ACTUALIZACIÓN

Factores de riesgo cardiovascular

A. Lorente Ros, E.A. Rajjoub Al-Mahdi, R. Martínez Moya y J.L. Zamorano Gómez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Factores de riesgo La enfermedad cardiovascular es una de las causas principales de morbimortalidad en todo el mundo.
cardiovascular Clásicamente se han descrito una serie de factores de riesgo que participan de forma causal en el desa-
- SCORE rrollo de la ateroesclerosis. Sin embargo, recientemente se han descrito nuevos factores que podrían ser
de utilidad en la estratificación de riesgo, entre los que se encuentran nuevos biomarcadores, alteracio-
- Prevención cardiovascular nes genéticas o determinados indicadores de enfermedad subclínica establecida. La importancia radica
- Enfermedad cardiovascular en que las intervenciones de prevención, tanto a nivel poblacional como individual, han demostrado ser
de utilidad de forma consistente, logrando disminuir de forma efectiva la morbimortalidad asociada a la
enfermedad cardiovascular. Por ello, es de vital importancia la estratificación individual del riesgo car-
diovascular, según el cual se determinarán los candidatos que más se beneficiarán de un determinado
tratamiento y en base a lo cual se realizarán las recomendaciones terapéuticas.

Keywords: Abstract
- Cardiovascular risk factors Cardiovascular risk factors
- SCORE Cardiovascular disease is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Several risk
- Cardiovascular prevention factors have been traditionally described as causally involved in the development of atherosclerosis.
- Cardiovascular disease Recently, however, new factors have been described that could be useful in risk stratification, including
new biomarkers, genetic disturbances, or certain indicators of established subclinical disease. It is
relevant that prevention interventions, both at the population and individual level, have consistently been
shown to be useful, effectively reducing the morbidity and mortality associated with cardiovascular
disease. Therefore, individual cardiovascular risk stratification is vitally important, which will establish
the candidates who will benefit most from a given treatment and provide the basis for therapeutic
recommendations.

Introducción y epidemiología identificación de ciertos factores de riesgo cardiovascular

de la enfermedad cardiovascular (FRCV) «clásicos»: la hipertensión arterial (HTA), la diabe-
tes mellitus (DM), la dislipidemia (DL), el sedentarismo y el
tabaquismo. Su principal importancia radica en que son una
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
serie de factores potencialmente modificables y, por tanto,
muerte en el mundo y una de las primeras causas de muerte
objetivo de estrategias de prevención.
prematura, suponiendo alrededor del 40% de las muertes en
Con acciones coordinadas dirigidas, tanto a nivel pobla-
la población menor de 75 años en Europa1.
cional como individual, se puede llegar a disminuir la morbi-
Los estudios epidemiológicos que se llevaron a cabo a
mortalidad de la ECV, como ha ocurrido en algunos países
mediados del siglo XX, a raíz de una preocupación creciente
desarrollados2. En determinados países de Europa y en Esta-
derivada de la alta incidencia de ECV, hicieron posible la
dos Unidos se ha observado una reducción de la ECV, y en
países desarrollados parece que el incremento de la inciden-
cia se ha ralentizado3.
A pesar de esta eficacia inicial, la tendencia global es a un
*Correspondencia aumento de los casos de ECV, a expensas principalmente del
Correo electrónico: zamorano@secardiologia.es a) envejecimiento de la población; b) aumento descontrolado

Medicine. 2021;13(36):2071-80 2071

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

de la tasa de obesidad y diabetes que contrarrestan el control a lo largo de varias generaciones. Es quizás la cohorte más
de otros FRCV y c) la relajación de las medidas de preven- famosa, pero no la única. De hecho, la cuantificación de ries-
ción4-6. Estudios recientes como el INTERHEART y las go recomendada actualmente por la Sociedad Europea de
conclusiones de encuestas como el EUROASPIRE dejan cla- Cardiología se basa en un estudio basado en el análisis con-
ro que las estrategias de prevención están infrautilizadas en junto de 12 cohortes europeas, con un total de 205178 pa-
la práctica clínica habitual y que aún queda margen para re- cientes, que ha demostrado ser más preciso a la hora de eva-
ducir la contribución de la ECV en la morbimortalidad glo- luar el RCV en nuestro medio12.
7
bal . La correcta implementación de estas estrategias de pre- La ECV no aparece en un momento determinado del
vención podría disminuir hasta en un 80% la aparición ECV tiempo, sino que su desarrollo se entiende como un continuo
precoz8,9. (fig. 1); la placa de ateroma aparece mucho antes que las ma-
En la mayoría de las personas no existe un único factor nifestaciones clínicas y se desarrolla de forma progresiva. La
de riesgo, sino que interactúan diferentes factores. Por ello, identificación de estadios preclínicos o aquellos individuos
en los últimos tiempos se ha abogado por la evaluación del con una alta carga de factores de riesgo es crucial para el
riesgo cardiovascular (RCV) total en un paciente, más que en éxito de las estrategias de prevención, pues es en estos esta-
la presencia dicotómica de un factor de riesgo. dios donde se puede actuar sobre la placa y evitar así su pro-
A pesar de esto, aproximadamente el 25% de los eventos gresión13.
isquémicos se da en sujetos con baja carga de factores de Los factores de riesgo identificados en los estudios clási-
riesgo (un factor de riesgo o menos), por lo que se deduce cos son: la HTA, la DM, la hipercolesterolemia, el sedenta-
la existencia de un riesgo «residual» que no se explica por la rismo, la obesidad y el tabaquismo. La exposición a varios
presencia de factores de riesgo clásicos. Esto ha hecho que factores de riesgo en el mismo paciente hace que el riesgo
más recientemente se investiguen nuevos factores de riesgo aumente de forma exponencial, no lineal9. En la tabla 1 se
que intentarían explicar, al menos en parte, la existencia de presentan algunos de los factores de riesgo clásicos y adicio-
este riesgo residual10. Por contrapartida, estos nuevos marca- nales más importantes.
dores en general no han demos-
trado ser tan potentes como los
previos, y aún no sirven como me-
didores de respuesta al tratamiento
ni son, todavía, dianas terapéuticas HTA
aceptadas. Tampoco han demostra- Obesidad
Tabaco Dislipemia
do, de forma generalizada e inequí-
voca, aportar un valor predictivo Diabetes
adicional a la evaluación de los fac-
tores de riesgo clásicos.

