CARRERA DE ENCENT Nº 7

CENTRO EDUCATIVO NIVEL TERCIARIO Nº 74

ASOCIACIÓN DE TRABAJADORES DE LA SANIDAD
ARGENTINA
CARRERA DE ENFERMERO PROFESIONAL

3º AÑO – PLAN 2014

 DIRECTOR: MAGISTER Lic. RODRIGUEZ, JORGE ALFREDO

 VICE-DIRECTORA: Lic. ROBLES, TERESA BEATRIZ

DOCENTES AUTORES:

Lic. ROMANO, LILIANA ESTER.

Lic. MOLINA, FRANCISCO
Lic. ALBORNOZ, JUANA ISABEL

AÑO 2017
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ÍNDICE PAG.

TEMA 1 Psiquiatría –Historia- Relación con otras ciencias……………….…... 04

TEMA 2 El Equipo Psiquiátrico …………………………………….…………………15

TEMA: 3 Enfermedad mental- Normalidad…………………………………..……… 27

TEMA 4 Exploración del estado mental …………………………………………… 45

TEMA 5 Lenguaje-Pensamiento ………………………………………….……….….. 57
TEMA 6 Entrevista Psiquiátrica ……………………………………………….……… 69
TEMA 7 Relación Enfermero-Paciente ……………………………………………… 76
TEMA 8 Problemas de la relación Enfermero-Paciente ………………………….. 80
TEMA 9 Proceso de Atención en Enfermeria …………………………………….. 90
TEMA 10 Terapia Psicológica ……………………………………………….…….. 117
TEMA 11 Terapia Farmacológica …………………………………………….……. 122
TEMA 12 Esquizofrenia …………………………………………………………….. 133
TEMA 13 Trastornos afectivos ……………………………………………………. 142
TEMA 14 Retraso Mental ………………………………………….…….………….. 149
TEMA 15 Demencia / Enfermedad de Alzheimer ……………………….……..…. 166
TEMA 16 Abuso de Sustancia ………………………………………………….….. 175
TEMA 17 Urgencia Psiquiátrica……………………………………………..…….. 186
TEMA 18 Psiquiatría Infantil …………………………………………………..……. 197
TEMA 19 Trastornos de la Personalidad…………………………………..…….... 206
TEMA 20 Trastornos Sexuales ……………………………………………….….…. 214
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….. 222

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TEMA 1
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental
Contenido: Psiquiatría – Definición / Historia de la Psiquiatría / Enfermedad Psiquiátrica /
Trastornos Mentales / Objetivo de la Psiquiatría / Relación de la Psiquiatría con otras
Ciencias.

SALUD MENTAL:
La Organización Mundial de la Salud define a la salud mental como un estado de
bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad.

La salud mental tiene una definición profunda, ya que tiene que ver con el ELLO el YO el
SUPER YO y el mundo, pero cuando nos referimos al mundo, no hacemos referencia
simplemente a la estructura social que nos rodea, las características geográficas,
climáticas, culturales, religiosas y/o económicas. Cuando hacemos referencia al mundo
que nos rodea hacemos referencia a aquellos elementos a los que le damos determinada
significancia otorgándole escala de valores tanto en nuestro entendimiento o raciocinio
como en lo afectivo que pueden ser negativas o positivas. Por ejemplo el amor de los
padres.
En este caso pueden existir muchas variables que le otorguen el valor definitivo de ese
amor, que puede ser positivo o negativo , como por ejemplo, puede estar en abandono
absoluto y carecer de amor paterno, puede tenerlos pero ser adoptado, puede ser hijo de
madre soltera o de padre soltero o con padres fallecidos, en fin, las variables son
múltiples, a lo que le se le tiene que sumar la experiencia durante el desarrollo evolutivo
con los padres que puede ser buena, regular, mala y/o traumática, más la característica
social en que esta inserto, también, las personas que lo rodea en cada etapa evolutiva,
bajo estímulos constantes de amor, alegría, apego, dolor, desprecio y otras experiencias
de alto contenido tensional y emocional traumático, como la muerte, violencia (física ,
emocional, psicológica, de acción u omisión) , humillación, vejaciones sexuales , miseria
emocional etc. Esto moldeara en el individuo una estructura psicológica acorde a aquellas
experiencias, y su conducta será acorde a aquellas experiencias o estímulos recibidos. En
este punto hay que hacer una observación, ya que dos personas que tienen las mismas
experiencias pueden tener una conducta diferente. Existe un término acuñado como
resiliencia que es la capacidad de los seres humanos para adaptarse positivamente a
situaciones adversas, potencialmente traumáticas y en la que pueden salir fortalecidos.
Entonces, en que consiste realmente la salud mental? .
Porque cada etapa evolutiva tiene que ver con todo, desde nuestra estructura genética y
predisposición física, mental y emocional y todo aquello que nos rodea en conjunto con las
experiencias y el poder de resiliencia entre otros, nos darán como resultado variables
infinitas con resultados infinitos. Ninguna persona es exactamente igual a otra en lo físico,
y muchísimo menos en su estructura mental. Más adelante veremos concepto y tipos de
normalidad, pero ser normal, no significa estar sano mentalmente.
El peor contrincante es uno mismo, pelear contra nuestras dudas, prejuicios,
debilidades, complejos, contra nuestra experiencia de vida y librándose la peor de todas

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las batalla en el campo del perdón. Nada se puede lograr si no estamos en paz con uno
mismo, por lo tanto la salud mental estará lejos de ser alcanzada.
Ninguna interrogante puede ser respondida y llevada a cabo para lograr tener salud
mental si en la persona no existe conciliación con el pasado, es decir, si no existe el
perdón y el entendimiento, siendo positivo y alejándose del resentimiento y el enfado, así
de esta manera, podremos decir que tenemos la base para disfrutar o cultivar una buena
salud mental.
El estudiante en enfermería en general por su función social que le espera, debe poseer
una salud mental optima, y uno de los elementos claves para realizar esta actividad, es
tener vocación de servicio, y fortalecer la empatia de manera inteligente, ya que el labor
es de alto impacto emocional físico y mental y en muchos casos poco reconocido,
entonces nos imaginemos realizar una tarea que no nos gusta durante 35 años de
promedio. 35 años realizando algo que no nos gusta, eso nos dará un impacto negativo en
la productividad, servicio deficiente colaboración mínima, asistencia directa al paciente
dudosa, conflictos entre compañeros y superiores, dando como resultado una carga
psicológica-emocional- conductual negativa, y tal conducta negativa solo es explicada por
la deficiente salud mental que el trabajador posee, trasladando esa carga para proyectarla
en quienes lo rodean, para equilibrarse en su eje , esta proyección generalmente lo recibe
en primera instancia en el lugar de trabajo y luego en la familia (esposa/o , hijos etc.)
favoreciendo conflictos, malestar y familias disfuncionales y desequilibrando la salud
mental de aquellas personas que lo rodean, volviendo luego al lugar de trabajo que le
genera conflicto, y así sucesivamente generando un circulo vicioso difícil de manejar .
PSIQUIATRÍA

Generalidades:
Se denomina psiquiatría, a la rama de la medicina que se ocupa del estudio de las
enfermedades de la psique, más a menudo llamadas, Enfermedades Mentales.
La clínica psiquiátrica, realiza el estudio exhaustivo de los enfermos mentales mediante:
1) Una prolija anamnesis que nos informara acerca de numerosos factores hereditarios,
congénitos y adquiridos, capaces de aportar alguna luz respecto a las causas probables o
verdaderas de las perturbaciones que aquejan al enfermo. .
2) Un estudio semiológico completo que culminara con el diagnóstico clínico, al que se
llega a través de los siguientes exámenes que se detallan:
a) Estudio del hábito externo que se efectúa mediante la inspección.
b) Un prolijo interrogatorio, de gran importancia ya que por él es posible conocer el
estado en que se hallan todas y cada una de las formas de la actividad psíquica y las
perturbaciones que presenta, acusadas por signos y manifestaciones que la semiología se
encarga de descubrir y consignar.
3) Consideración de la evolución de la enfermedad, a fin de conocer la continuidad,
interrupciones y alternativas de la misma remisiones y exacerbaciones, periodicidad, etc.
4) A continuación se podrá formular el pronóstico, se surgirá a través del estudio
semiológico y de la evolución del cuadro clínico.
5) Establecido el pronóstico clínico se instituirá el tratamiento adecuado. Cuando en
algunas oportunidades, las indicaciones terapéuticas surgen del diagnóstico semiológico
se recurre a un tratamiento sintomático.
Después de esta visión panorámica podemos afirmar que, en la actualidad, la psiquiatría
ha logrado desprenderse de los temores y ligaduras del pasado, jerarquizándose en su

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evolución a través del tiempo. En nuestros días se ha convertido en una de las ramas más
importantes de la medicina, al extremo de que su conocimiento es necesario a todo
médico para el ejercicio del arte de curar, cualquiera sea la rama médica hacia la que
dedique su actividad.
Concepto de Psiquiatría:

Psiquiatría es la ciencia que se dedica al estudio y tratamiento de las enfermedades

mentales. Es decir que estudia las alteraciones de la conciencia y de la conducta humana,
con el fin de corregirla.
Objetivo:

Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar los trastornos de la mente.

Identificar la manifestación de la problemática mental que presenta el paciente a través de
la utilización de diferentes métodos.
Resumen histórico de la psiquiatría
Siguiendo a Regis se acostumbra a abarcar la historia de la psiquiatría desde la aparición
del hombre hasta nuestros días, dividiéndola en cuatro épocas en correspondencia con
las que debió atravesar la humanidad en el recorrido de su evolución:
1) Época Primitiva
2) Época Antigua
3) Época de Transición.
4) Época Moderna.
1 EPOCA PRIMITIVA:

Es la que podemos llamar época pre

hipocrática; se extiende desde la aparición
del hombre hasta el advenimiento de
Hipócrates.
Es característica dominante de esta época la
sujeción del hombre a las distintas
divinidades adoradas por las numerosas
sectas religiosas, que absorbían las
creencias de los pueblos primitivos en plena
era formativa.
Todas las manifestaciones de la naturaleza y los hechos de la vida diaria, normales y
anormales, naturales y sobre naturales, eran atribuidos a los dioses, a los que los
hombres hacían participe o responsabilizaban, según las circunstancias, de su felicidad o
de sus males. Por esa causa, en esa época se considero a los alienados como
influenciados o poseídos por las deidades del bien o del mal según fuera la conducta que
la forma de alineación determinaba en el enfermo.
Es fácil presumir que, de acuerdo con las consecuciones etiológicas existentes, los
tratamientos para estas afecciones fueron creados perfectamente adecuados a esas
creencias. Primitivamente fueron los sacerdotes los depositarios de tales conocimientos
terapéuticos y los únicos encargados de su aplicación. los templos eran los lugares de
elección para la práctica de los medios de curación que, desde las ceremonias religiosas y
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los exorcismos más extraños hasta los castigos corporales y la muerte de victimas
expiatorias, incluían infinitos procedimientos y actos rituales destinados a satisfacer a sus
dioses y a aplacar su ira.
2) ÉPOCA ANTIGUA:

