Hematología  En el nacimiento y casi hasta los 6 años la totalidad de la

médula ósea es roja; posteriormente sufre una

Tema 1: Anatomía de la médula ósea. transformación hacia un tono amarillo, de manera inicial en
Hematopoyesis las epífisis de los huesos largos.
 En adultos, la médula ósea roja se observa sobre todo en el
Estructura anatómica de la médula ósea.
esqueleto axial.
 La médula ósea se considera un tejido conectivo  Características microscópicas: se divide en un
especializado. compartimiento vascular (sinusoides) y un compartimiento
 Desde el segundo mes de vida intrauterina comienza su hematopoyético (vasos).
formación en el feto, al iniciarse la osificación de los Compartimiento vascular: en los huesos largos, la
primeros huesos; es el tejido principal de la hematopoyesis médula ósea es irrigada por la arteria nutricia; ésta
en la segunda mitad de vida del feto y la vida restante. atraviesa el hueso compacto aproximadamente en
 Características macroscópicas: se divide en médula ósea la mitad de la diáfisis y al llegar a la médula ósea se
roja y amarilla. divide en 2 ramas que se dirigen a cada extremo del
Médula ósea roja: adquiere esta característica por la hueso, siguiendo un trayecto longitudinal. Estas
presencia de glóbulos rojas y células precursoras de ramas se conocen como arterias longitudinales
éstos, cuyo contenido en hemoglobina es elevado. centrales.
Predomina en infancia  Las sinusoides se encuentran conectados
Médula ósea amarilla: carece casi por completo de hacia la vena longitudinal central, la cual
capacidad hematopoyética y está formada en sigue el mismo trayecto que la arteria
particular por adipocitos. Predomina en adultos. homónima, en sentido contrario, hacia el
exterior de la médula.
 La estructura de las sinusoides permite que
sea posible el intercambio de nutrientes
entre la médula y la circulación.
 La pared de las sinusoides está formada por
endotelio (constante) y puede presentar
una capa de sustancia basal y otra de células
reticulares adventicias.
 Compartimiento hematopoyético: se encuentra Células madre o células STEM
alrededor del espacio vascular, entre las sinusoides.
 Las células madre o stem se definen por su capacidad de
 Este compartimiento está formado por
autorrenovación para dar origen a otras células madre, y su
células hematopoyéticas y por un estroma
capacidad de diferenciación hacia uno o varios linajes de
de la médula ósea (células y matriz
células diferenciadas maduras.
extracelular).
 En la actualidad, se distinguen 3 grupos de células madre:
Conceptos de célula tronco-hematopoyética, Célula madre totipotencial: capaz de producir
compromiso de linaje y nicho o cualquier célula del cuerpo, incluyendo los tejidos
microambiente inductivo hematopoyético. extaembrioanrios. (Todas las células).
Célula madre pluripotencial: tiene la capacidad de
 El tejido hematopoyético, por medio de receptores de producir células de cualquier de las tres capas
anclaje o moléculas de adhesión: VLA-4, VCAM-1, ICAM-1, germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo).
ICAM-3, PECAM-1 se sitúa en nichos específicos formados Puede dar origen a cualquier célula fetal o adulta,
por las células del estroma, ente las sinusoides medulares. pro no tiene el potencial para producir tejido
 El estroma es el microambiente necesario para la sobrevida extraembrioanrio, como la placenta.
y la diferenciación de las células. (autorrenovación).
 En un momento crítico de la secuencia madurativa, se Célula madre multipotencial: tiene la capacidad de
produce el paso de las células hematopoyéticas producir células especificas de una misma capa
diferenciadas desde los cordones medulares a la sangre germinal (endodermo, mesodermo o endodermo).
periférica (SP) a través de la pared sinusoidal que está Se encuentran en todos los tejidos en muy pequeña
constituida por el endotelio, la membrana basal y la capa proporción y son las encargadas de reemplazar las
adventicia. células madre hematopoyética es el prototipo de
 Las células sanguíneas, a su paso de salida, deben producir célula madre multipotencial que da origen a todas
aperturas endoteliales, lo que supone una barrera selectiva las células de la sangre y del sistema inmune, y
de primer orden; además, la capa adventicia modula la mantiene la hematopoyesis durante toda la vida del
intensidad del paso de las células medulares a la circulación. individuo. (dividirse en diferentes células, pero
 En determinados procesos patológicos (infiltración limitado).
neoplásica, fibrosis) se altera la estructura de la pared La célula madre hematopoyética es capaz de
sinusoidal, lo que facilita el paso de células inmaduras a la autorrenovarse.
SP.
Diferenciación de las células hemáticas Células maduras: las cuales no tienen capacidad de
división y son funcionalmente activadas leucocitos,
 La hematopoyesis se desarrolla de una manera dinámica a
hematíes y plaquetas).
lo largo de varios escalones de diferenciación, bajo el influjo
 IL-3: liberada por los linfocitos T y favorece la multiplicación
del microambiente medular.
de células progenitoras primitivas sin diferenciación celular.
 Las células madre en estado quiescente (fase G0 del ciclo
Es un factor multilínea.
celular), tienen la capacidad de autorrenovación indefinida.
 IL-6: producida por linfocitos, macrófagos, células
Estas células, al ser estimuladas por diversos factores del
endoteliales y fibroblastos. Es un cofactor de los factores
nicho medular, entran en ciclo celular, y van proliferando y
estimulantes de colonias. Es especifica de los granulocitos.
diferenciándose escalonadamente en un complejo proceso
 IL-1: producida por macrófagos, fibroblastos, células
de expansión y maduración que puede demostrarse en los
endoteliales. Favorece a una acción sinérgica en la
cultivos de colonias in vivo en donde se identifica:
multiplicación de células primitivas. También hace que los
Células progenitoras UFC-LM (unidades formadoras
linfocitos produzcan IL-2.
de colonias linfoides y mieloides): capacidad de
autorrenovación y diferenciación hacia la línea
celular linfoide y mieloide.
Células progenitoras UFC-GEMM (unidades
formadoras de colonias granulocíticas, eritroides,
monociticas y megacariociticas): la capacidad de
diferenciación está restringida a la línea mieloide, y
las células progenitoras UFC-L que se diferenciación
a la línea linfoide. Ambos tipos de células tienen
capacidad de autorrenovación muy limitada.
Células progenitoras ya comprometidas en su
diferenciación: cada una de las líneas celulares
específicas, eritroide (BFU-E, UFC-GM o UFC-Meg).
Células precursoras: corresponden a las células
morfológicamente reconocibles con el microscopio
(mieloblastos, promonocitos, eritroblastos,
megacariocitos, etc).
Factores estimuladores del crecimiento de
colonias
 El microambiente o nicho medular no solo ofrece un lecho
medular a la hematopoyesis, sino que aporta factores
estimulantes e inhibidores a través de una acción local
directa de naturaleza paracrina.
 Factores estimuladores del crecimiento de colonias: sirven
para la supervivencia proliferación y maduración de las
colonias.
 Dichos factores son sintetizados por los macrófagos,
linfocitos T estimulados (linfocinas), células endoteliales y
fibroblastos; aunque también se producen en lugares
distantes y son transportados a la MO, como la
eritropoyetina.
 Los CSF son glicoproteínas codificadas por genes que se han
clonado y actualmente se producen a escala comercial.

 Los factores que actúan sobre células más primitivas o

inducen diferenciación en cualquier dirección se les clasifica
como clase I.
 Clase I: stem cell factor, IL-3, GM-CSF y la IL-6.
  Los factores de clase II actúan sobre progenitores mas
maduros y son específicos para cada línea celular.

Factores inhibidores del crecimiento de

colonias
 Las células hematopoyéticas también son moduladas por
sustancias inhibidores como las isoferritinas acídicas y las
chalonas procedentes de los granulocíticos maduros, u otras
como los TNF y el TFG-b. Linfopoyesis: linfoide: linfocitos B, T y células NK.
 Algunas de estas sustancias tienen acciones opuestas,
dependiendo de la serie celular sobre la que actúen. Eritropoyesis
 Es el proceso de formación de los hematíes.
 Objetivo: mantener un número relativamente constante de
eritrocitos circulantes que aseguren las necesidades de
oxígeno de los tejidos.
 En el adulto, se realiza en MO y dura de 5 a 7 días.
 A partir de células madre pluripotentes, se producen
células progenitoras morfológicamente indiferenciadas:
BFU-E: formadoras de colonias eritroides grandes y
pequeñas.
CFU-E: formadoras de colonias eritroides pequeñas
y escasas.

