

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

FECHA DE ESTUDIO: ANOTAR E L DA, MES Y A O EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.

ESTUDIO SOCIOECONMICO (ANVERSO)


HOSPITAL: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO DE QUE HACE USO EL PACIENTE. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DEL EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN. NIVEL DE PAGO:REGISTRAR EL NIVEL CORRESPONDIENTE DENTRO DE LA ESCALA DE ACLIFICACIONES, DE ACUERDO A LA CATEGORA ASIGNADA (1,2,3,4,5,6 0 EXENTO)

FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DA, MES Y A O EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MDICA. DIAGNSTICO MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.

CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECER VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO.

Estudio Socio econmico


HOSPITAL: SERVICIO: EXPEDI ENTE: NIVEL DE PAGO: NOMBRE: DOMICILIO: LUGAR DE NAC.: EDO. CIVIL : RESPONSABLE DEL PACI ENTE: FECHA DE NAC.: SEG. SOCIAL: NO: S I: ESP ECIFIQUE: PARENTESCO: No. DE FOLIO DE IDENTIFICACIN: TELEFONO: ESCOLARIDAD: FECHA DE ESTUDIO: FECHA DE INGRESO: DIAGNSTICO MDICO: CAMA: VIGENCIA: CASO LEGAL: EDAD: OCUPACIN: S I / NO

CASO LEGAL: MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN SEA EL CASO.

DATOS DEL PACIENTE

IDENTIFICACIN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. No. FOLIO IDENTIFICACIN: ANOTAR EL NMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, LOCALIDAD, POBLACIN O COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. TELFONO: ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.

NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. OCUPACIN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE LA POBLACIN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE NACIO EL PACIENTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL LTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, SEGN SEA EL CASO. SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAP, MAM, TIO, HIJO,AMIGO, ETC.

IDENTIFICACIN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIN

I. ESTRUC TURA FA MILIAR


CALIFICACIN 10 8 7 6 5 2 1 OBSERVACIONES CALIFICACIN ASPECTO 1

No. DE PERSONAS
DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O M S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AOS INDIGENA O A BANDONADO

MOTIV O DEL ESTUDI O


ANOTAR EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICIT LA REALIZACIN DEL ESTUDIO SOCIOECONMICO.

ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE


REGISTRAR EL ESTADO FSICO Y SINTOMATOLOGA EN EL QUE LLEG EL PACIENTE A LA UNIDAD MDICA.

MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR, AS COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES.

DINAMICA FA MILIAR
ESPECIFICAR CMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC.
MARQUE SOLO UNA OPCIN
INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MNIMO DE MS DE 1 SALARIO MNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MNIMOS DE 3 SALARIOS MNIMOS DE 4 SALARIOS MNIMOS DE 5 O MS SALARIOS MNIMOS

II. INGRESO FAMILIAR MENSUAL


CALIFICACIN SALARIO MNIMO DE LA REGIN (28) $

1 4 5 6 8 10 (entr e) CALIFICACIN ASPECTO 2

INGRESO TOTAL (DAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. MIN. (igu al) No. DE SAL. 30

217B20000-029-06

SALARIO MINIMO DE LA REGIN: ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN SE REA LIZA EL ESTUDIO DNDE SOCIOECONMICO. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIR ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE.

36

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

ESTUDIO SOCIOECONMICO (REV ERSO)


III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIN

DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, DEPENDIENDO DE ESTO, LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.

CALIFICACIN SIN VIVIEND CHOZA A, RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10

CALIFICACIN ASPECTO 3

SUMA DE CALIFICACIONES (33) ASPECTO 1 CALIFICACIN

EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIN DEL PAGO.

TOTAL

REALIZAR UN ANLISIS DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.

De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIN) de ac uerd o a la esc ala. As mism o se o btend r copi a de la identific acin del Pacie nte o respo nsable

DIAGNS TICO SOCIAL

PLAN SOCIAL
ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIR EL PACIENTE.

DESCRIBIR EL PLAN SOCIAL A SEGUIR PARA BENEFICIO DEL PACIENTE Y SU ENTORNO.

TRA TA MIENTO

RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; AS M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM .

_____________________________________________________________ACEPTO NOMBRE Y FIRMA FECHA: _______ / ___ ____ / ____ ___

Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. Nota: el rea de trabajo social deber apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto A revisin, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y as lo plasma en el rubro de observaciones, se podr asignar el nivel de cuota inmediato superior. PUNTAJE NIVEL No. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl i con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.

ANOTAR EL NMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. REGISTRAR (EN SU CASO), LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL REA DE TRABAJO SOCIAL..

