UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

TESIS
Para optar el grado de Mdico Especialista en Oncologa

Caractersticas clnicas de pacientes adultos con diagnstico de rabdomiosarcomas, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 2005-2009 (Clinical profile of adult patients with rhabdomyosarcoma, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2005-2009)

Autor Anbal Muoz Mendoza

Lima Per 2010

ASESOR

Dr. Fernando Salas Snchez Mdico Asistente del Servicio de Oncologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

AGRADECIMIENTOS

Al personal de mdicos asistentes, residentes y personal administrativo del Departamento de Oncologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, por su invalorable apoyo.

A las pacientes participantes en el presente trabajo de investigacin por su colaboracin desinteresada.

DEDICATORIA

A mis padres y amigos colegas por su constante estmulo y motivacin.

A mi amada esposa Beln y a mis hijos: Yonel, y Anibal por su paciencia y comprensin.

NDICE

Pgina 1. Resumen 2. Introduccin 3. Planteamiento de la investigacin 3.1. Planteamiento del problema 3.2. Marco Terico 3.3. Justificacin de la Investigacin 3.4. Limitaciones de la Investigacin 3.5. Hiptesis 3.6. Formulacin de objetivos 3.6.1. Objetivo primario 3.6.2. Objetivos secundarios 4. Metodologa: 4.1. Tipo de estudio 4.2. rea de estudio 4.3. Poblacin de estudio 4.4. Criterios de seleccin 4.5. Procedimientos 4.6. Aspectos ticos 4.7. Anlisis de datos 5. Resultados 6. Discusin 1 2 4 4 5 16 17 18 18 18 18 19 19 19 19 19 21 22 22 23 28

7. Conclusiones 8. Recomendaciones 9. Referencias Bibliogrficas 10. Anexos

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LISTA DE ABREVIATURAS

HNGAI TE DE RIQ

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Tiempo de enfermedad Desviacin Estndar Rango interquartlico

1. RESUMEN Objetivo: Determinar cul es el perfil clnico de los pacientes adultos con rabdomiosarcoma atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Material y mtodos: Se realiz un estudio de tipo observacional, analtico, trasversal, retrospectivo, donde se revisaron las historias clnicas de todos los pacientes adultos con rabdomiosarcoma que fueron diagnosticados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo enero 2005 diciembre 2009, y se determin el perfil clnico de la lesin heptica en cada uno de ellos. Resultados: Se lograron identificar 39 casos de rabdomiosarcomas del adulto, con una edad promedio de 41.9 12.1 aos y un tiempo de enfermedad de 30.9 12.2 meses de

enfermedad, siendo el 56% de ellos de sexo mujeres. El 15% de estos presentaban alguna comorbilidad, principalmente diabetes (15%) e hipertensin (5%). La mayora de los tumores clasificaron como de tipo pleomrfico (59%), estados TNM II (49%) o III (43%), se localizaron en tronco (59%), y presentaron inmunohistoqumica positiva (80%), llmese Desmina (74%), Vimectina (23%) o Actina (13%), teniendo en promedio una superficie mxima de 28.6 16.9 cm2. El 64% de los casos recurri luego 9 meses. El 56% de los pacientes falleci 14

de haber sido tratado, en promedio a los 25

a causa del rabdomiosarcoma, siendo su tiempo de sobrevida promedio de 32

meses. El 41% de los pacientes fue sometido a una reseccin quirrgica del tumor, el 41% recibi tratamiento con radioterapia y el 100% con quimioterapia, registrndose con el primero una reduccin del 62.4 el segundo. Conclusiones: El perfil clnico de los pacientes adultos con rabdomiosarcoma del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen se distingue por la predominancia de 29.9% en el primer caso y de 65.4 28.3% en

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tumores de tipo pleomrfico, localizados en tronco, con Desmina positiva, sensibles a radioterapia y quimioterapia pero con altas tasas de recurrencias y mortalidad. Palabras clave: Rabdomiosarcoma, presentacin clnica.

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2. INTRODUCCIN El rabdomiosarcoma es un tumor maligno de partes blandas de origen miognico que se constituye de tejido mesenquimal con capacidad de madurar en msculo esqueltico y liso estriado, tejido adiposo y fibroso que se desarrolla en lugares donde este tipo de tejidos no se encuentra. Este tipo de tumores es raro en poblacin adulta, siendo por mucho ms frecuente en la poblacin peditrica.

Ante esta necesidad de informacin, hemos planteado el presente trabajo de investigacin con el objetivo de determinar cul es el perfil clnico de los pacientes adultos con rabdomiosarcoma atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, esperando contribuir con ello a reforzar las estrategias de prevencin primaria de esta enfermedad entre nuestra poblacin.

