PINZAMIENTO TEMPRANO Vs PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON UMBILICAL, IMPLICACIONES EN LA MADRE Y EN EL FETO PRETERMINO Y A TRMINO.

*Botero. Jhonatan, Giraldo. Lucia, Mojica. Cristhian, Murcia. Andrs, Romero. Alejandro, Salazar. Kelly, Salazar. Paula, Zuleta. Mara, **Dra. Restrepo. Olga. * Estudiantes de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de la Sabana, XII semestre. ** Medica Ginecloga adscrita al grupo de ginecologa y obstetricia de la Universidad de la Sabana, tutor del trabajo.

Durante el periodo acadmico del semestre 2009-1 se realizaron diferentes rotaciones en hospitales de primer, segundo y tercer nivel de atencin, observando que no existen guas clnicas ni consensos en estas entidades, que orienten el manejo en el momento de la atencin del trabajo de parto, para definir la mejor opcin o tiempo del pinzamiento del cordn umbilical ya sea en forma inmediata, precoz, temprana o tarda, teniendo en cuenta factores maternos (Isoinmunizacin, Virus de inmunodeficiencia humana VIH, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo, etc.) y neonatales (edad gestacional, peso para la edad, caractersticas del liquido amnitico, APGAR, etc.). Por lo anterior se decidi realizar una revisin sistemtica de la literatura usando como bases de datos OVID, MD CONSULT, COCRHANE, PUBMED, encontrando 28 artculos de revisin, en los cuales se incluyen metaanlisis, estudios randomizados y estudios clnicos. El perodo comprendido entre el parto y el puerperio es el perodo en donde se debe realizar una estricta vigilancia tanto a la madre como al recin nacido. Se han

realizado varios estudios que muestran que la mortalidad neonatal en las primeras 24 horas oscila entre un 25 - 45% y aproximadamente un 45% de mortalidad materna (1). La magnitud de estas cifras, ha sido motivo de que las entidades de salud en sus programas de prevencin y promocin de la salud busquen recursos para intervenir en las patologas ms frecuentes tanto maternas (hemorragia post parto, pre eclampsia, infecciones puerperales) como del recin nacido (asfixia, bajo peso al nacer, prematuridad, membrana hialina, entro otros). Se han descrito tres conductas simples, que adems de proporcionar un beneficio a la madre y al recin nacido, tienen un impacto mayor a largo plazo en la nutricin y en la salud de ambos. Estas corresponden a: momento de pinzamiento del cordn umbilical en la fase de alumbramiento, el contacto inmediato piel a piel, madre e hijo, para fomentar el apego y la unin de ellos e incentivar la lactancia materna temprana para la adecuada nutricin en los primeros seis meses del recin nacido y proveerlo de la inmunidad adecuada mientras madura su sistema inmune. Con respecto al momento del

pinzamiento del cordn hay gran variabilidad en la prctica clnica fundamentada en diferentes estudios sistemticos (18). Independientemente del momento que se determine, lo importante es prevenir la morbimortalidad materna y neonatal, adems de proteger el desarrollo del nio mucho ms all del periodo neonatal y del puerperio. La presente revisin de la literatura con respecto al momento de realizar el pinzamiento del cordn umbilical, tiene como fin crear unas pautas o proveer de herramientas tiles al mdico, para que decida bajo sustentacin bibliogrfica cuando debe intervenir conociendo los factores que directa o indirectamente se pueden ver afectados por medio de esta maniobra. Circulacin fetal. La adaptacin neonatal inmediata, es el resultado de una transicin exitosa de los sistemas del feto al cambiar su hospedero. Dentro de las modificaciones ms representativas se encuentran las cardiohemodinmicas y las respiratorias, por lo que se describir brevemente la circulacin fetal, la cual presenta unas condiciones anatmicas y fisiolgicas especiales que posteriormente cambian cuando el feto sale al exterior. La circulacin fetal presenta varias particularidades. (grfica 1) La sangre oxigenada, proveniente de la placenta por la vena umbilical, irriga al hgado y cerca del 90 % fluye por el conducto venoso, para transitar por la vena cava inferior y acceder a la aurcula derecha, en donde a travs del agujero oval pasa a la aurcula izquierda,