______________________________________ OBSERVACIONES

ELABOR

JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL __________________________________ NMBRE Y FIRMA

AUTORIZ __________________________________ NMBRE Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE TRABAJO SOCIAL.

__________________________________ NMBRE Y FIRMA

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR, ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIN, QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONMICO.

37

Manual Operativo

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL QUE EFECTUA EL ESTUDIO.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE.

ANESTESIA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE

ANOTAR EL N MERO D E CAMA QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO

ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIN O PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA LA TABLA.

ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGN ANESTSICO

ANOTAR EL DIAGNSTICO CLNICO PROBABLE QUE SE DETECTA AL PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN.

RIESGO ANESTESICO, QUIRRGICO

MARCAR CLASIFICACIN ASA

217B20000-030-06

VALORACIN, VALORACIN ALDRETE, RECUPERA CIN.

38

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

ANESTESIA (REVERSO)

REGISTRO TRANSANESTSICO. VALORACIN DE LOS SIGUIENTES RUBROS:

DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA

ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA PRACTICADA

ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUS DE LA OPERACIN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA

ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO CONFIRMADO QUE DETERMINA LA INTERVENCIN QUIRRGICA A REALIZAR

DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIN REALIZADA.

ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIN

PARA CASOS OBSTTRICOS, REQUISITE ESTE ESPACIO COMO SE INDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO

39

Manual Operativo

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO ANESTESILOGO

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, ANOTAR SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIN

REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE

DESCRIBA BREVEMENTE LA APARIENCIA QUE REFLEJA EL PACIENTE

ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN.

ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

Registro Clnico de Enfermera


UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: SIGNOS
PRESIN VENOSA CENTRAL SIL VERM AN TEM PERATURA PERIM ETRO ABDOM INAL POST-PRANDIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PERIM ETRO ABDOM INAL PREPRANDIAL

SERVICIO: HABITUS EXTERIOR: INGRESOS


VA PARENTERAL

CAMA: EDAD:

No. EXPEDIENTE: GNERO: EGRESOS


CANAL IZACIONES SEL L O DE AGUA EVACUACIONES IL ESTOM A O COL OSTOM A

FECHA: PESO: TALLA: REACTIVOS

ANOTAR EN METROS Y CENTMETROS LA TALLA DEL PACIENTE

FRECUENCIA CARDIACA

GL ASGOW

NOM BRE DEL REACTIVO

ACTIVIDAD

APGAR

VA ORAL

SOL UCIN

PRESIN ARTERIAL

L L ENADO CAPIL AR

HORA

VM ITO

8 9 10 11 12 13 14

SANGRE

COL OR

ORINA

HECES

ORINA

ANOTAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE

BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO


15 16 17 18 19 20

BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO


21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DA.

BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DA INGRESOS EGRESOS BALANCE

COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMREO; C CIANTICO; T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - F LCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO

217BB20000-031-06

40

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA (REVERSO)

ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MDICO QUE HABR DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE.

DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS, VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIOS EN QUE DEBER APLICARSE EL MEDICAMENTO.

DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRN DE APLICARSE AL PACIENTE, INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TRMINO DEL PACIENTE

DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:

TERAPUTICA INDICADA
NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS
VA DE ADMINISTRACIN

HORARIO

SOLUCIONES PARENTERALES

HORA
INICIO TRMINO

OBSERVACIONES TURNO MATUTINO

TURNO VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

ENFERMERA TURNO MATUTINO

ENFERMERA TURNO VESPERTINO

ENFERMERA TURNO NOCTURNO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA EN EL TURNO CORRESPONDIENTE.

41

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIN QUIRGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIN DE SALID A
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

SOLICITUD DE LABOR ATORIO

42

Manual Operativo

INTERVENCIN QUIRRGICA (ANVERSO)


ANOTE EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIN QUIRGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SER REQUERIDO PARA LA INTERVENCIN ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA PROGRAMACIN DEL QUIRFANO, EL TIPO DE INTERVENCIN, AS COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML. LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGA A REALIZAR ANOTE EL NMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIN QUE SE EFECTUAR

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGA DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE DESPUS DE LA OPERACIN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO

REGISTRE LOS ACCIDENTES O INCIDENTES PRESENTADOS DURANTE LA INTERVENCIN


217B20000-032-06

REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE REALIZA LA OPERACIN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESILOGO, RESIDENTE, CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIN

43

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

INTERVENCIN QUIRRGICA (REVERSO)

REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TCNICA, COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LA OPERACIN

MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUS DE LA OPERACIN

ANOTAR DETALLADAMENTE LOS COMENTARIOS FINALES Y PRONSTICO DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE DESCRIBI LA OPERACIN

44

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. ANOTAR EL NMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE. ANOTAR EL NMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN ANOTAR EL NMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO.

ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. ANOTAR EL NMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE.

ANOTAR EL DA, MES Y AO DEL LTIMO PARTO O CESAREA. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. NM. CONSULTAS: ANOTAR EL NMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS.

ANOTAR EL NMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. ANOTAR EL N MERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL TRATAMIENTO MDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO.

ANOTAR EL DA, MES Y AO PROBABLE DEL PARTO. ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA LTIMA MESTRUACIN

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIN DE LA PACIENTE.

45

217B2 000 0-03 3-06

IMPRESIN DIAGNSTICA: ANOTAR LAS CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MDICA. INDICACIONES MDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE, REPRESENTANDO GRFICAMENTE ESTAS CARACTERSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES.

Manual Operativo

ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA; AS COMO EL NMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE

MARCAR LA MEDICIN DE ALTURA UTERINA EN CM.

MARCAR LOS CM. DE DILATACIN CERVICAL Y VARIEDAD DE PRESENTACIN

REGISTRAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIN, SEGN LOS PLANOS DE HODGE.

REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO, TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIN, BORRAMIENTO, PRESENTACIN, PELVIS TIL O NO TIL.

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DA, MES Y AO DEL LTIMO MOVIMIENTO. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIA, MES Y AO EN QUE INICIA EL MALESTAR.

PARTOGRAMA (REVERSO)
ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES

REGISTRE EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD DE TOCOCIRUGA.

REGISTRAR LA FRECUENCIA CARDIACA DEL FETO EN UNA UNIDAD DE TIEMPO

REGISTRE EL NMERO DE CONTRACCIONES QUE PRESENTA LA PACIENTE EN LAPSOS DE 10 MINUTOS.

ANOTAR LA CANTIDAD DE SOLUCIONES O MEDICAMENTOS QUE SE APLIQUEN A LA PACIENTE

REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTGRADOS.

ANOTAR EN CENTMETROS LA DILATACIN INICIAL Y SUBSECUENTE SEGN SE VAYA PRESENTANDO

ANOTAR EL NMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE.

REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.

46

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( ANVERSO)

REGISTRAR EL ESTADO FSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.

ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS.

ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA STE FORMATO.

ANOTAR EN METROS Y CENTMETROS LA TALLA DEL PACIENTE.

REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, SOLUCIONES, ETC., QUE SE SUMINISTRAN AL PACIENTE.

REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO, SEGN INDICACIONES MDICAS.

ANOTAR EL NMERO DE DAS QUE EL PACIENTE PERMANECE HOSPITALIZADO SEGN PRESCRIPCIN MDICA.

MARCAR SI O NO, EN SU CASO ANOTAR LAS ALERGIAS QUE EL PACIENTE PADECE.

MARCAR CON UNA X EL ESTADO FSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE, SEGN SEA EL CASO.

ANOTAR LA DIETA QUE EL MDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA; BLANDA; NORMAL; AYUNO. REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA EL CATTER O CANULA AL PACIENTE

MARCAR SI SE REALIZA LA ACTIVIDAD EN EL HORARIO RESPECTIVO Y POR INDICACIONES MDICAS.

ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.

217B20000-034-06

47

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.

Manual Operativo

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA ( REVERSO)

REGISTRAR EL NOMBRE DE LA SOLUCIN Y HORARIO DE SU APLICACIN.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA REA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, AS COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.

DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MDICO.

REGISTRAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE EFECTA LA VENTILACIN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.

REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENT DURANTE LA JORNADA LABORAL.

48

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (ANVERSO)


MARCAR CON UNA X EL REC UADRO QUE CORRESPONDA SEGN EL SEXO DEL PACIENTE: MASCULINO-HOMBRE, FEMENINOMUJER. ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO EN EL CUAL SE ATIENDE AL PACIENTE. ANOTAR EL NMERO DE BAOS QUE SE LE REALIZAR AL PACIENTE, SEGN INDICACIONES MDICAS.

REGISTRAR EN METROS Y CENTMETROS LA ESTATURA DEL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA.

REGISTRAR EN KILOGRAMOS EL PESO DEL PACIENTE ANTES Y DESPUS DE REALIZAR LA DILISIS.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO.

REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

REGISTRAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.

MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VZ O SUBSECUENTE.

No. DE BA OS: ANOTAR EL NMERO DE BAOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN LA CABIDAD DEL RION, AS COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGN INDICACIONES MDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

217B20000-035-06

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

49

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO.

