Dr.

Juan Carlos Villarreal MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

Mordedura de Ofidios y Picaduras de Alacrán

Definición: Ofidismo

 Cuadro

Clínico característico producido por la acción de las toxinas en un organismo por la mordedura de una serpiente venenosa.

Epidemiología
 En

el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes.  En el mundo se presentan c/año alrededor de 5.400.000 envenenamientos ofídicos.  25,000 muertes al año.  De 1990 al 2001, la incidencia es de 34.2 a 54.2/100,000 habitantes.  Mayor afección sobre el sexo

Epidemiología
El mayor número de casos se presentan desde Junio hasta Octubre.  Las provincias más afectadas las de Veraguas, Chiriquí, Coclé y Panamá Oeste, siguiendo Darién, Panamá Este y Los Santos.

Clase: reptilia Orden: Squamata  Suborden: Serpentes  Superfamilias: Booidea, Colubroidea
 

Clasificación Taxonómica: serpientes venenosas de Panamá

Familias, género, especies
A. Hidrophilidae Subfamilia: Pelamis platurus( marina) B. Elapidae Género: Micrurus 4. alleni 5. Mipartitus 6. clarki.stewarti 7. dissoleucus
C.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Viperidae: Atropoides Bothniechis Bothrops Cerrophidium Lachesis Porthidium

Familias, género, especies
   

 

A.nummifer A. Picadori B. Lateralis: culebra Lora. Es verde con 2 líneas amarillas laterales. B. Migroviridis: es verde salpicada de negro. Habita en bosques de 2000 mts de altura B. Schlegelli: Bocaracá, Pestañosa, tiene pestañas sobresalientes. B.asper: Atrox, Culebra X, Terciopelo, Barba amarilla, Fer de Lance. La más venenosa en Centroamérica, produce hasta 1530 mg de veneno( el más potente) , muy

 

 

C.godmani: pequeña ,habita tierras altas de 1,500 mts de altura. L. Muta: Verrugosa, Bushmaster, Mapana. Dormilona. Habitan en bosques lluviosos, solenoglifa, es la de > tamaño en América ( 3 mts ). P. Lanusbergi: Patoca, Patoquilla, nariz de puerco. Salta para atacar. Tamaño de 35 cm, poseé la nariz respingada. P.nasutum Crotalus durissus:Existe en Centro América ,no en Panamá

Bothro ps

Lachesis muta muta

Crotalus durisus terrificus

Elapidae micrusus

Bothrops asper

Identificación de las Serpientes

Envenenamiento por Hydrophidae
 Serpientes de mar (Pelamis platurus).  Habita únicamente en el océano

Pacífico.  Se le encuentra a 1-3 km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que está algunas veces en el borde de la costa.  Su veneno es neurotóxico.  Es la única para la que NO hay suero específico.  Los accidentes con este tipo de

Envenenamiento por Hydrophidae

Pelamis Platurus

Envenenamiento ofídico Bothrópico
 Representan

el 1° lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos.  El veneno es una secreción viscosa de color amarillo o incoloro formado por enzimas, proteínas y polipéptidos no enzimáticos que sirven para iniciar la digestión de los tejidos de la presa.  El contenido y la potencia del veneno pueden variar por factores como el tamaño de la serpiente, edad, clima, última ingesta.

Envenenamiento ofídico Bothrópico
El veneno
       

Hemorraginas Miotoxinas Fosfolipasa A2 Proteasas Inhibidores de la ECA Kalicreína Metaloproteínasas Al ser inoculados causan manifestaciones locales y sistémicas, tales como efectos miotóxicos, hemorrágicos,

El inicio de síntomas se da a partir de los primeros 10 a 20 minutos con edema local. La presencia de flictenas (ampollas) y equimosis son útiles para confirmar que se está frente a un envenenamiento

Mecanismo de acción del veneno

Litico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestión, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora de la ECA, vasodilatación y choque hipovolémico por sangrado y la kalicreína.

Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una CID con activación del Factor X, fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

Mecanismo de acción del veneno

o

o o

o

Hemorragico: Las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce daño endotelial La trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria La actividad de la trombolectina produce destrucción de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibrinógeno en la pequeña circulación y su destrucción a nivel del sitio de origen (hígado) en lo

Nefrotoxico:

o Hipoperfusiónrenal o Microtrombosis de la microcirculación cortical renal con necrosis cortical renal o Necrosis tubular aguda o Nefritis intersticial

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones Clínicas

Clasificación del envenenamiento Bothropico

Clasificación del envenenamiento Bothropico

Envenenamiento Ofídico Lachésico
 Las

serpientes del género Lanchesis se denominan popularmente con los nombres de “Verrugoso”, “Rieca” (Llanos Orientales), “Surucucú”, “Cascabel sorda”, “Bushmaster”  Por ser un ofidio muy grande (hasta 4 metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso grave.

Mecanismo de Acción del Veneno

Litico e inflamatorio: Lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestión, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Bradicardia por acción parasimpáticomimética sobre el nervio vago y colapso cardiovascular por liberación de bradiquinina.

Coagulante: CID con activación del Factor X, Fibrinógeno y actividad similar a Trombina.  Hemorrágico: La acción de las metaloproteinasas produce daño endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothrópico.  Nefrotóxico: Hipoperfusión renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial.

Mecanismo de Acción del Veneno
 El

veneno lanchésico produce de manera indirecta kalicreína y prekalicreína (Factor de Fletcher), que provocan aumento del peristaltismo y de manera directa producen bradiquininas, que son además responsables de la hipotensión, diarrea y bradicardia.

Manifestaciones Clínicas
Efectos Locales
      

Efectos Sistémicos
        

Dolor de intensidad variable Sangrado y edema progresivo Flictenas Equimosis Necrosis tisular Linfadenopatía regional. Por el gran tamaño de sus colmillos puede generar importante daño mecánico local.

Bradicardia Hipotensión Coagulopatía severa Gingivorragia Epistaxis Hematemesis Hematochesia Diarrea hematuria

Clasificación del Envenenamiento Lachésico

Envenenamiento Ofídico Crotálico
 Habita

en las regiones cálidas y desérticas cubiertas con vegetación seca.  Al igual que todas las especies de la familia Viperidae, las del género Crotalus tienen fosita termorreceptora.  El elemento característico de este género es la presencia del apéndice sonoro, situado en la porción terminal de la cola, denominado cascabel, por

Mecanismo de Acción del Veneno
Neurotóxico

Miotóxico

 Ocasionado por una Producido por una Miotoxina de PM alto Neurotoxina de bajoPM con actividad sobre el con actividad SNP y los pares rabdomiolítica intensa. craneales por efecto  Produce licuefacción bloqueador sobre la de la musculatura union neuromuscular. estriada en el área de  Parálisis flácida, fascies inoculación con neurotóxica de dolores intensos y Rosenfeld, signo de luego genera “cuello roto” por Mioglobinuria con falla parálisis de los músculos renal aguda de cervicales (XI par), paro instalación rápida. respiratorio. Procoagulante: Similar al descrito
en el Accidente Bothrópico pero menos intenso.

Manifestaciones Clínicas
Generales
     

Dolor intenso en el sitio de la mordedura Equimosis Eritema ligero Flictenas Malestar Postración

   

Náuseas Vómito Cefalea Somnolencia o intranquilidad resequedad en la boca Sudoración

Manifestaciones Clínicas
Neurológicas

Por la acción neurotóxica del veneno Surgen en las primeras 6 horas de la mordida

o o o o o

Se caracterizan por fascies miasténicas (fascies neurotóxica) que se manifiesta con: Ptosis palpebral uni o bilateral Parálisis de los músculos faciales Alteraciones pupilares (midriasis uni o bilateral) Incapacidad para los movimientos de los globos oculares (oftalmoplegias) Puede existir dificultad en la acomodación (visión

Envenenamiento Ofídico Elapídico
 Conocidas

como “Corales”, “Rabo de ají”, “Gargantilla”  No poseen la foseta termorreceptora  Se caracterizan por tener ojos muy pequeños en relación con las escamas supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y cola muy corta en relación con el tamaño del cuerpo.  Presentan hábitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes húmedos.

