FORMATO Código UTAI.FR.

032
FICHA DE REGISTRO DE ACTORES COMUNALES Versión 01
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Fecha de registro: Día Mes Año

2.2 ¿Con qué tipo de documento de identidad
cuenta Usted?
I Datos del Acompañante Técnico
1 DNI (en físico o si está en trámite)
Cód. Nombres y 2 Otro (Especifique:
Acomp. Apellidos del __________________________)
Técnic Acomp.
o Técnico
2.3 Número del Documento de
Identidad
Cód. Nombre CG.
CG
2.4 ¿Cuál es su estado civil?
Ubicación del Comité de Gestión 1 Soltero/a 4 Separado/a
2 Casado/a 5 Divorciado/a
3 Conviviente 6 Viudo/a
Departamento Provincia
2.5 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el
número, si no tiene ninguno
apuntar “00”)
Distrito Centro Poblado (CCPP)
2.6 ¿Sabe leer y escribir? Sí No

Código UT Unidad Territorial 2.7 ¿Qué tipo de cargo desempeña?

Madre
II. DATOS DE LA ACTORA O EL ACTOR 1 Cuidadora 5 Repartidor
COMUNAL Apoyo de Limpieza
2 Madre Guía 6 y Vigilancia
2.1 DATOS PERSONALES DE LA ACTORA O Guía de
ACTOR COMUNAL X
3 Familia 7 Facilitadora(or)
4 Socia(o) de 8 Apoyo
Cocina Administrativo

Código Nombres
2.8 ¿Cuál es su nivel educativo?

1 5 Superior no
Ninguno universitaria
Apellido Paterno Apellido Materno 2 6 Superior
Inicial universitaria
3 7 Post grado u otro
Masculino Femenino Primaria similar
Fecha Edad Sexo 4 Secundaria
Nacimiento (año)

2.9 Último grado aprobado:

Dirección

2.10¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a

Nombre de la comunidad (campesina o nativa) si es que el niño/a?
correspondiera
1 EsSalud
2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
Número de 3 Seguro Privado
teléfono 4 Seguro Integral de Salud (SIS)
5 Aseguramiento Universal en Salud (AUS)
6 Otro (Especifique:
______________________________)
7 Ninguno
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12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique)

_____________________
13 ¿Lengua de señas peruanas?
14 No escucho ni hablo
2.11Código de Afiliación 15 No sabe / No responde
al Seguro de Salud

2.15¿Usted tiene alguna discapacidad?

2.12¿Cuál es su ocupación principal?
1 Sí → preguntar 2.16, 2.17, 2.18 y 2.19
1 Trabajador
2 No → No responder las preguntas 2.16, 2.17,
dependiente 6 Quehaceres del
2.18 y 2.19
asalariado hogar
2 Trabajador 7
2.16(Si responde SÍ en pregunta 2.15) ¿Qué tipo(s)
independiente Estudiante
de discapacidad(es) tiene usted? (leer cada
3 Empleador 8 Jubilado/a alternativa y marcar lo declarado por
Trabajador/a facilitadora/dor)
4 Servicio 9 familiar no
doméstico remunerado/a 1 Visual parcial o total (problemas para ver aún con
5 Estoy 10 lentes/no puede ver)
desempleado/a Sin actividad 2 Problemas para oír parcial o total (problemas para
oír aún con audífonos/no puede oír)
3 Problemas para hablar parcial o totalmente
2.13¿Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer las
4 Problemas para usar brazos y manos/piernas y
alternativas directamente a la persona en
pies
cuestión y seleccionar una opción. Para los
casos 1 y 3, recoger el dato de pueblo o grupo 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes
específico según indicaciones) para entender o para relacionarse con los demás)
6 Otra afectación
(Especifique: _______________________)____
En caso la respuesta sea SÍ,
especifique tomando en cuenta
¿Un pueblo 2.17(Si responde SÍ en pregunta 1.14) ¿Usted cuenta
el anexo 01:
1 indígena u con certificado de discapacidad otorgado por
__________________________
originario? un Establecimiento de Salud Certificador -
____)
MINSA?
¿La población
1 Sí
afroperuana,
negra, morena, 2 No
2 zamba, mulata,
o
2.18Si tuviera carné de CONADIS, consignar código
afrodescendien
del carné
te?
(Especifique:
¿Otro grupo
3 __________________________
étnico?
____)
No sabe / No
4 2.19(Si responde SÍ en pregunta 2.15) De acuerdo
responde
con el certificado de discapacidad ¿Cuál es la
gravedad de la discapacidad?
2.14¿Cuál es la lengua materna con la que aprendió
1 Leve
a hablar en su niñez? (Lea cada alternativa
directamente a la persona en cuestión y 2 Moderada
seleccione una opción) 3 Severa

1 ¿Quechua?
2 ¿Aimara?
3 ¿Asháninka?
4 ¿Awajún/Aguaruna?
5 ¿Shipibo-Konibo?
6 ¿Shawi/Chayahuita?
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga?
8 ¿Achuar?
9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique
según listado de Anexo 02):
______________________________
10 ¿Castellano?
11 ¿Portugués?
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ANEXO 01

LISTA DE PUEBLOS INDÍGENAS U ORIGINARIOS ANEXO 02

1 Achuar LISTA DE LENGUAS INDÍGENAS U ORIGINARIAS

2 Aimara
3 Amahuaca 1 Achuar
4 Arabela 2 Aimara
5 Ashaninka 3 Amahuaca
6 Asheninka 4 Arabela
7 Awajún 5 Ashaninka
8 Bora 6 Asheninka
9 Cashinahua 7 Awajún
10 Chamicuro 8 Bora
11 Chapra 9 Cashinahua
12 Chitonahua 10 Chamicuro
13 Ese Eja 11 Ese Eja
14 Harakbut 12 Harakbut
15 Ikitu 13 Ikitu
16 Iñapari 14 Iñapari
17 Iskonawa 15 Iskonawa
18 Jaqaru 16 Jaqaru
19 Jibaro 17 Kakataibo
20 Kakataibo 18 Kakinte
21 Kakinte 19 Kandozi-Chapra
22 Kandozi 20 Kapanawa
23 Kapanawa 21 Kawki
24 Kichwa 22 Kukama Kukamiria
25 Kukama Kukamiria 23 Madija
26 Madija 24 Maijiki
27 Maijuna 25 Matsés
28 Marinahua 26 Matsigenka
29 Mascho Piro 27 Muniche
30 Mastanahua 28 Murui-Muinanɨ
31 Matsés 29 Nahua
32 Matsigenka 30 Nanti
33 Muniche 31 Nomatsigenga
34 Murui-Muinanɨ 32 Ocaina
35 Nahua 33 Omagua
36 Nanti 34 Quechua (SI)
37 Nomatsigenga 35 Resígaro
38 Ocaina 36 Secoya
39 Omagua 37 Sharanahua
40 Quechuas 38 Shawi
41 Resígaro 39 Shipibo-Konibo
42 Secoya 40 Shiwilu
43 Sharanahua 41 Taushiro
44 Shawi 42 Ticuna
45 Shipibo-Konibo 43 Urarina
46 Shiwilu 44 Wampis
47 Ticuna 45 Yagua
48 Urarina 46 Yaminahua
49 Uro 47 Yanesha
50 Vacacocha 48 Yine
51 Wampis
52 Yagua
53 Yaminahua
54 Yanesha
55 Yine