Inf. Final de Accidente SJM (01-04-24)

PROYECTO ESPECIAL DE INVERSION PUBLICA - ESCUELAS BICENTENARIO Revisión: C1
DIRECCION DE INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA

Emisión:01/04/2024
CONTRATO: PAQUETE 04 - ESCUELAS LIMA 4
REGIÓN: LIMA Página 1 de 59
ETAPA 2 – ESCUELAS PERMANENTES
INFORME FINAL DE ACCIDENTE

CAIDA AL MISMO NIVEL
I.E. SAN JUAN MACIAS
200087-DVC04-IN-SS-002013
REV N° FECHA DESCRIPCIÓN ELAB. POR REV. POR APROB. POR
Manuel Segura Juan Carlos

C0 23/03/2024 Emitido para Aprobación Víctor Avalos
Usuriaga Martinez
Manuel Segura Juan Carlos

C1 01/04/2024 Emitido para Aprobación Víctor Avalos
Usuriaga Martinez
Director de
Ing. de SSOMA Gerente de Sitio
Proyecto
FIRMAS:
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corresponde a la versión vigente
Emisión:01/04/2024
INDICE
1. COMUNICACIÓN PRELIMINAR DEL ACCIDENTE ......................................................................... 3
2. REGISTRO DEL ACCIDENTE ................................................................................................................ 5
3. DECLARACIONES DE LOS INVOLUCRADOS................................................................................... 8
4. SCTR ....................................................................................................................................................... 13
5. PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL ACCIDENTE ........................................................... 16
6. APTITUD MÉDICA, CONSTANCIA DE ENTREGA E INFORME MÉDICO.................................. 22
7. CHARLA SSOMA DEL DIA DEL ACCIDENTE .................................................................................. 28
8. ATS .......................................................................................................................................................... 31
9. CHARLA DE INDUCCIÓN SSOMA DEL TRABAJADOR ................................................................ 43
10. REGISTRO DE ENTREGA DE EPP...................................................................................................... 34
11. REUNIÓN EXTRAORDINARIA DE REUNIÓN DEL SUB CSST .................................................... 50
12. MEDIDAS CORRECTIVAS ................................................................................................................... 52
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versión vigente
Emisión:01/04/2024
1. COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTE
versión vigente
Emisión:01/04/2024
Código: CDS-SST-PR-02-FM-03
Versión: 01
COMUNICACIÓN PRELIMINAR DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha: 21/10/2022
Pág: 1 de 1
CENTRO DE TRABAJO IE 0083 SAN JUAN MACIAS DIRECCIÓN Jr. Rio Piura 449. San Luis
RAZÓN SOCIAL INGENIUM INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C RUC 20604531897
ACCIDENTE LEVE (accidente sin tiempo perdido) ACCIDENTE INCAPACITANTE (accidente con tiempo perdido) ACCIDENTE MORTAL
TIPO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 20/03/2024 HORA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 1:30 p. m.
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO CORREDOR DE CUARTO NIVEL - ACTIVO 416 - PRIMARIA
ACTIVIDAD QUE REALIZABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO LIJADO, EMPASTE Y PINTADO DE TECHO Y MURO
TRABAJO PUNTUAL QUE SE REALIZABA ANTES DE ACCIDENTARSE TRASLADO DE MATERIAL
DESCRIPCIÓN DEL PERSONAL LESIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO CUADRILLA / ESPECIALIDAD
Laso Salazar Jonny 08853158 OPERARIO PINTOR
BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Descripción: El trabajador refiere que mientras llevaba material con ambas manos (balde de sellador y bolsa de yeso) tropieza con el borde de un triplay que protegía el piso, perdiendo el
equilibrio y cae a mismo nivel sin lograr reaccionar en colocar sus manos. Como consecuencia se genera una herida en la nariz.
FOTOGRAFÍAS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO APLICA NO APLICA
Escenificación
Reconstrucción del evento
RESPONSABLE SSOMA DE LA COMUNICACIÓN PRELIMINAR
NOMBRE MANUEL SEGURA USURIAGA CARGO INGENIERO SSOMA
FECHA 20/03/2024 HORA 1:30 p. m.
FIRMA
versión vigente
Emisión:01/04/2024
2. REGISTRO DE ACCIDENTE
versión vigente
Emisión:01/04/2024
Revisión: 02
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha: 02/01/2024
Pág.: 1 de 2
1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (donde ocurrió el Accidente)
ECONÓMICA TRABAJO
Obra
CONSORCIO DVC - SACEEM 20610049886 Urb. Tupac Amaru - Calle Cayra (calle 8). San Luis CONSTRUCCION 14
Sede
N.º TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N.º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
14 0 MAPFRE
2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización)
TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (donde ocurrió el Accidente)
ECONÓMICA TRABAJO
INGENIUM INGENIERIA Y CONSTRUCCION Obra Construcción Edificios

