Repaso para el 1o Examen de Ginecologa 1.

Propedutica del embarazo

a. Mtodo que se utiliza para la recoleccin de sntomas y signos para la integracin de un diagnstico en la mujer embarazada b. Interrogatorio: Antecedentes Ginecobsttricos i. Menarca ii. Dismenorrea iii. IVSA iv. Gesta v. Para vi. Aborto vii. Cesrea c. Interrogatorio: Antecedentes Ginecobsttricos i. Fecha de ltimo parto ii. Fecha de ltima menstruacin iii. Fecha de ltimo Papanicolaou iv. Leucorrea v. Sintomatologa mamaria vi. Sintomatologa urinaria d. Exploracin: i. Glndulas mamarias 1. Forma 2. Volmen 3. Estado de superficie 4. Sensibilidad 5. Secreciones ii. Abdomen iii. Genitales 1. Coloracin 2. Estado de superficie 3. Visualizacin de vagina 4. Visualizacin de cvix iv. Exploracin Obsttrica: tero 1. Altura de fondo uterino a. Si es mayor: i. Error en inicio de FUM ii. Embarazo mltiple iii. Embarazo molar iv. Polihidramnios v. Mioma o tumor plvico b. Si es menor: i. Desnutricin in tero ii. Muerte del producto iii. Oligohidramnios iv. Error en FUM 2. Tono muscular del tero 3. Frecuencia e intensidad de contracciones uterinas 4. Cantidad de lquido amnitico v. Exploracin Obsttrica del Producto: 1. Situacin a. Longitudinal (nica que tiene presentacin)

b. Transversa c. Oblcua 2. Posicin a. Izquierda b. Derecha 3. Presentacin a. Ceflica (3Rs: redonda, regular, resistente) b. Podlica i. Completa (nalgas) ii. Incompleta (piernas) 4. Actitud a. Flexin de cabeza sobre tronco b. Flexin de pierna sobre muslo c. Flexin de muslo sobre abdomen d. Flexin de antebrazo sobre brazo e. Flexin de brazo sobre trax 5. Punto toconmico a. Punto de referencia del feto que vara con las diferentes presentaciones b. Presentacin podlica: sacro c. Presentacin ceflica: occipito i. Mentn (cara) ii. Nariz (frente) vi. Maniobras de Leopold 1 Nos permite identificar altura del fondo uterino y presentacin 2 Posicin del producto y corroboramos la situacin del mismo 3 Verificar actitud de presentacin (flexionado o deflexionado) y grado de encajamiento 4 Maniobra de peloteo ceflico, valorar descenso y encajamiento de la presentacin

e. Semanas de Gestacin: i. FUR ms 7 das menos 3 meses ms un ao ii. AFU X 8 dividido entre 7 = a semanas de embarazo f. Frecuencia Cardaca Fetal: i. ECO Transvaginal: 6-7 semanas. ii. ECO Plvico: aprox. 8 semanas iii. DOPPLER Fetal: 9 semanas iv. Estetoscopio Pinard: 19-20 semanas 2. Control Prenatal a. Administrar cido flico 400mcg or 0.4 mg prevenir defectos del tubo neural b. HCG i. Se produce en el trofoblasto ii. Prueba de embarazo es + 1. Orina: dos semanas despus de la ovulacin 2. En sangre: 6-8 das despus de la ovulacin 3. c. Visitas de control

d.

e.

f.

g.

h.

i. Cada 4 semanas hasta las 28 semanas de gestacin ii. Cada 2 semanas durante la 28-36 semana iii. Semanal despus de las 36 semanas Ultrasonografa transvaginal i. Se puede hacer desde las 4.5 semanas ii. Si los niveles de la HCG>1500 se puede ver el saco gestacional iii. US Abdominal HCG >6000 se pueden ver los latidos iv. Se ve liquido amnitico, tero, placenta, mano de producto, perfil, malformaciones congnitas en mano, cordn umbilical, sexo (escroto y pene) v. Fotografas seriales: para ver mas detalle (el feto chupando sus dedos) En cada visita i. Altura maternal ii. TA maternal iii. Examinacion abdominal: 1. Altura del fondo uterino 2. Latidos fetal 3. Posicin fetal iv. Ganancia Peso materno total 1. 25-35 lbs 2. 28-40 lbs: se la paciente esta desnutrida 3. 15-25 lbs: si la paciente esta sobrepeso v. Ganancia de peso por trimestre 1. Normal primero trimestre: 0.5kg/mes 2. Normal segundo trimestre: 750g-1kg/mes 3. Normal tercer trimestre: se disparan la ganancia 1.52kg/mes Nutricin Prenatal i. Caloras totales: 2300 ii. Protenas 15%: 345 caloras iii. Grasa 30%: 690 caloras iv. Hidratos de carbn 55%: 1265 caloras Monitorea Triple i. AFP 1. Bajo down syndorme ii. Estriol iii. -HCG 1. Alto down syndrome Factores de Riesgo i. Multipara 1. Placenta previa 2. Hemorragia Postparto secundaria a atonia uterine 3. Aumenta la incidencia de gemelos ii. Abortos 1. Abortos esponateneos 2. Cervix incompetente 3. Pretrminos 4. Bajo peso al nacimiento iii. Sangrado vaginal en el 2nd semestre iv. Historial de bebes preterminos

v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii.

xiii.

xiv. xv. xvi.

UTI o pielonefritis sin dx. Embarazos en la adolescencia Desnutricin materna Polihidramnios Cervix incompetente Hx. De abortos Exposicin DES Uso de drogas 1. Cocaina a. Placental abrupta b. Bajo peso al nacimiento c. Pretrmino Fumadoras 1. Placenta abrupta 2. Placenta previa 3. PROM 4. Prematurez 5. Abortos espontaneos 6. Sudden infant death syndrome 7. Bajo peso al nacimiento 8. Problemas respiratorios 9. Menor produccin de leche maternal Alcoholismo + Ejercicio Estrs

3. Fecundacin, Nidacin e Implantacin a. Fecundacin: unin del gameto masculino con el femenino para formar un zigoto i. Deben de unirse en las trompas de falopio (tercio externo: mpula) ii. Empieza cuando el espermatozoide penetra el vulo y termina cuando los cromosomas se unen iii. Fases 1. Fase 1: penetracin de la corona radiata 2. Fase 2: penetracin de la zona pelcida 3. Fase 3: fusin de los proncleos femenino y masculino a. Los dos pronucleos se una sus cromosomas en 24 horas para hacer un zigoto con 46 cromosomas (2N diploid) iv. Reaccin zonal permite solamente uno espermatazoide entrar b. Ovulacin i. Mitad del ciclo: da 14 ii. Bioqumico: pared ovrica ablanda por digestin enzimtica y es fenmeno lento iii. Fimbriae de salpinx acerca a ovario para capturar el vulo c. Componentes del vulo i. Zona pellucida semeja a pared celular de bacteria ii. Clulas foliculares iii. Corona radiata iv. Clulas granulosas da alimentacin d. Componentes del espermatozoide