Relevancia de los
factores de riesgo Evento Enfermedad
cardiovascular cardiovascular
cardiovascular ej. infarto agudo (ej. miocardiopatía
Endotelio sano Placa de ateroma de miocardio) dilatada isquémica)
Clásicamente se ha diferenciado el
concepto «factor de riesgo» de
Prevención primaria Prevención secundaria
«marcador de riesgo». El factor
de riesgo se refiere a una condi- Fig. 1. Continuo cardiovascular y estrategias de prevención. HTA: hipertensión arterial.
ción adquirida por el sujeto, po-
tencialmente modificable y el
marcador de riesgo es un marca- TABLA 1
dor inherente al sujeto que no se Principales factores de riesgo cardiovascular reconocidos
puede modificar, como el sexo, la
No modificables Modificables Moleculares Genéticos
genética o la edad. (marcadores de riesgo)
La mayor parte de la informa- Edad HTA Lp (a) PCRas Fibrinógeno Antecedentes familiares de
ción sobre los FRCV se ha obteni- ECV precoz

do del seguimiento prospectivo de Género DM ApoB Ácido úrico HomoCys Hipercolesterolemia familiar

diferentes cohortes, de entre las Población de origen DL TAG IL-6 Microalbuminuria Scores genéticos
(polimorfismos de un único
que destaca el estudio de Fra- nucleótido)
mingham11. En dicho estudio, se Tabaquismo PLA2 Amiloide Epigenética (menor grado
de metilación de los genes)
aportó información de 3969 hom-
Obesidad
bres y 4522 mujeres, con un segui- Sedentarismo
miento que se ha extendido incluso
DL: dislipidemia; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PCR: proteína C reactiva.

2072 Medicine. 2021;13(36):2071-80

 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Escalas de medición
de riesgo
Las principales sociedades cientí-
ficas actuales, entre ellas la Socie-
dad Europea de Cardiología, reco-
miendan la evaluación del RCV
total del paciente, más que la iden-
tificación dicotómica de los facto-
res de riesgo, lo cual se considera
que proporciona una visión más
adecuada a la realidad del continuo
de RCV14. En las primeras reco-
mendaciones europeas se aconsejó
el uso de la escala de riesgo de Fra-
mingham. Sin embargo, su uso in-
fraestima el riesgo en poblaciones
de alto riesgo y lo sobrestima en
aquellas de bajo riesgo, por lo que
no era la más adecuada para su uso
en Europa15. Por ello, se desarrolló
el sistema SCORE en base a 12 es-
tudios prospectivos de 11 países Fig. 2. Tabla de riesgo SCORE para poblaciones de bajo riesgo. Adaptada de las guías europeas de preven-
europeos diferentes, basándose en ción cardiovascular: Piepoli MF, et al14; www.HeartScore.org
el seguimiento de un total de
117098 hombres y 88080 mujeres
doja de que el RCV calculado a 10 años sea bajo en pacientes
y que estima la mortalidad cardiovascular a los 10 años
jóvenes con alta carga de FRCV. En estos pacientes el bene-
(fig. 2).
ficio potencial de una intervención es elevado, por lo que las
Las principales características del SCORE que lo dife-
guías actuales hacen hincapié en transmitir la importancia
rencia de otros sistemas de cálculo de riesgo son:
del control de los factores de riesgo al paciente. Para ello,
1. Calcula el RCV total, más que el riesgo de enfermedad
recomiendan el uso de tablas de riesgo relativo (RR) o el
coronaria. Con esto se pretende ofrecer una valoración más
concepto de edad cardiovascular (es decir, la edad con la cual
interdisciplinar y fiel del riesgo del paciente.
una persona sin factores de riesgo tendría el riesgo del pa-
2. Mide la probabilidad de presentar eventos fatales. Los
ciente). En la figura 3 se observa cómo el riesgo a 10 años en
datos disponibles de los registros son mucho más robustos y
fidedignos para eventos mortales, ya que la incidencia de
eventos no mortales depende de la definición usada, de la
accesibilidad de la población al sistema sanitario y de la co-
dificación de este, entre otras. Además, no todos los países Hombres fumadores
Hombres no fumadores
tienen registros poblacionales de ECV, pero casi todos tie- Mujeres fumadoras
nen registros específicos de mortalidad12. Se considera que la Mujeres no fumadoras
tasa de eventos no mortales es unas 3 veces mayor en hom-
bres y 4 veces en mujeres16.
Riesgo vascular

En función del riesgo de eventos mortales a 10 años, se

clasifican los pacientes en diferentes categorías en función de
su RCV total, lo cual tendrá implicaciones en el tratamiento
y la intensidad de las estrategias adoptadas en cada individuo
en concreto.
En otras secciones de esta misma unidad temática se ex-
pondrán la forma de uso y utilidad de estos scores de riesgo.

Factores de riesgo clásicos

Edad
Edad y sexo
Fig. 3. Relación entre la edad y el riesgo cardiovascular. Nótese cómo indivi-
La edad es una de las variables más importantes a la hora de duos de alto riesgo en edades precoces presentan un riesgo bajo, que se
dispara con la edad de forma muy significativa. Adaptada de Sans S, et al17.
calcular el RCV total. Tanto es así, que puede darse la para-