Manual Operativo

HOJA DE DIALISIS (REVERSO)

No. DE BA NOS: ANOTAR EL NMERO DE BAOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN LA CABIDAD DEL RION, AS COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGN INDICACIONES MDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.

50

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO

ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA HOSPITALARIA

ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTEEL (DA, MES Y AO)

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE.

ANOTAR SI ES SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, ETC.

ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA, SEGN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06

ANOTE EL NMERO TELEFNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE.

DESCRIBA CONCRETAMENTE LA PATOLOGA POR LA CUAL INGRESO EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DEL SE RVICIO AL CUAL INGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE.

51

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

AUTORIZACIN DE SALIDA

ANOTAR EL NMERO DE FOLIO CONSECUTIVO DEL RECIBO NICO

ANOTAR EL NUMERO DE CAMA QUE OCUPA EL OACIENTE

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. NUMERO DEL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA.

ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL. 217B2 000 0-03 7-06

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE.

ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA.

ANOTAR EL NIVEL DE GRAVEDAD ASIGNADO AL PACIENTE

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL.

52

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

OTROS DOCUMENTOS

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOTIFIC ACIN DE C ASO MDICO LEGAL


Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

53

Manual Operativo

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE OFICIO, PROFESIN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA UBICADA LA UNIDAD MDICA ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA ANOTAR EL DIA, MES Y AO DE ELABORACIN

ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE

ANOTAR LA EDAD EN AOS ANOTAR CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO

SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE LO ATIENDE

ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO ANOTAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS MDICOS RECIBIDOS

ANOTAR SI HA SUFRIDO RIESGOS Y COMPLICACIONES

ANOTAR LOS TRATAMIENTOS QUIRRGICOS REALIZADOS

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE QUE AUTORIZA

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 1


217B20000-038-06

ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO 2

54

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

ANOTAR TIPO Y NMERO DE ANESTESIAS RECIBIDAS

Manual Operativo

NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA LA NOTIFICACIN

ANOTAR EL NMERO DE LA ADSCRIPCIN A LA QUE PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR LA HORA, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE LA HOJA DE NOTIFICACIN

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA

ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIN

217B20000-039-06

55

Manual Operativo

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIN

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL

EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL

56

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

VIII GLOSARIO DE TRMINOS


Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Consentimiento Informado.- Documento escrito signado por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin, los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este consentimiento se sujetar a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, ser revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un r iesgo injustificado hacia el paciente. Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalizacin.- servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin. Interconsulta.- procedimiento que per mite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica. Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin, para facilitar el env o-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. Resumen Clnico.- documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Unidad M dica.- A todo aquel establecimiento fijo o mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios. Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera la atencin inmediata. Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica.

57

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

IX VALIDACIN

DRA. MARA ELENA BARRERA TA PIA SECRETARIA DE SAL UD Y DIRECTORA GENERAL

DR. JESS RUB SALAZAR COORDINADOR DE SAL UD

LIC. FEDERICO RUZ SNCHEZ COORDINADOR DE ADMINIST RACIN Y FINANZAS

DR. ROBERTO MA RTNEZ POBLETE DIRECT OR DE SERVICIOS DE SAL UD

DR. ANGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECT OR DE AT ENCIN MDICA

DR. JOS MAURICIO PREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIN M DICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL
58

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINIST RATIVA

LIC. A RMANDO SANTN PREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL

59

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

Manual Operativo

X DIRECTORIO
Dra. Mara Elena Barrera Tpia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Jess Rub Salazar Coordinador de Salud C.D. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulacin Sanitaria Lic. Federico Ruiz Snchez Coordinador de Administracin y Finanzas M. en C. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestin Lic. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos Dra. Frine Azuara Yarzabal Direccin Estatal de Proteccin Social en Salud Lic. Gabriela Gallardo Ortz Secretaria Particular C.P.C. y M. en A. Susana Libien Daz Gonzlez Jefe de la Unidad de Contralora Interna Lic. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicacin Social Ing. Enrique Vincent Dvila Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin
Manual Operativo 60

L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa

Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

61 Manual Operativo Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

IX VALIDACIN

Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el 5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin Ordinaria Nmero 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprob el documento denominado Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico, para Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin del instituto de Salud del Estado de Mxico.

FECHA DE ACUERDO 5 de diciembre del 2006

NMERO DE ACUERDO ISE 148/ 014


Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

62

Manual Operativo

M.P. 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico/ Segundo Nivel de Atencin
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Crditos: L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa Dr. Jos Mauricio Prez lvarez Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel. Responsable de su elaboracin e integracin: Lic. Aldo Bastida Zamora Toluca, Mxico Septiembre, 2006
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin

63

Manual Operativo