i. Cabeza tiene cromosoma y acrosoma ii. Acrosoma: tiene enzimas lticas para digerir la corona radiata y zona pellucida iii. Cola: Mitocondria modificados iv. nica clula flagelado en cuerpo v. 108 espermatozoides se depositan en la cpula de la vagina (Saco de Douglas) 1. 105 llegan al tero 2. 102-103 llegan a la zona de fecundacin 3. 200 espermatozoides llega hasta salpinx vi. Capacitacin espermtica 1. Proceso de transformacin de los espermatozoides en el tracto genital femenino que les confiere la capacidad de penetrar el vulo (activacin de espermatozoides) 2. Proceso empieza en la mucosa cervical y termina en las trompas 3. Modificaciones a. Quita enzimas frenadores en el semen (prosttico, seminal) b. Cambia carga elctrica hiperactivacin c. Quita algunos anticuerpos e. Moco cervical en fase progestacional i. Impide paso de espermatozoides y bacterias por el cervix f. Moco en fase estrogenica i. Moco esta modificado para estar permeable a espermatozoides ii. Criptas cervicales son reservorio donde siguen saliendo los espermatozoides iii. Espermatozoides tiene 48 horas de vida en la mujer g. Una vez ocurre la fecundacin embriognesis movimiento peristltico de la trompa de falopio hacia el tero h. Clivaje i. vulo maduro zigoto (diploide) 2 blastmeros 12-16 blastmeros mrula (16 clulas: 3-4 das) Blastocisto (5060 clulas: implanta) embrioblasto trofoblasto sincitiotrofoblasto (externo)+ citiotrifoblasto (interno) i. Nidacin i. Implantacin: 6-8vo da despus de la fertilizacin ii. Signo de Hartman manchado durante la implantacin por ruptura de vasos iii. Mayor receptividad endometrial 1. 21-22 das 2. Debido al aumento en progesterona j. Placenta i. Se desarrolla desde la 7 hasta la 13 semanas ii. Partes 1. Decidua vera (parietalis): parte del endometrio donde no hay implantacin (mas lejos del feto) 2. Decidua basalis forma lado maternal de placenta 3. Decidua capsularis forma alrededor de los membranas 4. Tronco corporal: forma el cordn umbilical iii. Cara materna: # cotiledones: 15-20 iv. Peso: 500mg

v. Cara fetal: Longitud del cordn umbilical: 50cm

1. 1 vena 2. 2 arterias 3. Gelatina de Wharton: tejido conectivo mucosa vi. Funciones 1. Proteccin 2. Nutricin 3. Excrecin vii. Grado de penetracin 1. Placenta accreta: al endometrio 2. Placenta increta: al 1/3 del miometrio 3. Placenta percreta: al ultimo 2/3 del miometrio (serosa uterina)

4. Enfermedad Trofoblstica
a. Clasificacin i. Mola hidatidiforma 1. Proliferacin anormal del trofoblasto con degeneracin vesicular hidropica (uvas) con un tamao desde un alfiler hasta 2 cm de dimetro 2. Gran proliferacin del cito y sincitiotrofoblasto 3. Dividen en: a. Completa b. Embrionada (incompleta) ii. Mola invasiva iii. Coriocarcinoma b. Factores de Riesgo i. Mujeres <20 anos ii. Mujeres >40 anos (edades extremas favorece su desarrollo) iii. Estado socioeconmico bajo iv. Dficit en dietas de protenas y cido flico c. Diagnstico i. Hemorragias uterinas del primer trimestre ii. Ausencia FCF y estructuras fetales iii. Crecimiento exagerado del tero para las SDG iv. -HCG muy elevada pseudohipertiroidismo v. Expulsin de vesculas: parecen a uvas de color vino tinto 1. Pasan al 2do trimestre vi. Quistes tecaluteinicos vii. Sntomas tempranos de pre-eclampsia viii. Hipermesis gravidica 1. Vmitos que produce en el embarazo que no se corrigen con medicamentos y lleva a la deshidratacin y perdida de peso exagerado d. Mola hidatiforme completa i. * Ultrasonografia: se ve como nieve cayendo ii. * Valores superiors de -HCG: 100,000 mUI/ml iii. Tumefaccin hidropica de las vellosidades iv. tero grande sin feto v. No hay vasos sanguneos fetales vi. Cariotipo es 46XX: material cromosmico de origen paterno vii. Espermatozoide haploide fecunda oocito defectuoso

e. Mola hidatiforme incompleta i. Vesculas en ramillete de uvas ii. Vellosidades hidropicas y feto (evidencia fetal) iii. Estructura cromosmica triploide 69XXY de ambos padres iv. Sugiere un oocito fecundado por dos espermatozoides o un espermatozoide diploide f. Tx i. Legrado cavidad uterina y aspiracin para no dejar restos ii. Sndrome de Asherman 1. Amenorrea por synechia uterina 2. Legrado vigoroso hasta la capa funcional del endometrio y la mujer no puede tener mas menstruaciones porque los paredes endometriales se pegan iii. Oxitocina y ergonovina iv. Histerotoma: abrir y cerrar 1. Histerectoma en mola in situ: saca tero completo v. Hemoterapia: si sangrada profusa y tiene que transfundir la mujer g. Vigilancia i. No embarazo en tiempo menor de 1 ano 1. Anticonceptivos por 1 ano 2. Puede correr riesgo de mola recurrente 3. No debe embarazarse porque hCG del nuevo embarazo previene monitoreo exacto de la cada de hCG post molar ii. Titulaciones sericas de beta hCG: semanal hasta 3 valores que sea negativos y mensual hasta un ano para que vemos si transfiere a un coriocarcinoma h. Mola invasora corioadenoma destructor i. Formacin vesicular menos evidente, trofoblasto mas activo y comienza a invadir i. Coriocarcinoma i. Muy vascularizado, color rojo intenso y zonas de necrosis (aspecto histolgico) ii. Compuesto por sincito y citotrofoblasto iii. Diseminacin sangunea y linftica a distancia j. Tratamiento de neoplasia trofoblasica no metasttico i. Metotrexate 1. 0.4mg/kg/dia IM o IV con 5 das 2. 7-10 das entre ciclos hasta normalizar HCG no ms de 3 o cuatro ciclos 3. Tenemos que hacer exmenes de laboratorio a. BH: si hay anemia esta contraindicado los citostaticas y hay que transfundir b. Serie blanca: buscar leucocitos normales c. Plaquetas ii. Tratamiento quirrgico 1. Histerectoma total con anexectomia bilateral: si no interesa funcin reproductiva 2. Fracaso teraputica medica k. Tratamiento de neoplasia trofoblastica metastasica i. Quimioterapia: rgimen combinada en ciclos de 5 das 1. Metotrexate: 10-15mg/da IM, IV

