HOSPITAL BÁSICO "SAN VICENTE DE PAÚL"

REFERENCIA-DERIVACIÓN-CONTRAREFERENCIA-REFERENCIA INVERSA
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL UNICÓD TIPOLOGI NÚMERO DE HISTORIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
SISTEMA IGO A CLÍNICA ÚNICA
MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL BÁSICO SAN VICENTE DE
588 HB 0700720410 0700720410
PUBLICA PAÚL
FECHA
PRIMER SEGUNDO EDA CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEXO NACIMIENT
APELLIDO NOMBRE D H D M A
O
/ BRAVO RAMIREZ ANA OTILIA F 87 X
REFERENCI DERIVACIÓ
No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL) A X N
MOTIVO
0997464472 1. Accesibilidad geográfica. 6. Problemas de abastecimiento.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 2. Falta de espacio físico. 7. Insuficiencia de profesionales. X
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA 3. Falta de equipamiento. 8. Inadecuada capacidad resolutiva
4. Equipos en mal estado. 9. Ausencia de la prestación en la
EL ORO PASAJE OCHOA LEON 5. Problemas de cartera de servicios
infraestructura.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA
INSTITUCIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD
SISTEMA
EMERGENCIA TRAUMATOLOGIA

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINO DE 87 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTROPLATÍA DE CADERA,
FISTULECTOMIA ANORRECTAL HACE 6 MESES, ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA POR PRESENTAR LESIÓN EN REGIÓN GLÚTEA, LO
CUAL SE PERCATAN HACE APROXIMADAMENTE 2 DÍAS ACOMPAÑADA DE ALZA TÉRMICA, EN ESE MOMENTO ACUDE A CENTRO DE
SALUD DONDE ENVIAN TRATAMIENTO ORAL CON ANTIBIÓTICOS + ANALGÉSICOS Y CURACIONES DIARIAS
SIGNOS VITALES: T°: 35.8, FC: 72, FR:20, PA: 140/70, SAT: 95%. EXAMEN FISICO: CABEZA: NORMOCEFALICA. VIA AEREA LIBRE. TORAX:
CREPITANTES EN BASE PULMONAR DERECHA. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES: MULTIPLES LESIONES EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CICATRIZ EN CARA
EXTERNA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO A NIVEL DE CADERA, ADEMAS PRESENCIA DE LESIÓN CON PERDIDA DE SOLUCIÓN DE
CONTINUIDAD DE APROXIMADAMENTE 2 CM CON SECRECIÓN PURULENTA. ENE: VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.
GLASGOW: 15/15.
D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

PRE= DEF=
E. DIAGNÓSTICO PRESUNTI DEFINITIV CIE PRE DEF CIE PRE DEF
VO O
1. OSTEOMIELITIS. NO ESPECIFICADA M869 4.
2. INFLAMACION Y REACCION INFLAMATORIA DE T848 5.
3. A DISPOSITIVO DE FIJACION INTERNA 6.

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
2023/10/06 12:00:00 MD. ERIK POLO ROMERO
NÚMERO DE
DOCUMENTO DE FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN
0704898444

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO DERIVACIÒN JUSTIFICADA SI NO

CONTRAREFERE REFERENCIA
NCIA INVERSA

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL UNICÓD TIPOLOGI NÚMERO DE HISTORIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
SISTEMA IGO A CLÍNICA ÚNICA

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL AL CUAL SE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA INVERSA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO FECHA (aaaa-mm-dd)
SISTEMA

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

PRE= PRESUNTIVO
F. DIAGNÓSTICO DEF= CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1. DEFINITIVO 4.
2. 5.
3. 6.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE CONTRAREFIERE

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NÚMERO DE
DOCUMENTO DE FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP/HCU-form.053/2021 REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA