FIBRILACIÓN AURICULAR
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Ana Ruiz Zarco
MIR 4º Anestesiología y Reanimación HCUV
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
MECANISMO Y FACTORES DE RIESGO
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
MANEJO
PREVENCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
• Es la arritmia más frecuente en las Unidades de Cuidados Críticos.
• Aproximadamente 14 % de los pacientes críticos.
• Puede precipitar inestabilidad hemodinámica y eventos tromboembólicos.
• Los pacientes con NOAF presentan estancias más largas en UCI con mayor
duración de la VM y un incremento de la mortalidad intrahospitalaria.
¿POR QUÉ?
2. MECANISMO Y FACTORES DE RIESGO
• Desencadenada y mantenida por múltiples
factores sobre los que influyen las
comorbilidades del paciente y la gravedad de
la enfermedad aguda.
• Muchos pacientes pueden volver al ritmo
sinusal durante la resolución de su
enfermedad.
• Los pacientes que desarrollaron NOAF eran de
mayor edad, con antecedentes de
hipertensión, insuficiencia cardíaca o
enfermedad valvular cardíaca
CHEST 2018; 154(6):1424-1434
2. MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO
2.1. SEPSIS
• La incidencia de FA de nueva aparición varió del
1,9% para sepsis leve al 46,0% para shock
séptico.
• La FA de nueva aparición durante la sepsis se
asoció con mayores probabilidades de
mortalidad hospitalaria, mortalidad posterior al
alta y accidente cerebrovascular.
• Estadías más prolongadas en la UCI y en el
hospital, así como una mayor recurrencia de la
fibrilación auricular.
2.2. POSTQUIRÚRGICO
CIRUGÍA CARDIACA CIRUGÍA NO CARDIACA
- Incidencia de 20% a 40%, mayor tras cirugía - Incidencia entre el 12 y el 44 % después de una
valvular (30-50%) cirugía pulmonar (neumonectomías, y
- CABG y la cirugía valvular tienen el mayor trasplantes de pulmón de adultos) o esofágica.
riesgo de POAF (60-80%) - Mayor incidencia después de cirugía de
- Típicamente ocurre en el 2d postoperatorio, emergencia.
70% dentro de los primeros 4d.
- TAVI y cirugía fuera de CEC menos incidencia
3. CLÍNICA
- Pérdida de sístole auricular, que contribuye al
llenado ventricular durante la diástole.
- En la sepsis, la mitad de los pacientes tiene una
relajación ventricular alterada.
- Exceso de tono simpático – flujo coronario
insuficiente, deterioro de gasto cardiaco.
3. CLÍNICA
4. DIAGNÓSTICO
4. DIAGNÓSTICO
4. DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio:
- Hemograma completo, coagulación
- Gasometría arterial
- Panel metabólico completo
- Nivel de magnesio sérico
- Estudios de tiroides
- Troponina
- Péptido natriurético tipo B
- Nivel de digoxina
Pruebas de imagen:
- Radiografía de tórax (neumonía,
insuficiencia cardiaca, cardiomegalia)
- Ecocardiograma (derrame pericárdico)
2008, Kanji et al
5. MANEJO DE LA FA
1) Sedación
2) Monitorización
3) Disponibilidad de atropina, isoproterenol y MCP transcutáneo.
4) Colocación de palas –anteroposterior más efectivo (87 vs 76%).
5) Sincronizar la descarga con QRS
6) Comenzar con descarga de 100 J si bifásica, 200 J si es monofásica.
En fluter auricular utilizar 25 J.
7) Tiempo entre descargas >1 min.
8) Si FA > 24 h, comenzar con mayor energía 200J en bifásica y 300 J en monofásica.
Anticoagular al menos 4 semanas
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
AFFIRM (Atrial Fibrilation Follow-up Investigation of Rythm RACE II (Rate Control VS Electrical Cardioversion for Persistent Atrial
Management) 2002 Fibrilation) 2010
- 4060 pacientes - 522 pacientes
- Criterios de inclusión: FA persistente o paroxística, edad de >65 años - Criterios de inclusión: FA persistente o flutter durante al menos
o riesgo de ACV o muerte 1 año, y 1-2 cv en 2 años y ACO
- Seguimiento medio 3,5 años - Seguimiento medio 2,3 años
- CV eléctrica + FAA o control de la FC - CV eléctrica o control de la FC
- Resultados: - End point combinado: muerte CV, ingresos por IC,
- No diferencias en mortalidad CV entre ambos grupos complicaciones TE, MCP o complicaciones graves
- No diferencias en calidad de vida - Resultados:
- Más torsades, hospitalizaciones y ACV en control de ritmo (sin - No diferencias significativas entre ambos grupos
dif significativas) - Más costo-efectividad en control de frecuencia.
- En pacientes jóvenes y pacientes con DVI se intuye beneficio
- Más costo-efectividad en control de frecuencia.
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
EAST (2020):
- Incluyeron 2.789 pacientes aleatorizados en 135 centros
de 11 países europeos.
- Criterios de inclusión: Fibrilación auricular temprana (de
menos de un año)
- Durante un seguimiento de más de cinco años
- Control precoz del ritmo cardiaco con antiarrítmicos o
ablación VS control de la frecuencia
- La estrategia de control del ritmo se asoció con una
reducción significativa del 21% en el objetivo primario
(embolia, infarto de miocardio y mortalidad
cardiovascular), sin un incremento de los efectos
adversos.
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
¿Cómo lo manejamos en el paciente crítico?
- ¿Hemodinámicamente estable, sin disfunción diastólica?
- ¿En paciente cardiotorácico?
- ¿En paciente séptico?
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
Cardiopatía
estructural, isquémica, Amiodarona IV
IC
CV Farmacológica
Flecainida IV/VO
Sin cardiopatía
Propafenona IV/VO
estructural
Vernakalant IV
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
1ª línea
2ª línea
3ª línea
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
• La decisión de iniciar la anticoagulación dependen de la persistencia de la arritmia, riesgo
tromboembólico y hemorrágico y de las características del paciente (función renal, trombocitopenia,
interacciones con la medicación).
• La FA durante una enfermedad crítica con frecuencia se resuelve antes del alta, pero el riesgo
tromboembólico a largo plazo parece seguir siendo relativamente alto.
5. MANEJO DE LA FA
INESTABLE HD ESTABLE HD ANTICOAGULACIÓN
• La mayoría de las guías acuerdan considerar la anticoagulación
cuando la POAF persiste durante más de 48 h.
• Las guías AHA/ACC de 2019 y ESC de 2020 sugieren el uso de la
puntuación CHA2DS2-VASC para evaluar el riesgo de accidente
cerebrovascular y la puntuación HAS-BLED para determinar el riesgo
de hemorragia. Se recomienda considerar la anticoagulación
terapéutica si la puntuación CHA2DS2-VASC es ≥ 2.
• Si el riesgo de hemorragia es considerable y la puntuación CHA2DS2-
VASC es ≥ 2, puede estar indicada la aspirina.
• Todas estas recomendaciones se basan en evidencia de baja calidad.
5. MANEJO DE LA FA POSTOPERATORIA
FIN
