Adicción: Parte I.

Benzodiazepinas: efectos secundarios, riesgo de abuso y alternativas

 IMPRESIÓN

 COMENTARIOS
LANCE P. LONGO, MD, Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Milwaukee, WisconsinM.D.
BRIAN JOHNSON, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts
Am Fam Médico. 2000 1 de abril; 61 (7): 2121-2128.
Esta es la Parte I de un artículo de dos partes sobre la adicción. La Parte II, “Identificación y manejo del paciente que busca
medicamentos” , aparecerá en el próximo número .
Este artículo ejemplifica el enfoque clínico anual de la AAFP 2000 sobre salud mental .
Las benzodiazepinas se recetan ampliamente para una variedad de afecciones, en particular la ansiedad y el insomnio. Son
relativamente seguros y, en caso de sobredosis, rara vez provocan la muerte. Sin embargo, usadas crónicamente, las
benzodiazepinas pueden ser adictivas. Estos agentes a menudo se toman en combinación con otras drogas de abuso por parte
de pacientes con trastornos de adicción. En tales pacientes, las alternativas a las benzodiazepinas pueden ser preferibles y
pueden incluir antidepresivos, anticonvulsivos, buspirona, agentes antihipertensivos y los medicamentos neurolépticos más
nuevos. Se debe tener precaución al prescribir benzodiazepinas a pacientes con antecedentes actuales o remotos de abuso de
sustancias.
Hay pocas dudas sobre la eficacia terapéutica de las benzodiazepinas para reducir la ansiedad, inducir el sueño y calmar los
síntomas de pánico. Como se señaló en un informe de 1990 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) sobre la
dependencia, toxicidad y abuso de las benzodiazepinas, 1 la eficacia ansiolítica e hipnótica de las benzodiazepinas ha sido bien
establecida por numerosos estudios controlados con placebo.
Las benzodiazepinas se recetan ampliamente, y cuatro de ellas, alprazolam (Xanax), clonazepam (Klonopin), diazepam (Valium) y
lorazepam (Ativan), figuran entre los 100 medicamentos recetados con más frecuencia. 2 Las benzodiazepinas generalmente
producen efectos casi inmediatos y, por lo tanto, pueden recetarse para un uso a corto plazo, intermitente, "según sea
necesario". Debido a que muchos de los trastornos de ansiedad aumentan y disminuyen con el tiempo, los pacientes con estos
trastornos a menudo prefieren las benzodiazepinas porque estos agentes se pueden tomar de manera intermitente, cuando los
pacientes sienten la necesidad de tomarlos, y la mayoría de los pacientes pueden usar las benzodiazepinas con prudencia. 1
Las benzodiazepinas también son ampliamente prescritas por otras razones, como espasticidad muscular, trastornos
convulsivos, sedación prequirúrgica, trastornos del movimiento involuntario, desintoxicación del alcohol y otras sustancias y
ansiedad asociada a condiciones cardiovasculares o gastrointestinales 3 ( Tabla 1 ) .
TABLA 1. Usos clínicos de las benzodiazepinas

Desórdenes de ansiedad

Ansiedad aguda

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de pánico

Fobias (sociales, simples)

Trastorno de estrés postraumático

Desorden obsesivo compulsivo

Insomnio

Ansiedad asociada a enfermedad médica

 Cardiovascular

Gastrointestinal

Trastorno somatomorfo

Trastornos convulsivos

Estado epiléptico agudo

Convulsiones neonatales o convulsiones febriles

Preeclampsia

Tétanos

Adjunto a otros anticonvulsivos

Amnésico (antes de la cirugía o el procedimiento)

Trastornos espásticos y otros tipos de espasmos musculares agudos

Parálisis cerebral

Esclerosis múltiple

Paraplejia secundaria a trauma espinal

Trastornos del movimiento involuntario

Sindrome de la pierna inquieta

Acatisia asociada al uso de neurolépticos

Trastornos coreiformes

mioclono

Desintoxicación de alcohol y otras sustancias

Agitación o ansiedad asociada con otras condiciones psiquiátricas

manía aguda

enfermedad psicótica

Ansiedad asociada a la depresión

Trastornos del control de impulsos

Catatonia o mutismo
Otros usos complementarios

Cirugía

Odontología

Estudios de diagnóstico, como tomografía computarizada, resonancia magnética y endoscopia

Cardioversión

Quimioterapia

Información de Hollister L, Muller-Oerlinghausen B, Rickels K, Shader R. Clinical uses of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol
1993;13(suplemento 1):1–169 .
Según el informe de la APA sobre las benzodiazepinas, del 11 al 15 por ciento de la población adulta ha tomado una
benzodiazepina una o más veces durante el año anterior, pero solo del 1 al 2 por ciento ha tomado benzodiazepinas diariamente
durante 12 meses o más. Sin embargo, en entornos de tratamiento psiquiátrico y en poblaciones de abuso de sustancias, la
prevalencia del uso, abuso y dependencia de benzodiazepinas es sustancialmente más alta que en la población general. 4 , 5
Debido a que las benzodiazepinas son sustancias controladas con potencial de abuso, se debe prestar especial atención al
historial de adicción del paciente antes de prescribir estos agentes. La comprensión de la toxicidad y los efectos secundarios de
las benzodiazepinas, los patrones de abuso y los agentes hipnóticos y ansiolíticos alternativos pueden ayudar a los médicos a
maximizar los resultados del tratamiento y reducir los riesgos de responsabilidad médico-legal.
Neuroquímica
Los receptores de benzodiazepinas son ubicuos en todo el sistema nervioso central. Los receptores de benzodiazepinas están
ligados predominantemente a los receptores de ácido γ aminobutírico (GABA), que sensibilizan a los receptores de
benzodiazepinas al neurotransmisor GABA, el neurotransmisor inhibidor más prominente en el sistema nervioso central. Las
benzodiazepinas aumentan la afinidad del sitio de reconocimiento por GABA al inducir cambios conformacionales que hacen
que la unión de GABA sea más eficaz. La activación del complejo ionóforo benzodiazepina-GABA-cloruro es responsable de
producir los efectos ansiolíticos terapéuticos de las benzodiazepinas y de mediar muchos de los efectos secundarios y,
posiblemente, la dependencia y la abstinencia de estos fármacos. 6
De manera similar, otros sitios para la unión de fármacos y neurotransmisores están asociados con el complejo del receptor
GABA, que sirve como sitio principal de acción de las benzodiazepinas, los barbitúricos y otros hipnóticos sedantes, como el
alcohol. 6Las benzodiazepinas y los barbitúricos actúan en sitios de unión separados en el receptor para potenciar la acción
inhibitoria de GABA. Lo hacen alterando alostéricamente el receptor (cambiando su conformación) para que tenga una mayor
afinidad de unión por GABA. El etanol modifica el receptor alterando el entorno de la membrana de manera que aumenta su
afinidad por el GABA y los demás fármacos hipnóticos sedantes. Que las benzodiazepinas, los barbitúricos y el etanol tienen
acciones relacionadas sobre un tipo de receptor común, lo que explica su sinergia farmacológica y tolerancia cruzada. Por lo
tanto, las benzodiazepinas se utilizan durante la desintoxicación del alcohol.
Con el uso prolongado de dosis altas de benzodiazepinas (o etanol), hay una disminución aparente en la eficacia de los
receptores GABA-A, presumiblemente un mecanismo de tolerancia. 6 , 7 Cuando se interrumpen abruptamente las dosis altas de
benzodiazepinas o etanol, se desenmascara este estado de transmisión inhibitoria "regulada a la baja", lo que lleva a síntomas
de abstinencia característicos como ansiedad, insomnio, hiperactividad autonómica y, posiblemente, convulsiones.
Toxicidad y efectos secundarios
Con la introducción del clordiazepóxido (Librium) en 1960, y debido a la relativa seguridad de las benzodiazepinas, estos agentes
reemplazaron rápidamente a los barbitúricos como hipnóticos sedantes. Causan significativamente menos depresión
respiratoria que los barbitúricos y, en consecuencia, rara vez son letales en caso de sobredosis.
Como clase de fármacos, las benzodiazepinas comparten muchas propiedades clínicas, aunque los diferentes agentes de esta
clase pueden mostrar diferentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas ( Tabla 2 ) . Las propiedades farmacológicas
como la potencia, la vida media y la lipofilicidad, la duración del tratamiento y la tasa de aumento o disminución de la dosis
influyen en la aparición de efectos secundarios. 1 El desarrollo de dependencia fisiológica es algo predecible y es proporcional a
la exposición total a las benzodiazepinas (dosis × duración del tratamiento), aunque puede existir una variabilidad significativa
entre los pacientes.
TABLA 2. Potencia y vida media de varias benzodiazepinas