Medicine. 2021;13(36):2071-80 2073

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

un paciente joven con FRCV puede ser similar al basal, pero

las curvas se separan rápidamente y de forma muy significa- Equivalentes de alto riesgo cardiovascular en la DM
tiva con la edad17.
Muy alto Pacientes con DM y
Las mujeres presentan, para una edad determinada, un
riesgo ECV establecida
menor RCV y se considera que, en general, la ECV se retra- Lesión de órgano diana
sa unos 10 años en la mujer. Sin embargo, tras la menopausia, 3 o más factores de riesgo mayores
la incidencia de eventos aumenta de forma abrupta, siendo > 20 años de duración
aproximadamente 3 veces más alta que en mujeres de la mis- Alto riesgo Pacientes con DM y
ma edad premenopáusicas18. Duración > 10 años
Presencia de otro factor de riesgo
Riesgo Pacientes con DM y
Hipertensión arterial moderado Jóvenes (DM tipo 1 menores de 35 años; DM
tipo 2 menores de 50 años)
Duración de la enfermedad < 10 años
La hipertensión es el FRCV por excelencia, siendo el cau-
Sin otros factores de riesgo
sante de hasta 9,4 millones de muertes en el año 2010. Es el
factor de riesgo más prevalente, llegando a afectar hasta al
Fig. 4. Equivalentes de alto riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes.
30%-40% de la población adulta. Según el estudio INTER- DM: diabetes mellitus. Adaptada de Cosentino F, et al22.
HEART, el riesgo atribuible es de hasta el 54% de los ictus
y el 47% de la cardiopatía isquémica9.
El RCV aumenta de forma progresiva y lineal desde va- con mal control, este aumento de RR puede llegar hasta
lores tan bajos como cifras de presión arterial (PA) sistólica más de 10 veces el riesgo basal según algunas comunicacio-
(PAS) de 115 mmHg19. La ausencia de descenso fisiológico nes23,24.
nocturno de PA presenta también un mayor RCV, a igualdad La diabetes a su vez se asocia con mayores complicacio-
de presiones durante el resto del día. nes tras haber sufrido un evento isquémico como el síndro-
Dados estos hallazgos, los objetivos del tratamiento de la me coronario, siendo mayor la incidencia de insuficiencia
PA han sido motivo de debate. En algunos estudios20, unos cardíaca, angina postinfarto, enfermedad multivaso y recu-
valores más estrictos de PA objetivo (120 mmHg frente a rrencias de la enfermedad. Está globalmente reconocido que
menos de 140 mmHg en el grupo control) mostraron una el manejo estricto de las glucemias disminuye en mayor me-
menor mortalidad global y tasa de eventos mayores cardio- dida las complicaciones microvasculares, y en menor medida
vasculares, aunque quizá los pacientes frágiles y ancianos es- las complicaciones macrovasculares.
taban infrarrepresentados en este estudio. Una reducción de
10-12 mmHg de PAS y de 5-6 mmHg de PA diastólica po-
dría reducir el riesgo de accidente cerebrovascular e infarto Dislipidemia
en un 38% y 16%, respectivamente.
El diagnóstico, los objetivos y el tratamiento de la HTA Los niveles plasmáticos elevados de colesterol, especial-
se analizan en profundidad en otras actualizaciones de esta mente el colesterol LDL (c-LDL), son causa de ateroescle-
unidad temática. rosis mediante mecanismos fisiopatológicos conocidos que
se comentan en otra actualización de esta misma unidad
temática.
Diabetes mellitus La relación entre el c-LDL y la ECV es continua, sin
presentar un umbral claro a partir del cual aumenta la
Los pacientes con DM se encuentran en riesgo muy elevado mortalidad. Asimismo, la reducción del colesterol ha de-
de presentar eventos cardiovasculares, especialmente aque- mostrado conseguir una disminución de la incidencia y de
llos con diabetes de larga duración. De hecho, se trata de un la mortalidad por ECV en prevención secundaria, habién-
equivalente de alto riesgo, cuya presencia clasifica directa- dose demostrado en algunos estudios incluso una reversi-
mente al paciente en categorías de riesgo elevado (fig. 4)21,22. bilidad de la placa de ateroma en individuos con un con-
En la diabetes se dan una serie de factores que explican trol excelente. Según algunos estudios, el riesgo atribuible
el alto RCV que padecen estos pacientes en la evolución: de la DL en el infarto agudo de miocardio (IAM) es de
1. La hiperglucemia. hasta el 49%9.
2. La alteración del patrón lipídico como consecuencia Tanto los niveles elevados de c-LDL como los niveles
de la hiperglucemia. bajos de colesterol HDL (c-HDL) actúan como FRCV; sin
3. Presencia de un mayor grado de disfunción endotelial, embargo, desde el punto de vista de la intervención, es la
lo que implica un mayor estrés metabólico y oxidativo. reducción de niveles de c-LDL la que ha demostrado dismi-
4. Situación proinflamatoria global. nuir de forma muy llamativa el número de eventos.
5. Alteración directa a la cascada de coagulación. Al reducir los niveles de c-LDL, el RCV se reduce de
forma inequívoca: cada mmol/l que se reduce de c-LDL se
Los pacientes con DM tipo 1 también están en riesgo corresponde con una reducción del 25% de la mortalidad y
de presentar mayor tasa de ECV, con un RR de eventos que morbilidad cardiovascular en pacientes con un RCV inter-
oscila entre 2 y 3 veces el del grupo control. En pacientes medio25.

2074 Medicine. 2021;13(36):2071-80

 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Valores de lipoproteínas calculados menor riesgo se ha observado en sujetos con un índice de

