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2 018)
2 11–216

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Revista de Investigación Psiquiátrica

Página web de la revista: www.elsevier.com/locate/jpsychires

Efficacia del Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de la

psicopatología comórbida que acompaña a los trastornos emocionales en
comparación con los tratamientos dirigidos a trastornos únicos.
Stephanie Jarvi Steele∗ , Todd J. Farchione, Clair Cassiello-Robbins, Amantia Ametaj, Sophia
Sbi, Shannon Sauer-Zavala, David H. Barlow
Boston University, Center for Anxiety and Related Disorders, 648 Beacon Street, 6th Floor, Boston, MA, 02215, EE.UU.

A R T Í CULOEN FO A B S T R A C TO
RMA
Objetivo: Este estudio pretendía examinar si el Protocolo Unificado (UP), una terapia transdiagnóstica
Palabras clave: cognitivo-conductual para trastornos emocionales (es decir, ansiedad, estado de ánimo y trastornos
Protocolo unificado relacionados), es eficaz en el tratamiento de trastornos emocionales concurrentes en comparación con los
Terapia cognitivo-conductual protocolos establecidos para un solo trastorno (SDP) que se dirigen a trastornos específicos (por ejemplo,
Tratamiento transdiagnóstico trastorno de pánico).
Comorbilidad
Método: Participaron 179 adultos que acudían a psicoterapia ambulatoria. La edad de los participantes
Trastornos emocionales
oscilaba entre los 18 y los 66 años, con una media de 30,66 años (DE = 10,77). El 55% de la muestra eran
mujeres y la mayoría caucásicos (83%). Las evaluaciones diagnósticas se completaron con el Anxiety
Disorder Interview Schedule (ADIS), y medidas específicas del trastorno, valoradas por el clínico para los
diagnósticos comórbidos de interés.
Resultados: En ambas condiciones de tratamiento, el número medio de diagnósticos de los participantes
descendió significativamente desde el inicio hasta el postratamiento, y desde el inicio hasta los 12 meses de
seguimiento. Además, se observaron grandes efectos para los cambios en la ansiedad generalizada comórbida
(ESSG : UP = -1,72; SDP = -1,98), la ansiedad social (ESSG : UP = -1,33,
-0,86; SDP = -1,60, -1,54), y depresión (ESSG : UP = -0,83; SDP = -0,84). No se observaron diferencias
significativas en las comparaciones entre grupos.
Conclusiones: Los resultados sugieren que tanto el UP como el SDP son efficaz en la reducción de los
síntomas de los trastornos emocionales comórbidos. Se discuten las ventajas clínicas, prácticas y coste-efectivas
de la TCC transdiagnóstica.

Los trastornos emocionales (es decir, ansiedad, estado de ánimo y
trastornos relacionados; Barlow, 2000) se caracterizan por altas tasas
de comorbilidad (Barlow et al., 2016); por ejemplo, las estimaciones
de las tasas de comorbilidad de por vida para la ansiedad y los
trastornos depresivos son tan altas como 75% (Brown y Barlow, 2009).
Las investigaciones sugieren que los pacientes con trastornos
emocionales comórbidos obtienen peores resultados en el tratamiento
que los pacientes con un único diagnóstico (Rosellini et al., 2015). En
concreto, la comorbilidad se ha relacionado con la cronicidad y la
gravedad de la psicopatología, las tasas de recaída, la búsqueda de
tratamiento, el potencial suicida y el funcionamiento psicosocial
general (Brown et al., 2001).
Conceptualizaciones recientes de la comorbilidad prevalente entre
los trastornos emocionales han enfatizado la presencia de mecanismos
subyacentes compartidos que contribuyen a su aparición (por ejemplo,
Wilamowska et al., 2010). Específicamente, el neuroticismo, definido
como la tendencia a emociones negativas frecuentes e intensas
acompañadas de la percepción de falta de control sobre estas
experiencias, ha sido implicado en una serie de trastornos emocionales.
(Barlow et al., 2014), y los niveles más altos de este rasgo se asocian
con mayores tasas de comorbilidad (Griffith et al., 2010). Más allá del
temperamento neurótico, las personas con trastornos emocionales
también muestran procesos funcionales compartidos que mantienen
sus síntomas; en concreto, las emociones negativas que ocurren con
frecuencia se perciben como aversivas, lo que provoca un
afrontamiento evitativo que, en última instancia, aumenta la frecuencia
e intensidad de estas experiencias (véase Sauer- Zavala y Barlow,
2014).
Las intervenciones transdiagnósticas dirigidas a mecanismos
compartidos pueden ofrecer ventajas clínicas y prácticas sobre los
protocolos más tradicionales centrados en un único trastorno del
Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM; p. ej., American Psychiatric
Association, 2013) (Sauer-Zavala et al., 2017). En primer lugar, al
dirigirse directamente a procesos comunes, los tratamientos
transdiagnósticos pueden abordar simultáneamente los síntomas de
trastornos concurrentes. Además, los enfoques transdiagnósticos
pueden abordar la carga de tiempo y formación que ha limitado la
difusión exitosa de los tratamientos transdiagnósticos.
 ∗
Autor correspondiente.
Direcciones de correo electrónico: sjsteele@bu.edu (S.J. Steele), tfarchio@bu.edu (T.J. Farchione), ccassiel@bu.edu (C. Cassiello-Robbins), amantiaa@bu.edu (A.
Ametaj), ssbi@bu.edu (S. Sbi), ssauer@bu.edu (S. Sauer-Zavala), dhbarlow@bu.edu (D.H. Barlow).