Benzodiazepinas de alta potencia

Fármacos con una vida media corta

Alprazolam (Xanax)

Lorazepam (Ativan)

Triazolam (Halción)

Fármacos con una vida media larga

Clonazepam (clonopin)

Benzodiazepinas de baja potencia

Fármacos con una vida media corta

Oxazepam (Serax)

Temazepam (Restoril)

Fármacos con una vida media larga

Clordiazepóxido (Librium)

Clorazepato (Tranxene)

Diazepam (Valium)

Flurazepam (Dalmane)

TOXICIDAD E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Cuando se usan solas, las benzodiacepinas conllevan un riesgo extremadamente bajo de toxicidad aguda. Sin embargo, las
benzodiazepinas a menudo se usan con otros tipos de medicamentos, incluidas otras drogas con potencial de abuso, y estas
drogas pueden aumentar los efectos tóxicos de las benzodiazepinas. Estos últimos interactúan sinérgicamente con otros
depresores del sistema nervioso central, incluidos otros hipnóticos, antidepresivos sedantes, neurolépticos, anticonvulsivos,
antihistamínicos y alcohol. 8 Las sobredosis fatales en pacientes adictos a menudo implican la combinación de benzodiazepinas y
alcohol, con o sin opiáceos. Además, pueden ocurrir interacciones medicamentosas farmacocinéticas. Por ejemplo, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden aumentar los niveles sanguíneos de diazepam, 9 y la
nefazadona (Serzone) puede aumentar los niveles de alprazolam10 a través de la inhibición de las enzimas hepáticas, lo que
conduce a un aumento de los efectos sedantes-hipnóticos o efectos secundarios.
RETRASO PSICOMOTOR
El enlentecimiento psicomotor puede ser especialmente profundo después de la administración inicial de una benzodiazepina o
con un aumento repentino de la dosis. También se puede notar en pacientes, como los ancianos, que tienen tasas de
metabolismo disminuidas o mayor susceptibilidad a la depresión del sistema nervioso central. 8 Los síntomas psicomotores
incluyen somnolencia, falta de concentración, ataxia, disartria, falta de coordinación motora, diplopía, debilidad muscular,
vértigo y confusión mental. 11 Los estudios de los efectos psicomotores sugieren que las benzodiazepinas reducen el tiempo de
reacción y deterioran las habilidades de conducción, lo que aumenta el riesgo de accidentes automovilísticos en pacientes que
toman estos agentes. 12
DETERIORO DE LA MEMORIA
Las benzodiazepinas inducen amnesia anterógrada, lo que explica los efectos beneficiosos de las benzodiazepinas como el
midazolam (Versed) para la medicación prequirúrgica. Estos efectos amnésticos específicos parecen estar separados de la
sedación. 11 La memoria episódica (el recuerdo de eventos recientes y las circunstancias en las que ocurrieron y sus secuencias
de tiempo) está particularmente deteriorada y más marcadamente en los grandes bebedores de alcohol que también usan
benzodiazepinas. También se han descrito déficits específicos en la capacidad visuoespacial y la atención sostenida en pacientes
que han tomado dosis terapéuticas de benzodiazepinas regularmente durante más de un año. 13
DESINHIBICIÓN PARADOJICA
En algunos pacientes que toman benzodiazepinas puede ocurrir un aumento de la excitación, irritabilidad, agresión, hostilidad e
impulsividad. Esta desinhibición paradójica puede, en casos raros, resultar en ataques de ira o violencia, u otros
comportamientos indiscretos o antisociales. 14 Tales reacciones pueden deberse a la desinhibición de tendencias conductuales
normalmente reprimidas por las restricciones sociales (como también puede ser el caso del alcohol). Estas reacciones ocurren
con mayor frecuencia en niños, ancianos y personas con discapacidades del desarrollo.