En muchos laboratorios el nivel de c-LDL no se mide direc- masa corporal (IMC) entre 20-25 kg/m2.
tamente, sino que se calcula según la fórmula de Friedewald: A pesar del mejor control de factores de riesgo que han
(c-LDL = colesterol total – colesterol HDL – (0,2 x triglicé- presentado en los últimos años algunas sociedades desarro-
ridos); en mg/dl). lladas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado de forma
Además, recientemente han cobrado importancia otras significativa y preocupante en los últimos tiempos, lo cual
variables de fácil obtención e interpretación, como el coles- puede eclipsar, en un futuro próximo, las ganancias en el te-
terol no HDL. Este se calcula simplemente restando el rreno de la salud pública conseguidas en otros ámbitos.
c-HDL del colesterol total. Es muy buen predictor de RCV, Los medidores más extendidos de obesidad, tanto por su
y no se artefacta el cálculo por la presencia de niveles extre- reproducibilidad como por estar la evidencia basada en ellos
mos de triglicéridos, como sí ocurre con la fórmula de Frie- son el IMC y el índice cintura-cadera. La presencia de grasa
dewald. Tiene varias ventajas: no requiere ayuno, es sencillo intraabdominal es un marcador de riesgo más potente que la
de calcular y puede tener valor como diana terapéutica. presencia de grasa subcutánea, y el patrón de obesidad ginoi-
Como punto negativo, no se ha evaluado como objetivo en de más benigno que el androide. Los límites de la circunfe-
ninguno de los grandes ensayos clínicos de reducción de rencia de cintura son iguales o superiores a 102 cm en hom-
c-LDL. Aun así, se ha llegado a proponer que el colesterol bres e iguales o superiores a 88 cm en mujeres.
no HDL predice el RCV incluso mejor que los niveles de El concepto del «obeso metabólicamente sano» debe
c-LDL calculados26. abandonarse, pues en sujetos con sobrepeso y sin presencia
En el síndrome metabólico (SM) se da una situación par- de otros FRCV, también se ha demostrado, aunque en menor
ticular, especialmente prevalente en individuos inactivos físi- grado, un aumento de la mortalidad por todas las causas res-
camente con obesidad abdominal, resistencia insulínica y pecto a individuos metabólicamente sanos31.
DM tipo 2 que consiste en una elevación de TAG, bajos ni-
veles de c-HDL y la presencia de lipoproteínas pequeñas y La paradoja de la obesidad
densas con mucho potencial proaterogénico. A pesar de la evidencia innegable de que un mayor IMC es
Además del c-HDL y el LDL, existen otra serie de mo- factor de riesgo y aumenta la morbimortalidad CV, en aque-
léculas medibles que aportan información sobre el metabo- llos pacientes con ECV establecida la evidencia es contradic-
lismo lipídico del paciente y marcan el RCV futuro: toria. Lo mismo ocurre con pacientes con insuficiencia car-
1. Apolipoproteína B. Es la principal apoproteína atero- díaca. Probablemente una reserva metabólica mayor confiera
génica que está presente en las partículas de c-LDL. Sus ni- una cierta protección en situaciones de estrés (como, por
veles pueden ser medidos y parece presentar un riesgo simi- ejemplo, en una descompensación de insuficiencia cardía-
lar al del c-LDL27. ca)32. No obstante, el ejercicio físico ha demostrado tener
2. Hipertrigliceridemia. Es un factor independiente de múltiples beneficios en este subgrupo de población, por lo
RCV. La intensidad de su asociación, sin embargo, es más que el ejercicio físico y no la pérdida de peso debe ser el
débil que con los niveles de c-LDL. Un nivel de triglicéridos objetivo primordial de estos pacientes.
mayor de 1,7 mmol/l (150 mg/dl) se considera FRCV esta-
blecido.
3. Colesterol HDL. El c-HDL bajo, por debajo de 1 Déficit de vitamina D
mmol/l (40 mg/dl) en hombres y 1,2 mmol/l (45 mg/dl) en
mujeres, se asocia de forma independiente a un mayor Los déficits de vitaminas A, E y D se han asociado a un ma-
RCV28. yor RCV, demostrándose asimismo un aumento de la morta-
4. Lipoproteína a. Es una lipoproteína de baja densidad lidad en aquellos tertiles inferiores de niveles de vitamina D
que se comporta como FRCV, con un papel causal en el pro- (RR 1,35)33. Sin embargo, algunos estudios de intervención
ceso de ateroesclerosis según estudios de aleatorización no han demostrado claros beneficios en la suplementación
mendeliana. No se ha establecido aún como diana terapéuti- de estas vitaminas en la prevención del RCV.
ca, y puede ser útil como marcador de riesgo en sujetos jóve-
nes con riesgo moderado29.
5. Ratio apo-B/apo-A1. La apolipoproteína A1 es la apo- Sedentarismo
proteína de las lipoproteínas de alta densidad. Por tanto, la
ratio apo-B/apo-A1 es uno de los marcadores de riesgo más Los individuos que realizan ejercicio físico solo ocasional-
fuertes30. No obstante, en las guías vigentes no recomiendan mente tienen un mayor riesgo de eventos coronarios agudos
su uso, dado su coste y la poca información diferencial que y muerte súbita durante el ejercicio o inmediatamente des-
aporta con respecto al uso de un perfil lipídico convencional. pués del ejercicio, respecto a aquellos que realizan ejercicio
de forma habitual34.
El ejercicio habitual de moderada intensidad es un com-
Obesidad ponente vital de un estilo de vida saludable. Últimamente
existen algunos datos que apuntan hacia la posible existencia
Tanto el sobrepeso como la obesidad están asociados a un de un punto de inflexión (en niveles de ejercicios muy eleva-
aumento del riesgo de la morbimortalidad cardiovascular, dos) a partir del cual el ejercicio físico no aporte beneficios y
habiéndose sugerido una curva en J, puesto que el punto de pueda tener como resultado, incluso, una mayor morbilidad

Medicine. 2021;13(36):2071-80 2075

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

cardiovascular como es el caso del desarrollo de fibrilación za genética de la ECV. Por ello, dada la heterogeneidad de
auricular, remodelado ventricular derecho adverso o incluso los datos, la poca disponibilidad, la escasez de evidencia y el
el riesgo de cardiopatía isquémica35. No obstante, debe re- alto grado de desacuerdo sobre su uso, no se recomienda su
cordarse que cualquier nivel de ejercicio físico asocia un me- evaluación de forma sistemática.
jor pronóstico que un estilo de vida sedentario, y que estos
resultados derivan de la evaluación de personas sujetas a es-
fuerzos extenuantes de forma mantenida. Factores psicosociales
Los factores psicosociales adversos, tales como un estatus so-
Tabaco cioeconómico bajo, estrés laboral o familiar, asilamiento
social, depresión o ansiedad se han asociado tanto a un ma-
El consumo de tabaco es un factor de RCV conocido. No yor RCV como a un peor pronóstico de la ECV cuando está
solo aumenta la incidencia de otros FRCV; sino que actúa de establecida, con un aumento del RR de entre 2 y 3,5 veces9.
forma independiente como un factor proaterogénico y pro-
trombótico, incluso en aquellas personas que se exponen al
tabaco de forma más leve. El tabaco afecta a la función endo- Factores de riesgo emergentes,
telial, procesos oxidativos, función plaquetaria, fibrinólisis,
inflamación, oxidación lipídica y a la función vasomotora. De
biomarcadores e inflamación
la misma forma, el tabaquismo pasivo también es un factor
de riesgo reconocido. Se ha documentado que convivir con En las últimas décadas se han estudiado múltiples biomarca-
un individuo fumador aumenta el riesgo vascular en torno a dores que podrían ayudar a una mejor estratificación del
un 23%36. RCV, algunos de los cuales se han asociado de forma signifi-
El cese del consumo de tabaco se considera beneficioso cativa con la ECV (tabla 1).
desde el primer momento en que se consigue, siendo una de
las medidas preventivas más efectivas que existen: un meta-
análisis demostró una reducción de eventos isquémicos pos- Proteína C reactiva de alta sensibilidad
teriores y de muerte de 0,57 y 0,74, respectivamente, en
aquellos pacientes que dejaron de consumir tabaco37. A los 15 Numerosos marcadores de inflamación se han asociado con
años del abandono del hábito tabáquico el riesgo es cercano un aumento del RCV, de entre los cuales la proteína C reac-
al de la población que nunca ha fumado, aunque las curvas de tiva (PCR) ha sido uno de los más estudiados, además de ser
riesgo nunca se llegan a superponer. el más disponible en la práctica clínica habitual. De forma
convincente, ha demostrado ser un marcador de riesgo con
un poder predictivo similar al de los factores de riesgo clási-
Factores marcadores de riesgo cos. A pesar de ello, se considera que su contribución dife-
rencial a los modelos predictivos existentes es baja, siendo
útil su determinación, especialmente como reclasificador de
Historia familiar de enfermedad cardiovascular casos dudosos de riesgo intermedio-bajo o intermedio-alto41.
y estudios genéticos