Envenenamiento Ofídico Elapídico
 

Miden de 1 a 1.5 m Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuración completa alrededor del cuerpo.

Mecanismo de Acción del Veneno
Neurotóxico
Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular  Efecto central y periférico  Depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinapticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unión neuromuscular similar al

Hemolítico

Destruyen la membrana de los eritrocitos por acción de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.

Clasificación del Envenenamiento Elapídico

Envenenamiento ofídico. David F. CastrillónEstrada Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23

Evaluación, Manejo y Tratamiento
 Realizar

una clasificación de la severidad del evento  Evaluar las manifestaciones sistémicas que permitan un abordaje terapéutico temprano
 “No

olvidar que un accidente inicialmente clasificado como leve puede progresar a severo en un lapso de horas”

Evaluación, Mnaejo y Tratamiento

o o o o

Historia clínica que incluya: Tiempo trascurrido desde la mordedura Tamaño de la serpiente Tiempo de evolución de los síntomas Medidas tomadas hasta el momento

Examen físico completo, enfocado hacia los parámetros definitorios de severidad: o Magnitud del edema o Compromiso del tronco, cara o cuello o Necrosis, hemorragia local o

Medidas Iniciales: Prehospitalarias
 Inmovilización

funcional del miembro afectado a la altura de la camilla.  Remover: anillos, relojes, pulseras y vestimenta ajustada en el miembro afectado.  Mantener la vía aérea y ventilación efectiva  Administración de oxígeno  Canalización de vena en miembro no afectado

Medidas Hospitalarias
 Oxígeno

a 3 L/min si es grave, por compromiso hemodinámico (mantener SO2 >90%)  Mantener la extremidad a nivel del cuerpo  Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno  LEV: cristaloides 20-30 cc/Kg./hr (vigilar diuresis, tensión arterial, frecuencia, signos de cardiaca, edema pulmonar)  Ranitidina 50mg IV cada 8 horas (1mg/kg en niños)

Evitar
 Aplicar extractos de Incisiones y/o succionar con la plantas (se asocia boca (aumenta el con riesgo de riesgo de infecciones infección).  Aplicar torniquetes o y sangrado).  Suministrar bebidas vendajes ajustados alcohólicas (altera la (aumenta el riesgo evaluación de necrosis y la neurológica). presión  Realizar choques compartimental).  No aplicar eléctricos (incrementa el área medicamentos o de necrosis). toxoide tetánico IM  Aplicar hielo local (incrementa la 

Exámenes de Gabinete
Hemograma BUN – Creatinina CPK total Citoquímico de orina  PCR  TP - TPT Fibrinógeno DímeroD  Electrolitos con calcio
   

Prueba de LeeWhite: o Se toman 3 a 5 cc de sangre en un tubo seco o Dejar en posición vertical por 20 minutos o Se observa si hay formación o no de coágulo adherente a las paredes del tubo, moviéndolo

Administración del Antiveneno
Las ampollas se disuelven en 50 a 100cc de SSN 0,9% en niños y 250cc en adultos.  Iniciar a una velocidad de 10 gts/min  Observar signos de reacción adversa (alérgica-anafiláctica) como: taquicardia (aparece precozmente), Antiveneno Polivalente hipotensión, Instituto Clodomiro broncoespasmo, prurito, Picado rash, etc.  Si en 10 minutos no ha aparecido ninguno de Envenenamiento ofídico. David F. Castrillónestos signos, puede Estrada pasarse la infusión a
Envenenamiento por Bothrops