DEPRESIÓN Y AMORTIGUACIÓN EMOCIONAL
Se ha observado una asociación entre el uso de benzodiazepinas y los síntomas depresivos y, en algunos casos, la aparición de
ideación suicida. Cierta evidencia indica que las dosis más altas de benzodiacepinas están asociadas con un mayor riesgo de
depresión y que reducir la dosis o suspender la terapia puede resolver los síntomas depresivos. 15 Aunque el mecanismo de esta
acción no está claro, la depresión relacionada con las benzodiazepinas podría ocurrir como resultado fisiológico de una
reducción en la actividad monoamina central.
La “anestesia emocional” también se puede ver en la práctica clínica. Este efecto puede ser buscado por adictos a las drogas que
se vuelven cada vez más incapaces de tolerar sus emociones y factores estresantes de la vida.
EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO
Las benzodiazepinas atraviesan la placenta y se clasifican como teratógenos de clase D. Pueden conducir al desarrollo de
dependencia y los consiguientes síntomas de abstinencia en el feto. 16 Las benzodiazepinas se excretan en la leche materna y,
por lo tanto, generalmente están contraindicadas en madres lactantes.
TOLERANCIA
Puede desarrollarse tolerancia a todas las acciones de las benzodiazepinas, aunque a tasas variables y en diferentes grados. La
tolerancia a los efectos hipnóticos tiende a desarrollarse rápidamente, lo que puede ser beneficioso en la ansiolisis diurna pero
dificulta el tratamiento a largo plazo del insomnio. 17 Los pacientes generalmente notan alivio del insomnio inicialmente, seguido
de una pérdida gradual de eficacia. 18 La tolerancia al efecto ansiolítico parece desarrollarse más lentamente que la tolerancia a
los efectos hipnóticos, pero hay poca evidencia que indique que las benzodiazepinas conservan su eficacia después de cuatro a
seis meses de uso regular. 19 , 20La terapia con benzodiacepinas a menudo se continúa para suprimir los estados de abstinencia,
que generalmente imitan los síntomas de ansiedad. El aumento de la dosis a menudo mantiene el ciclo de tolerancia y
dependencia, y los pacientes pueden tener dificultades para interrumpir el tratamiento farmacológico.
DEPENDENCIA
La terapia con benzodiacepinas puede dar lugar a una dependencia fisiológica y psicológica basada en la dosis del fármaco, la
duración de la terapia y la potencia. 1 Por lo tanto, la dependencia se desarrollará antes (como en uno o dos meses) en un
paciente que está tomando una dosis alta de un agente de alta potencia como el alprazolam que en un paciente que está
recibiendo una dosis relativamente baja de un agente de acción prolongada. , agente de baja potencia como el
clordiazepóxido. Como resultado de la dependencia fisiológica, los síntomas de abstinencia surgen con la reducción rápida de la
dosis o la suspensión abrupta del fármaco.
Psicológicamente, el uso a largo plazo de benzodiazepinas puede conducir a una dependencia excesiva de la necesidad del
agente, pérdida de confianza en uno mismo y diversos grados de comportamiento de búsqueda de drogas. 8 Los pacientes
pueden ser reacios a suspender el fármaco debido a temores fuera de lugar o ansiedad anticipatoria. Algunos pacientes
combinan alcohol con benzodiazepinas cuando no pueden adquirir los efectos deseados o “necesarios”.
SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA A CORTO PLAZO
Los efectos de abstinencia de las dosis terapéuticas de benzodiazepinas son principalmente síntomas de ansiedad. 1 , 21 Además,
son comunes la inestabilidad autonómica (es decir, aumento de la frecuencia cardíaca y del nivel de presión arterial, temblores,
