CP-SST-10
Versión: 1
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Y ESPACIOS CONFINADO Revisión: 1
Fecha: 13/04/2025
Página:1 de 1
Obra donde se realiza la actividad: Ubicación:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:____________________________________________mts. SEMANA DEL__________ AL_____________MES_________________ AÑO______________
am am
Fecha de expedición (Día/mes/Año): _________________________ Hora de Inicio tarea: Hora terminación tarea:
pm pm
Marque con una X el Tipo de trabajo en alturas a realizar
Desplazamientos
Suspensión Restricción Posicionamiento Desplazamientos vertical Detención: Otro Cual:
horizontal
Descripción y procedimiento de la tarea:
Perforación y demolición de roca en caisson (Excavación Armado e instalación de canasta en caisson (Excavación
Excavación manual caisson (Excavación circular)
circular) circular)
Marque con una X la clasificación del espacio confinado Tipo 1 Tipo 2 Grado A Grado B Grado C
Firma de del trabajador autorizado
Nombres y Apellidos del trabajador autorizado y/o Tipo de
Cedula de ciudadanía
entrante en espacios confinados documento
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Nombres y Apellidos del vigia de seguridad en espacios Tipo de Firma de vigia de seguridad en espacios confinados y/o Acompañante de seguridad
Cedula de ciudadanía
confinados y/o Acompañante de seguridad documento LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Los trabajadores autorizados, entrante y vigia certifican que:
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Se realiza verificación que la seguridad social este vigente
Siente síntomas como mareo, dolor de cabeza, visión borrosa o Dolor en el pecho las ultimas horas o
Signo evidente de somnolencia o fatiga
Toma medicamentos que generen sueño o afectan su capacidad de reacción
Se encuentra bajo el efecto de sustancias Psicoactivas y/o alcohol
Certificado para trabajar en espacios confinados vigente (Trabajador entrante, viguia, supervisor)
Certificado trabajo en alturas vigente (trabajador autorizado, reentrenamiento)
Se cuenta con el concepto medico para realizar el trabajo con enfasis en altura y espacios confinados
Nombres y Apellidos de la persona que avala el permiso Firma diaria del coordinador de trabajo seguro en alturas y/o supervisor de espacios confinados
Tipo de
(coordinador de altura y supervisor de espacios Cedula de ciudadanía
documento LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
confinados )
Fecha del curso de coordinador en altura Fecha del examen medico:
Fecha del curso de coordinador en altura Fecha del examen medico:
Tipo de Firma diaria del encargado de obra
Nombres y Apellidos del encargado de la obra Cedula de ciudadanía
documento LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI APLICA SELECCIONE CON (X) LOS DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO
Energías Peligrosas Caliente Manipulación de herramienta ATS -APA Otro:
SI APLICA SELECCIONE CON (X) SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR Y RELICE LA LISTA PRE USO
AndamioŒ Molinetes Escalera Otros (¿Cuáles?)
En caso de utilizar el molinete como sistema de acceso se debe direccionar al formato de permiso y preoperacional de herramientas
CP-SST-10
Versión: 1
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Y ESPACIOS CONFINADO Revisión: 1
LISTA DE CHEQUEO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Se realizó el análisis de trabajo seguro / Análisis de Peligros por Actividad , (ATS-APA)
El arnés de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida son certificadas y se encuentran en
buen estado para su uso.
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea.
El personal cuenta con el equipos y/o herramientas definido para acceder al sitio.
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados.
Se verificó que la formación en alturas y espacios confinados del personal esté acorde al trabajo a
realizar.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta de manera segura.
Se dispone de sistemas de prevención contra caídas como mamparas o cinta para aislar y señalizar la
zona y no permitir el paso de vehículos o personas.
El área de trabajo se encuentra libre presencia de cables o equipos energizados y que los sistemas de
acceso estén separados de circuitos eléctricos energizados
Se cuenta con punto de anclaje y líneas de vida para cada una de las personas que se encuentran en
alturas y espacio confinado.
