Conceptos Básicos de Manejo de la Vía Aérea

El manejo de la vía aérea permite proveer una adecuada oxigenación y ventilación y consecuentemente, prevenir muerte
y daño cerebral secundario, aportando el oxígeno necesario para el funcionamiento del metabolismo celular y eliminando
el dióxido de carbono producido por éste.

INTRODUCCION

• Antes de enfrentarse al manejo de una vía aérea, es esencial disponer de un conocimiento detallado de la
anatomía de ésta.
• Varios aspectos del control de la vía aérea dependen del conocimiento práctico de la anatomía implicada, por ej.
la evaluación de la vía aérea, la preparación de ella para una intubación vigil y el uso adecuado de los distintos
dispositivos de control.
• El conocimiento de la anatomía normal y de las variaciones anatómicas, que puedan dificultar el control de la vía
aérea, ayuda a formular un plan de control adecuado de ésta.
• Debido a que algunas estructuras anatómicas cruciales pueden ocultarse visualmente durante el control de la vía
aérea, el operador debe estar familiarizado con la interrelación existente entre las diferentes estructuras de la vía
aérea, para hacer así más eficiente su manejo.

ANATOMIA DE LA VIA AEREA

• Se divide en vía aérea superior (VAS) y vía aérea inferior (VAI).

Anatomía de la vía aérea superior

• Comienza en la nariz cuya función es acondicionar el aire inspirado (filtrar, humedecer y entibiar).
• Se divide en fosas nasales derecha e izquierda, las que debido a la alta tasa de desviación del tabique nasal
presente en la población, son de distinto tamaño
• El techo de la nariz está conformado por la lámina cribiforme del etmoides, y en caso de fractura puede comunicar
la nariz con la región intracraneal.
• La pared lateral se divide en 3 pasajes horizontales: meato superior, medio e inferior.

Para poder manejar bien la vía aérea debemos tener un

manejo adecuado de toda la anatomía para poder identificar
qué dispositivos vamos a ocupar, qué hallazgos podemos
tener, preparación de nuestros planes y el uso de distintos
dispositivos.
• La cavidad bucal se encuentra circunscrita por el paladar duro y blando en el techo, la lengua en el piso, las arcadas
dentarias y musculatura de las mejillas hacia lateral y las arcadas dentarias y los labios hacia anterior.
• Hacia posterior, comunica con la buco u orofaringe a través de los pilares, traspasando el nivel de las fosas
amigdalianas.
• Del paladar blando pende la úvula , que en algunos casos de inflamación o edema severo, pudiera convertirse en
un escollo para el adecuado abordaje de la vía aérea.
• Cuando se encuentra ampliamente abierta, en general la boca se constituye en la vía más expedita para abordar
la vía aérea .
• Cuando se realiza ventilación con máscara facial, el aire ingresa indistintamente por las fosas nasales y/o por la
boca, pero puede encontrar un obstáculo para ingresar a la laringe si es que la musculatura faríngea y en especial
la lengua, se relajan producto del compromiso de conciencia y del bloqueo neuromuscular, obstruyendo la oro e
hipofaringe.

• La permeabilización de la oro e hipofaringe se logra levantando manualmente el maxilar inferior, con la misma
mano con que se ajusta la máscara de ventilación a la cara.
• Esta maniobra permite fundamentalmente separar la base de la lengua de la pared posterior de la faringe,
permitiendo el paso de aire hacia la laringe.
• En el piso de la boca se encuentra la lengua, estructura cuyo tamaño puede dificultar la laringoscopía.
• Su anclaje al geniogloso permite desplazarla durante la laringoscopía junto con la protrusión de los cóndilos de la
ATM.
• La faringe es un tubo muscular que va desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides, conectando las
cavidades nasal y bucal con la laringe y el esófago.
• Se divide en naso, oro e hipofaringe.
• El tono muscular de sus paredes en el paciente despierto ayuda a mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• La nasofaringe contiene los adenoides, estructuras de tejido linfático cuya hipertrofia puede producir
obstrucción, condicionando a estos pacientes a ser respiradores bucales.
• La base de la lengua se conecta a la epiglotis por los pliegues glosoepiglóticos, donde se encuentra la vallécula,
que es el espacio ubicado inmediatamente por encima de la epiglotis, de importancia fundamental, porque es ahí
donde se insertará la punta de la pala del laringoscopio para levantar la epiglotis y exponer la glotis, cuando se
realiza una intubación traqueal.
• La hipofaringe comienza en la epiglotis y termina a nivel del cartílago cricoides.
• La laringe es la estructura cilíndrica que conecta la faringe con la tráquea.
• En la laringe se encuentra asentada la función de fonación y la de protección de la VAI.

• La laringe se encuentra conformada por 9 cartílagos anclados por diversos ligamentos al hueso hioides.
• Posee una gran inervación, la cual permite que proteja efectivamente la VAI (Ej: cierre reflejo de la epiglotis
durante la ingesta).
• La prominencia laríngea (“manzana de Adán”) corresponde al cartílago tiroides y es un importante punto de
referencia en la realización de maniobras facilitadoras durante la laringoscopía.

Anatomía de la vía aérea inferior

• La tráquea se extiende desde el cartílago cricoides hasta la carina (a nivel de T5) y mide 10 – 15 cm. de longitud.
• Está constituida por semianillos cartilaginosos en forma de herradura con una pared de tejido blando en su parte
posterior.
• Su mucosa está constituida por epitelio ciliado eficiente en el desplazamiento y eliminación de secreciones.
• A nivel de T5 la tráquea se divide en dos bronquios principales: derecho e izquierdo.
• El bronquio derecho se ramifica en ángulo vertical, lo cual hace de éste la vía más probable de tránsito de cuerpos
extraños o material que se aspira hacia la VAI, cuando el paciente se encuentra en posición erguida o semierguida.
• Los bronquios secundarios tienen un anillo cartilaginoso incompleto, por lo que a este nivel se puede observar
broncoconstricción en respuesta a variados estímulos.
• Los bronquiolos no tienen cartílagos ni cilios y dan lugar a los conductos alveolares, y éstos a sacos alveolares que
contienen los alvéolos, constituidos por una delgada pared unicelular y cubiertos en su interior con surfactante,
el que permite que disminuya la tensión superficial evitando la producción de atelectasias.
• Cada unidad alveolar se relaciona estrechamente con una unidad capilar, constituyendo la denominada unidad
alvéolo-capilar.
 •

