ASIGNATURA : CIRUGIA I
CICLO : VII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-1
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV
APENDICITIS AGUDA
DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA : DR. OMAR ALMEYDA CASTRO
FILIAL CHINCHA : DR. RODRIGO FALERO SANCHEZ
DR. EDGARD BUENO ROLLER
APENDICITIS AGUDA
ES UN PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL APENDICE
CECAL, GENERALMENTE POR OBSTRUCCION DE SU LUMEN.
CONSTITUYENDO UNA URGENCIA QUIRURGICA ABDOMINAL
MAS FRECUENTE. CUYO SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL
DOLOR.
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APENDICITIS AGUDA
¿Que es dolor?
Es una sensación molesta y aflictiva de una
parte del organismo, producida por una causa interior o exterior.
SEGÚN IASP
APENDICITIS AGUDA
Fisiopatología del dolor
VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable)
PARIETAL(Agudo, localizado, intenso, aumenta con los
movimientos)
REFERIDO(Localización somática de una experiencia
sensitiva originada en una víscera)
Medwave 2008 sep;8(8):e doi:10.587
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
• INFLAMATORIO
• PERFORATIVO
• OBSTRUCTIVO
INTESTINAL SINDROMES
• HEMORRAGICO
• OCLUSIVO VASCULAR
• TRAUMATICO
• MIXTO
APENDICITIS AGUDA
• FISIOPATOLOGIA
• RESPUESTA DE FASE AGUDA
• Respuesta Inflamatoria Local (Reclutamiento de células)
• Liberación de Citoquinas
• Gene Expresión
• Homeostasis
APENDICITIS AGUDA
• FISIOPATOLOGIA
• RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
• Hipófisis
• Corteza Suprarrenal (Glucocorticoides)
• Núcleo celular (recep. citosólicos+heat shock proteins)
• Gene Expresión
• Homeostasis
APENDICITIS AGUDA
• FISIOPATOLOGIA
• RESPUESTA NEURO ENDOCRINA
• S.N. Simpático
• Catecolaminas
• Receptores Adrenérgicos
• Fosforolizacion de Proteínas Intracelulares (Respuesta al
Stress)
APENDICITIS AGUDA
Anatomia y funcion
• La relación de la base del apéndice con el ciego permanece
constante
• La posición del apéndice puede ser:
• Retrocecal
• Pélvica
• Subcecal
• Preileal
• Pericólica derecha
Schwartz Principios de Cirugia 1075
APENDICITIS AGUDA
Anatomia y funcion
• Las tres tenias del
colon convergen en la
unión del ciego con el
apéndice y suelen ser
una referencia
anatómica útil para
identificar al apéndice.
Maingot cap apendice cap21 pag590
Sabiston tratado de cirugia Cap 50 pag992-1006
APENDICITIS AGUDA
Anatomia y funcion
• La longitud es variable de 1-30cm. La media es 6-9cm de largo
• Puede haber ausencia, duplicación y divertículos apendiculares.
• Actualmente se conoce como un órgano inmunitario que participa
de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas (IgA).
• El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi 2
semanas después del nacimiento.
• Durante la pubertad aumenta el tejido linfoide
• Después de los 60 años no queda tejido linfoide y se oblitera la luz
apendicular
Maingot capitulo Apendice cap21, pag590
APENDICITIS AGUDA
Anatomia y funcion
• El riego arterial del apéndice proviene de la rama apendicular
de la arteria cólica derecha inferior o ilececoapendiculocolica.
• El drenaje linfático fluye hacia ganglios linfáticos del ciego que
drenan a la cadena ganglionar ileocolica a lo largo de dicha
arteria
• Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico
superior
• Las venas drenan en la vena mesentérica superior
Maingot cap apendice cap21, pag 590
APENDICITIS AGUDA
Etiologia y patogenia
• El factor etiologico en la apendicitis aguda es la ostruccion de la
luz
• Los fecalitos son la causa mas comun de la obstruccion
deapendicular
• La hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario, tumores,
semillas de verduras, frutas y parasitos intestinales son otras
causas
• Los fecalitos se ven en la apendicitis aguda simple(40%), en la
apendicitis gangrenosa sin rotura(65%), en la apendicitis
gangrenosa con rotura(90%).
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Etiologia y patogenia
• La obstruccion proximal de la luz apendicular provoca una
obstruccion en asa cerrada
• La secresion normal por la mucosa apendicular da lugar a una
rapída distensión
• La capacidad luminal del apéndice normal es de solo 0.1 ml,
una secreción tan pequeña de 0.5 ml eleva la presión
intraluminal a 60cm H2O.
