UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
“DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIERREZ”
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
CIUDAD DE MÉXICO LS06 T09 006 074
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
“DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ”
DIRECCION GENERAL
DIRECCION DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

SOLICITUD DE PAGO DEL 50% DE LA INSCRIPCIÓN UNIVERSITARIA

CICLO ACADÉMICO 2024-2025

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: HERNANDEZ CARLSEN JULIA

MATRÍCULA: XXXXX
APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA NOMBRE Y NÚMERO DE LA UNIDAD SEDE DEL CURSO CLAVE PRESUPUESTAL:
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 371902-200200-42060106

UNIVERSIDAD FACTURA FECHA DE EXPEDICIÓN IMPORTE DE LA INSCRIPCIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL EBHABF 94082 01.04.2024 $ 1600.00 M.N.
AUTÓNOMA DE MÉXICO

REEMBOLSO DEL 50% DE LA INSCRIPCIÓN UNIVERSITARIA

$800.00 M.N.

AUTORIZACION DE TRAMITE AUTORIZACIÓN DE PAGO

HERNANDEZ CARLSEN JULIA

__________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO RESIDENTE ___________________________ _______________________________
DRA. VICTORIA MENDOZA ZUBIETA MAH. VERONICA J. JURADO CULEBRO
Enc. de la Dirección de Educación e Investigación en Jefe del Departamento de Finanzas
Salud

 ARTÍCULO 3º DEL “REGLAMENTO DE MÉDICOS RESIDENTES EN PERIODO DE ADIESTRAMIENTO EN UNA ESPECIALIDAD” Y A LOS OFICIOS: 4230, 036 Y 1203 DE
FECHAS 14, 23 DE FEBRERO Y 20 DE JUNIO DE 1989.

****REQUISITADO OBLIGATORIAMENTE A MAQUINA Y/O ELECTRONICAMENTE

ESTE FORMATO NO PUEDE SER MODIFICADO Y/O ALTERADO EN NINGUNA DE SUS PARTE

1er Piso Bloque H Hospital de Especialidades CMNSXXI, Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, CP. 06720, Alcaldía Cuauhtémoc, CDMX.
TEL 55 56 27 69 00 ext. 21772 victoria.mendoza@IMSS.gob.mx