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23

 

Si presenta algún tipo de reacción (no contraindica la administración del antiveneno, se debe realizar lo siguiente:

 

Quince minutos luego de la mejoría clínica del paciente se reanuda la infusión

Suspender infusión temporalmente Antihistamínico IV: Difenhidramina 1 amp IV en 100cc SSN 0.9% (niños 0.01 mg/kg). Pasar lento por riesgo de hipotensión. Corticoide IV: Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis cada 6 hrs por 24 horas. Si la reacción es severa o no se cuenta con antihistamínicos: Adrenalina 0.3-0.5mg SC o IV (niños 0.01mg/kg). Cada 5 min hasta estabilizar hemodinámicamente.

Lachésico
Todos los envenenamientos deben ser clasificados como graves.  Se utiliza el suero antiofídico polivalente (7- 10 ampollas en igual dilución y las mismas precauciones que para el accidente bothrópico).  Resto de medidas terapéuticas igual al accidente bothrópico
 

Crothálico Todos los envenenamientos deben ser clasificados como muy graves y se debe utilizar 10-20 frascos de suero polivalente PROBIOL®. Ni el antiveneno mejicano(MYN) ni el costarricense (ICP) han demostradoefectividad. Resto de medidas terapéuticas igual al accidente bothrópico.

Elapídico

Aplicar 5 ampollas de antiveneno monovalente anticoralino, en las primeras 2 horas, una vez diagnosticado el accidente, sin importar la clasificación de la gravedad, aun si el paciente está asintomático

Manejo Complementario
 

 

Analgesia Opiáceos u opioides IV Escoger Meperidina 30 mg IV c /4-6 hrs (0.5 mg/Kg en niños) en casos de hipotensión. Evitar AINES por nefrotoxicidad. Si no existe otra alternativa, preferir Dipirona: 1gr IV C/6 horas por ser menos nefrotóxica (20 mg/Kg/dosis niños)

 

 

Antibióticos No iniciar de forma profiláctica Empírico se acepta su inicio en envenenamientos moderados o graves. Cubrir gram (+), gram (-) y anaerobios. 1ª elección: clindamicina + cef 3ª Gen ó ciprofloxacina. Opcionales: ampicilina sulbactam (se ha asociado a pobre cubrimiento anaerobio);

Manejo Complementario
Otros
Toxoide tetánico: 1 dosis IM según esquema, cuando las pruebas de coagulación se normalicen.  La coagulopatía de consumo en el envenenamiento bothrópico no responde al reemplazo con factores de coagulación (Ej. PFC) u otro tipo de componentes sanguíneos mientras los componentes no

El tratamiento con factores de coagulación o componentes sanguíneos adiciona más sustrato para el veneno no neutralizado, incrementando los niveles de productos de degradación, empeorando el cuadro clínico.

Manejo Complementario
Aconsejable el drenaje estéril de las ampollas para evitar reabsorción de veneno acumulado, enviando el contenido a gram, directo y cultivos.  El desbridamiento de zonas de necrosis se realizará después
 

Los envenenamientos elapídicos y crotálicos pueden llegar a requerir soporte ventilatorio en UCI y/o diálisis (crotálico).

Si no hay compromiso sistémico (alteración de pruebas de coagulación), el seguimiento es básicamente clínico.  Si existecompromiso, el seguimiento se realiza con pruebas de coagulación y/o prueba de Lee White.  Evaluar a las 12 hrs, y si persisten manifestaciones clínicas de sangrado (diferentes a hematuria), aplicar 2-3 ampollas más de suero antiofídico.
 

Seguimiento del paciente con envenenamiento

“El que persistan alteraciones de la coagulación en este lapso NO es criterio

 Evaluar

pruebas de coagulación a las 24 hrs, si persiste disminución del fibrinógeno, TP prolongado, o prueba de Lee White no coagulable, administrar 2-3 amp más de suero antiofídico.  Evaluar pruebas de coagulación cada 24 hrs hasta que se normalicen.  El edema no es criterio para administración de nuevas dosis de antiveneno (controvertido).

Seguimiento del paciente con envenenamiento

 Con

dosis adecuadas de antiveneno se espera que haya: o Mejoría de coagulación: 100% en 24 hrs o Mejoría de hemorragias: 100% en 12 hrs o Mejoría de hematuria: 48-72 hrs o Mejoría del edema: frena su progreso a las 48-72 hrs o Trombocitopenia: recuperación inicia

Seguimiento del paciente con envenenamiento

Complicaciones
 Insuficiencia

renal aguda: 11%. Hasta 1 sem luego del envenenamiento.  Infecciones: 10-11%. Desde celulitis y abscesos hasta fascitis necrotizante.  Aborto y abruptio de placenta: 5%.  Mortalidad: 5%. Siendo la principal causa la hemorragia de SNC.

Complicaciones
Síndrome compartimental: 0.5-3%.  El signo clínico más importante es la pérdida de la propiocepción, debido al edema; la disminución de los pulsos y el dolor están presentes en todos los pacientes con envenenamiento bothrópico.  Si se sospecha, iniciar Manitol 5cc/kg cada 6-8 horas por 24 horas.  Si no hay disminución de la presión en 4 horas iniciales, llevar a

Enfermedad del Suero:  Es una reacción de hipersensibilidad tipo III que puede ocurrir de 7 a 21 días después de finalizado el tratamiento.  Se manifiesta por fiebre, rash, artralgias y linfadenopatías y responde bien a prednisona oral.  La incidencia son menores con la utilización de sueros de 3° generación, FabAV (Crotalidae Polyvalent ImmuneFab Ovine) que con suero antiofídico polivalente de II generación (Probiol, INS).

Envenenamie nto por Escorpiones

Generalidades
 Son

artrópodos que pertenen a la clase Arácnida  Descrito 4 familias, que incluyen 18 géneros y 103 especies  Las especies peligrosas para el ser humano pertenecen a la familia Buthidae  El Centruroides margaritatus es la especie más común y con más altas densidades de población dentro de áreas urbanas de Panamá

Centruroides margaritatus

 Tityus

es el género más venenoso de Panamá y al que atribuyen picaduras mortales.  Dos especies son potencialmente las más peligrosas de Panamá: Tityus pachyurus y T. parvulus.

Tityus pachyurus

Epidemiología
 Los

últimos 5 meses del año 2000 se presentaron 384 casos.  2001 se registró un total de 331 casos, siendo los meses de mayo, junio y julio los de mayor número de accidentes en nuestro país.

Mecanismo de Acción del Veneno
 Los

escorpiones inoculan el veneno principalmente en el espacio subcutáneo.  Se distribuye por todos los tejidos, incluyendo riñones, intestinos, músculos, huesos, hígado, pulmones y corazón.  Vida media de eliminación entre 4 y 13 hrs.

Mecanismo de Acción del Veneno
 Composición

química del veneno consta de proteínas biológicamente activas con una [toxinas] > que la de muchos venenos de serpiente y diferentes compuestos de tipo peptídico.

Mecanismo de Acción del Veneno
1. Polipéptidos de Cadena Corta (constituidas por filas de 31 a 39 a.a) con actividad bloqueadora especifica sobre canales de potasio. 2. Polipéptidos de cadena mediana (con 61 a 70 a.a) cuya acción se enfoca ppalmente sobre la actividad del Na+ en membranas excitables. 3. Polipéptidos de cadena larga (con mas de 130 a.a) cuya acción se centra sobre los canales de Ca++ en las membranas y su comportamiento

 El

veneno actúa sobre los canales de Na+ de las terminaciones posganglionares.  Esto ocasiona liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpáticas y en los tejidos periféricos.  Genera liberación de catecolaminas en las fibras adrenérgicas e

 Se

han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteración de la conductancia del Ca++ en la membrana celular miocárdica que generan un efecto cronotrópico (+)  Hipertensión y taquicardia o hipotensión y bradicardia que varían según la predominancia del efecto adrenérgico o colinérgico del veneno.

 Toxinas

producen bloqueo de la actividad dependiente de los canales de K+ de la unión NnMm y el consumo de O2 miocárdico, contribuyen a alteraciones en el ECG como elevación del S-T y a la aparición de otros signos y síntomas isquémicos.  Aumento en la producción de arritmias y de defectos de la

 Otros

efectos asociados incluyen la hipertermia aparentemente asociada al efecto de liberación de NA a nivel del hipotálamo anterior.

Manifestaciones Clínicas
El envenenamiento escorpiónico del género Tityus desencadena dos tipo de reacciones:  Local: se manifiesta por dolor local agudo, rara vez eritema y ampollas.  Reacción

Manifestaciones Clínicas
Sistémicos  Vómitos  Dolor abdominal  Taquipnea  Taquicardia  Bradicardia  Hipertensión  Sudoración  Sialorrea  Disfagia Fiebre Priapismo Hiperglicemia Fasciculaciones Convulsiones Parestesias Edema agudo de pulmón  Paro cardiorespiratorio
      

Factores que determinan el Grado de peligrosidad de la especie
1. El grado de toxicidad del veneno. 2. Cantidad de veneno inyectada. 3. El lugar de contacto. 4. Sensibilidad de la persona al veneno. 5. El área de distribución geográfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentación de accidentes. 6. Hábitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones mas favorables, lo que aumenta la frecuencia

Clasificación del accidente Escorpiónico

Tratamiento
 El

manejo de la picadura por género Centruroides que habitan en Panamá es sintomático a base de analgésicos, antihistamínicos y esteroides en caso necesario.  El tratamiento específico del envenenamiento escorpiónico causado por ejemplares del género Tityus que utilizamos en Panamá se basa en la administración del Suero Antiescorpiónico (SAE) elaborado por la Facultad de Farmacia de la Universidad

Tratamiento específico del Escorpionismo por tityus
El suero se diluye en 50 ml de solución SSN 0.9% y se administra de 15 a 30 de min IV.  Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, broncoespasmo), se suspende la terapia con suero y se maneja la reacción anafiláctica.

Manejo General
Profilaxis Antitetánica  Difenhidramina 2550 mg c/8h en adultos, 5 mg/Kg/día TID  Gluconato de Calcio 100 a 200 mg/Kg/dosis c/68hr se puede repetir  Soporte hemodinamico

Hiperglicemia > 170 mg/dl administrar infusion de insulina-dextrosa según protocolo para mantener normoglicemia  Soporte respiratorio  SAE  No recomendable uso de corticoides

Factores Pronósticos

• Edad del paciente: los casos mas graves y fallecimientos se han observados en niños < de 7 anos. • Especie y tamaño: los géneros Centruroides y Tityus son los mas relacionados con aparición de efectos sistémicos e incluso la muerte. • Tiempo entre el accidente y el acceso a atención hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletéreos relacionados con el mayor lapso hasta obtener asistencia. • Aparición de síntomas como el vómito: la aparición de vómito y su intensidad en las primeras 2 hrs puede ser un dato premonitorio de gravedad. • Letalidad del veneno

Bibliografía
 Envenenamiento

ofídico. David F. Castrillón-Estrada Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (1): 96111  Guías para el manejo de Urgencias Toxicológicas, Claudia Arroyave, Accidentes por animales venenosos. Cap 8. Universidad Nal de Colombia, Dpt de Toxicología 2008

Bibliografía
 El

envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamérica. José Gutierrez. Instituto Clodomiro Picado Costa Rica. 2005  Avances en ofidismo: Atención de enfermería en casos de mordeduras de serpientes venenosas. Ruperto López-U. Enfermería en Costa Rica. Vol 29 (2),2009  El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. S. García

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