2. Actinomicina: 10-12 ug/kg/dia IV 3. Clorambucil: 8-10 mg/dia VO 4. Ciclofosfamida: 3-5 mg/kg/dia VO ii. No mdica 1. Radiaciones: 10-14 das (rads) hecho por el onclogo 2. Quirrgica a. Histerectoma total con doble anexectomia b. Especifico rea afectado 5. Embarazo Ectpico a. Implantacin y nidacin del huevo fuera de la cavidad uterina b. Heterotopico: embarazo simultaneo intra y extrauterino c. Localizacin i. Trompa: 95-97% 1. + en la mpula ii. Cornal iii. Ovrico iv. Cervix v. Abdominal d. Arias-Stella: patrn adenomatoso con clulas secretoras plidas con ligera atipia, con ncleos hipercromaticos y actividad mitosica, a menudo con estroma decidualizado e. Factores de riesgo i. Enf inflamatoria plvica (EIP) 1. Causa ms comn 2. Prdida cilios 3. Adherencias 4. Destruccin fimbrial 5. Disminucin calibre y/o obstruccin tubaria: bilateral o unilateral ii. Dispositivo intrauterine iii. Quistes de ovarios iv. Ciruga tubaria previa v. Esterilizacin fallida vi. Reproduccin asistida vii. Induccin de ovulacin: puede tener embarazos mltiples f. Diagnstico i. Historia clnica: trada 1. Dolor plvico 2. Sangrado 3. Retraso menstrual: ampula grande y no se da cuenta hasta 8-9 SDG ii. Exploracin fsica 1. Tumoracin plvica 2. tero crecido 3. Choque y/o abdomen agudo: peritonitis iii. Prueba de embarazo: beta hCG 1. Debe tomarlo cada 48 horas 2. Embarazo uterina: duplica cantidad beta 3. Embarazo ectpico: no duplica cantidad beta iv. Culdocentesis 1. Aspiracin transvaginal del liquido de saco posterior 2. Positivo:

a. Aspiracin de por lo menos 0.5 ml de sangre no coagulada b. Valor de hematocrito superior a 15% v. Ultrasonido 1. Masa anexial 2. Liquido libre: si hay sangrado en cavidad abdominal 3. Saco pseudogestacional vi. Laparoscopia: diagnstica y terapeutica g. Tx i. Expectante 1. Hemodinamicamente estable 2. Embarazo ectopico no roto 3. Hemoperitoneo menor de 50ml 4. Embarazo ampular menor de 2cm ii. Quirrgico 1. Salpingostomia lineal abrir la trompa en forma longitudinal sacamos restos de tejido y dejamos abierta a. Estabilidad hemodinmica b. Tamao: <5 cm c. Accesibilidad de la trompa 2. Salpingotomia abrir la trompa y sutura en forma coronal 3. Salpingectomia sacar la trompa y es la mas conservador a. Trompa muy daada b. No deseo de reproduccin iii. Quimioterapia 1. Hemodinamicamente estable 2. Embarazo ectopico no roto 3. Tamao: <3.5 cm 4. Hemoperitoneo menor de 100ml 5. Metrotrexate: 1mg/kg/3dias a. Corta cordn umbilical cerca de placenta y deja placenta b. MTX para prevenir que el tejido placentario se convierta en coriocarcinoma

6. HTN en el Embarazo a. Hipertensin es una respuesta al vasoespasmo para poder tener flujo para dar nutricin/oxigeno a todo el cuerpo b. Teoras i. Young: isquemia uteroplacentaria ii. Page: falta de adecuado flujo sanguneo a la placenta por parte de la madre lo que produce una toxina vascular iii. Scott: mayor continuidad de clulas trofoblsticas en la circulacin materna que conlleva a una respuesta inmunolgica humoral y celular en contra de la placenta c. Clasificaciones i. HTN Crnica 1. Aparece antes de las 20 semanas ii. Con pre-eclampsia o eclampsia agregada 1. Exacerbacin de la hipertensin

2. Aparece albuminuria: no hay en hipertension iii. Sin pre-eclampsia o eclampsia agregada: solamente hay elevacin de presin iv. HTN Gestacional 1. Ocurre despus de las 20 semanas 2. >140/>90 v. Pre-eclampsia 1. Inicio >24 SDG (a veces >20 SDG) 2. Aumento de la TA por lo menos 30 mmHg sobre la presin sistlica, y 15 mmHg sobre presin diastlica sobre las cifras bsales 3. Clasificaciones a. Leve i. TA: >140/>90 mmHg ii. Proteinuria: <3-5g/L b. Grave i. TA: >160/>110 o 180/110 mmHg ii. Proteinuria: >3-5g/L 4. Clnica a. Triada clnica: i. HTN ii. Proteinuria iii. Edema b. Fondo de ojo las arterias de un calibre muy delgado frente a los venas, y as es en el ojo es en todo el organismo c. Albuminuria vi. Eclampsia 1. Pre-eclampsia + convulsiones i. Leve: Hidralazina 1. -metildopa ii. Severa: Nitroprusiato de Na+ 1. Sulfato de magnesio a. Anticonvulsivo b. Efecto adverso: depresin respiratoria c. Ventilador en caso de paro respiratorio d. Gluconato de calcio: antdoto para intoxicacin de sulfato de magnesio 2. Benzodiazepinas (diazepam) a. Anticonvulsivo que se usa en MX 3. Fenobarbital y difenil hidantoina (DFH): anticonvulsivos iii. Contraindicados en el embarazo 1. IECA (captopril) 2. Diureticos (furosemida, tiazidas) iv. Expansores de plasma 1. Albmina o rhemacrodex v. Reposicin de volumen 1. Glucosa 10% vi. Definitivo: Cesrea

d. Tx

7. Hemorragia de la 1era mitad del embarazo a. Causas i. Molar hidatidiforma (considerado aborto) ii. Embarazo ectpico (considerado aborto) iii. Plipos iv. Endometriosis: tiene defecto de fase luteal y puede abortar v. * Aborto b. Aborto i. Prdida o expulsin del producto antes de que sea viable, antes de sem 20 o antes de 500 g o antes de que se mide 25 cms ii. Clasificaciones 1. Precoz: ocurre antes de la 12 sem (80%) 2. Tarde: ocurre despus de sem 13-14 (20%) iii. Tipos de aborto 1. Amenaza de aborto a. Sangrado escaso b. Actividad uterina mnima c. Cuello cerrado d. Membranas integrales e. Dolor hipogstrico 2. Incompleto a. Expulsin parcial del producto con dilatacin cervical y ruptura de membranas b. tero grande y blando c. Hemorragia persistente 3. Completo a. Expulsin completa del producto b. Cesa la hemorragia c. tero vaco y grande 4. En evolucin o Diferido a. Feto muerto o abortado que queda retenido b. Ausencia de contracciones c. Cuello no dilatados d. Ausencia de latidos fetales 5. Inminente (inevitable) a. Hemorragia profusa y/o ruptura de membranas 6. Sptico a. Fiebre, escalofros b. Infxs. a bebe c. Secrecin purulenta d. Dolor a la palpacin uterina iv. Prevencin: reposo antes de sem 12 v. Causas 1. Anomalas genticas: anomalia cromosomal del huevo a. Trisomas b. Monosoma 45X c. Traslocaciones 2. Anomalas endocrinas a. DM b. Hipotiroidismo c. Defecto placentario en la produccin de -HCG 3. Infecciones:

a. Listeria b. Micoplasma c. Chlamydia d. Gonococo, estafilococo 4. Anemia 5. Alteraciones txicas a. Talidomina b. Alcohol c. Intoxicacin con Plomo d. Tabaquismo 6. Alteraciones Anatmicas a. tero bicorne b. tero tabicado c. tero hipoplstico d. Tumores uterinos e. Cervix incompetente: ocurre casi siempre en 2 trimestre (aborto tardo despus de sem 12) vi. Dx. Diferenciales 1. Sangrado disfuncional: hemorragia con retraso menstrual que puede decir que esta embarazada sin tener sntomas de embarazo 2. Miomatosis uterina: causa de hemorragia 3. Plipos endocervicales: puede tener abdomen grande que parece que esta embarazada 4. Ectropin sangrante: eversin uterina y de las glndulas endocervicales con aumento en vascularidad vii. Tx 1. Temprano: legrado 2. Tardo: oxitocina + PGs a. Curetaje luego de la expulsin viii. Secuelas 1. Salpingitis 2. Sinequias 3. Infertilidad 8. Hemorragia de la 2da mitad del embarazo a. Causas i. Obsttricas: + grave, 2-3% perdidas de hasta 800 ml 1. Placenta previa 2. DPPNI 3. Expulsin del moco cervical 4. Placenta circunvalata: alteracin congnita de la formacin placentaria (membranas se doblan alrededor del borde placentario formando un anillo en el perifrico placentario y es considerado una variante de DPNNI) 5. Rotura del seno marginal: - frecuente 6. Rotura uterina ii. No obsttricas 1. Cervicitis 2. Laceracin: heridas que se produce al nivel del cervix 3. Vrices 4. Mecanismos anormales de la coagulacin b. DPPNI

