UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

TERCER AÑO, CICLO 2021
UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II

DOCUMENTO DE APOYO A LA UNIDAD TEMÁTICA

OFTALMOLOGÍA

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
(NOCIONES BÁSICAS)
Dr. Byron Morán
Dra. Marisa de Benítez

OBJETIVO
Reconocer algunas estructuras tanto extraoculares como intraoculares de un ojo normal, en un
examen clínico básico.

CONTENIDOS
1. Anatomía ocular.
2. Medición de la agudeza visual
3. Evaluación del reflejo pupilar
4. Evaluación de la motilidad ocular
5. Uso del oftalmoscopio directo en la evaluación del fondo de ojo
6. Evaluación de campos visuales por confrontación

INFORMACIÓN BÁSICA

ANATOMÍA
Párpados: son las estructuras que protegen al globo ocular y lubrican su superficie.
Dentro de cada parpado (en el plato tarsal) se contienen las glándulas de meibomio.
Ambos parpados, en sus uniones, se forman los cantos medial y lateral. El espacio que se
forma entre ambos parpados, se le denomina fisura palpebral.
Esclera: es la capa externa mas gruesa del ojo, de color blanco- gris.
Limbo: Es la unión entre la córnea y la esclera.
Iris: Es la parte de color del ojo, gracias a una capa de epitelio, que se ubica en su cara
posterior.
Pupila: se le denomina a la apertura circular en el centro del iris, la cual se ajusta a la
cantidad de luz que entra al ojo. El tamaño es determinado por la innervación parasimpático y
simpática, según el tamaño si es menor de 2mm se le llama pupila miótico y si es mayor de
5mm se le denomina midriática.
Conjuntiva: Es una cubierta delgada de tejido vascular, la cual cubre el lado interno de los
parpados (llamada conjuntiva palpebral) y la esclera (llamada conjuntiva bulbar).
Córnea: Es el frente transparente en frente del ojo, sirve como la mayor parte refractiva.
Músculos Extraoculares: son 6 músculos extraoculares que mueven al ojo, el recto medio
(medialmente), el recto lateral (lateralmente), recto superior y el oblicuo inferior (hacia arriba),
recto inferior y oblicuo superior (hacia abajo). Son inervados por 3 nervios craneales: el IV
par craneal que inerva el oblicuo superior; el VI par craneal que inerva el recto lateral y el III par
craneal que inerva el resto de los músculos extraoculares.
 Cámara anterior: Es el espacio que se encuentra entre la cornea anteriormente, y el iris
posteriormente. Esta cámara contiene un fluido claro que se llama humor acuoso.
Cristalino: es transparente, biconvexo, el cual está suspendido por los ligamentos zonulares
por detrás de la pupila y del iris, es parte importante del elemento refractivo del ojo.
Cuerpo ciliar: Es la estructura que produce al humor acuoso. La contracción de este músculo
cambia la tensión de los ligamentos zonulares con lo que se permite la acomodación,
(mantiene una imagen clara desde un punto lejano hasta uno cercano).
Cámara posterior: Es un pequeño espacio el cual está lleno de humor acuoso por detrás del
iris y enfrente del vitreo.
Cavidad vítrea: es un gran espacio (4.5cc de volumen) detrás del cristalino la cual se extiende
hasta la retina, está lleno de un material transparente como gelatina llamado humor vitreo.
Retina: Se le denomina al tejido neural por detrás del humor vitreo. Esencialmente
transparente excepto por los vasos sanguíneos en su superficie interna, la retina envía las
señales visuales hacia el cerebro vía el nervio óptico.
Mácula: es el área de retina que se ubica en el polo posterior del ojo, es responsable de la
visión fina llamada central, posee una depresión central llamada fovea.
Coroides: es una capa pigmentada, vascular, que se localiza entre la esclera y la retina. Es la
encargada de proveer el aporte vascular para la capa más externa de la retina.
Nervio óptico: es la porción visible del nervio óptico dentro del ojo. Está compuesta de
axones cuyos cuerpos celulares se localizan en la capa ganglionar de la retina.

