HEMATOLOGIA

Illescas Gonzalez Danna Patricia

 HEMATOPOYESIS Y COLECTA DE CÉLULAS TRONCALES
DEFINICIÓN
HEMATOPOYESIS
• Proceso, altamente coordinado con la expresión
de genes regulados por citokinas MÉDULA ÓSEA
hematopoyéticas, a través del cual las células Necropsia: 3.4 a 5.9% peso corporal
madre primitivas proliferan y se diferencian para • Pelvis 34%
producir las células maduras • Vértebras 28%
• Mecanismo fisiológico responsable de la • Cráneo y mandíbula 13%
formación continuada de los distintos tipos de • Esternón y costillas 10%
elementos formes sanguíneos, que los mantiene • Humero, escápula y clavícula 8%
dentro de los límites de la normalidad en la • Fémur 4%
sangre periférica.

Serie de fenómenos concatenados que se inician a nivel DESARROLLO

de la célula tronco-hematopoyética con la auto- ETAPAS HEMATOPOYÉTICAS DURANTE EL DESARROLLO
renovación, seguidos de diferenciación y maduración, EMBRIONARIO:
culminado con la producción de elementos formes
sanguíneos funcionales
1ra Etapa
• MESOBLÁSTICA , TEJIDO MESODÉRMICO(tercera SDG)
• REGIÓN AORTA-GONÁDA-MESONEFROS (4ta y 6ta SDG)
• SACO VITELINO – STEM CELL
Diferenciación: Diferenciación: secuencia de hechos
genéticos que permiten a una célula sintetizar productos • HEPÁTICA (sexta SDG)

específicos, los que le confieren potencialidad para 2da Etapa • HÍGADO – ERITOPOYESIS
• BAZO
• TIMO – LINFOPOYESIS

determinada función.
• MIELOIDE (onceava SDG…)
Maduración: Es la secuencia de fenómenos 3ra Etapa • TEJIDOS MIELOIDES DE LOS HUESOS HEMATOPOYESIS
• GANGLIOS LINFÁTICOS Y BAZO: LINFOPOYESIS

bioquímicos y morfológicos iniciados por la

diferenciación y que confieren capacidad funcional a la .
célula

PRODUCCIÓN DIARIA:

Eritrocitos: 3 x 109/kg de
peso
Estructura de las sinusoides: el intercambio de
componentes entre la médula ósea y la circulación sólo
Plaquetas: 2.5 x 109/kg de tiene lugar a través de la pared de las sinusoides, que
peso puede estar compuesta por tres capas: el endotelio, una
capa de sustancia basal y una capa de células reticulares
adventicias.
Granulocitos 1 x 109/kg de
peso

Se ajusta: necesidades del individuo

 CÉLULAS MADRE PLURIPOTENTES
• Amplificadores de población intercalados.

CÉLULAS DIFERENCIADAS TERMINALMENTE

• Con excepción de los LINFOCITOS, no tienen
capacidad de autorenovación.

CÉLULA PLURIPOTENCIAL HEMATOPOYÉTICA

AUTODUPLICACIÓN / DIFERENCIACIÓN

• CD34 positivo
LOCALIZACIÓN • CD33, CD38 y HLA-DR negativo
• IL 3 e IL 6 indispensables para iniciar
diferenciación
Eritropoyesis Granulopoyesis Megacariopoyesis Células Linfoides
• Autoduplicación dependiente de MIH

Los
eritroblastos
cerca del
CÉLULA MADRE O STEM CELL
Proximidad Distribuida
sinusoide en En la parte
islotes central
de los
sinusoides.
de manera
irregular
• Es una célula del embrión o del adulto que tiene
alrededor
de los la capacidad, de dar lugar a células iguales a ella,
macrófagos o a células especializadas que originan los
distintos tejidos y órganos

CARACTERÍSTICAS DE LA HEMATOPOYESIS COMPARTIMENTOS HEMATOPOYÉTICOS

Célula Madre Pluripotencial
Compartimento Pluripotencial:
• No restringido: UFC-BL, UFC-LM
• Restringido: UFC-GEMM, UFC-L
En su división
pueden optar por:
Capacidad de No Compartimiento Bipotencial
Quiescente: • AUTORRENOVACIÓN:
• UFC-EG, UFC-GM, UFC-Emeg.
dividirse diferenciadas división celular
fase G0 de la especializada en la que una
durante toda terminalment o ambas células hijas
fase celular retienen el mismo
la vida. e. potencial biológico de la
célula original Compartimiento unipotencial o progenitoras
• COMPROMISO • UFC-E, UFC-M, UFC-G, UFC- Meg,
UFC-Bas, UFC-Eo, UFC-LB, UFC-LT, UFC-
LGG
Células precursoras
Cultivo células humanas de cordón umbilical: • Proeritroblasto, monoblasto,
mieloblasto, megacarioblasto,
• Autorenovación: 65h, una vez al mes
linfoblasto.
• Posee un solo núcleo
• Apariencia refractiva con citoplasma translúcido
• Tiene capacidad migratoria Compartimiento terminal
• Célula Madre Primitiva: CD34-, CD38- y CD117 + • Eritrocito, monocito/macrófago,
• Célula Madre: CD34+, CD38+/-, CD117+ neutrófilo, plaqueta,
basófilo/mastocito, eosinófilo,
linfocitos T, B y NK
MICROAMBIENTE MEDULAR CÉLULAS ENDOTELIALES:

Engloba un conjunto de sustancias químicas, • Ubican: superficie interna de la sinusoide de la

hormonales y diversos tipos celulares: MO
• Controlan la entrada de sustancias químicas y
• Células endoteliales partículas
• Linfocitos T • Expresan receptores:
• Macrófagos • FvW
• Adipocitos
• Células reticulares
CÉLULAS RETICULARES:

ESTROMA es el microambiente necesario para la • Envuelve la pared externa de la sinusoide formando

sobrevida y la diferenciación de las células una vaina.

• citokinas hematopoyéticas • Sintetizan fibras reticulares donde descansan las

(factores de crecimiento, células hematopoyéticas.
hormonas)
ADIPOCITOS:
• matriz extracelular • Origen: mediante lipogénesis a partir de los
(fibronectina, colágeno, fibroblastos.
laminina, proteoglicanos,
hialurónico • Producen adiponectina: inhibe la apoptosis de la
cel. endotelial.
• interacción célula-célula • Producen leptina y osteocalcina: promueve la
(osteoclastos, fibroblastos, granulopoyesis y la osteogénesis e inhiben la
células endoteliales, linfopoyesis.
reticulares y dendríticas,
macrófagos) CÉLULAS ESTROMALES:
• Nodrizas de las células hematopoyéticas
Complejo heterogéneo de células y sus respectivos
• Ejecutan interacciones celulares inhibiendo la
productos, necesarios para mantener y regular el
diferenciación mieloide y estimulando la secreción
crecimiento de la CTH
de osteopontina que activa a las células T
Matriz celular Matriz extracelular
OSTEOBLASTOS:
Adipocitos Adiponectina
• Secretan factores estimulantes de colonias de
Células endoteliales Colágena
granulocitos, macrofagos y monocitos e IL 1 y 6 así
Células Estromales Fibronectina como factores inhibidores
Células reticulares Hemonectina MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
adventicias
Superfamilia de la inmunoglobulina
Fibroblastos Laminina
Familia de las integrinas
Linfocitos Proteoglicanos Superfamilia de las selectinas
Monocitos /macrofagos Tenascina Superfamilia de las sialomucinas

Osteoblastos Trombospondina

Osteoclastos Vitronectina
REGULACIÓN: CITOKINAS FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO

LUGAR DE SÍNTESIS: Varios tejidos originan las citokinas

hematopoyéticas Nombre Abrev Sinonimia Origen
ORIGEN: Multiorgánico Eritropoyetina EPO Riñón

A EPO se sintetiza en el tejido renal Trombopoyetina TPO Riñón / hígado

B GM-CSF en diferentes tejidos y tipos celulares FEC-Macrofágico FEC-M FEC-1 Monocitos, cel.
Endotelio,
C M-CSF es un factor humoral producto de muchos fibroblastos
tejidos o un factor liberado por la membrana el estroma
celular en forma local FEC-granulo- FEC- FEC-a- Linf.T, Cel.
macrofágicas GM pluripoyeti Endotelio,
TIPO DE ACCIÓN na macrofagos,
osteoblastos
A. Limitada a un linaje
FEC-granulocítico FEC-G FEC-b- Monocitos, c.
B. Acción en varios linajes pluripoyeti endotelio,
C. En diferentes etapas o na fibroblastos,
acción conjunta osteoblastos
Acción Multilinaje Interleucina 1 IL 1ab Hemopoyet Monocitos, c.
ina, factor endotelio,
FUNCIONES estimulant fibroblastos
e de
Acción multipotencial
linfocitos

Interleucina 2 IL2 Factor de Linf. T

crecimient
o de células
T

Nombre Abrev Sinonimia Origen

Interleucina IL-3 Burst promoting

3 activity, factor de
crecimiento cél.
hematopoyéticas,
FC de mastocitos

Interleucina IL-4 Factor de Linf. T

4 crecimiento de C.
B

Interleucina IL-5 FE Eosinófilos, linfocitos T y

5 FCII de células B mastocitos

Interleucina IL-6 INF beta2 FE Linf. T, B,

6 células B monocitos,
fibroblastos, c.
endoteliales,
osteoblastos
Nombre Abrev. Sinonimia Origen Interleucina Estimula células T y progenitores eritroides
9
Interleucina 7 IL-7 Linfopoyetina Linfocitos T
Interleucina Estimula la formación de UFC- linf grandes
Interleucina 9 IL-9 Linfocitos T 10 granulares,

incrementa la actividad citotóxica de cels T,

Interleucina 11 IL-11
mantiene viables Linf B,

C-kit ligando cKL Factor stem cell Fibroblasto, célula inhibe la producción de INFG por Linf T activados
endotelio
Factor del Interleucina Estimula células B, megacariocitos y mastocitos
mastocito 11

C-kit Acción sinérgica de los factores

ligando
Nombre Actividad Principal para estimular líneas múltiples

Eritropoyetina Actúa en la proliferación y maduración de la línea

eritroide en los estadios más maduros
Nombre Actividad Principal
Trombopoyetina Megacariopoyesis
Interleucina Factor estimulante de Cels NK, actúa
12 sinérgicamente con IL2 estimulando el crecimiento
FEC- Permite el crecimiento de colonias de
y actividad citotóxica de estas células. Induce la
Macrofágico macrófagos
producción de INFg por cel. T y NK
FEC-granulo - Permite el crecimiento de colonias de
Interleucina Induce la producción de INFg x linfocitos grandes
macrofágicas granulocitos y macrófagos y junto a la EPO
13 granulares e induce crecimiento de linfocitos T
permite el crecimiento de colonias multilínea que
activados.
contienen eritrocitos.
Interleucina Induce proliferación de linfocitos B e inhibe la
FEC- Permite el crecimiento de colonias de
14 síntesis y excreción de Ig
granulocítico granulocitos neutrófilos
Interleucina Estimula la proliferación de células CD4 y CD8
Interleucina 1 Sola no tiene actividad FEC, pero junto con la IL-3 15 activadas, potente quimiotáctico de linfocitos
coestimula las células primitivas naturales citotóxicos, mastocitos y potente
quimiotáctico de linfocitos T. Es un
Interleucina 2 Estimula el crecimiento de células T, pero no de
coestimuladores con la IL12 para facilitar la
células mieloides
producción de INFg y FNT

Interleucina Inmunomoduladora, quimiotáctico de linfocitos

16 CD4 y proinflamatoria
Nombre Actividad Principal
Interleucina Estimula macrófagos, células endoteliales y
Interleucina Estimula todas las células comprometidas en una 17 epiteliales, queratinocitos, fibroblastos para que
3 produzcan IL1, IL6, IL8, IL10, IL12, FNT alfa. Induce
línea y células multilíneas mieloides
la expresión de moléculas de citoadhesión, induce
Interleucina Coestimula todos los tipos de células uni y proliferación de linfocitos T, promueve
4 diferenciación y proliferación de la CTH y estimula
multilínea mieloide en combinación con otro FEC la granulopoyesis.
Interleucina Estimula la formación de colonias eosinófilas Interleucina Incrementa la inmunidad celular y modula la
5 18 función de los linfocitos T y B
Interleucina Coestimula células formadoras de colonias
6
muy primitivas en colaboración con IL-3

Interleucina Estimula células pre-B, pre-T y megacariocitos

7
Célula Blanco Factor de Crecimiento FACTORES INHIBIDORES DE LA
UFC-BL, UFC-LM Ligando de c-kit (LK), TPO, IL1, IL3, IL6, IL11, IL17 HEMATOPOYESIS
UFC-GEMM LK, FEC-GM, IL3, IL4, IL9 • Centran su acción en el mantenimiento de la
UFC-L LK masa celular hematopoyética
• Inhiben la fase mitótica celular
UFC-GM LK, FEC-GM, IL4, IL9
• Previenen la pérdida de células madre y
UFC-E LK, EPO, IL3, IL4 progenitores hematopoyéticos

UFC-M LK, FEC-GM, FEC-M, IL6

PROTEÍNA INFLAMATORIA DEL MACRÓFAGO MIP-1A
UFC-G LK, FEC-G, FEC-GM, FEC-M, IL6, IL9, IL17

UFB-MEG LK, TPO, IL3, IL6, IL11

• No citotóxico, acción reversible
• Inhibe la proliferación de células madre
UFC-MEG LK, TPO, IL3, IL4, IL6, IL11 • Evita que entren en fase S del ciclo
UFC-BAS LK, IL10, IL11 celular
• Capacidad estimuladora de crecimiento
UFC-EO FEC-GM, IL5 de progenitores maduros
UFC-LINF B LK, IL2, IL7

UFC-LINF T LK, IL2, IL7 FACTOR TRANSFORMADOR DEL CRECIMIENTO B

Célula Blanco Factor de Crecimiento
(TGF-B) β
• Inhibe la proliferación de progenitores
Proeritroblasto EPO precoces
• Estimula progenitores maduros
Linfoblasto B IL2, IL4, IL14

Linfoblasto T IL2, IL7 FACTOR DE NECROSIS TUMORAL α

• Ejerce acción inhibitoria en distintos
Monocito/macrófago FEC-G, FEC-M, IL1, IL7, IL17 progenitores hematopoyéticos
• Potencia la acción proliferativa de IL-3 Y
Neutrófilo FEC-G, FEC-GM, IL1, IL8
EL FEC-GM
Basófilo / Mastocito LK, FEC-GM, IL1, IL8
OTRAS MOLÉCULAS INHIBITORIAS
Plaqueta TPO • Interferones
• Prostaglandinas
Eosinófilo FEC-GM, IL5
• Factor 4 plaquetario
Linfocito B /Cel. IL2, IL4, IL5, IL6, IL10, IL13, IL14, IL18
Plasmática

Linfocito T IL2, IL4, IL6, IL10, IL12, IL13, IL15, IL16, IL17, IL18

Linfocito gde IL2, IL6, IL10, IL12, IL13, IL15, IL18

granular
 ERITROPOYESIS ERITROBLASTO POLICROMATÓFILO
• Tamaño de
La serie eritroblástica importa un 30-35% de los • 8 – 12 µ
elementos nucleados de la médula ósea. • Núcleo redondeado y condensado.
Proeritroblasto → Reticulocito (3-4 días). • Citoplasma gris plomo.
• Síntesis de Hemoglobina.
• Último estado con capacidad mitótica.
-
ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO
• Surge por transformación.
• Tamaño de 7 a 10 µ
• Núcleo pequeño.
• Citoplasma rosado o rojo por la cantidad de Hb.
• Hemosiderina – (20-25% de ellos) – Tinción de
Perl
• Tras madurar expulsa núcleo que es fagocitado
por las células del SFM de la médula ósea.