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3. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN 3.1. Planteamiento del problema El rabdomiosarcoma (rabdomiosarcoma) es una neoplasia relativamente rara y ms an en adulto. Ms an en muchos textos este tipo de tumores es reconocido como un cncer de la infancia, entre quienes constituyen ms del 50% de los sarcomas de tejidos blandos (Ognjanovic et al. 2009). Entre los adultos, por el contrario, es sumamente infrecuente, estimndose que constituyen hasta un 3% de todos sarcomas de tejidos blandos y estos a su vez menos del 1% de los tumores del adulto (Weiss & Goldblum 2001).

No hay duda de los rabdomiosarcomas de la infancia son entidades nosolgicas muy distintas a la del adulto. Entre las diferencias ms saltantes entre estas formas de presentacin, tenemos que los rabdomiosarcomas del adulto tienen una historia natural diferente a la de los nios, teniendo estos ltimos una mayor sensibilidad a la quimioterapia y a la radioterapia (Rodeberg et al. 2009). Debido a ello, en la actualidad, ms del 70% de los nios con rabdomiosarcoma localizado son susceptibles de ser curados con protocolos de tratamiento multidisciplinario que incluyen ciruga y quimioterapia (Paulino & Okcu 2008). En contraste, el tratamiento estndar del rabdomiosarcomas del adulto se basa en la ciruga, a menudo complementada con radioterapia, y cada vez con mayor frecuencia con quimioterapia abyuvante (Sultan et al. 2009). Hasta la fecha, algn beneficio como resultado de la quimioterapia adyuvante ha sido demostrado en pacientes adultos con rabdomiosarcoma, pero el grado de este beneficio no es tan alto como en el caso de los nios con rabdomiosarcoma (Ferrari & Casanova 2005).

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De acuerdo a lo reportado en la literatura la presentacin clnica as como el pronstico de los rabdomiosarcomas difiere grandemente entre los adultos y los nios, siendo los de pero pronstico los rabdomiosarcomas del adulto. A pesar de ello y debido principalmente a su rareza, es muy poco lo que se sabe respecto de las formas de presentacin clnica de los rabdomisarcomas del adulto en general. No es de extraar entonces que los estudios de estas formas de presentacin sean casi nulos en nuestro medio, motivo por el cual decidimos llevar a cabo el presente trabajo de investigacin.

3.2. Marco Terico Definicin e importancia de los rabdomiosarcomas Los rabdomiosarcomas son tumores derivados de los rabdomioblastos que son clulas msculo liso primitivas, pueden aparecer en diferentes lugares del cuerpo, usualmente en pacientes menores de 15 aos.

Los rabdomiosarcomas y su epidemiologa Rabdomiosarcoma es el tumor ms comn de tejidos blandos de la infancia, y es responsable de aproximadamente la mitad de todos los sarcomas de tejidos blandos en este grupo de edad. Sin embargo, representa slo el 3 al 4 por ciento de los cnceres peditricos en general. Dos tercios de los casos se diagnostica en nios menores de seis aos de edad, y hay un pico menor incidencia en la adolescencia temprana a media (Hayes-Jordan & Andrassy 2009).

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En nios existe una ligera predileccin de los rabdomiosarcoma por los varones con un ratio hombre/mujer estimado de 1,3 a 1,5. Adicionalmente existe una mayor prevalencia de rabdomiosarcomas en nias caucsicas respecto de las nias afroamericanas, estimndose que las primeras representan la mitad de los casos de las segundas, mientras que la incidencia en nios es similar para ambos grupos. De la misma manera incidencia parece ser menor en los asiticos, en comparacin con poblaciones predominantemente caucsicos.

El pronstico depende del estadio en el momento del diagnstico, de la edad del paciente, nmero de metstasis, lugar del origen y resecabilidad. El mejor pronstico usualmente lo tienen los nios entre 1 y 9 aos. En los menores de 1 ao se pueden presentar dificultades en el tratamiento ya que las tcnicas quirrgicas son limitadas y la utilizacin de radioterapia parcialmente restringida.

Los rabdomiosarcomas y su presentacin clnica Los signos y sntomas de presentacin de los rabdomiosarcomas son variables, e influido por el lugar de origen, la edad del paciente, y la presencia o ausencia de metstasis a distancia. En general, la lesin primaria tiene la apariencia de una masa no dolorosa, a veces con eritema de la piel suprayacente. Una historia de traumatismo previo es poco comn, y la fiebre est presente slo en raras ocasiones (Hawkins et al. 2001).