diaforesis), insomnio e hipersensibilidad sensorial. Los síntomas agudos de abstinencia más graves son las convulsiones y el
delirium tremens, que ocurren con mayor frecuencia con la interrupción abrupta. El marco de tiempo para la aparición de los
síntomas agudos de abstinencia corresponde a la vida media del agente en particular que se utiliza.
Se cree que algunos elementos de abstinencia ocurren en la mayoría de los pacientes que han tomado dosis terapéuticas de
benzodiacepinas durante más de unos pocos meses, aunque la gravedad de los síntomas de abstinencia generalmente depende
de la cantidad de la dosis original, la velocidad a la que se administra la dosis tapered, la selección de pacientes y la definición de
síntomas de abstinencia. 1 , 18
RETIRO PROLONGADO
Los adicólogos que están familiarizados con la adicción a las benzodiazepinas han observado un síndrome de abstinencia
prolongada. 22 Los síntomas incluyen ansiedad prolongada (durante varios meses), depresión e insomnio. Además, pueden
presentarse síntomas físicos relacionados con efectos gastrointestinales, neurológicos y musculoesqueléticos. Este fenómeno de
abstinencia puede desarrollarse a pesar de la disminución gradual, lenta y juiciosa de la dosis y se supone que es el resultado de
una neuroadaptación crónica.
Efectos en pacientes de edad avanzada
Entre los ancianos, puede amplificarse el riesgo de interacciones medicamentosas, enlentecimiento psicomotor, disfunción
cognitiva y desinhibición paradójica. El uso de benzodiacepinas en los ancianos se asocia con una mayor tasa de caídas que
causan fracturas de cadera y fémur y una mayor probabilidad de accidentes automovilísticos. 23 , 24 El deterioro cognitivo es
común, aunque el deterioro de la memoria puede ser reversible cuando se suspenden las benzodiazepinas. 25
El deterioro cognitivo asociado con los procesos normales de envejecimiento y la demencia puede empeorar por los efectos
secundarios de las benzodiazepinas. Los mecanismos de supresión cortical pueden verse alterados en los ancianos y los
comportamientos desinhibidos pueden aumentar con el uso de benzodiazepinas. Con menos reserva cognitiva y social en el
paciente anciano, los síntomas de abstinencia a corto y largo plazo y otros efectos secundarios de las benzodiazepinas pueden
llevar al paciente a visitar o llamar al médico con frecuencia. El médico puede sentirse “atrapado” al argumentar en contra del
uso de benzodiazepinas y recetar benzodiazepinas a pacientes de edad avanzada. En un estudio, 26 este punto muerto se rompió
derivando a los pacientes ancianos a desintoxicación hospitalaria, lo que resultó en una disminución drástica de las visitas
anuales al médico.
Abuso de benzodiacepinas
Las benzodiazepinas rara vez son la droga preferida o la única droga de abuso. Se estima que el 80 por ciento del abuso de
benzodiazepinas es parte del abuso de múltiples drogas, más comúnmente con opiáceos. 27 Un estudio de resultados de
tratamiento de dos años realizado por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas 28 encontró que el 15 por ciento de los
usuarios de heroína también usaron benzodiazepinas diariamente durante más de un año, y el 73 por ciento usó
benzodiazepinas con más frecuencia que semanalmente. Los estudios indican que del 5 al 90 por ciento de los usuarios de
metadona también son usuarios regulares de benzodiazepinas. El abuso de altas dosis de benzodiacepinas es especialmente
frecuente en pacientes que toman metadona. 29
Los estudios indican que del 3 al 41 por ciento de las personas alcohólicas informan que abusaron de las benzodiazepinas en