La eritropoyesis es el proceso de formación de los eritrocitos que, en el adulto normal se realiza

íntegramente en la médula ósea. A partir de células madre pluripotentes, mediante procesos no bien
conocidos, se producen las células progenitoras morfológicamente indiferenciadas y las células RETICULOCITOS
precursoras ya diferenciadas. Entre las primeras se encuentran las células BFU-E (formadoras de colonias
eritroides grandes y abundantes ) y las CFU-E (formadoras de colonias eritroides pequeñas y escasas) • Célula anucleada.
• Capacidad de síntesis de Hb
• Conserva cierta basófila.
• Con AZUL CRESILO se 0bservan sustancias
ribosómicas reticuladas.
PROERITROBLASTO • Reticulocito permanece 48 hrs en la médula
ósea.
• Primer estadio madurativo • Antes de salir a sangre donde permanece 24 hrs
• Célula grande 20 – 25 µ antes de convertirse en eritrocito
• Núcleo redondeado con nucléolos
• Citoplasma azulado (basófilo)
• Mitosis E2 y E3. (Dando 2 ó 4 precursores de NÚMERO DE RETICULOCITOS ES ÚTIL PARA:
eritroblastos basófilos) • Conocer eficacia de Eritropoyesis.
• Clasificación de anemias regenerativa y
ERITROBLASTO BASÓFILO arregenerativa.
•Menor tamaño (16 – 18µ). • Conocer rápidamente la eficacia de los
•Núcleo condensado con desaparición de tratamientos con vit. B12, A. Fólico y
nucléolos. hierro
• Citoplasma sigue en color azul.
• NO existe síntesis de Hb o bajo.
ERITROCITOS
• Dos mitosis:
• Elemento forme maduro
ERITROBLASTO Basófilo Tipo I
• Mide 7 a 10 m.
ERITROBLASTO Basófilo Tipo II
• Función de transporte.
• Promedio de vida: 120 días
CARACTERÍSTICAS DE LA ERITROPOYESIS ERITROPOYETINA SÍNTESIS
• Constituyen el 25 – 35% de las células de la
médula ósea.  Depende de la PO2 tisular: ↓O2 →↑EPO
• Según van madurando disminuye el tamaño  Regulador:
nuclear.  HIF (hipoxia inducible factor)
• El citoplasma va de azul a rosa.  Sensor: hidroxilasa
• El proceso entre 4 – 7 días dándose mitosis.

ERITROPOYETINA O2 O2
• Estimula la proliferación y diferenciación de
células progenitoras. Hidroxilasa

• Reduce tiempo de maduración celular. ↓ ← VHL

• Eleva concentración de hemoglobina.
HIF → (OH- HIF-VHL) →
• Facilita liberación de reticulocitos.
• Produce hipercelularidad eritroblástica en Transcripción Ubicuitina→
médula ósea.
EPO Proteasoma

EPOR

SUGERENCIA EXISTENCIA VEGF VHL (factor de Von Hippel

ERITROPOYETINA: REGULACIÓN DE LA
Landau)
ERITROPETINA
PRODUCCIÓN
(Carnot y cols, 1906)

Demostración de existencia de EPO

(Reismamm y cols, 1950)

Origen renal

(Jacobson y cols, 1957)

ERITROPOYETINA MIELOPOYESIS
• UFC-S
70% PROTEÍNAS
• UFC-GEMM
Α –globulina • UFC-GM
• UFC-G
30% GLUCIDOS
• Mieloblasto
(10% A. SIALICO) • Promielocito
• Mielocito
• Metamielocitos
• Cayado
• Segmentado
 MIELOPOYESIS: ELEMENTOS RECONOCIBLES
ETAPAS MADURATIVAS

MIELOBLASTO:
Tamaño Entre 15 Y 20 M
Citoplasma Agranular O Pocos Gránulos Azurofilos, Azul
Intenso
Núcleo Redondo U Oval (4/5)
Cromatina Nuclear Es Fina, Reticular Uniforme
Hasta 2 A 5 Nucléolos Bien Definidos

PROMIELOCITO
• Tamaño 22 a 25 m
• Citoplasma contiene gránulos azurófilos
• Cromatina nuclear más gruesa DISTRIBUCIÓN:
• Nucléolos menos definidos

MIELOCITO:
• Tamaño 18 a 20 m
• Núcleo redondo y oval
• Cromatina gruesa
• Sin nucléolos
• Citoplasma con gránulos celeste

METAMIELOCITO
• Tamaño 14 a 20m
• Citoplasma rosado con finos gránulos
neutrófilos
• Núcleo pequeño y reniforme REGULACIÓN
• Sustancias genéricas que regulan el desarrollo
NEUTRÓFILOS JUVENIL O BANDA: de los granulocitos y monocitos que se
• Núcleo en U intensamente tingible denominan factores estimulantes de
• Cromatina gruesa y aglomerada crecimiento (CSF)
• Citoplasma granular • Se han identificado:
• Interleucina 3 y la 6 (IL-3 y IL-6).
NEUTRÓFILOS SEGMENTADOS: • CSF-GM producidos por
• Tamaño 12 a 14m. monocitos, macrófagos y
• Citoplasma rosa con numerosos gránulos linfocitos.
neutrófilos finos.
• Núcleo lobulado entre 2 y 5
Megacariopoyesis REGULACIÓN
• Factores de crecimiento:
ETAPAS MADURATIVAS: Interleucina 3 (IL-3)
• CFU-S
• CFU-MEG • Trombopoyetina.
• Megacarioblasto Actúa sobre todas las fases evolutivas
• Promegacariocioto Presenta un 25% de analogía con la EPO
• Megacariocito Sitio de producción hígado y riñón
• Plaquetas

CARACTERÍSTICA DIFERENCIAL.
Las divisiones nucleares no van seguidas de las
correspondientes divisiones citoplasmáticas, lo que
determina la producción de células poliploides de gran
tamaño con numerosos núcleos.
MEGACARIOBLASTO.
• Su núcleo es grande.
• Tiene nucléolos y cromatina laxa.
• El citoplasma es muy basófilo, sin
granulaciones.
PROMEGACARIOCITO
En esta etapa finaliza la síntesis de ADN y comienza la
granulogénosis.
LINFOPOYESIS
• Se desarrolla principalmente en los tejidos
linfoides del cuerpo
• Ganglios linfáticos
• Folículos linfoides del bazo
• Tracto gastrointestinal, amígdalas y otros
• MO: pequeños folículos linfoides primarios
LINFOBLASTO
• Mide 15 a 20 mm de diámetro.
• Citoplasma no granular azul oscuro en la
periferia y más claro en el centro.
• El núcleo es grande (4/5).
• Cromatina reticular y punteada con uno a dos
nucléolos.

MEGACARIOCITO:
PROLINFOCITO
• Gran tamaño (80-100μ)
• Ancha banda de citoplasma azul
• Citoplasma cubierto de granulación
• Cromatina nuclear más aglomerada sin nucléolo
azurófila.
definido
• El núcleo es multilobulado, presentando
• No reviste mucha significancia
a veces hasta 32 lóbulos.
• La ruptura y desprendimiento de
LINFOCITO GRANDE
fragmentos de citoplasma dan origen a
• Mide entre 12 y 16 mm de diámetro.
las plaquetas o trombocitos.
• Citoplasma abundante color celeste, puede
contener algunos gránulos azurofilos pequeños.
• Núcleo densamente tingible redondo o poco
PLAQUETAS
indentado con cromatina aglomerada.
• Son los elementos formes de la sangre más
pequeños (1-3μ).
• Carecen de núcleo.
LINFOCITO PEQUEÑO
• Se consideran como fragmentos celulares.
• Mide entre 9 y 12 mm de diámetro.
• Citoplasma escaso
• Núcleo grande y con cromatina aglomerada
SERIE MONOCÍTICA MONOCITO
• Mide 15 a 18 mm de diámetro.
• Citoplasma azul grisáceo (vidrio esmerilado) con
• Se forma principalmente:
algunos gránulos azurófilos y vacuolas.
Bazo.
• Núcleo redondo o reniforme y puede ser
Tejidos linfoides.
lobulado.
Menor medida en la médula ósea.
• Cromatina dispuesta en riendas a modo de
madejas.
MONOBLASTO

• Célula primitiva mide 18 a 22 mm de diámetro

• Citoplasma claro

• Cromatina nuclear poco definida con varios

nucléolos.

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

PROMONOCITO
• Mide alrededor del 20 mm de diámetro
• Citoplasma azul grisáceo con finos gránulos
azurófilos.
• Núcleo es grande y contorneado (plegado)
• Cromatina laxa semejando una red sin nucléolos
. Interpretación de la citometría hemática

Definición: SERIE ROJA

• Medición de las células de la sangre
Interpretación de la Citometría Hemática
• Análisis detallado de: Serie Roja
• Serie roja
• Serie blanca ➢ Hemoglobina
• Serie trombocítica ➢ Hematocrito
➢ Conteo Eritrocítico
➢ Índices Eritrocíticos
Función:
• Traduce la normalidad anatomofisiológica de los
centros hematopoyéticos (médula ósea, timo, HEMOGLOBINA (HB) SERIE ROJA HGB
bazo, linfáticos) y el equilibrio entre la Es la cantidad de esta proteína por unidad de volumen,
producción y destrucción de los elementos expresada en g./dl.
figurados de la sangre.
• UNICO PARAMETRO PARA DEFINIR SI EXISTE O
• Enfermedades donde se ve afectado la
NO ANEMIA.
producción de las células: leucemia
• Se mide directamente por citometría de flujo
• Ejemplo de destrucción: púrpura, en las • Cifras NORMALES son variables
transfusiones cuando no se da el mismo o Edad, Sexo, Altura sobre el nivel del
tipo sanguíneo o por cambios de mar….
fisiológicos en el embarazo.
PARÁMETROS DE REFERENCIA
• Su alteración es la expresión de cambios
• Mujer: 12.5-16.6 gr/dl
fisiológicos o patológicos en el organismo
• Hombre 15.5-19.5 gr/dl

Citometría de Flujo ALTERACIÓN

• Permite medir las características de dispersión • Poliglobulia o Eritrocitosis

de luz y fluorescencia que poseen las células
conforme se las hace pasar a través de un rayo
de luz
• Las células interaccionan con este
causando dispersión de la luz.
• Difracción de la luz (frontal): Tamaño de
las células.
• Reflexión de la luz (lateral): complejidad
de estas (granularidad
• Anemia
HEMATOCRITO SERIE ROJA HCT
• Se mide en porcentaje.
• Representa la proporción de eritrocitos en el
total de la sangre.
• Se calcula a partir de la medición del # de
eritrocitos y del VGM
• Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad.
• Parámetros de Referencia
• Hombres 46-56%.
• Mujeres 39-50%
CONTEO ERITROCÍTICO (ERI): SERIE ROJA Concentración Media de Hemoglobina
Globular (CmHb)
NÚMERO DE GLÓBULOS ROJOS GR
Es la cantidad total de eritrocitos circulantes por • Es la cantidad de hemoglobina que está
microlitro de sangre / Se mide en millones por microlito/ relacionada directamente con el eritrocito
uL • Menos útil e inexacto.
• Valor Referencia:
• Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad. o 32-34% Hombres
• Parámetros de Referencia o 30-34% Mujeres
o Hombres 5.0-6.3 millones /ml
o Mujeres 4.1-5.7 millones /ml Hemoglobina x 100
• Citometría de flujo
Hematocrito

COEFICIENTE DE VARIACIÓN DEL VGM

ÍNDICES ERITROCÍTICOS
(RDW) RWD
• Determinados mediante cálculos matemáticos
• Solo puede calcularse con citometría de flujo
o Volumen Globular Medio (VGM) • Curva de distribución del tamaño de los
o Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) eritrocitos (ANISOCITOSIS)
o Concentración Media de Hemoglobina • Se expresa en porcentaje
Globular (CmHb) • Valor de referencia: 12-15%
.

VOLUMEN GLOBULAR MEDIO (VGM)

• Es el tamaño del eritrocito expresado en
femtolitros.
• Directamente con citometría de flujo
• Valor Referencia: 80-100 fl

Normal Normocitíca
Aumentado Macrocítica
Disminuido Microcítica

Hematocrito x 10
# de eritrocitos.

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA

(HCM)
• Se refiere a la cantidad promedio de
hemoglobina depositada en cada eritrocito.
• Se expresa en picogramos.
• Valor Referencia: 27 – 34 pg.
Normocrómica /Hipocrómica

Hemoglobina x 10 # eritrocitos
.