• La distención del apéndice estimula terminaciones nerviosas de
fibras viscerales aferentes del estiramiento y causa dolor vago,
sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo
Schwartz Principios de Cirugía 1975
APENDICITIS AGUDA
Etiologia y patogenia
• La distencion aumenta por la secrecion de la mucosa y
multiplicacion rapida de las bacterias que residen en el
apendice
• El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del
apendice y el peritoneo parietal de la region, lo cual sucita el
cambio caracteristico del dolor hacvia el cuadrante inferior
derecho
• Al progresar la distencion , la invasion bacteriana, la alteracion
del riego y el infarto ocurren la perforacion, la mayoria de las
veces a traves de una de las areas infartadas en el borde
antimesenterico
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Secuencia
• 1.-La obstruccion de asa cerrada producida por un fecalito y
tumefaccion del tejido linfoide mucoso y sibmucoso en la base del
apendice
• 2.-La presion intraluminal se incrementa conforme la mucosa
apendicular secreta liquido contra la obstruccion
• 3.-La presion aumenta en la pared del apendice y exede la presion
capilar y causa isquemia de la mucosa
• 4.-El crecimiento bacteriano excesivo en la luz produce
traslocacion bacteriana a traves de la pared apendicular, dondo por
resultado inflamacion, edema y finalmente necrosis, si el apendice
no se extirpa, puede sobrevenir una perforacion
Maingot Cap 21, pag591
APENDICITIS AGUDA
Incidencia
• La proporcion de pacientes operados del sexo masculino en relacion
con el sexo femenino es de 5,4/1
• La tasa de apendicentomias por apendicitis permanece constante 10 por
cada 10,000 pacientes al año
• La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la
segunda a cuarta decada de la vida, edad promedio de 31.3años y una
edad mediana de 22 años
• La tasa de diagnostico erroneos de apendicitis es aun cosntante (15.3%)
al igual que rotura apendicular
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Incidencia
• El porcentaje de diagnosticos equivocados de apendicitis es
significativamente mas alto en mujeres qu en varones, 22.2%
contra 9.3%.
• Es rara en menores de 5 años y mayores de 50 años
• Despues de los 70 años el riesgo de presentar apendicitis es
de 1%.
• La apendicitis aguda sigue siendo la mayor causa de abdomen
agudo que requiere tratamiento quirurgico
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Manifestaciones clinicas
• El sintoma principal es el dolor abdominal
• Este dolor se inicia en el epigastrio o area umbilical, moderadamente
intenso y constante , por un periodo de 1 a 2 horas, por lo general 4-6
horas se localiza el dolor en cuadrante inferior derecho. Los impulsos
son llevados por fibras aferentes viscerales T10.
• A toda esa secuencia de sintomatologia se le llama cronologia de
Murphy.
• En algunos pacientes el dolor empieza en el cuadrante inferior
derecho y permanece alli
Schwartz Principios de Cirugía pag. 1077
Maingot, cap. 21 pag 593
APENDICITIS AGUDA
Manifestaciones clinicas
• Existen variaciones del dolor según la localizacion del
apendice.
• Hiporexia, nauseas y vomitos
• En algunos casos diarrea o estreñimiento
• El 95% de los pacientes con apendicitis el primer sintoma es la
ANOREXIA seguido de dolor abdominal y vomito
Schwartz Principios de Cirugía pag. 1077
Maingot, cap. 21 pag 593
APENDICITIS AGUDA
SIGNOS
• La temperatura rara vez aumenta mas de 1grado centigrado
• La frecuencia del pulso es normal o apenas elevada
• La hepersensibilidad maxima suele encontrarse en el pinto de
McBurney.