La incidencia de afectacin ganglionar locorregional depende del sitio de la enfermedad primaria. La diseminacin linftica es raro que con la cabeza y el cuello

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primarias, particularmente en nios menores de 10 aos de edad. Por el contrario, est presente hasta en la mitad de los pacientes con lesiones en las extremidades, y en ms de la mitad de los varones mayores de 10 aos que tienen tumores paratesticulares. Menos de 25 por ciento de los pacientes presentan metstasis a distancia abierta al momento del diagnstico, y ms de la mitad de estos slo tienen un nico sitio de afectacin metastsica, por lo general de pulmn. Sin embargo, en vista de los malos resultados observados con la ciruga sola en pacientes con enfermedad localizada, aparentemente, la mayora de los pacientes se supone que tienen micrometstasis ocultas al momento del diagnstico clnico. Otros sitios de afectacin metastsica a distancia se encuentra la mdula sea (20 a 30 por ciento), y el hueso (10 por ciento); afectacin visceral y las metstasis cerebrales son raros (Yasuda et al. 2009).

Cualquier parte del cuerpo puede verse afectada por un rabdomiosarcoma, sin embargo, los sitios primarios ms comunes son la regin de cabeza y cuello (35 a 40%), el tacto genitourinario (25%) y las extremidades (20%).

En cabeza y cuello los rabdomiosarcomas primarios pueden surgir en las zonas paramenngeas (~50%), llmese odo medio, cavidad nasal, senos paranasales, nasofaringe y fosa infratemporal; en la rbita (~25%); o en otros regiones, tales como el cuero cabelludo, partida las glndulas de la glndula, cavidad oral, faringe, tiroides y paratiroides, y el cuello (Montone et al. 2009). Los rabdomiosarcomas que afectan la cabeza o el cuello son en la mayora de los casos tumores de tipo embrionario, y rara vez afectan los ganglios linfticos regionales (Gordon-Nunez et al. 2008).

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En el tracto genitourinario la mayora de los rabdomiosarcomas se localizan en la vejiga y en la prstata o la vagina, siendo la mayora de tipo embrionario (Stehr 2009). Los rabdomiosarcomas de vejiga suelen estar asociados con hematuria y obstruccin urinaria, mientras que los rabdomiosarcomas primarios de prstata suelen presentarse como grandes masas plvicas que causan incremento de la frecuencia urinaria o estreimiento por compresin extrnseca de la vejiga o del tracto intestinal. Los tumores vaginales en cambio se caracterizan por la presencia de descargas muco sangunolentas y masas polipoides, siendo los tumores de cuello uterino y de tero son ms comunes en las nias mayores. Los tumores paratesticulares se caracterizan por el incremento del volumen escrotal o inguinal en nios prepberes o post-pberes (Wu et al. 2009).

Los rabdomiosarcomas de las extremidades tienden a surgir en adolescentes su presentacin clnica de masas inflamadas inflamadas y dolorosas, con o sin eritema de la piel suprayacente. Entre el 50 y el 75 por ciento de los rabdomiosarcomas de las extremidades son de tipo alveolar.

Los rabdomiosarcomas del adulto y su clasificacin Los rabdomiosarcomas del adultos corresponden a diferentes subtipos histolgicos, el rabdomiosarcoma embrionario (34%), el alveolar (23%) y el pleomrfico que es el que ocurre en la mayora de los casos (43%) y que casi ocurre exclusivamente en los adultos (Little et al. 2002).

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Tanto los rabdomiosarcoma alveolares como los embrionarios presentan las mismas caractersticas morfolgicas que han sido descritas en los nios, pero parecen tener un peor pronstico que sus homlogos la infancia.8 En cambio el rabdomiosarcoma pleomrfico, s constituye todo un reto diagnstico de acuerdo a lo descrito en estudio previos (Ferguson et al. 2007).

Recientemente, algunos subtipos histolgicos raros han sido individualizados. El primero es el rabdomiosarcoma de clulas fusiformes. En los nios, este tumor se localiza principalmente en las regiones paratesticular y en la cabeza y cuello, y son clasificados como rabdomiosarcoma embrionarios con pronstico un poco mejor (Stock et al. 2009). En los adultos, poco ms de 50 casos de rabdomiosarcomas de clulas fusiformes han sido reportados hasta la fecha en la literatura (Fernando ValBernal et al. 2000; Richardson et al. 2002; Debiec-Rychter et al. 2003; Gupta et al. 2004; Nascimento & Fletcher 2005). En los adultos, los rabdomiosarcoma de clulas fusiformes parecen tener un comportamiento mucho ms agresivo en comparacin con su contraparte de la infancia y la mayora de los autores piensan que este rabdomiosarcoma es completamente diferente al encontrado en los nios. Un segundo suptipo es el rabdomiosarcoma esclerosante, un raro tumor, del cual slo se han descrito 32 en la literatura hasta la fecha, y que tambin parece tener un pronstico pobre (Mentzel & Katenkamp 2000; Folpe et al. 2002; Croes et al. 2005; Gavino et al. 2008; Wang et al. 2008; Lamovec & Volavsek 2009).