CUENTA CORREGIDA DE RETICULOCITOS

(CCR): SERIE ROJA
• Índice indirecto de la magnitud de la
eritropoyesis

• CCR= Hto del paciente X Reticulocitos %

45

SERIE LEUCOCITARIA

Número de Leucocitos
• Mide miles de millones por litro (x109/L)
• Edad, peso, tabaquismo, hormonas, etc.
• Oscila entre 4 y 12 x109/L (4000- 12000
/mL)

Leucocitosis
Leucopenia

Cuenta Diferencial
• Neutrófilos
• Eosinófilos
• Basófilos
• Linfocitos
• Monocitos

CUENTA DIFERENCIAL
LEUCOCITOSIS AUMENTO DE LEUCOCITOS
LEUCOPENIA DISMINUCIÓN DE
LEUCOCITOS
• Infecciones: cuando la enfermedad ya lleva
mucho tiempo
• Medicamentos: Los que interviene en el
metabolismo de los
• Enfermedades Hematológicas: lupus
• Enfermedades Inmunológicas: VIH, sepsis,
salmonelosis,
NEUTROFILIA Y NEUTROPENIA
. •
.
.
SERIE TROMBOCITICA
• Número de plaquetas.
• Volumen plaquetario.
• Morfología plaquetaria
Número de Plaquetas Cifra normal:
150-500 x109/L (150,000 a 500,000/ mL)
TROMBOCITOPENIA
• Leve: de 100 mil a 150 mil
• Moderada: 30 mil a menos de 100 mil
• Grave: menos de 30 mil
CAUSAS
• Defectos de producción de megacariocitos.
• Destrucción aumentada: bazo
• Alteraciones en la distribución: esplenomegalia
por (infecciones, Px cirróticos, alteraciones en la
vena porta (formada por vena esplénica y
mesentérica superior)
• Metástasis de cáncer.
• Drogas
Autoinmunidad: púrpura tromcitopénica
inmune
TROMBOCITOSIS:
• Anemia por déficit de hierro.
• Síndrome Nefrótico
• Sx Mieloproliferativos crónicos
• Post esplenectomía
• Generalmente son reactivas
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO:
• Valor normal: 8 y 12 fl
• Es inversamente proporcional a la cuenta
plaquetaria

Cinco categorías

• Trombocitopenia + VPM alto

• Trombocitopenia + VPM bajo
• Plaquetas normales + VPM aumentado
• Trombocitosis con VPM normal .
• Trombocitosis con VPM alto

MORFOLOGÍA DE LAS PLAQUETAS:

 Observación microscópica en extendido
de sangre periférica.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Lectura de un frotis de sangre; dando una apreciación:
,
 Semicuantitativa (recuento) de los
elementos figurados (eritrocitos,
leucocitos, plaquetas).

 Porcentual de leucocitos.

 Cualitativa (Morfología) de los

elementos figurados.

.
ANORMALIDADES EN LA FORMA DE LOS
ERITROCITOS CUERPOS INCLUSIVOS

.
. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICO

ANORMALIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN
DE LOS ERITROCITOS
• En pila de monedas

• Aglutinación
.
 INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ANEMIAS
.

SÍNDROME ANÉMICO (DEFINICIÓN) Mejor aprovechamiento de la Hb disponible:

• Aumentando la 2,3-difosfoglicerato
Disminución de la concentración de hemoglobina en afinidad por el oxígeno.
sangre expresada en gr/dl
Adaptación del sistema cardicirculatorio:
Variar según:
• Edad • Vasoconstricción generalizada
• Aumento del gasto cardiaco (Hb <7gr/dl)
• Sexo
• Condiciones ambientales • Redistribución del volumen sanguíneo

Aumento del volumen plasmático (anemia crónica)

Notas/ dos pacientes, misma edad, hemoglobina de 6,
una es crónica y otra por accidente, siendo una crónica
es porque se logran los mecanismos de adaptación
CLASIFICACIÓN
Hemolisis o Hemorragia
• Clasificación Clínica: Aguda y crónica

• Clasificación Fisiológica
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN • Producción eritrocitaria (Ferropénica,
megaloblástica, anemia aplásica)

• Asociada a padecimientos no hematológicos

Síntesis EPO → Hipoxia tisular
• Aumenta el número de eritroblastos • Asociada a destrucción eritrocitaria
• Acorta la duración de las etapas
• Clasificación Morfológica
madurativas
• Acorta la maduración eritrocitaria 3 o 4 días • Normocítica-Normocrómica
• Aumenta el número de reticulocitos
• Microcítica-Hipocrómica

• Macrocítica
SINDROME ANÉMICO
Se saca gracias al Hemoglobina corpuscular media HCM
Corpuscular se refiere al eritrocito
 CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

ANEMIA
Regenerativas Arregenerativas

(periféricas) arriba del 2% (centrales)

hemorragia hemólisis intramedular extramedular

externa interna

corpusculares extracorpusculares

Notas
En la central se ve afectada la médula ósea CAUSAS DE ANEMIA ARREGENERATIVA
Px con anemia aplásica = anemia intramedular • Lesión de Progenitores Pluripotenciales
• Lesión de células pluripotentes (AA, SMD,
PX anemia con Leucemia = Intramedular MFI)
Px anemia con regenerativa renal = Extramedular • Mieloptisis
• Microorganismos (histoplasmosis, VIH,
CMV)
• Medicamentos
CAUSAS DE ANEMIA REGENERATIVA
• Lesión de células comprometidas
• Hemorragia
• Eritroblastopenia congénita (Blackfand-
• Aguda Diamond)
• Eritroblastopenia adquirida (timoma, Auto
• Crónica
Ac´s, idiopática)
• Hemólisis • Diseritropoyesis congénita

• Causas hereditarias

• Causas adquiridas
• Lesión de precursores eritropoyéticos
• Disminución de la síntesis de ADN

• Déficit de cobalamina

• Déficit de folato

• Disminución de la síntesis de Hb:

• Ferropenia

• Defectos en la utilización del hierro

• Talasemias

CLASIFICACIÓN MORFOLOGICA
• Microcíticas y/o
• hipocrómicas
• (VCM<80; HCM<28)
• Ferropénica
• Talasemias

• Normocíticas Normocrómicas
• (VCM:80-100; HCM 27-34))
• Hemolíticas
• Hemorrágicas agudas
• Aplasia Medular
• Infiltración medular
• Enf. Crónicas

• Macrocíticas
• (VCM>100)
• Megaloblástica
• Hipotiroidismo
• Hepatopatía
• Alcoholismo
 VCM (Fl) HCM (pg)

Recién Nacidos (a término) 107 34 + 5

De 1 a 7 días 92 + 6 30 + 4
Hasta los 3 meses

Niños (<1año) 78 + 8 26 + 4

Niños (1 a 12 años) 85 + 8 27 + 3

Mujeres (no embarazadas) 89 + 9 30 + 3

Varones 90 + 9 30 + 3
 ANEMIA-FISIOPATOLOGÍA

DESEQUILIBRIO ENTRE: CONSUMO

PRODUCCIÓN

MO

EGRESOS

INGRESOS REGENERATIVAS

ARREGENERATIVAS 1.requerimientos:

1.insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia

2.alteración en maduración lactancia, embarazo

eritroblástica 2. pérdidas hemorrágicas

3.hemólisis

2.a) alt síntesis DNA

déficit de Vit B12

déficit de folatos

2.b) alt síntesis Hb

NEOPLASIA
 ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL ERITROCITO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Palidez • Membrana Eritrocitaria
• Sintomatología General: Responsable de las características forma discoide
Astenia
Disnea Contribuye a mantener su deformabilidad y elasticidad
Fatiga muscular Constituida por:
• Manifestaciones cardiocirculatorias:
Taquicardia Lípidos
Palpitaciones
Proteínas
Soplo sistólico funcional
• Trastornos neurológicos: Hidratos de carbono
Alteraciones de la visión
Exceso de superficie en relación con el volumen
Cefaleas
Alteraciones de la conducta
Insomnio
• Alteraciones del ritmo menstrual:
Amenorrea
• Alteraciones renales
Edema (aldosterona)
• Trastornos digestivos
Anorexia
Constipación

DIAGNOSTICO LÍPIDOS
• Cuadro clínico • Constituye 40% del peso de la membrana.
• Pruebas de Laboratorio • Fosfolípidos, colesterol y ácidos grasos.
Examen morfológico de la sangre • Doble capa lipídica:
VCM, CMH Grupos polares al exterior (medio acuoso)
Reticulocitos Grupos apolares (enlaces hidrófobos)
Examen morfológico de la médula ósea

PROTEÍNAS
Constituye el 52% del peso seco de la membrana

Parcial o totalmente sumergidas en la doble capa

lipídica

El defecto en estas produce numerosas

membranopatías congénitas
Núcleo Básico del Esqueleto: Cadena z
Espectrina (banda 1 y 2)
La más abundante
Grupo hemo.
Actina (Banda 5)
Anillo de protoporfirina
Átomo de hierro
OTRAS PROTEÍNAS:
• Ankirina (banda 2.1, 2.2, 2.3 y 2.6) CAMBIOS EN LA SÍNTESIS DE LAS CADENA
GLOBINA DE LA HB
• 40-60% Esferocitosis
Hereditaria

• Tropomiosina

• Tropomodulina

• Aducina

• 4.1, 4.2, 4.9 y 7

HEMOGLOBINA

• Componente mayoritario de los eritrocitos

maduros.

• Función principal: Oxigenación

• Transportar O2 a los tejidos

• Transportar CO2 a los pulmones

• Regular PH sanguíneo
Tipos de Hemoglobina
FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA
• Transporte de oxigeno • Hemoglobina
• Transporte de dióxido de carbono a2b2
• Transporte de la molécula de óxido nítrico • Hemoglobina
• Función Amortiguadora a2d2
• Hemoglobina F
a2g2
Estructura de la Hemoglobina
• Proteína peso molecular 64,500
• Formada por 4 subunidades de globina
• Cada una unida a un grupo hem

Compuesta por 2 pares de cadenas polipeptídicas:

Cadena a alfa
Cadena b beta
Cadena g
Cadena d delta

Cadena e
Hemoglobina en el Adulto Síntesis de la Globina
• Ocurre en el citoplasma de los normoblastos

• Cadenas a: 141 aminoácidos.

• Cadenas b, d, g, e: 146 aminoácidos

Estados de la Hemoglobina

Síntesis de la Hemoglobina
• Depende de 3 procesos principales:

• Presencia de niveles adecuados de

hierro

• Síntesis adecuada de protoporfirinas

• Síntesis adecuada de globinas

CURVA DE DISOCIACIÓN DEL O 2

• Describe la relación entre la saturación de
oxígeno de la hemoglobina y la tensión de
oxígeno en equilibrio.

• P50: tensión de oxígeno a la que se encuentra

saturada la hemoglobina en un 50%.

P50 in vivo varía con.

• Cambios en la temperatura
• Tensión de CO2
• pH
 • Desviación a la derecha:
Hipoxia
Anemia grave
Acidosis
Hiperterma

• Desviación a la izquierda
Alcalosis
Aumento en la
cantidad de Hb METAHEMOGLOBINA
anormales
• Hemoglobina en la cual el hierro se encuentra
oxidado

• Se observa café rojizo

TRANSPORTE DE CO2 EN LA SANGRE
• Metahemoglobina reductasa (mantiene el
• 7% en el plasma estado ferroso)

• 23% unido a la Hb • La hemoglobina oxidada no es capaz de unirse

de forma reversible al O2
• 70% como iones de
HCO3 en el plasma

CARBOXIHEMOGLOBINA
• Resulta de la unión de monóxido de carbono al
hierro del hem

• Tiene una afinidad 200 veces mayor que por el

2,3-Bifosfoglicerato
O2
• 2,3-bifosfoglicerato es un metabolito
• Se disocia de forma muy lenta
intermediario de la glucólisis.

• Estabiliza la forma T de la Hb

• Reduce la afinidad de la Hb por el O2

• Reduce el pH intracelular
METABOLISMO DEL ERITROCITO • Precisa del cofactor NAD+
• Inhibida por NADPH
• Tras la maduración desaparecen las vías • AMORTIGUAR
metabólicas en el eritrocito. • Consume ATP
• Única fuente energética es la Glucolisis
anaerobia
METABOLISMO NUCLEOTÍDICO:
• Rendimiento neto de 2 Moléculas de ATP por • Actúa sobre el llamado pool de
cada molécula de glucosa oxidada Sistema nucleótidos acetílicos
Diaforásico • Adenilato cinasa
• ATPasa
• Contribuye a mantener el hierro en estado • Adenosina deaminasa
reducido • Primidina 5´-nucleotidasa
• Enzima: diaforasa o metahemoglobinasa
Exceso de meta HB → Azul de metileno
• Permanece inactiva en condiciones normales

• Carece de aceptor fisiológico de electrones VÍA METABÓLICA DE DEGRADACIÓN DE LA

HEMOGLOBINA

PRESENTA 4 VÍAS METABÓLICAS:

• Glucolisis anaerobio (Embden-Meyerhof)
• Metabolismo oxirreductor (vía de pentosas
fosfato)
• Metabolismo nucleotídico
• Sistema diaforásico

Enzimas que catalizan reacciones irreversibles

Hexocinasa
Fosfofructocinasa
Piruvatocinasa

Derivación de glucolsis anaerobia

Ciclo Rapapport-Luebering
Transforma 1,3-difosfoglicerato en 2,3-difosfoglicerato

Ciclo Hexosa Monofosfato (Vía de Pentosas

Fosfato)
Funciona mediante consumo de O2
Limitante
Precisa del cofactor NAD+
Inhibida por NADPH
AMORTIGUAR
Consume ATP

Ciclo Hexosa Monofosfato (Vía de Pentosas-Fosfato)

• Funciona mediante consumo de O2
• Limitante
 ANEMIA FERROPÉNICA
El hierro es importante para el desarrollo cerebral
ESTADIOS EN EL DESARROLLO

• Periodo prolongado de balance negativo de Fe

• Reservas:
Desaparecen reservas en hepatocitos, macrófagos del
hígado, bazo y médula ósea
Hierro plasmático BAJA
Protoporfirina eritrocitaria libre ALTA Sale del grupo
Hem
Microcitosis
Hemoglobina BAJA

HOMEOSTASIS DEL HIERRO

• Metal más abundante del cuerpo

• Cofactor para proteínas involucradas en:
Transporte de oxigeno
Intercambio de electrones
Control de radicales libres
• Punto más importante en su homeostasis:
Célula epitelial del duodeno (precursoras
multipotentes)
Detecta los cambios de hierro en el organismo