• Rebote positivo
• Signo de ROVSING
• Hiperestesia Cutanea
• Resistencia muscular
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APENDICITIS AGUDA
SIGNOS
• Signo de Psoas
• Signo del Obturador
• Signo de BLUMBERG
• Punto de LECENE
• Punto de LANZ
• Punto de MORRIS
• Signo de GUENEAU DE MUSSY
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APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• El diagnostico diferencial de apendicitis aguda depende de 4
factores principales:
• 1.-Localizacion anatomica del apendice inflamado
• 2.-Etapa del proceso
• 3.-Edad del paciente
• 4.-Sexo del paciente
• La precisión del diagnostico preoperatorio se aproxima a 85%
• El indice de apendicectomias (-) es el mas alto en mujeres jovenes
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• El 32 a 45% de las apendicectomias realizadas a mujeres de
15 a 45 años de edad se encuentra el apendice sano
• La linfadenitis mesenterica, padecimientos patologicos no
organicos, enfermedad inflamatoria pelvica, torcion de quiste de
ovario o rotura de foliculo de GRAAF y gastroenteritis aguda
son los mas comunes
• Los diagnosticos erroneos mas comunes que constituyen mas
del 75% de los casos
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Diagnostico diferencial
Dolor repentino Agudo Insoportable
APENDICITIS AGUDA
Diagnostico Diferencial
Dolor Grave Constante Inicio Rápido
APENDICITIS AGUDA
Diagnostico Diferencial
Dolor Gradual Constante
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dolor Intermitente en Aumento con Intervalos sin Dolor
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Gastroenterocolitis, colitis
• Enfermedades genecologicas(endometriosis, abscesos
Tuboovaricos, embarazo ectopico,etc)
• Enfermedades urologicas( torcion testicular, epididimitis,etc)
• Litiasis renal, Pelonefritis
• Colecistitis, Diverticulitis, Diverticulo de MECKEL, carcinoide.
• Ileitis de CROHN, Ca de Colon perforado
• Adenitis mesenterica
• Parasitosis intestinal
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Criterios de Diagnóstico
• Manifestaciones cardinales son:
• El dolor característico (migración de la región peri umbilical al
CID) o localización inicial en CID
• Manifestaciones de irritación peritoneal (hipersensibilidad en
CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez de músculos
abdominales
• La respuesta inflamatoria en el Hemograma(Leucocitosis con
mayor predominio de neutrófilos)
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
En Niños
• Es la patología quirúrgica mas frecuente en el niño
• La causa mas frecuente de obstrucción es la hiperplasia
linfoidea
• En los infantes mas de 30 días y menor de 2 años el síntoma
mas común es el vomito 85-90% seguido del dolor de 35-77%
diarrea 18 a 46% y fiebre 40-60%, irritabilidad 35-40%.
• En la edad pre-escolar, el dolor abdominal sigue siendo el dato
de partida en el 89 a 100%, acompañada de vomito 66-100%,
fiebre 80-87% y anorexia 53-60%
• En la edad escolar la sintomatología es mas especifica
Cirujano general Vol27. num.3 2005
APENDICITIS AGUDA
En Niños
• En menores de 3 años el porcentaje de apendicitis perforada
fue de 100% bajando a un 52 % a los 5 años.
• La cronología de Murphy esta presente en un 1/3 de los casos
y la sintomatología atípica es: en frecuencia los vómitos, fiebre,
dolor abdominal, anorexia y diarrea.
• El diagnostico es difícil de realizar
• Algunos sistemas de evaluación simple sirven de guías como
el sistema modificado de Alvarado y el de Mantrel
Cirujano general Vol27. num.3 2005
APENDICITIS AGUDA
En gestantes
• Constituye la causa mas frecuente de abdomen agudo
quirúrgico durante el embarazo
• Se presenta con mayor frecuencia en el segundo trimestre
• La edad materna promedio es de 25 años
• A partir del tercer trimestre el útero rechaza al apéndice cecal
lateral y cefálicamente
• Al quinto mes el apéndice se encuentra a la altura del ombligo
Ginecol Obstet Mex 2014;82:337-343
APENDICITIS AGUDA
En gestantes
• El cuadro clínico usualmente es el clásico
• El dolor esta siempre presente, nauseas y vomitos(70%),
anorexia(33%).
• En la paciente embarazada, La apendicitis tiene una mortalidad
5 veces mayor, una alta incidencia de abortos y parto
prematuro
• El DOLOR en el 1er trimestre esta en el punto de McBurney, en
el 2do trimestre esta alto y hacia el flanco derecho, en el 3er
trimestre es atípico.
Ginocol Obstet Mex 2014;82:337-343
APENDICITIS AGUDA
En Adultos mayores
• El diagnostico suele ser tardío debido principalmente ala presentación
insidiosa de los síntomas típicos.
• Hay un aumento de la tasa de esperanza de vida al nacer
• La apendicitis aguda tiene una baja incidencia en los pacientes
mayores de 70 años.