La época antigua se inicia con Hipócrates y termina con el derrumbe del imperio romano.
Comprende tres periodos:
A. Periodo Hipocrático: Con Hipócrates que se opuso
energéticamente a las prácticas terapéuticas de los
sacerdotes, nace la rebelión contra la concesión religiosa y
divina de la alienación. podemos decir que fue el padre de la
medicina mental y demostró tener amplios conocimientos en
la materia. Con la denominación de frenitis individualizo a
alienación con fiebre intensa y delirio; seguramente debía
tratarse de las psicosis infecciosas y toxicas que se
manifiestan por fiebre y delirio agudo.
La frenitis fue considerada por Hipócrates como delirio
violento.
Describió también a la hipercolia a la que ordeno y
atribuyo a los humores y muy especialmente a la bilis.
Además hablo de la locura del embarazo y de la locura
por el alcohol y considero a la epilepsia.
B. Periodo Alejandrino: Es un periodo de escasa
trascendencia en la evolución de la psiquiatría; transcurre
3000 años antes de la era cristiana. parece marcar una
etapa de transición, notándose un estancamiento en el
progreso científico, previo al gran impulso que habría de
recibir la psiquiatría durante el imperio romano. en el periodo alejandrino deben
destacarse los nombres de Erasístrato y Herófilo.
C. Periodo Greco-Romano: tiene gran descendencia en la historia de la psiquiatría
desde que señala un notorio progreso científico, merced a la contribución de
médicos ilustres de esa época. Entre ellos se destacan los siguientes:
1) Asclepíades de Bitinia: (80 antes de Jesucristo). Establece una división neta
de la locura en dos grupos:
 Alienación aguda con fiebre, correspondiente a la frenitis de Hipócrates.
 Alienación crónica sin fiebre, que
involucra a la manía y a la melancolía.
Se le debe además un estudio sobre las
ilusiones y las alucinaciones.
2) Celso: (5 años antes de Jesucristo). Crea el
vocablo, “insania” para sustituir al de la
alienación y establece tres formas de esta
afección:1- Frenesía que es la forma de
insania aguda, correspondiente a la
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 alienación aguda de Asclepíades y a la frenitis de hipocrates. 2- La
melancolía. 3- Un tercer tipo de alineación que subdividió en dos grupo:
delirio alucinatorio alegre o triste y el delirio general y parcial.
Se debe a Celso la creación de método y reglas para el tratamiento moral e
higiénico de los alienados pero, a pesar de ello, fue partidario de las
cadenas, los castigos y los ayunos.
3) Arétée de Capadoce: (80 años después de Jesucristo). Su mayor merito
reside en haber efectuado prolijas descripciones de la manía y de la
melancolía. Consideraba a la melancolía como una tristeza del alma, como
una idea fija en la que se concentraba el pensamiento a la manera de un
delirio circunscripto. Entre las perturbaciones somáticas agregadas
señalaba: constipación intestinal, disminución de la orina, halitosis, pulso
pequeño y ausencia de fiebre. la manía era considerada, por el mismo
medico, como una perturbación intelectual, un delirio general sin fiebre, lo
que la diferenciaba de los delirios tóxicos. Sostenía que producía
exaltaciones de la memoria y de la imaginación, que inducían al enfermo a
conversar sobre cualquier tema, aun cuando no le fuera conocido. Estableció
por primera vez la posibilidad del pasaje de la melancolía a la manía.
4) Celius Aurelianus: Establece diferencias netas contra alineación mental y
delirio febril. Hace una descripción de los trastornos somáticos de la
melancolía; pero su mayor merito consiste en haber combatido el trato
inhumano a los alienados, estableciendo valiosas reglas para el tratamiento
físico y moral.
5) Galeno: (150 años después de Jesucristo). Gran medico de esa época y
autor de numerosos libros; en realidad fue muy escasa su dedicación a este
tipo de enfermos. Estableció una división entre locura idiopática y locura
simpática, deparando mayor importancia a las segundas.
3) ÉPOCA TERCERA O DE TRANSICIÓN:

Comprende dos periodos: La edad media y Renacimiento.

A. EDAD MEDIA:
Durante la edad media, periodo de obscurantismo
para la humanidad, la psiquiatría no solo sufre una
rémora sino un real retroceso de su evolución. En
efecto, vuelve a caer en la superstición y en
superchería, en manos de brujos y agoreros. Las
ideas mágicas
dominan a los
hombres y con ellas a la demonopatía y la
licantropatía. Con esto surgen nuevamente las
antiguas creencias, y los ritos religiosos, los
exorcismos y extrañas prácticas vuelven a
asumir la responsabilidad de la terapéutica de
las afecciones mentales. Bajo el imperio de
estas creencias llegaron a cometerse, con los alienados, mayores atrocidades que
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 en la época antigua; los mismos médicos no pudieron sustraerse al influjo de estas
corrientes; era creencia común que los insanos estaban poseídos por entidades
demoniacas y para purificarlos debían ser lanzados a la hoguera.
B. RENACIMENTO:
1. Hacia fines del siglo XVI, con el renacimiento, vuelve la psiquiatría a jerarquizarse
y retomar el camino científico ya que no abandonaría en el futuro.
2. Paul Zacchias: en el año 1584, considero por primera vez los problemas de los
alienados desde el punto de vista médico – legal; así trata de la responsabilidad
moral y legal de los alienados; la capacidad civil y valides de sus actos; los
intervalos lucidos de los alienados.
3. Willis: (entre 1622y 1675). Realizo un prolijo estudio y descripción de la manía y la
melancolía. Observo el paso de los estados maniacos a los melancólicos y
viceversa, lo que llamo locura de doble forma. Este mismo autor describió la
demencia precoz bajo el nombre de estupidez o morosidad, sin deslindarla
netamente de la idiocia, de la imbecilidad y de las demencias restantes.
4. Bonet: (desde 1620 a 1689). Sostiene que el origen de la alienación se halla en
lesiones somáticas viscerales y describe diversas lesiones halladas en la
autopsia.
5. Vieussens: (desde 1641 a 1689). Sostiene las teorías humorales de la alienación.
Sin embargo, con el progreso de la anatomía patológica, poco pierden el terreno
las teorías humorales y químicas, inclinándose la opinión hacia el somatismo.
6. Sauvaces: (entre 1706 y 1767). Describe la melancolía ansiosa. Es el creador del
vocablo vesania, en el que engloba números trastornos mentales, como ser:
estados alucinatorios con delirio, estado reactivos de excitación y de depresión y
estados anormales diversos.
7. Cullen: (entre 1712 y 1792). Piensa y sostiene que todas las formas de alienación
tienen origen en la manía y en la melancolía. Realiza tratamientos por balneación,
duchas, ejercicios y trabajos diversos. Los medios de internación de la época eran
muy precarios, algunos enfermos iban a las prisiones y en general los alienados
estaban recluidos en lugares inhóspitos e indignos del ser humano. No era rara su
exhibición en público para esparcimiento del pueblo.
4) ÉPOCA MODERNA:

A partir del año 1.793 se produce un cambio fundamental respecto

a los tratos dispensados a los alienados hasta ese momento.
Corresponde a Philippe Pinel la gloria de ser el iniciador y
propulsor de los nuevos rumbos.
Lucho enérgicamente contra los procederes inhumanos empleados
con los enfermos mentales; señalo reglas para la internación,
además de otras morales y humanitarias. Pinel describió cuatro
tipos de locuras: la manía, la melancolía, la demencia y la idiocia.

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Por esa época se produce un brote regresivo en Alemania debido a la teoría espiritualista
de Stahl, que lleva a la creación de la escuela psicológica Alemana de Langermann,
según la cual la locura era la consecuencia del pecado. Posteriormente, también en
Alemania, se crea en opción a la anterior la escuela somática, cuya dirección estuvo a
cargo de Nasse, Vering, Jacobi, Friedreich, etc. esta escuela se opuso a la concepción
espiritualista, sosteniendo que la alienación se debía a lesiones somáticas cerebrales o
viscerales.
A continuación de Pinel hay que recordar a Esquirol, que creo y organizo numerosos
asilos para alienados. Aisló lo que llamo: monomanías, que corresponden a lo que hoy
conocemos por delirios sistematizados. .
Más tarde Bayle y sus colaboradores descubren la causa de la parálisis general
progresiva, de la que hacen una prolija descripción.
Voisin: realiza un concienzudo estudio de la idiocia o idiotismo. (Trastorno mental
caracterizado por una deficiencia muy profunda de las facultades mentales, congénita o
bien adquirida, y en el cual la persona tiene un desarrollo físico normal y una edad mental
que no sobrepasa los tres años.)
Falret: actualizo los conocimientos de los estados maniacos y melancólicos y de la locura
circular.
Ya en una época más cercana, corresponde mencionar especialmente los nombres de
Charcot, Legrad, Du Saulle, Moreau de Tours, Krafft – Ebing, entre que impulsaron la
evolución de la psiquiatría hasta la época presente.
Concepto de Soma y de Psique (cuerpo y alma ?) (o mente y cuerpo?)

Cuando se estudia semiología y clínica psiquiátrica se plantea al medico el problema del

doble aspecto que, desde el punto de vista de la patología, presenta la unidad psicofísica
que constituye la personalidad humana.
En nuestros días se ha avanzado mucho en ese terreno, merced a la dedicación de los
médicos al estudio de lo que ha dado en llamarse: medicina psicosomática.
Como una acotación al margen diremos, según nuestra manera de pensar, que la
medicina psicosomática ha sido practicada por los médicos de todas las épocas que
hayan tenido un concepto cabal de la medicina y de su función en la sociedad. En efecto,
a pesar de la preferente dedicación que la mayoría de los médicos prestan a lo somático,
no pueden menos que contemplar y comprobar la importancia que tienen los desordenes
psíquicos desencadenados por perturbaciones somáticas. Otro tanto ocurre en el sentido
contrario, todo padecimiento psíquico tiene siempre repercusión en lo somático.
Estas observaciones, realizadas a través de generaciones de médicos, han creado la
conciencia de que, en la unidad psicofísica, las conexiones entre las partes son tan
intimas que los padecimientos de una repercuten sobre la otra mediante una doble
corriente: desde lo psíquico a lo somático y, a la inversa, lo somático determina una
repercusión psíquica; su estudio se ha concretado en la medicina psicosomática.
Pues bien, esta correspondencia de manifestaciones es perfectamente conocida por la
psiquiatría desde hace muchísimo tiempo.