La ferritina es un reactor de fase aguda si esta elevado

quiere decir que hay inflamación

La imagen tiene errores xd

PREVALENCIA

• Causa más frecuente de anemia

• La prevalencia de hipoferremia:
1.6% Hombres
14.3-25% Mujeres no embarazadas
• Estudio 451 niños preescolares distintas áreas de la
República Mexicana:
Valor promedio 58%
Con límites 32-91%
Mayor prevalencia en áreas tropicales.
Célula precursora del enterocito contiene:
Receptor de la Transferrina (TfR)
Proteína de la hemocromatosis hereditaria
(HFE)
Tiene la capacidad de detectar cambios de
hierro en el organismo
Excepto el hierro luminal
Conforme de madura adquiere la capacidad
de absorción y transporte
o Síntesis es estimulada por inflamación o sobrecarga
de hierro
o Síntesis disminuida por actividad eritropoyética e
hipoxia
o Mediante su unión a ferroportina condiciona su
degradación y previene la exportación de hierro a los
tejido y plasma

Proteína transportadora de metal divalente (DMTI)

Principal vía de absorción del hierro ferroso
Su expresión es regulada por el hierro de reserva
(ferritina)
Susceptible a la regulación por el hierro de la dieta

Proteínas transportadoras de hierro hemínico

Proteína transportadora del heme-1 (HCP-1)
Se encuentra en la membrana del duodeno
Absorbe el hierro hemínico

Transporte al suero del hierro hemínico e

inorgánico:
• A través de la membrana basolateral
• Ferroportina
• Hepaestina
• Oxidasa de Cobre

Una vez en el plasma:

• Hierro Ferroso → Férrico
• Transportado por la transferrina
• El hierro que no es exportado al plasma
se pierde con la exfoliación del epitelio
intestinal

El metabolismo del hierro es controlado por las

concentraciones de hierro intracelular
• El aporte intracelular y almacenaje es
mediado por las siguientes proteínas:
• Transferrina
• Receptor de transferrina
• Ferritina

El enterocito maduro y diferenciado puede ser

influenciado por mensajeros externos como:

o Hepcidina: Actúa como hormona reguladora

negativo de la absorción de hierro
SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA Patogenia
 Inicia en la etapa de eritroblasto policromatófilo  Síntesis de Hemoglobina
 Déficit generalizado de proliferación celular.
 Reducción de la sobrevida del eritrocito (intensa)
Balance negativo Disminución de la ingestión de hierro
de hierro Dietas vegetarianas estrictas
Absorción deficiente:
- Aclorhidria
- Cx gástrica
- Enf. Celiaca
Pérdidas Hemorragias gastrointestinales
Sanguíneas Hemorragias uterinas
Hemorragias urinarias
Otras: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Telangiectasias hemorrágica
hereditaria • Presentación insidiosa, con progresión gradual
- Enfermedad de la hemostasis • Síntomas generales
- Hemodiálisis
Fatiga
Irritabilidad
Palpitaciones
Mareo
Requerimientos Infancia Polipnea
Elevados Embarazo
Cefalea
Lactancia
• Sistema neuromuscular
Tiempo de ejercicio total
Frecuencia cardiaca
Lactato sérico
Requerimientos
• Requerimiento: • Sistema Nervioso Central:
• En el varón: 5 a 10mg Síntesis de neurotransmisores
• En la mujer adulta; 7 a 20 mg
• En México la dieta contiene alrededor de • Tejido Epitelial
6mg/1000kcal Uñas (coiloniquia)
Etiología Lengua (atrofia de papilas, sensación de
• Absorción deficiente de Hierro quemadura espontánea)
Aclorhidria Hipofaringe (odinofagia)
Enfermedad ácido-péptica Lengua (glositis)
Gastrectomía total
Enfermedad celiaca Inmunidad e Infección
• La hemorragia es la causa más frecuente de • Mayor susceptibilidad
anemia: • Anormalidades en la respuesta
Varón adulto: Origen gastrointestinal inmunitaria:
Mujer: Origen ginecológico • Inmunidad celular
• Deficiencia en la capacidad
bactericida dada por los
macrófagos
 • Disminución en las células T TRATAMIENTO
circulantes (cooperadoras y • Objetivo:
supresoras) Restablecer las reservas del metal para mantener un
balance positivo del mismo
DIAGNÓSTICO • Establecer diagnóstico etiológico
• Hierro
• Índices Eritrocitarios: Vía oral
VGM BAJA Intramuscular
HCM BAJA Intravenosa
Anisocitosis
• Frotis de sangre periférica: TRATAMIENTO VÍA ORAL
Microcitosis
Hipocromía • Sulfato ferroso, gluconato y fumarato ferroso
Poiquilocitosis • Hierro Palmitosado (menor absorción)
• Reticulocitos arregenerativa están bajos porque • Dosis:
no hay hierro • Adultos: 200mg de hierro elemental/día
• Niños: 1.5-2mg/kg peso tres veces al día
• Absorción se reduce 40-50% con alimentos té, leche
• Leucocitos o cereales
Normales • Aumenta: Jugo de naranja, pescado, carne y verduras
Neutropenia (anemias crónicas) • Continuar tx 3 a 6 meses después de Hb normal
Leucocitosis con neutrofilia (hemorragia aguda)
Eosinofilia (parasitosis)
• Plaquetas: TRATAMIENTO VÍA PARENTERAL
Aumentar 2 veces su valor normal
Menos frecuente la trombocitopenia • Reservada para casos especiales
Paciente incapaz de tolerar los compuestos por VO
DIAGNÓSTICO: PERFIL DE HIERRO Pérdida de hierro mayor que la suplementación
• Hierro sérico BAJO proporcionada
• Capacidad de Fijación total del hierro Padecimientos GI que puedan agravarse con la
• Ferritina sérica (s/enf. inflamatoria o infecciosa) terapéutica
BAJA Incapacidad de absorber el hierro en el tubo digestivo
• Cuantificación de receptores de transferrina • Puede administrarse IM o IV
sérica ALTA
• Concentración de protoporfirina zinc ALTA • Efectos colaterales:
Dolor en sitio de la inyección
Decoloración de la piel
Sistémico: adenomegalias, rubicundez, sabor metálico y
choque anafiláctico
• Evidencia de respuesta hematológica temprana:
Elevación de reticulocitos entre el 5to y 10mo día
Se requieren alrededor de 2 meses de tx para alcanzar
niveles nls
• Calcular déficit:
• Déficit de Hierro= peso en kgs. x (50-2.4xHb)
• Déficit de Hierro= Hb ideal-Hb real x peso
kgs.
• + 1000 en mujeres
• + 800 en hombres

PROFILAXIS

• Mujeres embarazadas:
Hb<11gr/dl
Ferritina muy baja
• General: suplementos de 40mg de hierro
ferrroso diario
• Individual: se ajusta al hierro materno según la
concentración de ferritina sérica

Ferritina sérica >70m/l Sin suplemento

Ferritina sérica 30-70m/l Suplemento de 40mg de

hierro ferroso diario

Ferritina sérica <30m/l Suplementos de 80-

100mg de hierro
ferrroso diario
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

DEFINICIÓN INCIDENCIA

• Entidades hematológicas con manifestaciones Constituyen del 2 al 5% de todas las anemias

clínicas típicas, con un patrón morfológico
característico en los elementos formes de la 612 atendidas por anemia en 17 años 74.8% fueron
médula ósea, consecuencia de un amplio carenciales
abanico de causas. 94.2% 4%
Ferropénicas Megaloblásticas
(4 x A. Fólico y 25 x B12

• INCMNSZ 0.12%
• 93 casos en 73mil egresos
• Mujeres tiene mayor riesgo
• Aparición de precursores eritroides de gran • Adultos en plenitud, inf. por Helicobacter pylori.
tamaño, núcleo inmaduro y citoplasma con • Técnicas quirúrgicas derivativas.
abundante contenido de Hb conocidos como
megaloblastos.
Absorción de la Vit B12

• Proteínas que intervienen en la absorción de la

Piel, mucosas cambian constantemente si hay deficiencia
de B12 habrá problemas de síntesis por lo que habrá
mala absorción, diarrea--
cobalamina:
Cobalofilinas (proteínas R)
Glándulas salivales y la mucosa gástrica.
Factor intrínseco (factor de Castle)
Células parietales del fundus y cardias gástricos

HISTORIA
• Introducido por Ehrlich en 1880
• J. Minot y W. Morphy 1926 → Dieta
rica en hígado.
• W. Castle y Cols. 1929 → Factor
Intrínseco.
• L. Willis 1941 → Precursor de Ac. Fólico
• G. Falker y L. Smith 1948 → Vit. B12

El hígado es rico en B12, los folatos se encuentran en

verduras verdes y en frutas amarillas.

Cobalamina se encuentra en carnes animales

Transporte de la Vit B12

Proteínas transportadoras:

• Transcobalamina I
• Sintetizada por granulocitos
• Saturada 80-100% con cabalamina

• Transcobalamina II
• Sintetizada por hígado, fibroblastos,
macrófagos, células endoteliales Absorción del Ácido Fólico
• Posee menos carbohidratos
• Gran afinidad para desacoplarse de la vit en • Ácido Fólico (ácido pteroilmonoglutámico)
los tejidos • Folatos alimentos:
• Ausencia induce anemia megaloblástica

• Transcobalamina III
• Sintetizada por granulocitos
• Poca o ninguna vitamina
• Contribuye a la capacidad sérica de la
cobalamina no saturada

Función de la Vit B12

• Existen dos procesos metabólicos que requieren de

cobalamina:
• Los que utilizan metilcobalamina
(conversión de homocisteina en metionina)
Íntimamente relacionada con el
metabolismo del ácido Fólico. “Trampa de El metrotexato inhibe el metabolismo del acido fólico se
Metilo” usa en enfermedades autoinmunes y en leucemias
• Los que utilizan 5´-desoxiadenosil B12
(isomerización de metilmalonil-CoA a La deficiencia de folatos en embarazos ocasiona
succinil-CoA) problemas en el cierre del tubo neuronal
• (Sintesis de Mielina)

Ácido Fólico
Vitamina B12
• La contenida en la dieta presenta
concentraciones entre 5 y 30 mg
• Se absorbe 1 a 5 mg
• Depósitos: 3000-5000 mg
• Hígado: 1000 a 3000 mg
• Requerimientos diarios: 0.6 a 1.2 mg
• Pérdidas diarias: 1% de los depósitos totales
• Dieta contiene 500 a 700 mg (predomina en los
vegetales y fruta)
• El cocimiento destruye esta vitamina termolábil
• Reservas se localizan en el hígado en forma de
pteroilglutamatos
• Una dieta carente de folatos ocasiona anemia
en pocas semanas (4 meses)
 • Dieta Carente de Folatos
• Bajos Niveles Séricos de Folatos 4
• Neutrófilos polisegmentados mese
• Mactocitosis ss
• MO con maduración megaloblástica: ANEMIA

ETIOPATOGENIA

Trastorno madurativo de precursores eritroides y Si no hay cobalamina se queda atrapado

mieloides debido a la síntesis defectuosa del DNA

HEMATOPOYESIS INEFICAZ
CUADRO CLÍNICO

• Media de Edad:
53 años (Perú)
58 años (Puebla)
41.8 años (Distrito Federal)
• Rango de edad: 15 y 85 años
• Hombre : Mujer → 1 : 1.5

Deficiencia de Vitamina B12

• Anormalidades neurológicas
• Desmielinización de los
cordones laterales y posteriores
de la médula espinal
• Pérdida de la sensibilidad
vibratoria
• Pérdida sentida de posiciones
• Trastornos de la marcha
• Pérdida del control de los
esfínteres vesical-rectal
• Demencia megaloblástica

• Anemia perniciosa → Acs Antifactor intrínseco

• Personas con grupo sanguíneo “A”
• HLA: A3, A7 y A12

• Gastrectomía total:
• Desarrollan anemia después de 5 o 6
años

• Enfermedades intestinales:
• Ileítis, esprue tropical y no tropical, TB
intestinal y resecciones quirúrgicas
amplias de íleon

• Al principio puede pasar inadvertida.

• Trombocitopenia: <10% hemorragia
• Fatiga, diarrea crónica, ardor de lengua, queilitis y
úlceras orales:

DHL aumenta por muerte celular

 Diagnóstico

• En sangre periférica
• Macrocitos (vcm 100-130fl)
• Eritrocitos: cpos de inclusión
• Normoblastos, trombocitopenia
• Leucopneia, hipersegmentación
• Granulocitaria,

• Deficiencia de cobalamina:
Otras Causas • Niveles séricos e intraeritrocitarios
bajos
• Deficiencias congénitas • Menos de 80pg/ml suero
Anemia perniciosa juvenil • Deficiencia folatos
Absorición deficiente con secreción de Ac. clorhídrico • Concentraciones séricas <4 mg/l
normal y FI normal • Medición intraeritrocitaria <160 mg/l
Secreción anormal de FI (tardíamente)
Deficiencia de transcobalamina II
• Enfermedad Pancreática
50-70% insuficiencia pancreática tiene defectos en
Criterios diagnósticos de déficit de
absorción de cobalamina.
• Deficiencia en la dieta cobalamina
Alcoholismo, enfermedades mentales crónicas,
vegetarianos estrictos

DIAGNÓSTICO

• Cuadro Clínico
• Citometría Hemática
VGM, HCM
Frotis de sangre periférica
• Aspirado de Médula Ósea
• Medición de niveles séricos las vitaminas
TRATAMIENTO
Diagnóstico B12 Pba Shilling
• Terapéutica individual
• Se mide la vitamina B12 eliminada por la orina en • Deficiencia etiológica
las 1ras 24hrs • Mecanismo Etiopatogénico
• Condiciones nls debe ser >8% de la dosis • Cobalamina:
administrada • Parenteral (defectos de absorción)
• La pba anormal debe repetirse 5 semanas • Ácido Fólico
después administrando FI antes de la B12 • Vía oral
marcada
• Corrige = anemia perniciosa
• Persiste anormal= defecto en la absorción
COBALAMINA
100mg IM diarios por 3 semanas
Se logra normalizar los valores de la serie roja
1000mg cada semana por 1 mes
1000mg cada 4 semanas
En caso de no ser posible resolver el problema causal
este último es de por vida

• No se identifica la deficiencia específica:

Se debe administrar vitamina B12 y ácido fólico
simultáneamente.

Administración sola de ácido fólico puede inducir

aparición de manifestaciones neurológicas cuando
existe deficiencia de B12.

