Fatca / CRS - Auto-declaración – Individuos

Paises sin IGA

Nro. de Cliente: 217223 Tipo y Nro. de documento: D.N.I. 22276385

I - Identificación del Cliente

1 Nombre y apellido LETICIA MARIA RYAN LUSSICH

2 Lugar de nacimiento (ciudad/pais) ARGENTINA Fecha de nacimiento 23/05/1971

Dirección (No utilice un apartado postal) CALLAO AVDA. 1290 14 B

3

Ciudad CAPITAL FEDERAL Estado o Provincia CAPITAL FEDERAL

Código Postal 1023 País ARGENTINA

II. Países de residencia a efectos fiscales

Indique a continuación todos aquellos países en los cuales tiene residencia a efectos fiscales de acuerdo con las leyes de dichas jurisdic-
ciones o mantenga ciudadanía de EEUU. (para más detalle consultar instrucciones).

4.1. País de residencia a efectos fiscales ARGENTINA

Número de identificación fiscal 27222763857

4.2. País de residencia a efectos fiscales, si posee más de uno (ver instrucciones)

Número de identificación fiscal

4.3. País de residencia a efectos fiscales, si posee más de uno (ver instrucciones)

Número de identificación fiscal

III. Explicación razonable

Conforme a las leyes internacionales, si ninguno de sus países de residencia a efectos fiscales es EE.UU, por favor rellene:

5.1. Declaro que no soy residente a efectos fiscales en los Estados Unidos de América. Presento un número telefónico o dirección postal en los
EE.UU. debido a que:

soy un estudiante, profesor o becario en una institución soy cónyuge o hijo soltero menor de 21 años de una perso-
educativa de los EE.UU. o soy un participante en un pro- na con uno de los estatus anteriores
grama de intercambio educativo y cultural

estoy destinado en un consulado, embajada u organismo Otros.

internacional en los Estados Unidos

5.2. Declaro que no soy residente a efectos fiscales en los Estados Unidos de América. debido a que:

presento el certificado de renuncia de nacionalidad de EEUU

Si [el cliente] hubiera designado una nacionalidad, y/o país de residencia fiscal y/o número de identificación fiscal en ese país, y/o domicilio,
y/o lugar y fecha de nacimiento que no corresponda la República Argentina, el cliente autoriza expresa e irrevocablemente al Banco a sumi-
nistrar información a entidades públicas o privadas del país o del exterior.

IV. Declaración
Declaro que he examinado la información contenida en este formulario y que, conforme a mi mejor conocimiento, dicha información es
cierta, completa y actualizada. Adicionalmente declaro que:
1. Todos los datos incluidos en este formulario corresponden a la persona identificada en la línea 1 de este formulario
2. No soy residente a efectos fiscales en otros países no mencionados en este formulario

Finalmente, me comprometo a informar a BBVA si se produce cualquier cambio en la información contenida en este.

Aclaración LETICIA MARIA RYAN LUSSICH

Firme Aquí


Firma Fecha 03/05/2024

Ver instrucciones de llenado en página 2

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Paises sin IGA

Declaración del estatus del individuo - Instrucciones generales

Utilice este formulario para: Individuos que no son propietarios sustanciales de empresas
no estadounidenses.

No utilice este formulario para: Propietarios sustanciales de empresas no estadounidenses

En ese caso utilice:


ls1436 Anexo: Auto-declaración – Propietario sustancial

Parte II: Países de residencia a efectos fiscales

Un país de residencia es considerado como un país en el que (2) en EEUU un individuo es residente fiscal si ha nacido en
el individuo tiene obligaciones fiscales (según lo determina- EEUU y no ha renunciado a su nacionalidad estadounidense.
do por las leyes locales). Ejemplos: (1) En España un individuo
es residente fiscal si reside más de 183 días al año en España,

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