i. Separacin del sitio de implantacin de la placenta normo

ii. incerta antes del nacimiento despus de la semana 20 y antes del periodo de trabajo de parto Clasificacin: segn cantidad de coleccin de sangre retroplacentaria 1. Leve 30% a. Hemorragia vaginal mnima o inexistente b. Contracciones uterinas leves o hipertona c. Durante inspeccin de cotiledones se encuentra un coagulo 2. Moderado 50% a. Manifestaciones clnicas como hemorragia visible, tono uterino aumentado b. Puede haber shock, y sufrimiento fetal agudo (SFA) c. Desaceleracin tarda sinnimo a insuficiencia placentaria (DIPS) 3. Grave a. Muerte fetal 15% b. Hemorragia profusa o encubierta, dolor abdominal importante, hipovolemia materna, shock intenso, coagulopata Factores de Riesgo 1. HTN arterial: crnica o inducida por emb 2. Edad materna avanzada 3. Diabetes sacarina 4. Enf colgeno 5. Tumores uterinos 6. Alcohol y cigarrillos: alcohol vasodilata y produce mayor sangrada 7. Traumatismos 8. Evacuacin rpida del tero: descompresin brusca (amniotomia) 9. Cordn umbilical corto Complicaciones 1. Shock hemorrgico 2. Coagulopatia de consumo 3. tero de Couvelaire a. + Sangre invade la musculatura uterina pierde la habilidad de contraccin histerectoma 4. Cor pulmonar agudo: por embolismo 5. Necrosis renal cortical y tubular: disminucin de flujo sanguneo 6. Sx. de Sheehan: infarto pituitario 7. CID y embolismo de liquido amnitico Tx 1. Conservativo: observacin 2. Parto eutcico a. Amniotomia: ruptura artificial de membranas (RAM) b. Induccin con oxitocina c. Vigilancia de la altura uterina

iii.

iv.

v.

3. Parto distcio: cesrea c. Placenta precia i. Es la implantacin placentaria en el segmento inferior, zona de borramiento y dilatacin ii. Factores de riesgo 1. Pacientes mayores 2. Multiparidad 3. Cesreas previas: en lugar de transmigrar se queda cerca de la cicatriz de la histerectoma 4. Anomalas placentarias 5. Tumores uterinos iii. Clasificaciones 1. Implantacin baja: a menos de 7 cm del orificio cervical interno (US) 2. Placenta previa parcial a. Marginal b. Parcial: placenta prxima a orificio cervical (+ oclusin) 3. Placenta previa total iv. Cuadro Clnico 1. Sangrado sin dolor 28 SDG (en contrasto con DPPNI donde si hay dolor) 2. tero blando 3. Presentacin plvica v. Tx 1. Conservativo a. Reposo total b. Tocoliticos: evitar contracciones uterinas 2. Activo a. Eutcico: parto i. Oxitocina (parto no ms de 6-8hrs) b. Distcico: cesrea d. Rotura Uterina i. Es una solucin de continuidad producida sobre tero (miometrio) por encima del orificio cervical interno ii. Clasificacin 1. Grado a. Completa: todo capa muscular b. Incompleta: rompe solamente endometrio y parte de miometrio 2. Localizacin a. Segmento inferior b. Cuerpo uterino 3. Causa a. Traumtica b. Espontnea 4. Momento de ocurrencia a. Embarazo b. Parto iii. Cuadro Clnico 1. Antes de la rotura a. Aparicin de hematuria sbita b. Dolor intenso

iv. Tx

c. Hiperexcitabilidad y hipersensibilidad uterina d. Sangrado 2. Inminencia de rotura uterina a. Contracciones uterinas sin progreso de la presentacin b. tero en reloj de arena c. Distensin excesiva segmento inferior (anillo de Bandl): contraccin se queda en el segmento inferior d. Signo de Frommel i. Palpacin de ligamentos redondos ii. Embarazo normal: son blandos iii. Embarazo con rotura uterina: son duros 3. Consumada la rotura a. Cese de la contraccin b. No hay dolor c. No FCF muerte fetal d. Signos de choque hipovolemico 1. Antes de que se rompa a. Paralizacin de la actividad uterine i. Complementacin con tocoliticos: beta mimticos estimulan ATP a cAMP que disminuye MLK que resulta dis contracciones b. Anestesia general profunda por inhalacin 2. Quirrgico a. Histerorrafia i. < 12 hrs de evolucin ii. Sutura de ruptura iii. Ausencia de sepsis b. Histeroectomia i. > 12 hrs de evolucin ii. Puede existir sepsis

9. Trabajo de parto y episiotoma a. Episiotoma i. Incisin quirrgica de la vulva para prevenir laceraciones a la hora del parto. b. Actividad que desarrollo el tero para expulsar el producto de concepcin c. Contracciones i. Ritmo 1. Normal: 3-5 cada 10min 2. Aumenta con oxitocina (receptores aparecen a las 12 SDG) 3. Disminuyen con tocolticos ii. Intensidad 1. < 20mmHg: Alvarez 2. 20-40mmHg: Braxton-Hicks a. Aparecen despus de las 32 semanas iii. Duracin 1. Normal: 40-60 sec

d. 3 etapas del trabajo del parto i. Dilatacin y borramiento (effacement) 1. Dilatacin a. Se abre el orificio uterino b. Se supone que dilaten: i. 1cm/hr en primigestas ii. 1.5cm/hr en multiparas c. Cabeza fetal i. Dimetro mximo normal: 9 cm ii. Requiere 10 cm de dilatacin sino es as la cabeza del producto podra quedarse atrapada hipoxia fetal d. Acaba la dilatacin cuando tiene 10 cm e. Tacto vaginal: mide cuantos cms de dilatacin con tus dedos abiertos en los bordes de los extremos del cervix ii. Borramiento 1. Acortamiento de la longitud y el grosor del tero 2. Longitud normal: 2-3 cms 3. Acaba el borramiento cuando est 100% borrado 4. Rx. De Furgueson a. Cuello cervical se acorta con cada contraccin b. Aumenta con las PGs 5. Tres etapas de borramiento a. Formado o largo b. Semi borrado: a lo mejor tiene 1 cm c. Borrado: 100% borrado no tiene nada de longitud iii. Curva de Friedman 1. Pacientes multigestas tiene trabajo de parto mas rpido a. Primigesta: 12-24 horas en trabajo del parto b. Multigesta: 8-12 horas en trabajo del parto 2. Fases de la curva a. Latencia i. Dilatacin hasta 4 cms ii. Lente: puede durar hasta 8-12 horas i. Pacientes multigesta tiene fase de latencia larga hasta 12 horas b. Aceleracin maxima i. Dilatacin es rpida desde 4 cms hasta 10 cms ii. 3-5 contracciones/10 minutos con 80-100 mmHg y 50-80 segundos cada contraccin iv. Expulsin 1. Dilatacin y borramiento completo hasta la salida completa del bebe cuando corta el cordn umbilical 2. Duracin mas breve a. Primigesta: no debe durar mas de 90 minutos b. Multigesta: no debe durar mas de 1 hora 3. 3 dimetros plvicos a. Anterior posterior (AP): entre el sacro y pubis b. Transverso

c. Oblicuo 4. Tipos plvicos a. Ginecoide: ambos dimetros son iguales (40%) b. Platiploide: dimetro AP es pequeo c. Antropoide: dimetro transverso es mas pequeo d. Androide i. Forma de embudo (funnel) como una pelvis de hombre ii. + atoracin del producto e. Frecuencia alta de tipo mixto v. Alumbramiento 1. La salida completa de la placenta despus de nacer el bebe y cortar el cordn umbilical 2. Desprendimiento placentario: los vasos entre la placenta y el endometrio se rompen y sangran y forman hematoma retroplacentario 3. Inversin uterina a. Complicacin severa cuando jales la placenta b. Tienes que tratar de desinvaginarlo 4. Aclatismo placentario a. Condicin en donde no se desprende la placenta b. Esto se debe a una invasin anormal de la placenta en la pared uterina e. Cabeza Fetal i. Fontanelas 1. Donde las suturas no estn fusionadas 2. Fontanela posterior (Lambda): mas pequea en forma de triangulo cerca del hueso occipital 3. Fontanela anterior (Bregma): mas grande en forma romboidal cerca de los dos huesos frontales ii. Suturas 1. Metopica: unin de 2 huesos frontales; es cerca de la cara 2. Sagital: entre los 2 huesos parietales; es la que se busca f. Planos (3 estrechos pbicos) i. Superior (pelvic inlet): superior de promontorio al borde superior de la snfisis del pubis ii. Medio (mid pelvis): hueso sacral 2 al borde inferior de la snfisis del pubis iii. Inferior (pelvic outlet): cccix al borde inferior de la snfisis de pubis (lnea del Karuz) g. Mecanismo del trabajo de parto i. Encajamiento 1. El producto se encuentra en situacin oblicua 2. Flexin 3. Orientacin 4. Ascincletismo ii. Descencso 1. El producto se encuentra en el plano anteroposterior 2. Rotacin interna (debe girar hasta que su cara quede viendo hacia el suelo) iii. Expulsin

1. Extensin 2. Rotacin externa (asistida por el OB-GYN: 45) 3. Salida

10.Isoinmunizacin M/F a. Produccin de anticuerpos (Ac) frente unos antigenos que proviene de un individuo de la misma especie b. La sangre de la madre y el feto se mezcla durante el parto i. A la hora del alumbramiento cuando se desprende la placenta, el lecho venoso se rompe y la sangre mezcla entre el feto (Rh+) y la madre (Rh-) c. Anatoma i. Arteria uterina forma arteria espiral que va a la placenta formando capilarias maternas al lecho venoso a las capilarias fetales ii. Barrera hematoplacentaria d. Eritroblastosis fetales i. Destruccin de los eritrocitos fetales por los Ac del tipo IgG maternos produce una anemia hemoltica fetal ii. Se llama blastosis porque los eritrocitos adultos se mueren y hay aumento de los eritrocitos inmaduros (reticulocitos) iii. Nivel normal de reticulocitos en BH es <5% e. Hydrops fetalis i. No hay eritrocitos para llevar sangre al corazn ii. Desarrolla insuficiencia cardiaca, edema, hasta una anasarca iii. Digoxina para la insuf card: regula, refuerza y retarda (3 Rs) f. Kernicterus en el recin nacido i. Aumento de bilirrubina (producto de hemlisis) en el recin nacido porque su hgado no es maduro y no produce la enzima glucuroniltransferasa para conjugar la bilirrubina ii. Bilirrubina no conjugada se deposita en los ncleos bsales del cerebro iii. Opistotonos: posicin del cuerpo en forma de arco causada por contracciones musculares tetnicas iv. Kernicterus in tero no es posible porque la madre metaboliza la bilirrubina fetal g. Dx antes del parto i. Kleihauer-Behtke 1. Nos ayuda saber si esta en el proceso de isoinmunizacion 2. Detecta eritrocitos fetales (HbF) mezclada con eritrocitos maternales (HbA) en la circulacin maternal ii. Coombs indirecto 1. Una manera indirecta para encontrar Ac anti-Rh en la circulacin de la madre iii. Espectrofotometra 1. Mide absorbencia de luz de bilirrubina, un producto de la hemlisis iv. Esquema de lily: nos dice el pronostico y la severidad de la hemlisis

1. Zona 1: leve 2. Zona 2: moderada (betametasona) 3. Zona 3: severa (transfusiones intrauterinas)

h. Manejo i. Post-parto 1. Si la madre es Rh- y el feto es Rh+ administrar Rhogam dentro de 72 horas y medir niveles de bilirrubina ii. Rhogam 1. Gamma globulina evita que eritrocitos Rh+ estimulan sistema inmunolgico de la madre 2. Dosis: 300ug puede neutralizar 30ml de sangre fetal 3. Indicaciones a. Cada paciente Rh- con dosis profilctico b. Aborto o amenaza de aborto c. Placenta previa d. DPPNI e. Exmenes invasivos durante el embarazo (amniocentesis) f. Hemorragia durante el embarazo g. Embarazo ectopico iii. Transfusiones intrauterina 1. Usamos sangre de tipo Oiv. Transfusin intraperitoneal 1. Introducir sangre a la cavidad abdominal fetal 2. Eritrocitos absorben intacto en la circulacin linftica subdiafragmatica v. Transfusin intravascular 1. Mtodo de primera eleccin 2. Introducir sangre al cordn umbilical o placenta 11.Adaptacin maternas al embarazo a. Cambios en el tero i. + Vol. Total ii. + Longitud iii. + Peso iv. + Calibre de vasos sanguneos y linfticos v. + Capacidad b. Cambios al cuello uterino i. Reblandecimiento ii. Cambios del color violaceo por la congestin y cambio de vascularidad iii. Hiperplasia glandular tapn mocoso c. Cambios de ovarios y trompas i. Progesterona (+ a las 8 semanas) ii. Luteoma del embarazo iii. Rx. Decidual en la superficie ovarica iv. + Calibre en los vasos ovaricos y de la trompa v. Hipertrofia escasa de la musculatura de la trompa d. Cambios de vagina y perine i. + Vasculatura vaginal y perianal