Sintomatología Neurológica:
1000mg cada 2 semanas por 6 meses.

Ácido fólico:
Dosis: 5 a 15mg/día
Dosis 1mg: modifica la morfología celular
Hasta normalizar los valores hematológicos y
posteriormente se reduce a 5mg por 4 semanas

Ácido folínico: (parenteral)

6-25mg c/8hrs
Deficiente absorción
Terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas
de Metotrexate
Ante el desarrollo de hemocitopenias graves y
sintomáticas en pacientes que reciben tx para
toxoplasmosis (pirimetamina)

Administración cobalamina + ácido fólico produce:

Desaparición de la megaloblastosis: 8 a 12 hrs.
Maduración normoblástica: 48-72hrs.
Leucopenia y trombocitopenia desaparecen en pocos
días.
Reticulocitos aumentan del 3ro al 5to día, >20%.
 HIPOPLASIA MEDULAR

HIPOPLASIA MEDULAR: INTRODUCCIÓN La UFC-GM y sus derivados

• Cada día se consumen alrededor de:
• 0.8% de eritrocitos
• 10% de plaquetas
• 230% de neutrófilos
• Al fracaso de la función hematopoyética
se le denomina INSUFICIENCIA
MEDULAR
• Cuantitativa (aplasia medular)
• Cualitativa (displasia medular
Disminución absoluta o global del tejido hematopoyético
en la médula ósea (insuficiencia medular cuantitativa)
con la consiguiente pancitopenia.
• Una cantidad de 108 progenitores es
capaz de producir y mantener un total
de 10 12 elementos circulantes en la
sangre periférica con una función
especializada
• Número de células hematopoyéticas
pluripotenciales disminuye por debajo
del nivel crítico para mantener la
autorreplicación propia de las células
pluripotenciales.
• Agotamiento de las células diferenciadas
en el tejido de la médula siendo ocupada
por tejido adiposo
Cel. Madre Hematopoyética Pluripotencial:
• Autorenovación
• Proliferación
• Diferenciación
• HLA-DR, CD33 y CD34
• Expresa HLA-DR, CD33, CD34, CD13
• Sensibles a la acción FEC-GM y FEC-G
• Originan al Mieloblasto y Monoblasto
• El CD 34 desaparece conforme
evolucionan a células más maduras
• CD33 está restringido a células no
linfoides normales
• UFC-Meg
• CD 41 (glucoproteína IIb/IIIa)
• CD42 (glucoproteína Ib/IX)
• CD 42a (glucoproteína IX)
• CD 42b (glucoproteína Ib)
• CD 61 (glucoproteína IIIa)
• Otros factores citoplasmáticos (FVW,
trombospondina, Factor plaquetario IV,
ETC)
• CD11b → Formas maduras
monocíticas y mieloides
• CD14 y CD15 → Formas maduras
monocíticas, granulocíticas
Hipoplasia medular: Fisiopatología
10% células pluripotenciales (nivel crítico)
Predomina la capacidad autorreplicación a expensas de
sacrificio de la capacidad de diferenciación.

• Células comprometidas para la eritropoyesis

sensibles a la EPO:
• UFC-E
• UFB-E madura y primitiva
• Expresan: HLA-DR, CD33,
glucoforina, receptores para
transferrina (CD71)
 HIPOPLASIA MEDULAR: INCIDENCIA
Países Anglosajones: oscila entre 2 y 13 casos por millón
de habitantes por año.
México: 18.7 por millón de habitantes
China: 13 por millón de habitantes
España: 2.2 por millón de habitantes
Sin predominio de edad
Forma similar en ambos sexos
Hipoplasia medular: Etiología
• Idiopático >50% de los casos
• Agentes que causa daño medular:
➢ Radiaciones ionizantes
➢ Antineoplásicos
➢ Derivados del benceno
➢ Etanol
1.- Primaria o idiopática.
2.- Secundaria a agentes físicos
a) Agentes que causan daño medular dependiente de dosis
- Radiaciones ionizantes
- Quimioterapia
- Benceno
- Arsénico
- Etanol
b) Agentes que causan daño medular por idiosincrasia
- Cloranfenicol 7%
- Fenilbutazona y similares
- Inhibidores de anhidrasa carbónico
- Sales de oro
- Misceláneos
3.- Infecciones
4.- Trastornos metabólicos
5.- Anemia de la insuficiencia renal crónica
6.- Aplasia pura de serie roja
a) Congénita b) Adquirida
Radiaciones ionizantes:
La energía absorbida genera iones, peroxidos y radicales
libres que atacan las macromoléculas (ADN) en tejidos
con gran actividad mitótica
Cualquier dosis de radiación disminuye la reserva de
progenitores y su acumulación puede producir
descensos lentos e las cifras hemáticas
Medicamentos:
Citostáticos, alquilantes: reducen la reserva de
progenitores con cada administración.
Idiosincracia ( cloranfenicol, fenilbutazona y sales de
oro).
Dependiente Benzol y otros tóxicos industriales:
de dosis ✓ Relación causal más convincente
✓ En industrias: pinturas, barnices, cauchos, tintas, piel
y zapatos
✓ Uso doméstico: disolvente
✓ Gasolinas: contienen pequeñas cantidades de benzol
✓ Se concentra en el tejido adiposo de la MO donde
directamente o por medio de metabolitos inhibe la
síntesis de ADN
✓ 3-4% de trabajadores expuestos a concentraciones
superiores 300ppm sufrirán una hipoplasia medular
✓ Otros hidrocarburos aromáticos: tolueno, xileno e
insecticidas
Virus:
Hepatitis viral: predominio en varones jóvenes
Virus Epstein-Barr
CMV
VIH
Parvovirus B19
Trastornos inmunológicos:
❖ Asociada a Timoma (Eritroblastopenia adquirida)
❖ Hipogammaglobulinemia
❖ Fascitis eosinofílica (10% desarrollan hipoplasia)
International Agranulocytosis and Aplastic Anemia
Study:
Admite como causa probable de la entidad el contacto
con sustancias químicas que ocurre durante 29 días en
un periodo de 180 días previos a la admisión del
enfermo.
Analgésicos que se relacionan a hipoplasia medular:
Indometacina 12.7%
Diclofenaco 8.8%
Butazona 8.7%
Sales de oro 5% (citopenias) y 1% (hipoplasia)
In vitro:
➢ Se han descrito alteraciones en linfocitos T
inmunorreguladores con capacidad de
reconocer a células progenitoras
➢ Linfocitos T, activadas y productoras de INF g y
FNT son responsables de la supresión inmune de
la hematopoyesis, además incitan apoptosis x
medio de fas ligando
Infecciones mielosupresoras:
➢ Transitoria y autolimitada en infecciones agudas.
➢ Mielosupresión y acortamiento de la
supervivencia eritrocítica en infecciones
crónicas.
➢ Hepatitis B, no-A, no-B, no-C.
➢ Parvovirus B19 (Eritroblastopenia adquirida)
Hipoplasia medular: causada por parvovirus B19
➢ Infecta a células que se replican rápidamente
➢ Predilección por precursores eritroides
➢ Causa depresión de la médula ósea en 7 días
➢ Pacientes con padecimiento hemolíticos
produce “crisis hipoplásica”
HEREDITARIAS O CONSTITUCIONALES
1. Anemia de Fanconi
2. Síndrome de Estren-Damshek (Anemia de Fanconi
con disfunción de la médula ósea familiar)
3. Disqueratosis congénita
4. Síndrome Shwachman-Diamond
5. Síndrome de Bloom
6. Anemia aplásica relacionada con sx linfopoliferativo
asociado al cromosoma X
7. Trombocitopenia amegacariocítica
8. Síndrome Trombocitopenia con ausencia de radio
9. Eritroblastopenia Congénita de Blackfand-Diamond
Anemia aplásica de fanconi
o 20-30% de las hipoplasia medular en la infancia
son de origen hereditario
o Hereditario autosómico recesivo
o Análisis cromosómico:
o Cariotipo normal con inestabilidad cromosómica
o Dificultad para la síntesis de ADN y alteraciones
en reparaciones
o Coexistencia de hipoplasia medular + múltiples
anomalías congénitas
o Hiperpigmentación cutánea
o Anomalías del pulgar
o Malformaciones renales
o Retraso en el desarrollo pondostatural y
sexual
o Microcefalia, etc.
o Pueden existir sin malformaciones.
o Incidencia de leucemia aguda esta aumentada.
Supervivencia:
10 años 80%
20 años 56%
Supervivencia mediana: 25 años
Tratamiento: Trasplante Médula Ósea
Disqueratosis congénita
➢ Transmisión por cromosoma X Consecuencia de fallo hematopoyético:
➢ Síndrome anémico
➢ Entre 35 y 50% desarrollan hipoplasia medular
➢ Infecciones por neutropenia
➢ Defecto básico se localiza en la capacidad de
replicación de células ➢ Síndrome hemorrágico mucocutáneo secundario
a trombocitopenia
➢ Tríada: pigmentación reticulada de la piel,
onicodistrofia y leucoplasia de mucosa oral y ➢ Fiebre (30-40%)
genital
➢ Adenopatías y esplenomegalia INFRECUENTE y
Síndrome de bloom pone en duda el diagnóstico
❖ Herencia autosómica recesiva
Hipoplasia medular: cuadro clínico
❖ Propia de los judíos Askenazi

❖ Inestabilidad cromosómica con intercambios de

cromatides simétricas y cuadrirradiales

Sínd. Linfoproliferativo asociado al cromosoma X

✓ Se observa anormalidad constitucional que
afecta exclusivamente a las células B

✓ Alteraciones en la producción de
gammaglobulinas y proliferación maligna de
células B

✓ Requiere de la participación del virus de Epstein

Barr: altera o sobre expresa la anormalidad
cromosómica ya existente

Eritroblastopenia de Blackfand-Diamond
➢ Formación insuficiente de eritroblastos.

➢ Se pone de manifiesto en los primeros 18 meses

de edad.

➢ NO malformaciones importantes.

➢ Responde favorablemente a esteroides (2-

4mg/kg/día).

➢ 20% falla al tx y fallecen por hemosiderosis en

estos TMO es la respuesta.
 ❖ Médula ósea:

❖ Sustitución de la misma por tejido adiposo

❖ Células remanentes:
o Basófilos tisulares
o Linfocitos
o Plasmocitos
o Histiocitos

❖ AMO + SP NO DIAGNÓSTICA

BIOPSIA DE HUESO
Valorar de forma precisa la celularidad de la médula
Cuantificar la porción remanente
• Hipoplasias hereditarias: Ausencia de fibrosis
o 80% tiene estatura baja
o 15 y 50% cursa con alguna de estas:
▪ Sindactilia
▪ Disminución del número de
huesos del carpo
▪ Microsomía
▪ Microcefalia
▪ Malformaciones renales
▪ Estrabismo
▪ Hipogonadismo
▪ Retraso mental o sordera

Hipoplasia medular: Diagnóstico

Sangre periférica: Pancitopenia

➢ Anemia: normocítica normocrómica o

macrocítica Investigación isotópica de la hemopoyesis:

➢ Reticulocitos: <2- 0% Usando isótopo 59Fe, en forma de citrato ferroso

Se puede usar un patrón típico:
➢ Neutropenia con linfocitosis relativa Aclaramiento prolongado
Incorporación reducida
➢ Trombocitopenia grave (más frecuente) 75% Uso reducido por el tiempo excesivo que
<30.0 k/L requiere su interpretación
Resonancia magnética:
Permite visualizar la MO de forma más clara Hipoplasia medular leve-moderada:
Al ser sustituido el tejido hematopoyético por tejido ➢ Andrógenos
adiposo resulta en un acortamiento de la fase T1 ➢ FEC-G y FEC-GM (respuesta transitoria)

Hipoplasia medular grave:

• Trasplante alogénico de células
hematopoyéticas pluripotenciales
• Inmunosupresión intensa (50-60%)
80%
o Globulina antilinfocito (GAT)
o Ciclosporina A

HIPOPLASIA MEDULAR PRONÓSTICO

➢ 25% curso rápido y fatal supervivencia media de

4 meses.
➢ 50% muere dentro del primer año después del
Criterios Diagnósticos: diagnóstico.
Grave: ➢ 10% de los casos curso más o menos benignos.
Reticulocitos corregidos menor 1% ➢ Hipoplasia medular “grave” 20% de los enfermos
Neutrófilos <500 sobrevive 1 año.
Plaquetas < 20,000
Celularidad en la BO <25%

Muy Grave
Neutrófilos <200

Hipoplasia medular: Tratamiento

Objetivos:
✓ Tratamiento de apoyo (anemia,
trombocitopenia, neutropenia)
✓ Evitar exposición a agentes tóxicos
✓ Estimular a la médula residual o abatir la
supresión del funcionamiento de la misma

Apoyo transfusional (CP y CE)

Neutropenia febril: antimicrobianos de amplio espectro
y FEC-G o FEC-GM

Trombocitopenia grave: evitar medicamentos IM, o que

interfieran con la función plaquetaria

Ácido e-amino-caproico: inhibidor de la fibrinolisis

 ANEMIA SECUNDARIA PADECIMIENTO NO HEMATOLOGICOS

Anemias Secundarias a Padecimientos no Destrucción de eritrocitos exagerada:

Hematológicos
1. Anemia de los trastornos crónicos
2. Anemias secundarias a infecciones
3. Anemias de la IRC
4. Anemias secundarias a trastornos endocrinos
5. Anemias secundarias a neoplasias no
hematológicas
6. Anemias secundarias a alcoholismo y a cirrosis
7. Anemias secundarias a inflamaciones crónicas
1. Anemia de los Trastornos Crónicos
• Es la que acompaña a padecimientos infecciosos,
inflamatorios y neoplásicos de evolución crónica.
Anemia de moderada intensidad (8-11gr/dl)
Normocítica - normocrómica
Se han identificado 4 mecanismos:
Alteración en el metabolismo del hierro
Destrucción eritrocitaria exagerada
Eritropoyesis e insuficiencia de médula ósea
Alteración en el metabolismo del hierro:
› Hipoferremia en presencia de hierro de
depósito elevado
› Interleucina 1 síntesis
de apoferritina
Inmoviliza el hierro intracelular
› Lactoferrina (neutrófilos): no tiene la
capacidad de donar el hierro a
eritroblastos
Ferritina evalúa los niveles de hierro en deposito
Hepcidina es producida por el hígado y degrada la
ferroportina contenida en macrofagos del duodeno
• La vida media de los eritrocitos
disminuye de 20-30%
• Esto se debe a activación inmunológica
de los macrófagos inducida por:
• Infecciones
• Inflamación
• Cáncer
Eritropoyetina e insuficiencia de la médula ósea
• El nivel del EPO esta aumentado en
menor magnitud para el grado de
anemia.
• Acción de la EPO sobre la MO inhibida.
• Insuficiente producción eritropoyética
de la MO.
Macrófagos y citokinas:
• Activación del sistema inmune:
• Elaboración de citokinas por los macrófagos:
• IL1, FNT, INF g, factor transformador de
crecimiento b:
• Metabolismo alterado de Fe
• Destrucción eritrocitaria exagerada
• Inhibición de la producción y de la acción de la
EPO
Diagnóstico
• Contexto clínico
• Tipo de enfermedad crónica
• Anemia moderada (9-11gr/dl)
• Normocítica normocrómica (en
ocasiones micro-hipo)
Anemia de los Trastornos Crónicos