https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.08.005
Recibido el 13 de abril de 2018; Recibido en forma revisada el 25 de junio de 2018; Aceptado el 2 de agosto de 2018.
00 22-
3 956 /
© 2018E l
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eser
ved.
S.J. Steele et al. JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216

1.2. Procedimientos
tratamientos psicológicos basados en la evidencia, ya que los clínicos
solo necesitan aprender los fundamentos de un enfoque de tratamiento
El ensayo clínico fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional
para proporcionar una atención respaldada por la investigación a una
del centro de estudio, y todos los participantes dieron su consentimiento
serie de presentaciones comunes. Varios estudios han revelado que los
informado por escrito antes de inscribirse. El presente estudio se llevó a
tratamientos transdiagnósticos son eficaces en el tratamiento de
cabo de acuerdo con la última versión de la Declaración de Helsinki. La
trastornos emocionales (Akbari et al., 2015; Milosevic et al., 2017;
Fig. 1 ilustra el diseño del estudio y el flujo de pacientes. Como ya se ha
Palermo et al., 2016), así como en el tratamiento de trastornos
indicado, los participantes fueron asignados a la lista de espera o al
emocionales comórbidos, en comparación con otras intervenciones
tratamiento con UP o SDP.
específicas o con el tratamiento habitual en general (Stice et al., 2015;
Titov et al., 2015).
El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los
Trastornos Emocionales (UP; Barlow et al., 2011a; Barlow et al.,
2011b; Barlow et al., 2018a; Barlow et al., 2018b) es una intervención
cognitivo-conductual transdiagnóstica que consta de 5 módulos
básicos dirigidos a las características temperamentales antes
mencionadas que subyacen a todos los trastornos de ansiedad, de-
presión y otros trastornos relacionados. El UP ha demostrado su
eficacia en la reducción de los síntomas generales de ansiedad y
depresión (Ellard et al., 2010; Farchione et al., 2012) y estas mejoras
se mantuvieron 18 meses después del tratamiento (Bullis et al., 2014).
Además, en un ensayo clínico más amplio llevado a cabo
recientemente en el que se comparó la UP con protocolos de un solo
trastorno (PUD) de referencia para el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), el trastorno de ansiedad social (TAS), el trastorno
de pánico (TP) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el enfoque
transdiagnóstico de la UP condujo a una reducción equivalente de los
síntomas en el diagnóstico principal de los pacientes en comparación
con el PUD asociado a ese trastorno. En particular, la condición UP
evidenció menores tasas de deserción que la condición SDP (Barlow et
al., 2017).
El presente estudio tuvo como objetivo explorar la efficacia del UP
en el tratamiento de condiciones emocionales comórbidas en una
muestra heterogénea desde el punto de vista diagnóstico de este ensayo
clínico más amplio (Barlow et al., 2017). En especial, este estudio
tenía tres objetivos: 1) Caracterizar la comorbilidad en la muestra
actual, 2) Evaluar si la UP efectivamente conduce a reducciones en los
síntomas de los trastornos comórbidos, y 3) Comparar la UP con los
PDE establecidos en la reducción de la psicopatología comórbida.