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ii. + Secreciones iii. Cambio de coloracin ( Signo de Chadwick) iv. + Grosor de paredes vaginales Cambios de glandulas mamarias i. + Sensibilidad ii. + Tamano iii. Cambio de coloracin de la aureola y pezn iv. Pezones erctiles v. Presencia de Tuberculos de Montgomery Cambios i. + FC de 10-15 lat/min ii. Desplazamiento del choque de punta hacia la izquierda y hacia arriba iii. Desdoblamiento del S1 iv. S3 audible v. + Masa parietal ventricular izquierdo con aumento del vol. Sistmico vi. Murmullo sistlico (96%) vii. Murmullo diastlico (18%) viii. + Gasto cardiaco Cambios Sist. Vascular i. Aumenta al 45% entre las 28-32 semanas ii. Disminuye la Hb y el Htc iii. + Plasma iv. + Presin venosa femoral de 8.24cm de agua v. Coagulacin 1. + Fibringeno 2. + Factores procoagulantes (7,8,9,10) 3. Disminucin de los factores (11,12,13) 4. Acortamiento del Tp y TPT Cambios Sist. Respiratorio i. Elevacin del diafragma 4cm ii. + Vol. Respiratorio/min iii. + Capacitacin de O2/min Cambio Sist. Digestivo i. -Tono y motilidad intestinal ii. Prolongacin del vaciamiento gstrico iii. Hipertrofia e hiperemia de encias iv. Varices hemorroidales v. Higado y Vas Biliares 1. + FA 2. Albmina 3. Dilatacin e hipotona 4. Litiasis Cambio Sist. Urinario i. Mayor tamano renal ii. Mayor GFR iii. Menos osmolaridad urinaria iv. Hidronefrosis e hidroureteres Aumento de peso i. Normal: 9.5-11.5kg ii. Feto: 3000g iii. Placenta: 400g

iv. Lquido amnitico: 200g v. tero: 1000g vi. Mamas: 800g vii. Vol. Hemtico: 1.4-1.5kg l. Cambios Metablicos i. + insulina ii. Destruccin rapida de insulinazas iii. + Lactogeno placentario liplisis iv. Antagonismo de insulina 1. Cortisol 2. Estrgeno 3. Glucagn 4. Transcortina v. Hierro se absorbe en el duodeno 1. Pasan de madre a feto: 800mg 2. Suplemento: 70-80mg/da m. Cambios A/B i. Alcalosis respiratoria compensatoria ii. Osmolaridad srica (-Na+,-K+) n. Cambios Endcrinos i. + Prolactina ii. GH iii. +TSH y + TG 12.Ruptura prematura de membrana a. Existen 2 membranas: amniotica y corionica b. Clasificaciones i. Pretermino: ocurre antes de 37 SDG ii. Prematura: ocurre >1 hora antes del inicio del trabajo de parto c. Evaluacin i. Prueba de la nitrazina 1. Papel cambia colores si es alcalina (amarillo azul) 2. Lquido amnitico es alcalino (7-7.5) y el lquido vaginal es cido (4.5-5.5) ii. Prueba de arborizacin 1. Cristalizacin del lquido amniotico en forma de helecho iii. Maniobra de Tarnier: rechazas cabeza y hace maniobra de valsalva para ver lquido amnitico iv. Cultivos cervicales d. Causas i. Defectos de las membranas amniticas ii. Proceso infecciosos 1. Condylomata acuminata 2. Gardenella vaginales: anaerobia da burbujas 3. Gonococo: diplococo gram (-) infecta glndula de Bartolin, glndulas paraureterales de Skene, y mucosa ovrica 4. Cuello hipermico, acumulacin moco seropurulenta, microhemorragias, infeccin mixta severa iii. Historia previa de ruptura de membranas iv. Incompetencia cervical v. Polihidramnios

1. Sobredistencion de membranas 2. Detecta con US vi. Gestacin mltiple vii. Leiomyoma: cavidad estentica viii. Dispositivo intrauterino (IUD) e. Manejo i. Corticoesteroides 1. 24-34 SDG 2. Betametasona para inducir madurez (inductor de madurez de neumocitos II para surfactante) 3. Contraindicaciones a. Fiebre b. Infeccin ii. Va de eleccin del nacimiento 1. Parto a. >34 SDG b. <24 SDG mal pronstico 2. Cesrea a. Tipo Kerr: incisin uterina transversal (entre cuello y cuerpo) b. Beck i. Incisin uterina vertical y abarca una parte de cuerpo y una parte de segmento (segmentocorporal) ii. Indicaciones 1. Prematuro 2. Productos en situacin transversal con dorso inferior 3. Placenta previa total 4. Cncer del cervix ms embarazo 5. Cicatriz previa 3. Corporal o clsico: incisin vertical solamente abarca cuerpo 13.Puerperio y Complicaciones a. Es el periodo de 4 a 6 sem que inicia despus del parto y termina cuando el tracto reproductor ha regresado a su estado normal b. Clasificaciones i. Puerperio inmediato: primeras 24 horas 1. Ms importante porque es cuando hay mayor numero de complicaciones 2. Primera hora: considerado el cuarto periodo del parto 3. Primeras 8 horas: vigilar ii. Puerperio mediato 1. 24 horas 1st sem 2. Hemorragias 3. Infecciones iii. Puerperio tardo 1. Hasta las 6 semanas 2. Infecciones tardas, si queda restos de la placenta c. Involucin del cuerpo uterino i. Altura del fondo uterino

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1. Al terminar el parto esta entre snfisis pubis (SP) y cicatriz umbilical (CU) 2. A los 2 das esta al nivel de CU 3. Entre 5 y 6 semana localizacin normal ii. Peso 1. Al terminar el parto: 1kg 2. A la 1 sem 500g 3. A la 2 sem: 300g 4. Despus de la 2 sem: 100g Regeneracin del endometrio i. En los primeros 2 a 3 das que siguen al parto la decidua se divide en dos capas 1. La superficial se necrotiza y expulsa 2. La profunda, de donde se regenera el endometrio ii. En el lugar donde se asentaba la placenta la superficie se cubre en 7 a 10 das para que no queda cicatriz y pueda tener implantaciones en esta regin otra vez en futuros embarazos iii. La cicatriz va a estar desprendido a los 7 a 8 das del parto El orificio cervical externa (OCE) se contrae lentamente i. Al cabo de una semana esta completamente cerrado El segmento inferior regresa al mismo grosor como siempre en unas semanas Loquios i. Derrame uterino formado por eritrocitos, restos de decidua, y bacterias ii. Loquia rubra: primeros das iii. Loquia serosa: a los 3-4 das (ya no hay eritrocitos es puro suero) iv. Loquia alba: despus de 10 das (+ PMNs) Vulva y vagina i. Recuperacin de pliegues vaginales a la 3 sem ii. Carunculas mirtiformes: lo que anteriormente fue el himen Lbido i. Parto natural: - por 1 semana ii. Cesarea: - por 1.5 semanas Tracto urinario i. Hematuria ii. Atonia vesical: por traumatismo y administramos anestesia peridural que baja la vejiga iii. Urteres y clices renales: recuperan su tamao entre las 2 -8 semana Sistema cardiovascular i. Esta contraindicado la reposicin de fluidos post-parto: hay aumento de sangre y gasto cardiaco ii. Al tercer da el volumen sanguneo ha aumentado en 900 a 1200ml Temperatura i. Se eleva en las primeras 24 horas (fiebre puerperal) ii. Cualquier elevacin posterior implica una infeccin Momento del alta i. 8 a 24 horas despus del parto ii. 48 a 72 horas despus de cesrea iii. Cita en una semana

iv. Indicaciones de urgencia n. Reanudacin de la menstruacin y ovulacin i. En lactantes: ovulacin entre las 6-8 semanas ii. En la no lactante 1. Ovulacin aparece a las 2 a 4 semanas 2. Menstruacin a las 6 a 8 semanas