La presencia de antecedentes familiares de ECV precoz (en Interleucina 6

mujeres menores de 55 años y en hombres menores a 65
años) es un indicador accesible y fácil de obtener que se ha La interleucina 6 (IL-6) y su receptor (IL-6R) señalizan una
asociado a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares38. respuesta proinflamatoria que parece tener una relación cau-
Esta asociación ha demostrado su valor predictivo aun ajus- sal en el desarrollo de la placa de ateroma. La reducción de
tando con scores genéticos39. IL-6 en plasma reduce el grado de activación de la cascada
de la inflamación, disminuyendo los niveles de PCR con un
efecto beneficioso en el desarrollo de la placa de ateroma.
Genética Por este motivo, se ha propuesto como posible diana tera-
péutica, que deberá evaluarse en un futuro42.
Determinados polimorfismos han demostrado asociación
con la ECV y han sido considerados como factores de riesgo
emergentes, la mayoría mediante estudios de asociación de Hiperhomocisteinemia
todo el genoma (genome-wide association studies). Dado que
cada variante genética modifica de forma discreta el riesgo La homocisteína es un aminoácido con funciones en el me-
(herencia poligénica multifactorial), se han desarrollado sco- tabolismo de la metionina. Niveles de más de 12,1 mmol/l se
res de riesgo. El más importante de ellos está basado en 27 han asociado de forma independiente con el doble de inci-
variantes genéticas40. Sin embargo, en conjunto, los estudios dencia de ECV. No obstante, las intervenciones para reducir
genéticos no han logrado demostrar un potencial reclasifica- sus niveles no han demostrado beneficio: en un metaanálisis
dor eficiente, logrando explicar menos del 10% de la varian- con un total de 71442 pacientes, el uso de suplementos de

2076 Medicine. 2021;13(36):2071-80

 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

vitamina B6, B9 o B12 no redujo los eventos cardiovasculares objetivado una mayor presencia de placas ateroescleróticas a
ni la mortalidad global, a pesar de no asociarse a eventos nivel carotídeo, un mayor calcio-score en la tomografía com-
adversos significativos43. putarizada (TC) coronaria y más datos de disfunción endo-
telial en pacientes con lupus que en sujetos sanos control48.

Otras situaciones de riesgo

cardiovascular Virus de la inmunodeficiencia humana
El riesgo de ECV en pacientes con infección por virus de la
Enfermedad renal inmunodeficiencia humana está aumentado debido a una
mayor prevalencia de los factores de RCV, pero, por motivos
La enfermedad renal es un FRCV que se asocia a la ECV de aún parcialmente desconocidos, presentan un riesgo más ele-
forma independiente, observándose un aumento de riesgo vado de presentar ECV incluso ajustando por estos factores
con tasas de filtrado glomerular (TFG) estimadas menores a de riesgo tradicionales49.
75 ml/minuto/1,73 m2. El RR es de 2,5 veces si existe protei-
nuria manifiesta44. Un filtrado menor de 30 ml/minuto/1,73
m2 se considera un equivalente de muy alto RCV, indepen- Síndrome de apnea-hipopnea del sueño
dientemente del resto de condiciones del individuo. De he-
cho, hasta el 50% de los pacientes en situación de diálisis El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es una
mueren de causa cardiovascular45. En general, una TFG me- entidad prevalente que afecta hasta a un 20% de la población
nor a 60 ml/minuto/1,73 m2 y un cociente albúmina/creati- adulta en sus formas más leves, y hasta a uno de cada 15
nina mayor de 10 mg/ml se comportan como FRCV inde- adultos puede presentar SAHS al menos moderado. Esta si-
pendientes44. tuación se ha asociado con un mayor riesgo de padecer hi-
pertensión, enfermedad arterial coronaria, ictus, insuficien-
cia cardíaca y fibrilación auricular50. El RR ajustado
Microalbuminuria aproximado para padecer ECV en pacientes con SAHS osci-
la entre 2 y 3, dependiendo de la gravedad de la enferme-
La microalbuminuria se define como la excreción de 30 a dad51.
300 mg de albúmina en orina de 24 horas, y predice la apa-
rición de nefropatía en pacientes con diabetes. Niveles ma-
yores de 300 mg/24 horas generalmente indican daño renal Disfunción eréctil
establecido. Los niveles de microalbuminuria se relacionan
con el RCV desde niveles por debajo de los límites señalados. La disfunción eréctil (DE) puede afectar hasta al 40% de los
Los pacientes con DM y microalbuminuria se benefician, hombres de más de 40 años. La DE comparte mecanismos
desde un punto de vista pronóstico, del tratamiento con in- fisiopatogénicos con la ECV, siendo la ateroesclerosis una de
hibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o sus causas. Muchos estudios han demostrado la asociación
antagonistas de los receptores de la angiotensina II. entre DE y ECV, pudiendo incluso ser un marcador precoz
de ECV, precediendo al ictus y a la enfermedad coronaria.
Por este motivo, se recomienda en estos pacientes un abor-
Enfermedad autoinmune daje completo de los FRCV52.

Las enfermedades autoinmunes, mediante un aumento del

estado inflamatorio del organismo de forma crónica y man- Grasa epicárdica
tenida, aumentan el RCV, significativamente46. Esto se ha
estudiado en varias patologías reumatológicas (poliartritis, La grasa epicárdica se encuentra localizada entre la superfi-
artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, etc.), pero la que cie miocárdica y la capa visceral del pericardio. Mediante
dispone de mayor grado de evidencia es la artritis reumatoi- mecanismos paracrinos, contribuye en condiciones normales
de (AR). De hecho, se recomienda usar un factor de correc- a la homeostasis cardiovascular. Esta grasa segrega adiponec-
ción y multiplicar por 1,5 el RCV en la evaluación de pacien- tina en las inmediaciones de las arterias coronarias, a las cua-
tes con AR y la presencia de cualquiera de los siguientes les rodea, con un efecto antiaterogénico y antiinflamatorio.
factores47: No obstante, se ha propuesto que en condiciones patológicas
1. Una duración de la enfermedad mayor a 10 años. pueda promover la ateroesclerosis y la disfunción endotelial.
2. Positividad antipéptido citrulinado o del factor reuma- Es un parámetro evaluable por resonancia magnética (RM),
toide. ecocardiografía y TC cardíaca, y ha demostrado su asocia-
3. Presencia de manifestaciones graves o extraarticulares. ción con la ECV de forma independiente del peso y otros
factores de riesgo. Se ha asociado con una mayor extensión
El lupus eritematoso sistémico también se ha asociado de enfermedad coronaria. En un estudio realizado en pacien-
con un mayor RCV, con incidencias mucho más altas en in- tes con enfermedad renal avanzada, una mayor presencia de
dividuos con esta condición que en controles. Además, se ha grasa epicárdica se asoció de forma significativa con un ma-

Medicine. 2021;13(36):2071-80 2077

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

yor número de eventos coronarios, aun ajustando por peso y considera anormal. Su medición no está exenta de controver-
por grasa abdominal53, por lo que podría ser de utilidad en sias y, dada su alta variabilidad y poca reproducibilidad, no se
estos individuos de alto riesgo. recomienda de forma sistemática61.
2. La presencia de placas, que es indicador de alto riesgo
y de ECV establecida.
Gripe y coronavirus 3. Rigidez arterial. Una rigidez medida por un Doppler
pulsado a nivel aórtico, definido como una velocidad mayor
Las enfermedades infecciosas agudas también se han relacio- a 12 m/s también se ha sugerido como reclasificador del ries-
nado con un aumento transitorio de eventos cardiovasculares go en personas con riesgo moderado62.
en el período de convalecencia. Existen múltiples estudios
que sugieren una asociación entre la gripe estacional y un
aumento de riesgo de desarrollo de IAM54. Recientemente, la Índice tobillo-brazo
enfermedad por SARS-CoV-2 también se ha asociado con
daño miocárdico secundario y un aumento del riesgo de El ITB es una medida reproducible y de determinación sen-
IAM55,56. cilla. Un ITB menor a 0,9 presenta una sensibilidad del 70%
y una especificidad del 90% para presentar enfermedad arte-
rial periférica63.
Medidores de daño vascular preclínico
Existen una serie de situaciones que permiten la identifica- Importancia de la prevención primaria.
ción de la ECV establecida en una fase preclínica. Entre los Paradoja epidemiológica de Geoffrey
principales medidores de daño vascular preclínico destacan:
el score de calcio-coronario, la detección de placas de ateroma
Rose
por ecografía carotídea y cuantificación del grosor íntima-
media (GIM) carotídeo y el índice tobillo-brazo (ITB). La paradoja de la prevención o de Geoffrey Rose describe
que, en las intervenciones a nivel poblacional, cambios pe-
queños del riesgo de enfermedad individual en la población
Score de calcio coronario total condicionan una mayor reducción de eventos que una
gran reducción del riesgo en el subgrupo de pacientes de alto
La calcificación coronaria representa una fase tardía de la riesgo (fig. 5). Esto no ocurre así a nivel individual, dado que
enfermedad coronaria ateroesclerótica. El score más extendi- las personas que más se benefician de una intervención son
do tanto en los estudios como en la práctica clínica es el de los pacientes con un mayor riesgo basal. Sin embargo, la ma-
Agatston57. Un score de calcio de más de 300 o mayor al per- yoría de las muertes que se producen en la comunidad, se dan
centil 75 de la normalidad se considera que confiere un ele- en personas de riesgo más bajo (al ser estadísticamente el
vado RCV, y una puntuación de Agatston de 0 prácticamente grupo más numeroso). Por lo tanto, es importante que las
descarta la presencia de enfermedad coronaria ateroescleró- estrategias de intervención en personas de alto riesgo se
tica significativa58. La dosis de radiación administrada es muy complementen con estrategias de salud pública de promo-
limitada (1 mSv); lo cual equivale a
unas 10 radiografías de tórax. Las
guías europeas contemplan la posi-
bilidad de ajustar el RCV mediante
la cuantificación de calcio corona-
rio en pacientes con riesgo inter-
medio entre el 5%-10%14,59,60.
Intervención poblacional: Intervención en grupos de alto
cambia el riesgo de toda la riesgo: los individuos de este
Ecografía carotídea población a niveles más bajos; grupo disminuyen su riego
% población

sin embargo el riesgo de cada absoluto de forma muy notable

La presencia de ateromatosis signi- individuo tan solo disminuye
discretamente
ficativa en cualquier territorio vas-
cular es uno de los predictores más
importantes que sugieren presen-
cia de enfermedad en otros territo-
rios. La ecografía carotídea puede
detectar la presencia de ECV me-
diante:
1. La relación entre el GIM. Es Nivel de riesgo
una medida de ateroesclerosis pre-
Fig. 5. Paradoja epidemiológica de Geoffrey-Rose.
coz, y un valor mayor de 0,9 mm se