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Para ubicarnos exactamente en la cuestión, debemos recordar que desde el punto de
vista de la patología general existen dos tipos de enfermedades: somáticas y psíquicas.
1. ENFERMEDADES SOMATICAS:
Cuya etiología y evolución se efectúan en el terreno somático, y cuya sintomatología
objetiva y subjetiva es física. Esta enfermedad se clasifican a su vez en:
a) orgánicas, cuando tienen una localización real y objetiva en determinado órgano o
aparato.
b) funcionales, cuando la localización orgánica es solo aparente dependiendo de una
disfunción del aparato regulador neuro-endocrino-vegetativo.
2. ENFERMEDADES PSÍQUICAS:
Cuya etiología también es somática, pero su
sintomatología, tanto objetiva como subjetiva es psíquica.
A su vez se clasifican en:
a) Orgánicas, cuando asientan en un substrato
anatomopatológico bien conocido, como ocurre en las
demencias, las oligofrenias y la confusión mental.
b) Funcionales, cuando no tiene su localización en
lesiones a nivel del cerebro, lo que escapa a un a nuestro
dominio, pero que suponemos debidas a perturbaciones
de los centros reguladores neurovegetativos diencefálicos.
En cuanto nos detenemos a examinar atentamente esta clasificación caemos en la cuenta
de que ella es más convencional que sustancial. Comprobamos que la división en
somáticas y psíquicas es aceptable únicamente en cuanto a la sintomatología, por cuanto
el somatismo es el rasgo dominante y común en todas ellas, trátese tanto de las orgánicas
como de las funcionales.
A su vez la clasificación de las enfermedades por su sintomatología, en somáticas y
psíquicas, también resulta un poco incierta debido que las somáticas tienen por
repercusión equivalentes psíquicos y viceversa. Respecto a estas últimas hay que
destacar que no es necesaria la existencia de enfermedades psíquicas para provocar
alteraciones orgánicas; bastan las dificultades y ansiedades de la vida diaria y psicológica
del individuo para que se perturbe la salud orgánica; estas serian las verdaderas
perturbaciones psicógenas.
Estos equivalentes, tanto de una como de otra naturaleza, son debido al mismo
mecanismo en el que la efectividad, mediante las tensiones y descargas emocionales,
desempeñan un papel primordial. La participación de la vida afectiva pone de relieve la
importancia que asumen los centros diencefálicos, que rigen la vida instintivo – afectivos y
neurovegetativo. Las emociones se convierten, en esa forma, en los estímulos
desencadenantes de las más variadas reacciones psicosomática.
Las emociones displacenteras, dependiente de los estados primarios de miedo y de
cólera, son las causantes del mayor numero de las alteraciones patológicas. Todos los
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estados emocionales derivados de la emoción primaria de miedo, especialmente la
angustia y la ansiedad, son los productores de alteraciones psíquicas, sobre todo neurosis
originadas en las más variadas manifestaciones y alteraciones somáticas. Uno de ellos es
el miedo de padecer enfermedades graves, incluyendo el temor a la muerte. Por otra
parte, en padecimientos somáticos reales con sus respectivas localizaciones orgánicas, el
displacer y la angustia que el miedo entraña agrava el daño, por el agregado del factor
psicológico que establece un círculo vicioso psicosomático.
Más importante aun es que los estados emocionales desagradables derivados del miedo y
de la cólera son productores de lesiones somáticas orgánicas y funcionales. Desde el
punto de vista se deben tener en cuenta todas las situaciones penosas, las zozobras y las
preocupaciones a que continuamente se ve sometido el individuo en el transcurso de la
vida y de su evolución en el medio social. A esos factores ambientales se agregan otros
muy importantes, que son inherentes al individuo mismo. En primer término hay que
considerar la constitución somática con todos los elementos concurrentes para su
integración, entre los cuales lo hereditario y lo congénito constituye lo fundamental; estos
dos factores determinan la existencia de somas más o menos resistentes, algunos de
ellos de una franja pobreza constitucional característica, que nos hace mucho más
sensibles a las descargas emocionales. En segundo lugar es necesario estudiar la
constitución psicológica del individuo, con todo lo temperamental y caracterológico, que
proporciona así vez un determinado grado de sensibilidad para las reacciones
emocionales y las psicosomáticas concomitantes.
Existen personas que poseen una sensibilidad exquisita para reaccionar intensamente,
con tensos estados emocionales, aun en presencia de causas pequeñas; es el caso de los
hiperemotivos, en los cuales, en ambos tipo de constituciones, tanto somáticos como
psíquicos, son más fáciles las repercusiones emocionales, de donde se puede deducir la
gran fragilidad de aquellas personalidades en las que se produce la coincidencia de
ambos factores.
Grande es la importancia que tiene para el médico el conocimiento de esas nociones
psicológicas, desde el momento que ellas se aplican a todas las ramas de la medicina. es
necesario que el médico tenga un conocimiento cabal de la persona que debe tratar; no
basta que sea un eximio somatista, que conozca a la perfección la semiología y la
patología médica y quirúrgica, que sea poseedor de todos los secretos y de los últimos
adelantos de la terapéutica; es también necesario que conozca al enfermo bajo el aspecto
psíquico , que investigue su vida, sus inquietudes, sus congojas y alegría, en que medio
ambiental efectuó su evolución psicológica, sus tropiezos en el mismo, sus luchas y sus
ambiciones, sus triunfos y sus fracasos, sus tendencias y sus inclinaciones , sus
sentimientos y sus pasiones, su conducta y , finalmente, sus reacciones frente a los
embates de la vida. Solo de esta manera, el médico podrá tener un concepto integral y
acabado del paciente que recurre a él. Este conocimiento lo capacita para una terapéutica
efectiva y racional, tanto desde el punto de vista somático como desde el aspecto
psíquico. Desde este último punto de vista, además de la medicación modificadora,
estimulante y sedante a la que el médico recurre, no debe dejar de lado los principios
elementales de la “psicoterapia”, que siempre deben ser empleados.
No es necesario el conocimiento y el empleo de procedimientos o métodos más o menos
complicados para la aplicación de la psicoterapia; los médicos siempre la emplean a
menudo sin ser su intención y sin percatarse de ello, cuando por su sola presencia

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tranquilizan al enfermo, o cuando, salvo escasas excepciones, hablan a sus pacientes
para desvanecer sus temores acerca de su salud y su vida.
El médico debe saber que en cada enfermo se agitan numerosas emociones
desencadenadas por el instinto de conservación por el miedo a lo grave y a lo irreparable,
con su secuela de desasosiego, incertidumbre, desesperanza y angustia; estados
emocionales displacenteras que únicamente se mitigan cuando el médico conversa con él
y cuando, de acuerdo con las conveniencias de cada caso le explica su estado.
Finalmente, ningún médico ignora que la mejor psicoterapia es la que llega el enfermo por
la senda de la comprensión; la “psicoterapia comprensiva”. Estos principios tan sencillos y
que nadie desconoce, aunque a veces se olviden, constituyen las bases en que se
sustenta la medicina psicosomática.
Enfermos Mentales

Con riesgo de resultar insistentes repetimos que se entiende por enfermo mental o
psíquico al que presentan una sintomatología esencialmente psíquica.
Aclaramos que enfermo mental no es lo mismo que enfermo alienado. El enfermo mental
puede ser: no alienado y alienado.
1. ENFERMO MENTAL NO ALIENADO.
Decimos que un enfermo mental no es alienado cuando en ningún momento de la
evolución de la enfermedad se altera la autocritica, su autodeterminación o su
autoconducción y que conserva, por consiguiente la autonomía de su personalidad por
que el juicio del paciente no está perturbado en ningún momento.
En este grupo se incluyen las neurosis; los enfermos que lo padecen no llegan a cometer
actos que los coloquen en el terreno médico-legal.
2. ENFERMO MENTALES ALIENADOS
Son aquellos en los cuales una perturbación del juicio compromete seriamente la
autocritica y la autonomía de la personalidad, al extremo que son irresponsables de sus
actos. La perturbación del juicio puede ser por déficit o por desviación.
El término alienado procede del latín alienus, que quiere decir ajeno. Luego cuando
decimos enfermo mental alienado equivale a decir enfermo ajeno de la mente, ósea que la
personalidad se encuentra fuera de su cause normales por que ha perdido la lógica formal
de sus elaboraciones psíquicas por fallas en el juicio. El termino alienación es sinónimo de
locura y de psicosis.
Es oportuno establecer aquí la diferencia entre neurosis y psicosis.

Clínicamente los neuróticos conserva la auto y la heterocrítica por la integridad del juicio;
los psicóticos en cambio, como padecen una perturbación del juicio, pierden su autonomía
psíquica. Estas diferencias determinan, a su vez, las diferencias en el orden médico –
legal, desde el momento que los neuróticos, a la inversa de los psicóticos, conserva la
responsabilidad de sus actos.
Dar una definición clara y claval de la alienación mental es tarea harto difícil, pues todos
sabemos que es un alienado pero no es fácil definirlo con exactitud y a la vez con
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concisión del lenguaje. De las numerosas definiciones que se han dado transcribiremos la
que pertenece al profesor Nerio Rojas, no solo por la razón que es argentino, sino por que
la consideramos una de las más exactas y explicitas.
Dice de esta manera: “alienación mental es el trastorno general y persistente de las
funciones psíquicas, cuyo carácter patológico es ignorado o mal comprendido por el
enfermo, y que impide la adaptación lógica y activa a las normas del ambiente, sin
provecho para sí mismo ni para la sociedad”.
Esta definición destaca cuatro postulados fundamentales:
1) Un trastorno intelectual
2) La falta de autoconciencia
3) La inadaptabilidad
4) La ausencia de utilidad.
Decimos que un enfermo mental es alienado cuando presenta una perturbación del juicio.
Sin este requisito no existe alienación.
Esta perturbación puede consistir:
a) En un insuficiente desarrollo de juicio, situación definitiva e irreparable (que
encontramos en el síndrome oligofrénico (deficiencia intelectual = retraso mental))
b) En una debilitación del juicio, también definitiva e irreparable, presente en el síndrome
demencial y en todos los procesos mentales dementizantes.
c) En una desviación del juicio, trastorno que puede ser temporario y más o menos
prolongado en unos casos y definitivos en otros. Se manifiestan en los síndromes de
excitación psicomotrices, de depresión sicomotriz y delirante.
d) En una suspensión del juicio, como en el síndrome confusional.
concretando: Es alienado todo enfermo mental cuyo juicio alterado aleja la función
psíquica de la lógica formal; como consecuencia la personalidad desadaptada desconoce
su estado patológico y permanecen ajena a su situación real.
TRASTORNOS MENTALES

Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que,

cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción
comportamental, psicológica o biológica.
Una concepción errónea muy frecuente es pensar que la clasificación de los trastornos
mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las
personas que los padecen.
Existen numerosas categorías de trastornos mentales, con mayor o menor gravedad tanto
en la vivencia subjetiva del individuo como en su repercusión dentro del funcionamiento
social, así se hace alusión a otra clasificación clásica: Trastornos Neuróticos y Trastornos
Psicóticos.
Los trastornos mentales abarcan una amplia gama de problemas por lo tanto citaremos
los más relevantes:
13
 Trastornos de ansiedad incluyendo trastorno de pánico: La ansiedad es una
reacción normal de las personas ante situaciones de estrés e incertidumbre. Ahora
bien, un trastorno de ansiedad se diagnostica cuando varios síntomas ansiosos
provocan angustia o algún grado de deterioro funcional en la vida del individuo que lo
sufre.

