TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE DISLIPEMIAS
RIESGO CARDIOVASCULAR
COL TOTAL AUMENTO DESCENSO TGL
ELEVADO LDL HDL ELEVADOS
+ TBQ - HTA – OB – DBT – SEDENTARISMO
TRATAMIENTO: prevenir complicaciones coronarias, cerebrovasculares – reducir mortalidad
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Características del tratamiento farmacológico
tratamiento prolongado
pacientes asintomáticos
costo no despreciable
complicaciones y efectos adversos poco
reconocidos
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“
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Fármacos para dislipemias
ESTATINAS FIBRATOS
simvastatina, fluvastatina, bezafibrato, fenofibrato,
pravastatina, atorvastatina, gemfibrozil
rosuvastatina
ácido nicotínico, ezetimibe, ác
grasos omega 3, inhibidores de
colestiramina PCSK 9
RESINA DE INTERCAMBIO OTRAS DROGAS
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1.
estatinas
estatinas
‐ Grupo farmacológico más importante para reducir niveles
de colesterol total y LDL
‐ 1era línea de tratamiento para prevención secundaria CV
‐ Efecto inhibidor sobre la enzima HMG CoA reductasa
(cataliza conversión de HMG CoA a mevalonato)
En prevención primaria: reducen mortalidad total en 14% y ECV en 25% y ACV en 22%
En prevención secundaria: reducen mortalidad total en 13% y mortalidad cardiovascular en 22%
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estatinas
‐ REDUCEN COL TOTAL
‐ REDUCEN LDL - inhibición del paso biosintético
- aumento de receptores hepáticos y musculares para LDL
‐ REDUCEN TGL
‐ AUMENTAN HDL
DROGA PRAVASTATINA SIMVASTATINA ATORVASTATINA FLUVASTATINA ROSUVASTATINA
LDL-col % 34 47 60 24 60
TG % 24 18 29 10 25
HDL-col % 12 12 6 8 10
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Estatinas - acciones pleiotróficas
MEJORAN FUNCIÓN MEJORAN ESTABILIDAD ANTIINFLAMATORIAS
ENDOTELIAL DE LA PLACA reducen proteína C reactiva
aumenta (luego de 1 mes) la reducen la proliferación del músculo
producción endotelial de óxido liso y estabilizan la placa
nítrico (vasodilatador)
BENEFICIOS SOBRE LA COAGULACIÓN
disminuyen el fibrinógeno y reducen la viscosidad sanguínea
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Estatinas - indicaciones
Cuando la dieta y tratamiento base resulta insuficiente para normalizar el perfil lipídico
(prev prim) y luego de un ECV (prev sec):
• Hipercolesterolemia heterocigota
• Hipercolesterolemia homocigota
• Hipercolesterolemia heterocigota en pacientes pediátricos
• (ator y simvastatina en niños de 10 años o más; pravastatina en niños de 8 años o más)
• Hiperlipemias asociadas a DBT, IR
• En hiperquilomicronemia son INEFECTIVAS
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12
Estatinas
‐ Se llega a meseta en la rta rápidamente
‐ Dosis iniciales y de mantenimiento deben ser las mínimas
con las que se logre el objetivo según riesgo CV
‐ Si el efecto hipolipemiante no se acerca al objetivo con monoterapia, se
pueden asociar otras drogas con mecanismos de acción diferente
‐ CRONOFARMACOLOGÍA
‐ La síntesis hepática de colesterol llega al máximo entre la
medianoche y las 2:00am.
‐ Estatinas con vida media < 4hs deben ingerirse por la NOCHE
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Estatinas – efectos adversos
• RABDOMIOLISIS
• IRA + acidosis láctica
• más frecuente junto a fibratos o inhibidores del CYP o altas dosis de estatinas
• TRASTORNOS GI
• MIALGIAS
• RAROS: ASTENIA, ANOREXIA, MIOSITIS/
MIOPATÍA, HEPATOTOXICIDAD, DBT
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Estatinas – exámenes de laboratorio
• Antes, a las 2 y 12 semanas y cada 6 meses
• Dosis altas, cada 3 meses
• TRANSAMINASAS
(lesión hepática – tolerable hasta 1,5 veces el valor superior normal)
• CPK
(lesión muscular – hasta 5 veces: monitorear; más de 10 veces: suspender)
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Estatinas – contraindicaciones
• TERATOGÉNICAS EN ANIMALES
• EMBARAZO
• LACTANCIA
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Estatinas – INTERACCIONES
• MEDICAMENTOSAS • ALIMENTOS
• INHIBIDORES DEL CYP3A4 • CON O SIN ALIMENTOS
- antibióticos (eritromicina, claritromicina) - excepto pravastatina sin alimentos
- antifúngicos (ketoconazol, fluconazol)
- inhibidores de proteasas
- ciclosporina
- amiodarona
• JUGO DE POMELO (> 1litro)
- incrementar rabdomiolisis
• MIOPATÍA MÁS FRECUENTE
• C/ INDUCTORES ENZIMÁTICOS,
MENOR CONC PLASM (fenobarbital,
carbamazepina)
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2.
