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6/4/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0


FORMULA MEDICA
Fecha de Atención: 2021-04-06
Sede: BIENESTAR FONTIBON Dirección: CALLE 25 G # 99 - 42 Teléfono: 3203509881
Paciente: VICTOR DURAN RODRIGUEZ ID: 79100088

Contrato: BIENESTAR - FONTIBON Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 377 Rango: 1


Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR FONTIBON
Solicitada por: MAURICIO VILLAR DUARTE
.

CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD DOSIFICACION DIAS


TRAT.
MD000138 FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA 30 1 AL DIA 30
AGUJA PARA LAPICERO 31G X PRA APLICACION DE INSULINA
91010429 UNIDAD 120 30
5 MM (UND)
MD000161 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 60 1 CADA 12 HORAS 30
VERAPAMILO CLORHIDRATO 80 TOMO 1 TABC / 12 horas
MD000155 TABLETA 60 30
mg (TABLETA O CAPSULA)
LANCETA PARA GLUCOMETRIA PARA GLUCOMETRIA
91012031 UNIDAD 9 30
UNIDAD
CARVEDILOL 12.5 MG 1 CADA 12 HORAS
MD001092 TABLETA 60 30
(TABLETA) (H)
INSULINA GLARGINA 100UI/ML 10 U NOCHE
MD003161 CARTUCHO 3ML 1 30
(CARTUCHO - 3ML)
ESPIRONOLACTONA 25 mg 1 AL DIA
MD000140 TABLETA 30 30
(TABLETA)
INSULINA HUMANA GLULISINA APLICAR 4 ANTES DE COMIDAS
MD000827 CARTUCHO 3ML 2 30
100 UI/ML (CARTUCHO 3ML)
TIRAS REACTIVAS PARA PARA GLUCOMETRIA
91043671 UNIDAD 90 30
GLUCOMETRIA (UNIDAD)

Profesional : MAURICIO VILLAR DUARTE - 79506162 - Firmado Electrónicamente.

Datos de Impresion Fecha: 06/04/2021 Hora: 11:10:24

Este documento ES VÁLIDO únicamente presentando la autorización emitida.

https://exclusivas-neps.aacustomers.com/break/impsmfgr_hc.php?ccod_ord=6047748315&ctipof=1&cmed_ctr=0&autoriza=1 1/1

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