 Trastorno obsesivo-compulsivo: Es un trastorno de la ansiedad, y por lo tanto se

caracteriza por estar asociado a sensación de temor, angustia y estrés continuado de
tal forma que supone un problema para el día a día y repercute negativamente sobre
la calidad de vida de la persona. Los pensamientos que causan malestar
(obsesiones), provocan que la persona realice ciertos rituales o acciones
(compulsiones) para reducir la ansiedad y sentirse mejor.

 Trastorno de estrés post-traumático: El Trastorno por Estrés Postraumático se

manifiesta cuando la persona ha sido expuesta a una situación traumática que le ha
provocado al individuo una experiencia psicológica estresante, lo que puede ser
incapacitante.

 Fobias: miedo irracional cuando se encuentran frente a al estímulo fóbico, ya sea un

objeto, un animal o una situación, y esto suele acabar en un comportamiento de
evitación.
Daremos solo dos ejemplos de fobia.
 Fobia social: Miedo irracional hacia situaciones de interacción social
 Agorafobia: Miedo irracional a los espacios abiertos, como las grandes avenidas,
los parques o los entornos naturales que se encuentran al aire libre .

 Trastorno bipolar: Se caracteriza por cambios exagerados en el estado de ánimo,

desde manía a la depresión mayor.

 Depresión: Los sentimientos de desaliento, frustración e incluso la desesperación,

son normales ante una decepción y pueden durar varios días antes de desaparecer de
manera gradual. Ahora bien, para algunas personas, estos sentimientos pueden durar
meses y años, provocando problemas serios en su día a día.

 Trastornos del estado de ánimo: tristeza patológica, euforia, irritabilidad, indiferencia

afectiva, aplanamiento afectivo, anhedonia etc.

 Trastornos de la personalidad :
 El trastorno límite de la personalidad o borderline se caracteriza porque las
personas que lo sufren tienen una personalidad débil y cambiante, y dudan de todo.
 Trastorno antisocial : se caracteriza por su tendencia a no relacionarse en
sociedad, evitando cualquier interacción. Los diferentes síntomas y conductas que
caracterizan el trastorno incluyen: robos, agresividad, tendencia a la soledad,
violencia, mentiras etc.

 Trastornos psicóticos, como la esquizofrenia: Trastornos psicóticos son

psicopatologías graves en los que las personas pierden el contacto con la realidad.
Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. Los delirios son falsas
creencias, tales como la idea de que alguien está siguiendo. Las alucinaciones son

14
 percepciones falsas, como escuchar, ver o sentir algo que no existe.

 Trastorno de Identidad Disociativa, o Trastorno de Personalidades Múltiples.

 Autolesión / suicidio

 Trastornos de la Conducta Alimentaria. Bulimia. Anorexia.

RELACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA CON OTRAS CIENCIAS

G.VIDAL
Por lo dicho, no es de extrañar que la psiquiatría contemporánea desborde los clásicos
límites de la medicina y establezca múltiples contactos con otras disciplinas, como la
psicología, psicopatología, la antropología, la sociología, el psicoanálisis, la lingüística e,
incluso con la filosofía, el arte y la religión. También tiene creciente conexiones con la
informática o ciencia de la computación y con la naciente telemática. Ni siquiera le es
ajena la política, con la que a menudo entra en aleaciones y colisiones diversas.
1. Ante todo es de advertir que la psiquiatría se halla en una posición equidistante entre la
neurología y la psicología. Si por neurología entendemos el estudio del sistema
nervioso central y periférico, de su funcionamiento y de sus bases endocrinas y
bioquímicas, cabe decir que la neurología constituye el soporte, el instrumento biológico
de la psiquiatría.
En efecto la psicología se ocupa del estudio de la actividad psíquica normal, es decir la
conducta, los contenidos de ciencias, las vivencias.
Párrafo aparte merece la moderna neuropsicología. “la ciencias de las actividades
mentales superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales que las sustentan
(niveles filogenéticos y ontogenéticos, bloques y sistemas funcionales, especialización
hemisférica, etc.)” situada entre la neurofisiología y la psicología experimental, se
fundamenta en el método anatomoclínico (correlación anatomolesional con
alteraciones de las funciones nerviosas superiores).
2. Son muchos los puntos de con tacto entre psicología y psiquiatría. El más importante se
establece a través de la psicopatología. esta presta un apoyo teórico a la psiquiatría,
que como ya dijimos, es una ciencia aplicada. la psiquiatría se interesa por seres
humanos individuales enfermo de la psique. en la psicopatología- parte de la psicología
que trata de la conducta anormal- dominan los conceptos y las reglas generales; no se
pretende caracterizar y analizar al hombre particular sino el común de los hombres.
como en toda ciencia teórica, el psicopatólogo clasifica, interpreta y comunica; busca
siempre la necesidad y lo universal, la regularidad de los acontecimientos, la
prevención, y se somete, en fin, a la prueba sebera de la confirmación. el psiquiatra, en
cambio, como cultor de una ciencia fáctica, se centra especialmente en el arte de curar:
su criterio es pragmático, y por eso echa mano, a veces sin darse cuenta, de la
intuición, de la empatía personal, de su propia experiencia en el trato con los enfermos.
3. De no menor trascendencia para el destino de la psiquiatría es la presencia de la
sociología. a esta le debe la psiquiatría – nada más y nada menos- que su
institucionalización académica. Son, en última instancia, los factores socioculturales los
15
 que determinan el surgimiento, la orientación y el ámbito de la psiquiatría. y ello sucede
así porque el consenso social o ¿porque no decirlo de una vez por todas? - las
cosmovisión de la minoría dominante es la que dictamina originariamente quien está
loco y quien no lo está, como a de pautarse la conducta de los demás y como han de
formase y conducirse los encargados de salvaguardar el orden convencional. (ya
hemos aludido antes a los usos y abusos de la psiquiatría y como está impregnada de
ideologías). por lo mismo, la psiquiatría está sujeta al devenir de la historia. hoy se
habla, incluso, de una psiquiatría transhistórica (Alonso Fernández). en todo caso, las
relaciones entre psiquiatría, sociología y política son actualmente muy problemáticas.
4. La antropología está cobrando mucho auge en los últimos tiempos. cada vez se habla
más de una psiquiatría antropológica, tal vez en un firme afán – no siempre cabalmente
logrado – de ver al hombre enfermo- física y mentalmente enfermo – como una sola
pieza. (nuestro propio manual tiene esta orientación).
5. De más está decir la influencia vivificante que tuvo el psicoanálisis sobre el desarrollo
de la psiquiatría contemporánea y sobre la medicina general. basta recordar que gracia
a Freud (1895) entra el hombre “de carne y huesos” a ser sujeto de la medicina. desde
que el creador del psicoanálisis observo que las manifestaciones paraliticas o
parestésicas de las histéricas no correspondía a las vías anatómicas de su cuerpo, ya
no hay solo enfermedades, sino enfermos y enfermedades, seres humanos que sufren
de psicoanálisis, con sus diversas variaciones y con sus manifiestas deficiencias, sique
siendo, hoy por hoy, la principal teoría psicopatológica de aplicación psiquiátrica.
6. La lingüística nos presta una gran ayuda para analizar el discurso del psicótico, del
neurótico y del psicópata precisando, de paso, los limites y correcciones del
diagnostico, del pronostico y del tratamiento. el lenguaje es nada menos que “la morada
del ser” (Heidegger).
7. De nada vale proclamar que la psiquiatría no es filosofía, que la psiquiatría es una
ciencia aplicada y, por ende, nada tiene que ver con la investigación de principio y del
fin de las cosas. lo cierto es que Sócrates, Platón y Aristóteles, con sus conceptos de
mayéutica, persuasión y catarsis, han establecido las bases de la psicoterapia, y que la
fenomenología y el análisis existencial al enriquecido a la psiquiatría contemporánea.
Es más, no cabe imaginar una psiquiatría sin fundamento filosófico. Por supuesto que
estos pueden pasar inadvertidos. pero lo más cierto y seguro es que hay psiquiatras
materialistas y psiquiatras idealistas. como hay una psiquiatría biológica, una psiquiatría
social, una psiquiatría existencial y hasta una psiquiatría pastoral, todas ellas de muy
diferente inspiración filosófica.
8. Lo propio podría decirse, mutatis mutandis, de la ética y de la política. no es frecuente
que el psiquiatra pare mientras en la trascendencia ética y política de su ejercicio
profesional. y, sin embargo, basta con detenerse en el resultado de las practicas
psicoterapéuticas, en las expectativas del alta y en la idea que el psiquiatra tenga sobre
lo que es la salud y la enfermedad para darse cuenta de la estrecha relación que hay
entre psiquiatra ética y política. son multitud los problemas que aquí se plantean ¿es
que es posible que el ethos del psiquiatra no influyen sobre la conducta de su paciente?
¿hasta dónde podemos defender una ley de estado peligroso sin poner en aplicación?
¿podemos negar que nosotros, los psiquiatras, somos, en cierto modo, agentes de
control social, instrumentos políticos de una clase gobernante? ¿y qué decir de los
derechos y obligaciones del hombre enfermo psíquicos?
16
9. Mucho se ha escrito sobre arte y psiquiatría, sobre genio y locura. por lo pronto, es de
advertir que los artistas y los genios no revelan tazas de morbilidad psiquiátrica
superiores a las de la población en general. tal vez sean más anormales,
estadísticamente hablando, en lo que a conducta se refiere. Pero, como decía ortega:
“si queréis grandes hombres, no les pidáis virtudes cotidianas”. por otra parte, no cabe
duda de que la danza, el teatro, la música y la expresión plástica ofrecen desde
antiguos recursos terapéuticos de notable valor.

10. Y por fin, la religión. hubo un tiempo en se psiquiatría y religión se confundieron

(aun hoy muchos confesores operan como psicoterapéutica). luego por obra del
positivismo, se abrió entre ambas una oposición polar. Actualmente no podemos emitir
juicios tan apodícticos. Hay que admitir, por lo pronto, que debajo de multitud de
manifestaciones profanas laten lo sacro. que el moderno psicoterapeuta tiene algo de
gurú o bodhísatva. Que las preocupaciones escatológicas no son ajenas al trastorno
mental. que la integración armónica con el cosmos y consigo mismo constituye la meta
paradigmática de una psiquiatría antropológica. que el hombre sigue haciéndose dos
grandes – las mas – preguntas:
¿quién soy yo? y ¿qué será de mi?.

17
TEMA 2
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental
Contenido: El Equipo Psiquiátrico / Miembros que lo integran / Funciones / Características
de la Enfermería Psiquiátrica.

EL EQUIPO PSIQUIÁTRICO
El médico psiquiátrico jefe- medico ayudante- médico residente. Medico interno – el
asistente social – el terapeuta ocupacional y el enfermero psiquiátrico.