20604531897 Urb. Tupac Amaru - Calle Cayra (calle 8). San Luis 506
S.A.C Sede Completos.
N.º TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N.º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
506 0 RIMAC
3. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N.º DNI / CE EDAD
Laso Salazar Jonny O8853158 59
ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N.º HORAS TRABAJADAS EN LA

AREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO
EMPLEO (F/M) (D/N) PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL
PINTURA OPERARIO PINTOR 7 días M D CONSTRUCCIÓN CIVIL 3 años 5.5 HORAS
4. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

CUARTO NIVEL - ACTIVO 416 - PRIMARIA
20 3 2024 13:30 20 3 2024
N.º DIAS DESCANSO N.º TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso):
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE LEVE X MORTAL X 5 1
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
NARIZ
(de ser el caso):
5.COMISIÓN INVESTIGADORA (marcar los participantes)
DIRECTOR DE GERENTE DE RESPONSABLE MEDICO TRABAJADORA EJECUTIVO DE

GERENTE SSOMA SUPERVISOR SST X
PROYECTO OPERACIONES LEGAL OCUPACIONAL SOCIAL SEGUROS
GERENTE DE GERENTE DE INGENIERO DE ADMINISTRADOR PROFESIONAL DE COMITÉ SST /

X X JEFE SSOMA X CAPATAZ
PROYECTO SITIO PRODUCCIÓN DE OBRA LA SALUD SUBCOMITE SST
6. POTENCIAL DEL EVENTO
1 al 5 BAJO
CLASIFICACIÓN DE
PROBABILIDAD PODRÍA SUCEDER (3) CONSECUENCIA TEMPORAL (2) 6 al 10 MEDIO MEDIO
EVENTO
12 al 25 ALTO
7. DESCRIPCIÓN Y FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
El miercoles 20/03/20204, al promediar las 13:30 horas en el corredor del cuarto nivel del activo 416 (Primaria) el trabajador mientras llevaba material con ambas manos (balde de sellador y bolsa de yeso)
tropieza con el borde de un triplay que protegía el piso, perdiendo el equilibrio y cae a mismo nivel sin lograr reaccionar en colocar sus manos. Como consecuencia se genera una herida en la nariz. fue
traslado al topico y luego a la clinica para la evaluacion por el medico especialista.
FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Escenificación
RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO
SE ADJUNTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:
Comunicación Preliminar del Accidente de Trabajo Registro de Accidente de Trabajo Alerta de Accidente de Trabajo Acta Reunión extraordinaria del CSST / SCSST
Copia del DNI del Trabajador accidentado Ficha del personal obrero Declaración del trabajador accidentado Declaración del trabajador - testigo
Copia Póliza SCTR (salud y pensión) Hoja de solicitud de atención médica - SCTR Copia del Descanso médico Copia del Alta médica
Charla diaria del día del accidente ATS de la actividad del día del accidente Formatos de check list Formatos de permiso de trabajo
Copia de Aptitud Médica (EMO) Expediente de Charla de Inducción Cargo recepción del Reglamento Interno de SST Formato Registro de entrega de EPP
Recomendaciones de SST por puesto de trabajo Charlas diarias recibidas por el trabajador Capacitaciones recibidas por el trabajador Procedimiento de Trabajo
Matriz IPERC Certificado del operador del equipo y/o maquinaria Certificado de operatividad del equipo y/o maquinaria Copia del Programa de Mantenimiento
Copia Licencia de conducir / SOAT Copia Revisión Técnica del vehículo Copia del informe emitido por médico tratante Copia del informe emitido por Médico Ocupacional
Evidencias de implementación Medidas Correctivas Otros documentos: Otros documentos: Otros documentos:
versión vigente
Emisión:01/04/2024
Versión: 02
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha: 02/01/2024
Pág.: 2 de 2
8. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
CAUSA INMEDIATA CAUSA BASICA
CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES
Orientación inadecuada (no se indico al trabajador cual es el metodo de transporte de carga manual,
1. Accesos con obstaculos ( Tryplay expusto en el corredor) 1.
una mano libre )
2. 2.
3. 3.
4. 4.
ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO
Omisión de Advertir
1. 1. Comunicación inadecuada de procedimientos de trabajo al personal involucrado de la actividad
No advierte la presencia de triplays expuestos en el piso
Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de procedimientos (No se cumplió con el PETS de
2. Transporte de materiales manual de carga con ambas manos ocupadas 2. EMPASTADO Y PINTURA , donde se incluye que el personal durante su traslado deberá estar atento, así mismo
este se desplazará por zona seguras o señalizadas, sin obstáculos ni cometiendo actos inseguros.
3 ATS inadecuado: No se identifica el peligrode obstaculos en el piso y los controles para prevenir el riesgo.
FALTA DE CONTROL
1. Cumplimiento inadecuado de procedimiento de trabajo
2. Supervisión no identifica los riesgos que generaron el acciente.
3.
4.
9. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
DIA MES AÑO CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCIÓN)
1 PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL ACCIDENTE PRODUCCION/ SSOMA 21 3 2024 REALIZADA
INSTALACIÓN DE ROLLO DE CARTON CORRUGADO PARA CUBRIR LOS