ÓPTICA:
La córnea y el cristalino hacen la superficie refractiva del ojo. La córnea provee dos tercios del
poder refractivo del ojo y el cristalino un tercio, con lo cual se forma la imagen sobre la retina.
La reducción de la agudeza visual puede resultar por que la longitud axial del ojo es muy
corta (hipermetropia) o que sea muy larga (miopía).
La agudeza visual también pude ser reducida por cambios refractivos en la córnea o el
cristalino (astigmatismo).
Estos errores refractivos pueden ser corregidos por el uso de anteojos, lentes de contacto o
por cirugía refractiva.
La pérdida de acomodación la cual se incrementa con la edad (iniciando después de los 40
años), la cual es la perdida de la habilidad de mantener una imagen clara desde lejos a cerca se
llama presbicia.
AGUDEZA VISUAL
Es la medición de la visión, que una persona puede realizar al ver un objeto pequeño, al
ser identificado a la distancia.
Se utilizan estas abreviaturas:
AV: agudeza visual
OD: ojo derecho (oculus dexter)
OS: ojo izquierdo (oculus siniester)
OU: ambos ojos (oculus uterque)

CUANDO EXAMINAR
Todo paciente debe tener una evaluación ocular como parte de su examen general, los cuales
debe incluir: evaluación de estructuras externas (cejas, párpados, pestañas, conjuntiva, esclera,
pupilas), medición de la agudeza visual cercana y lejana, reacción pupilar, evaluación de
movimientos oculares, oftalmoscopia directa y campimetría por confrontación, esté último en todos
aquellos pacientes que refieran escotomas o hemianopsias y/o que tengan más de 40 años de
edad.
La agudeza visual de lejos debe medirse en niños tan pronto como sea posible, por la
importancia en la detección de ambliopía (ojo haragán), utilizando las E en el cartel de Snellen.

TEST ADICIONALES
Tonometria (Evaluación de la presión intraocular)
Evaluación de la profundidad de la cámara anterior.
Visión de colores (Test de Ishiara).
Tinción de la superficie ocular con fluoresceína.
Eversion del parpado superior.

EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

La agudeza visual de lejos se cuantifica en base a una relación o fracción comparativa entre la
respuesta del paciente y un parámetro estandarizado de dicha agudeza visual.
En esta fracción el primer número representa la distancia entre el paciente y el cartel de
agudeza visual (Snellen), y el segundo número representa la distancia al cual las letras
(optotipos) pueden ser leídos por una persona con una agudeza visual normal.

Por ejemplo una agudeza visual de 20/80 indica que un paciente puede reconocer un objeto a
20 pies (6 metros) un símbolo (optotipo o letra) el cual puede ser reconocido por una persona que
tiene agudeza visual normal a 80 pies 24 (metros).

Para evaluar la agudeza visual con el cartel de Snellen, se deben seguir los siguientes pasos :
1. Se coloca al paciente en el lugar designado a 6 metros (actualmente hay tablas de Snellen
que pueden ser colocadas a menos distancia), el lugar donde se ubica el cartel debe estar
bien iluminado.
Sí el paciente usa ya anteojos debe evaluarse la agudeza visual con ellos y sin ellos.
2. Se evalúa primero la agudeza visual del ojo derecho, ocluyendo el ojo izquierdo, usando un
oclusor opaco o con la palma de la mano, luego se alterna la mano.
3. Preguntar al paciente si es capaz de leer las letras más pequeñas que el alcance a
distinguir.
4. Anotar la agudeza visual (primero la distancia al cual se realiza el examen y el segundo
representa la designación numérica de la línea leída en el cartel).
5. El procedimiento se repite para el otro ojo.
6. Tomar la agudeza visual con agujero estenopéico (instrumento de diagnóstico
en oftalmología que consta de una pantalla opaca, con un agujero pequeño en el centro,
que suprime las aberraciones esféricas y mejora la agudeza visual en las ametropías
(hipermetropía y miopía) de ser necesario, en cada ojo.
En la toma de la agudeza visual de un paciente si la misma mejora viendo a través de dicho
agujero estamos frente a un error refractivo; por el contrario estamos frente otras enfermedades
sistémicas (por ejemplo daños en la retina).