EZETIMIBE
ezetimibe
‐ Inhibe el transporte del colesterol de la dieta y de origen biliar a
través de la pared intestinal (inhibe a la proteína Niemann Pick C1, transportador intestinal
del colesterol ubicado en el borde en cepillo de la membrana del enterocito)
‐ Aumenta la recaptación de LDL por células hepáticas
NO PARECE DISMINUIR EL RIESGO CV A PESAR DE DISMINUIR EL COLESTEROL
(*ezetimibe+rosuvastatina)
En monoterapia, reducen LDL en 16-20% (dosis de 10mg/d), reduce TGL en 2-5% e incrementan HDL de 1-3%
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ezetimibe
EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
GASTROINTESTINALES EMBARAZO
AUMENTO TRANSAMINASAS LACTANCIA
(ESTATINAS)
HEPATOPATÍAS
OBSTRUCIÓN VIA BILIAR
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3.
fibratos
fibratos
en HIPERTRIGLICERIDEMIA (>1000mg/dl) y con dieta libre de alcohol y grasas
AGONISTAS SELECTIVOS: activan a un receptor nuclear PPAR alfa, el cual
estimula la lipoprotein lipasa muscular que degrada TGL
EFECTOS ADVERSOS: dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y
mialgias, alteraciones dermatológicas y eosinofilia, LITIASIS BILIAR
asociados con Estatinas incrementan el riesgo de Rabdomiolisis
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4.
Ácidos omega 3
Ácidos grasos omega 3
Ingredientes activos: EPA y DHA
reducen síntesis de TGL por inhibición de la actividad de la diacilglicerol aciltransferasa y la
fosfohidrolasa de ác fosfatídico
aumentan HDL, reducen TGL, no modifican o reducen un poco LDL
En cápsulas, aprobados por la FDA como tratamiento combinado con las
estatinas para pacientes que presentan niveles altos de TGL
no incrementan riesgo de hepatotoxicidad ni rabdomiolisis
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5.
colestiramina
colestiramina
Muy combinable y puede usarse en EMBARAZO
acción modesta: disminuye 10-20% LDL
Resina que secuestra ácidos biliares en intestino. Interrumpe circulación enterohepática
+ efectividad: junto a estatinas
EFECTOS ADVERSOS (30%): plenitud, meteorismo, constipación. Acidosis
hiperclorémica en niños o IR (libera Cl en intercambio por ác biliares)
En trat prolongado, reduce absorción de vitaminas liposolubles, Fe y folatos
(suplementarse, alejados del fármaco)
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6.
Ácido nicotínico o niacina
Ácido nicotínico o niacina
incremento de HDL hasta 30% por disminución del catabolismo
reduce TGL por reducción de síntesis hepática hasta 30%
reduce LDL hasta 20-30%
EFECTOS ADVERSOS: vasodilatación cutánea, flushing (c/incremento dosis,
intolerable 10%), conjuntivitis, congestión nasal, diarrea, acantosis nigricans,
ictiosis, hepatitis
Mitigar EA: formas farmacéuticas de liberación prolongada o junto a alimentos (menor pico plasmático) o
con antiprostaglandinas (aspirina)
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7.
Inhibidores de pcsk9
Inhibidores de pcsk9
ANTICUERPOS MONOCLONALES
inyectables por vía subcutánea (c/2 semanas o 1/mes)
Inactivan proteasa PCSK9, reduciendo degradación de receptores LDL en
membrana celular hepática y los niveles de LDL en suero
EFECTOS ADVERSOS: dolor en sitio de inyección y reacciones inflamatorias
sistémicas y respiratorias
en quienes NO alcanzan niveles óptimos de LDL c/dosis máximas de estatinas, en hipercolesterolemia
familiar hetero u homocigota
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FITOESTEROLES
fitoesteroles
‐ grupo heterogéneo de compuesto con una MODESTA EFICACIA EN REDUCCIÓN DE
COLESTEROL
‐ SITOSTANOL más estudiado
‐ Pocos ensayos clínicos, resultados consistentes, largo plazo ???
‐ Sin cambios en HDL ni TGL
‐ Polimorfismos genéticos en pasos metabólicos: RTA SI O NO
‐ En leve aumento de LDL y como coadyuvante de estatinas
NO RECOMENDADO
severo aumento de colesterol, sin apoyo farmacológico
con ezetimibe (reducen su acción)
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