1. Métodos

1.1. Participantes

Los individuos del presente estudio eran un subconjunto de

participantes de un ensayo clínico que comparaba dos condiciones de
tratamiento activo (UP y SDPS dirigidos a cuatro trastornos de
ansiedad principales) y una condición de control de lista de espera (n
= 223; véase Barlow et al., 2017). El presente estudio incluyó a
aquellos participantes que recibieron tratamiento psicológico durante
el ensayo (n = 179), y excluyó a los individuos que fueron asignados
aleatoriamente a la condición de lista de espera. Puede encontrarse
información adicional sobre los criterios de inclusión y exclusión en
Barlow et al. (2017).
La edad de los participantes en la submuestra actual oscilaba entre
los 18 y los 66 años, con una media de 30,60 años (DE = 10,70). La
mayoría de la muestra se identificó como mujer (55,30%), de raza
blanca no hispana (76,0%) y con estudios universitarios o superiores
(65,40%). Todos los participantes cumplían los criterios diagnósticos
de al menos un trastorno de ansiedad principal (el que más interfiere y
el más grave) restringido a las cuatro categorías siguientes: trastorno
de pánico, con o sin agorafobia (PD/A; n = 47 [26,30%]); trastorno de
ansiedad generalizada (TAG; n = 49 [27,40%]), trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC; n = 35 [19,60%]) o trastorno de ansiedad social
(TAS; n = 48 [26,80%]). Los diagnósticos clínicos se realizaron con el
Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS; Di Nardo et al., 1994;
Brown y Barlow, 2014).

212
S.J. Steele et al. tanto el miedo como la evitación de
JournalofPsychinteracciones y01actuaciones
iatricResearch104(2 8)211–216
correspondiente a su diagnóstico principal (proporción de asignación
sociales. Se obtuvo una puntuación total sumando las puntuaciones
1:2:2, respectivamente). A todos los participantes se les asignó un
separadas de miedo y evitación para cada ítem, indicando las
diagnóstico principal tras la administración de una entrevista
puntuaciones más altas una mayor gravedad. La LSAS ha demostrado
diagnóstica (véanse las Medidas más adelante); si se les asignaba a la
una fuerte consistencia interna y validez convergente con otras
condición de PDE, el diagnóstico principal determinaba qué PDE
medidas del TAS (Fresco et al., 2001; Heimberg et al., 1999). Los
recibía el participante. Los PDE incluían: 1) TAS: Manejo de la
evaluadores del estudio administraron la LSAS a todos los pacientes
ansiedad social: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach - 2nd edition
del ensayo con diagnóstico clínico de TAS en todos los momentos de
( MSA-II; Hope et al., 2006; Hope et al., 2000); 2) PD/A: Mastery of Your
la evaluación.
Anxiety and Panic - 4th edition (MAP-IV; Barlow y Craske, 2007;
Escala de gravedad del trastorno de ansiedad generalizada (GADSS;
Craske y Barlow, 2007); 3) TAG: Mastery of Your Anxiety and Worry - 2nd Shear
edition (MAW-II; Craske y Barlow, 2006; Zinbarg et al., 2006); y 4)
TOC: Treating Your OCD with Exposure and Response (Ritual)
Prevention Therapy - 2nd edition (Foa et al., 2012; Yadin et al.,
2012). El número y la duración de las sesiones se determinaron a
través de las directrices publicadas asociadas a cada protocolo de
PDE; el tratamiento UP (número/duración de las sesiones) se
proporcionó de acuerdo con las recomendaciones para la PDE
correspondiente al diagnóstico principal del paciente. En concreto, los
pacientes con TAG, TAS y TOC recibieron 16 sesiones (dentro de
una ventana de tratamiento de 21 semanas) y los pacientes con EP/A
recibieron 12 sesiones (dentro de una ventana de tratamiento de 16
semanas). Además, las sesiones tenían una duración de 50 minutos,
con la excepción del tratamiento para los participantes con un
diagnóstico principal de TOC, para quienes las sesiones duraban 90
minutos. Para garantizar la fidelidad del tratamiento, evaluadores
expertos asociados con el desarrollo de cada protocolo evaluaron el
cumplimiento y la competencia del 20% de las sesiones de
tratamiento seleccionadas al azar. Las puntuaciones globales de
fidelidad al tratamiento se situaron en el rango de bueno a excelente
(M: UP = 4,44/5;
PDE = 4,09/5).
Los pacientes también debían asistir a las visitas de evaluación
mientras participaban en el ensayo. Los datos se recogieron al inicio,
después del tratamiento y a los 12 meses de seguimiento. Todas las
evaluaciones fueron realizadas por evaluadores independientes del
estudio que no conocían la condición de estudio de los participantes.

