Consentimiento Informado para la realización de donación de sangre

2.- Nombre del establecimiento de salud: Cruz Roja

3.- Nombre del médico: Auki Medardo Chimbolema Cacuango
4.- NUMERO DE CEDULA/HCU DEL PACIENTE: 1730214598
5.- Fecha: 01/07/2022
6.- Hora: 11 am
7.-
APELLIDO APELLIDO NOMBRES EDAD
PATERNO MATERNO

8.- Tipo de atención: Internación.

9.- Nombre del diagnóstico: Insuficiencia de donantes de sangre
10.- Nombre del procedimiento recomendado y tipo (diagnostico oterapéutico): Donación de sangre
11.- En que consiste: Es el proceso mediante el cual una persona adulta dona su sangre, y se le extrae 450 cc (menos de 1 lt.)
de sangre en una bolsa especial.
12.- Como se realiza: La sangre fluye a través de la aguja y entra en una bolsa colectora. La recogida real de sangre dura solo
unos 10 minutos, pero la totalidad del proceso, desde el historial de salud hasta un breve período de recuperación, dura
aproximadamente una hora. La cantidad estándar de sangre donada es de unos 450 mL.
13.- Grafico de la intervención incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite lacomprensión al paciente)

14.- Duración estimada de la intervención: La extracción la llevan a cabo Licenciados bien preparadas y eficientes, con lo que
se logra que la donación dure entre siete y diez minutos. En este tiempo se saca una bolsa de sangre de 450 cc, y, tras finalizar,
debe tomarse un pequeño refrigerio, sobre todo líquidos, para ayudar a recuperar el volumen sanguíneo.

15.- Beneficios del procedimiento:

Donar sangre tiene múltiples beneficios para la salud, como equilibrar los niveles de hierro en la sangre, reducir el riesgo de
padecer infartos y accidentes cardiovasculares, entre otros.

Un donante puede ayudar hasta 3 personas con una sola donación.

Mujeres con complicaciones obstétricas como embarazos ectópicos o hemorragias antes, durante o después del parto.

Niños con anemia grave, a menudo causada por paludismo o desnutrición.

Personas con traumatismos graves ocasionados por accidentes o catástrofes naturales.

Pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas y médicas complejas.

16.- Riesgos frecuentes (poco graves): La donación de sangre es segura. Se utilizan equipos nuevos, estériles y desechables
para cada donante, por lo que no hay riesgos de contraer una infección de transmisión hemática al donar sangre.

17.- Riesgos pocos frecuentes ( GRAVES): La donación de sangre es segura. Se utilizan equipos nuevos, estériles y desechables
para cada donante, por lo que no hay riesgos de contraer una infección de transmisión hemática al donar sangre.

18.- De existir, escriba los riesgos específicos relacionados con el paciente ( edad, estado de salud, creencias, valores, etc):

19.- Alternativas del procedimiento: Ya en la fase intraoperatoria, las alternativas a las transfusiones se relacionan
mayormente con la hemostasia: las técnicas quirúrgicas meticulosas, la hemostasia mecánica, la utilización de fármacos que
frenen los procesos hemorrágicos, otras técnicas de ahorro de sangre –anestesia hipotensora, posicionamiento quirúrgico y
normo termia, etc.– y la umbilicación hagiográfica están entre las opciones por considerar.

20.- Descripción posterior al tratamiento:

Estar descansada/o, habiendo dormido por lo menos 6 horas.

Sentirte en buenas condiciones (no tener síntomas de malestar general, fiebre, resfrío o tos).

Debes desayunar o almorzar de forma habitual y tomar líquidos en abundancia (no alcohólicos).

21.- Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento: NO APLICA

22.-Declaracion del consentimiento informado

Fecha: Hora:

Que he sido informado/a sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones, exploraciones, pruebas físicas y/o
tratamientos de que se me van a aplicar, y he puesto en conocimiento del profesional
que me atiende todos los datos sobre mi estado físico o antecedentes de Salud. Que se me ha informado de forma
comprensible de las contraindicaciones y/o efectos secundarios, he tenido oportunidad de aclarar cuantas dudas
tenía sobre las actuaciones a realizar. Que he sido también informado/a de que mis datos personales serán
protegidos de acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica Reguladora de esta materia y no serán usados sin mi
consentimiento previo. Que presto mi consentimiento, para que se me realice las actuaciones indicadas previamente,
con conocimiento de los eventuales riesgos que origina, los cuales acepto.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

Nombre de profesional que realiza el Firma, sello y código del profesional de la salud que
procedimiento
realizará el procedimiento

Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:

Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles no serealiza
la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades
futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la
intervención sugerida.

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

Nombre completo del profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:

Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo

REVOCATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

 De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifestó expresamente mi deseode no
continuar con el procedimiento medico que doy por finalizado en esta fecha:
 Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitarioque me
atiende.

Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firme del paciente o huella, según caso

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante