FORMULARIO PARA RECOLECCION DE INFORMACION CLIENTES PEQUEAS EMPRESAS ASESOR:

AGENCIA: REGIONAL:

FECHA:
ZONA:

INFORMACION DEL CLIENTE/ EMPRESARIO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

C.I./PAS.: LUGAR Y FECHA NAC.: ESTADO CIVIL:

NOMBRE DE CONYUGE: DIRECCION DOMICILIO: TELEFONO DOMICILIO: NIVEL DE ESCOLARIDAD: INFORMACION BASICA DEL NEGOCIO / EMPRESA CELULAR: PROFESION:

C.I./ PAS:

No. CARGAS:

E-MAIL: AOS EXPERIENCIA EMPRESARIAL:

CERTIFICADO EXISTENCIA DE NEGOCIO NOMBRE DEL NEGOCIO: BARRIO: DIRECCION NEGOCIO: UBICACIN DEL NEGOCIO INSTALACIONES TELFONO (s): CANTON:

Nmero:

PROVINCIA:

FAX:

Comercio SECTOR ECONOMICO:

Aos en direcc. Actual:

Industria

Servicio

Agroindustr.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:

CDIGO ACTIVIDAD #N/A

RIESGO AMBIENTAL #N/A Cambio Propiedad

Aos en Actividad

Cambios en el Negocio :

Cambio Actividad

Cambio Direccin

No. EMPLEADOS: ESTRUCTURA DE LA PROPIEDAD Unipersonal: Sociedad Familiar: Sociedad No Familiar:

Otra

Fijos:

Temporales DISTRIBUCION DE LA PROPIEDAD (socios):

TOTAL 0% NOMBRE % Part

Ci

NOMBRE:

% Part

Ci

PRODUCTOS Y COMPETENCIA NOMBRE/LINEA DE PRODUCTO % Vtas Nombre COMPETENCIA PRINCIPAL Productos NIVEL DE COMPETENCIA

CLIENTES Y POLITICAS DE VENTAS: VENTAS AL CONTADO (%): Principales Clientes: Productos VENTAS A CREDITO (%): Monto Venta $ Plazo Ciudad NUMERO DE CLIENTES: Contacto Telfono

TOTAL:

PROVEEDORES Y POLITICAS DE COMPRAS

COMPRAS AL CONTADO (%): Principales Proveedores: Productos

COMPRAS A CREDITO (%): Monto Compra $ Plazo Ciudad

NUMERO PROVEEDORES: Contacto Telfono

TOTAL:

CONTROLES ADMINISTRATIVOS Y FINANCIEROS

FAMILIA ADMINISTRATIVA: CONTROLES CONTABLES ADMINISTRATIVOS CONTADOR FIJO: TIPO DE BALANCES (DEUDOR)

VENTAS COCENTRACION EN CLIENTES CONCENTRACION DE PROVEEDORES COMERCIALIZACION

SEGUROS: TIPO DE SEG COMPAA: MONTO:

LEVANTAMIENTO DE COSTOS ANALISIS DE COSTOS E INGRESOS EN EMPRESAS COMERCIALES

LINEAS DE PRODUCTO 1. Costo Unitario 2. Precio Unitario 3. Unidades Vendidas 4. Unidades Verificadas Costo de Ventas (1x3) Venta Mensual (2x3) Inventario (1x4) Unidad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
OTROS

TOTALES: Pasa a Estado de Resultados Pasa a Estado de Resultados

Pasa a Balance General

ANALISIS DE COSTOS E INGRESOS EN EMPRESAS PRODUCTIVAS Y DE SERVICIOS

LINEAS DE PRODUCTO 1. Materia Prima 2. Mano de Obra Directa 3. Costo Unitario 4. Precio Unitario 5. Unidades Vendidas 6. Unidades Verificadas Costo de Ventas (3x5) Venta Mensual (4x5) Inventario (3x6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

OTROS TOTALES: -

Pasa a Estado de Resultados ANALISIS DE COSTOS E INGRESOS EN EMPRESAS AGRICOLAS Y GANADERAS

Pasa a Estado de Resultados

Pasa a Balance General

LINEAS DE PRODUCTO

1. Costo del animal/ Semilla

2. Insumos

3. Mano de Obra Directa

4. Precio Unitario

5. Unidades Vendidas

6. Unidades Verificadas

Costo de Ventas (1+2+3)x5

Venta Mensual (4x5)

Inventario (1+2+3)x6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 OTROS TOTALES: -

Pasa a Estado de Resultados

Pasa a Estado de Resultados

Pasa a Balance General

MESES ALTOS DE VENTAS

ENE FEB
MAR ABR

MESES ALTOS DE COMPRAS

OC NOV DIC ENE FEB
MAR

MAY JUN

JUL AGO

SEP

ABR

MAY JUN

JUL

AGO

SEP OCT NOV DIC

Monto mximo de Ventas (mensual):

Monto mnimo de Compras (mensual): LEVANTAMIENTO DE INFORMACION FINANCIERA

BALANCE GENERAL ACTIVOS: Caja/Bancos Disponible Inversiones Cuentas por Cobrar Clientes Inventario Materia Prima Inventario Producto Terminado Anticipo dado a proveedores Otros Activos Corrientes TOTAL ACTIVOS CORRIENTES Bienes Inmuebles (terrenos, Edif.) Bienes Muebles (Maq.,Equipo, Veh) Otros Activos No Corrientes MONTOS EN USD $ Ventas mensuales *