2078 Medicine. 2021;13(36):2071-80

 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

ción de un estilo de vida y reducción de factores de riesgo

poblacionales.
✔
1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M,
et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update: a report from the
American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e29-322.
Así, por ejemplo, al implementar una estrategia poblacio-
nal de reducción del consumo de sal en Reino Unido, se ob-
✔
2. • Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, Mensah GA, Ezzati M,
Murray CJL, et al. Temporal trends in ischemic heart disease mor-
tality in 21 world regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Di-
servó una bajada de unos 3 mmHg en las cifras de tensión sease 2010 study. Circulation. 2014;129(14):1483-92.
arterial en la población general y aparentemente disminuyó ✔
3. • Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Fei-
gin VL, et al. Demographic and epidemiologic drivers of global car-
la mortalidad por ictus y enfermedad coronaria en torno a un diovascular mortality. N Engl J Med. 2015;372(14):1333-41.
40%64. ✔
4. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, Layden J, Carnes BA, Brody J, et
al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st
Se ha defendido además que este abordaje epidemiológi-
century. N Engl J Med. 2005;352(11):1138-45.
co poblacional, al ser orientado hacia todos los individuos de 5. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM, et
una sociedad, aborda la salud de forma más global durante al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in sta-
ble outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):
toda la vida de un individuo y reduce las desigualdades del 1350.
acceso a la salud14 ✔
6. •• Dégano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del síndrome
coronario agudo en España: estimación del número de casos y la
tendencia de 2005 a 2049. Revista Española de Cardiología. 2013;
66(6):472-81.
7. Banegas JR, López-García E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP,
Conclusiones Borghi C, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention
of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA
study. Eur Heart J. 2011;32(17):2143-52.
A pesar de los avances y sofisticación de los tratamientos, la
prevención cardiovascular sigue siendo el arma más podero-
✔
8. Liu K, Daviglus ML, Loria CM, Colangelo LA, Spring B, Moller AC, et
al. Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low
cardiovascular disease risk profile in middle age: the Coronary Artery
sa de la que disponen las sociedades actuales para disminuir Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation.
la morbimortalidad que genera la ECV. Para ello, es de vital 2012;125(8):996-1004.
importancia determinar el RCV total individual, en base a la ✔
9. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect
of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarc-
presencia de FRCV conocidos. tion in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lan-
Además, es importante desarrollar estrategias de preven- cet. 2004;364(9438):937-52.
10. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic athe-
ción con intervenciones tanto a nivel poblacional como indi- rosclerosis: a comparison of c-reactive protein, fibrinogen, homocysteine,
vidual que contengan la elevada prevalencia de los factores lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peri-
pheral arterial disease. JAMA. 2001;285(19):2481.
de riesgo. La primera requiere del apoyo de la sociedad y de
medidas legislativas e impulsos gubernamentales. La segun-
✔
11. •• Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiological approa-
ches to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health
Nations Health. 1951;41(3):279-81.
da es la que afecta directamente a los sistemas de salud, de-
biéndose implementar estrategias de detección del riesgo y
✔
12. •• Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De
Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular
disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-
prevención de forma sistemática, desde la base del sistema y 1003.
de la Atención Primaria. 13. Dzau VJ, Antman EM, Black HR, Hayes DL, Manson JE, Plutzky J, et al.
The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of
Improved Patient Outcomes: Part II: Clinical Trial Evidence (Acute Co-
ronary Syndromes Through Renal Disease) and Future Directions. Cir-
Responsabilidades éticas ✔
14. ••
culation. 2006;114(25):2871-91.
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano
AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease pre-
vention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the Euro-
Protección de personas y animales. Los autores declaran pean Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
que para esta investigación no se han realizado experimentos Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representa-
tives of 10 societies and by invited experts) Developed with the spe-
en seres humanos ni en animales. cial contribution of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 2315-81.

este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔

15. Brindle P, Beswick A, Fahey T, Ebrahim S. Accuracy and impact of risk
assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a syste-
matic review. Heart. 2006;92(12):1752-9.
16. Van Dis I, Geleijnse JM, Boer JM, Kromhout D, Boshuizen H, Grobbee
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los DE, et al. Effect of including nonfatal events in cardiovascular risk esti-
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de mation, illustrated with data from The Netherlands. Eur J Prev Cardio-
log. 2014;21(3):377-83.
pacientes.
✔
17. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. [Calibrating the
SCORE cardiovascular risk chart for use in Spain]. Rev Esp Cardiol.
2007;60(5):476-85.

Conflicto de intereses ✔
18. Nielsen S, Björck L, Berg J, Giang KW, Zverkova Sandström T, Falk K,
et al. Sex-specific trends in 4-year survival in 37 276 men and women with
acute myocardial infarction before the age of 55 years in Sweden, 1987-
2006: a register-based cohort study. BMJ Open. 2014;4(5):e004598.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
19. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a
meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective
studies. The Lancet. 2002;360(9349):1903-13.

Bibliografía ✔
20. • SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton
PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive ver-
sus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):
2103-16.
• Importante •• Muy importante ✔
21. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Lennon L, Sattar N. Im-
pact of diabetes on cardiovascular disease risk and all-cause mortality in
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión older men: influence of age at onset, diabetes duration, and established

✔ ✔ Guía de práctica clínica

and novel risk factors. Arch Intern Med. 2011;171(5):404-10.
Ensayo clínico controlado
✔
22. •• Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delga-
✔ Epidemiología do V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and car-