1). EL EQUIPO PSIQUIÁTRICO

Con el nombre de equipo psiquiátrico se
designa de aquí en adelante el conjunto de
personas que trabajan unidad, aportando sus
distintos conocimientos y técnicas, con la
finalidad común de asistir y curar al enfermo
mental.
Esta noción de equipo es una de las
características en psiquiatría actual, y quizás
aun más ampliamente es una de las
características de nuestra época en todas las
actividades. El equipo asistencial psiquiátrico recibe muy frecuentemente el apelativo de
multidisciplinario, con lo cual se requiere hacer hincapié en que dicho equipo está
integrado por personas pertenecientes de diversas disciplinas (médicos, asistentes
sociales, psicólogos, enfermeros, etc.). Antes de referirme concretamente a la
organización del equipo asistencial, creo útil hacer referencias a algunas características
del trabajo en equipo.
Podemos afirmar que el sistema tradicional en psiquiatría, es decir el sistema montado
casi exclusivamente sobre la hospitalización, el intercambio del enfermo mental, y una vez
internado, centrado en la relación en cierto modo autoritaria del médico y sus auxiliares
sobre el enfermo, implica también un equipo de personal. Sin embargo, actualmente, lo
que se intenta definir con dichos términos, es una situación mucho más deseable, en la
cual todo el personal es plenamente consciente de la aportación propia, especifica, de sus
conocimientos y técnicas de equipo, absolutamente toda finalidad terapéutica. en
resumen, trabajar en equipo supone integrarse armoniosamente, superar cualquier
obstáculo de índole personal ( simpatías o antipatías , prejuicios , desconfianzas,
resentimientos), que existiendo entre los miembros del equipo , van a traducirse en una
disminución e incluso en una anulación de la eficacia terapéutica : como toda integración ,
no se hace sin dificultades y mas, adelante se verá algún método, que como las “ las
decisiones de grupo o de equipo” sirven para ir alcanzando un grado de cohesión y
armonía cada vez más satisfactorio.
Como en todo equipo, debe existir una persona que lo dirija, alguien que sea el jefe, el
cual debe reunir algunas cualidades generales. Dada la finalidad estrictamente medica del
equipo psiquiátrico, es evidente que es el jefe del equipo ha de ser un médico psiquiatra.
18
en general, el jefe auténticamente útil para el equipo psiquiátrico si bien en la práctica no
puede ser elegido “ democráticamente” por votación, si es conveniente que sea aceptado
por los restantes miembros del equipo como autoridad en su materia de trabajo, que sea
absolutamente integro, en todos los aspectos, es decir, que puede recibir la confianza de
los demás, y que sepas tratar como colaboradores y no como subordinados ( en sentido
administrativo) a los que con el comparten la responsabilidad de la tarea.
Las características generales que deben reunir los miembros del equipo pueden resumirse
en la necesidad de una preparación técnica o sea una capacitación suficiente en cada
cometido, una firme decisión de contribuir a la solución de los problemas comunes
(espíritu de equipo), y un respeto absoluto por los restantes miembros del equipo, tanto en
aspecto profesional, como en el aspecto individual. Este respecto es esencial para que
todos los miembros del equipo puedan expresar libremente sus ideas sin temor a posibles
desprecios o contradicciones injustificadas. No hay nada que inhiba más la expresión de
ideas, que el temor al ridículo. Ello no supone sin embargo la discrepancia de opiniones,
razonada, justificada, de la cual suelen surgir consecuencias beneficiosas para el equipo,
y que supuestos unos miembros del mismo normales, es acogida sin resquemor.
Puede considerarse de una forma general que las siguientes personas deben trabajar
coordinadamente, formando parte de un equipo para asistir a los enfermos psiquiátricos.

Equipo Interdisciplinario

El Equipo Interdisciplinario es un equipo integrado por profesionales de distintas

disciplinas y especialidades, donde cada uno aporta sus conocimientos desde una óptica
especial con el objeto de actuar frente al hombre sano o enfermo.
El Equipo de Salud Mental está constituido por profesionales de la salud mental, que se
ocupa de realizar tratamiento, rehabilitación y estrategias preventivas en el campo de la
salud mental.