TRYPLAYS EXPUESTOS EN TODOS LOS ACCESOS DE CORREDOR DE
2 PRODUCCION/ SSOMA 22 3 2024 REALIZADA
OBRA. EL CARTON CORRUGADO SERA FIJADO CON CINTA PARA MEJOR
ASEGURAMEINTO.
CAPACITACIÓN EN LEVANTAMIENTO Y TRASNLADO MANUAL DE

CARGA AL PERSONAL INVVOLUCRADO
REINDUCCIÓN EL PETS DE APLICACIÓN DE EMPASTE Y PINTURA AL

PERSONAL INVOLUCRADO
CAPACITACIÓN SOBRE CORRECTO LLENADO DE ATS, EN PELIGROS Y

5 RIEGOS DE OBSTÁCULOS EN EL PISO Y MEDIDAS DE CONTROL AL PRODUCCION/ SSOMA 23 3 2024 REALIZADA
PERSONAL INVOLUCRADO
10. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
MANUEL SEGURA USURIAGA ING. SSOMA 23/03/2024
SOFIA VIVANCO VALIENTE SUPERVISOR SST 23/03/2024
JUAN CARLOS MARTINEZ GERENTE DE SITIO 23/03/2024
FERNANDO COLLADO T. GERENTE DE PROYECTO 23/03/2024
(*) El Registro de Accidente de Trabajo debe ser reportado dentro de las 48 horas de ocurrido el accidente de trabajo.
versión vigente
Emisión:01/04/2024
3. DECLARACIONES DE LOS INVOLUCRADOS
versión vigente
Emisión:01/04/2024
DECLARACIÓN DEL TESTIGO 01
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
DECLARACIÓN DEL AFECTADO
versión vigente
Emisión:01/04/2024
4. SCTR
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
5. PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL EVENTO
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
6. APTITUD MÉDICA, CONSTANCIA DE ENTREGA, ATENCIÓN DE

SCTR E INFORME MÉDICO
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
7. CHARLA SSOMA DEL DIA DEL ACCIDENTE
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
8. ATS
versión vigente
Emisión:01/04/2024

Emisión:01/04/2024
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Emisión:01/04/2024
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Emisión:01/04/2024
9. CHARLA DE INDUCCIÓN SSOMA DEL TRABAJADOR

Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
10. Registro de Entrega de EPP
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024

Emisión:01/04/2024
11. REUNIÓN EXTRAORDINARIA DEL COMITÉ DE SST
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
12. MEDIDAS CORRECTIVAS
versión vigente
Emisión:01/04/2024
INSTALACIÓN DE ROLLO DE CARTON

CORRUGADO PARA CUBRIR LOS TRYPLAYS
EXPUESTOS EN TODOS LOS ACCESOS DE
CORREDOR DE OBRA
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
PARADA DE SEGURIDAD (SE EVIDENCIA EN LA PARTE SUPERIOR)
CAPACITACIÓN: TRANSPORTE Y LEVANTAMIENTO MANUAL DE CARGA –