• El aire que ingresa y sale de los alvéolos es lo que finalmente representa la ventilación alveolar y corresponde al
volumen corriente menos el volumen de espacio muerto.
• La caja toráxica es indispensable para que la ventilación ocurra.
• La contracción de sus músculos (particularmente el diafragmática), permite su expansión en los sentidos
longitudinal, lateral y anteroposterior, con la consecuente disminución de la presión pleural e intraalveolar, dando
lugar al fenómeno de la inspiración.
• La espiración, por el contrario, es un fenómeno pasivo, que tiene relación con fenómenos de relajación muscular y
de propiedades elásticas de la pared toráxica y del pulmón.

Diferencias de la vía aérea pediátrica

• La vía aérea del paciente pediátrico tiene características que la diferencian de la del adulto y se van modificando
en la medida que el niño crece, llegando a la conformación adulta alrededor de los 10 años.
• Evidentemente, mientras más pequeño el paciente, más importantes serán estas diferencias.
• Las fosas nasales son proporcionalmente más pequeñas.
• El lactante es respirador nasal obligado, puesto que en condición de reposo la lengua descansa sobre el paladar
duro cerrando la cavidad oral.
• La lengua es de mayor tamaño en relación con la orofaringe.
 • El paciente pediátrico posee gran elasticidad de los tejidos por lo que hay susceptibilidad a compresión mecánica,
estiramiento y distorsión por diferencia de presiones.
• Los neonatos y lactantes pequeños poseen una gran prominencia occipital, por lo que en posición decúbito supino
tienden a flectar la cabeza sobre el tórax dificultando la ventilación con máscara facial y la laringoscopía.
• Los pacientes pediátricos tienen la laringe más alta, ubicándose a nivel de C3-C4; desciende con el crecimiento de
las ramas del maxilar inferior, llegando a C5 a los 5 años y a C6 que es su posición definitiva a los 10 años.
• A diferencia del adulto en que la laringe tiene forma de cono con un diámetro relativamente parejo y con su
porción más estrecha a nivel de las cuerdas vocales, en el paciente pediátrico la laringe tiene forma de embudo,
con su porción más estrecha a nivel de cartílago cricoides.
• La epiglotis del neonato y del lactante es más voluminosa, corta y tiene forma de Omega (Ω).
• Las cuerdas vocales forman ángulo más agudo con la tráquea en su comisura anterior.

La caja torácica al contrario de los músculos actúa como una aspiradora de volumen de aire y el fenómeno contrario que
es la espiración, es pasivo y está dado por la retracción de todas estas estructuras que son elásticas.

La diferencia de la vía aérea pediátrica versus el adulto es que la vía aérea pediátrica a medida que crece la anatomía es
igual alrededor de los 10 años.

Mientras más pequeño es el paciente obviamente más importante van a ser las diferencias ¿Cuáles son las grandes
diferencias? Las fosas nasales son proporcionalmente más pequeñas que en el adulto, el lactante es respirador nasal
obligado puesto que la condición de reposo de la lengua descansa sobre el paladar duro. La lengua también es de tamaño
más grande proporcionalmente a la lengua de un adulto en la situación de la orofaringe.

El paciente pediátrico es muy elástico y blando, entonces es muy susceptible de que muchas estructuras de la vía aérea
superior se compriman y se obstruyan si uno no hace una manipulación delicada. Ojalá fijarse en las eminencias óseas.

Lo otro es la cabeza, la gran prominencia occipital hace que los pacientes tengan inestabilidad de la cabeza y además
tiendan a flectar la cabeza sobre el tórax, algunos usan una especie de realce debajo de los hombros para poder evitar
esta flexión que tienen de la cabeza sobre torax producto de esta anatomía particular.

La laringe es más alta, entre c3 y c4 y baja hasta c5 a los 5 años y C6 que es la ubicación definitiva a los 10.

La laringe del adulto tiene forma de un cono y la porción más estrecha la glotis dónde están las cuerdas vocales, pero en
el pediátrico la forma que tiene es más como un embudo y la zona más estrecha está a nivel de la subglotis, a nivel del
cartílago cricoides, por lo tanto, no es infrecuente que uno al escoger el tubo en un paciente pediátrico este tubo pueda
pasar las cuerdas, pero no pueda avanzar más hacia distal que es por esta estrechez subglotica. Por eso uno debería tener
un tubo de menor diámetro a mano para niños. La epiglotis en el lactante es más voluminosa, más corta y tiene una forma
de un Omega.

Un epiglotis de adulto que está en la derecha y la pediátrica que está en la izquierda que tiene forma de omega, es mucho
más difícil de elevar, de despegar de la zona glótica para poder exponer las cuerdas, es más dura y rígida. La epiglotis del
adulto es mucho más blanda cuando uno hace la tracción, por eso que uno en el paciente pediátrico usa la aguja y la toma
para levantarla porque es más difícil utilizar la técnica con la curva.
 FISIOLOGIA DE LA VENTILACION

