MEDICAMENTOS
COMPENSAR EPS (900219120) Contrato COMPENSAR EPS IBERIA
FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS IBERIA Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 58 # 129 B 34 Telefono 4441234 F. Expedicion 16/10/2024 - 08:30
Nombre del Paciente MARIA EUGENIA UNIVIO Identificacion CC 39522245 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 67 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X-E109-N200 Finalidad
MD. Ordenador RICARDO ALFONSO GUEVARA Registro Medico 12504534 Documento 79489252 Especialidad
GALINDO
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
19965499-11- LOSARTAN 50 MG TABLETAS RECUBIERTAS LOSARTAN 50 MG 60 30 tomar 1 cada 12 horas
0C09CA01 TABLETAS
RECUBIERTAS
00055895-06- AMLODIPINO 5MG TABLETA AMLODIPINO 5MG 60 30 tomar 1 cada 12 horas
0C08CA01 TABLETA
19936296-11- ACIDO ACETIL SALICILICO(ASA) 100MG TABLETA ACIDO ACETIL 30 30 tomar 1 cada 24 horas
0N02BA01 SALICILICO(ASA)
100MG TABLETA
20103603-07- ROSUVASTATINA 20MG TABLETA ROSUVASTATINA 30 30 tomar 1 cada noche
0C10AA07 20MG TABLETA
19905554-12- METFORMINA 850MG TABLETA METFORMINA 30 30 tomar 1 dia con el almuerzo
0A10BA02 850MG TABLETA
19978181-24- PROPRANOLOL 40 MG TABLETA PROPRANOLOL 40 30 30 tomar 1 cada 24 horas
0C07AA05 MG TABLETA
19950479-19- INSULINA GLULISINA RECOMB 100 UI/ML 3ML PEN INSULINA 2 30 aplicar 6 ui SC desayuno/almuerzo
0A10AB06 GLULISINA
RECOMB 100
UI/ML 3ML PEN
19914312-21- INSULINA GLARGINA 100UI/ML/3ML PEN PRELLENADO SOL.INY INSULINA 2 30 ML aplicar 22 UI SCcada noche
0A10AE04 GLARGINA
100UI/ML/3ML
PEN PRELLENADO
SOL.INY
Orden Firmada Electronicamente por: RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO MARIA EUGENIA UNIVIO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 12504534 PACIENTE
Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.
Algunos medicamentos deben ser autorizados ante la EPS, por favor diríjase a su EPS para radicar la solicitud.
RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO
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www.viva1a.com.co
MEDICAMENTOS
COMPENSAR EPS (900219120) Contrato COMPENSAR EPS IBERIA
AUTORIZACION 1610202431692234-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS IBERIA Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 58 # 129 B 34 Telefono 4441234 F. Expedicion 16/10/2024 - 08:30
Nombre del Paciente MARIA EUGENIA UNIVIO Identificacion CC 39522245 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 67 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X-E109-N200 Finalidad
MD. Ordenador RICARDO ALFONSO GUEVARA Registro Medico 12504534 Documento 79489252 Especialidad
GALINDO
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
19965499-11- LOSARTAN 50 MG TABLETAS RECUBIERTAS LOSARTAN 50 MG 60 30 tomar 1 cada 12 horas
0C09CA01 TABLETAS
RECUBIERTAS
00055895-06- AMLODIPINO 5MG TABLETA AMLODIPINO 5MG 60 30 tomar 1 cada 12 horas
0C08CA01 TABLETA
19936296-11- ACIDO ACETIL SALICILICO(ASA) 100MG TABLETA ACIDO ACETIL 30 30 tomar 1 cada 24 horas
0N02BA01 SALICILICO(ASA)
100MG TABLETA
20103603-07- ROSUVASTATINA 20MG TABLETA ROSUVASTATINA 30 30 tomar 1 cada noche
0C10AA07 20MG TABLETA
19905554-12- METFORMINA 850MG TABLETA METFORMINA 30 30 tomar 1 dia con el almuerzo
0A10BA02 850MG TABLETA
19978181-24- PROPRANOLOL 40 MG TABLETA PROPRANOLOL 40 30 30 tomar 1 cada 24 horas
0C07AA05 MG TABLETA
19950479-19- INSULINA GLULISINA RECOMB 100 UI/ML 3ML PEN INSULINA 2 30 aplicar 6 ui SC desayuno/almuerzo
0A10AB06 GLULISINA
RECOMB 100
UI/ML 3ML PEN
19914312-21- INSULINA GLARGINA 100UI/ML/3ML PEN PRELLENADO SOL.INY INSULINA 2 30 ML aplicar 22 UI SCcada noche
0A10AE04 GLARGINA
100UI/ML/3ML
PEN PRELLENADO
SOL.INY
Orden Firmada Electronicamente por: RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO MARIA EUGENIA UNIVIO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 12504534 PACIENTE
La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 16/10/2024 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.
Algunos medicamentos deben ser autorizados ante la EPS, por favor diríjase a su EPS para radicar la solicitud.
RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO
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INSUMOS
COMPENSAR EPS (900219120) Contrato COMPENSAR EPS IBERIA
AUTORIZACION 1610202431692234-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS IBERIA Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 58 # 129 B 34 Telefono 4441234 F. Expedicion 16/10/2024 - 08:30
Nombre del Paciente MARIA EUGENIA UNIVIO Identificacion CC 39522245 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 67 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X-E109-N200 Finalidad
MD. Ordenador RICARDO ALFONSO GUEVARA Registro Medico 12504534 Documento 79489252 Especialidad
GALINDO
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
60271 TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOMETRIA (UNIDAD) TIRAS REACTIVAS 100 30 para glucometria
PARA
GLUCOMETRIA
(UNIDAD)
60270 LANCETA PARA GLUCOMETRIA UNIDAD LANCETA PARA 100 30 para glucometria
GLUCOMETRIA
UNIDAD
60673 AGUJA PARA LAPICERO 32G X 4MM (UND) AGUJA PARA 90 30 para insulinizacion
LAPICERO 32G X
4MM (UND)
Orden Firmada Electronicamente por: RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO MARIA EUGENIA UNIVIO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 12504534 PACIENTE
La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 16/10/2024 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.
Algunos medicamentos deben ser autorizados ante la EPS, por favor diríjase a su EPS para radicar la solicitud.
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INSUMOS
COMPENSAR EPS (900219120) Contrato COMPENSAR EPS IBERIA
FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS IBERIA Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 58 # 129 B 34 Telefono 4441234 F. Expedicion 16/10/2024 - 08:30
Nombre del Paciente MARIA EUGENIA UNIVIO Identificacion CC 39522245 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 67 Sexo F
Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X-E109-N200 Finalidad
MD. Ordenador RICARDO ALFONSO GUEVARA Registro Medico 12504534 Documento 79489252 Especialidad
GALINDO
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
60271 TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOMETRIA (UNIDAD) TIRAS REACTIVAS 100 30 para glucometria
PARA
GLUCOMETRIA
(UNIDAD)
60270 LANCETA PARA GLUCOMETRIA UNIDAD LANCETA PARA 100 30 para glucometria
GLUCOMETRIA
UNIDAD
60673 AGUJA PARA LAPICERO 32G X 4MM (UND) AGUJA PARA 90 30 para insulinizacion
LAPICERO 32G X
4MM (UND)
Orden Firmada Electronicamente por: RICARDO ALFONSO GUEVARA GALINDO MARIA EUGENIA UNIVIO
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 12504534 PACIENTE
Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar insumos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.
Algunos medicamentos deben ser autorizados ante la EPS, por favor diríjase a su EPS para radicar la solicitud.
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