Los Rabdomiosarcomas y sus estados. Definir el estadiaje de los rabdomiosarcomas requiere exmenes de extensin tales como tomografa axial computada (TAC) de abdomen, trax, gammagrafa o

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biopsia de mdula sea; ecografa o resonancia magntica para definir la existencia de compromiso linftico. El examen bajo anestesia, que incluye vaginoscopia puede ayudar a determinar compromiso o extensin de la lesin en vagina y cerviz (Hosoi et al. 2007).

Una de las clasificaciones ms aceptadas es sin duda la clasificacin TNM. De acuerdo con esta clasificacin existen 4 estados: Estado I: Enfermedad localizada en rbita, cabeza y cuello o en regin genital sin compromiso de vejiga o prstata. Estado II: Enfermedad localizada en lugares no mencionados en Estado I. Deben ser menores o iguales a 5 cm de dimetro. Estado III: Igual criterio al estado II pero el tamao del tumor es mayor de 5 cm y/o compromiso de ganglios linfticos regionales. Estado IV: Implica enfermedad metastsica en el momento del diagnstico.

Clsicamente los rabdomiosarcomas se han clasificado en cuatro grupos: Grupo I, Tumor localizado, reseccin total, no compromiso linftico: Grupo IA, si el tumor se encuentra confinado a msculo de origen; Grupo IB, si la tumoracin tiene un compromiso por contigidad ms all del msculo de origen y los mrgenes de seccin son negativos. Grupo II, reseccin con evidencia de diseminacin regional: Grupo IIA, Reseccin con mrgenes de seccin positivos microscpicos; Grupo IIB, Reseccin completa de la lesin con compromiso linftico regional; Grupo IIC, Compromiso linftico regional con mrgenes de seccin positivos. Grupo III, Reseccin quirrgica incompleta con enfermedad residual macroscpica. Grupo IV, Enfermedad metastsica a distancia en el momento del diagnstico. La distribucin

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de la poblacin segn la clasificacin por grupos es: grupo I, 13%; grupo II, 20%; grupo III, 48% y grupo IV, 18% (Stuart & Radhakrishnan 2004).

Los rabdomiosarcomas y su tratamiento El tratamiento de los rabdomiosarcomas ha evolucionado considerablemente en los ltimos decenios. Los enfoques de tratamiento incluyen la ciruga, si es posible, radioterapia para el control de la enfermedad residual y quimioterapia para la reduccin primaria, y la erradicacin de la enfermedad metastsica, tanto macroscpicos y microscpicos. En el pasado, menos del 20 por ciento de los pacientes fueron curados solo con ciruga, lo que implica la presencia de micrometstasis en el momento del diagnstico. Actualmente, con la terapia de modalidad combinada, de 60 a 70 por ciento de los pacientes con rabdomiosarcomas localizados se puede curar de su enfermedad (Oberlin et al. 2008).

La ciruga en definitiva es la forma ms rpida para lograr un control de la enfermedad, y la extirpacin completa debe ser considerada en todos los casos de rabdomiosarcomas localizados. Cuando la reseccin completa no es factible, la mejor opcin es brindares una tratamiento con quimioterapia a los pacientes. Esto sucede por ejemplo cuando los tumores se localizan en cuello (debido a la proximidad a estructuras vitales y los aspectos estticos) o en el tracto genitoruinario (debido al riesgo alto que existe de morbilidad funcional posquirrgica). En cambio localizaciones como la de los tumores paratesticulares son los candidatos de eleccin para una orquiectoma inguinal radical con la reseccin del cordn espermtico entero. Toda reseccin quirrgica con bordes libres es de buen pronstico, en cambio se los mrgenes no resultan negativos el

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pronstico cambia por completo. Esto ltimo porque si bien, las cirugas de segunda intencin son una alternativa, la mayora de esto tumores tienden a recaer por lo que es recomendable brindar a estos pacientes quimioterapia combinada con radioterapia con la esperanza de mejorar los resultados.

La radioterapia por su parte es una herramienta clave en el manejo de los rabdomiosarcomas, en particular en el control local de la enfermedad residual microscpica o macroscpica despus de la ciruga y la quimioterapia. En general, es recomendable administrar dos o tres ciclos de quimioterapia previo a la radioterapia, excepto en los casos de tumores paramenngeos con extensin intracraneal, donde la radioterapia debe ser iniciada de inmediato. En general, cuando se retrasa el inicio de la radioterapia ms all de las 18 semanas la probabilidad de lograr el control local disminuye radicalmente. La radioterapia normalmente es administrada por un periodo de cuatro a seis semanas con dosis diarias de 1,8 a 2 Gy, aunque actualmente se recomienda hasta 50,4 Gy, excepto en los tumores de rbita, donde se recomienda administrar de inicio 45 Gy. Para los pacientes con enfermedad metastsica, la radioterapia debe ser administrada tanto a los sitios primarios como en los metastticos.

La quimioterapia en el caso de los rabdomiosarcomas juego el rol de un tratamiento adyuvante. La combinacin de dactinomicina, vincristina y

ciclofosfamida (VAC), es considerada como norma o estndar en la mayora de los protocolos de tratamiento. De acuerdo a lo descrito en la literatura la adicin de otros agentes activos de forma individual, por ejemplo, doxorrubicina, cisplatino, etopsido, ifosfamida, o melfaln, no mejora el resultado en ningn subgrupo de

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pacientes. La incorporacin de la quimioterapia sistmica en los protocolos de tratamiento ha aumentado las tasas de supervivencia en pacientes con enfermedad localizada 60 a 90 por ciento.

3.3. Justificacin de la investigacin

3.4. Limitaciones de la investigacin Todo diseo de estudio tiene limitaciones que pueden ser propias del diseo, por cuestiones logsticas o simplemente de interpretacin o representatividad, el nuestro no es la excepcin. Algunas de las limitaciones de este estudio ameritan mencionarse y tomarse en cuenta. De acuerdo la clasificacin de los estudios segn medicina basada en evidencia, nuestro estudio es del nivel III (Anexos- Tabla 5) y posee un poder de recomendacin corresponde a un nivel C (Anexos- Tabla 6), es decir, los resultados de este estudio, no pueden ser extrapolados a poblaciones muy distintas a la poblacin de referencia del HNGAI. Adicionalmente, si bien se ha tratado de controlar la calidad de nuestros datos dado su naturaleza retrospectiva es imposible garantizar la calidad de los mismos por cuanto no fueron registrados en forma estandarizada. As mismo, no podemos dejar de mencionar que no todos los pacientes adultos con rabdomiosarcoma fueron enrolados en este estudio y slo aquellos que durante el periodo de estudio fueron diagnosticados fueron seleccionados en nuestro estudio, por lo que es muy probable que algunos pacientes an en la fase asintomtica de la enfermedad no hayan sido enrolados en nuestro estudio.

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3.5. Hiptesis Nuestro estudio, por haberse planteado de manera observacional no requiere del planteamiento de hiptesis alguna.

3.6. Formulacin de objetivos 3.6.1. Objetivo General: Determinar cul es perfil clnico de los pacientes adultos con

rabdomiosarcoma atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

3.6.2. Objetivos especficos: Determinar cules son los signos y sntomas que caracterizan a los pacientes adultos con rabdomiosarcoma atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo 2005-2009. Determinar cul es el perfil clnico que permite identificar a los casos ms severos de pacientes adultos con rabdomiosarcoma atendidos en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo 2005-2009.

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4. METODOLOGA 4.1. Tipo de estudio Es un estudio observacional, analtico, trasversal, retrospectivo.

4.2. rea de estudio El presente estudio pretende explorar el perfil clnico de los pacientes adultos con rabdomiosarcoma diagnosticados durante el periodo enero 2005 diciembre 2009 en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. El Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen es uno de los hospitales de referencia ms importantes del Seguro Social EsSalud. Dicho nosocomio cuenta con cuatro consultorios externos de Oncologa, que a dos turnos, prestan atencin tanto a los titulares (asegurados) como a sus familiares, atendindose en promedio XXX XXX pacientes por ao.

4.3. Poblacin de estudio Todos los pacientes adultos con rabdomiosarcoma que fueron diagnosticados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, durante el periodo enero 2005 diciembre 2009. El diagnstico de Rabdomiosarcoma fue considerado positivo si contaba con una biopsia confirmatoria.