1.3. Medidas

Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS; Di Nardo et al.,

1994; Brown y Barlow, 2014). La ADIS es una entrevista clínica
semiestructurada basada en criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico
y Estadístico (DSM; APA, 2013). Los evaluadores del estudio evaluaron
a los pacientes mediante la ADIS para detectar trastornos de ansiedad,
del estado de ánimo, síntomas somáticos y trastornos por consumo de
sustancias, y los examinaron para detectar otros trastornos (por
ejemplo, TDAH, trastornos de la alimentación). Debido a la
publicación del DSM-5 (APA, 2013) a mitad del ensayo clínico, a
137 pacientes (76,5%) se les asignaron diagnósticos basados en los
criterios del DSM-IV y a 42 pacientes (23,5%) se les asignaron di-
agnosticos basados en los criterios del DSM-5. Dado que el trastorno
de pánico y la agorafobia están separados en el DSM-5, los
evaluadores del estudio clasificaron estos diagnósticos juntos como
síntomas generales de TP/A para aquellos pacientes diagnosticados
según los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 (APA, 2013).
Escala de gravedad del trastorno de pánico (PDSS; Shear et al.,
1997). La PDSS es una medida breve, de 7 ítems, calificada por el
clínico, que fue diseñada para evaluar los síntomas del trastorno de
pánico y su impacto en el funcionamiento de un individuo. Cada ítem
de la PDSS se evalúa en una escala tipo Likert de 5 puntos, en la que
las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad y deterioro de
los síntomas. La PDSS muestra una buena validez concurrente y
fiabilidad entre evaluadores, incluso en la investigación de resultados
de tratamiento para pacientes con trastorno de pánico con o sin
agorafobia (Shear et al., 1997, 2001a; Wuyek et al., 2011). Los
evaluadores del estudio administraron la PDSS a todos los
participantes con un diagnóstico clínico de PD/A en todas las visitas
de evaluación.
Escala de ansiedad social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987). La
LSAS es una escala de 24 ítems, evaluada por un clínico, que mide 213
S.J. Steele et al. JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216

Fig. 1. Diagrama de flujo de la contratación.

Cuadro 1 El GADSS tiene una alta consistencia interna, buena validez

Presencia de diagnósticos comórbidos por diagnóstico principal y condición convergente con otras mediciones y capta los cambios en los síntomas
de tratamiento (N = 179; UP n = 88; SDP n = 91). y el deterioro a lo largo del tratamiento (Shear et al., 2006). Los
CO-SADCO-PDCO-AGCO-GAD CO-OCD CO-DEP evaluadores del estudio administraron el GADSS a todos los pacientes
del ensayo con diagnóstico clínico de TAG en todas las evaluaciones.
SAD Entrevista de la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown-2ª
edición
UP n = 23 - 2 (9%) 1 (4%) 0 1 (4%) 5 (22%)
(Y-BOCS-II; Goodman et al., 1989; Storch et al., 2010). La Y-BOCS-II es
(26%)
PDE n = 25 - 0 0 7 (28%) 3 (12%) 2 (8%)
una entrevista de 10 ítems, calificada por el clínico, diseñada para
(28%) evaluar la gravedad de los síntomas del TOC y el deterioro resultante.
PD/A Los ítems de la escala se puntúan en una escala Likert de 0 (ninguno) a 5
UP n = 25 6 (24%) - 22 (88%) 7 (28%) 1 (4%) 2 (8%) (extremo). La Y-BOCS ha demostrado una alta consistencia interna,
(28%)
fiabilidad test-retest de una semana y fiabilidad interrogativa, así como
SDP n = 22 6 (27%) 2 (10%) 20 (91%) 8 (36%) 0 1 (5%)
(24%) una buena validez de constructo (Goodman et al., 1989; Storch et al.,
TAG 2010; Wu et al., 2016). A los pacientes con diagnóstico de TOC se les
UP n = 22 10 (45%) 1 (5%) 1 (5%) - 1 (5%) 4 (18%) administró una lista de comprobación de 64 ítems al inicio del estudio,
(25%) en la que se enumeraban las posibles obsesiones y compulsiones.
PDE n = 27 10 (37%) 4 (15%) 4 (15%) - 7 (26%) 5 (19%)
Además, a estos pacientes se les administró el Y- BOCS-II en todas las
(30%)
TOC visitas de evaluación.
UP n = 18 7 (39%) 0 0 4 (22%) - 1 (6%) Guía de Entrevista Estructurada para la Escala de Calificación de la
(21%) Depresión de Hamilton (SIGH-D; Williams, 1988). El SIGH-D es una
PDE n = 17 4 (24%) 1 (6%) 0 5 (29%) - 1 (6%)
guía de entrevista de 17 ítems, calificada por el clínico, que se
(19%)
desarrolló para proporcionar instrucciones específicas para la
administración y puntuación de la Escala de Calificación de la
Depresión de Hamilton (HRSD; Hamilton, 1960; Shear et al., 2001b).
El SIGH-D ha demostrado una buena fiabilidad interobservadores y
test-retest (Shear
Nota. Los pacientes se incluyeron en la categoría PRIN EP/A si cumplían los et al., 2006). El GADSS es una medida de 6 ítems calificada por el
criterios diagnósticos de EP/A del DSM-IV o los criterios diagnósticos de EP clínico que evalúa los síntomas centrales del TAG y su impacto en el
del DSM-5. Como se ha representado anteriormente, todos los pacientes en la funcionamiento de un individuo. Los ítems se valoran en una escala de
condición UP tenían EP principal y 22 tenían AG concurrente. En la condición 5 puntos, que va de 0 (ninguno) a 4 (muy grave). Los estudios
SDP, 20 pacientes tenían EP principal con AG concurrente, y 2 pacientes psicométricos han demostrado que el GADSS tiene
tenían AG principal.