1). EL MEDICO – PSIQUIATRA JEFE

Corresponde este a lo que suele denominarse jefe clínico, jefe de sección o jefe de sala.
En otros países, donde no existe medico- director del establecimiento, el psiquiatra jefe,
es el jefe de una unidad totalmente autónoma dentro del conjunto hospitalario. En los
restantes países existe el médico- director del establecimiento, que asume las mismas
funciones del superintendente de los países anglosajones, y que puede coincidir o no con
el cargo de director administrativo. no es de este lugar más que destacar que el psiquiatra
jefe del equipo, guarda una relación de dependencia directa en nuestro país respecto el
médico – director de la institución, que puede a veces reflejarse en su trabajo clínico,
directo, con los enfermos, cual hace que deba considerarse cuando esto ocurra al médico-
director como formando parte del equipo terapéutico. .
Aparte de las características referidas más arriba que debe poseer el jefe de todo grupo
de trabajo, el psiquiatra jefe debe estar en condiciones de constituir el nudo de enlace
vital, entre los que pudiéramos llamar el gran equipo asistencial, constituido por la
organización hospitalaria amplia ( es decir, el médico- director, la administración, los
restantes psiquiatrías- jefes, los diversos tipos de médicos especialistas que colaboran en
el tratamiento general del enfermo, los servicios y personas especializados, como los
terapeutas ocupacionales, los servicios religiosos, etc.), y el equipo de trabajo en sentido
estricto, que suele desarrollar su actividad concreta “ en la sala”, “ en el pabellón”, en
19
dispensario. A través del psiquiatra jefe se canalizan las múltiples relaciones entre ambos
equipos terapéuticos y de sus capacidades para regular y modular convenientemente tal
tipo de relaciones dependerá en definitiva el ambiente terapéutico del que es responsable.
En el sistema clásico, tradicional, en el que el principio de autoridad es la base de
estructura y existe una fuerte conciencia de las jerarquías, el contacto del psiquiatra jefe
es relativamente escaso con el enfermo psiquiátrico, que como luego se verá, mantiene
relaciones más estrechas con el médico-interno o residente el psiquiatra jefe, en tal
sistema , se limita a examinar los casos que le son sometidos por el médico- interno
residente, y a emitir el veredicto, así como a supervisar la marcha de la sección, pabellón
o sala. Falta en gran manera entonces la comunicación, el contacto e intercambio de
parecerse entre los miembros del equipo “inferiores” (ya que en dicho sistema, la relación
se mira jerárquicamente, de inferiores a superiores) y gran cantidad de problemas que
afectan importantemente la evolución del enfermo concreto, no llegan a ser tomados en
cuenta por el psiquiatra jefe, generalmente por desconocimiento.
Tales problemas a veces de aspecto mínimo, son por ejemplo el castigo o premio de una
conducta determinada en un enfermo, la forma de relacionarse del enfermo con sus
compañeros o con un enfermo, la forma de relacionarse del enfermo con sus compañeros
o con el enfermo o enfermera, la actitud frente a la intuición en general o el tratamiento
concreto. .
En el sistema del equipo de trabajo, el psiquiatra – jefe , que continuando siendo el jefe
del grupo, no ostenta tal jefatura con sentido jerárquico, sino con espíritu unificador y
responsabilizador, es decir , como persona que se hace responsable ante todos, en ultimo
termino, del tratamiento del enfermo y para conseguir el mejor resultado, sabe tal jefe que
es absolutamente necesario porque exista, como en toda empresa, un intercambio de
pareceres , una información, una “ comunicación” muy intensa entre todos los
componentes del grupo de trabajo ; desde el enfermo, todos los que con él se relacionan
tengan conciencia de ser factores de curación y también de agravación. Es decir, en el
sistema preconizado, el psiquiatra- jefe tiene como principal misión conseguir que todo los
restantes miembros del grupo participen conscientemente, en forma adecuada en el
ambiente terapéutico, y que exista un nivel intenso de comunicación entre todos,
comunicación que, desde el simple intercambio de noticias, debe llegar a una situación de
“comunicación existencial “, entrada siempre en la ayuda al otro, prójimo enfermo. Por
todo lo anterior, el psiquiatra –jefe debe eludir las actuaciones de tipo autoritario,
explicando y razonando suficientemente sus actuaciones, sobre todo cuando estas se
hallan en contradicción con la actuación u opiniones de otro miembro del equipo.
Consecuentemente, debe aceptar las opiniones de todos y ocasionalmente, saber mudar
de opinión e incluso actuación. Debe fomentar sobre todo la realización de reuniones de
discusión. Aunque la decisión terapéutica le pertenece en último extremo, como medico
que es, debe saber integrar en tal decisión, las conclusiones de los miembros no
psiquiátricos del equipo, como son el asistente social, o el psicólogo por ejemplo.
2). EL MEDICO AYUDANTE, MEDICO - RESIDENTE, MEDICO – INTERNO.
A veces (como por ejemplo en la organización actual del patronato nacional de asistente
psiquiátrica), existen tres escalones distintos: medico jefe, medico ayudante y médico
residente. Sin embargo, es lo habitual en todas las organizaciones psiquiátricas de
internamiento, que exista el jefe clínico o de sección, ayudado en su tarea por otro
psiquiatra, generalmente en periodo formativo que recibe el nombre de medico ayudante o
medico interno, o médico residente. .
20
Con una u otra denominación, el médico ayudante o residente, es una pieza fundamental
del equipo psiquiátrico, tanto en el sistema clásico, en que constituye el enlace entre
psiquiatría jefe y el restante personal e incluso enfermos, como en el sistema de equipos
de trabajo, en que dicho medico , por el tiempo que dedica a su labor, que debe ser a
jornada completa, a veces con residentes en el mismo hospital, adquiere un contacto muy
estrecho con las circunstancias de trabajo y de vida sanatorial. .
En su función, este médico, que debe estar perfectamente formado (y no en periodo de
formación, en manera general alguna), llega a formar una unidad preciosa, sobre todo con
el psiquiatra jefe, constituyendo lo que puede llamarse la dirección médica del grupo
concreto de trabajo. .
No deben confundirse con esta parte del equipo, otro tipo de personal médico, en periodo
de formación (alumnos internos, posgraduados en periodo de especialización, becarios,
etc.), que no están capacitados aun para participar activamente en la terapéutica, aunque
pueden beneficiarse grandemente del trabajo del equipo para su aprendizaje medico.
3). EL ASISTENTE SOCIAL
Con esta denominación genérica ,intenta comprender todas aquellas personas cuya
actividad consiste en atender y cuidar los diversos aspectos sociales que confluyen en el
enfermo mental .hechos sociales como la adaptación al trabajo y a la familia por ejemplo
,constituyen aspectos básicos d la persona humana ,que muchas veces son causa de
alteración mental ,que otras sufren los efectos de dicha enfermedad ,y cuyo manejo
adecuado por una persona experta reporta beneficios al enfermo en muchos sentidos.
.
El asistente social (denominación que viene a ser sinónimo de otras como trabajador
social, visitadores social, etc.) En la Argentina existe carrera universitaria hasta con un
grado de licenciado en trabajo social, en nuestro medio, dicha carrera es ofrecida por la
Facultad de Filosofía y letras de la UNT.
Sus conocimientos se extienden a los dominios prácticos de varias ciencias sociológicas,
estudian asimismo nociones de estadísticas, y poseen conocimientos por regla general
muy suficiente de psicología y psiquiatría clínica, así como experiencias en el manejo de
enfermos, adquirido en sus periodos de prácticas. Otro aspecto importante de su actividad
la constituye lo que genéricamente puede denominarse “trabajo del caso”, en la cual
aprenden a enfocar los distintos aspectos sociales y psicológicos que confluyen en un
problema concreto y los medios prácticos más útiles para su mejor solución.
. .
Funciones como la recepción del enfermo cuando ingresa, procurando una adaptación y
conocimiento del paciente desde el mismo momento de su ingreso, organización y
funcionamiento de las actividades sociales, como juegos, distracciones, “vida sana”,
relaciones humanas, etcétera, son las que el asistente social desempeña “entra muros”
del hospital. .
Fuera del hospital, el asistente social ocupa al menos la mitad de su jornada de trabajo
(que debe ser cumplido) en solucionar la gran cantidad de problemas que el enfermo ha
dejado pendientes o ha planteado antes de su internamiento, o a veces, precisamente
con el hecho de internarse. En este sentido, realiza un informe social completo, sobre el
terreno, que detalla la situación familiar y laboral del enfermo y las posibles soluciones
necesarias, y ayuda a efectuar estas. por otra parte, y en función de sus conocimientos,
ayuda al equipo psiquiátrico a comprender que aspectos de la vida social del enfermo
tiene importancia en cuanto causa de enfermedad, como por ejemplo una situación
familiar desfavorable, o un trabajo que fomenta hábitos perniciosos, como la bebida, etc.
21
por otra parte, la situación de enfermo psíquico internado, presenta muy frecuentemente
aspectos judiciales para el adecuando enfoque de los cuales es de inestimable valor la
actuación de la visitadora social. .
En un momento, la labor del asistente social es esencial: en el momento de la licencia o
alta, en el cual suelen producirse una serie de tensiones tanto por parte del enfermo como
por sus familias, amén de posibles problemas laborales de desempeño, etc. con la labor
del asistente social en este momento de la salida del enfermo, se enlaza insensiblemente
la labor que el asistente social debe desempeñar a lo largo de la “postura”, del control del
enfermo mientras esta fuera del sanatorio y se trata de fomentar su readaptación, su
reajuste a su ambiente general. .
Es a veces posible que se imbriquen hasta cierto punto las funciones del asistente social
con las del enfermero psiquiátrico. en ciertas zonas de su trabajo, con el buen
funcionamiento del equipo psiquiátrico, el enfermero psiquiátrico acaba por adquirir
conocimientos y técnicas sociales y el asistente social aprende cuestiones de enfermería,
asistencia médica y patológica: ambos hechos son igualmente deseables y permitirán a
cada uno comprender mejor la labor del otro, sobre todo teniendo en cuenta que aparte de
esas zonas comunes, que se beneficiaran, existen inmensas zonas de actividad
totalmente especificas de cada uno, en las cuales no es posible el intrusismo ni
intencionadamente.
En la práctica aparece como muy necesario que el equipo psiquiátrico, el enfermo
encuentre todas las oportunidades para una buena maduración afectiva, y ello solo es
posible cuando alguno de los miembros del mismo asume el papel de imagen femenina,
en intima relación con la imagen materna tan importante en la constitución de la persona,
como se ha de ver en otro capítulo. ello quiere decir, que en un equipo donde el papel de
enfermero sea desempeñado por hombre, lógicamente la asistente social debe ser
reemplazada por mujeres que deparen la posibilidad citada a la maduración del enfermo y
viceversa, como se comprende , no se trata de que una mayor aptitud en el sentido aquí
expuesto de la mujer para la asistencia social, o del hombre, según el caso , sino de la
necesidad de que el equipo psiquiátrico integra mujeres en su trabajo, mujeres que
actuaran favorablemente sobre los enfermos ( enfermos o enfermas) independientemente
de su especialidad, es decir, por su sola presencia y actuación femenina.
4). EL TERAPEUTA OCUPACIONAL
Con este nombre se designa a la persona que posee
conocimientos sobre la utilización de las distintas
actividades, con vistas al beneficio del enfermo. La
terapéutica ocupacional tiene una larga historia en la
psiquiatría americana y europea, y hoy en día son
excepcionales los hospitales psiquiátricos de países
civilizados que no cuentan en su equipo de trabajo con
tales personas, aunque con diversas denominaciones que hace alusión a diferencias no
esenciales (ergoterapeutas, laborterapeutas, etc.). .
El terapeuta ocupacional, es un miembro del equipo psiquiátrico que por la índole de su
actividad pasa mucho tiempo al enfermo, a veces dentro y a veces a fuera del pabellón, y
su contacto con los restantes miembros del equipo muchas veces tienden a ser laxo o
incluso inexistente, desconectándose entonces el equipo de que diagnostica y trata al
enfermo, de las personas que lo hacen trabajar, con lo cual se pierde un factor terapéutico
de primer orden que es el trabajo. Hoy día, está perfectamente demostrado que el trabajo
y las restantes actividades del enfermo (incluso las que se tienen por esencialmente
22
recreativas) tienen un papel terapéutico de primer orden al menos similar al de las drogas,
y que como ellas, se deben dosificar y graduar en forma adecuada, utilizando en cada
momento la actividad más conveniente según la evolución de la enfermedad y la actitud
del enfermo. Por ello, en definitiva, los mejores resultados se obtienen cuando el terapeuta
ocupacional forma parte ex aequo („por igual‟) del equipo psiquiátrico. .
La terapia ocupacional es una especialidad que se comprende en centros psiquiátricos
adecuados, y que exige unas técnicas rigurosas : no se comprende hoy en día que la
“aplicación” del remedio terapéutico que es el trabajo ( en el mismo sentido que se que se
utiliza la palabra “ aplicación” en el electrochoque por ejemplo) pueda confiarse a
personas sin capacidad adecuada, y caso de producirse esta situación, no solamente el
trabajo pierde sus propiedades curativas sino que incluso puede convertirse en un factor
dañino para el enfermo y en ciertas ocasiones sea causa de cronificación u hospitalismo ,
al fomentar por ejemplo situaciones de dependencia de la institución que el enfermo no se
atreve a afrontar adecuadamente. .
El terapeuta ocupacional aporta al grupo, a mas de sus conocimientos, toda la información
que recoge en el enfermo a lo largo de la jornada laboral, información que es
generalmente preciosa, ya que en esta relación laboral que se establece el enfermo se
produce generalmente de una forma muy diferente que en la relación médico – enfermo
que caracteriza la entrevista con el grupo de psiquiatrías, obteniéndose muchos datos
nuevos, o liberación de síntomas o posibilidades insospechadas de evolución.

5) EL ENFERMERO PSIQUIÁTRICO

Es el profesional que está capacitado técnicamente y con condiciones humanas

especiales para la atención del paciente psiquiátrico. Debe tener ciertas características y
actitudes terapéuticas. Debemos aceptar normas, actitudes, comprender sus necesidades
y ayudar a cubrir sus necesidades. Por ej. La higiene, la observación continua del paciente
nos da tiempo par a actuar.

El Personal de Enfermería en la Atención Del Paciente con Enfermedad

Mental
La enfermedad mental existe siempre, incluso en tiempos prehistóricos, en donde causa
de los trastornos estaban influidos por la creencia de fenómenos sobrenaturales u de esta
manera específica por la creencia de la influencia de los antepasados.
Esta visión popular no facilito el tratamiento del enfermo mental y en la mayoría de los
casos, este era abandonado y objeto de desprecio, ridículo, burla, etc.
La enfermedad mental puede tocar la vida de todos nosotros de alguna manera (un
familiar, un amigo, etc.), sin embargo, las personas aun hoy reacciona con temor,
ansiedad, vergüenza, o culpa ante este tipo de pacientes.
La enfermedad mental es una enfermedad común y este tipo de paciente se puede ver en
C.A.P.S., hospitales generales, por ello es necesario que todo el personal de salud tenga
conocimientos y pueda llegar a comprender este tipo de pacientes.

El personal de enfermería es un miembro activo del equipo, que brinda cuidados al

individuo, familia y comunidad en todas las etapas de la vida y atendiendo a los aspectos
bio-psicosociales que afectan a la salud, a fin de fomentar, protegerla y rehabilitarla como
así también lograr la reincorporación del individuo a la sociedad.

23
En este equipo, enfermería desempeña un papel muy importante, ya que es el personal
que brinda atención al paciente las 24 horas del día y es la que le permite interactuar con
el paciente y poder establecer una relación terapéutica.
La asistencia que requiere este tipo de paciente se debe caracterizar por ser
personalizada, humana y científica con una visión holística, por eso es necesaria que el
personal de enfermería ejecute las funciones que le competen en las diferentes áreas, de
manera de poder brindar al paciente una atención integral y continua.
El objetivo fundamental de la enfermería psiquiátrica es ayudar a los enfermos a
aceptarse a sí mismo y a mejorar las relaciones con otros individuos, pero para esto el
personal de enfermería necesita estar preparada para utilizar de manera constructiva su
propia personalidad.
El personal de enfermería que trabaja con este tipo de paciente, ósea el enfermo mental,
debe aprender a conocerse a sí mismo, analizar sus relaciones con otras personas y
trabajar constantemente para poder comprender la conducta humana y como debe tratar a
los pacientes. Las funciones de enfermería en el equipo psiquiátrico se dividen en
técnicas, humanas y sociales.

Funciones Técnicas
Las funciones técnicas no solo tienden a satisfacer las necesidades del paciente, por lo
que es necesario que el personal de enfermería tome conciencia que, incluso e los
tratamientos aparentemente físicos, existen mecanismos psicológicos que son necesarias
manejar y que a veces son las más importantes en la recuperación del enfermo.
Dentro de las funciones técnicas son consideradas: alimentación, higiene y la
administración de medicamentos.