4.4. Criterios de Seleccin: Criterios de inclusin:  Todos los pacientes mayores de 18 aos con diagnstico de

Rabdomiosarcoma en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, durante el periodo enero 2005 diciembre 2009

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Criterios de exclusin:  Paciente con sospecha clnica de rabdomiosarcoma no confirmado por biopsia o cuya historia clnica se haya estraviado o perdido.

4.5 Procedimientos Se realiz un estudio de tipo observacional, analtico, longitudinal, prospectivo, en el cual se revisaron las historias clnicas de todos los pacientes adultos con rabdomiosarcoma diagnosticados con biopsia positiva en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, durante el periodo enero 2005 diciembre 2009, tomadas del archivo de historias clnicas del hospital.

Cada uno de las historias clnicas y sus registros histopatolgicos fueron revisados a profundidad por el investigador a fin de verificar que cumplieran con los criterios de seleccin de del estudio.

Una vez identificados a todos nuestros sujetos de estudio se procedi a levantar las siguientes variables: edad, sexo, mortalidad, recurrencia, comorbilidad, localizacin del tumor primario, tamao, tipo histolgico, inmunohistoqumica, desmina, miogenina, MyoD1, estado TNM, tratamiento, estadio postquirrgico.

Una vez recabadas todas las fichas de recoleccin de datos estas fueron digitalizadas en una base de datos electrnica para que un experto estadstico realizara el anlisis de los resultados. Cada cuestionario desarrollado fue

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archivndose en forma progresiva en una base de datos para proceder ulteriormente al anlisis estadstico respectivo.

4.6 Aspectos ticos El estudio fue presentado para su aprobacin por parte del comit revisor de tesis de la Universidad Nacional Federico Villarreal, quienes realizaron una exhaustiva revisin del mismo para determinar si efectivamente el estudio ameritaba o no pasar por una revisin en pleno por el comit de tica institucional, siendo el mismo eventualmente aprobado por la universidad. Debemos mencionar que todas las fichas de recoleccin de datos fueron debidamente codificadas por el investigador principal a fin de proteger la identidad de los pacientes.

4.7 Anlisis de datos Toda la informacin demogrfica de cada sujeto de investigacin ser ingresada a una base de datos en Excel, diseada exclusivamente para este propsito. La misma fue doblemente tabulada para efectos de identificar y corregir oportunamente cualquier discordancia en los registros. Todos los registros, fueron codificados y la identidad de los participantes guardada celosamente por el investigador principal. Un anlisis descriptivo y exploratorio muy acucioso fue llevado a cabo en primera instancia con toda la informacin recolectada. Las distribuciones de frecuencia y las medidas de tendencia central fueron utilizadas para resumir cada una las variables del estudio. Para resumir las variables numricas se utilizaron la media, desviacin estndar, los valores mximo y mnimo, previa comprobacin de la distribucin normal de la variable. Para resumir las variables categricas se utilizaron su frecuencia absoluta y relativa. La distribucin normal de cada una de las variables numricas continuas fue comprobada con el test de Shapiro- Wilk. Todos los datos

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del estudio fueron analizados utilizando el software estadstico la versin 10.0 de Stata (Stata Corp LP, College Station, Texas)..

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RESULTADOS Sobre las caractersticas generales: En total se registraron un total de 39 casos de

rabdomiosarcomas en pacientes adultos cuyas principales caractersticas demogrficas se resumen en la Tabla 1. Segn sta, el 56% de los pacientes eran de sexo femenino, la edad promedio de los pacientes era de 42 seguimiento de 31 12 meses (Grfico 2). Tabla 1. Caractersticas demogrficas de la poblacin de estudio. HNGAI, 2005-2009 Caractersticas N (%) Demogrficas Sexo Femenino 22 (56.4) Masculino 17 (43.6) Edad (Aos) Media DE* 41.9 12.1 29 5 (12.8) 30 39 14 (35.9) 40 49 11 (28.2) 50 59 6 (15.4) 60 3 (7.7) Tiempo de enfermedad (meses) Media DE* 30.9 12.2 11.9 4 (10.3) 12.0 23.9 9 (23.1) 24.0 39.9 9 (23.1) 36.0 49.9 14 (35.9) 48.0 3 (7.7) Morbilidad Negativa 33 (84.6) Positiva 6 (15.4) Diabetes 6 (15.4) Hipertensin 2 (5.2) *DE, desviacin estndar 12 aos (Grfico 1) y un tiempo de

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Grfico 1. Distribucin de la poblacin de estudio segn edad, HNGAI, 2005-2009

Grfico 2. Distribucin de la poblacin de estudio segn tiempo de enfermedad, HNGAI, 2005-2009