214
et
S.J.al., 1997).
Steele et al. Esta entrevista se completó con todos los participantes en JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216
cada punto de evaluación.

2. Resultados

Objetivo 1. En la Tabla 1 se presenta un resumen de la

composición diagnóstica de la muestra. La comorbilidad fue
altamente prevalente; 150 (83,80%) participantes cumplían criterios
diagnósticos para al menos un trastorno concurrente en la evaluación
basal, con un rango de uno a siete diagnósticos (M = 2,49, DE =
1,44). Los análisis de Chi cuadrado no indicaron

215
S.J. Steele et al. JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216

diferencias en la presencia de diagnósticos comórbidos en función
de la condición de tratamiento al inicio del estudio, χ2 (1, n = 179)
= 0,25, p = .61, phi = .05. Notablemente, casi la mitad de la muestra
de TAG cumplió con los criterios diagnósticos de TAS concurrente.
El TP y el TAG concurrentes fueron diagnosticados más
frecuentemente entre los participantes con TOC principal.
Objetivo 2. El segundo objetivo de este estudio era explorar hasta
qué punto el UP aborda los trastornos comórbidos en una muestra
heterogénea desde el punto de vista del diagnóstico con un alto grado
de trastornos concurrentes. Para abordar este objetivo, examinamos en
primer lugar la efficacia del UP en la reducción significativa de: 1) el
número de diagnósticos clínicamente significativos en el ADIS desde
la línea de base hasta el postratamiento y desde la línea de base hasta
los 12 meses de seguimiento, y
2) puntuaciones en medidas específicas del trastorno, valoradas por el
clínico, desde el inicio hasta el final del tratamiento y desde el inicio
hasta los 12 meses de seguimiento. En primer lugar, se realizaron
pruebas t de muestras pareadas para evaluar el impacto del UP en el
número medio de diagnósticos clínicamente significativos de los
participantes. Hubo una disminución estadísticamente significativa en
el número de diagnósticos desde el inicio (M = 2,56, DE = 1,47)
hasta después del tratamiento (M = 0,84, DE = 1,30), t
(62) = 8,96, p < 0,0005, y desde el inicio (M = 2,42, DE =
1,40) hasta los 12 meses de seguimiento (M = 0,83, DE = 1,20),
t (68) = 9,41, p < 0,0005.
A continuación, para asegurar que nuestras estimaciones se
limitaban a los efectos del UP sobre las condiciones comórbidas,
restringimos nuestra muestra para incluir individuos con PD/A co-
ocurrente (o PD o AG), SAD, GAD, OCD, trastorno depresivo mayor
(MDD), y trastorno depresivo persistente (PDD), que fueron evaluados
en cada punto temporal por medidas específicas del trastorno
calificadas por el clínico (ver Método). Por ejemplo, los individuos con
un diagnóstico principal de TAS fueron eliminados de nuestras
evaluaciones de cambio en la LSAS, nuestra medida de la gravedad del
TAS. Se calcularon los tamaños del efecto de la ganancia media
estandarizada (ESSG ) para determinar la magnitud del cambio desde el
inicio hasta el postratamiento, y desde el inicio hasta los 12 meses de
seguimiento. Se eligió la ganancia media estandarizada para estos
análisis debido a que incluye una corrección para las evaluaciones de
medidas repetidas (King et al., 2006). Se observaron grandes efectos
para el cambio en la GADSS, la LSAS y la HAM-D (véase la Tabla 2).
Debido al pequeño número de individuos con EP/A y TOC
comórbidos, no se completaron los análisis para la PDSS desde el
inicio hasta el postratamiento (n = 2), o la YBOCS para el
postratamiento (n = 2) o el seguimiento de 12 meses (n = 2).
Objetivo 3. Como se ha descrito anteriormente, el objetivo 3 del
presente estudio era explorar si el enfoque transdiagnóstico de la
UP se asociaba con una mayor disminución de las afecciones
comórbidas que los enfoques de un solo trastorno diseñados para
abordar una afección primaria. En consonancia con los
procedimientos analíticos utilizados en nuestro documento de
resultados primarios (Barlow et al., 2017), combinamos los PDE
individuales en una variable para representar todos los PDE utilizados
en el ensayo. De forma similar al objetivo 2, comparamos el UP con el
SDP en: 1) número de diagnósticos clínicamente significativos en el
ADIS en la línea de base, postratamiento y seguimiento de 12 meses,
y 2) puntuaciones en medidas específicas del trastorno desde la
línea de base hasta el postratamiento, y desde la línea de base hasta
el seguimiento de 12 meses. En primer lugar, las pruebas t de muestras
independientes no revelaron diferencias significativas en el número
medio de diagnósticos entre los UP y los SDP en la línea de base
(UP M = 2,48, SD = 1,44; SDP M = 2,51, SD = 1,46; t (177) = -
0,13, p = 0,90).13, p = 0,90), post-tratamiento (UP M = 0,84, DE
= 1,30; SDP M = 1,05, DE = 1,27; t ( 1 1 8 ) = -0,90, p = 0,37), o
12 meses de seguimiento (UP M = 0,82, DE = 1,20; SDP M = 0,83, DE
= 1,21; t (132) = -0,02, p = 0,98).
Para evaluar los cambios en las medidas específicas del trastorno
por condición de tratamiento en cada punto temporal, se examinaron
los tamaños del efecto dentro del grupo y entre grupos. Una vez más,
se eliminaron los individuos con el diagnóstico principal asociado a
cada medida específica del trastorno, lo que permitió examinar el
cambio específico en los diagnósticos comórbidos. Y de nuevo, debido
al pequeño tamaño de las muestras, no se completaron los análisis para
la PDSS o la YBOCS. Se calcularon los tamaños del efecto (ESSG )
para determinar la magnitud del cambio desde antes hasta después del
tratamiento y desde antes del tratamiento hasta el seguimiento para la
condición SDP (véase la Tabla 2). De forma similar a la condición UP,
se observaron grandes efectos para el cambio en la GADSS, LSAS y
HAM-D. A continuación, se calcularon los tamaños del efecto entre grupos
(g de Hedge, con corrección por tamaño de muestra pequeño) para
determinar la magnitud de la diferencia entre condiciones en cada
punto temporal en las medidas de síntomas específicos del trastorno
(véase la Tabla 3). Se observaron efectos muy pequeños y no
significativos en el HAM-D (-0,04 a 0,10) en todos los puntos
temporales entre el UP y el SDP, y se observaron efectos de pequeños a
moderados (aunque no significativos) en el GADSS (-0,4 a 0,6) y el LSAS
(-0,5 a 0,6). En resumen, los resultados sugirieron que no había
diferencias significativas entre el UP y el SDP en la disminución de los
síntomas comórbidos en el postratamiento y el seguimiento de 12
meses para el TAG, el TAS o la DEP.

Cuadro 2 3. Debate
Tamaños del efecto para el cambio en las medidas específicas del trastorno
comórbido por condición de tratamiento.

Protocolo unificado Protocolos de trastorno La capacidad de abordar con elegancia los síntomas de afecciones
único
comórbidas se cita a menudo como una ventaja potencial de las
ES SE IC 95% ES SE IC 95 intervenciones transdiagnósticas.
El objetivo principal del presente estudio era explorar si una
Desde el inicio hasta el final del tratamiento:
GAD (GADSS) -1.72 0.52 -2.73: -1.98 0.44 -1.69: Cuadro 3
-0.76 -0.03 Tamaños del efecto de las diferencias entre grupos en m e d i d a s específicas de
PD/A (PDSS) - - - - - -
trastornos comórbidos.
SAD
(LSAS miedo) -1.33 0.33 -1.98: 0.67 -1.60 0.47 -2.53: SD agrupada Hedge's g SE IC 95%
-0.67
(LSAS -0.86 0.30 -1.45: -1.54 0.49 -2.50: Línea de base:
evitar) -0.27 -0.59 GAD (GADSS) 3.38 -0.39 0.33 -1.04: 0.27
TOC (YBOCS) - - - -0.72 0.36 -1.42: SAD
-0.01 (LSAS miedo) 12.39 -0.46 0.30 -1.06: 0.13
DEP (HAM-D) -0.83 0.15 -1.12: -0.84 0.18 -1.19: (evitación de LSAS) 14.10 -0.51 0.30 -1.11: 0.09
-0.54 -0.48 DEP (HAM-D) 6.80 -0.04 0.16 -0.35: 0.27
Línea de base a 12 Post-tratamiento:
meses f/u:
GAD (GADSS) -0.81 0.40 -1.59: -1.76 0.48 -2.70: GAD (GADSS) 3.31 -0.29 0.42 -1.12: 0.54
-0.03 -0.82 SAD
PD/A (PDSS) -2.85 1.48 -5.76: 0.05 - - - (miedo LSAS) 10.59 0.58 0.38 -0.17: 1.32
216
SAD (evitación de LSAS) 11.06 0.17 0.37 -0.57: 0.90
(LSAS miedo) -1.63 0.39 -2.39: -1.42 0.43 -2.27: DEP (HAM-D) 4.98 -0.01 0.19 -0.38: 0.37
-0.88 -0.57 12 meses de seguimiento:
S.J. Steele et al. JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216

Nota. ES = Tamaño del efecto de la ganancia media estandarizada. Nota. La g de Hedge incluye la corrección por el pequeño tamaño de la muestra, n
< 20.

217
S.J. Steele et al. JournalofPsychiatricResearch104(2018)211–216

mencionar las limitaciones del estudio. Como se ha publicado

El tratamiento transdiagnóstico líder, el UP, produce mejoras en los
anteriormente, los participantes informaron en general de altos niveles
trastornos concomitantes. De hecho, los resultados sugieren que el UP
de educación y menor depresión que otras muestras de participantes
es eficaz en la reducción de los síntomas de psicopatología comórbida;
comparables. Además, el UP y tres de los cuatro SDP incluidos se
en concreto, los participantes en el UP mostraron disminuciones
desarrollaron en el lugar de recogida de datos/tratamiento, lo que puede
significativas en el número medio de diagnósticos clínicamente
limitar la generalizabilidad (Barlow et al., 2017). Específicamente para
significativos desde el inicio hasta el final del tratamiento, y desde el
el enfoque del estudio actual en las condiciones comórbidas, los
inicio hasta los 12 meses de seguimiento. Del mismo modo, también se
tamaños de las muestras fueron pequeños después de eliminar los
observaron cambios significativos en las medidas específicas del
diagnósticos principales, lo que limita las comparaciones entre grupos a
trastorno evaluadas por el clínico en cada momento. Un objetivo
través de los puntos de tiempo en algunos casos. En concreto, los
secundario del presente estudio era comparar este cambio en los
tamaños de las muestras fueron pequeños para
síntomas de trastornos comórbidos tras el tratamiento con el UP con el
tratamiento con PDE líderes y bien establecidos. Contrariamente a lo
esperado, no se encontraron diferencias significativas al comparar la
UP y el SDP en la reducción de la psicopatología comórbida; es decir,
ambos tratamientos condujeron a disminuciones en el número medio
de diagnósticos, y a una disminución de los síntomas de las
condiciones co-ocurrentes en las medidas específicas del trastorno.
Pocos estudios han investigado el efecto del tratamiento sobre los
trastornos comórbidos. Sin embargo, en varios estudios, el tratamiento
para un trastorno de ansiedad principal dio lugar a disminuciones
significativas en la frecuencia de trastornos comórbidos desde el
pretratamiento hasta el postratamiento (por ejemplo, Allen et al., 2010;
Craske et al., 2007). Davis et al. (2010) informaron de hallazgos
similares en una muestra naturalista tomada de nuestro centro clínico;
en concreto, el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresivos
principales condujo a disminuciones en el número de pacientes con
trastornos comórbidos.
En consonancia con estos hallazgos, la falta de diferencias
significativas observadas por condición de tratamiento en este estudio
sugiere que tanto el UP como los SDP son tratamientos eficaces para
los trastornos emocionales concurrentes. La pregunta que persiste es,
¿por qué? Una posible explicación de estos hallazgos radica en las
similitudes de los tratamientos; las habilidades presentadas tanto en el
UP como en los SDP eran similares y a menudo se solapaban (por
ejemplo, intervenciones cognitivas, exposiciones), aunque estas
habilidades, y otros aspectos del tratamiento, están dirigidos de forma
muy específica en los SDP y requieren procedimientos de aplicación
algo diferentes. No obstante, el hecho de que los participantes fueran
capaces de generalizar estas habilidades es bastante alentador desde un
punto de vista clínico, y habla de la utilidad amplia y transdiagnóstica
de los elementos del tratamiento cognitivo-conductual. Otra
posibilidad, coherente con una perspectiva de la psicopatología más
basada en los mecanismos, es que ambos tratamientos produjeran
cambios en procesos básicos no subyacentes comunes a toda la gama
de trastornos emocionales, como el neuroticismo. Aunque los PDE no
se dirigían directamente a los mecanismos compartidos, al menos de la
forma en que se diseñó el UP, muchos de los procedimientos eran
similares y es posible que se produjeran cambios a ese nivel. Es
necesario seguir investigando en este ámbito.
Los hallazgos actuales apoyan la naturaleza práctica y rentable de
la incorporación de tratamientos transdiagnósticos tanto en los
programas de formación clínica como en la práctica clínica habitual. A
medida que la psicoterapia ambulatoria sigue alejándose de la sesión
estándar de 50 minutos (Olfson y Marcus, 2010), la difusión de un
tratamiento eficaz basado en la ciencia es cada vez más crítica en
nuestro campo. Formar a los clínicos para que utilicen un conjunto de
módulos respaldados por la investigación para pacientes que presentan
trastornos psicológicos heterogéneos y concurrentes reduce el tiempo y
el esfuerzo necesarios para aprender múltiples PDE, el coste de la
formación, la supervisión y la implementación de diferentes
tratamientos manualizados para diferentes diagnósticos, y ofrece la
posibilidad de una difusión más efficiente y más amplia de un
tratamiento eficaz (McHugh y Barlow, 2010). Por lo tanto, los
tratamientos transdiagnósticos ofrecen una vía prometedora para el
tratamiento de los trastornos emocionales co-ocurrentes para hacer
frente a las presentaciones comórbidas y complejas que se ven
regularmente en la práctica clínica habitual.
A pesar de los prometedores resultados iniciales, es necesario