14.Monitorizacin M/F a. Evaluar feto antes y durante el parto para detectar y evaluar la gravedad de la hipoxia fetal aguda y crnica b. Tipos de pruebas i. Pruebas Bioqumicas (histricas, invasivas) 1. Estriol 2. Lactogeno placentario ii. Pruebas biofsicas 1. Recuento de los movimientos fetales 2. Muestra percutanea de sangre umbilical c. Monitoreo de la FCF i. Registro de FCF y actividad uterina y movimientos fetales 1. Externo: doppler 2. Interno: electrodo al cuero cabelludo fetal ii. Relacin de FCF con 1. Contracciones uterinas: prueba con estrs 2. Movimiento fetales: prueba sin estrs d. Causas de taquicardia fetal (FCF >160) i. Asfixia ii. Fiebre materna iii. Infeccin fetal iv. Prematurez v. Drogas (ritodrina, atropina) vi. Arrtmias vii. Ansiedad materna viii. Tiroxicosis materna ix. Idiopatica e. Causas de bradicardia fetal i. Asfixia: grave ii. Drogas iii. Reflejo vagal iv. Arritmias v. Hipotermia vi. Idiopatica f. Prueba de tolerancia de contracciones: tipos de desaceleraciones i. Temprano 1. DIPS I 2. Empieza contraccin y desaceleraciones de FCF al mismo tiempo 3. Significa compresin de la cabeza y no es problema, simplemente es el reflejo vagal ii. Tardas 1. DIPS II

2. Empieza contraccin y hasta despus hay la desaceleracin de FCF 3. Puede estar sufriendo hipoxia por insuficiencia uteroplacental iii. Variables 1. Independientemente de la contracciones, las FCF disminuyen 2. Compresin de cordn umbilical por oligohidramnios porque sin liquido el cordn se imprime 15.Dx de cesrea a. Intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepcin vivo o muerto a travs de una laparotoma e incisin en la pared uterina >27 SDG b. Histerotoma: si sacas bebe <27 SDG c. Indicaciones relativas de la operacin cesrea i. DCP ii. HTN inducida por el embarazo iii. RPM iv. Postermino (embarazo prolongado) v. DM vi. Distocia dinmica vii. Isoinmunizacion viii. Antecedente de deciduomiometritis 1. Ant de miomectomia 2. Ant. De metroplasia ix. Baja reserva fetal x. Oligohidramnios xi. Ciruga vaginal previa xii. Electiva d. Indicaciones absolutas de la operacin cesrea i. Iterativa ii. Presentacin plvica iii. SF iv. Retado del crec intrauterino v. DPPNI vi. Hidrocefalia vii. Placenta de insercin baja viii. Pretermino: si nio tiene 28 SDG debe hacer cesrea si tiene preeclampsia, RPM ix. Situacin fetal anormal x. Corporal previa xi. Presentacin de cara xii. Virus de papiloma humano xiii. Prolapso de cordn e. Indicaciones de parto aun con una cesrea previa i. La cesrea previa deber ser Kerr ii. Trabajo de parto espontneo iii. Presentacin ceflica anterior iv. Lapso mayor de 2 aos f. Contraindicaciones i. Ausencia de indicacin precisa

ii. iii. iv. g. Tipos i.

Infxs pigena de pared abdominal Feto anormal Ovito de cortes Media: vertical 1. Corporal clsica (+frecuente) a. Indicaciones i. Cesrea clsica previa ii. Placenta previa total o parcial iii. Cncer de cerviz iv. Presencia de anillo de retraccin v. Cesrea postmortem vi. Miomas vii. Vrices 2. Beck 3. Variaciones ii. Pfannestail: horizontal (infraumbilical) 1. Kerr a. Menor prdida sangunea b. Contraindicaciones i. Placenta previa ii. Varices iii. Miomas h. Complicaciones i. Hemorragias ii. Lesiones a vejiga iii. Lesin a intestino iv. Infxs de herida quirrgica v. Fstulas de recto vi. Dehiscencia 16.Parto Pretrmino a. Inicio del trabajo de parto y/o nacimiento <37 SDG b. Complicaciones letales principales en el RN i. Enterocolitis necrotizante: isquemia en el intestino de RN ii. Membrana hialina iii. Hemorragia intraventricular: se ve con US transfontanela c. Causas i. Lactancia ii. Periodo intergestacional corto iii. Infeccin tracto genital materno: corioamniotis y/o RPM que libera prostaglandinas 1. Listeria monocitogens 2. Estreptococo grupo B 3. Neisseria gonorrhoeae 4. Chlamydia trachomatis iv. Condiciones concomitantes 1. RPM 2. Complicaciones medicas maternas: DM, hipertensin, lupus, tiroidopatias 3. SFA o muerte fetal v. Causas uterinas 1. Miomas

2. Incompetencia cervical vi. Las causas multifactoriales producen sustancias que estn asociados con parto pretermino 1. TNF, IL-6 2. Endotoxina 3. Oxitocina 4. Cortisol 5. CRF (+ estrs), ADH, NE, PG d. Sntomas i. Dolores de tipo menstruacin ii. Dolor en regin lumbar iii. Presin sobre el pubis iv. Dolor abdominal v. Aumento o cambio del flujo vaginal vi. Perdida liquido transvaginal vii. Contracciones uterinas cada 10 min o menos e. Diagnstico i. Cambios en el cervix ii. Contracciones uterinas iii. Expulsin de sangre iv. Sistemas de puntuacin 1. Sistema de Papiernik v. Cambios de conducta del feto f. Manejo i. Hidratacin 1. Diluir substancias vasoactivas: PG, oxitocina, leucotrienos 2. IV 500ml de solucin cristaloide ii. Tocolticos: <3cm de dilatacin iii. Primera lnea 1. Beta adrenergicos: ritodrina: IV 12-28 hrs a. Efectos adversos i. Taquicardia ii. Edema agudo pulmonar iii. Irritabilidad 2. Sulfato de magnesio: relajante de msculo liso porque acta contra el calcio a. Efectos adversos i. Depresin respiratorio ii. Edema agudo pulmonar iii. Hiporeflexia iv. Segunda lnea 1. Inhibidores sntesis PGs a. Indometacina: nico aceptado: ): 100mgs va rectal cada 8 horas X 2 das i. Efectos adversos 1. GI: lceras 2. Renal: oligohidramnios porque hay disminucin del flujo renal fetal 3. Hepatotoxinas 4. Cierre de conducto arterioso si <32 SDG con >2 das de tratamiento b. Otros NSAIDS: naproxen, ketoprofeno, AAS