para all ser proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado de la aorta a los diferentes rganos fetales, tanto como a las arterias umbilicales de retorno a la placenta. La sangre proveniente de la vena cava superior, desoxigenada, ingresa a la aurcula derecha y por determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo derecho, de donde es proyectada a travs de las arterias pulmonares, para encontrar la alta presin de resistencia del lecho pulmonar y ser derivada por el ductus arterioso, hacia el cayado de la aorta. Es de esta manera, en forma casi simultnea, cuando la sangre eyectada por el ventrculo derecho y la del ventrculo izquierdo alcanzan por diferente ruta la misma zona del cayado, para generarse una disminucin de la saturacin de oxigeno, en virtud de la mezcla arteriovenosa establecida en el torrente de retorno a la placenta para su renovacin respiratoria. El volumen minuto del corazn fetal es aproximadamente 200 ml por kg/min, el 50% de este volumen lo enva el corazn fetal hacia placenta va cordn umbilical y el otro 50% lo utiliza el propio feto para su circulacin propia.

Grfica 1 www.childrenscentralcal.org

Los cambios respiratorios y hemodinmicos que ocurren durante la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina, se explican inicialmente por una adecuada expansin pulmonar y un incremento subsiguiente del pH y de la presin parcial de oxgeno. Se produce una vasodilatacin de la arteria pulmonar, disminucin de la resistencia vascular y aumento del flujo sanguneo en este rgano. En consecuencia, para que haya una adecuada perfusin pulmonar deben insuflarse previamente los alvolos. En la vida intrauterina los pulmones reciben nicamente el 8% del gasto cardiaco, mientras que la placenta recibe el 40%. Durante la fase activa del trabajo de parto las contracciones uterinas crean presiones mayores a 80 mmHg, lo que permite el paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento, con una mejora de la perfusin pulmonar, induciendo la ereccin de los capilares pulmonares, incrementando el gasto cardaco que va a los pulmones y facilitando la remocin del lquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvolos. La circulacin umbilical contina aportando

oxgeno, que a la vez expande el volumen y corrige el pH. El incremento de niveles de oxgeno estimula el centro respiratorio en el cerebro y comienza la respiracin continua. El aumento de la pO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales; posteriormente tiene lugar el estasis de la vena umbilical y se desprende la placenta. La circulacin materno-fetal persiste desde el momento del parto hasta el pinzamiento del cordn, momento en el cual se independiza la circulacin del recin nacido (grfica 2). La duracin del flujo contina por 25 segundos a travs de las arterias umbilicales y posteriormente por la vena umbilical hasta 60 segundos. Por esta razn la literatura recomienda que se realice un pinzamiento cuando se han transfundido aproximadamente 40ml/Kg (1,26,27,23,4) lo cual ocurre alrededor de los 3 minutos. Esta velocidad de transfusin depende de la gravedad (grfica 3) y la posicin del recin nacido con respecto a la localizacin de la placenta, adems depende de la contraccin uterina (1, 18, 25) que acta como impulsora de esta transfusin placentaria.

Grfica 2.

Grfica Tomado de (1)

3.

TIPOS DE PINZAMIENTO En la asistencia del trabajo de parto normal en la actualidad, el momento de realizar el pinzamiento del cordn umbilical durante el nacimiento no es uniforme, y se practica en varias formas y alternativas. (25). Los tipos de pinzamiento se dividen de acuerdo al tiempo en que se realice despus del parto, siendo as(tabla 1): precoz, inmediato, habitual y diferido, cada uno con sus respectivas indicaciones.
Tipo Pinzamiento Precoz de Tiempo 30 60 s despus del nacimiento

El pinzamiento precoz se lleva a cabo entre 30 a 60 segundos despus del nacimiento, inmediato al momento del nacimiento, habitual es aquel que se realiza de 2 a 5 minutos y diferido despus de 5 minutos del nacimiento. (18, 12)

Indicaciones Del recin nacido: Hijo de madres toxmicas o diabticas para reducir riesgo de poliglobulia. Isoinmunizacin materno-fetal para reducir paso de anticuerpos maternos Maternas: Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos. Enfermedad viral materna (VIH, Citomegalovirus entre otras) para reducir el paso de carga viral.