Linajes hematopoyéticos
 Se generan a partir de dos procesos que son:
Mielopoyesis: mieloide: granulocitos (neutrófilos,
basófilos y eosinófilos), monocitos, eritrocitos y
trombocitos.  La primera célula progenitora comprometida hacia la línea
eritroide es la BFUE-E, definida así por su capacidad de
 formar una gran colonia con cientos de células rojas en  Pro-eritroblastos: duran 20 horas y maduran al normo
medio de cultivo. blasto basofilico que también dura 20 horas.
 A partir de ella surge la CFU-E, un progenitor más  Poly-chromatophilic: 25 horas.
diferenciado que en cultivos semisólidos forma pequeñas  Ortho-chromatophilic: 30 horas.
colonias eritroides.  Reticulocitos: 3 días.
 Eritrocitos: 120 días.
Trombopoyesis
 Es el proceso de formación de las plaquetas.
 La célula más inmadura que dará origen a las plaquetas es el
megacarioblasto, una célula con núcleo grande de forma
oval o reniforme, numerosos nucleolos y citoplasmas
intensamente basófilos.
 Esas células son poliploides y contienen una cantidad mucho
mayor de ADN que las demás células somáticas del
organismo.
 Los megacarioblastos se diferencias en megacariocitos,
células grandes

Monopoyesis
Granulopoyesis
 Serie roja: 1% al día.
Serie blanca: 300% al día.
Serie plaquetaria: 10% al día.
 Tiempo de maduración desde la médula ósea:
Serie roja: 5 a 7 días.
Serie blanca: 2 a 7 días.
Serie plaquetaria: 2 a 10 días.
 La hematopoyesis en el ser humano tiene diferentes
localizaciones anatómicas a lo largo del desarrollo
embrionario.

Características Extraembrionaria Intraembrionaria

Centro Saco vitelino Hígado MO
Mecanismos reguladores de la Hematopoyético
hematopoyesis. Semanas 3ra SDG-4tasema 4ta SDG- 6to MDG
Funcionales 6to MDG en
 La hematopoyesis es el proceso biológico que da lugar a la
adelante
formación de las células sanguíneas: hematíes, leucocitos y
Periodo Mesoblástico Hepático Mieloide
plaquetas.
Eritrocitos Grandes y Grandes y Pequeños
 Estas células tienen una vida media relativamente corta,
nucleados sin núcleo y sin
por lo que, para mantener sus niveles estables a lo largo de núcleo
toda la vida, es necesario una renovación permanente y Hemoglobina Embrionaria o Fetal Adulto
ajustada a la demanda de las necesidades periféricas. Gower 1
Vida media de la serie roja: 120 días.  Entre los 5 y 20 años, los huesos largos van perdiendo
Vida media de la serie blanca: lentamente su capacidad de producir células hemáticas y, a
 Granulocitos: 8 a 10 horas. partir de los 20 años, el tejido hematopoyético se reduce a
 Monocitos: 10 horas. las vértebras, esternón, costillas y a la pelvis.
 Linfocitos: 6 meses.
Vida media de la serie plaquetaria: 8 a 10 días.
 La tasa de recambio al día de los elementos formes de la
sangre son:
  Eritrocitos:
Hombre: 4.7-6.1 millones/microl.
Mujer: 4.2-5.4 millones/microl.
 Leucocitos: 4,500 a 11,000/microl.
 Plaquetas: 150,000 a 450,000/microl.

Morfología de elementos formes

Características Eritrocitos Leucocitos
Forma Esférico y disco Esférico,
bicóncavo rodeados de
 Hematopoyesis extramedular: el hígado y el bazo citoplasma.
mantienen una capacidad residual para la producción de Diámetro 7.2+0.6 um <6 10 y 12 um
células sanguíneas y, solo en circunstancias patológicas, microcitos >8
reasumirán sus funciones hematopoyéticas. macrocitos.
 La MO proporciona un microambiente óptimo para el Número H: 4.7-6.1 4,500 a
anidamiento, la proliferación y la diferenciación de las millones/microl. 11,000/microl.
células madre hematopoyéticas. M: 4.2-5.4
 El microambiente hematopoyético está constituido por un millones/microl.
conjunto de células (endoteliales, reticulares adventiciales, Función Transporte de Defensa del
macrófagos, linfocitos, adipocitos, osteoblastos), factores O2 y Co2 organismo.
solubles (factores de crecimiento, citocinas, interleucinas, Indicaciones y técnica para realizar un
quimiocinas) y proteínas de la matriz extracelular aspirado de médula ósea y biopsia de hueso.
(fibronectina, colágeno, laminina, etc), esenciales para el
 La decisión de realizar un aspirado o biopsia de médula
desarrollo normal de las células madre y la regulación de sus
ósea debe hacerse después de una valoración completa de
funciones.
la historia clínica, EF y pruebas complementarias que incluya
Valores de referencia y morfología de los un hemograma completo.
elementos formes normales de la médula  Indicaciones: anemia y/o leucocitopenia y/o
ósea. trombocitopenias inexplicables, presencia de blastos en
sangre periférica, estadiaje de linfomas no hodgkinianos y en
 Elementos formes: 45-50%. algunos linfomas de Hodgkin, estadiaje de tumores sólidos,
 esplenomegalia inexplicable, sospecha de Gaucher,  Técnica: se recomienda realizar aspirado y biopsia con
Niemann-Pick, fiebre de origen desconocido, enfermedades agujas distintas y separar los pinchazos 1-2 cm en la misma
infecciosas, sospecha de hemofagocitosis, cresta para no interferir con la muestra.
 Contraindicaciones: hemofilia, coagulación intravascular 1: se colocará el paciente en la posición adecuada
diseminada severa y otros trastornos. (decúbito supino en los aspirados en cresta anterior
 Procedimiento: Antes de realizar la punción deben valorarse o tibia).
varios aspectos: a) si va a ser unilateral (PTI, leucemias; Desinfectar la zona con una solución antiséptica.
procesos infecciosos) o bilateral (linfomas, tumores sólidos); Abrir las agujas sobre el campo estéril, comprobar
b) aspirado solo (leucemias, PTI, leishmanias) o con biopsia su funcionamiento y preparar jeringas de 10-20 ml
(linfomas, tumores sólidos, aplasia/hipoplasias); c) sitio de la de plástico para el aspirado.
punción (edad, obesidad…), y d) procesamiento de las En función de la profundidad de la anestesia, puede
muestras (citología, histología, inmunofenotipo, ser conveniente infiltrar la piel y periostio con
citogenética, estudio molecular, FISH, hibridación in situ por lidocaína al 1-2% para mejorar la analgesia local.
fluorescencia; microbiología Cuando la anestesia haya hecho efecto, hacer una
 Elección del sitio de punción: la cresta iliaca pequeña incisión (3mm) con una hoja de bisturí en
posterosuperior es el sitio preferido para el aspirado y para la piel.
la biopsia tanto en adultos como en niños. Introducir la aguja perpendicularmente al hueso
mediante una presión continua y movimientos
rotatorios pequeños en ambos sentidos de reloj.
Cuando notemos que la aguja está fija, retirar el
fiador, ajustar la jeringa y aspirar entre 0,2 y 0,5 ml
de MO.
 Para la biopsia el procedimiento inicial es el mismo.
Una vez extraído el fiador, se introduce la aguja unos
2 cm más para obtener el cilindro óseo.
A continuación, hay que separar el cilindro mediante
 En los prematuros y en algunos niños <18 meses el hueso
movimientos giratorios completos y de vaivén hasta
iliaco no se ha osificado completamente y el aspirado en la
notar que queda suelto y avanzar 2-3 mm más, para
tibia anterior es una alternativa.
empujar el cilindro hacia dentro.
 Selección del material: es recomendable el uso de agujas
desechables para garantizar el afilamiento y la esterilidad.
 Luego se retira igual que se introdujo, con
movimientos giratorios pequeños sujetando la piel.
Una vez fuera, se coloca el protector y empuja el
cilindro con el extractor desde la punta hasta el
mango. Presionar sobre la zona de punción igual que
en el aspirado. Antes de introducir el cilindro en el
líquido de fijación, hacer 2- 3 improntas rodando el
cilindro sobre un portaobjetos
 Complicaciones: son muy raras, puede existir dolor local que
cede con analgesia menor, sangrando por la incisión.
 FR: síndromes mieloproliferativos, tratamiento con aspirina
y/o anticoagulantes orales, obesidad y la coagulación
intravascular diseminada.