REINDUCCIÓN SOBRE PETS: EMPASTADO Y PINTURA AL PERSONAL INVOLUCRADO Y LINEA
DE MANDO
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente
Emisión:01/04/2024
CAPACITACIÓN: CORRECTO LLENADO DE ATS, EN PELIGROS Y RIEGOS DE OBSTÁCULOS EN

EL PISO Y MEDIDAS DE CONTROL AL PERSONAL INVOLUCRADO
versión vigente
Emisión:01/04/2024
versión vigente

Inf. Final de Accidente SJM (01-04-24)

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PROYECTO ESPECIAL DE INVERSION PUBLICA - ESCUELAS BICENTENARIO Revisión: C1

DIRECCION DE INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA

ETAPA 2 – ESCUELAS PERMANENTES

INFORME FINAL DE ACCIDENTE

REV N° FECHA DESCRIPCIÓN ELAB. POR REV. POR APROB. POR

Manuel Segura Juan Carlos

Manuel Segura Juan Carlos

Copia No Controlada. Es responsabilidad del usuario asegurarse que el presente documento

1. COMUNICACIÓN PRELIMINAR DEL ACCIDENTE ......................................................................... 3

2. REGISTRO DEL ACCIDENTE ................................................................................................................ 5

3. DECLARACIONES DE LOS INVOLUCRADOS................................................................................... 8

5. PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL ACCIDENTE ........................................................... 16

6. APTITUD MÉDICA, CONSTANCIA DE ENTREGA E INFORME MÉDICO.................................. 22

7. CHARLA SSOMA DEL DIA DEL ACCIDENTE .................................................................................. 28

9. CHARLA DE INDUCCIÓN SSOMA DEL TRABAJADOR ................................................................ 43

10. REGISTRO DE ENTREGA DE EPP...................................................................................................... 34

11. REUNIÓN EXTRAORDINARIA DE REUNIÓN DEL SUB CSST .................................................... 50

12. MEDIDAS CORRECTIVAS ................................................................................................................... 52

1. COMUNICACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTE

RAZÓN SOCIAL INGENIUM INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C RUC 20604531897

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

TRABAJO PUNTUAL QUE SE REALIZABA ANTES DE ACCIDENTARSE TRASLADO DE MATERIAL

DESCRIPCIÓN DEL PERSONAL LESIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO CUADRILLA / ESPECIALIDAD

Laso Salazar Jonny 08853158 OPERARIO PINTOR

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FOTOGRAFÍAS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO APLICA NO APLICA

Reconstrucción del evento

RESPONSABLE SSOMA DE LA COMUNICACIÓN PRELIMINAR

NOMBRE MANUEL SEGURA USURIAGA CARGO INGENIERO SSOMA

FECHA 20/03/2024 HORA 1:30 p. m.

1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

INGENIUM INGENIERIA Y CONSTRUCCION Obra Construcción Edificios

3. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N.º DNI / CE EDAD

Laso Salazar Jonny O8853158 59

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N.º HORAS TRABAJADAS EN LA

PINTURA OPERARIO PINTOR 7 días M D CONSTRUCCIÓN CIVIL 3 años 5.5 HORAS

4. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

N.º DIAS DESCANSO N.º TRABAJADORES

5.COMISIÓN INVESTIGADORA (marcar los participantes)

DIRECTOR DE GERENTE DE RESPONSABLE MEDICO TRABAJADORA EJECUTIVO DE

GERENTE DE GERENTE DE INGENIERO DE ADMINISTRADOR PROFESIONAL DE COMITÉ SST /

6. POTENCIAL DEL EVENTO

7. DESCRIPCIÓN Y FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO

SE ADJUNTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:

8. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSA INMEDIATA CAUSA BASICA

CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES

ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO

1. Cumplimiento inadecuado de procedimiento de trabajo

2. Supervisión no identifica los riesgos que generaron el acciente.

FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL

1 PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL ACCIDENTE PRODUCCION/ SSOMA 21 3 2024 REALIZADA

INSTALACIÓN DE ROLLO DE CARTON CORRUGADO PARA CUBRIR LOS

CAPACITACIÓN EN LEVANTAMIENTO Y TRASNLADO MANUAL DE

REINDUCCIÓN EL PETS DE APLICACIÓN DE EMPASTE Y PINTURA AL