● La ventilación es un fenómeno cíclico comandado desde el centro respiratorio ubicados en el bulbo raquídeo, por
lo que lesiones a nivel del tronco encefálico, pueden condicionar una inadecuada ventilación y secundario a ello
mala oxigenación.
● La ventilación tiene frecuencia y profundidad determinadas en forma basal, que frente a diferentes estímulos
fisiológicos y patológicos puede cambiar para compensar un deterioro incipiente.
● Por otro lado, existen condiciones que pueden desencadenar hipoventilación y secundariamente hipoxia, entre
las más importantes está el uso de fármacos que deprimen el centro respiratorio y la respuesta a los estímulos
hipóxico e hipercápnico.
● La ventilación es un fenómeno cíclico comandado desde el centro respiratorio ubicados en el bulbo raquídeo, por
lo que lesiones a nivel del tronco encefálico, pueden condicionar una inadecuada ventilación y secundario a ello
mala oxigenación.
● La ventilación tiene frecuencia y profundidad determinadas en forma basal, que frente a diferentes estímulos
fisiológicos y patológicos puede cambiar para compensar un deterioro incipiente.
● Por otro lado, existen condiciones que pueden desencadenar hipoventilación y secundariamente hipoxia, entre
las más importantes está el uso de fármacos que deprimen el centro respiratorio y la respuesta a los estímulos
hipóxico e hipercápnico.
● Relación ventilación / perfusión:
● La relación ventilación / perfusión (V/Q) ideal de una unidad alvéolo-capilar es 1/1, donde el alvéolo se encuentra
bien ventilado y el capilar se encuentra bien perfundido.
● Sin embargo, todo ser humano presenta en sus pulmones, todo el espectro de relaciones V/Q.
● En un extremo, no existe ventilación alveolar pero existe perfusión capilar (V/Q = 0/1), a lo cual denominamos
shunt, la sangre pasa por la unidad sin oxigenarse.
● En el otro extremo, existe ventilación alveolar pero no existe perfusión capilar (V/Q = 1/0), a lo cual denominamos
espacio muerto fisiológico.
● Cada una de estas dos variables extremas representan aprox. un 2-3 % de nuestros alvéolos en condiciones
normales.
● Sin embargo, existen condiciones patológicas donde éstas pueden aumentar dramáticamente alterando el
intercambio gaseoso global.
● El shunt aumentará en condiciones que producen ocupación alveolar (neumonía, edema pulmonar) o que alteran
la adecuada ventilación (bronco-obstrucción).
● El espacio muerto fisiológico aumentará en condiciones que bloquean la perfusión hacia algún sector del pulmón
(embolia pulmonar).
● Volúmenes y capacidades pulmonares:
● El volumen minuto (VM) corresponde al producto de la frecuencia respiratoria por el volumen corriente, por tanto
VM = VC x FR.
● En condiciones normales la FR es de 12 - 16 respiraciones por minuto, y si el VC es de 7 ml/kg, en un sujeto normal
de 70 kg, el volumen minuto será aproximadamente 7 L/min.
● Otro volumen importante es la Capacidad residual funcional, que corresponde a la suma del volumen de reserva
espiratorio y el volumen residual.
● La CRF es fisiopatológicamente importante porque en un paciente en apnea constituye un volumen de reserva de
oxígeno que continúa realizando intercambio gaseoso con el sistema capilar, retrasando la desaturación de
oxígeno algunos minutos, otorgando tiempo para intervenir la vía aérea y restituir la ventilación del paciente.
● La CRF será más eficiente como sistema de reserva de oxígeno en mientras mayor su volumen y su contenido de
oxígeno.
● El tamaño de la CRF es proporcional a la talla del paciente, pero disminuye en algunas condiciones fisiológicas o
fisiopatológicas, entre las que se encuentran las mujeres embarazadas y los obesos
● Preoxigenar a un paciente antes de manejar de la vía aérea con una mezcla con alto contenido de oxígeno (FiO2 =
100%), permite elevar el contenido de oxígeno que posee el volumen de la CRF y en consecuencia permite retardar
la desaturación de hemoglobina durante el período de apnea que tomará la maniobra.

Recordatorio de la capacidad de cierre que es una de las cosas que nos ocurrir en ciertas edades y que nos puede ocurrir
dentro de la ventilación de nuestros pacientes.
La capacidad de cierre pulmonar es el volumen de gas por debajo del cual la vía aérea se empieza a colapsar durante la
maniobra de una espiración máxima lenta.
Corresponde el volumen de cierre + volumen residual.
En condiciones normales la capacidad residual funcional normalmente excede la capacidad de cierre, por lo tanto, las vías
aéreas se mantienen siempre permeables.
Aunque la capacidad residual funcional aumenta con la edad, la capacidad de cierre aumenta más rápido con la edad, de
tal manera que hay un grado de colapso de la vía aérea que puede ocurrir después de los 65 años en un paciente de pie,
alrededor de los 50 años en un paciente decúbito supino.
La anestesia general per se produce una disminución de la capacidad residual pulmonar y eso empeora el colapso de la vía
aérea.
Por lo tanto, la mayor probabilidad de cierre de la vía aérea pequeña se da en pacientes con disminución de su CRF (obesos,
embarazadas), en pacientes añosos y pacientes con patología pulmonar obstructiva (EPOC, asma), por aumento de su
capacidad de cierre.

En el lado izquierdo tenemos el paciente que es

normopeso con su volumen corriente, su curva de
espiración forzada acorde para determinar el volumen
de reserva espiratorio y el volumen residual lo que
determina la CRF, es una CRF normal.
Y la capacidad de cierre es la que está determinada ahí.
Si un paciente disminuye su CRF en una condición normal
de ventilación o incluso en una espiración más o menos
forzada podemos tener colapso de la vía aérea porque la
capacidad de cierre excede la CFR.

Este gráfico muestra los cambios que ocurren en la CRF, con la edad, con
los cambios de posición y con la anestesia. Por ejemplo dice ahí que hay
una disminución del 0,7-0,8 L de la CRF por el paso de pie a decúbito y
una caída adicional sí le agregamos la anestesia. Aunque la CRF aumenta
con la edad, la CC aumenta mucho más rápido de tal forma que va a haber
colapso de la vía aérea en un paciente de pie a los 65 años y en el
paciente acostado alrededor de los 50 años.
 Diferencias fisiológicas en la ventilación del paciente pediátrico

• Existe inmadurez en la coordinación entre el esfuerzo respiratorio y el input sensorial orofaríngeo, por lo cual el
lactante no es capaz de separar la lengua del paladar para permitir la respiración bucal, en caso de presentarse
obstrucción nasal.
• El neonato y el lactante pequeño tienen una alta tasa metabólica (5-8 ml/kg/min), que condiciona un consumo de
oxígeno más alto, razón por la cual tolera de peor forma la apnea, con desaturación de hemoglobina más precoz.
• Los lactantes pequeños presentan volúmenes corrientes similares al adulto (5-7 ml/kg/min), pero FR más altas
(40-60 resp/min, según la edad), por ello, la ventilación alveolar es elevada (130 ml/kg/min).
• La compliance pulmonar es menor, las zonas supraclaviculares, intercostales y subcostales de los pacientes
lactantes pequeños se deprimen fácilmente hacia la cavidad toráxica, cuando el paciente presenta dificultad
respiratoria, traduciéndose en una mecánica respiratoria menos eficiente.
• Poseen una capacidad residual funcional menor en relación a su peso corporal por lo cual su reserva de oxígeno
en apnea es inferior.
• En la musculatura respiratoria existen diferentes tipos de fibras musculares, dentro de las cuales las tipo 1
presentan menor índice de fatigabilidad.
• Esta condición, que es particularmente relevante en el diafragma, va cambiando en la medida que estos músculos
maduran, alcanzando el máximo nivel de fibras tipo 1 a los 2 años (ver figura 15).
• Por ello, lactantes menores presentarán mayor posibilidad de fatiga muscular ante esfuerzos respiratorios
importantes, por lo cual podrían requerir asistencia ventilatoria en forma más precoz.
• La vía aérea de los pacientes pediátricos pequeños posee un calibre mucho menor, que disminuirá́ más aún en
determinadas condiciones, como el edema y la instalación de un tubo endotraqueal, los cuales reducen el lúmen.
• Esta disminución del calibre de la vía aérea elevará la resistencia al flujo de aire e incrementará el trabajo
respiratorio (ver figura 16)
• En la figura 17 se muestra el incremento en el trabajo respiratorio luego de la instalación de un TET en pacientes
de distintas edades.
• De su análisis, se desprende que la intubación endotraqueal por sí sola no constituye un factor de alivio
respiratorio, sino por el contrario, suele empeorar el trabajo respiratorio por disminución del calibre de la vía aérea.
• En consecuencia, en la gran mayoría de los casos la intubación endotraqueal sólo se justifica para realizar
asistencia ventilatoria activa (ventilación mecánica), relevando o apoyando la respiración espontanea del
paciente (ventilación asistida).
• Este concepto es más relevante cuanto más pequeño es el paciente.

Tenemos 2 vías aéreas: una adulta y otro de pediátrico que tienen diferente diámetro y si le generamos un edema de 1
mm a ambas, resistencia por la fórmula que es inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta, la resistencia del
infante aumenta 16 veces versus la resistencia del adulto que aumenta sólo 3. El área también tiende a aumentar
considerablemente, 75% vs 44%. Esto es aplicable tanto en una situación patológica como en un edema o incluso con
nuestro mismo tubo, esto aumenta mucho el trabajo ventilatorio de un paciente pediátrico en estas circunstancias.
 MANEJO DE LA VIA AEREA

● La anestesia general se acompaña de varios efectos sobre el sistema respiratorio, como la pérdida de la
permeabilidad de la vía respiratoria, la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la hipoventilación o la
apnea.

● Una de las responsabilidades fundamentales del anestesiólogo es establecer una vía aérea permeable y asegurar
una ventilación y oxigenación adecuadas.

● El término control de la vía aérea se refiere a la práctica de establecer y asegurar una vía respiratoria permeable,
y es la piedra angular de la práctica anestesiológica.

● La ventilación a través de una mascarilla y la intubación endotraqueal han sido tradicionalmente la base del
control de la vía aérea.

● El fracaso de asegurar una vía aérea permeable puede provocar una lesión encefálica hipóxica o la muerte en
pocos minutos.

Dispositivos para el control de la vía aérea

● Dispositivos supraglóticos:

- Bolsa-mascarilla.
- Cánula faríngea.
- Máscara laríngea. Lo habitual es controlar la vía aérea manejando con mascarilla facial y
- Tubo laríngeo. posteriormente una intubación orotraqueal pero sucesivamente a
través de los años han aparecido otros elementos que nos han ayudado
● Dispositivo infraglótico: a controlar la vía aérea. Es tan importante esto como les dije al principio
que el fracaso de asegurar la vía puede producir a un paciente hipoxia o
- Tubo endotraqueal.
la muerte, son los 2 grandes riesgos que tenemos en el fracaso de la vias
● Vía percutánea: aereas.

- Cricotirotomía percutánea

● Vía quirúrgica:

- Cricotirotomía quirúrgica.
- Traqueostomía.

Dispositivos supragloticos

● Dispositivos diseñados para el manejo de la vía aérea que como característica principal se alojan en torno a la
glotis, nunca bajo ella.
● Existen variadas clasificaciones y diferentes dispositivos según la disponibilidad, acceso y capacitación en
relación a cada uno de ellos:
­ Dispositivo bolsa mascarilla.
­ Cánula orofaríngea.
­ Cánula nasal.
­ Máscara laríngea.
­ Tubo laríngeo.

Dispositivo Bolsa mascarilla

● Las bolsas de ventilación manual son dispositivos que proveen presión positiva a la vía aérea mediante un
conector que permite ventilar mediante una mascarilla u otro dispositivo.
● Estos dispositivos deben tener un conector universal con 15 mm de diámetro externo para su conexión.
● Componentes de la bolsa de ventilación manual:
­ Válvula de entrada del aire.
­ Válvula de no reinhalación.
­ Un adaptador para la línea de entrega de oxigeno.
­ Un reservorio.
­ Adaptador universal para mascarilla, TET o traqueostomía.

● Para evaluar la ventilación efectiva, la profundidad de la compresión de la bolsa de ventilación debe ser por lo
menos el 50% del volumen total de la bolsa.