Tema 2: Estructura y funciones de los

elementos formes sanguíneos
Curva de disociación de la hemoglobina.
Grupos sanguíneos y factor Rh.
 Los antígenos de la membrana de los hematíes constituyen
los grupos sanguíneo que se agrupan en sistemas.
 Los más importantes para la transfusión de componentes
sanguíneos (hematíes, plaquetas o plasma) son el sistema
ABO y el sistema Rh.
 Los tipos de anticuerpos que existen frente a los grupos
sanguíneos son:
Anticuerpos naturales: presentes en el plasma del
sujeto que carece del antígeno correspondiente, sin
sensibilización previa (Anti-A y Anti-B).
Anticuerpos inmunes: se producen como respuesta
al contacto con antígenos eritrocitarios que el sujeto
no tiene, como consecuencia de una transfusión o
de paso a través de la placenta durante el embarazo.
 En la transfusión hay que tener en cuenta el grupo del
receptor y del donante. Si se puede, se deben transfundir
componentes isogrupo, y si no hay disponibilidad,
compatibles:
Transfusión de hematíes: hay que fijarse en los
anticuerpos que hay en el suero del receptor para
saber que hematíes se pueden transfundir. El grupo
0 es donante universal de hematíes.
Transfusión de plasma: hay que fijarse en los
antígenos de los hematíes para saber que plasma se
puede transfundir. El grupo AB es donante universal
de plasma.
En la transfusión de plaquetas se sigue la misma Tema 3: Citometría hemática
regla del plasma, pero pueden transfundirse

plaquetas de cualquier tipo ABO.
Tema 4: Anemia ferropénica y sobrecarga de
hierro
Generalidades anemias
 Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja
y se caracterizan por una disminución de la masa
eritrocitaria habitual, que resulta insuficiente para aportar el
oxígeno necesario a los tejidos.
 Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:
Historia clínica y exploración física del paciente.
Hemograma. - Número de hematíes (que puede ser
normal). - Hemoglobina (Hb). - Hematocrito (Hto). -
Índices reticulocitarios: VCM, HCM, - Determinación
de reticulocitos.
Estudio completo del metabolismo férrico.
Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica):
opcional.
 sideroblásticas
adquiridas

Criterio morfológico
Volumen
 Se dividen en macrocíticas (VCM >100 femtolitros o micras
cúbicas), normocíticas y microcíticas (<80 fl).
 Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas, pero
algunas de las anemias macrocíticas no son
megaloblásticas. Las anemias secundarias a hipotiroidismo,
Tipos de anemias hepatopatía crónica, junto con alcoholismo y reticulocitos
aumentados son causas de macrocitosis sin
 Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos megaloblastosis. Además, podemos encontrar una falsa
criterios que son: macrocitosis en caso de sangrado agudo o hemólisis porque
Anemia Microcítica Anemia Anemia los reticulocitos son considerados erróneamente por el
Normocítica Macrocítica contador como hematíes grandes.
A. ferropénica (la A. de tipo A.
Contenido de hemoglobina
más frecuente) inflamatorio (la megaloblásticas
Talasemias más frecuente) Hepatopatía cr.  Hipercromas (HCM >32 pg), normocromas e hipocromas
Hemoglobinopatías A. hemolíticas Alcoholismo (HCM
A. de tipo Anemia aplásica Síndromes
inflamatorio (la mayoría) mielodisplásicos Criterio etiopatogénico
A. sideroblásticas Mixedema Reticulocitosis
 Anemias regenerativas o periféricas: (p. ej., anemias
hereditarias Pérdidas Hipotiroidismo
Uremia agudas Invasión A. sideroblásticas hemolíticas, hemorragias agudas o crónicas): aquellas en las
Intoxicación por medular adquiridas que se produce un aumento de reticulocitos por
plomo Hepatopatía (a Anemia aplásica destrucción aumentada de hematíes o pérdidas sanguíneas.
veces) Administración  Anemias hipo/arregenerativas o centrales (p. ej., el resto):
A. de citostáticos aquellas con un número normal o disminuido de
 reticulocitos porque la capacidad regenerativa de la médula  El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen
ósea está disminuida por: animal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se
Lesión de células progenitoras pluripotenciales: absorbe rápidamente.
anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos.  El hierro no orgánico, que es el más abundante, sólo puede
Lesión de células progenitoras comprometidas: absorberse de forma reducida (hierro ferroso o Fe++) y su
eritroblastopenia. absorción es más lenta.
Trastorno en la maduración de precursores  La absorción digestiva del hierro se produce en el duodeno
eritropoyéticos: defecto de síntesis de hemoglobina (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio.
(anemia ferropénica) o del DNA (anemias  La presencia de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico
megaloblásticas). favorecen la absorción del hierro y la disminuyen los
 Los reticulocitos son los precursores más inmediatos de los cereales y fitatos (verduras). La absorción intestinal de
eritrocitos y suelen representar el 1-2% del total de hierro en una persona sana debe ser, por lo menos, de 1 mg
hematíes en sangre periférica. El recuento de estos informa de hierro elemental al día. En situaciones de estímulo de la
sobre la capacidad de respuesta de la médula ósea a la eritropoyesis la demanda es mayor.
anemia.  El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la
hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado
hierro “hemínico”) o unido a diversas proteínas como la
ferritina, hemosiderina, transferrina, etc. (hierro “no
hemínico”).
 El hierro absorbido es transportado por la transferrina en
forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear
fagocítico y la médula ósea, donde se une al receptor de la
transferrina y penetra en la célula.
 Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX
en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unirá
a las cadenas de globina, sintetizadas en el núcleo, para
formar la hemoglobina.
Anemia ferropénica  El hierro que no es utilizado para la síntesis de hemoglobina
se almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los
Metabolismo férrico eritroblastos de la médula ósea en forma de ferritina y de
 hemosiderina. En casos de inflamación crónica, la liberación  Gastrectomías. Aclorhidria (anemia perniciosa).
de hierro desde los depósitos es menor.  Síndromes de malabsorción: enfermedad celíaca
 La biopsia de médula ósea y, en segundo lugar, la ferritina (anticuerpos antiendomisio y antigliadina –IgG e IgA.
son los mejores parámetros para detectar una ferropenia  Se debe sospechar en pacientes que no responden al
(depósitos vacíos). La biopsia de M.O., no obstante, no se tratamiento con hierro oral.
suele realizar para el diagnóstico de ferropenia por ser una  Infección por Helicobacter pylori sin erosión, por
prueba cruenta. disminución de la acidez gástrica.
 Aumento del consumo: niños hasta los 2 años, adolescencia
Etiología
y embarazo
 El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia.
Clínica
 Pérdida excesiva: en los países desarrollados la pérdida de
pequeñas cantidades de sangre es la causa más frecuente  Síndrome anémico: palidez cutaneomucosa, disnea, cefalea,
de anemia ferropénica. Las pérdidas por la menstruación mareo, acúfenos, oligoanuria, anorexia.
son la causa más frecuente en mujeres. En varones y en  Síntomas especificas de la ferropenia: caída del cabello,
mujeres no menstruantes las pérdidas digestivas son las más fragilidad ungueal, glositis con atrofia lingual, estomatitis
importantes. angular (rágedes), ocena (atrofia de la mucosa nasal),
 Hemorroides. gastritis atrófica, síndrome de Plummer-Vinsion (ferropenia,
 Esofagitis. glositis y disfagia por presencia de membranas hipofaringes
 Úlcera péptica. y esofágicas), escleras azules (por alteración del colágeno),
 Neoplasias. hepatomegalia.
 Parásitos intestinales (Tercer Mundo).  Infecciones: poco frecuentes. Se producen por alteración de
 Otros: AINE, divertículos, hemodonación excesiva, análisis la capacidad bactericida de los granulocitos por déficit de
durante hospitalizaciones, autolesiones (síndrome de lactoferrina.
Lasthénie de Ferjol).
Diagnóstico
 En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce
anemia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la  Hemograma: número de hematíes normal o disminución (en
orina. la talasemia su numero es normal) con microcitosis e
 Aporte insuficiente: poco frecuente en países desarrollados, hipocromía. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)
excepto en niños hasta los 2 años. está aumentada, indicativo de anisocitosis. En caso de
 Disminución de la absorción.
 anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele sangrado digestivo se realizarán estudios dirigidos
ser normal. (endoscopia, transito esofagogastroduodenal o enema
 Morfología sangre periférica: poiquilocitos (hematíes de opaco; la ferroterapia debe suspenderse 10 días antes de la
formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante. colonoscopia para una correcta exploración).
 Reticulocitos normales o disminución: aumentan  Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes:
rápidamente con el tratamiento. hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en
 Trombocitosis moderada reactiva: la ferropenia es una de heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon.
las causas más frecuentes de trombocitosis reactiva.
Diagnóstico diferencial
 Metabolismo de hierro:
Ferritina disminuida (primera alteración de  Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la
laboratorio que se observa). talasemia menor y la anemia asociada a enfermedades
Sideremia (o hierro sérico) bajo. crónicas.
Capacidad total de saturación de la transferrina
Índice de saturación de la transferrina disminuido
Receptor soluble de la transferrina muy elevado
Protoporfirina libre: aumentado 8aumento relativo
porque no puede unirse al hierro y hay más
protoporfirina libre).
Hemoglobina A2 disminuida
Bilirrubina disminuida (debido al descenso del
catabolismo de la Hb).

Diagnóstico etiológico
 Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado y Tratamiento
exploración ginecológicos. Determinación de sangre oculta
 Etiológico: es lo más importante porque si no se elimina la
en heces al menos en dos ocasiones si no existe historia
causa, la anemia persistirá a pesar del tratamiento.
ginecológica clara.
 Hierro oral: en forma de sal ferrosa -Fe++, 100-200 mg/día
 Varones menores de 40 años: hay que realizar test de
hasta la normalización de los depósitos (durante unos 3-6
sangre oculta en heces en al menos dos ocasiones si no
existen datos de sangrado digestivo. Si existiesen datos de
 meses). A los 7-10 días se observa un incremento de los Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de
reticulocitos, que es máximo a los 10 días. la anemia. Obedece al aborto intramedular
Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos (destrucción celular) de los precurosres eritroides
interfieren en su absorción y asociar vitamina C alterados, que desaparecen antes de madurar.
(zumo de naranja), que también mejora la Hemolisis periférica: se produce la destrucción de
absorción. los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a
 Hierro parenteral (intravenoso): se utiliza en caso de sangre periférica pero que presentan alteraciones
intolerancia oral al hierro, malabsorción (procesos morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad.
inflamatorios del tubo digestivo-Crohn, colitis ulcerosa,  Las características en SP y MO de estas anemias son:
gastritis aguda, ulcera, pérdidas superiores a la absorción o Sangre periférica:
falta de colaboración.  Macrocitosis (alto VCM Y normal o alto
HCM) con forma ovalada (macroovalocitos),
neutrófilos hipersegmentados (desaparecen
tras el tratamiento), reticulocitos normales o
disminuidos
 Aumento de bilirrubina, LDH, hierro y
ferritina debido al aborto intramedular.
 Puede haber una pancitopenia por
trastorno de los precursores de otras líneas
Tema 5: Anemia megaloblástica celulares
Médula ósea: hipercelular con aumento de la serie
 Las anemias megaloblásticas se producen como eritroide y mieloide por el retardo de la división
consecuencia del defecto en la síntesis de DNA de los celular. Depósitos de hierro aumentados por la
eritroblastos por déficit de vitamina B12, de folato o por eritropoyesis ineficaz.
interferencia en su metabolismo.
 Estos déficits producen un enlentecimiento de la división
celular de los precursores hematopoyéticos sin alterarse el
desarrollo citoplasmático, por lo que las células son grandes
(megaloblastosis).
 Mecanismo etiopatológico de estas anemias es doble:
 transporta la mayor parte de la vitamina absorbida
de novo al hígado y a la médula ósea.

Etiología
 Déficit alimenticio: dietas vegetarianas estrictas.
 Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo,
Anemia por déficit de vitamina B12 neoplasias.
Metabolismo de la vitamina B12  Alteraciones de la absorción (las más frecuentes).
Déficit de factor intrínseco: anemia perniciosa,
 La vitamina B12 (cobalamina) de las proteínas de los gastrectomía total o parcial.
alimentos (carne, pescado, huevos,) es liberada por acción Malabsorción intestinal: resección ileal,
de los jugos gástricos. Una vez libre, se une al factor enfermedad de Crohn, esteatorrea.
intrínseco que es sintetizado por las células parietales Enfermedad de Immerslund-Gräsbeck (déficit
gástricas y que va a transportarla hasta el íleon terminal, congénito de receptores ileales para el factor
donde se produce la absorción de la vitamina en presencia intrínseco).
de calcio y de pH alcalino. Se almacena en el hígado (las Infestación por bacterias (H. pylori) o parásitos
reservas se agotan a los 3 o 6 años si cesa el aporte). (botriocéfalo –Diphyllobothrium latum–).
 En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de Fármacos: inhibidores de la bomba de protones,
proteínas: neomicina, colchicina, colestiramina,
Cobalofilinas (transcobalamina I y III): sintetizadas anticonceptivos, metotrexato, trimetroprim,
en los neutrófilos, se encargan de fijar la mayor Alcohol: Insuficiencia pancreática exocrina.
parte de la vitamina B12 circulante debido a su vida Alteración de la utilización: inactivación por el óxido
media larga pero no la transportan. nitroso de la anestesia.
Transcobalamina II: sintetizada por células del
hígado y macrófagos, tiene una vida media menor y Clínica
  La médula ósea y el sistema nervioso compiten por la alteraciones ileales, sobrecrecimiento bacteriano o
escasa vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar insuficiencia pancreática.
trastornos neurológicos graves con anemia leve.
Tratamiento
 Hematológicas: anemia, pancitopenia (si larga evolución).
 Digestivas (cambios megaloblásticos en las células de las  Vitamina B12 (intramuscular): se observa un aumento de
mucosas): glositis atrófica de Hunter (inflamación de la reticulocitos en 3-5 días y la hemoglobina se suele
mucosa lingual, depapilación y sensibilidad dolorosa), normalizar en 4-6 semanas. La vitamina B12 no suele
malabsorción. pautarse por vía oral porque lo más frecuente es que la
 Neurológicas (por trastorno de la mielinización en la que causa del déficit sea la alteración de la absorción de esta.
interviene la vitamina).
Polineuropatías: lo más frecuente. – Anemia perniciosa o enfermedad de
Degeneración combinada subaguda medular (la Addison-Biermer
más característica) cursa como un síndrome  Causa más frecuente de déficit de vitamina B12 en la
medular posterolateral (clínica de afectación de práctica clínica.
primera motoneurona junto con alteración de la  Se relaciona con una gastritis atrófica de origen
sensibilidad vibratoria y propioceptiva). autoinmune que produce un déficit de factor intrínseco que
Demencia reversible: puede aparecer en fases da lugar a una ausencia de absorción de la vitamina.
avanzadas (descartar siempre déficit de vitamina
B12 en personas con demencia). Epidemiología