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Sobre las caractersticas del tumor: Las principales caractersticas oncolgicas del tumor se resumen en la Tabla 2. Segn esta la mayora de los tumores clasificaron como de tipo pleomrfico (59%), estados TNM II (49%) o III (43%), se localizaron en tronco (59%), presentaron inmunohistoqumica positiva (80%), llmese Desmina (74%), Vimectina (23%) o Actina (13%), teniendo en promedio una superficie mxima de 28.6 16.9 cm2 (Grfico 3). Tabla 2. Caractersticas oncolgicas de la poblacin de estudio. HNGAI, 2005-2009 Caractersticas Oncolgicas Tipo histolgico Pleomrfico Alveolar Estado TNM Estado I Estado II Estado III Estado IV Localizacin Tronco Cuello Utero Mama Retroperitoneo Cabeza Vagina Inmunohistoquimica Negativa Positiva Desmina Vimectina Actina Tamao del tumor (cm2) Media DE* 9.9 10.0 19.9 20.0 29.9 30.0 39.9 40.0 49.9 50.0 *DE, desviacin estndar N (%) 23 (59.0) 16 (41.0) 0 (0.0) 19 (48.7) 17 (43.6) 3 (7.7) 23 (58.9) 4 (10.3) 4 (10.3) 3 (7.7) 2 (5.1) 2 (5.1) 1 (2.6) 8 (20.5) 31 (79.5) 29 (74.4) 9 (23.1) 5 (12.8) 28.6 16.9 4 (10.3) 8 (20.5) 10 (25.6) 8 (20.5) 2 (5.1) 7 (17.9)

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Grfico 3. Distribucin de la poblacin de estudio segn la superficie mxima del tumor, HNGAI: enero 2005 diciembre 2009

Sobre las caractersticas epidemiolgicas: Las principales caractersticas epidemiolgicas se resumen en la Tabla 3. Segn sta, el 15% de los pacientes presentaban alguna comorbilidad siendo las ms frecuente diabetes (15%) seguida de hipertensin (5%). El 64% present recurrencia del rabdomiosarcoma luego que este fuera tratado, siendo el tiempo para recurrencia promedio de 25 9 meses (Grfico 3).

El 56% de los pacientes falleci a causa del rabdomiosarcoma, siendo su tiempo de sobrevida promedio de 32 14 meses (Grfico 4).

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Tabla 3. Caractersticas epidemiolgicas de la poblacin de estudio. HNGAI, 2005-2009 Caractersticas N (%) Epidemiolgicas Recurrencia Negativa 14 (35.9) Positiva 25 (64.1) Tiempo de Recurrencia (meses) Media DE* 24.9 8.7 11.9 8 (32.0) 12.0 23.9 10 (40.0) 24.0 39.9 6 (24.0) 36.0 49.9 1 (4.0) 48.0 0 (0.0) Mortalidad Negativa 17 (43.6) Positiva 22 (56.4) Tiempo de sobrevida (meses) Media DE* 31.7 14.3 11.9 5 (22.7) 12.0 23.9 7 (31.8) 24.0 39.9 3 (13.6) 36.0 49.9 4 (18.2) 48.0 3 (13.6) *DE, desviacin estndar

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Grfico 4. Distribucin de la poblacin de estudio el tiempo para recurrencia, HNGAI, 2005-2009

Grfico 5. Distribucin de la poblacin de estudio el tiempo para muerte, HNGAI, 2005-2009

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Sobre el tratamiento y la respuesta al tratamiento: Las principales caractersticas relacionadas al tratamiento recibido por los pacientes se resumen en la Tabla 4. Segn esta el 41% de los pacientes fue sometido a una reseccin quirrgica del tumor, el 41% recibi tratamiento con radioterapia y el 100% con quimioterapia, registrndose con el primero una reduccin del 62.4 segundo (Grfico 6). 29.9% en el primer caso y de 65.4 28.3% en el

Tabla 4. Caractersticas oncolgicas de la poblacin de estudio. HNGAI, 2005-2009 Caractersticas N (%) Oncolgicas Reseccin quirrgica Negativa 23 (59.0) Positiva 16 (41.0) Estadiaje postquirrgico Estado I 0 (0.0) Estado II 12 (34.5) Estado III 17 (53.1) Estado IV 3 (9.4) Radioterapia Negativa 23 (59.0) Positiva 16 (41.0) Reduccin del tamao del tumor (%) Media DE* 62.4 29.9 0 20 2 (5.3) 30 40 14 (36.8) 50 60 7 (18.4) 70 80 3 (7.9) 90 100 12 (31.6) Quimioterapia Negativa 0 (0.0) Positiva 39 (100.0) Reduccin del tamao del tumor (%) Media DE* 62.4 29.9 0 20 2 (5.3) 30 40 14 (36.8) 50 60 7 (18.4) 70 80 3 (7.9) 90 100 12 (31.6) *DE, desviacin estndar