Mascarilla facial

• Consiste en una máscara con un borde inflable, que se ajusta a la cara y sella boca y nariz del pacientes.
• Existen diferentes modeles y tamaños, fabricados en goma y plástico.
• La elección de las más adecuada debe considerarse que selle completamente boca y nariz.

Cánula orofaríngea

● La cánula orofaríngea (cánula de Guedel o tubo de Mayo) se coloca para preservar la permeabilidad de la vía aérea.

● La elección del tamaño de la cánula se establece distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de
la mandíbula.

● Indicaciones:

­ Paciente inconsciente que respira de manera espontánea y que presenta una obstrucción aérea debido a un
desplazamiento posterior de la lengua.
­ Paciente que presenta una crisis convulsiva.
­ Cuando no se ha logrado la permeabilidad aérea a través de otro tipo de maniobras, como la hiperextensión del
cuello, la elevación del mentón o la subluxación mandibular.
 ­ Paciente ventilado manualmente con dispositivo bolsa mascarilla; la cánula orofaríngea eleva los tejidos blandos
de la faringe posterior, lo que facilita la ventilación y minimiza la insuflación gástrica.

Nosotros la usamos mucho pero también tienen otras indicaciones fuera de la via anestesica. Paciente con convulsión por
ejemplo.

Cánula nasofaríngea

• Dispositivo similar a la cánula orofaríngea, puede emplearse en pacientes que conservan los reflejos de la pared
posterior de la faringe facilitando la oxigenación.

• Su diámetro debe ser menor que el diámetro del orificio nasal debe usarse gel anestésico. De acuerdo al diámetro
nasal.

• La profundidad a la que se introduce el tubo debe corresponder con la distancia entre la punta de la nariz y el
ángulo de la mandíbula.

• Si la profundidad establecida es más pequeña que la longitud total de la cánula, se puede marcar la profundidad
deseada al perforar el tubo en el sitio adecuado con un alfiler de gancho.

Son muy útiles, pero lamentablemente no tenemos nosotros. Es similar a la cánula orofaríngea pero se puede usar en
pacientes que aun preservan los reflejos, es mucho mejor tolerada. Un paciente con reflejos preservados uno le coloca la
cánula orofaríngea y va a tener reflejo nauseoso, vómitos en cambio con estas no. Pueden tener a un paciente despierto.
Como son blandas, de goma eventualmente podrían irse más allá del orificio nasal, por eso algunos les ponen como un
alfiler de gancho que genera un tope y no se vaya hacia adentro.

Mascara laríngea

• Dispositivo que se considera como intermedio entre la máscara facial y el tubo endotraqueal.
• No precisa del laringoscopio o de instrumentos especiales para su inserción.
• Correctamente posicionada, la cara convexa posterior de la ML estará́ en contacto con la pared faríngea y en la
parte anterior sobrepuesta a la laringe, de forma de permitir la ventilación.
• Su punta se aloja sobre el esfínter esofágico superior.

Clasificación:

­ Primera generación: que corresponde a la máscara laríngea clásica, que no posee elementos adicionales en su
construcción (es la que tenemos nosotros).
­ Segunda generación: incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra
la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico que se caracteriza por el canal de aspiración y un
 mejor sellado (Proseal, Supreme – esta última es la que más le gusta al profe pero comenta que lamentablemente
es desechable -).
­ Tercera generación: no necesitan manguitos de insuflación (i-gel - la tenemos disponibles -), o autopresurizadas
(Self-pressurizing) como la air-Qsp.
­ Para intubación: Fastrach (es bien traumática, pero útil) , air-Q, dos modelos que como característica principal
tienen un canal de ventilación de diámetro suficiente para realizar por allí una intubación con fibroscopio,
posterior a la instalaciónó n de la máscara.
­ Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para el manejo de la vía aérea de urgencia, principalmente
en el ámbito extrahospitalario y para personal que no realiza la intubación de forma habitual. Dentro de ellos
están:
­ Combitubo (en desuso)
­ Easy Tubo (en desuso)
­ Tubo laríngeo.

• La 1 es la clásica que tenemos nosotros que es

bastante útil pero en ciertos pacientes tienen ciertas
dificultades especialmente en pacientes añosos, que
no tienen dientes o pacientes dm enflaquecidos eso le
resta estabilidad a la mascara y es susceptible que se
rote o se salga, por lo tanto, es un poco compleja de
usar en ciertas situaciones.
• La 2 es la Proseal que fue la primera que tuvo su canal
de aspiración, un canal lateral, era grande y bien
voluminosa igual.
• La 3 que es la que más me gusta, la gracia de las
Supreme es que tiene esta forma predefinida con este
ocupatorio que lo hace una instalación extremadamente fácil. Lo otro es que el tubo no es circular, sino que es plano,
tiene un diámetro antero posterior más chico que el transversal entonces la hace más estable, no se gira no se rota.
Tiene un bloqueo de mordida, por lo tanto, si el paciente muerde el tubo no se colapsa. Tiene el canal de aspiración por
el dorso.
• La 4 Fastrach nos permitía inicialmente intubar a ciegas, hoy en día ya no se recomienda (hay un video en el ppt)
Tenemos que pensar que estamos ocupando un elemento que está diseñado para rescate, para una VAD inesperada.
No es el escenario de una intubación normada porque si es una VAD reconocida la indicación no es intubarlo a través
de la Fastrach, estamos hablando de otro escenario. El escenario de la VA prevista o predicha se sitúa en otro tipo de
manejo. Han aparecido un montón de cosas nueva y todo va en post de que el manejo de la VA sea bajo visión directa
o por video o por visión fibroscopica de tal manera de evitar el chuceo de la vía aérea, que generaba más morbilidad
que beneficio.
• La 5 I gel no las he usado.
Instalación de la máscara laríngea

• Se desinfla y lubrica la superficie posterior.