2. Bloqueadores del canal de calcio 3. Otros: atosiban (falso oxitocina) v. Corticoesteroides 1. Si no hay datos de infeccin 2. 24-34 SDG 3. Se utiliza para acelerar la maduracin pulmonar fetal 4. Betametasona: 12 mgs IM c/24 horas x 2 dosis 5. Dexametasona: 6 mgs IM c/12 horas x 4 dosis vi. Antibiticos 1. Eritromicina 2. Amipicilina 3. Clindamicina g. Nacimiento del prematuro i. Va vaginal 1. >32 SDG 2. Episiotoma amplia: evita dao craneal 3. Frceps de Barton: mtodo profilctico para disminuir periodo expulsivo porque esta traumatizndose el crneo inmaduro 4. Separacin manual de placenta y membranas para evitar tener restos ii. Cesrea 1. Presentaciones plvicas 2. Gemelar con un feto ceflico 3. <32 SDG 4. Incisin vertical baja de Beck 5. Indicacin obsttrica: SFA, prolapso de cordn 17.Diabetes y Embarazo a. Diabetes gestacional: es aquella que ocurre en una madre durante el embarazo que no previo a esto no era diabtica b. Clasificaciones van de acuerdo a las complicaciones en los rganos i. Clase A: dieta controlado, inicio de complicaciones (IdC)< 20 anos ii. Clase B: IdC despus de 20 anos, duracin < 10 anos iii. Clase C: IdC entre los 10-19 anos, duracin 10-19 anos * A hasta C: sin complicaciones vasculares, con productos macrosomicos (>4kg en MX) y tiene que hacer cesrea por la DCP iv. Clase D: IdC a los 10 A, duracin 20 anos, retinopata, hipertensin y retraso de crecimiento intrauterino y no macrosomico v. Clase R: retinopata proliferativa vi. Clase F: nefropatia con proteinuria 500 mg/dia vii. Clase H: cardiopata arteriosclertica viii. Clase T: transplante renal c. Riesgos perinatales i. A-C pronostico macrosomia, polihidramnios, enf hipertensiva aguda del embarazo (EHAE), muerte fetal, malformaciones ii. D-F muerte fetal (ovito) d. Efecto del incremento de glucosa en el feto

i. Bebe normalmente no es diabtica pero responde al estimulo (glucosa) produciendo mas insulina de las clulas B de su pncreas para compensar ii. Hipoglucemiantes orales estn contraindicados e. Cambios metablucis i. 1era mitas: madre tiene altos niveles de estrgeno y progesterona producidos por los ovarios que estimulan la produccin de altos niveles de insulina ii. 2da mitad: niveles aumentados de cortisol, prolactina, y lactogeno placentario que estimulan la produccin de insulina 1. Aumento en la glucosa y puede detectar su D gestacional 2. Catabolismo en ayuno 1. Sospecha D gestacional cuando madre sube peso 3-4 kg/mes y su producto esta demasiado grande f. Patologas y Complicaciones maternas ii. Abortos iii. Partos pretermino iv. Infecciones v. bito: muertos en tero sin causas aparentemente vi. Polihidramnios: ya que la azucar crusa la pacenta el bebe sufre de poliurea vii. DPPNI viii. Toxemia: hipertensin sin causa (toxemia = pre-eclampsia) ix. Productos macrosomicos 1. Hiptesis Dr. Pedersen: la hiperglucemia de la madre causa hipersecrecin de insulina en el bebe la insulina guarda la glucose dentro de las clulas bebe crece x. Retinopata xi. Nefropata/ transplante renal g. Diagnstico i. Se debe de realizar una glicemia de control entre las 24-28 SDG xii. Glicemia en ayuno 1. Normalmente: <105 mg/dl 2. Sospechamos DM: 105-135 mg/dl xiii. Poscarga: administra 75g de glucosa y toma una glicemia a antes de tomar la glucosa y a las 2 horas 1. Postprandrial: normal si tiene <184 mg/dl 2. De estar alterada esta prueba solicitamos una CTG xiv. CTG 1. Administra 100g glucosa y toma niveles de glucosa a los 0, 60, 120, 180 min 2. Valores normales: a. 60min: <180 b. 120min: <155 c. 180min: <140 3. Hay que tener ayuno previo de tres das antes xv. Hb glicosilada (HbA1c) 1. Evaluar el control glicemico 2. Detectar Hb glicosilada hasta 6-8 semanas previas 1. Si >8 g es un resultado alterado

h. Manejo i. Control 1. Consultas obsttricas y endocrinlogas 2. Fondo de ojo 3. Funcin renal 4. Genitourinario 5. USG: valorar crecimiento fetal, hidramnios y malformaciones mayores i. Clasificacion de riesgos i. Bajo: solo dieta ii. Medio: DM 2 iii. Severo: DM 1 j. Riesgo prenatal i. Reducido: ausencia de complicaciones ii. Moderado: complicaciones controlables: UTI, SF leve, amenaza del parto pretermino (APP) iii. Elevado: hipertensivo, infecciones amniticas y urinarias, muerte fetal o neonatal, alteraciones LA k. Complicaciones neonatales i. Sndrome de insuficiencia respiratoria infantil (SIRI) 1. Hay que esperar hasta 38 SDG para sacar el bebe 2. Prueba de madurez fetal a. Sacamos lquido amnitico para medir niveles de lecitina, esfingomielina, fosfatadilglicerol b. Medir relacin entre lecitina y esfingomielina que se supone es 2, pero en premadurez es 1.5 ii. Hipoglucemia 1. Al momento que se corte el cordn umbilical y bebe no recibe mas glucosa maternal 2. El bebe sigue haciendo insulina (mecanismo compensatorio del embarazo) durante las primeras dos horas 3. Indicacion para canalizar y pasar sol. glucosada iii. Hipocalcemia iv. Hiperbilirrubinemia v. bito vi. Anomalas congnitas vii. RCIU l. Tratamiento i. Control adecuado de dieta 1. 35-50 kcal/dia/kg de peso ideal 2. 45% de caloras de hidratos de carbn (CHO) 3. 1-3 g proteinas/kg 4. 40-60grs de grasa ii. Insulina 1. Para lograr glicemias en ayuno de 65 mg/dl 2. 2 horas post prandrial no exceda de 100mg/dl 18.Embarazos de alto riesgo a. Aquel en que las madres, el feto o el recin nacido (RN) estn o estarn expuestos a mayores peligros que en un embarazo normal b. Patologas i. Pre-eclampsia/eclampsia

ii. Desprendimiento prematuro placenta normo inserta (DPPNI) o

abrupto placentario iii. Placenta previa iv. Presentacin plvica c. Complicaciones obsttricas ms comunes i. Presentacin plvica ii. DPPNI iii. Pre-eclampsia-eclampsia: en pre-eclampsia se calcifica la placenta y no hay oxigeno o nutrientes al bebe que tiene sufrimiento fetal iv. Pielonefritis v. Placenta previa vi. Hidramnios: por estenosis del esfago vii. Infeccin viral d. Determinantes de alto riesgo i. Factores de disfuncin placentaria a. DM b. Hipertensin arterial c. Nefropata: proteinuria d. Infxs de vas urinarias intra-amnitico e. Embarazo prolongado f. Toxoplamosis g. Retardo crecimiento intrauterino (RCIU) ii. Factores hemodinmicos 1. Placenta previa 2. Insuficiencia con cardiopata 3. Desprendimiento prematuro 4. Asma y broncopatas iii. Factores infecciosos 1. RPM 2. Enfermedades virales: CMV iv. Factores txicos 1. Elemento ambiental: plomo, radiaciones nucleares 2. Elemento farmacolgico a. Alcoholismo b. Tabaquismo c. Cocana v. Factores nutricionales 1. Dieta desbalanceada 2. Sx. de malabsorcin intestinal vi. Factores prematurez 1. Trabajo de parto pretrmino 2. Incompetencia istmocervical cervix abre antes del tiempo y hay aborto 3. Embarazo con tero malformado hidramnios idioptico 4. Histerotoma previa: dos cesreas previas 5. Miomectoma abrimos el tero para quitar leiomioma y puede tener ruptura uterina en parto subsecuente