Inmediato

Al nacimiento

Habitual

2 5 minutos despus del nacimiento.

*Ante el inevitable disbalance hemodinmico secundario se realiza posteriormente reposicin volumtrica bajo vigilancia con presin venosa central. Sangrado placentario cataclsmico (abruptio, placenta previa sangrante, extraccin transplacentaria). Circulante irreductible. Recin nacido a trmino. Sin factores de riesgo. *Para realizarlo tener en cuenta: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales. Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical. Satisfactoria perfusin de la piel.

Diferido

Ms de 5 despus pinzamiento.

minutos del

Prolapso y procidencia del cordn Nacimiento en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas Circulares, bandas y nudos funiculares

Tabla 1 para el beb es estar entre las piernas de la madre. Si se hiciera un pinzamiento inmediato se est privando al recin nacido de recibir volumen extra de sangre que necesitara en el momento, para evitar la consiguiente hipovolemia, la cual afecta la perfusin tisular. Sin el desprendimiento de la placenta el recin nacido todava puede recibir oxgeno intacto a travs de la circulacin feto-placentaria. En caso de necesitarse reanimacin y el estado del nio no permite un pinzamiento a los tres minutos, el objetivo es alcanzar al menos 60 segundos para el pinzamiento, con el nio entre el las piernas de la madre. Aunque el grado de esta recomendacin es leve. (1, 14) Se revisaron los ms importantes textos de ginecologa y obstetricia encontrando las siguientes recomendaciones del momento optimo para la realizacin del pinzamiento del Cordn umbilical. (15) (grfica 4)

MOMENTO DE PINZAMIENTO Los diferentes momentos de pinzamiento descritos anteriormente (grfica 3), se deben realizar siguiendo las indicaciones estrictas que all se citan. El pinzamiento del Cordn umbilical representa el principio de la vida autnoma del recin nacido. La gran mayora de los recin nacidos no requieren reanimacin, menos del 10% de los recin nacidos requieren ayuda para iniciar la respiracin en el momento del nacimiento (estimulacin, la posicin, limpieza de las vas respiratorias), alrededor del 1% requieren verdaderas maniobras de reanimacin. Cuando se hace necesario estabilizar al recin nacido, las primeras medidas, por ejemplo, la ventilacin con presin positiva, se pueden realizar sin pinzar el cordn. En estos casos la mejor posicin

Grfica 4 (15) VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN PINZAMIENTO INMEDIATO EN RECIN NACIDOS A TRMINO El pinzamiento precoz o temprano del cordn umbilical en los recin nacidos a trmino no ha demostrado beneficios significativos a excepcin de una disminucin de la ictericia que requiri manejo con fototerapia (19) en el cual se realizaba la revisin de la literatura de 11 estudios comparando el pinzamiento temprano y tardo del cordn. Sin embargo se calcula que con el pinzamiento inmediato (10-20 segundos) se disminuye hasta en un 50% el hematocrito del recin nacido. En la literatura (15) proponen que el pinzamiento temprano se realiza debido al temor al desarrollo de policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria del recin nacido, deseo de obtener sangre del cordn umbilical para medicin de pH y gases como mtodo de tamizaje de asfixia perinatal, la necesidad percibida de iniciar el contacto piel a piel con la madre y la lactancia materna tan pronto como sea posible y para realizar manejo activo del alumbramiento y disminuir la hemorragia postparto. De todo lo anterior se concluye que lo nico que tiene validez, es la disminucin de la hemorragia posparto con el manejo activo del alumbramiento, lo cual se encuentra en debate en otras fuentes de la literatura, concluyendo que los dems riesgos propuestos son solo descritos en estudios observacionales. Sin embargo (18) se observo que no se existe una relacin estadsticamente significativa en hemorragia posparto leve (500 cc) ni severa (1000 cc) en los dos tipos de pinzamiento del cordn, y los valores de hemoglobina fueron similares en el pinzamiento temprano y tardo. VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN PINZAMIENTO INMEDIATO EN RECIN NACIDOS PRE TRMINO Segn la literatura revisada se encontraron ventajas con relacin al pinzamiento temprano en el recin nacido pre trmino como: disminucin de la presentacin de ictericia con menor necesidad de fototerapia, asimismo existen algunos estudios que