Diagnóstico  Adultos, >60 años y de razas nórdicas. Puede asociarse a

enfermedades autoinmunes, sobre todo tiroideas.
 Determinación de vitamina B12 sérica, aunque los niveles
pueden ser normales (MIR): niveles normales: 200- 1200 Patogenia
pg/ml.
 Producción de autoanticuerpos contra las células parietales
 Aumento de ácido metilmalónico y homocisteína en plasma
(los más frecuentes dan lugar a una gastritis atrófica y
 Eliminación B12 normal: déficit alimenticio.
aclorhidria) y contra el factor intrínseco (los más específicos
 Eliminación B12 baja: déficit de absorción.
producen un déficit de absorción de vitamina B12). La
 Si existe déficit de absorción se administra B12 + factor
gastritis atrófica puede llegar a producir una anemia
intrínseco. Si la eliminación urinaria se normaliza indica
ferropénica.
anemia perniciosa; si sigue baja se deberá a otras causas:
Clínica  El ácido fólico se obtiene a partir de vegetales, animales
(hígado, riñones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno
 Síndrome anémico (lento y larvado), clínica neurológica
y, principalmente, en el yeyuno.
(degeneración combinada subaguda de la médula) y glositis.
 El ácido fólico o folato (forma inactiva) se activa en el
Diagnóstico interior de la célula intestinal gracias a la acción de las
enzimas folato reductasas, transformándose en ácido
 Nivel sérico de B12 ↓ (con ácido fólico normal). folínico o tetrahidrofólico (forma activa), que pasa a la
 Se acepta el diagnóstico si existen anticuerpos anticélulas circulación. Se almacena en el hígado (reservas durante 3 o 4
parietales (en el 80% de pacientes) y/o antifactor intrínseco meses si cesa el aporte –por eso es más frecuente que el
(60%). déficit de B12–) y en los eritroblastos.
 Megaloblastosis en la médula ósea: normalmente no se
realiza aspirado de médula ósea para el diagnóstico. Etiología
 Prueba de Schilling (patrón típico): no se realiza
 Disminución del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo
actualmente. Absorción disminuida de B12 que se corrige al
(causa más frecuente de macrocitosis en nuestro medio,
añadir factor intrínseco. Mediante la prueba de Schilling
con/ sin anemia).
podemos diferenciar entre anemia por malabsorción a nivel
 Aumento de necesidades: embarazo (sobre todo en el 3er
del íleon o por ausencia de factor intrínseco (FI).
trimestre) y enfermedades con recambio celular excesivo:
Tratamiento psoriasis (enfermedad cutánea exfoliativa), anemias
hemolíticas crónicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo,
neoplasias.
 Vitamina B12 intramuscular, con independencia del grado  Malabsorción: enteropatías (esteatorrea, neoplasias),
de anemia. Las alteraciones neurológicas y la gastritis fármacos (anticonvulsivantes, barbitúricos, anticonceptivos)
atrófica no revierten a pesar del tratamiento. El tratamiento  Alteraciones metabólicas: inhibición de la enzima
se debe realizar de por vida. Es aconsejable asociar ácido dihidrofolato reductasa (metotrexato, cotrimoxazol,),
fólico. antagonistas de las purinas y pirimidinas (6-
mercaptopurina.).
Anemia por déficit de folato  Aumento de las pérdidas: hepatopatía crónica, hemodiálisis,
enteropatía pierde proteínas.
 Es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
Clínica
Metabolismo del ácido fólico
  Clínica similar al déficit de vitamina B12, pero generalmente
sin manifestaciones neurológicas.

Diagnóstico
 Megaloblastosis (mediante aspirado de MO): normalmente
no se suele realizar un aspirado de médula ósea.
 ↓ folato intraeritrocitario (<100 ng/ml) ± ↓ folato sérico
(<3mg/ml): el ácido fólico sérico está influido por las
fluctuaciones diarias de la dieta. El folato intraeritrocitario es
un indicador real de los depósitos celulares de folato porque
no atraviesa la membrana eritrocitaria.
 Aumento de homocisteína plasmática.

Tratamiento
 Ácido fólico v.o.: 1 mg/día (aunque se dan 5 mg/d, que es lo Tema 6: Anemias hemolíticas no
que contienen los comprimidos). inmunológicas
 Si malabsorción: dar ácido fólico oral y, si no hay respuesta,  El término de anemias hemolíticas agrupa a un conjunto de
dar ácido folínico parenteral (que es la forma activa, 1 trastornos en los que se produce una destrucción acelerada
mg/d). de los hematíes, con disminución de su supervivencia (<120
 Si ingesta de fármacos que alteran las enzimas folato días).
reductasas: dar ácido folínico oral o parenteral. Se  Como mecanismo compensatorio para garantizar el
administra ácido fólico de forma profiláctica a adecuado transporte de oxígeno a los tejidos se produce un
embarazadas, prematuros y enfermos con anemias aumento de la eritropoyesis. Este aumento puede ser de
hemolíticas crónicas (situaciones con hiperconsumo de hasta ocho veces el nivel basal, de modo que puede haber
ácido fólico que puede producir una crisis megaloblástica). una hemólisis importante sin que llegue a haber una anemia
(estado hemolítico compensado).
 Si el nivel de destrucción es mayor que la capacidad de la
médula ósea para regenerar aparecerá una anemia. Los
 pacientes con estados hemolíticos compensados crónicos  Existen varias formas clínicas:
pueden desarrollar una anemia severa si se produce: Hemoglobinuria de la marcha: hemólisis
Una infección por parvovirus B19 (crisis aplásica o intravascular por traumatismos mecánicos asociados
de eritroblastopenia aguda): la más frecuente de las al ejercicio físico intenso (kárate, carreras
tres. prolongadas). Suele ser leve y no requiere
Un aumento brusco de la destrucción de hematíes tratamiento.
en el bazo por estimulación del sistema Hemólisis por valvulopatías: hemólisis intravascular
mononuclear fagocítico por infecciones, (crisis por estenosis o insuficiencia aórtica, fístulas
hemolítica). arteriovenosas o válvulas artificiales (sobre todo,
Un agotamiento de las reservas de folato aórticas). En el frotis aparecen esquistocitos
secundario al aumento de la eritropoyesis (crisis (hematíes fragmentados). Se da tratamiento de
megaloblástica). soporte con suplementos de hierro y ácido fólico.
Hemólisis microangiopática: es característica la
Clasificación
presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
periférica. Entre las principales causas se
encuentran:
 Purpura trombocitopenica/síndrome
hemolítico-urémico.
 Coagulación intravascular diseminada
 Hipertension maligna
 Prótesis valvulares mecánicas
 Carcinomas diseminados