algún momento, a menudo para modular los efectos de la intoxicación o la abstinencia. 4 El alcohólico contemporáneo suele ser
un usuario de múltiples drogas. Hasta el 80 por ciento de los alcohólicos menores de 30 años han sido adictos o han usado al
menos otra droga. 27
Las recetas médicas constituyen la principal fuente de abastecimiento para las personas que abusan de las benzodiazepinas. Las
recetas también pueden tener un valor en la calle, lo que fomenta el desvío a fuentes ilícitas. Las benzodiazepinas tienen
múltiples usos para los adictos a las drogas múltiples: se usan para potenciar los efectos euforizantes de los opioides (como para
"aumentar" las dosis de metadona), para aliviar los síndromes de abstinencia o de abstinencia (como entre "dosis" de heroína),
para moderar los efectos de la cocaína, aumentar el alcohol sinérgicamente y modular los estados de abstinencia.
Como posibles drogas de abuso, las benzodiazepinas de acción corta parecen ser las preferidas entre los adictos debido a la
rapidez de su inicio de acción. 30 En general, las sustancias que alteran el estado de ánimo son más altamente reforzantes en
pacientes con dependencia química si el agente tiene un inicio de acción rápido, una potencia alta, una duración de acción
breve, alta pureza y solubilidad en agua (para uso intravenoso) o alta volatilidad (capacidad de vaporizar si se fuma). 31 Los datos
sugieren que las benzodiazepinas altamente lipofílicas (por ejemplo, aquellas que atraviesan la barrera hematoencefálica más
rápidamente), como el diazepam, y los agentes con una vida media corta y alta potencia, como el lorazepam o el alprazolam,
son las benzodiazepinas que más refuerzan y, por lo tanto, los que tienen más probabilidades de estar asociados con el abuso. 30
El clonazepam es una benzodiazepina de alta potencia con una vida media prolongada. Se prescribe ampliamente para una
variedad de condiciones psiquiátricas y neurológicas. Aunque el clonazepam se percibe como "seguro", los especialistas en
medicina de adicciones han descubierto que también se abusa de él con frecuencia como droga callejera. Por otro lado, el
oxazepam (Serax), el clorazepato (Tranxene) y el clordiazepóxido parecen tener efectos de refuerzo más bajos que otras
benzodiazepinas.
En comparación con las formulaciones genéricas, los medicamentos recetados de nombre comercial pueden valer el doble por
tableta cuando se venden en la calle porque son fácilmente reconocibles como "reales" en comparación con las fotografías de
tabletas en Physicians' Desk Reference . 31 Las píldoras genéricas a menudo son irreconocibles y, por lo tanto, valen menos
cuando se desvían para la venta callejera. En muchas ciudades de EE. UU., el valor de venta al público de Xanax o Klonopin
puede ser de $5 a $10 por pastilla, según la concentración de la dosis.
Alternativas a las benzodiazepinas
Los problemas de dependencia, tolerancia, abstinencia, rebote y abuso de las benzodiazepinas limitan su uso para el
tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad en pacientes con adicción al alcohol o las drogas. Un creciente cuerpo de
literatura ahora apoya la eficacia ansiolítica de muchos otros agentes ( Tabla 3 ) . Se ha demostrado que los antidepresivos, los
anticonvulsivos, la buspirona (Buspar), ciertos agentes antihipertensivos y los nuevos neurolépticos son efectivos en subgrupos
de pacientes con ansiedad. 32
TABLA 3. Eficacia de los agentes farmacológicos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad
TRASTORNO BZ ISRS TCA ACV* ESO AÑOS † AHT ‡