mostraron disminucin de la taquipnea transitoria del recin nacido. Dentro de la literatura revisada no existe evidencia suficiente en cuanto al aumento de la incidencia de hemorragia post parto. Se encontraron algunas desventajas relacionadas con el pinzamiento inmediato en recin nacidos pre trmino como: anemia (disminucin del hematocrito hasta en un 50 %,), aumento de la necesidad de transfusiones, disminucin de los niveles de ferritina adems entre las semanas 25 a 31 de gestacin, el cordn umbilical es rico en clulas hematopoyticas las cuales pueden ser privadas al recin nacido prematuro con pinzamiento inmediato del cordn umbilical. PINZAMIENTO UMBILICAL TARDO DEL CORDN

demuestran beneficios a largo plazo dados por adecuada mielinizacin, dentritognesis, sinaptognesis y neurotransmisin (1), siendo mayor el beneficio que los potenciales efectos adversos tales como: ictericia clnica, ictericia que requiera manejo con fototerapia y policitemia (25). En general se cree que actualmente se realiza en mayor proporcin el pinzamiento temprano, a parte de las razones mencionadas anterior mente, por: (1, 2, 5, 16, 22) Tcnicas ms intervencionistas. Aumento del volumen de pacientes que hace creer que es una necesidad que las maternas y los recin nacidos abandonen la sala de partos rpidamente. El cordn y la placenta se manejan de forma ms activa. Manejo de la ansiedad del pediatra o neonatlogo para atender al recin nacido. Realizar el contacto piel a piel tan pronto como sea posible.

El concepto de pinzamiento tardo del cordn umbilical tiene diversas interpretaciones, que coinciden en determinar que es aquel que se realiza al minuto del nacimiento del recin nacido (9, 6, 20,21). La mayora de divergencias en el concepto de tardo se deben a que algunos autores relacionan el pinzamiento tardo con el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de ligar el cordn, y otros lo refieren al momento en el que se dejan de percibir los pulsos del cordn al palparlo suavemente (19). Los pases en los cuales actualmente se contina practicando con mayor frecuencia el pinzamiento tardo, son los pases subdesarrollados o en va de desarrollo, ya que se ha visto que este tipo de pinzamiento ha logrado mejores niveles de hierro y ferritina en el recin nacido (26,27, 19, 14), y los estudios que se han realizado

Concretamente, con respecto a los cambios hematolgicos en el recin nacido, con un nivel de evidencia moderado se encontr que el pinzamiento tardo en los recin nacidos a trmino es seguro y se asocia con mayores concentraciones de hemoglobina y de menor incidencia de la anemia en los primeros 4 meses de vida, y niveles de hierro ms altos hasta los 6 primeros meses. (18, 14) (grfica 5) El pinzamiento tardo se encuentra relacionado con alteraciones en el recin

nacido que van a requerir ser tratadas, dentro de las cuales se encuentran: el aumento de las bilirrubinas en sangre y la prdida de calor (4). Se encontr que aunque con retraso del pinzamiento del cordn en recin nacidos prematuros se encuentran niveles elevados de bilirrubinas, por tanto la necesidad de dar tratamiento para la hiperbilirrubinemia no difiere en el pinzamiento tardo del temprano.

los cambios que se pueden presentar en el contenido de la sangre de recin nacido. La recomendacin es que en condiciones normales de peso al nacer, el pinzamiento debera demorarse por lo menos tres minutos, con el recin nacido en el abdomen de la madre o ligeramente inferior a este. A nivel cardiopulmonar se ha descrito que con un pinzamiento tardo se logra una mejor vasodilatacin pulmonar y sistmica, y mayor flujo sanguneo al cerebro e intestino. En los recin nacidos pre-trmino se ha reportado incremento en la presin arterial y mejor adaptacin cardiopulmonar con menor necesidad de oxgeno, y das de ventilacin mecnica (tabla 2).