ESTADO DE RESULTADOS MENSUAL MONTOS EN USD $ -

(-) Costo de Ventas mensuales * Utilidad Bruta (-) Gastos Operativos del Negocio Sueldos Servicios (agua, luz, telf.) Arriendos Impuestos Gastos Administrativos Gastos de Venta Otros Gastos del negocio Total de Gastos Operativos Utilidad Operativa TOTAL ACTIVOS MONTOS EN USD $ (+) Otros Ingresos (**) (-) Otros Gastos Familiares Comida Vivienda Vestido Educacin Servicios Pblicos Transporte, Medicinas, otros Total Gastos Familiares Excedente antes de Dividendos Dividendos Banco del Pichincha Dividendos otros bancos

PASIVOS: Deudas bancarias corto plazo Cuentas por pagar Anticipos recibidos de Clientes Otros Pasivos corrientes Otras Deudas Familiares / Accionistas Total Pasivo Corriente: Deudas Bancarias de largo plazo Cuentas por pagar accinionistas y/o relacionadas Otros Pasivos No Corrientes TOTAL PASIVOS

PATRIMONIO: (*) NOTA: Estos datos vienen de la seccin Anlisis - Levantamiento de Costos
(**) ESPECIFIQUE OTROS INGRESOS: ESTABILIDAD FUENTE DE INGRESO

Dividendos Cooperativas y otros EXCEDENTE NETO MENSUAL: Otros Ocasionales

Arriendo

Sueldos

Jubilacion

Pensiones

___SI ___NO

BIENES INMUEBLES (Terrenos, edificaciones) DESCRIPCION UBICACION AVALUO

HIPOTECA

BIENES MUEBLES (Maquinaria, equipo, vehculos) MARCA TIPO AO VALOR

PRENDADO

SOLICITUD DE CREDITO
PRODUCTO DESTINO DESCRIPCION MONTO($) PLAZO (meses) FORMA DE PAGO

48 MESES

BIMESTRAL

DATOS DE LA GARANTIA REAL TIPO GARANTIA AVALUO (USD $) UBICACION

DATOS DEL GARANTE PERSONAL / CODEUDOR NOMBRES Y APELLIDOS C.I./PAS. ACTIVIDAD

REFERENCIAS BANCARIAS BANCO TIPO DE CUENTA No. CUENTA / TARJETA FECHA VENCIMIENTO (T/C)

INFORMACION ADICIONAL A LEVANTARSE EN LA VISITA OBSERVACIONES SOBRE EL CLIENTE / NEGOCIO

RESPONSABILIDAD SOBRE NEGOCIO

AMBIENTE OBSERVADO Orden, Organizacin Recursos Humanos

REFERENCIAS DE CLIENTE Vecinos Clientes

Horas permanencia en el negocio Servicios bsicos al da

OTRAS IFIS PARA NECESIDADES DEL NEGOCIO BANCO/ FINANCIERA/ COOPERATIVA

LINEA DE CREDITO (1)

MONTO APROBADO

MONTO UTILIZADO

GARANTIAS OTORGADAS

AVALUO

(1) Productos: CT: Capital de Trabajo, AF: Activos Fijos, CCI: Cartas de Crdito de Importacin, AV: Avales, GB: Garantas Bancarias, L: Leasing, F: Factoring OTRAS IFIS PARA NECESIDADES PERSONALES

BANCO/ FINANCIERA/ COOPERATIVA

LINEA DE CREDITO (2)

MONTO APROBADO

SALDO

GARANTIAS OTORGADAS

AVALUO

(2) Productos: Consumo, Vivienda, Vehculo, Tarjeta de Crdito, etc.

OTROS SERVICIOS FINANCIEROS BANCO SERVICIOS (3) NIVEL DE SATISFACCION

(3) Servicios: Cobranzas de Importacin, DUIs, Cash Management, Roles de pago, Banca por Internet, etc. INFORMACION COMPLEMENTARIA 15 16 17 18 19 20 21 22

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QUE PLANES / PROYECTOS TIENE LA EMPRESA? CORTO PLAZO: MEDIANO PLAZO: LARGO PLAZO:

NECESITA FINANCIAMIENTO PARA SU PERSONAL?:

PROYECTA UTILIZAR LINEAS DE COMERCIO EXTERIOR? (Tipo de producto, fecha, monto aproximado):

NECESIDADES DE CASH MANAGEMENT? (Tipo de producto, nmero de transacciones mes aproximadas:

QU ESPERARIA DE BANCO DEL PICHINCHA?: LLENAR ESTA INFORMACIN EN CASO DE NO TENER INFORMACION MENSUAL Descripcin Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sabado Domingo TOTAL SEMANA TOTAL DEL MES PASA A ESTADO DE RESULTADOS Ingresos Pagos a proveedores Gastos del Negocio Pago de Prstamos Gastos Familiares Saldo

Declaro y me responsabilizo de que la informacin suministrada en este documento es correcta. As mismo autorizo que se obtenga de cualquier fuente de informacin, referencias relativas a mi comportamiento crediticio, manejo de mi(s) tarjetas de crdito, etc., y en general al cumplimiento de mis obligaciones, as como confiero mi autorizacin para procesar, reportar y suministrar cualquier informacin de carcter financiero y comercial a cualquier central de informacin debidamente constituida. Los valores que estoy solicitando al banco van a tener destino lcito y no sern utilizados en ninguna actividad que est relacionada con el cultivo, produccin, transporte, trfico, etc., de estupefacientes o sustancias psicotrpicas. Autorizo al Banco y a las autoridades competentes para que realicen la verificacin de esta informacin (Circular SB-91-336)

FIRMA DEL CLIENTE C.I

FIRMA DEL ASESOR NOMBRE DEL ASESOR: