Fecha de Emisión : 22/05/2018

Declaración Jurada de Residencia Fiscal - Personas Naturales - KIT 01

I. Identificación del cliente

Nombre y Apellidos:
1.
CARLOS AURELIO TATAJE BENAVIDES
Tipo Documento: Número Documento: País de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
2.
DNI 21407340 PERU 1938-02-11
Domicilio / Dirección: Departamento: Código postal:
3.
CAL P. JOVEN SANTA ROSA DE LIMA MZ G LT 19 PJJ SANTA RO ICA
Nacionalidad (es): País(es) de Domicilio:
PERU PERU
II. País(es) de Residencia Fiscal
Indique a continuación todos aquellos país(es) en los cuales tiene residencia fiscal (pais donde se
encuentra inscrito como contribuyente) de acuerdo con las leyes de dichas jurisdicciones (mayor
detalle en www.bbvacontinental.pe)

País(es) de residencia fiscal Número de identificación fiscal (RUC/DNI):

1 PERU 21407340

III. Declaración Jurada

Declaro que:
1. La información que brindo en este formulario es cierta, completa y actualizada.
2. Solo soy residente a efectos fiscales en los países mencionados en la parte II de este
formulario.
3. Me comprometo a informar oportunamente si se produce cualquier cambio en la
información contenida en el formulario.
Asimismo, autorizo a que la presente declaración y la información que contiene pueda ser utilizada
por el BBVA Banco Continental, Continental Bolsa S.A. Sociedad Agente de Bolsa, BBVA Asset
Management Continental S.A. Sociedad Administradora de Fondos y Continental Sociedad
Titulizadora S.A., a fin de dar cumplimiento a obligaciones que les resulten aplicables en virtud de la
normativa local o extranjera o de la operativa relacionada a su cumplimiento.

V°B° RECIBIDO
22/05/2018

Firma del Titular y/o Apoderado Conformidad de Recepción

Nombre del Firmante Sello y V°B° del Ejecutivo
: CARLOS AURELIO TATAJE BENAVIDES
Tipo de Documento del Firmante : DNI
Número de Documento del Firmante : 21407340

PE15 - Cód. 415

PE121 - V1 - Febrero 2017

27731596 D1 001