• El dolor abdominal es la queja mas común que presentan los adultos
• El error en el diagnostico y la inmunosupresión acompañada
comorbilidades hace que aumente la morbimortalidad
Cirujano general Vol38,num.3/p.149-157
APENDICITIS AGUDA
Exámenes Auxiliares
• Ecografía es OPCIONAL, depende del la experiencia del
ecografista, en fases avanzadas puede ser útil
• Tomografía Abdominal con contraste es la prueba de imagen mas
útil
• Radiografía de tórax, descartar afecciones cardipulmonares
• Radiografía de abdomen es OPCIONAL
• Exámenes Complementarios
• Hemograma, puede haber moderada desviación a la izquierda, en
estadios avanzados hay leucocitosis con desviación izquierda
Sisbib.unmsm.edu.pe
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Exámenes Auxiliares
• Hemograma , la leucocitosis de 10,000 a 18,000 predominio de
PMN , si esta mas de 18,000 sospechar de apendicitis
perforada también pueden haber granulaciones toxicas.
• En pacientes mayores de 50 años la presencia de anemia
puede estar presente, allí hay que sospechar neoplasia de
ciego
• Sedimento urinario, suele ser normal, constituye una estrategia
clínica razonable para excluir patología urinaria
• Gonadotropina coriónica humana B urinaria
Schwartz Principios de Cirugía, pag.1077
Maingot, Cap.21, pag. 593
APENDICITIS AGUDA
Medidas generales
• Todo paciente con un cuadro sujestivo de apendicitis aguda debera
ser hospitalizado para continuar o descartar su tratamiento
quirurgico por no mas de 24 horas
• El tratamiento de la apendicitis aguda no com´plicada debe ser
quirurgico y urgente para evitar la progresion de la enfermedad
• Preoperatorio: NPO, hidratacion endovenosa, uso de antibioticos
que cubra gram(-) y anaerobios, el usar analgesicos o
antiespasmodicos cuando esta definido a SOP el paciente.
Guia practica clinica diag. Trat. Apend.aguda 2017
APENDICITIS AGUDA
Perforación apendicular
• La tasa toral de apendicitis perforada es de 25.8%
• Niños menores de 5 años de edad y pacientes mayores de 65
años tienen los índices mas altos de perforación apendicular
• Se debe sospechar de la rotura de la apéndice cuando hay
fiebre mayor de 39 grados centígrados y leucocitosis mayor de
18,000.
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
apendicitis complicada
• 1.-Peritonitis localizada o focal, contaminacion de un espacio
de la cavidad abdominal.
• 2.-Peritonitis generalizada, contaminacion de 2 o mas espacios
de la cavidad abdominal
• 3.-Plastron o Masa apendicular, cuando el epiplon y/o los
intestinos circundantes tienden a tapar la perforacion
• 4.-absceso apendicular, colección purulenta en el CID
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Complicaciones
• Trombosis del drenaje portal
• Bacteriemia
• Peritonitis
• Infección de la herida postoperatoria
• Absceso residual
• Mortalidad:
• AGUDA: 0.1%
• GANGRENOSA: 0.6%
• PERFORADA: 5%
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Cirugía convencional
• Incisión para apendicetomía suele hacerse en el punto de McBurney
• Se traza una línea entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo se
divide en 3 tercios y la incisión se realiza en la unión del tercio medio y
el tercio externo, luego el TCSC, fascia de camper y scarpa, la
aponeurosis del oblicuo mayor, disección con una kelly del oblicuo
menor y transverso, sección de fascia transversalis y el peritoneo
• Se debe identifica el ciego
• La base del apéndice siempre proviene del ciego en la convergencia
de las tenias
• Cuando se expone un apéndice retrocecal subseroso, quizá sea
necesario disecar el peritoneo posterior por fuera del ciego
Tecnica quirurgica A.Casas cap13pp78
APENDICITIS AGUDA
Cirugía convencional
• Pueden tomerse muestras de liquido peritoneal
• Seccion del mesoapendice y respectivas ligaduras 2/0 lino
• Una vez que se termine la hemostasia, se levanta el apendice
cecal recto hacia arriba y se coloca 2 pinzas en su base una
para ligar la base del apendice y otra para la procion del
apendece que se extrae
• El cirujano puede invertir el muñon apendicular o no
• Se se invierte se realiza mediante una sutura en bolsa de
tabaco con seda 3/0.