PINZAMIENTO INMEDIATO ANEMIA ISOINMUNIZACION ANESTESICOS EN LA MADRE PARTO GEMELAR VIH NO REALIZAR REALIZAR REALIZAR REALIZAR REALIZAR

Grfica 5. No se encontr evidencia de que los nios desarrollaran sndrome de hiperviscosidad, ni que el tiempo de fototerapia fuera mayor, y ninguno requiri manejo con exanguinotransfusin. Siendo el pinzamiento tardo una opcin recomendada en todos los recin nacidos de familias de bajos recursos y que adems son pretrmino (4). Con respecto a la prdida de calor, mencionada anteriormente, no se encontr diferencia entre el pinzamiento temprano o tardo. Durante el pinzamiento del cordn, se debe tener en cuenta cual es la relacin entre la placenta y el recin nacido. Se deben aclarar algunas medidas de volumen para entender IMPLICACIONES EN EL ESTADO HEMODINAMICO DE LA MATERNA EN EL MOMENTO DEL PARTO Y SUS COMPLICACIONES

La hemorragia post parto (HPP) es la primera causa de muerte materna en el mundo, en Colombia ocupa el segundo lugar despus de los trastornos hipertnsivos del embarazo. En un 60% la atona uterina es la principal causa de HPP (1), esta mortalidad a nivel mundial est dada por 400 casos por 100 mil nacidos vivos (2).

SISTEMA Hematolgico

PINZAMIENTO TARDIO 1. Incremento de la viscosidad la resistencia y vascular de la sangre lo que disminuye aumentando la vasodilatacin pulmonar componenetes esenciales en la adaptacin extrauterina. sistmica ,

efecto en la hemorragia materna, adems existe evidencia de que una placenta menos distendida es ms fcilmente eliminada (1). La salud de la madre es un aspecto muy importante a tener en cuenta en el trabajo de parto y el posparto. Se ha pensado que las pacientes a las cuales se les realiza un pinzamiento tardo tienen un mayor riesgo de presentar hemorragia posparto, sin embargo en algunos estudios no se encuentran diferencias estadsticamente significativas en la hemorragia posparto de un pinzamiento temprano comparada con el pinzamiento tardo. CONCLUSIN. Al haber realizado la revisin sistemtica de la literatura se observo que el momento adecuado del pinzamiento depende de las caractersticas y morbilidades de la madre y del recin nacido. Adems se encontr mayor evidencia que sustenta el pinzamiento tardo del cordn umbilical que el pinzamiento temprano ya que se genera un mayor beneficio en todos los sistemas del recin nacido. Cabe tener en cuenta las indicaciones de realizar un pinzamiento inmediato descritas en la tabla 2. Teniendo en cuenta los diferentes niveles de atencin y las patologas asociadas en cada materna que se atiende, en cada una de ellas, se concluye que en primer y segundo nivel de atencin se debe realizar un pinzamiento precoz, y en tercer nivel de atencin por patologas maternas y del recin nacido de alto riesgo, se debe realizar un pinzamiento inmediato del cordn sin dejar de lado que se debe individualizar cada caso para disminuir la morbi-mortalidad materno neonatal. El manejo de reanimacin en el neonato hipoactivo se debe realizar a nivel

enonatal

2. no hay relacin con la hiperbilirrubinemia. 4. Cardiopulmonar 1. mejores mejor 3. policitemia asintomtica. hematocrito al 3 mes. niveles

de

sistmica y pulmonar. intestinal.

vasodilatacin

2. mayor flujo cerebral e 3. aumento de la temperatura. 4. aumento del gasto urinario. OTROS Mejor relacin madre-hijo,

con aumento del tiempo de lactancia materna.

La organizacin mundial de la salud cre un protocolo para la disminucin de esta patologa generando un manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto que incluye: 1. Administracin de medicamento tero-tnico, posterior a la salida del hombro anterior del recin nacido. 2. Retraso del pinzamiento del cordn, traccin del cordn hasta que presente contraccin uterina fuerte. (*) 3. Contratraccin con la otra mano encima del hueso pubiano de la madre. 4. Masaje uterino inmediatamente posterior al alumbramiento. (*) El reemplazo del pinzamiento precoz por el pinzamiento tardo del cordn umbilical se reconoci, ya que en el momento del parto el pinzamiento del cordn no tiene ningn

del introito vaginal sin pinzar el cordn, para as mejorar la perfusin de oxigeno hacia los tejidos mientras se realizan estas maniobras. El manejo activo de la tercera parte del parto

que incluye lo anteriormente descrito ha mejorado la mortalidad materna en Colombia.