Se cuenta con procedimiento para la realizacion de la actividad y esta divulgado al personal
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate.
Se cuenta con brigada, botiquin de primeros auxilios, inmovilizadores, camillas y extintores
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado, teniendo en cuenta la prevención de
caída de personas y objetos, así como la circulación necesaria de personas, por el área de
trabajo.(control de orificios y desniveles)
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución establecidas en la evaluación de
riesgos.
Se cuenta con punto de anclaje por cada trabajador
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario. (Vigía o
acompañante)
Se tiene establecido un sistema de comunicación permanente entre el vigía vs trabajador entrante
El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es optima para la ejecución de la tarea.
El área esta libre de gases y sustancias químicas peligrosas
Si se requiere sistema de iluminación para el espacio, esta es adecuada y es suficiente
Los equipos eléctricos se encuentran en buen estado, sin empalmes en cables y con polo a tierra
Si se requiere sistema de ventilación se cuenta con el y este se encuentra en perfectas condiciones de
funcionamiento
Los molinetes se encuentran apoyados sobre canes de seguridad dobles, o un can de seguridad sunchado
de madera abarco, y este se encuentra en buen estado y bien anclado
En caso de requerir trabajar con sitema de bombeo, se debe realizar previamente la inspeccion a las
Bombas sumergibles con los que se va a realizar la actividad
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos. (Ejemplo: Energías
peligrosas, excavación , etc.…)
HORA DE INICIO : VIGENCIA POR CADA TURNO DE TRABAJO
HORA FINAL : VIGENCIA POR CADA TURNO DE TRABAJO
ALTURA EN QUE SE ENCUENTRA CADA DIA
MEDICIONES ATMOSFERICAS
Gases y vapores Condiciones aceptables LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Oxigeno (O2) 19.5 a 23.5 %
Monóxido de carbono (CO) <25 PPM
Acido Sulfúrico (H2S) < 9 PPM
Gases explosivos (LEL) <5%
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A TULIZAR EN LA LABOR:
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LA LABOR:
EQUIPOS INDIVIDUALES PARA TRABAJO EN ALTURAS - LISTA DE VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN (EPPS) Y SISTEMAS DE PREVENCIÓN
SI NA SI NA SI NA SI NA
LISTA DE EQUIPOS
Protección cabeza (Casco) 1 6 11 1 Eslinga en Y con Absorbedor
2 Arnés de cuerpo completo 4 argollas
Protección auditiva 3 Mosquetón o conector
4 Arrestador de caída cuerda
Protección visual 2 7 12 5 Anclaje TIE OFF o cinta de seguridad
6 Dispositivo retráctil
Barbuquejo 7 Eslinga de posicionamiento
8 Línea de vida portátil
Protección respiratoria con filtro 3 8 13 9 Arrestador de caída Guaya
10 Eslinga en Y sin absorvedor
Protección para manos 11 Arnés de cuerpo completo 6 argollas
Guantes de hilaza 12 linea de advertencia
Guantes de vaqueta 4 9 14 13 Ayudante de seguridad
Guantes de cuacho 14 Delimitación y Señalización de área
15 15 Capacitación
Dotación manga larga 16 Manejo de orificios
16 17 Demarcación
Protección para pies (Botas con punteras) 5 10 18 Otro
17
CP-SST-10
Versión: 1
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Y ESPACIOS CONFINADO Revisión: 1
La autorización del permiso es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno, de persona responsable del trabajo, procedimientos, extensión del permiso por más de 10 horas, REQUIERE DE UNA
NUEVA AUTORIZACIÓN.
