REGISTRO INICIAL EQUIDAD

Nº DE EXPEDIENTE-EQ: FECHA DEL TRIAJE: REFERIDA POR:

TRIAJE REALIZADO POR:

EQUIPO DE APOYO:

TURNO (MAÑANA/:TARDE):

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: IDENTIDAD DE GÉNERO:

RELIGIÓN: ESPECIFIQUE EN CASO DE PERTENENCIA ESTADO CIVIL: NRO. DE HIJOS:

A ALGUNA ETNIA:

ESCOLARIDAD: PROFESIÓN: OCUPACIÓN:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

TELÉFONO HABITACIÓN: OFICINA: CELULAR:

NOMBRE DE SU MAMÁ NÚMERO DE HERMANOS: POSICIÓN HERMANOS

PRESENTA DIAGNÓSTICO MÉDICO, PSIQ. O DISCAPACIDAD: ÚLTIMO CHEQUEO GINECOLÓGICO

UTILIZAS ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVOS ANTECEDENTES ITS:

DATOS DE LA PAREJA / EX PAREJA QUE EJERCE VIOLENCIA

NOMBRE Y APELLIDO: EDAD C.I . PROF./ TIPO DE VÍNCULO: PROCEDENCIA
: OCUPACIÓN: :

ANTECEDENTES LEGALES:

DENUNCIA
FORMULACIÓN DE DENUNCIA FECHA: ORD: NRO. EXP/MP: OTROS PROCESOS LEGALES:
MOTIVO:

Sede FUNDANA – San Bernardino

Dirección: Calle Francisco Fajardo, detrás del Centro Médico, Casa Nº 37, Urb. San Bernardino, Mun. Libertador
e-mail: equidad.fundana@gmail.com / Teléfonos: (0212) 552.22.13 / (0424) 198.66.58
MEDIDAS DE PROTECCIÓN:

DATOS DE OTROS FAMILIARES O PERSONAS RELEVANTES

NOMBRE Y APELLIDO EDAD C.I. PARENTESCO TELÉFONO

MOTIVO DE CONSULTA / SITUACIÓN ACTUAL

GENOGRAMA

SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA

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 DATOS DE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA
TIPOS DE VIOLENCIA:
VIOLENCIA FÍSICA

VIOLENCIA PSICOLÓGICA

ACOSO/HOSTIGAMIENTO

VIOLENCIA SEXUAL

VIOLENCIA PATRIMONIAL Y ECONÓMICA

VIOLENCIA SIMBÓLICA

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ( ESPECIFICAR

RELACIÓN DEL PRESUNTO AGRESOR HACIA LOS/AS
NIÑOS/AS)
EFF

FECHA DE INICIO: FECHA DE ÚLTIMO EPISODIO: LESIONES: TESTIGOS:

NIVEL DE RIESGO: CONSUMO DE SUSTANCIA:

POSESIÓN O MANEJO DE ARMAS:

TIEMPO DE RELACIÓN: AMENAZAS DE MUERTE:

DETONANTES:
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EXPECTATIVAS DEL PROGRAMA:

REDES DE APOYO:

OBSERVACIONES RELEVANTES DURANTE LA ENTREVISTA:

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PLAN DE ACCIÓN

PROFESIONALES ASIGNADOS:

PSICÓLOGA ASIGNADA

TRABAJADORA SOCIAL

ORIENTACIÓN LEGAL

ACUERDOS:

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