Anemias hemolíticas no inmunes

Anemias hemolíticas mecánicas
 Idiopáticas: lo más frecuente (hasta el 50-70%).
Secundarias: radiaciones ionizantes
 Agentes químicos: benceno y derivados,
insecticidas
 Fármacos: agentes alquilantes (busulfan) y
otros quimioterápicos, indometacina, sales
de oro, cloranfenicol, antitiroideos.
 Infecciones: VIH, VHB, VHC, CMV, VHH6,
parvovirus B19 (crisis aplásicas en enfermos
con anemias hemolíticas crónicas).
 Tumores: timoma (en más del 50% de
aplasias puras de la serie roja).
 Enfermedades autoinmunes: LES, artritis
reumatoide.
 Gestación, Hemoglobinuria paroxística
Tema 7: Citopenias inmunológicas nocturna.
 Aplasias congénitas:
 Anemia de Fanconi: es la aplasia medular congénita
Tema 8: Aplasia medular más frecuente y se suele manifestar a los 5-10
años. Su transmisión genética es autosómica
 La aplasia medular es una insuficiencia medular recesiva. Existe un defecto en la reparación del DNA
cuantitativa, es decir, por gran disminución o desaparición y una mayor sensibilidad a los radicales de oxígeno.
de las células hematopoyéticas, sin evidencia de infiltración Se caracteriza por:
neoplásica ni de neoplasia mieloproliferativa crónica.  Citopenias: pueden afectar a una, dos o tres
Puede afectar a toda la hemopoyesis (insuficiencia medular series. Siendo la trombocitopenia la primera
global) o a una sola línea celular (insuficiencia medular alteración.
selectiva).  Malformaciones: baja estatura, pulgares
anormales, manchas cutáneas “café con
Etiología
leche”, microcefalia, alteraciones renales,
 Aplasias adquiridas:
 oculares, auditivas, retraso del desarrollo. Clínica
En un 10% no se aprecian estas anomalías.
 Inespecífica
 Mayor susceptibilidad a neoplasias:
 Anemia
leucemias agudas, síndromes
 Infecciones (neumonías, sepsis).
mielodisplásicos o tumores sólidos.
 Hemorragias mucocutáneas
 El trasplante de médula ósea con HLA-
 Ausencia de adenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia
identifico emparentado proporciona un 80%
(a diferencia de las pancitopenias de origen periférico).
de supervivencia.
Disqueratosis congénita: ligada al cromosoma X, Diagnóstico
asocia alteraciones cutáneas.
Aplasias selectivas congénitas:  Hemograma y frotis sangre periférica (SP): pancitopenia
 Síndrome de Blackfan-Diamon o (anemia normocítica-normocrómica, neutropenia,
eritroblastopenia congénita: aplasia trombopenia); bajos reticulocitos en sangre.
selectiva de la serie roja y anomalías  Biopsia de médula ósea (MO): hipocelular con pérdida del
faciales, esqueléticas y enanismo. tejido hematopoyética y sustitución por grasa. Sirve para el
 Síndrome de Schwachman: neutropenia diagnóstico definitivo y para el diagnostico diferencial con
que asocia insuficiencia pancreática exocrina otras entidades. No es útil realizar aspirado de médula ósea,
y displasia metafisaria. sino que debe hacerse biopsia (aspirado es “seco”).
 Trombocitopenia amegacariocítica
congénita o TAR (trombocitopenia en
ausencia de radio).
Criterios de aplasia medular grave  Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo
heterogéneo de enfermedades clonales de la célula madre
 Existencia de <25-30% de celularidad hematopoyética
pluripotencial o stem cell , caracterizadas por:
normal en MO más al menos dos de los siguientes criterios:
Alteraciones morfológicas de las células
Neutrófilos <500/mm3
(dishemopoyesis).
Plaquetas <20000mm3
Citopenias.
Reticulocitos <1%
Edades avanzadas (>50 años), ligero predominio en
Tratamiento varones.
Es frecuente que evolucionen a una LA mieloblástica
 Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de
donante emparentado en caso de aplasia severa: indicado Etiología
en <45 años con donante compatible. Curación del 80%.
 Idiopático (90%).
 Inmunosupresores: indicado en pacientes >45 años, o en
 Secundario (10%)
jóvenes sin donante compatible. Globulina
 Genéticos: anemia de Fanconi, síndrome de Bloom,.
antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG), ciclosporina A,
 Adquiridos: fármacos (citostáticos (MIR), isoniacida altera el
corticoides, andrógenos.
metabolismo de la piridoxina–), radiaciones, SIDA,
 Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad
enfermedades inflamatorias, neoplasias (frecuente tras el
avanzada): transufsiones de hematíes y plaquetas, profilaxis
tratamiento de un mieloma múltiple).
de infecciones (factores de crecimiento como G-CSF).
 Muchos de estos SMD asocian trastornos en la síntesis del
 Eltrombopag: es un agonista no peptídico del receptor de la
hem y de las porfirinas que producen una eritropoyesis
tromboyetina: administración oral. Aunque su indicación
ineficaz, un aumento del depósito de hierro celular (exceso
principal es el tratamiento de la purpura trombocitopénica
relativo) y precursores eritroides anormales en médula ósea
idiopática, también se utiliza como parte del tratamiento de
(aumento de sideroblastos en anillo).
la anemia aplásica grave adquirida en adultos refractarios a
terapia inmunosupresora previa o muy pretratados, y que no
sean candidatos a un trasplante de progenitores
hematopoyéticos.

Tema 9: Enfermedades
mielodisplásicas/mieloproliferativas Clasificación
Síndromes mielodisplásicas  Anemia refractaria simple (ARS).
  Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA):  Sangre periférica:
depósito de hierro de forma anular alrededor del núcleo Anemia normocítica o macrocítica,
(tinción de Pearls) Diseritropoyesis con alteraciones funcionales (p. ej.,
trastornos enzimáticos).
Leucopenia (excepto en la LMMC, que existe
leucocitosis y monocitosis) con alteraciones
morfológicas (disgranulopoyesis) como
hipogranulación (o pseudo-pelger) y déficits
enzimáticos (fosfatasa alcalina,).
Trombopenia con distrombopoyesis (micro-
megacariocitos) y alteraciones funcionales.
El síndrome 5q- cursa con trombocitosis
 Médula ósea: normo o hipercelular (a veces, hipocelular).
Diseritropoyesis, disgranulopoyesis y distrombopoyesis.
 Ante la sospecha de un SMD hay que realizar un aspirado
Clínica para descartarlo
 Citogenética (50% de casos): algunas se relacionan con un
 El curso de estas enfermedades suele ser indolente y
curso clínico agresivo (trisomía 7, trisomía 8)
progresivo.
 Síndrome anémico. IPSS
 Infecciones.
 Utiliza el porcentaje de blastos en médula ósea, el cariotipo
 Trastornos hemorrágicos (por la trombopenia).
y la presencia de citopenias. La puntuación de estas
 Otros: síndrome constitucional, hemosiderosis (por depósito
categorías se suma y define 4 grupos de riesgo:
de hierro, sobre todo en la ARSA).
Riesgo bajo: 0 puntos.
Diagnóstico Riesgo intermedio-1: 0,5-1 punto.
Riesgo intermedio-2: 1,5-2 puntos.
 Debe sospecharse ante todo paciente (especialmente
Riesgo alto: ≥2,5 puntos.
anciano) con anemia (sobre todo macrocítica) con vitamina
B12, fólico y hormonas tiroideas dentro del rango de la
normalidad.
 Tema 10: Síndromes mieloproliferativos
 Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) son un
grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la
proliferación clonal de una o varias series hematopoyéticas
debido a la mutación de la célula madre pluripotencial.
Tratamiento  Las entidades reconocidas dentro de este grupo son:
Policitemia vera (PV): predomina la proliferación de
 SMD de bajo riesgo: la serie roja.
Soporte transfusional (hematíes, plaquetas): se Leucemia mieloide crónica (LMC): predomina la
realiza quelación de hierro con nuevos quelantes serie blanca. La más frecuente.
orales (desferasirox) para evitar la sobrecarga Trombocitemia esencial (TE): predomina la serie
debido al gran número de transfusiones. megacariocítica.
Factores estimulantes del crecimiento de colonias Mielofibrosis con metaplasia mieloide o idiopática:
granulocíticas (G-CSF) y eritropoyetina (EPO) predomina la formación de tejido fibroso.
 SMD de alto riesgo o secundario:  En general, se producen en edades medias de la vida, sin
Pacientes 65 años (no candidatos a TPH): causa conocida y el único tratamiento curativo es el
tratamiento de soporte (transfusiones, trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).
antibióticos…).  No obstante, suelen ser patologías de larga supervivencia y
En casos seleccionados con aceptable estado el tratamiento médico consigue mejorar la supervivencia y
general y <30% de blastos se utiliza a 5-azacitidina la calidad de vida. Por ello, dada la morbimortalidad
s.c (5-AZA) relacionada con el TPH alogénico, su empleo en estas
patologías es anecdótico y no se considera en ningún caso la
primera línea de tratamiento.
Policitemia vera
 La policitemia vera (enfermedad de Vázquez-Osler) es un
NMPC resultado de la proliferación anómala de una célula
madre pluripotencial que da lugar a:
Hemopoyesis clonal de hematíes, leucocitos y
plaquetas, predominando con mucho la hiperplasia
eritroide: aumento de la masa eritocitaria, de la
hemoglobina (Hb) y del hematocrito.
Disminución secundaria de la eritropoyetina (MIR)
(lo que permite diferenciarla de las poliglobulias
secundarias).