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Grfico 6. Distribucin de la poblacin de estudio segn la superficie mxima del tumor, HNGAI: enero 2005 diciembre 2009

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DISCUSIN Los principales hallazgos y resultados de nuestro estudio los podemos resumir de la

siguiente manera, el perfil clnico de nuestros pacientes adultos con rabdomiosarcoma se caracteriza por tratarse de un adulto joven, con un tiempo de enfermedad menor de 4 aos, predominantemente mujeres, sin comorbilidad asociada, con un rabdomiosarcoma de tipo pleomrfico desmina positiva, en estados TNM II o III, localizados en su mayora en tronco, con una respuesta aparentemente buena a la radioterapia y a la quimioterapia, pero con una alta tasa de recurrencia y mortalidad.

Esto se distingue en gran medida de lo reportado en la literatura. Por ejemplo, Ferrari et al, reportaron sobre la base de una serie de de 282 casos de adultos con rabdomiosarcoma, que la mayora de estos se sucedan en varones (52-62%), eran de tipo embrional (32-70%) o alveolar (27-32%), y se localizaban en cabeza y cuello (3344%) (Ferrari et al. 2003).

Stock et al por su parte, basados en una serie de 57 casos de rabdomiosarcomas del adulto, encontr que la mayora de estos se sucedan en varones (63%), mayores de 40 aos (88%), eran de tipo rabdomiosarcomas de clulas fusiformes (44%) o pleomrfico (28%), desmina positivos (100%) y que se localizaban en miembros inferiores (47%) o tronco (18%) (Stock et al. 2009).

Al respecto de nuestros resultados cabe precisar que la pobre validez externa de nuestro estudio no nos permite extrapolar nuestros resultados a la poblacin general, sin embargo consideramos que nuestros resultados podran ser de mucha ayuda para efectos de disear otros estudios, particularmente en beneficio de nuestros propios pacientes.

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CONCLUSIN El perfil clnico de los pacientes adultos con rabdomiosarcoma del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen se distingue por la predominancia de tumores de tipo pleomrfico, localizados en tronco, con Desmina positiva, sensibles a radioterapia y quimioterapia pero con altas tasas de recurrencias y mortalidad

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RECOMENDACIONES Considerando los resultados de nuestro estudio, su nivel de evidencia y el alcance de

sus conclusiones, las siguientes recomendaciones slo pueden tomarse en cuenta para ser aplicadas en el HNGAI: Se recomienda desarrollar nuevos estudios que confirmen nuestros resultados, en lo posible, con un nivel de evidencia I a fin de esclarecer cul es la razn por la cual muy pocos de nuestros pacientes han evolucionado a cirrosis y porque el grueso del los mismos presente inflamacin severa y fibrosis. Se recomienda tomar en consideracin los resultados de este estudio para efectos de evaluar la conveniencia de ajustar nuestros protocolos de manejo al perfil clnico de nuestra poblacin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. A

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10 ANEXOS

Tabla 5. MBE Categoras de las evidencias I. II. III. IV. IA IB IIA IIB Ensayos Clnicos Aleatorizados multicntricos Ensayos Clnicos Aleatorizados unicntricos Ensayos Clnicos controlados no aleatorizados Ensayos cuasiexperimentales Estudios comparativos Estudios descriptivos no Estudios de correlacin experimentales Estudios caso - control Comit de expertos u opinin de expertos

Tabla 6. MBE Fortaleza de recomendacin y niveles de evidencia Nivel de Evidencia Adecuada evidencia para adoptar una prctica IA IB Existe cierta evidencia para adoptar la prctica IIA IIB Insuficiente evidencia para recomendar prctica III IV Existe cierta evidencia para no recomendar la prctica IIA IIB Existe adecuada evidencia para no adoptar prctica IA IB Fortaleza de recomendacin

A B C D E

Tabla 7. MBE Interpretacin del OR, HR y del RR OR/PR/RR 0.0 0.39 0.4 0.59 0.6 0.89 0.9 1.19 1.2 1.69 1.7 2.59 > 2.6 Interpretacin Beneficio grande Beneficio moderado Beneficio insignificante Sin efecto Riesgo insignificante Riesgo moderado Riesgo elevado

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