218
S.J. Steele et al. Barlow, D.H., Farchione, T.J., Bullis,J J.R.,
ourna Gallagher,
lofPsychiatrM.W.,
icReseaMurray-Latin,
rch104(2018)2H.,11–Sauer-
216
comparaciones en medidas específicas del diagnóstico después de Zavala, S., et al., 2017. The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of
eliminar los diagnósticos principales. Un análisis de potencia en Emotional Disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety dis-
orders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatr. 74, 875-884. https://doi.org/10.
G*Power (Faul et al., 2007) indicó que sería necesario un mínimo de
1001/jamapsychiatry.2017.2164.
52 pacientes (26 por grupo) para explorar los cambios en las medidas Barlow, D.H., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L., Allen, L.B., Ehrenreich-May, J.,
específicas de diagnóstico (por ejemplo, utilizando pruebas t) para
tener la potencia adecuada para encontrar un gran efecto. Cabe
destacar que el estudio actual tenía la potencia adecuada para los
análisis entre grupos que examinaban los cambios en el número de
diagnósticos entre enfermedades.
En resumen, ambos tratamientos fueron eficaces para reducir los
síntomas comórbidos. Este estudio ofrece pruebas preliminares de la
efficacia del UP en el tratamiento de los trastornos emocionales
concurrentes. Los resultados actuales requieren más estudio a través
de la replicación y en diferentes entornos clínicos. Se necesita trabajo
futuro para entender más específicamente cómo se logran estos
resultados (es decir, qué mecanismos subyacentes podrían estar
implicados) y si hay diferencias en los mecanismos a través de los
tratamientos.

Conflictos de intereses

Por favor, tenga en cuenta las siguientes declaraciones

financieras/conflictos de intereses: El Dr. Barlow declaró recibir
regalías de Oxford University Press, Reino Unido (que incluye
regalías por los manuales de tratamiento incluidos en este estudio);
Guilford Publications Inc., Estados Unidos; Cengage Learning,
Estados Unidos; Pearson Publishing, Reino Unido. Declaró haber
recibido subvenciones del National Institute of Mental Health,
Estados Unidos (R01 MH090053) y del National Institute of Alcohol
and Alcohol Abuse, Estados Unidos (R01 AA023676). Declaró haber
sido consultor y haber recibido honorarios de la Agency for
Healthcare Research and Quality, Estados Unidos; la Foundation for
Informed Medical Decision Making, Estados Unidos; el
Departamento de Defensa, Estados Unidos; el Renfrew Center,
Estados Unidos; la Universidad China de Hong Kong, Hong Kong; la
Universidad Católica de Santa María, Perú; la Asociación de Psicología de
Nueva Zelanda, Nueva Zelanda; la Universidad Hebrea de Jerusalén,
Israel; la Clínica Mayo, Estados Unidos; y varias universidades
estadounidenses.
Los doctores Farchione y Sauer-Zavala declararon haber recibido
regalías de Oxford University Press, Reino Unido (por uno de los
manuales de tratamiento incluidos en este estudio). No se comunicó
ninguna otra información.

Apéndice A. Datos complementarios

Los datos suplementarios relacionados con este artículo se pueden

encontrar en https:// doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.08.005.

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