Medicine. 2021;13(36):2071-80 2079

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

diovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur

Heart J. 2020;41(2):255-323.
✔
44. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der
Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, et al. Associa-
✔
23. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chal-
mers J, et al. Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults
tion of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-
cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a colla-
with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS Med. borative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073-81.
2012;9(10):e1001321. ✔
45. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JFE. Chronic kidney disease: effects on
✔
24. Lind M, Svensson A-M, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, the cardiovascular system. Circulation. 2007;116(1):85-97.
Wedel H, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes.
N Engl J Med. 2014;371(21):1972-82.
✔
46. • Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P,
Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for car-
✔
25. Cholesterol treatment trialists’ (CTT) collaborators, Mihaylova B, Em-
berson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering
diovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis
and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis.
LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular di- 2010;69(2):325-31.
sease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 47. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE.
2012;380(9841):581-90. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study.
✔
26. Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the rela- Arthritis Rheum. 2005;52(3):722-32.
tionship between non–high-density lipoprotein cholesterol reduction and
coronary heart disease risk. J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):316-22.
✔
48. Giannelou M, Mavragani CP. Cardiovascular disease in systemic lupus
erythematosus: A comprehensive update. J Autoimmun. 2017;82:1-12.
✔
27. McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield
J, et al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myo-
✔
49. Currier JS, Taylor A, Boyd F, Dezii CM, Kawabata H, Burtcel B, et al.
Coronary Heart Disease in HIV-Infected Individuals: JAIDS. J Acquir
cardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case- Immune Defic Syndr. 2003;33(4):506-12.
control study. Lancet. 2008;372(9634):224-33. ✔
50. Gonzaga C, Bertolami A, Bertolami M, Amodeo C, Calhoun D. Obstruc-
✔
28. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Borén J, Catapano
AL, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein
tive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases. J Hum Hyper-
tens. 2015;29(12):705-12.
cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and 51. Sorajja D, Gami AS, Somers VK, Behrenbeck TR, García-Touchard A,
guidance for management. Eur Heart J. 2011;32(11):1345-61. López-Jiménez F. Independent association between obstructive sleep ap-
✔
29. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén J, Andreotti F, Watts GF, nea and subclinical coronary artery disease. Chest. 2008;133(4):927-33.
et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur
Heart J. 2010;31(23):2844-53.
✔
52. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis
KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all-cause mor-
✔
30. Thompson A, Danesh J. Associations between apolipoprotein B, apolipo-
protein AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart disease: a
tality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of
cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(1):99-109.
literature-based meta-analysis of prospective studies. J Intern Med.
2006;259(5):481-92.
✔
53. Russo R, Di Iorio B, Di Lullo L, Russo D. Epicardial adipose tissue: new
parameter for cardiovascular risk assessment in high risk populations. J
✔
31. Van der A DL, Nooyens ACJ, van Duijnhoven FJB, Verschuren MMW,
Boer JMA. All-cause mortality risk of metabolically healthy abdominal 54.
Nephrol. 2018;31(6):847-53.
Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P.
obese individuals: the EPIC-MORGEN study. Obesity (Silver Spring). Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccina-
2014;22(2):557-64. tion. N Engl J Med. 2004;351(25):2611-8.
✔
32. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Alli-
son TG, et al. Association of bodyweight with total mortality and with
55. Lorente-Ros A, Monteagudo Ruiz JM, Rincón LM, Ortega Pérez R, Ri-
vas S, Martínez-Moya R, et al. Myocardial injury determination improves
cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of risk stratification and predicts mortality in COVID-19 patients. Cardiol
cohort studies. Lancet. 2006;368(9536):666-78. J. 2020;27(5):489-96.
✔
33. Schöttker B, Jorde R, Peasey A, Thorand B, Jansen EHJM, Groot L de,
et al. Vitamin D and mortality: meta-analysis of individual participant
✔
56. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical
characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med.
data from a large consortium of cohort studies from Europe and the Uni- 2020;382(18):1708-20.
ted States. BMJ. 2014;348:g3656. ✔
57. Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, Blankstein R, Agatson AS, Rivera JJ,
✔
34. American College of Sports Medicine, American Heart Association.
Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspecti-
et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candi-
dates according to American College of Cardiology/American Heart As-
ve. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(5):886-97. sociation Cholesterol Management Guidelines: MESA (Multi-Ethnic
✔
35. Sharalaya Z, Phelan D. Cardiac risk of extreme exercise. Sports Med Ar- Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1657-68.
throsc Rev. 2019;27(1):e1-7. ✔
58. Haberl R, Becker A, Leber A, Knez A, Becker C, Lang C, et al. Correla-
✔
36. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure
and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ.
tion of coronary calcification and angiographically documented stenoses
in patients with suspected coronary artery disease: results of 1,764 pa-
1997;315(7114):973-80. tients. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):451-7.
✔
37. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KAA, Anand SS, Yusuf S. Asso-
ciation of diet, exercise, and smoking modification with risk of early car-
✔
59. Van Werkhoven JM, Gaemperli O, Schuijf JD, Jukema JW, Kroft LJ, Les-
chka S, et al. Multislice computed tomography coronary angiography for
diovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010; risk stratification in patients with an intermediate pretest likelihood.
121(6):750-8. Heart. 2009;95(19):1607-11.
✔
38. Banerjee A. A review of family history of cardiovascular disease: risk fac-
tor and research tool. Int J Clin Pract. 2012;66(6):536-43.
✔
60. Greenland P, Blaha MJ, Budoff MJ, Erbel R, Watson KE. Coronary Cal-
cium Score and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2018
39. Tikkanen E, Havulinna AS, Palotie A, Salomaa V, Ripatti S. Genetic risk 24;72(4):434–47.
prediction and a 2-stage risk screening strategy for coronary heart disea-
se. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013;33(9):2261-6.
✔
61. Den Ruijter HM, Peters SAE, Anderson TJ, Britton AR, Dekker JM, Ei-
jkemans MJ, et al. Common carotid intima-media thickness measure-
✔
40. Mega JL, Stitziel NO, Smith JG, Chasman DI, Caulfield M, Devlin JJ, et
al. Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of
ments in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA.
2012;308(8):796-803.
statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials.
Lancet. 2015;385(9984):2264-71.
✔
62. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascu-
lar events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic re-
✔
41. Emerging Risk Factors Collaboration, Kaptoge S, Di Angelantonio E, view and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(13):1318-27.
Pennells L, Wood AM, White IR, Gao P, et al. C-reactive protein, fibri-
nogen, and cardiovascular disease prediction. N Engl J Med.
✔
63. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FGR, Murray GD, Butcher
I, Heald CL, Lee RJ, et al. Ankle brachial index combined with Fra-
2012;367(14):1310-20. mingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a
✔
42. IL6R genetics consortium emerging risk factors collaboration, Sarwar N, meta-analysis. JAMA. 2008;300(2):197-208.
Butterworth AS, Freitag DF, Gregson J, Willeit P, et al. Interleukin-6
receptor pathways in coronary heart disease: a collaborative meta-analysis
✔
64. He FJ, Pombo-Rodrigues S, MacGregor GA. Salt reduction in England
from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischae-
of 82 studies. Lancet. 2012;379(9822):1205-13. mic heart disease mortality. BMJ Open. 2014;4(4):e004549.
✔
43. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D, Dayer M. Homocysteine-lowering
interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database
Syst Rev. 2017;8:CD006612.

2080 Medicine. 2021;13(36):2071-80