Alimentación
En el hospital, el paciente depende de otra persona para poder satisfacer sus necesidades
corporales.
El personal de enfermería puede establecer un mejor contacto social con el paciente
cuando le ofrecen un alimento, ya que el agradecimiento expresado por el paciente por el
alimento representa una apreciación del cuidado general que reciben.
Enfermería puede hacer mucho en el tratamiento de los pacientes, dándoles a las
comidas la importancia que estas se merecen. Las horas de alimentación son
relativamente fijas durante el día y hay que hacer de ellas un momento agradable,
placentero y armónico.
En la alimentación con este tipo de paciente, se presentan ciertos problemas, hay algunos
pacientes que no comen o lo hacen en cantidades insuficientes, o no ingieren alimentos
adecuados. Algunos comen mucho y no mastican bien los alimentos o comen muy
rápidamente, otros comen los alimentos de los demás.
Con respecto a la alimentación de los pacientes con problemas mentales es necesario
que enfermería tenga en cuenta ciertos aspectos. En relación al horario de las comidas,
es necesario que al realizar la admisión del paciente informarle la hora en que se sirven
los alimentos, siendo muy importante la puntualidad.
La comida en si es una ocasión muy placentera, no debe ser apresurada y nadie debe
perturbar la armonía. Las comidas no deben producir ansiedad, hay que evitar las
discusiones y cualquier situación difícil que pueda presentarse a la hora de la
alimentación. Cuando algún paciente constituye un problema se les debe servir la
alimentación antes o después de los demás.
24
El ambiente del comedor debe ser amable, en armonía. Las mesas debidamente
arregladas y la comida bien preparada y bien servida.
Otros aspectos a tener en cuenta son como deben servir los alimentos. La comida debe
ser reciente y conservar su calor propio a la hora de servirlos. La acción de servir el
alimento y de aceptarlo tiene una gran importancia emocional y proporciona una
oportunidad especial para poder establecer la relación enfermera paciente y de los
pacientes entre sí. Por eso es muy importante la presencia del enfermero en el comedor,
lo que contribuye a crear un ambiente de tranquilidad y también permite a la enfermera a
observar como comen los pacientes, como utilizan los cuchillos, etc.
Es oportuno que a la hora de las comidas no esté encendido el televisor, ya que esto
distrae y corta el diagnostico. Otro aspecto importante es que la enfermera controle la
temperatura de los alimentos, los que deben tener una temperatura adecuada para evitar
accidentes. La enfermera deberá cortar los alimentos (carne) para ser ingeridos (para
evitar ahogarse)

Higiene
Con respecto a la higiene, esta se refiere a aquellas dirigidas a la limpieza y al aseo de la
persona y de su ambiente con lo que se lograra un nivel de salud y bienestar.
Entre los ámbitos de higiene personal se incluye: lavarse, afeitarse, peinarse, vestirse y
cuidar de las ropas, el orden y la limpieza de la habitación donde se vive.
Las normas de limpieza constituyen hábitos o acciones que se efectúan automáticamente,
sin ser necesariamente pensada conscientemente cada vez, pero en el paciente como
una patología mental con mucha frecuencia estas se ven afectadas.
El enfermero psiquiátrico debe tener en cuenta que en muchos estados emocionales
transitorios, el enfermo mental descuida sus hábitos de limpieza, no porque lo olvida, sino
porque no les interesa o porque expresa de alguna forma su oposición o disgusto al
ambiente que los rodea.
Cuando el personal de enfermería ayuda en la higiene del enfermo, brinda la oportunidad
de entablar una buena relación afectiva, observar la conducta del mismo y comunicar los
detalles interesantes, por ello es necesaria su presencia en el cuarto de baño.
La ropa constituye un estímulo individual sobre las cuales el paciente tiene sus
preferencias y como cualquier otra persona las mismas deben estar en perfectas
condiciones de uso (que no le falten botones, planchadas, con cierre, etc.). No se debe
incurrir en el error de uniforme a todos los pacientes con ropas iguales, que si bien tienen
la ventaja de una rápida confección y ser más económicos, le prive de su individualidad.
Es importante coordinar con el servicio de lavandería una adecuada provisión de ropa
limpia, con el costurero el arreglo periódico de las prendas y dentro de las salas el
acondicionamiento en los roperos.

Administración de Medicamentos
Es una tarea exclusiva del personal de enfermería y no puede ser delegada a otra
persona además constituye una oportunidad para favorecer una buena relación
terapéutica.
La misma no deber hacerse de forma rutinaria y despersonalizada. La administración
debe ser administrada en el lugar donde se encuentra el paciente y controlar que este
realmente la ingiera. En el caso de administras altas dosis de tranquilizantes mayores
procurar que el paciente se acueste y controlar los parámetros vitales especialmente

25
cuando son pacientes que inicial el tratamiento. El enfermero debe solicitar la revisión
periódica de los tratamientos medicamentosos al cuerpo médico.
El personal de enfermería debe observar la conducta del paciente en cuanto a los signos
de efectos deseados e indeseables, informando a la brevedad al médico. No administrar
fármacos como castigo a los pacientes y no amenazarlo. Es imprescindible conocer la
reacción de los medicamentos como así también sus efectos secundarios.
El personal de enfermería es responsable del medicamento y su adecuada conservación.
Administrar un medicamento a un paciente con enfermedad mental puede presentar
problemas a la hora de la identificación, este puede ser incapaz de confirmar su nombre.

Funciones Humanas
Humanizar la salud es un desafío largamente anhelado de la ciencia médica, los
planificadores de la salud y los pacientes.
La “bestializacion” de las prácticas como el “ensañamiento” con un paciente moribundo en
una terapia intensiva, o violencia de género en un parto, o la violencia institucional en un
centro psiquiátrico u obligar pasar largas colas para un examen de laboratorio, casi
siempre de madrugada son ejemplos claros en los puntos que se tiene que tener en
cuenta para poder revertir este problema.
Ejemplo. Arriba intento de suicidio de un adolescente a guardia de emergencias médicas
por intoxicación medicamentosa, el personal lo asiste de manera cruenta, en su
colocación de sonda nasogástrica, vesical, acceso venoso etc. Ya que asumen que es
una pérdida de tiempo para un caso de un problema no orgánico. Sin tener en cuenta que
ese paciente trata de comunicar que le está sucediendo algo en algún orden o plano,
pues, nos podríamos imaginar varias hipótesis, como por ejemplo, puede que sea por no
sostener más los abusos sexuales que le cometen, o podría ser porque tiene una familia
tan disfuncional que no encuentra otra manera de escapar a esa realidad. En fin, hoy por
hoy los servicios asistenciales están más prestos a la atención del cuerpo que a la
persona, y cuando se encuentran con situaciones que se alejan al tratamiento médico
especifico, sencillamente le restan importancia, como por ejemplo el respeto al pudor. ej.
Realizar higiene sin biombos, sondas vesicales en presencia de personal no médico, o
personal asistencial no necesario etc.

El enfermero convive con el paciente mucho tiempo compartiendo el mismo espacio. En

esta relación humana debe conocer y comprender la forma de reaccionar del enfermo y
aprender a reaccionar en forma adecuada, entendiéndolo en su fase aguda o proceso de
rehabilitación, matizada de valores éticos y morales dentro de los cuales el respeto ocupa
un lugar privilegiado, sosteniendo la empatía y la calidez.

A. Mantenimiento de una actitud terapéutica: Si el enfermero tiene en cuenta que él es la

única persona mentalmente sana con la cual el paciente tiene un contacto frecuente, y
que le representa la posibilidad de tomar contacto con la realidad, se dará cuenta de la
importancia terapéutica que tiene la relación enfermero-paciente. El enfermero
representa algo estable, sólido, alguien en quien confiar, siempre y cuando la actitud
del enfermero hacia el paciente sea la correcta.

26
Hay actitudes del enfermero que tienen valor terapéutico, como por ejemplo:

 Aceptación del comportamiento actual del enfermo: Es importante que el personal

de enfermería acepte a los pacientes, ya que estos pueden presentar la incapacidad de
adaptarse. Debe aceptar al paciente teniendo en cuenta que éste utiliza métodos de
defensa ante un mundo desagradable y amenazador. El enfermero que atiende a este
tipo de paciente debe dejar de lado sus actitudes personales, las que aplica a la vida
normal, no debe elaborar juicios morales para que el enfermo no se sienta valorado
como bueno o malo, sino como persona tal como es.
 Comprender sus problemas y necesidades: Esta en íntima relación con aceptar.
Comprender suponer saber interpretar las manifestaciones patológicas desagradables:
Ej. Temor tras una agresión, un sentimiento de indiferencia, etc. Para poder comprender
al paciente es necesario saber escuchar y saber interpretar.
 Alentar al enfermo a que asuma la mayor cantidad posible de responsabilidad: Al
dar responsabilidades debemos tener en cuenta que estas no deben ser mayores de las
que el estado del paciente permita realizar.
 Apoyar al paciente en los momentos de crisis: Esto significa ayudar al paciente en
todos los momentos de crisis, evitando incurrir en actitudes no terapéuticas, como ser:
 Identificación: Tratándolo el paciente con identificación, lo que logramos es enviarlo
al aislamiento.
 Actitud impersonal, fría, distante: Este tipo de actitud frente al paciente es muy
nociva, debido a que ellos son sensibles y perciben como nadie el afecto o la falta
del mismo en una relación.
 Actitud posesiva o emotiva: El enfermo no debe sentirse manejado, utilizado por el
enfermero como cosa de su propiedad, ni debe percibir una emotividad incontrolable
en el mismo.
B) Mejoría de la reacción con los demás: En el convivir diario de las salas, surgen
dificultades en las relaciones humanas de los enfermos, por ello el enfermero debe actuar
con tacto y lograr relaciones armónicas con los pacientes.
C) Observación de la conducta del enfermo: Es conocido que el enfermero por su
permanencia constante con el paciente, puede observar los acontecimientos relacionados
con la evaluación de la enfermedad. Es importante que enfermería realice una
observación objetiva y precisa y rindan informes correctos. Es imposible informar con
detalles de todo acontecimiento, pero el entrenamiento le permite seleccionar los datos
más importantes para estructurar su información.

Funciones Sociales

Dentro de las funciones sociales se encuentran las siguientes:

 Creación y mantenimiento de un ambiente terapéutico: La llegada del paciente y su
familia al hospital marca un clima de una situación insostenible, acompañada de un
sentimiento de culpa junto a las ideas erróneas acerca de los Hospitales de Salud
Mental. Es por ello, que desde el momento de la admisión, el hospital debe brindar un
ambiente adecuado a sus necesidades, adaptándose a toda clase de paciente,
ofreciéndole la certeza de que la institución puede proporcionarle seguridad, y que es
posible su recuperación.

27
 Diversos factores intervienen en la creación de un ambiente terapéutico en el hospital:
La estructura y el arreglo de la sala: Debe ser agradable, más parecido a un hogar
que a un alojamiento de hospital. Debe ser un ambiente acogedor, confortable y
propicio para el reposo. El color, la decoración de los cuartos, la disposición de los
muebles, los cuadros y las flores, ayudan a crear un ambiente hogareño. También son
necesarios la limpieza y el orden.