Clínica
  Constitucionales: debidos al hipermetabolismo secundario a
la mieloproliferación (disnea de esfuerzo, astenia, fiebre,
sudoración,).
 Hepatoesplenomegalia por infiltración (en >90% de casos)
que produce molestias abdominales: suele guardar relación
con el número de leucocitos. Además, puede acompañarse
de un síndrome anémico y diátesis hemorrágica, dolores
óseos, hiperuricemia con cólicos renales o gota,

Diagnóstico
 Laboratorio:
Disminución de enzimas como la fosfatasa alcalina
granulocitaria (FAG ↓) –igual que en la HPN–,
mieloperoxidasa, lactoferrina,...
Aumento de ácido úrico, vitamina B12 y LDH (igual
LMC que en el resto de NMPC)
 Sangre periférica:
 La leucemia mieloide crónica es un NMPC clonal Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia y con
caracterizado por un aumento exagerado de la serie ausencia de hiato (es decir, presencia de células en
mieloide con marcada leucocitosis. todos los estadios madurativos: promielocitos,
 Es la neoplasia mieloproliferativa crónica más frecuente mielocitos, metamielocitos, a diferencia de las
(15% de todas las leucemias) leucemias agudas, donde hay blastos). Además:
 y es característica la presencia del cromosoma Filadelfia y/o basófilos, eosinófilos, blastos y monocitos.
el reordenamiento bcr/ab. Serie roja: anemia normocítica-normocrómica. -
Serie megacariocítica: suele aparecer trombocitosis
CLINICA
 Médula ósea: hipercelular con una relación mieloide/
 Puede ser un hallazgo casual en una analítica (asintomático eritroide 10:1 (normal 2-3:1). Blastos <5%.
en el 50% de los pacientes) o tener manifestaciones clínicas:  Citogenética de médula ósea: presencia del cromosoma
Filadelfia (95% de casos), reflejo de la translocación 9:22,
 que produce la unión del oncogén bcr del cromosoma 22 Trombocitopenia esencial
con el oncogén abl del cromosoma 9.
 Es un NMPC clonal caracterizado por una intensa fibrosis de
 Como consecuencia se obtiene un híbrido anormal: bcr/abl,
la médula ósea, hematopoyesis extramedular y
que da lugar a la síntesis de una proteína (p210) con
leucoeritroblastosis en sangre periférica, no atribuibles a
actividad tirosin-kinasa aumentada.
ninguna causa conocida.
 El cromosoma Filadelfia en la LMC está presente en las
 Aparece en personas de edad media y su etiología es
células de la serie mieloide, en los precursores de las otras
desconocida.
dos series y en los linfocitos (20% de casos), sobre todo B
 Es la más rara de todas las neoplasias mieloproliferativas
 Biología molecular: reordenamiento bcr/abl positivo (puede
crónicas. Existe presencia simultánea en sangre de
ser positivo en aquellos con el cromosoma Filadelfia
elementos inmaduros eritroides y mieloides, y en poco
negativo).
tiempo se desarrolla pancitopenia.
Tratamiento
Clínica
 Una tercera parte de los pacientes están asintomáticos al
diagnóstico.
 Síndrome anémico.
 Síndrome constitucional (por el hipermetabolismo
secundario a la mieloproliferación).
 Esplenomegalia importante por metaplasia mieloide (>90%)
 Hepatomegalia (50%): produce hipertensión portal y ↑ de la
esplenomegalia.
 Lesiones óseas esclerosas por la fibrosis medular (25-50%),
sobre todo en regiones proximales de huesos largos y en
esqueleto axial

Diagnóstico
 Sangre periférica (SP):
Anemia, dacriocitos o hematíes en lágrima.
Síndrome leucoeritroblástico.
 Leucopenia-leucocitosis  Proliferación neoplásica clonal de células precursoras
Trombopenia-trombocitosis. incapaces de madurar (blastos) en médula ósea que
↑ de ácido úrico, B12 y LDH (igual que todos los produce un descenso de las células normales de las tres
NMPC). series hematopoyéticas (pancitopenia), con posterior
 Médula ósea: el aspirado suele ser seco (sin grumo) debido invasión de sangre periférica y otros tejidos. Las leucemias
a la intensa fibrosis. Con la biopsia se observan fibras agudas suponen un 3% de las neoplasias y el 50% de todas
colágenas y reticulínicas. las leucemias.

Etiología
 Factores genéticos: enfermedades hereditarias que cursan
con alteraciones cromosómicas (fragilidad o inestabilidad)
 Alteraciones citogenéticas (las más frecuentes: 13q-, 20q,
como la anemia de Fanconi, síndrome de Down (aumento
+8).
del riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblásticas), ataxia
atelangiectasia, síndrome de Klinefelter o síndrome de
Bloom.
 Factores infecciosos: el virus de Epstein-Barr (VEB) está
relacionado con LAL-L3, el HTLV-1 está relacionado con la
leucemia T del adulto.
 Factores físicos: radiaciones ionizantes.
 Factores químicos: alquilantes (melfalán, clorambucil),
benceno (p. ej., industria del calzado), cloranfenicol,
inmunosupresores (postrasplantados renales).
 Enfermedades hematológicas preleucémicas: sobre todo los
SMD, aunque también otras hemopatías como las NMPc. Las
leucemias secundarias a otras hemopatías suelen ser
Tema 11: Leucemias agudas
 leucemias agudas mieloblásticas y tienen muy mal
pronóstico.
 Tratamiento previo con agentes antineoplásicos.

Clasificación

Clínica
 Síndrome anémico.
 Neutropenia, lo que conlleva riesgo elevado de infección.
 Trombopenia
 Infiltración de tejidos por células leucémicas:
Hepatoesplenomegalia.
Adenopatías.
Sistema nervioso central. Especialmente en las LAL.
Timo (masa mediastínica): LAL-T.
Piel y encías: variantes M4 y M5.
Hueso (dolor óseo) y partes blandas: es típico a
nivel de la órbita, son los llamados sarcomas
granulocíticos o cloromas.
Testículos (más frecuente en niños). •
 Coagulación intravascular diseminada (CID): es
característica de la M3, sobre todo tras iniciar el tratamiento
(es menos frecuente si se utilizan derivados del ácido
retinoico y desaparece en 48 horas). Se produce como
consecuencia de la liberación de material tromboplastínico
de las células leucémicas. También se observa en la M4.
Diagnóstico Marcadores de células inmaduras (células
progenitoras y blastos tumorales): CD34, TdT (en
 Sangre periférica:
linfocitos).
Leucocitosis (= blastos) con presencia de hiato
Otros: CD10 (CALLA) se detecta en las LAL-B común
leucémico (es decir, no existen células en estadios
entre otras entidades.
madurativos intermedios): el hemograma puede ser
Citogenética y biología molecular: existen
normal al inicio (10%) o no objetivarse blastos
alteraciones cromosómicas hasta en el 80% de los
(leucemia aleucémica).
casos. Son de buen pronóstico: la traslocación
Anemia, neutropenia y trombopenia.
t(8,21) en la M2 la inversión –inv(16)– en la variante
↑ lisozima en sangre y orina en la M4 y M5: puede
eosinófila (Eo) de la M4 y la traslocación t(15,17) en
producir daño tubular renal.
la M3, que da lugar al gen híbrido PML-RARα
Cuerpos o bastones de Auer (gránulos primarios
anormales con forma de palillo), típicos de la M3. Tratamiento
 Médula ósea: hipercelular con >20% blastos y disminución
 El objetivo es destruir las células neoplásicas, alcanzar la
de los elementos celulares normales. A veces no se obtiene
remisión completa (ausencia de manifestaciones clínicas,
muestra porque la médula está empaquetada (frecuente en
normalización de las tres series rojas en sangre periférica y
la M3) o porque existe fibrosis (M7).
presencia de <5% de blastos en medula ósea y evitar la
 Citoquímica: las LAM suelen ser mieloperoxidasa positiva.
recidiva.
 Inmunofenotipo (por citometría de flujo). Como norma
orientativa, los CD más comunes son: -
Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD5, CD8,
CD2, CD7, TCR.
Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20, CD22,
FMC7, Ig.
Marcadores de linfocitos NK: CD56+ con CD3-.
Marcadores mieloides: CD13, CD14 (monocítico),
CD15, CD33 y mieloperoxidasa, CD41 o CD61 para
megacariocitos y glicoforina para serie eritroide. –
Tema 12: Linfomas no Hodgkin y de Hodgkin

 El linfoma de Hodgkin es un síndrome linfoproliferativo de

origen B asociado en un 20-50% de los casos al virus de
Epstein-Barr (VEB).
 Representa el 20-30% de todos los linfomas. Predomina en
varones y tiene dos picos de incidencia, uno en adultos
jóvenes (20-30 años) y otro hacia los 60 años. La variedad
de esclerosis nodular sólo presenta el primer pico y
predomina en mujeres.
 Su etiología es desconocida y es más frecuente en
primogénitos, en clases sociales elevadas y en familias
pequeñas
  Asintomático (60-70%): a la exploración presentan
adenopatía periférica o masa mediastínica en Rx de tórax.
 Síntomas B (pérdida inexplicable de >10% de peso en los
últimos 6 meses, fiebre tumoral y sudoración nocturna):
frecuentes, sobre todo, en edades avanzadas.
 Adenopatías indoloras y elásticas (1.ª manifestación en el
80-90% de los casos): cervicales y supraclaviculares (60-
80%), axilares (10-20%), inguinales (6-12%). Puede aparecer
dolor en zonas de adenopatías con la ingesta de alcohol
(signo de Hoster)
 Prurito: suele preceder al diagnóstico en varios meses.
 Sintomatología compresiva (afectación extraganglionar):
dolor retroesternal, lumbar. Lesiones líticas óseas en el
subtipo esclerosis nodular.
 Infecciones de repetición (por inmunodeficiencia celular):
Herpes zóster, P. carinii, toxoplasma.

Exploraciones complementarias

 La célula de Reed-Sternberg es una célula grande con

núcleo doble “en espejo” y marcadores: CD15 (LueM1) + y
CD30 (Ki-1) +, CD45-

Clínica
Estadiaje (Clasificación de Ann-Arbor)
 Estadio I: afectación de una única región ganglionar o de un
órgano linfoide.
 Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en
el mismo lado del diafragma.
 Estadio III: afectación de regiones ganglionares a ambos
lados del diafragma.
 Estadio IV: localizaciones extranodales (hígado, médula
ósea, hueso), con o sin afectación ganglionar.

Tema 13: Leucemia linfocítica crónica.

Gammapatías monoclonales
 La leucemia linfática crónica (LLC) es una neoplasia
caracterizada por la proliferación y acumulación de
linfocitos, normalmente de estirpe B,
inmunoincompetentes.
 Se caracteriza por una invasión de sangre periférica y
medular por linfocitos, y es de baja agresividad. Es la forma
de leucemia más frecuente en los países occidentales, se
 presenta en edad adulta (mediana: 65 años) con ligero aspecto maduro con sombras de Gümprecht –linfocitos
predominio en varones. rotos por excesiva fragilidad–), anemia, trombopenia.
 Médula ósea: >30% de linfocitos.
Clínica
 Citogenética (alteraciones en el 80% de los casos): del
 En el 70% de los casos se presenta de forma asintomática (13q), trisomía 12,
(hallazgo casual de una linfocitosis). Las manifestaciones  Inmunofenotipo: de linfocitos B (CD19+, CD22+) con
clínicas de esta enermedad son debidas a la infiltración coexpresión de CD5, CD23, CD20 (débil).
progresiva de la médula ósea, ganglios linfáticos y otros
Diagnóstico
tejidos por linfocitos, y a las alteraciones inmunológicas.
 Síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna).  Linfocitosis mantenida (>5 × 109/l).
 Síndrome anémico: puede deberse a tres causas: aplasia  Morfología típica (con <10% de células de aspecto
pura de células rojas de origen infiltrativo, anemia inamduro).
hemolítica autoinmune (Coombs +), e hiperesplenismo.  Inmunofenotipo compatible (CD5, CD19, CD20 y CD23).
 Infecciones (sobre todo bacterianas y de foco pulmonar,  Infiltración de médula ósea >30% y/o biopsia medular
aunque también por herpes virus y gérmenes oportunistas): compatible con LLC.
debidas a alteraciones de la inmunidad
Estadiaje
(hipogammaglobulinemia) y son la principal causa de
muerte.
 Trombopenia bilaterales y simétricas
 Adenopatías bilaterales y simétricas
 Esplenomegalia y hepatomegalia
 Infiltración de otros tejidos

Datos analíticos
 Hemograma y frotis de sangre periférica: leucocitosis,
linfocitosis (>85%, son linfocitos de pequeño tamaño y
 tratamiento sólo está justificado si existen signos o síntomas
relacionados con la enfermedad (síntomas B, adenopatías
progresivas, Binet B o C, etc.): quimioterapia, clorambucilo,
trasplante.
 En pacientes con LLC que presenten del17p o TP53 está
aprobado en primera línea ibrutinib e idelalisib. Estos
fármacos también están aprobados en LLC refractaria o tras
recaída; importante revisar el perfil de seguridad.

Factores pronósticos

Mieloma múltiple
 Es una proliferación maligna clonal caracterizada por la
infiltración de médula ósea por células plasmáticas que
producen una proteína homogénea (componente M o
paraproteína).
 Representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las
hemopatías malignas.
Tratamiento  La etiología no está bien establecida.
 La incidencia máxima se sitúa en los 60-65 años (siendo
 La mayoría de los pacientes asintomáticos no se tratan
muy infrecuente en <40 años.
(abstención terapéutica y realizar controles periódicos). El
Clínica renales (pielonefritis por E. coli y por gramnegativos, cada
vez más frecuentes).
 La mayoría de los pacientes son sintomáticos, siendo el
 Afectación renal: El 50% de los pacientes presentan en el
dolor óseo el más frecuente (75% de pacientes).
momento del diagnóstico insuficiencia renal crónica, que es
 Sin embargo, también existen casos asintomáticos que se
la segunda causa de muerte en el mieloma múltiple (tras
diagnostican de manera incidental por hallazgos analíticos
las infecciones). Las causas más frecuentes de esta IRC son el
(VSG alta, componente M en orina, etc.).
riñón de mieloma y la hipercalcemia.
 Anemia (normocítica-normocrómica): por ocupación de la
médula ósea por las células plasmáticas. Clínica
 Hipercalcemia (30% de casos): produce estreñimiento,
 Laboratorio:
poliuria, polidipsia, vómitos, síndrome constitucional y
Anemia con VCM normal por infiltración medular
encefalopatía (irritabilidad, somnolencia,...). Suele aparecer
de células plasmáticas; en el frotis se observan
cuando hay una gran masa tumoral.
hematíes formando pilas de monedas (en
 Lesiones óseas: se producen lesiones osteolíticas como
rouleaux). Existe un importante ↑ VSG. El paso de
consecuencia de la acción de factores estimulantes de los
células plasmáticas a sangre periférica es raro, salvo
osteoclastos segregados por las células neoplásicas. El
en casos de leucemia de células plasmáticas.
síntoma más frecuente del mieloma es el dolor óseo sobre
todo en costillas, vértebras, cráneo, pelvis y epífisis de
huesos largos. A diferencia de las metástasis óseas, en el
mieloma duele más al moverse y no molesta por las noches.
 Hiperviscosidad: produce alteraciones neurológicas,
hemorrágicas, visuales (venas tortuosas y dilatadas),
insuficiencia cardiaca y circulatoria.
 Infecciones: como consecuencia de la alteración de la
inmunidad humoral, de la producción de inmunoglobulinas Alteración de la coagulación por incapacidad de las
anormales y/o del tratamiento. Las infecciones bacterianas plaquetas para actuar al estar recubiertas de
son la principal causa de muerte en estos pacientes. paraproteína.
Predominan las infecciones bacterianas pulmonares Proteína monoclonal (componente M –CM–) en
(neumonías por S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella) y las sangre: el proteinograma detecta una banda densa
y homogénea (es el pico monoclonal) y la
 inmunofijación identifica el tipo de CM (IgG, M,).  Medula ósea con >10% de células plasmáticas
Los CM más frecuentes son: monoclonales.
IgG (55% de los mielomas). • IgA (30%).  Pico monoclonal (suero + orina) de >3 g si IgG o >2g si
 Cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones) (15%). cualquier otra Ig.
 IgD (1%): casi el 100% tiene proteinuria de Bence-Jones  Síntomas (dolor, anemia, insuficiencia renal,
 Proteína monoclonal (componente monoclonal) en orina (de hipercalcemia…).
24 horas): determinación mediante una electroforesis.
Criterios de Durie-Salmon
 ↑ β2microglobulina: su aumento es proporcional a la masa
tumoral.
 Hipercalcemia, hiperuricemia. *La fosfatasa alcalina es
normal porque no hay actividad osteoblástica.
 MO: >10% de células plasmáticas.
 Radiografías simples (serie ósea): para el estudio de las
lesiones óseas. La radiografía muestra lesiones en
sacabocados y osteopenia difusa con focos osteoblásticos.
 Resonancia magnética: es la prueba de imagen más
sensible y específica para filiar las lesiones en el mieloma
múltiple, tanto las lesiones óseas líticas como la presencia
de masas extramedulares de células plasmáticas
(plasmocitomas).
 PET-TC.

Diagnóstico
Criterios diagnósticos del SWOG