• Se toma como un lápiz y se desliza a lo largo del palada rduro con la ayuda del dedo índice y se avanza hasta encontrar
la resistencia de la hipofaringe.
• Se retira el dedo índice manteniendo la ML en su lugar con la otra mano.
• Se infla de acuerdo a las indicaciones del vástago o hasta que se ajuste bien y no filtre con la presiones de insuflación
adecuadas.
• Es normal que al inflarlas “retrocedan” 1 ó 2 cm, solo entonces se fijan, cuidando que la línea oscura del vástago quede
en la línea media.
• Su uso precoz evita en parte la distensión gástrica, sin embargo, el cuff de la ML estimula los músculos hipofaríngeos,
relaja esfínter esofágico inferior y puede aumentar el riesgo de aspiración.

Todos ustedes saben cómo hacerla y existe un montón de trucos para poder salvar la situación. Hay algunos que la colocan
al revés, otros la colocan de lado, otros ayudan con la otra mano, etc lo importante es ojalá de hacerlo con la instrucción
de la técnica clásica que es lo que está ahí y si de repente hay alguna maña que te puede ayudar por ahí, bien. La gran
dificultad para instalar la máscara es la posición de la lengua, entonces lo que pueda ayudar muchas veces que en el fondo
si tú pones la máscara y a pesar de que tú te angules o te vayas por el paladar, a veces la lengua “se recoge” y genera un
tapón, entonces hay 2 opciones1. Con la otra mano levantar la lengua o 2. en vez de entrar con la máscara así, entrarla
ladeada, por el lado de la lengua y después girarla para volver a la a línea media y sacar la lengua por el lado. Lo más
importante de esto es obviamente instalarla y después buscar el ajuste fino para la ventilación, introducir y sacar la
máscara de tal manera que tu ventilación sea lo más expedita posible, no tenga ningún estridor que esté traduciendo por
ejemplo si estamos muy afuera que tu lumen este enfrentado a la lengua y que estes chocando contra la lengua y no
contra los discos de la ventilación o si está muy profundo a veces la punta se dobla sobre si misma y la misma punta
obstruye el lumen, entonces ahí hay que hacer el ajuste: retirar, entrar, retirar, entrar hasta que el flujo sea expedito y no
haya aumento de la presión de la VA, no tenga estridor y eso sitúa la máscara frente a las cuerdas vocales, ahí fijarlo como
hueso santo especialmente si es una máscara de 1era generación que tiende a moverse per se. Si es de las mas nueva
tiene mucha más fijación en la VA.
Ahí están todas las características descritas en el tubo: el peso, una presión
máxima que hay que hacer, un indicador que te dice si está bien situada la
línea media o si está rotado.

Lo otro de siempre probar la máscara porque no es infrecuente que pueda una

herniacion del valor de la máscara y va a producir morbilidad al paciente. Al igual que los
tubos hay que probar que la máscara esté indemne porque no está exenta a que
ocurran estas fallas.

Tubo laríngeo:
● Es un dispositivo supraglótico que consiste en un tubo de silicona de una sola luz y libre de látex.
● El TL tiene un ángulo aproximado de 130°, un diámetro promedio de 15 mm y dos balones de baja presión (uno
proximal y otro distal) con dos orificios ovales colocados entre ellos, a través de las cuales se hace posible la
ventilación.
● El balón distal (esofágico) sella la vía aérea distalmente por tanto se la la via aerea y protege contra la
regurgitación.
● El balón proximal (orofaríngeo) sella tanto la cavidad oral como la nasal.
● Los dos balones son inflados secuencialmente a través de un único conector a una presión de 60 cm H2O, usando
una bomba de pera con un manómetro zo una jeringa.
 ● Cuando el TL está colocado, descansa a lo largo de la lengua y el extremo distal se posiciona en la parte superior
del esófago.
● Durante la ventilación el aire entra en la faringe y desde allí se dirige a la laringe y a la tráquea, ya que, la boca, la
nariz y el esófago se encuentran bloqueados por los balones.
● Existen 7 diferentes medidas de TL utilizables desde neonatos a adultos con numeración del 0 al 5.

De estos no tenemos y yo los encuentro re buenos.

Los dos balones son inflados secuencialmente a través de un único conector, eso es súper bueno. Las jeringas vienen
definidas para poder inflar con el volumen adecuado dependiendo del tamaño de cada tubo laríngeo. Antiguamente
cuando se usaban Combitubo que usaba el mismo concepto, 2 balones uno esofágico y otro de vía superior, el tubo
dependiendo de la suerte que tuvieras podía entrar a la vía aérea o podría entrar al esófago, entonces ahí uno tiene que
hacer pruebas para saber donde estaba. Esa era la gran desventaja del Combitubo en aquella época, tenía 2 cuff
independientes, entonces había que hacer un juego casi con los tubos de lumen para saber si estaba en esófago o en
estaba en vía aérea. Este estaba definido para entrar al esófago.

Dispositivo infraglótico

● El dispositivo para el manejo de la vía aérea, que provee control infraglótico por excelencia, es el Tubo
endotraqueal.
● Como dispositivos facilitadores existen el Conductor de tubo y el Gum elastic bougie.

Intubación endotraqueal
(gold standard)
● Procedimiento donde se coloca un tubo orotraqueal a través de la boca o la nariz, se considera el gold estándar
en el manejo avanzado de vía aérea.
● En términos generales dentro de las indicaciones se podrían mencionar las siguientes: paro cardiorrespiratorio,
protección de la vía aéreas, compromiso de conciencia con escala de Glasgow menor a 8 (TEC severo), paciente que
tenga una insuficiencia respiratoria aguda que comprometa su estabilidad, control de la vía aérea para anestesia
general.

Es el mejor sistema para poder encontrar la vía aérea.

Tubo endotraqueal
● Dispositivo que se coloca para mantener permeable la vía aérea evitando la aspiración y asegurando un adecuado
aporte de oxígeno a los tejidos.
● La mayoría se construyen policloruro de vinilo, aunque existen de látex, silicona, acero inoxidable.
● Su forma y rigidez puede ser modificada mediante un conductor de tubo.
● Poseen un extremo biselado para una mejor visualización de su inserción.
● Ojo de Murphy: orificio distal lateral que disminuye el riesgo de oclusión del tubo, si su abertura distal principal
termina alojada en la carina o si se obstruye por secreciones.
Existen diferentes tipos:

1. Tubo endotraqueal convencional.

2. Tubo preformado nasal: dispositivo que viene con un prediseño para instalarse a través de la nariz.
3. Tubo preformado oral.
4. Tubo endotraqueal anillado: como característica principal tiene dentro de su pared un anillo metálico que evita el
colapso (requiere un conductor de tubo para su instalación).
5. Tubo de doble lúmen.