Ansiedad aguda ++ – – – – + +

Trastorno de ansiedad generalizada ++ + ++ ± ++ – –

Trastorno de pánico ++ ++ ++ + – – –

Fobia social + ++ + – + – –

Trastorno de estrés postraumático ± + + + + + –

Desorden obsesivo compulsivo – ++ + – + ± –

BZ = benzodiazepinas; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC = antidepresivos tricíclicos; ACV =
anticonvulsivos; Bu = Buspirona (Buspar); AN = neurolépticos atípicos; AHTs = antihipertensivos .
++ = eficacia comprobada en numerosos ensayos controlados; + = eficacia informada en ensayos abiertos o en pacientes con
depresión comórbida; ± = eficacia equívoca, informes anecdóticos o uso adyuvante; – = sin buena evidencia clínica de eficacia .
*—Los anticonvulsivos incluyen ácido valproico (Depakene) y gabapentina (Neurontin) .
†—Los neurolépticos atípicos incluyen risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa) y quetiapina (Seroquel) .
‡—Los antihipertensivos incluyen bloqueadores beta y clonidina (Catapres) .
La mayoría de los especialistas en medicina de la adicción creen que las benzodiazepinas están relativamente contraindicadas en
pacientes con problemas actuales de abuso de alcohol o drogas y en pacientes que están en recuperación. Para elegir una
alternativa adecuada a una benzodiazepina, los médicos deben poder delinear qué subtipo de trastorno de ansiedad existe en
un paciente en particular. Se debe alentar a los pacientes a comprender que el inicio de acción de los antidepresivos, la
buspirona y los anticonvulsivos no es tan inmediato como el de las benzodiazepinas. La terapia puede requerir paciencia y,
debido a los efectos secundarios, puede requerirse inicialmente una dosis baja.
INSOMNIO
El insomnio es una secuela común de numerosas afecciones médicas y psiquiátricas y, a menudo, se asocia con trastornos por
uso de sustancias, abstinencia temprana o abstinencia prolongada. El manejo del insomnio incluye atención a las técnicas de
higiene del sueño, como mantener un ciclo regular de sueño y vigilia, evitar las siestas durante el día, evitar la cafeína o las
comidas pesadas por la noche, y realizar ejercicio suave o utilizar otras técnicas de relajación.
Las farmacoterapias no benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio incluyen el antidepresivo sedante trazodona
(Desyrel), los antidepresivos tricíclicos terciarios como la amitriptilina (Elavil) y la doxepina (Sinequan), y los agentes
antidepresivos más nuevos como la nefazodona y la mirtazapina (Remeron). 33
Zolpidem (Ambien), una imidazopiridina, es un agente hipnótico con una estructura química no relacionada con las
benzodiazepinas. 34 A diferencia de las benzodiazepinas, el zolpidem no interfiere con las etapas 3 y 4 del sueño, ni disminuye el
sueño de movimientos oculares rápidos (REM). La tolerancia y los síntomas de abstinencia no aparecen tan fácilmente con este
agente como con las benzodiazepinas. Sin embargo, el zolpidem está clasificado como una sustancia controlada de la lista IV
(como las benzodiazepinas) y se han observado efectos sinérgicos con las benzodiazepinas y el alcohol. También se han
informado problemas con sueños vívidos, pesadillas e insomnio de rebote. 34
Comentario final
Aunque las benzodiazepinas son efectivas en una amplia gama de condiciones médicas y psiquiátricas, se debe tener precaución
con su uso, particularmente cuando estos agentes se recetan a pacientes con antecedentes activos o remotos de abuso o
adicción a sustancias. Su mayor activo es también su mayor desventaja: las drogas que funcionan inmediatamente tienden a ser
adictivas. En comparación con las benzodiazepinas, los antidepresivos tienen un inicio de acción más prolongado, pero son los
mejores agentes para el tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad. Los anticonvulsivos, antipsicóticos,
antihipertensivos y la buspirona también son efectivos pero tienen un inicio de acción intermedio.
El juicio clínico se basa en una evaluación de los riesgos frente a los beneficios de la terapia. Tal enfoque podría tener en cuenta
si el abuso de sustancias es activo o remoto, si otros miembros de la familia u otros profesionales de la salud participan
activamente en la atención del paciente y qué tan bien conoce el médico al paciente. Los médicos también deben buscar
libremente la consulta de especialistas como psiquiatras y especialistas en medicina de adicciones. La educación, la consulta y la
documentación no solo mejoran el nivel de atención clínica, sino que también brindan la gestión de riesgos necesaria y la
protección de responsabilidad médico-legal.
Los autores
mostrar toda la información del autor
LANCE P. LONGO, MD, actualmente es director médico de psiquiatría de adicciones en el Centro Médico Sinai Samaritan,
Milwaukee, y profesor asistente clínico de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, también en
Milwaukee. El Dr. Longo se graduó de la Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee, y completó una residencia en
psiquiatría en el Centro de Salud Mental de Harvard-Massachusetts, Boston. La medicina de las adicciones es el área de sus
intereses clínicos y de investigación. ...
BRIAN JOHNSON, MD, es director médico del servicio de dependencia química en el Hospital Bournewood, Brookline,
Massachusetts, y profesor asistente clínico de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard, Boston. El Dr. Johnson se
graduó de la Facultad de Medicina de Nueva York, en la ciudad de Nueva York, y completó una residencia en psiquiatría en el
Hospital de Cambridge (Massachusetts). También completó su formación analítica en el Instituto Psicoanalítico de Boston.
Dirija la correspondencia a Lance P. Longo, MD, 1020 N. 12th St., Milwaukee, WI 53233. No hay reimpresiones disponibles de los
autores .
REFERENCIAS
ocultar referencias
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