Tecnica quirurgica, Dr A.Casas.Cap13pp78
APENDICITIS AGUDA
Cirugía convencional
• Al realizar el corte se realiza con el bisturi, se extrae la
pieza anatomica y se realiza la mucosectomia
• Se realiza revision de la hemostasia
• de acuerdo a la evolucion y estdio de puede dejar un dren
pean rose
• Luego se cierra por planos el peritoneo con CC 2/0 o vicryl
0 o 2/0, luego la aponeurosis con vicryl 1, el TCSC no se
afronta, lavado y cierre de piel con nylon 3/0.
Tecnica quirurgica, Dr A.Casas.Cap13pp78
APENDICITIS AGUDA
Cirugía convencional
APENDICITIS AGUDA
Cirugía laparoscópica
• Paso 1. Paciente en posición americana o francesa, bajo
anestesia se realiza una incisión umbilical, se insufla con la
aguja de Veress el CO2, con un flujo bajo hasta alcanzar una
presión de 12mmHg
• paso 2.Se coloca un trocar por la inciso umbilical y se introduce
la cámara del laoparoscopio y bajo visión directa se realiza la
colocación de los otros 2 trocares uno de 5mm(T2) y la otra de
10mm(T3). La primera en fosa iliaca izquierda y la segunda
entre parte supra púbica y línea media
Tecnica quirurgica Dr A.Casas. Cap14 pp97
APENDICITIS AGUDA
Cirugía laparoscópica
• Paso 3. Se introducen las pinzas por los puertos y se toma con
suavidad el ciego con la pinza de Babcock, y se aplica traccion
suave en sentido cefalico
• Paso 4. Se observa el mesoapendice, se pueden colocar grapas o
utilizar el cauterio bipolar para el corte.
• Paso 5. Luego del control vascular, se liga la base con lino 1 o vicryl
1, en forma doble y se realiza el corte entre las 2 ligaduras
• Paso 6. Se coloca el apendice en una bolsa de polietileno y se
extrae por el ombligo(T1), se puede realizar lavado prolijo, y
aspirado, luego se extrae el CO2 tambien se extraen los trocares y
se realiza el cierre por planos
Tecnica quirurgica Dr A.Casas. Cap14 pp97
APENDICITIS AGUDA
Cirugía laparoscópica
APENDICITIS AGUDA
Cirugía laparoscópica
APENDICITIS AGUDA
Pronostico
• La tasa de muerte ha disminuido
• En 1939 la tasa de muerte era de 9.9%
• Hoy en dia se hablan de tasas de 0.2 por 100000
• La tasa total de mortalidad en la apendicitis aguda con rotura
es de casi 1%
• La tasa de mortalidad en la apendicitis aguda en personas de
edad avanzada es de 5%
Schwartz Principios de Cirugía, 1075
APENDICITIS AGUDA
Máximas para recordar
• Temperatura mayor de 39 grados centígrado mas dolor
abdominal agudo descartar Neumonía o ITU.
• Ante toda Epigastralgia tomar ECG.
• La diferencia de mas de 1 grado centígrado entre la
temperatura axilar y rectal es un cuadro peritoneal.
• Si las nauseas ,vómitos y fiebre preceden al dolor, estoy
seguro que no es una apendicitis aguda(Murphy).
• Mas vale una laparotomía en blanco, antes que una familia de
negro.
Sisbib.unmsm.edu.pe
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda
casos especiales
Apendicitis aguda
casos especiales
Apendicitis aguda
complicaciones
Apendicitis aguda
complicaciones
Apendicitis aguda
complicaciones
Apendicitis aguda
casos especiales
Apendicitis aguda
complicaciones
Apendicitis aguda
casos especiales
APENDICITIS AGUDA
casos especiales
APENDICITIS AGUDA
complicaciones
APENDICITIS AGUDA
Regla general.
Dolores abdominales intensos en pacientes previamente
sanos que duran 6 o más horas y que no responden a los
analgésicos comunes son causados, generalmente, por
procesos orgánicos quirúrgicos.
Regla de oro.
No administrar analgésicos antes de tener una orientación
diagnóstica y formular un planteo terapéutico.
APENDICITIS AGUDA
bibliografia
• Schwartz Principios de Cirugia. 10ma Edicion 2015
• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/Autores/unmms_mh.htm
• Operaciones abdominales de Maingot edit. McGrawHill
• Medwave 2008 sep;8(8):e
• Cirujano general Vol27. num.3 2005
• Ginecol Obstet Mex 2014;82:337-343
• Tecnica quirurgica Dr A.Casas. Cap14 pp97