La enumeración que es el diámetro interno del tubo expresado en mm, la enumeración del tubo expresada en cm, el
conector universal de 15 y el globo con motor unidireccional para su inflado.
Respecto la numeración siempre se ha dicho clásicamente que dependiendo del tamaño del paciente el tubo tiene que
quedar a tantos cm de la comisura en varones o mujeres, la verdad es que eso no creo que sea así. No hay número definido
para dejar el tubo puesto en la comisura porque sabemos que todas las anatomías son distintas, un paciente te puede
quedar a 20 otro a 18, 24; lo mas importante es consignar a que numero queda para que después tengamos un mecanismo
de seguridad e ir evaluando si el tubo se salió o se profundizo. El numero no es el objetivo naturalmente, si tú ves que tu
tubo entró, dejaste la marca que correspondía, lo fijaste, el tubo va a quedar a los cm que corresponde a la anatomía de
cada paciente.

Tenemos tubos derechos e izquierdos. El derecho es un poco

menos sencillo en su instalación porque hay que tener la
precaución de no bloquear el bronquio del lóbulo superior derecho,
por eso tiene esa disposición especial. Con el tubo izquierdo no
ocurre eso, pero sí podría ocurrir potencialmente que uno pudiera
ocluir el bronquio del lóbulo superior derecho por el cuff traqueal si
es que la disposición del bronquio del lóbulo superior derecho es
anómalo, que es un % no menor que nace a nivel traqueal. Por eso
esto es una de las cosas que debe tener presente en estos tubos a
pesar de que no todos lo hacen, tienen que sí o sí ser revisados o
idealmente instalados con visión fibroscopica porque es la única
forma de poder asegurarse es mirando. El bronquio del lóbulo
superior derecho tiene una visión fibroscopica que es característica, entonces cuando entra el lumen traqueal lo primero
que observas es la carina, después de la carina se va a buscar entrando por el bronquio derecho como a la 1-2 de la tarde
y uno ve que son 3 orificios característicos, como un trébol y ahí significa que ahí estamos bien.
Elección del tubo endotraqueal:
• Actualmente existen diferentes tabla con clasificaciones de los diferentes tubos y como seleccionar el diámetro
adecuado.
• Dado que recordar los datos de la tabla puede ser engorroso, se han propuesto diversas fórmulas como ayuda
memoria, para facilitar la elección del tubo orotraqueal.
• También se ha sugerido seleccionar un TET de calibre similar al del dedo meñique del paciente.

• Siempre tener un TET más pequeño y uno más grande de lo planeado, pues en el momento de la laringoscopía del
puede recien evidenciarse que se necesita un TET de distinto tamaño (el objetivo es no perder tiempo buscando
tubos con vía aérea no protegida).

• Esto es particularmente necesario en el caso de los TET sin cuff, pues el sello de la VA depende de escoger el
tamaño adecuado del TET.

Lo mas común, engorroso digamos es en los niños, en adultos no hay tanta diferencia en la elección de tubos. En adultos
estamos entre el 7 y el 8 y medio dependiendo del tamaño del paciente; pero en niños si hay un poco más de variedad. La
fórmula que mejor se usa o la que más se usa la que esta en la imagen:

Respecto de la distancia de inserción también se han propuesto fórmulas:

Sin embargo, antes que cualquier formula o tabla lo mejor es introducir hasta dejar la marca negra a nivel de la glotis y
figarlo ahí mas que adecuarse al numero que te da la formula *.
Recomendaciones de la revision del tubo:
• Siempre se debe probar el cuff del TET previo a su uso.
• Luego de inflarlo se debe retirar la jeringa para asegurarse de que la válvula unidireccional sea competente.
• Además se debe observar que el cuff se infle homogéneamente, sin abultamientos.
• Los cuff modernos son de alto volumen y baja presión, además por su forma cilíndrica se apoyan ampliamente en
la mucosa traqueal, por lo que dicha presión se distribuye de manera uniforme.
• Todo lo anterior busca disminuir la posibilidad de estenosis iatrogénica de la vía aérea.
 Laringoscopio
• Dispositivo usado para examinar la laringe y facilitar la intubación orotraqueal.
• El mango contiene pilas que encienden un foco en la punta de la hoja (o pala).
• Se disponen de diferentes hojas, como hojas rectas (Miller) y curvas (Macintosh).
• Se debe priviligear en adultos el uso de hojas curvas; las hojas rectas las consideraremos principalmente en niñoso
menores de 2 años en quienes la epiglotis es grande y tiene un ángulo más agudo, con esta hoja recta levantamos
directamente la epiglotis.
• Existen diferentes tipo de hojas con caracteristicas particulares para el manejo vía area difícil como hoja ”D-blade”
que tiene una curvatura más pronunciada para el manejo de una laringe más anterior.

Técnica de laringoscopía:
• Luego de posicionar adecuadamente al paciente (recordar alineamiento de los 3 ejes) se debe:
- Tomar laringoscopio con la mano izquierda.
- Insertar el laringoscopio en el lado derecho de la boca, sobre la lengua.
- Desplazar la lengua hacia la izquierda, cuidando dientes y labios.
- Avanzar por la línea media hasta visualizar la epiglotis (insertar punta de la hoja en la vallécula).
- Levantar la lengua y tejidos faríngeos para visualizar la apertura glótica.
- Avanzar el extremo distal del tubo justo bajo las cuerdas vocales.
- Recordar que la tracción para levantar la lengua es en el sentido del eje del mango del laringoscopio, en la
dirección que se muestra en la figura, sin hacer “palanca” hacia atrás (mayor riesgo de luxación de piezas
dentales).
- Anotar la distancia a la que quedó el tubo en relación a la comisura labial o incisivos.
- Inflar el cuff hasta obtener sello con 20-30 cm H2O de presión.
- Conectar el capnógrafo si se dispone de uno.
- Auscultar que se insuflen simétricamente ambos campos pulmonares.
- Volver a auscultar frente a cambios de posición.
- Fijar el tubo con tela, idealmente sobre estructuras óseas.