• Hierro sérico bajo con capacidad de fijación normal o

disminuida
• Índice de saturación de transferrina normal.
• Transferrina baja
• Concentraciones altas de ferritina
• Hemosiderina aumentada en MO
• Sideroblastos disminuidos
Tratamiento Anemias por hemolisis
• Origen exagerada:

Tratamiento eficaz • Anemias hemolíticas no

• NO administrar hierro (aún con ferropenia) inmunológicas
• EPO recombinante humana (valorando • Consecuencia de acción
beneficios sobre tx de enfermedad de base) directa del agente infeccioso
• Transfusión: solo cuando la anemia origine en contra del eritrocito o de
descompensación cardiorespiratoria. sus productos

2. Anemias secundarias a infecciones

Infecciones crónicas
• Microorganismo que permanezca más de 2 a 3
semanas en el organismo.
• Microorganismos que producen hemólisis
• Anemia asociada a SIDA

Anemias secundarias a infecciones crónicas: Paludismo

• Se desarrollan de forma gradual • Zonas endemicas: México,
• Hb entre 9 y 12gr/dl Centroamerica y Haití
• Producen: fiebre, pérdida de peso • Anemia manifestación común
• La gravedad de la anemia correlaciona con la • Grado depende de estado nutricional e
gravedad de las manifestaciones clínicas inmune del paciente

Paludismo
• P. vivax y P. ovale → Reticulocitos
• P. malarie → Eritrocitos
• P. falciparum → Todos estadios

Ingestión de hemoglobina
Rotura celular por invasión eritrocítica
Bartonelosis (Fiebre de Oroya):
• Protozoario flagelado
• Transmite mosquito Phlebotomus
Tuberculosis
• Pancitopenia
• Reacciones leucemoides
• Anemias hemolíticas graves en
ocasiones Coombs positivas (TB miliar)
Anemia asociada a SIDA:
• 15% pacientes asintomáticos infectados
con VIH tienen anemia
• 35% pacientes con manifestaciones
clínicas
• 80% pacientes con el síndrome
establecido
Causas:
• Invasión a la MO por Mycobacterium avium
intracellulare (eritropoyesis)
• Falta de maduración de precursores eritroides
por infección parvovirus B19
• Inhibición de la eritropoyesis por Linfocitos T
supresores
• Mielosupresión inducida por fármacos
(Zidovudina)
• Producción disminuida de EPO
• Invasión directa del VIH a células tallo
3. Anemia de la Insuficiencia Renal Crónica
• Manifestación constante resultado de las fallas
de las funciones endocrinas y excretoras del
riñón
• En la enfermedad quística renal puede haber
poliglubulia secundaria
• La naturaleza de la entidad primaria no tiene
relación con la gravedad de la anemia
Sin eritropoyetina la colonia formadora muere
Factores menores:
• Deficiencia de hierro:
Pérdidas GI (trastorno hemostático x uremia)
Diálisis peritoneal (pierde 5 a 6 mg/día de Fe)
• Deficiencia de folatos:
Diálisis peritoneal
• Exceso de Aluminio
Interfiere con la síntesis del hem
Transporte de hierro por transferrina
Causas menores:
• Hiperparatiroidismo secundario
• Suprime eritropoyesis
• Origina fibrosis en médula ósea
Datos clínicos y de laboratorio
• Astenia, adinamia, palidez acentuada sensación
de mareo.
• Normocítica, normocrómica
• Reticulocitos corregidos no >2%
• Hb entre 5 y 10g/dl
Tratamiento
• Trasplante renal
• Eritropoyetina recombinante humana IV o SC
• Dosis: 50-150U/Kg de peso tres veces por
semana con ajustes de 12.5 a 25 U/kg
• Suplementación racional de hierro y folatos
 4. Anemia Asociado a Trastornos 5. Anemia Secundarias a Neoplasias no
Endocrinos y Metabólicos Hematológico

Hipotiroidismo: Causas:
› Disminución de las hormonas tiroideas • Pérdidas sanguíneas por hemorragias agudas o
› Deficiencia de sustancias específicas de crónicas
la eritropoyesis • Efectos del tratamiento con quimioterapia o
› Mecanismo de adaptación: radioterapia
1. Demandas disminuidas de O2
2. Secreción de EPO restringida Otros factores:
3. Niveles bajos de Hb • Metástasis tumorales a médula ósea
• Anemias microangiopáticas por
• Supervivencia eritrocítica normal carcinomas productores de mucina
• Transporte plasmático de hierro y recambio
disminuidos Hemorragias
• Cifras Hb entre 7 y 12gr/dl
• Primer signo de enfermedad (GI,
• Normocítica o moderadamente macrocítica (90-
ginecológico, pulmonar, urinario)
110fl)
• Hemorragias intratumorales
• Sarcomas
• Aclorhidria
• Carcinomas ováricos o de hígado
• Tratamiento: administración de hormona
tiroidea
Efectos secundarios al tratamiento:
• Mielosupresión o mielodisplasia
Diabetes mellitus: • Magnitud es paralela a la intensidad del
• Cambios eritrocitarios secundarias a altas
tratamiento
concentraciones de glucosa:
• Aumento de la Hb1c
• Consecuencia de complicaciones: Anemias de los trastornos crónicos
• IRC • Sobreproducción de citokinas
• Infecciones inhibidoras de la hematopoyesis (IL1 y
• Sespis urogenitales agudas y crónicas FNT)
• Pie diabético Mieloptisis
• Aclorhidria y enteropatía diabética • Prostata
• Pulmón
Hipogonadismo: • Mama
• Después de la pubertad los valores de la serie • FSP: patrón leuco-eritroblástico
roja aumentan 10 a 13%.
• Testosterona y anabólicos androgénicos Anemia microangiopática
estimulan la eritropoyesis • Carcinomas diseminados productores de
• Pacientes sometidos a orquiectomía tiene un mucina (estomago o mama)
descenso de 6% del Hto
• El hipogonadismo en la mujer no causa cambios Factores nutricionales:
en la eritropoyesis Vigilar en pacientes con cáncer avanzado y neoplasias GI
con mala absorción

Tratamiento:EPO //Dosis: 150-300U/kg

6. Anemia Secundaria a alcoholismo crónico Tratamiento
o cirrosis • La mejoría de la anemia corre paralela a la
mejoría del padecimiento inflamatorio
• AR: EPO recombinante humana
Alcoholismo:
• Administración de hierro y otros hematínicos
Macrocitosis (100-110fl)
solo cuando se prueba la deficiencia
Anemia megaloblástica (40%)
correspondiente
Por deficiencia de folatos (93%)
Deficiente alimentación
Alteraciones en el metabolismo:
almacenamiento disminuido y
excreción aumentada
Interferencia del ciclo
enterohepático de los folatos
Sideroblastosis en MO

Cirrosis alcohólica
• Deficiencia folatos y sideroblastosis
• Hemorragias por gastritis e hipertensión
portal
• Trastornos hemorragíparos
• Hiperesplenismo

Enfermedades reumáticas:
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Dermatomiositis
Esclerodermia

En casos “no complicados”

Anemia moderada 9-12gr/dl
Normocítica normocrómica
Reticulocitos normales o bajos

Mecanismos
• Hemorragia GI por administración de AINES
• AR: Deficiencia de cobalamina (29%) y folatos
(21%)
• LES: secundaria a hemolisis autoinmune
• Tx con metotrexate (iatrogénica)
 ANEMIA HEMOLÍTICAS
• Alteraciones de la membrana eritrocitaria
INTRODUCCIÓN ▪ Esferocitosis, eliptocitosis,
estomatocitosis, elipotcitosis, etc.
• Se produce por un aumento en la destrucción
eritrocitaria con una disminución de la
supervivencia a menos de 100 días
• Representan el 5% de todas las anemias CUADRO CLÍNICO
• Pueden ocurrir en personas a cualquier edad • Curso clínico es insidioso y crónico (hereditarias) con
• Índice de mortalidad en general es bajo litiasis vesicular
• Se desarrolla anemia cuando la destrucción • Hemolisis aguda, rápida y fulminante (adquiridas)
sobrepasa las capacidades eritropoyética • Ictericia BI, DHL, reticulocitos
• Sx. Anémico
Hay dos mecanismos de destrucción: • Esplenomegalia, ensanchamiento del tejido
hematopoyético
• Intravascular o extracorpuscular:
el eritrocito se destruye en bazo • Edad de inicio

• Extravascular o intracorpuscular: Los reticulocitos van a estar altos

Se refiere a dentro o fuera de la
célula, ejemplo una talasemia

Clasificación Etiopatogénica

Adquiridas:
• Autoinmunes
o Autoinmunes por Acs calientes
o Autoinmunes por Acs fríos
• Hemoglobinuria Paroxística
• Aloinmunes
• Inducidas por medicamentos
• No inmunes
o Microangiopáticas
o Por infecciones
o SUH o PTT La radiografía de cabeza, tiene cráneo en cepillo
o Hiperesplenismo

Anemias Hemolíticas Hereditarias:

• Hemoglobinopatías
o Hb S, C,D, E,
o Talasemia alfa y beta
o Hemoglobinas inestables
• Enzimopatías
o Anomalía de las enzimas de la vía
hexosa- monofosfato
o Anomalía de las enzimas glucolíticas
o Anomalías en el metabolismo del
glutatión
o Etc.
Diagnóstico

Citometría hemática y FSP

• Reticulocitosis
• Eritroblastos en SP (la maquina la cuenta
como leucocitos)
• Esquistocitos (anemia hemolítica
microangiopática)
• Esferocitos, drepanocitos, ovalocitos,
megalocitos
• Macrocitosis, basofilia difusa

Bioquímica:
• Aumento Bilirrubina Indirecta
• Aumento DHL
• Intravascular:
o Hb libre en plasma
o Hemoglobinuria y disminución
haptoglobinas (
o Hemosiderinuria (crónicas)
 ANEMIA HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Secundarias a Trastornos de la Membrana Grupo Padecimientos

Eritrocítica I. Hereditarias Esferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria común
Los defectos en la estructura o función de los
Ovalocitosis hereditaria
componentes de la membrana eritrocitaria ocasionan
Eliptocitosis estomatocítica
destrucción prematura del eritrocito
Piropoiquilocitosis hereditaria
Eritrocito atraviesa capilares de 2 a 3 micras gracias a su Estomatocitosis hereditaria
membrana altamente elástica
Acantocitosis
Abetalipoproteinemia congénita
Síndrome Corea- Acantocitosis
Xerostosis hereditaria
Deficiencia hereditaria de HRF20/CD59
Deficiencia de antígenos Rh
Síndrome de McLeod
II. Adquiridas Acantocitosis asociada con hepatopatía
Estomatocitosis adquirida
Hemoglobinuria paroxística nocturna

eliptocitosis
 Anemia h, Secundarias a Trastornos de la membrana Eritrocítica
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: Cuadro clínico
• Anemia moderada desde la edad infantil
Gpo de padecimientos hereditarios que se caracterizan • Ictericia
por defectos en el citoesqueleto de los GR que
• Esplenomegalia
condicionan hemólisis de intensidad variable,
• Historia familiar
microesferocitos en el FSP, incremento de la fragilidad
• Litiasis vesicular
osmótica y una buena respuesta a la esplenectomía
• Crisis hemolítica, crisis aplásica, APSR
✓ Autosómico Dominante (penetrancia variable
en el 66-75%). Se hereda el 100%
✓ Autosómica recesiva Diagnóstico:
✓ Mutaciones de novo • Patrón de herencia autosómico dominante
✓ MAS COMUN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Anemia hemolítica crónica moderada,
HEREDITARIAS (1 caso en 5,000 personas)
esplenomegalia, microesferocitos
Patogenia: • Prueba positiva: Fragilidad Osmótica

1. Pérdida del área de superficie de membrana que

ocasiona disminución de la relación área/volumen y Tratamiento:
reducción de la deformación del eritrocito
• Moderada o portadores asintomáticos: no
2. Pérdida del área de superficie es causada por
requieren de tratamiento.
incremento de la fragilidad de la membrana debida a
• Esplenectomía (tratamiento de elección) hasta
defectos en las proteínas de la misma
después de los 6 años de edad
3. La fragilidad incrementada de la membrana del
eritrocito produce vesiculación y pérdida de la
misma La otra función del bazo es inmunológico, el esquema de
4. Una actividad esplénica normal que selectivamente vacunación termina a los 6 años
afecta a los esferocitos

Defectos de la membrana eritrocitaria:

• Defecto de proteínas que incluyen:
• Ankirina más común más común
• Banda 3
• Espectrina alfa y beta más común
• Proteína 4.2
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Se sobrepasan mecanismos:

Padecimiento clonal adquirida del tejido • La Hb libre inactiva al oxido nítrico

hematopoyético, que se caracteriza por la producción de • Depleción de oxido nítrico: disfunción del músculo
células sanguíneas y precursores medulares que liso.
presentan mayor sensibilidad al efecto citolítico del • Gpo Heme: vasoconstricción, efecto proliferativo y
complemento. proxidasa