journal of the American academy of pedriatics, 2007. 119;455-459. Mercer. Judith. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: A randomized controlled trial. Official journal of the American academy of pedriatics, 2006. 117;1235-1242. Alistair G.S. Philip. Delayed cord clamping in preterm infants. Official journal of the American academy of pedriatics, 2006. 117;1434-1435. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical laboratory endpoints. Transfusion, 2008. Volume 48. Guerrero. Santiago, hacia un consenso sobre los criterios del tiempo oportuno para un adecuado pinzamiento del cordn umbilical. Unibiblos. Universidad Nacional De Colombia. 2005. Eileen K. Hutton, PhD. Late Vs early clamping of the umbilical cord in full terms neonates. Systematic review and Meta-analysis of controlled trials. JAMA, March 21, 2007Vol 297, No. 11 Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early Vs delayed umbilical cord clamping in preterm infants (review). The Cochrane Collaboration. 2009. Fernando Arango Gmez. Cuando pinzar el cordn umbilical? Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 55 No.2 2004 (136-145) S Kinmond,Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. BMJ volume 306 16 january 1993. Amir Kugelman. Inmediated Vs delayed umbilical cord clamping in premature neonates born <35 weeks: A prospective,

BIBLIOGRAFIA 1. Organizacin panamericana de la salud. Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de las madres y nios. 2007. Gua, manejo de la hemorragia obsttrica cdigo rojo. Direccin seccional de salud de Antioquia. Gobernacin de Antioquia. Medelln septiembre de 2007. Mercer. Judith, inmediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilot randomized controlled trial. Journal of perinatology, 2003. 23;466-472. A Jahazi. The effect of early and late umbilical cord clamping on neonatal hematocrit. Journal of perinatology, 2008. 28; 523-525. Heike Rabe. A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2008;93:138144. Otwin Linderkamp. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta pediatrica, 1992. 81; 745-750. Arthur J. Moss, Placental transfusion: early versus late clamping of the umbilical cordon. Official journal of the American academy of pedriatics, 1967. Vol 40. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: A randomized, controlled trial. Official

9.

2.

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3.

11.

4.

12.

5.

13.

6.

14.

7.

15.

8.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

randomized, controlled study. Am J Perinatol 2007;24:307316. Effect of timing of umbilical cord clamping at birth of term infants on mother and baby outcomes. Abstracts from Cochrane Reviews that relate to the practice of obstetrics and gynecology. VOL. 112, No. 1, July 2008 Sonia Isoyama Venncio. Efeitos do clampeamento tardio do cordo umbilical sobre os nveis de hemoglobina e ferritina em lactentes aos trs meses de vida. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S323-S331, 2008. Camila M. Chaparro, PhD, Early umbilical cord clamping contributes to elevated blood lead levels among infants with higher lead exposure. The Journal of Pediatrics November 2007. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review). The Cochrane Collaboration. 2009. S M Evans, J C Cooper and S Thornton. Umbilical cord clamping in preterm infants. bmj volume 306 27 february 1993. Paco, Matallana Catalina. Physiological and clinical repercussions of the timing of the umbilical cord clamping in full term neonates. Editorial de la Universidad de Granada. Tesis doctoral. Mayo 2006. Patrick F van Rheenen and Bernard J Brabin. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006;333;954-958 B. Lainez Villabona. Pinzamiento precoz o tardo del cordn umbilical? Una revisin sistemtica de la literatura mdica. An Pediatr (Barc) 2005;63(1):1421. Patrick Van Rheenen. Delayed umbilical cord clamping for reducing anaemia in low birthweight infants: implications for

developing countries. Annals of Tropical Paediatrics (2004) 24, 316. 27. Patrick Van Rheenen. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron de ciency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals of Tropical Paediatrics (2004) 24, 316 28. Gabbe, Obstetrics, Normal and problem pregnancies, 5th ed, Churchill Livingstone, Elsevier 2007