Este ángulo marcado yo lo eliminaria porque aquí lo mas importante es la traccion final de la hoja, pero en el sentido del
eje del mango. No hay un angulo unico, esa traccion te la va a dar la anatomia del paciente.

Descripcion de la técnica que ya conocen

bien.
 A modo recordatorio de una teoría que es vieja pero que es de utilidad en la
maniobra de intubación importa el correcto posicionamiento de la cabeza, es
decir, generar la posición de olfateo. Esta teoría de los ejes es una teoría que
se creó para poder explicar el fundamental posicionamiento de la cabeza,
pero actualmente está un poco en desuso todo esto de los ejes tan definidos,
va mas por las teorías nuevas de las curvas que se las voy a mostrar en la otra
clase que son una explicacion mas anatómica.

Laringoscopia con la sonda Miller.

Visiones laringoscopicas de Cormack, que ahora hay unas

subdivisiones en esos 4 grados que hacen un poco mas fino el
análisis de la vision, que lo vamos a ver.
 REGLAS GENERALES

– usar sentido común -

• Para evitar los problemas, uno debe estar preparado para los problemas.
• Tenga siempre una vía i.v. y asistentes con experiencia.
• Haga lo que sabe hacer .
• Tenga un plan A, pero también tenga un plan B y C.
• Use el sentido común.
• Si continúa haciendo lo mismo, no espere resultados diferentes (reposicione al paciente, cambie la hoja del
laringoscopio, pida ayuda).
• Haga primero lo más fácil.
• Cada intubación difícil es diferente.

MANIOBRAS FACILITADORAS

● A propósito de plan B, existen maniobras facilitadoras en la intubación orotraqueal.

Maniobra de BURP

● Creada por Knill en 1993.

● Se describe como maniobra facilitadora con los siguientes movimientos: Backward (hacia atrás), Upward (hacia
arriba), Rightward Pressure (Desplazamiento y presión a la derecha).
● De esta manera se desplaza el cartilago tiroides dorsalmente, buscando mejorar la visualización de la glotis, y se
dirige a la derecha para contrarrestar el desplazamiento hacia la izquierda del laringoscopio.

Maniobra de Sellick
● La maniobra de Sellick se realiza sobre el cartílago cricoides (único anillo completo) y busca ocluir el esófago contra
la columna vertebral.
● Aplicando fuerza de 30 Newton, y de ese modo evitar la regurgitación de contenido gástrico y eventual aspiración
hacia la VAI.

No hay ningún estudio que abale su uso, nadie tampoco se va a arriesgar a no usarla en las situaciones que estan indicadas
así que todavia es maniobra que la utilizamos mucho en situaciones de estomago lleno y está recomendada para aquello.
Muchas veces eso puede impedir un poco la visualización, muchas veces obliga a relajar el Sellick con la precaución de que
no vaya a haber una regurgitación de contenido gástrico inminente, pero la mayoría de las veces obviamente son
pacientes con el estómago lleno quirúrgico o una obstrucción intestinal o un paciente poli traumatizado, etc en
condiciones normales es muy poco probable que esto te vaya a ocurrir.

Lo que yo creo es que en situaciones en las cuales hay riesgo de cualquier tipo, riesgo potencial de VAD o potencial de
broncoaspiración uno debería en teoría optimizar el intento de manera que tu intento sea lo más eficiente a la primera
vez, eso significa que a lo mejor tienes que hacer maniobra de Sellick ocupas lo mejor que tengas, via laringo, la mejor hoja,
coadyuvante de tal manera que en tu primer intento. Tirar toda la carne a la parrilla.

Posicionamiento en rampa

● La rampa busca alinear los 3 ejes en pacientes obesos.

● Se levanta al paciente desde la zona interescapular.
● Se pretende que el conducto auditivo externo quede a la misma altura del esternón del paciente.
 Dispositivos facilitadores

Conductor tubo endotraqueal

● Dispositivo semirigido con punta roma que se instala dentro del tubo endotraqueal.
● Permite direccionar la punta del TET (“palo de hockey”) y facilitar la IOT en pacientes con laringe anterior.
● Se coloca el TET con lubricación (pues se debe retirar en el momento que se enfrentar la glotis).
● Jamás sobresaliendo más allá del TET, pues puede lesionar la VA.

Gum elastic bougie

• Guía facilitadora de la intubación orotraqueal, utilizadas como rescate en vía aérea dificil proveen de una
curvatura 35° en su extremo distal, y una longitud de 60 cm. Aproximadamente.
• Permite que durante la laringoscopía se pueda acceder a entrar a una glotis más “anterior” de lo habitual.
• En ocasiones ni siquiera se ve la glotis y solo se direcciona hacia cefálico por detrás de la glotis y una señal de
haber entrado a VA es el resalte que produce el paso del GEB por lo semianillos traqueales.
• Se avanza hasta encontrar un “tope”, un asistente enhebra el TET , se avanza, y se retira el GEB.

La otra sesión más que hablar de vía aérea difícil, vamos a tratar de optimizar y ver el mejor intento especialmente en
situaciones que son un poquito intermedia, porque la vía aérea difícil per se no te ofrece tanta dificultad porque tú sabes
qué es lo que tienes que hacer y cómo lo tienes que hacer porque está normado, en la vía aérea normal también pero en
entremedio cuando tienes 1 o 2 predictores es ahí cuando se genera la mayor cantidad de problemas, esa es la zona critica
y hay que poner todo el talento. Las situaciones inesperadas que tienen un detalle que te aviso antes y que tu no lo
lograste dimensionar, siempre tienen algo que uno subestima.