Se pierden los controles que protege a las células del CLASES

sistema de complemento 1. HPN Clase 1: Hipoplasia medular 44%
• Pérdida parcial o total de proteínas ligadas al 2. HPN Clase 2: Una o más citopenias 23%
Glucosilfosfatidilinositol (GPI), la CD55 y la CD59 que 3. HPN Clase 3: Hemolisis o hemoglobinuria con una o
regulan la actividad biológica del complemento más citopenias 30%
(inmunidad innata) y su expresión se traduce en 4. HPN Clase 4: Fenómeno trombótico sin hemolisis
hemolisis intravascular. 2.5%
• Hematopoyesis ineficaz Complicaciones: infecciones bacterianas recurrentes,
• Población mexicana: 2 casos por 100,000 habitantes CID, Insuficiencia renal aguda o crónica,
hemocromatosis, crisis aplásica, leucemia aguda

Mutación del gen PIG-A en el brazo corto del

cromosoma X (sintetiza GPI) Diagnóstico:
• CD55: Factor que acelera la degradación de las Sospecharse: pacientes con citopenias + fenómenos
convertasas del complemento trombóticos+ anemias hemolíticas
• CD59: Factor de restricción de la actividad del • Pba hemolisis ácida de Ham
complemento • Pba sucrosa
Pruebas
CD55 y CD59: Mayor fijación del complemento al • Pba inulina
indirectas
eritrocito • Citometría de flujo:
▪ Identificar leucocitos y eritrocitos carentes
Hemolisis 1/3 pacientes de CD55 y CD59
Hb libre en plasma y/o disminución de haptoglobina
85% ESTÁNDAR DE ORO
• Las crisis de hemolisis se asocian con
situaciones de alarma (el sistema de
complemento se activa en infecciones) TRATAMIENTO
Se llama nocturna porque se observaba que con la • Mesterelona o Danazol: hematopoyesis ineficaz
primera micción había orina con sangre, por lo que se • Ciclosporina: falla medular
creía que la hemolisis era en la noche ,hoy en día se • Prednisona: trombocitopenia
desmiente eso • Hierro y Ácido fólico
• Eculizumab (anti C5) es muy caro el tratamiento y
es droga huérfana
• Trasplante de médula ósea (de difícil acceso)
 Anemia hemolíticas Secundarias a Trastornos de la hemoglobina
Hemoglobinopatías: Clasificación funcional hemoglobinopatías

Variación estructural de la molécula • Hb agregantes (Hb S) o cristalizantes (Hb C)

(hemoglobinopatías) • Hb inestables (solubilidad reducida)
• Metahemoglobinas
Producción insuficiente de una o más cadenas • Hemoglobinas con alteraciones de afinidad al
polipéptidicas (Talasemias) oxigeno

Condición Número (871) 1. Citometría hemática completa

Talasemia 603 2. Electroforesis de Hb en acetato de celulosa
beta 4 3. Electroforesis de Hb en agar citrato
Heterocigotos 4. Prueba de solubilidad
Homocigotos 5. Inducción de drepanocitos
Talasemia 8 6. Cuantificación de Hb fetal
alfa 2 7. Cuantificación de Hb A2
Heterocigoto 1 8. Investigación de Hb inestables
Homocigoto
Deleciones
2HpH
Talasemias 26
compuestas 1
Hb S
/Talasemia
beta
Talasemia
delta/beta
Hemoglobina 119
S 89
Heterocigotos 5
Homocigotos 1
Hb SC
HBSD-los
Ángeles
Otras: 12

Secundarias a Trastornos de la Hemoglobina

 DREPANOCITOSIS: o Infecciones: Streptococcus
pneumoniae,
 Padecimiento hereditario con gen autosómico o Crisis vasculares: fiebre y dolor intenso
codominante. Heterocigotos (AS) son portadores, los o Crisis aplásicas
homocigotos SS sufren anemia drepanocítica. o Laboratorio:
▪ Anemia Normocítica
 Prevalencia en México: costas del Golfo y del pacífico
Normcrómica
 La Hb S es el resultado de la sustitución de la base ▪ Hb entre 5 y 9gr/dl
timina por la adenina en el codón 6 del gen B de ▪ Anisocitosis, dianocitos,
globina con sustitución del glutámico (GLU) por drepanocitos , normoblastos en
Valina (Val) SP
▪ Reticulocitosis
 La mutación que origina la Hb S protege vs P.
▪ DHL aumentada
falciparum
▪ Disminución Haptoglobina
Hb S oxigenada Soluble
Diagnóstico Drepanocitosis
Oxigeno Hb polimeriza
1. Inducción de drepanocitos
Forman tactoides 2. Prueba de solubilidad positiva
3. Electroforesis de Hb en acetato de celulosa: HbSS
o cristales
4. Electroforesis de Hb en agar citrato: HbSS
Eritrocitos rígidos
5. Determinación de Hb F: 10-20%

Características Drepanocitosis
Tratamiento Drepanocitosis
Inicia desde los primeros meses de vida
• No existe
<5 años: hepatoesplenomegalia
• Medidas profilácticas
> 5 años autoesplenectomía • Acido fólico
• Crisis Vasooclusivas: reposo, rehidratación,
Raza negra o rasgos negroides: altos delgados, craneo
oxigenación y analgésicos
en torre
• TMO
EF: ictericia conjuntival, úlceras maleolares

Cuadro clínico Drepanocitosis

• Crisis vasculares oclusivas
o Estancamiento e infarto
o Cualquier edad
o Secundarias a:
▪ Infecciones
▪ Deshidratación
▪ Ejercicio violento
▪ T. de parto
▪ Gdes altitudes
▪ Síndrome “mano-pie”
TALASEMIAS Talasemia b beta
• Grupo de anormalidades hereditarias de la • Rasgo talasémico beta
hemoglobina que se caracteriza por una producción  Asintomático
insuficiencia de una o más cadenas de globina. • Talasemia beta intermedia
 Heterocigota
• Se distinguen con el nombre o nombres de la cadena • Talasemia beta mayor (Enfermedad de
de globina cuya síntesis esta reducida. Cooley)
• Talasemia a, b, d, d/b y talasemia g/d/b  Homocigota

 Talasemia Mayor
 Talasemia menor gravedad de
manifestaciones Clx
 Talasemia intermedia Gravedad de
manifestaciones clx
 Talasemia mínima

o Constituyen el trastorno genético de observación

más frecuente

o 3% de la población mundial son portadoras de los

genes de talasemia b

o Particularmente prevalente en habitantes Italia y

Grecia

Talasemia a alfa

• Talasemia a menor o rasgo talasémico

• Leve microcitosis, hipocromía, Hb

levemente disminuida, dianocitos.

• Enfermedad por Hb H

• Al año de edad: esplenomegalia y anemia

micro-hipo, hb 9 y 12 gr/dl, reticulocitosis

• Hidropesía fetal:

• Mortal, los RN viven pocas hrs, neonatos

pequeños, edematosos, con ascitis y
distensión abdominal
 Anemia hemolíticas Secundarias a Alteraciones Eritrocitarias

Deben sospecharse cuando: Enzimopatías glucolíticas:

1. No hay datos morfológicos que sugieran  Poco frecuentes

alteración de la membrana eritrocitaria • Piruvatocinasa
• Hexocinasa
2. No existe evidencia sugestiva de • Isomerasa de glucosa
trastorno en la síntesis de hemoglobina • Fosfofructocinasa
3. La reacción de Coombs es negativa • Aldolasa
• Isomerasa del fosfato de triosa
Anormalidades en: • Fosfogliceratocinasa

4. Vía Glucolítica Anaeróbica  Herencia autosómica recesiva

5. Vía de las Pentosas

6. Alteraciones en el Metabolismo
Nucleotídico • Anemia hemolítica crónica no esferocítica desde la
niñez

• Normocítica Normcrómica con reticulocitosis

• Grados variables de BI

Deficiencia de enzimas de la vía de las pentosas:

• Protege al eritrocito de los agentes oxidantes
producidos por infecciones o por contacto
con ciertas sustancias químicas.

Fisiopatogenia:
 La hemolisis ocurre cuando el ATP intracelular
es insuficiente para mantener las funciones de
la membrana celular
FISIOPATOLOGIA ENZIMAS ERITROCITARIAS Anemia Hemolítica
Inmunológica:
 Destrucción eritrocitaria excesiva secundaria a la
presencia de anticuerpos:

• Autoinmunes

• Aloinmunes

• Acs dirigidos contra medicamentos o sus

metabolitos

Anemia Hemolítica Autoinmune:

Deficiencia de G-6-PD eritrocitaria:
• Ac´s Autoinmunes
 Es la más común de las enzimopatías asociada a
cuadros de anemia hemolítica. • Primario: no existe enfermedad subyacente

 Se calcula que hay más de 400 millones de personas • Secundaria: Asociado a otras enfermedades
con la enfermedad. (LES, Sx linfoproliferativos)

 Gen: Brazo corto del cromosoma X • Anemia sin evidencia de sangrado

 La mayoría de los afectados son hombres. • Reticulocitosis

 Básicamente sanos • DHL alto

 Crisis hemolíticas: • Haptoglobina bajo

• alimentos como habas • BI alto

• entran en contacto con sustancias químicas • Debe demostrarse Acs sobre la membrana
(medicamentos) de los eritrocitos: COOMBS DIRECTO

• infecciones virales  Hemolisis con anticuerpos IgG:

• Extravascular en el sistema fagocítico

mononuclear esplénico
Analgésicos (fenacetina)
 Hemolisis con anticuerpos IgM:
Sulfonamidas
• Intravascular, hemoglobinuria y como
Antipalúdicos resultado de activación del complemento
Antimicrobianos (furazolidina, nitrofurazona)

Misceláneos: ✓ 90-95% de los pacientes con pba de Coombs

positivo tienen Ac tipo IgG (Ac´s calientes)
 Naftalina
✓ 5-10% IgM (Ac´s fríos) Enfermedad por
 Azul de metileno
crioaglutininas
 Ácido nalidixico
✓ Ac´s Bifásicos (4°C y 37°C)

• Inmunoanálisis enzimático de fase sólida (ELISA)
• Citometría de flujo: (IgG, IgM, IgA)
Anemia Hemolítica inducida por medicamentos:
o Ac´s contra el fármaco o metabolitos del mismo que
directamente se depositan en la membrana
eritrocitaria (penicilina, cefalotina)

o Ac´s es un complejo formado por una proteína

Ac´s IgG (Ac´s calientes) plasmática autóloga y un fármaco (quinidina)

 Corticosteriodes (66%) o Existen verdaderos Ac´s autoinmunes que

reaccionan con el antígeno nativos de la membrana
 Reducción en la producción del
eritrocítica (agente inductor, p.e. alfa metildopa)
anticuerpo

 Disminución en la unión del Ac al

eritrocito

 Menor captación de eritrocitos por

el SFM

 Esplenectomía

 Ciclofosfamida, AZT

IgM (Ac´s fríos)

 Evitar exposición al frío

 Respuesta a esteroides y esplenectomía respuesta

limitada

Anemia Hemolítica Aloinmune:

• Cualquier proceso hemolítico en que los eritrocitos

de un individuo son destruidos por anticuerpo que
produce otro sujeto diferente
• Individuos que reciben transfusiones repetitivas
 ERITROCITOSIS

 Es el aumento sostenido de los glóbulos rojos,  Eritrocitosis Relativa:

hemoglobina y hematocrito por encima de los
 Incremento del hematocrito causado
valores normales
por una disminución del volumen
plasmático con un citemia con valores
normales.
 Parámetro a evaluar:

 Hematocrito

 Mejor correlación entre éste y la

masa eritrocitaria

 Masa eritrocitaria

 Métodos isotópicos

 Eritrocitos: 51
Cr

 Volumen plasmático:
Albumina marcada con
125
I

 Primaria:

 Congénita

 Mutaciones del gen del receptor

de la eritropoyetina.

 Eritrocitosis Absoluta:  Adquirida:

 Citemia que excede más del 25% del  Policitemia Vera

valor de referencia calculado para cada
 Secundaria:
paciente expresado en ml/kg.
 Congénita:

 Hemoglobinopatías con afinidad

por el O2

 Disminución del 2,3.DFG

eritrocitario

 Hiperproducción de
eritropoyetina
  Adquirida:  Adquirida:

 Hipoxemia arterial  Lesiones hepáticas:

 Disminución liberación de O2  Hepatoma

tisular(tabaquismo)
 Cirrosis
 Lesiones renales
 Lesiones endocrinas:
 Lesiones Hepáticas
 Adenomas
 Lesiones Endocrinas
 Tumores suprarrenales
 Tumores varios
 Adquirida:
 Fármacos
 Tumores varios:
 Relativa
 Hemangioblastoma cerebeloso

 Carcinoma bronquial y ovárico

 Adquirida
 Fibromiomas uterinos
 Hipoxemia de altitud
 Fármacos:
 Hipoxia de la altitud
 Androgénicos
 Cardiopatías congénitas
cianóticas

 Enfermedad pulmonar crónica

 Hipoventilación alveolar
(Síndrome de Pickwick)

 Lesiones renales

 Hipernefroma

 Poliquistosis renal

 Quistes simples

 Nefropatías difusas

 Hidronefrosis

 Estenosis de la arteria renal

 Trasplante renal
 ERITROCITOSIS ABSOLUTA .