Sí el paciente no puede leer las letras (optotipos) más grandes del cartel de Snellen:
1. Se reduce la distancia entre el paciente y el cartel. Se anota en el numerador la distancia al
cual está colocado el paciente.
2. Sí el paciente no puede leer los optotipos a 3 pies (menos de 1 metro) se levanta la mano
con dos o más dedos extendidos, preguntando al paciente si puede contar los dedos. (por
ejemplo Cuenta dedos a 60cm.)
3. Sí el paciente no puede contar los dedos, se debe determinar si el paciente mira el
movimiento de la mano.
4. Sí el paciente aun no puede ver el movimiento de la mano, se usa una lámpara de mano y
preguntarle al paciente si mira la proyección de luz y si logra determina la dirección de la
misma. Anotando PL o si no mira la luz NPL.

Para la toma de agudeza visual de cerca se evalúa cuando el paciente consulta por
disminución de la visión cercana. Sí el paciente ya usa lentes debe de evaluarse con y sin las
gafas para ver de cerca.
Se coloca la tarjeta para visión cercana (Rosenbaum) a 35 cms., (tomando la medida desde
el ángulo externo del ojo que se evalúa hacia el frente), idealmente debe evaluarse primero el ojo
derecho, luego el izquierdo y finalmente ambos, el paciente debe ocluirse el ojo contralateral al
que se examina. Luego se le pide al paciente que lea la letras (optotipos) desde la de mayor a la
de menor tamaño. Anotando la respuesta por puntos, por puntuación de Jaeger o su distancia
equivalente (por ejemplo 20/40).

Sí el paciente no colabora para evaluar la agudeza visual, debe evaluarse la reacción pupilar
con una lámpara de mano, si se obtiene una respuesta rápida pupilar se sugiere la presencia de
visión.

EVALUACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN

Se realiza con o sin aparatos. La primera con el campímetro, es muy precisa
y revela detalles finos; la segunda al alcance de todos los prácticos, comprende la
“perimetría o campimetría por confrontación”, la cual describiremos a continuación
por ser esta la que aplicará el estudiante en sus prácticas hospitalarias.
El médico y el paciente se colocan frente a frente y al mismo nivel a una
distancia de 50 cm. Se sugiere al paciente que cubra con la palma de la mano
izquierda el ojo izquierdo y el médico hace lo mismo con su ojo derecho o
simplemente lo cierra, de modo que los ojos no cubiertos estén enfrentados y
mirándose uno a otro en todo momento.
El médico extiende su brazo completamente a mitad de ambos y lo dirige hacia el centro
haciendo un leve movimiento ondulante con los dedos o con algún objeto (lapicero); le solicita al
paciente que sin dejar de mirarle al ojo le indique en qué momento lo observa y compare la
respuesta del paciente con el momento en que él lo observa. Debe examinar los cuadrantes
temporal, superior e inferior y nasal. Recuerde que el cuadrante nasal del campo visual está
limitado por la nariz.
Puede admitir la integridad de los campos del paciente si se corresponden con los del médico. El
procedimiento se repite en el ojo izquierdo.
EVALUACIÒN DEL REFLEJO PUPILAR
La inspección debe incluir la evaluación del reflejo pupilar directo y el consensual, cuando
el paciente mira un objeto a distancia.

Para la evaluación del reflejo pupilar directo a la luz, primero se dirige una lámpara de
mano al ojo derecho y se observa si la pupila se constriñe, luego se repite para el ojo izquierdo.
Para evaluar el reflejo consensual a la luz, se dirige la luz al ojo derecho y se observa la
constricción pupilar en el ojo izquierdo (respuesta normal) se repite para el ojo izquierdo.

En algunas ocasiones la alteración de esta respuesta puede significar enfermedad

neurológica.

EVALUACIÒN DE LA MOTILIDAD OCULAR

Se le solicita al paciente que siga un objeto en las 6 direcciones de la mirada:
1. derecha y arriba
2. derecha
3. derecha y abajo
4. izquierda y arriba
5. izquierda
6. izquierda y abajo

OFTALMOSCOPÍA
Cuando se examina el ojo derecho del paciente, se sostiene el oftalmoscopio en la mano
derecha usando el ojo derecho para examinar el ojo del paciente.
Se usa la mano izquierda y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente.
Sí el paciente usa anteojos deben de ser retirados excepto los lentes de contacto que
pueden ser dejados en su lugar o cuando el paciente padece de astigmatismo.

Técnica para la oftalmoscopia directa:

- Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador
de pie. Con la luz de la habitación apagada o tenue.

Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejárselos o quitárselos y el sujeto examinado no

deberá llevar anteojos a menos que padezca de astigmatismo.

- El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente.

- El médico tomará el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma

vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el índice
sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer
éstas fácilmente haciendo girar el disco sin cambiar la posición de la
mano tal como lo muestra la foto.

- Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y

situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos
delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz
dirigido hacia el paciente.
- Viendo a través de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos
las pupilas de ambos ojos y de esta forma valoramos el reflejo rojo.

- Posteriormente, el explorador se sitúa a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el

oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el
ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente.
- La mano libre del examinador se debe colocar en la frente del
paciente y elevar suavemente el párpado superior con la yema del
pulgar.

- Posteriormente, se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y

viendo a través de la abertura del oftalmoscopio, el examinador
aborda el ojo a 45° desde el lado temporal y debe acercarse hasta
una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz
hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el
reflejo rojo, muévalo 15° hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio esté muy cerca del ojo, casi en
contacto con las pestañas.

- En caso de perder de vista el reflejo, volveríamos otra vez a situarnos a 20 cm y a acércanos

gradualmente al ojo del paciente.

- Cuanto más cerca nos encontremos mayor será el campo de retina al que tendremos acceso por
lo que nos acercaremos todo lo posible quedándonos a 2 ó 5 cm aproximadamente del ojo del
paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos
o disco óptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la
rueda de enfoque hasta conseguir una imagen nítida y ya sólo nos quedaría ir desplazando el
haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector
izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa.
- Una vez enfocado algún elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la
papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posición de 15 grados,
hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco óptico será el primer
detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploración
primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo
en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si vemos una
bifurcación nos dirigiremos hacia su origen.

- Otra forma que facilita la visualización del disco óptico, es solicitándole al paciente que dirija su
mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco óptico queda por dentro del eje visual
que parte de la mácula.

- Partiendo del disco óptico examinaremos a continuación una a una las cuatro arcadas vasculares
(arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el
resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar.

- Por último, para explorar el área macular se enfoca el disco óptico y se desplaza un poco el haz
de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio;
con ello la mácula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observación.

Nota: Con objeto de que la exploración del fondo sea sistemática, sígase una rutina observando
las estructuras en el siguiente orden: disco óptico, vasos sanguíneos, mácula, periferia. Seguir
siempre este orden de la exploración permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y
facilitar la identificación de las estructuras del fondo de ojo.

REFLEJO ROJO
Se le llama a la luz reflejada del fondo del ojo, cuando se mira a través del oftalmoscopio a
30cm.. El reflejo rojo normal se mira uniforme sin interrupción por sombras.
DISCO ÓPTICO
El disco óptico normal es ligeramente oval en el meridiano vertical, de color rosado. Posee una
depresión general en la superficie del nervio óptico llamada copa fisiológica.
Existen variaciones normales de la apariencia del nervio óptico, la copa fisiológica varia de
individuo a individuo.

CIRCULACIÓN RETINIANA
Está compuesta de arterias y venas, visibles durante la oftalmoscopia. La arteria central de la
retina tiene sus divisiones las cuales suplen los 4 cuadrantes de la retina. La relación normal es
de 3.2 ; las arterias usualmente son mas claras que las venas y tienen un reflejo luminosos mas
fuerte que el de la venas; también las venas pueden mostrar colapso durante la sístole. Es
importante mencionar que las arterias están sobre las venas, por lo que los cruces A/v son
importantes.

FONDO RETINIANO
El fondo de retina normal es de un color rojo naranja, uniforme gracias al epitelio pigmentario
de la retina. Algunos vasos junto con el pigmento de la coroides pueden contribuir a que el fondo
sea atigrado.

MÁCULA
La mácula normal se localiza temporal al disco óptico, esta posee una mayor pigmentación que
el resto de la retina. Posee una depresión central llamada fóvea.

Fondo de ojo normal

Técnica para ver fondo de ojo: https://youtu.be/x2o4yoJIVfM

Tome en cuenta que al igual que otras habilidades clínicas, el dominio de esta técnica
dependerá de la práctica. Por lo tanto es importante la perseverancia ya que al principio
puede no resultar tan fácil la visualización del fondo de ojo.
Se sugiere que lo practique en una habitación a obscuras para que la pupila se dilate y sea
más fácil realizarlo.