LISTA DE CHEQUEO SISTEMAS DE ACCESO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
ANDAMIOS MULTIDIRECIONAL
El andamio cuenta con todos sus componentes y accesorios
El andamio se encuentra certificado
Las soldaduras en las uniones se encuentran en buen estado
Los frenos de las ruedas de los andamios funcionan correctamente
El terreno donde armará el andamio esta firme y nivelado
La plataforma tiene superficie pareja y nivelada
Las plataformas metálicas se encuentran aseguradas a la estructura del andamio.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta
El andamio cuenta con diagonales por cada uno de los laterales del andamio
Se cuenta con línea de vida independiente del andamio o doble eslinga, para ascender o descender de
este (en caso de no contar con escaleras)
Se ha nivelado el andamio
ESCALERAS
Se encuentra certificada por el proveedor
Los seguros o bloqueos de la escalera funciona correctamente
Los largueros y peldaños son de una pieza sin defectos, limpios y libres de sustancias
Cuentan con zapatas antideslizantes en su base
La superficie donde apoyará la escalera es un terreno firme y nivelado
La longitud de la escalera sobresale por encima del punto de apoyo aproximadamente 1,00 metro
LISTA DE CHEQUEO EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ITEM
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
ARNES DE SEGURIDAD
El arnés de seguridad cuenta con hoja de vida.
El arnés garantiza una resistencia de mínimo 5000 Lb.
Las correas o cintas del arnés de seguridad, están libres de fisuras.
Las costuras y correas están en buen estado.
Las hebillas y argollas del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados, deformaciones
Las hebillas sierran y abren sin ningún problema.
Las hebillas y argollas del arnés están libres de señales de corrosión que comprometan la resistencia del
equipo.
LINEA DE VIDA
En líneas de vida verticales la resistencia es de 5000 lb y solo un trabajador conectado a ella.
La línea de vida esta asegurada a un punto de anclaje que garantice mínimo una resistencia de 5000 Lb
por persona conectada.
Las líneas de vida están libres de nudos y uniones.
Las líneas de vida no se encuentran deshilachadas o fatigadas.
Las líneas de vida están protegidas cuando hacen contacto con aristas vivas.
Las líneas de vida son instaladas por un trabajador autorizado, bajo la supervisión de una persona
calificada.
CONECTORES Y SISTEMAS DE FRENO MECÁNICO
Los mosquetones y sistemas de freno mecánico, cuentan con una resistencia de 5000 Lb.
Los mosquetones, ganchos y sistemas de freno mecánico, se encuentran libres de fisuras, bordes afilados
y deformaciones
Los mosquetones, ganchos y sistemas de freno mecánico, están libres de señales de corrosión que
comprometan la resistencia del equipo.
Los sistemas de freno mecánico y conectores son compatibles entre sí, en diámetro y materiales.
Nombre del EMISOR (Coordinador Altura y/o supervisor
FIRMA
de espacios confinados)
He inspeccionado y comprobado personalmente en el área de trabajo el cumplimiento de todos los requisitos de seguridad
indicados en cada uno de los ítem del permiso; Por lo cual certifico que se garantizan y se cumple con todas las condiciones de
seguridad antes de dar inicio a la ejecución de los trabajos indicados.
Nombre del encargo de activar el plan de emergencia FIRMA
He sido enterado de las instrucciones para la ejecución del los trabajos y de observar y cumplir en forma permanente con las
medidas de prevención y de protección durante todo el tiempo de la ejecución del ( los) trabajo (s ) asignado (s).
Nombre de los Vigias de espacios confinados
He inspeccionado y comprobado personalmente en el área de trabajo el cumplimiento de todos los requisitos de seguridad FIRMA
indicados en cada uno de los ítem del permiso; Por lo cual certifico que se garantizan y se cumple con todas las condiciones de
seguridad antes de dar inicio a la ejecución de los trabajos indicados.
Observaciones trabajo en alturas:
Observaciones espacios confinados:
CIERRE DEL PERMISO
ITEMS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO Observaciones
Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
El trabajo se termino completamente
El equipo o área queda listo para ser operado?
Se realizó orden y limpieza del área después del trabajo?
Firma del responsable del cierre del permiso
Fecha y Hora de finalización de la tarea: Año_______ Mes ______ Día_____ Hora _______