Aumento apropiado de la eritropoyetina:

• Altura

• Causas pulmonares:

• EPOC
Causas secundarias
• Hipoventilación: Postural-cifosis-
decúbito

Secundaria • Distrofias musculares

 Causada por un incremento en la eritropoyetina • Síndrome de Pickwick

como respuesta fisiológica normal a hipoxia tisular
• Causas neurológicas
 Causada por un aumento no fisiológico en la
• Alteraciones del sueño
eritropoyetina.
• S. de Parkinson
 Eritrocitosis familiar vinculada con variantes de la
hemoglobina con gran afinidad por el oxígeno. • Cardiopatías con shunt derecho – izquierdo
 Hipoxia tisular: • Hemoglobinopatías: Carboxihemoglobina –
Metahemoglobina
 Causa más común de eritrocitosis
secundaria

Aumento apropiado de la eritropoyetina:

Aumento apropiado de la eritropoyetina:

Aumento apropiado de la eritropoyetina:

Aumento apropiado de la eritropoyetina:

,
Aumento inapropiado de la eritropoyetina: ERITROCITOCITOSIS RELATIVA

• Tumores renales (50%) ➢ Deshidratación

• Tumores hígado, cerebelo, útero, suprarrenales, ➢ Diarreas

ovarios, pulmón y timo
➢ Vómitos
• Hipertensión, enfermedad de la arteria renal y
➢ Sudoración profusa
trasplantes renales
➢ Quemados
• Causas renales
➢ Formación de un tercer espacio
• Quistes – Hidronefrosis
• Trasplantes renales ➢ Diuréticos
• Glomerulonefritis
• Tumores: Hipernefroma
Causas más comunes

• Tumores o Fumador
o Nicotina
• Hepatocarcinoma ▪ monóxido de carbono
• Cáncer de ovario elevado
• Leiomiomas uterinos ▪ inhibe secreción de HAD por
• Hemangiomas y hemangioblastomas el hipotálamo
cerebelosos o Stress Eritrocitosis espuria o Síndrome de
• Feocromocitomas Gaisbök
o 40 y 55 años hombres
• Tratamiento con andrógenos
o Hto 50 a 56 %
o Fumadores
o Ansiosos
o Con sobrepeso
▪ hipertensión arterial
▪ aumento de
catecolaminas
▪ hipercolesterolemia
 Diferenciación en el laboratorio
Diagnóstico Eritrocitosis Relativa Eritrocitosis
 Citometría Hemática (Hto)

 Citemia o Masa eritrocitaria

 Nivel de Eritropoyetina

 Gasometría arterial:

 Saturación arterial de oxígeno: <92%

 Ultrasonido Abdominal (Hepato - esplénico y

renal bilateral

 Masa eritrocitaria normal con aumentos de la Hb

y/o Hto indica una eritrocitosis relativa

 Masa eritrocitaria superior 36 ml/kg en el

hombre y de 32 ml/kg en la mujer se considera
como eritrocitosis absoluta

 Saturación del oxígeno arterial:

 La concentración de hemoglobina

 Afinidad de la Hb por el oxigeno

 Disponibilidad de oxígeno ambiental

 Sat. <92% Sec. a

hipoxia tisular

 Cuantificación de la Eritropoyetina:

 Cuantificación de eritropoyetina urinaria

 Diferenciar PV de eritrocitosis
secundarias causada por un
aumento inapropiado de la
eritropoyetina

 AUSENTE PV

 NORMAL O AUMENTADA
Eritrocitosis secundaria
 Púrpuras vasculares Lesiones en piel

Púrpura de Henoch-Schönlein • 90% al momento del diagnóstico

• 10% en el curso de la enfermedad

Etiología: • 43% presentan prurito

Reactividad aumentada del endotelio desencadenada

por:

• Infecciones (estreptococos, TB)

• Inyecciones de suero
• Alimentos
• Fármacos (antihistamínicos, antibióticos,
barbitúricos, belladona, oro, arsénico)
• Toxinas endógenas

• Vasculitis aguda

o Suero heterólogo anti-endotelio ???

• Depósitos de IgA y C3 Complicaciones

Cuadro clínico: • 58% con dolor abdominal
• 54% con artralgias
Comienzo brusco
• 26% con hemorragia gastrointestinal
o Malestar general, fiebre moderada • 16% con hipertensión arterial
o Manifestaciones cutáneas • 13 % con hematuria
o Abdominales • 8% con oliguria
o Articulares
o Renales

o Edad Afección abdominal:

o 95% de los casos entre 2 y 12 ➢ En particular en los niños

años ➢ Colitis mucosanguinolenta dolorosa con
tenesmo
o 59% de los casos entre 15 y 30 ➢ Dura 2 o 3 días.
años

o Sexo
Afección articular
o 62% masculino
➢ Simultanea al cuadro cutáneo.
32% femenino
➢ Tumefacción por edema de la capsula, tendones,
tejidos blandos que rodean la articulación.
➢ Grandes articulaciones de las extremidades
Lesiones en piel inferiores y los codos.
• 90% al momento del diagnóstico

• 10% en el curso de la enfermedad

• 43% presentan prurito

 Pronóstico y Evolución:
Afección renal: ▪ Benigno
▪ Excepto en los que evolucionan a nefritis crónica o
➢ 40% de los casos
periarteritis nudosa
➢ Generalmente aparece en el 1er brote de la
▪ Pacientes curan en menos 6 meses
enfermedad
▪ IRC: 14% de los casos
➢ Hematuria microscópica
➢ Proteinuria (2/3)
➢ Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Tratamiento:
Observación y reposo
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schönlein Con complicaciones

Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kg de peso

Diagnóstico:
por 4 a 6 semanas
• Historia de enfermedad previa viral o ingesta de
medicamentos

• Aparición brusca de las lesiones con o sin

complicaciones

• Estudios de laboratorio normales

Diagnóstico diferencial:
• Trombocitopatías y trombocitopenia:
o Ausencia de la trombocitopenia,
normalidad de la hemostasia
o Purpura vascular (palpable)

• Formas abdominales aisladas:

o Apendicitis
o Invaginaciones
o Otras causas de abdomen agudo

Biopsia cutánea:

➢ Vasculitis con necrosis fibrinoide

➢ Trombos plaquetarios
➢ Edema intersticial
➢ IgA, IgM, C3a, C5
 Trastornos Plaquetarios Trastornos Plaquetarios
Trombocitopatías
Las alteraciones de las plaquetas hacen referencia a su
número: Son procesos patológicos en los que las plaquetas no
funcionan correctamente
• TROMBOCITOPENIA: <130x109/L
De forma habitual el enfermo experimenta una
• TROMBOCITOSIS >450x... tendencia hemorrágica
O bien a su funcionalidad: El examen al microscopio es útil cuando la enfermedad
• TROMBOCITOPATIA es congénita y se observan plaquetas muy dismórficas, o
cuando se observan datos de hemopatía primaria

Trastornos Plaquetarios:
Trombocitopatías Congénitas
• Síndrome de Bernard Souleir
• Tromboastenia de Glanzmann (GpIIb o IIa)

Trombocitopatías: Síndrome de Bernard Souleir

▪ Herencia autosómica recesiva

▪ Déficit del complejo GP Ib – IX
o Principal receptor plaquetario del FvW
Reactivas o secundarias / primarias o Defecto de adherencia al subendotelio

Diagnóstico:

o Tiempo de sangrado: prolongado

o Agregometría:
o Deficiente adherencia plaquetaria en
presencia de ristocetina
o Responden normalmente al resto de inductores:
ADP, adrenalina, ácido araquidónico y colágeno
o Frotis de Sangre Periférica: plaquetas de gran
tamaño
o Citometría Hemática:
o Trombocitopenia
Trombocitopatías: Trombastenia de Glanzman Trombocitopatías: Otras
• Autosómico recesivo ▪ Disminución del contenido intraplaquetario:
• Deficiencia de las GP IIb y IIIa o Disminución del contenido
• Fibrinógeno no se fija normalmente intraplaquetario de gránulos:
• Manifestaciones hemorrágicas suelen ser graves
• Inician en la infancia ▪ Síndrome de Hermansky -
Pudlak (disminución de los
Tres tipos: gránulos densos): albinismo y
• Tipo I: ausencia o déficit intenso cuantitativo tendencia hemorrágica con cifra
o Deleciones en genes de GPIIIa y de GP IIb plaquetaria normal.
o Mutación (Asp119-Tyr) abolió la unión
del péptido al receptor ▪ Síndrome de la plaqueta gris:
déficit aislado de gránulos a.
• Tipo II: deficiencia moderada

• Tipo III: variante que presenta cantidades ▪ Trastornos de liberación del contenido de los
normales o rosando la normalidad con déficit gránulos:
cualitativo
▪ Alteración en el metabolismo del ácido araquidónico

Clínicamente:
▪ Defectos en la movilización del
▪ Hemorragias mucocutáneas:
o Púrpura o epistaxis y menorragias en las
mujeres
Trastornos Plaquetarios:
o Hemorragia postparto
▪ Hemorragia gastrointestinal (menos frecuentes) Trombocitopatías Adquiridas
▪ Hemartrosis (raras)
Uremia:

Disfunción del factor 3 plaquetario

Diagnóstico:
Disminución en la agregación plaquetaria
o Tiempo de hemorragia prolongado
o Retracción del coagulo inhibida
o Ausencia de disminución agregación inducida Hepatopatías:
por ADP, ácido araquidónico, adrenalina.
Colágeno y trombina Déficit de la agregación plaquetaria con ristocetina

Disminución cuantitativa de la GPIb

Fármacos:

ASA, dextrano, triprilina, haloperidol, cloropromacina,

etc.
 Trombocitopenia Trombocitopenia: Periférica

Trastornos Plaquetarios: Trombocitopenia Causas • Inmunológicas

o Agudas (fármacos, virus, post-
o Falta de producción: tóxicos, leucemias, congénitas, transfusionales)
... o Crónicas (enfermedades autoinmunes)
o Exceso de destrucción: por consumo en la o Idiopática (PTI)
hemostasia, inmunológica, citotoxicidad, ... • Hiperconsumo
o Sepsis
o Secuestro en el bazo: Hiper - esplenismo (cirrosis o Hiperesplenismo
hepática) o CID
o Hemodiálisis
o Hemorragia intensa
o Por pérdida: hemorragias severas y prolongadas
Número aumentado o normal de megacaricitos en la MO
con vida media plaquetaria acortada
Trombocitopenia: Centrales

▪ Amegacariocíticas Trombocitopenia: Manifestaciones Clínicas

o Depresión medular (medicamentos,
tóxicos, infecciones) Son características:
o Invasión medular (leucemias, ✓ Petequias
metástasis) ✓ Equimosis
o Insuficiencia medular (aplasia, ✓ Epistaxis
mielofibrosis) ✓ Gingivorragias

▪ Megacariocíticas Menos frecuente:

o Anemia perniciosa
o Alcoholismo ✓ Hemorragias retinianas o del humor vítreo
o Sx de Wiskott Aldrich ✓ Hemorragias meníngeas
✓ Hematuria
✓ Hemorragias digestivas
Vida plaquetaria normal con reducción o ausencia de Trombocitopenia: Diagnóstico
megacariocitos en la MO
• Fragilidad capilar
• Tiempo de hemorragia prolongado
• Retracción del coagulo deficiente
• AMO: para diferenciar trombocitopenia
megacariocítica de las amegacariocíticas.
• Investigación de la vida media plaquetaria con I
marcado
• Anticuerpos plaquetarios
• Cuenta plaquetaria: pseudotormbocitopenia
Trastornos Plaquetarios: Pseudotrombocitopenia
En ocasiones el recuento de plaquetas efectuado por el
auto analizador no se corresponde con la realidad,
reportando una cifra inferior.
Esto surge con relativa frecuencia debido a:
Trastornos Plaquetarios:
Trombocitopenia Congénita Amegacariocítica
Trombocitopenia severa al primer día de nacimiento,
asociado a anormalidades neurológicas y ortopédicas
Dx diferencial: PTI fetal, trombocitopenia aloinmune

AMO: Ausencia de megacariocitos

✓ Extracción inadecuada de la muestra de sangre
✓ Pseudo - trombocitopenia provocada por EDTA
✓ Macro plaquetas no identificables por los aparatos Etiopatogenia:
o Mutación en el receptor del TPO (c- mlp)
o Megacariocitos no proliferan
Esto suele ocurrir cuando las venas son de difícil acceso
(neonatos, personas obesas) y se mantiene la
compresión con la ligadura de goma durante un tiempo
Tratamiento:
excesivo
o Apoyo transfusional
Las plaquetas se activan en la sangre estancada en las
o TMO
venas y tienden a agregarse
 Trombocitopenias Centrales: Trombocitopenia
Síndrome de Wiskott - Aldrich Purpura Trombocitopénica Inmune

Manifestaciones clínicas:
• Mutación del gen WASP en el brazo corto del
cromosoma X • Brotes hemorrágicos fundamentalmente
• Microtrombocitopenia cutáneos
• Eczema • Trombocitopenia moderada: asintomático
• Inmunodeficiencia con disminución de linfocitos T • Trombocitopenia <30,000/L el riesgo de
• Riesgo de infecciones recurrentes hemorragia aumenta
• A largo plazo enfermedades autoinmunes y
Diagnóstico:
linfoproliferativas
• El TMO es el tratamiento de elección Por exclusión

Trombocitopenia: Trombocitopenia megacariocítica sin ninguna alteración

Purpura Trombocitopénica Inmune significativa ni biológica ni clínica que permita sospechar
proceso alguno

Enfermedad de Merlot: Tratamiento:

Se define por exclusión como una trombocitopenia • Glucocorticoides a dosis altas

aislada, con número normal o aumentado de • Prednisona 1.5-2mg/Kg/día x 21 días
megacariocitos en MO sin otra enfermedad o alteración • Respuestas 60-70%
subyacente, no atribuible a afección viral o bacteriana,
ni a l acción de tóxicos químicos o medicamentos

Antígenos contra los que se forman anticuerpos: • Esplenectomía

• Falta de respuesta a glucocorticoides
o GPIIb / IIIa • Recidiva de los brotes hemorrágicos (<6 meses)
o GP Ib/IX • Persistencia clínica de hemorragia
o GPIV • Respuesta: parcial y temporal 50-60%
• Vacunación antineumocócica (semanas antes)
La respuesta es policlonal
Quimioterapia inmunosupresora Trombocitopenia: Hiperconsumo no
✓ En caso de falla a glucocorticoides y
inmunológicas
esplenectomía • Trombocitopenias secundarias a septicemia:
✓ Azatioprina 50-150mg/día (Respuestas o Acortamiento de la vida plaquetaria se
en 30-40%) debe a que son aglutinadas o
✓ Ciclofosfamida 50-150mg (Respuesta en directamente lesionadas por bacterias o
30-40%) virus
✓ Complicaciones: o Aparición precoz con MO normal
Citopenias o Se resuelven al controlar la infección
Cánceres secundarios:

Otras terapéuticas:
✓ Inmunoglobulina G no modificada
1gr/kg/día por 5 días)
o Respuestas en 75% (transitorias)
✓ Plasmaféresis
• Trombocitopenia en el hiperesplenismo
o Quedan secuestradas en la red vascular
(0.4- del bazo agrandado
o Esplenomegalias: infecciones crónicas,
hipertensión protal, trombosis de la
vena esplénica, etc.

• Trombocitopenia asociada a hemangioma gigante

o Patogenia similar a la del hiperesplenismo
o Secuestro de plaquetas en la zona del
hemangioma

• Síndromes trombóticos microangiopáticos

o Anemia hemolítica microangiopática
o Trombocitopenia
o Afección renal
o Trastornos neurológicos
o PTT y SUH