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5F92-1 Descripción del evento

Fecha I Dat Oi
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Pasaporte/ Passport Nurnber:(?Z) 2?13 ?3 Cédu la/ID Number: 9ô'/Oi q71/
Licencia / Drive Licence: -I4 (I Nacionalidad / Nat nality:

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Me declaro responsable / I accepted my responsibility: SI! YES I I NO
Fecha del evento / lncident's date: / k?O2?Hora / Hour: : -

Email del cliente! Client email:/'7 Wp7 n,

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Numero de teléfono del cliente / Client phone number:22?C)
Lugar del evento I Accident or incident place: 121'? 1 ( /k2 rC , ,4<'cJ?/c.

Descripciôn del evento I Description of accident or incident:

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Croquis del accidente / Incident's rouge sketch:

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Firma / Signature: