FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO – DIABETES MELLITUS

Completar todos los datos en imprenta mayúscula, de forma clara y legible.

Año: 2021
IMPORTANTE.
El afiliado debe adjuntar: COPIA DE ÚLTIMOS LABORATORIOS REALIZADOS. Trimestre calendario 3
Completar todos los campos y presentar el formulario original en la dependencia más cercana. Tener en
cuenta que a partir del 2020 los formularios se vencerán el 30/06 y el 31/12 de cada año, sin excepción. F 21 09 2021

DATOS FILIATORIOS

Nombre y Apellido: MARCELO BOSCH Fecha de Nacimiento: 31 / 01 / 1963 Edad: 57

Sexo: F M N° de CUIL: Tipo y N° de Documento: DNI 16742211 Teléfono: 351 5380376

Domicilio: Cordoba Localidad: Cordoba Pcia.: Cba

Diagnóstico Fecha de Diagnóstico de Diabetes: / 12 / 2020

DMT1 DMT2 Gestacional Otros Edad al diagnóstico: 57

Observaciones:

COMORBILIDADES
Fecha de diagnóstico Fecha de diagnóstico
HTA Dislipemia

Obesidad Tabaquismo

COMPLICACIONES (completar solo las respuestas afirmativas con fecha)

CARDIOVASCULARES FECHA RENALES FECHA OTRAS FECHA
Hipert. Ventriculo Izquierdo Insuf. Renal Crónica Neuropatías
Infarto Agudo Miocárdico Nefropatía Úlcera de pie
Stent Diálisis Pie Diabético
Cirugía Revas. Miocárdica TX Renal Amputaciones
Insuficiencia Cardíaca Hipoglucemias
Acc. Isquémico Transitorio OFTALMÓLOGICAS
ACV Retinopatía
Vasculopatía Periférica Ceguera

DATOS DEL EXAMEN FÍSICO

EXAMEN VALORES FECHA DE REALIZACIÓN
Peso 65 kg 2020
Altura 178 cm 2020
Circunferencia abdominal 78 cm 2020
IMC 21 kg/m2 2020

CONTROLES
EXAMEN VALORES UNIDADES FECHA OBSERVACIONES
Glucemia en ayunas 93 09/2021
HbA1C 14.8 09/2021
LDLc Colesterol asoc. a lipoproteína de baja
Triglicéridos
Microalbuminuria neg 2020
Creatinina sérica 0.64 09/2021
Clearence de Creatinina normal 2020
TA sistólica / TA diastólica 100/60 2021
 2021 3 21 09 2021

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXAMEN VALORES FECHA DE REALIZACIÓN
Sin Retinopatía diabética 2020
Fondo de ojo Retinopatía diabética no proliferativa
Retinopatía diabética proliferativa
Realizado
Examen de pie Normal 2020
Alterado

TRATAMIENTO/PRESCRIPCIÓN
MONODROGA ORIGEN DOSIS DIARIA AÑO DE INICIO PRESENTACIÓN / NOMBRE COMERCIAL
Insulina Corriente Humana U.I. Cartuchos x 3ml
Lapiceras prellenadas x 3ml
Insulina N.P.H. Humana U.I. Cartuchos x 3ml
Lapiceras prellenadas x 3ml
Insulinas Análogas Glargina Optisulin 3 ml x 5 60 U.I. 2021 Cartuchos x 3ml
- Acción Prolongada U.I. Lapiceras prellenadas x 3ml
Insulinas Análogas aspartica Novorapid flex pen 20 U.I.
- Rápidas 3 ml x 5 U.I.
Metformina Mg.
Pioglitazona Mg.
Hipogluc. Orales Gliclazida Mg.
Vildagliptina Mg.
Sitagliptina Mg.
Glimepiride Mg.
Glucagon
Tiras reactivas Accu chek GUIDE 4/dia as 2021
Tiras
Otros Agujas novofine 4 mm 5/sem 2021
Otros Lancetas fast clix x 24 4/sem.

OTROS TRATAMIENTOS
NOMBRE GENÉRICO MEDICAMENTO UNIDADES X TOMA TOMAS X DÍA TOMAS X SEMANA DOSIS MENSUAL

Antihipertensivos

Hipolipemiantes

Antiagregantes

Fundamentación médica del uso de la medicación indicada

ESTILO DE VIDA

Automonitoreo: Sí No N° de veces por día/semana 3 Actividad física: Sí No

En caso de ser fumador, dejó de fumar?: Sí No Cumple tratamiento farmacológico: Sí No

Educación Diabetológica: Sí No Plan de alimentación saludable: Sí No Cumple indicaciones dietarias: Sí No

DATOS DEL PRESCRIPTOR

Nombre y Apellido de Médico tratante Domicilio Localidad/Provincia Teléfono
Lozano, MAria Eugenia Laplace 5749 Cba 4269202

Firma y sello del médico tratante

La información incluida en el presente documento fue otorgada voluntariamente por el titular de la misma. Los datos registrados son tratados con total confidencialidad y son utilizados únicamente en relación a los
productos y servicios brindados por Prevención Salud. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto de los datos de carácter personal deben ser ejercidos de conformidad con los dispuesto en la
normativa vigente (Ley Nacional 25326 y Derecho Reglamentario 1558/2001). Para mayor información remitirse a la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales http://jus.gob.ar/datos.personales/registro.aspx