 Vigilancia del trabajo colectivo: Universalmente esta admitido el valor terapéutico

del trabajo de los enfermos mentales. Cabe aclarar que no es una actividad propia de
enfermería, esta colabora o participa para brindar continuidad al tratamiento. En el
hospital, las actividades de trabajo de los enfermos deben ser organizada y
coordinadas debidamente.
Al paciente le resulta imposible continuar enfrentándose a su trabajo habitual. Cuando
el paciente ingresa al hospital, se espera que realice actividades como parte de su
tratamiento, obteniendo como remuneración el valor intrínseco del trabajo en sí, el
aumento de la autoestima y el placer de su familia experimentan el verlo recuperarse.
El trabajo contribuye a la socialización del paciente, es un instrumento terapéutico y
un aspecto que no debe ser descuidado en la rehabilitación del enfermo, teniendo
siempre en cuenta que esta actividad debe ajustarse al estado del paciente.
Es imposible que el personal de enfermería aliente al paciente a seguir antes las
dificultades que se le presente y protegerlos contra las consecuencias del fracaso.

 Vigilancia de las diversiones: Otras de las necesidades fundamentales de los seres

humanos es jugar o participar en actividades recreativas, está directamente
relacionado con la salud mental. Significa practicar actitudes encaminadas a la
diversión y comprender la capacidad de disfrutar, de poseer sentimientos positivos
sobre uno mismo, los demás y de sentir placer.
Se refiere a la organización de las diversiones dentro del hospital como por ejemplo:
coros, bandas, grupo de baile, fiesta, etc. El papel del enfermero en este aspecto
socializador es decisivo: es el anfitrión de la casa, debe procurar que todos se sientan
cómodos, acogidos y que todos reciban la misma atención.

Características del personal de enfermería en Psiquiatría

La enferma psiquiátrica debe reunir ciertas características como así también cualidades y
habilidades que le permitan establecer una relación terapéutica eficaz, entre ellas
tenemos:
Consideración positiva: Consiste en creer en el valor individual de cada paciente y
en sus posibilidades de desarrollo personal. Un ejemplo de consideración positiva se
produce cuando ante un paciente angustiado, depresivo, etc. porque no recibió visita
de su familia, la enfermera se acerca a él y demuestra preocupación por sus
sentimientos, ayudándolo a expresar los mismos. En el ejemplo se observa una
enfermera capaz de satisfacer una necesidad del paciente y que demuestra un interés
genuino por el mismo.
No juzgar: Esto implica que el enfermero no debe emitir juicio de valor sobre el
comportamiento del paciente, razón por la cual las criticas, las expresiones
peyorativas y los juicios, emocionales deben ser evitadas. A continuación
mencionamos ejemplos de estos tipos de juicio:
- Críticas: María tiene mal carácter.
28
 - Peyorativas: María es borracha.
- Emocionales: María me da miedo, me causa rechazo, no me agrada.

Aceptación: La aceptación es el reconocimiento de que el paciente tiene derecho a

expresar libremente sus sentimientos. El enfermero debe aceptar la conducta del
paciente, a menos que la misma sea perjudicial para ellos mismos o para los demás. En
caso de que se detecte que la conducta del paciente es perjudicial, se debe elaborar un
plan de actuación.

Afecto: Es la forma en que el personal de enfermería expresa preocupación e interés por

los pacientes. El afecto se puede expresar de forma no verbal, por ejemplo: con una
sonrisa. El hecho de acercarse al paciente y tocarle con las manos, es una demostración
de afecto.

Empatía: Es la capacidad de ver la percepción del mundo que tiene el otro, es la

necesidad de comprender como se siente otra persona y transmitirle esa comprensión. La
enfermera debe ponerse en lugar del paciente para entenderlo pero como objetividad.
La empatía no es lo mismo que la simpatía; simpatía seria decir “siento mucho lo que le
pasa”, en cambio decir “comprendo cómo se siente usted por lo que está pasando” seria
empatía.
¿Conoce el dicho “Trata a los demás como te gustaría que te trataran a ti”?
Pues es absurdo. ¿Acaso a ti te gusta lo mismo que al resto de gente?
La clave de la empatía es tratar a los demás como les gustaría que les trataran a ellos, no
a ti. De lo contrario quizás les sigas tratando como no les gusta, por lo tanto para
desarrollar adecuadamente la empatia debemos poseer una óptima inteligencia
emocional.
A diferencia de lo que se cree popularmente, la empatía no es la capacidad de sentir
lo que el otro siente. Si fuera así estaríamos sufriendo altibajos emocionales
durante todo el día. La empatía es entender lo que otro individuo siente y responder
en consecuencia.

Autenticidad: Significa que el personal de enfermería debe mostrarse con el paciente tal
cual es en las relaciones terapéuticas.

Congruencia: Los enfermeros son congruentes cuando su conducta verbal y no verbal

coincidentes. Para que el paciente desarrolle confianza en el enfermero este debe ser
congruente y genuino.

Paciencia: La paciencia le permite al paciente mejorar a su propio ritmo no de acuerdo a

los deseos de la enfermera, hace que el paciente piense y planifique su accionar.

Respeto: El respeto incluye consideración y confianza en que ellos son capaces de

resolver sus propios problemas. A los pacientes se les debe llamas por su nombre o como
ellos prefieran que se les llame, esto hará que la relación enfermero-paciente no se
convierta en una relación dependiente.

29
Fiabilidad: Se deben respetar las confidencias del paciente durante la relación enfermero-
paciente. Mantener sus promesas, cumplir con sus compromisos, esto es lo que le permite
a los pacientes confiar en ellas.

Humor: El humor en una relación disminuye la ansiedad y el miedo, es un instrumento útil

para establecer vínculos entre el enfermero y los pacientes. Brinda seguridad y
comodidad.
El humor es una forma de crear e invitar a la risa. La risa estimula el sistema respiratorio y
aumenta los niveles de oxigeno en la sangre, la frecuencia cardiaca y mejora la circulación
lo que produce bienestar.

Saber escuchar: Escuchar no es lo mismo que oír. Oír es percibir sonidos, escuchar es
prestar atención a lo que se oye. Saber escuchar significa tratar de no imponer el punto de
vista propio, manteniendo la atención en lo que dice el paciente, demostrándole a través
de los gestos y preguntas que lo animan a seguir comunicándose.
El no escuchar influirá negativamente en la relación enfermero-paciente. Cuando el
paciente percibe que es escuchado por alguien que puede contar con quien realmente
comprende lo que trata de decir, puede sentir que su existencia tiene valor y que la
persona que lo asiste esta auténticamente dispuesta a tomar en serio problemas y
ayudarlo.

30
TEMA: 3

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Enfermedad mental / Concepto de Normalidad/ Influencia de la Cultura/

Etiología de las enfermedades mentales / Clasificación de las enfermedades mentales:
Neurosis, Psicosis – Definición – Características - / Sistema Internacional de
Clasificación- DSM IV – CIE 10 / Surgimientos y finalidades.

ENFERMEDAD MENTAL

Definición:
Una enfermedad mental es una condición o
trastorno que afecta al curso normal del
pensamiento, teniendo además un gran impacto
en la emotividad, estado de ánimo, función
cognitiva y conducta del individuo.
NORMALIDAD
Normalidad viene de norma, la cual se define un conjunto
de reglas o de una conducta dada, que nos imponen un
determinado modo de obrar o de abstenernos.
Las normas pueden ser establecidas desde el propio
individuo que se las auto impone, y en este caso son
llamadas normas autónomas, como sucede con las éticas
o morales, o impuesta por la sociedad que nos rodea,
dando ciertas pautas de conducta tomadas como
normales, por ejemplo, en nuestro medio como norma los
varones no pueden usar pollera, ya que esta vestimenta
esta reservado para el uso de las mujeres, ver en la vía
publica un hombre de pollera, podría incomodar a mas de
un transeúnte, pero ver un hombre en Irlanda o Escocia luciendo su feileadh beg, no sería
nada raro.
En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la salud como “un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o
dolencia”.
De este modo, la Salud Mental resulta ser más que la ausencia de enfermedad, siendo
descrita por la OMS como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de
sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar
productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.
El término normalidad ha creado controversia entre los autores por la variabilidad
asociada al ser humano, con respecto a su biología, su psicología y los aspectos sociales
que le rodean.

31
Una de las definiciones empleadas con mayor frecuencia sugiere que la normalidad es un
conjunto de patrones de conducta o rasgos de la personalidad que son típicos o
componen algún patrón estándar de formas adecuadas y aceptables de comportarse y
ser. Pero esto conlleva el problema de definir algunos términos considerados ambiguos,
como son “adecuadas y aceptables”, que difieren de cultura en cultura.

Sigmund Freud dijo La normalidad es una ficción ideal.

TIPOS DE NORMALIDAD

NORMALIDAD ESTADÍSTICA

La conducta normal viene definida por un

promedio indicador de la conducta más usual o
frecuente.
La utilización de este criterio implica que todas las
conductas inusuales o pocos frecuentes son,
anormales.
En este sentido, tan anormal es el niño que
demuestra una capacidad intelectual genial, que el
que está por debajo de la media. Sin embargo la
política social demuestra que mientras que al
primero no se le atiende en los servicios de salud
mental, no cabe lugar a dudas de que el segundo
tarde o temprano necesitara de asistencia sanitaria.
Los problemas que se presentan a la hora de aplicar este criterio son fáciles de imaginar.
Por un lado ser distinto no es ser anormal o patológico, a no ser que admitamos la
proposición americana de los años cincuenta, ser diferente es indecente, lo cual parece ir
en contra del propio concepto de persona como individualidad.
Y, por ultimo teniendo en cuenta las tasas de incidencia y prevalencia de las alteraciones
psíquicas nos encontramos con que ciertas conductas patológicas son mas, normales, de
lo que sería deseable y no por su frecuencia vamos a dejar de considerarlas, anormales,
o, patológicas.

NORMALIDAD COMO IDEAL

Se sustenta en el concepto de salud lo que implicaría las siguientes características:

 Ausencia de deformaciones morfológicas visibles directa o indirectamente.
 Actividad funcional dentro de la norma de la especie.
 Rendimiento vital adecuado tanto a lo que la sociedad espera de uno como a las
expectativas que uno tiene sobre sí mismo y pautas de conductas adecuadas a las
normas sociales (Ibáñez 1980).
La principal dificultad con la que tropieza este criterio es el propio concepto de, ideal, que
se define en los diccionarios como, lo que no es real y verdadero, sino que está en la
fantasía (real academia española, 1984); luego, es difícil, basándonos en este criterio,
asignar a una persona el calificativo de “anormal” y/o “patológica”.

32
A pesar de esta dificultad, el criterio está siendo utilizado en la actualidad de la psicología,
humanista que si bien mantiene que el tipo ideal no existe, piensa que el ideal de
perfección o realización es algo que debe seguir el hombre a lo largo de su desarrollo
como persona. Además lo que sí parece claro es que cualquier anomalía en las
características anteriores citadas señalaría la existencia de algún tipo de “anormalidad” y/o
“patología”

NORMALIDAD COMO CONSENSO

Fue H. S. Sullivan el que definió “lo patológico” como una no adaptación a las normas
sociales imperantes. En este sentido, normalidad-anormalidad son conceptos relativos
que dependen de las normas impuestas por la cultura dominante. Así, conductas que
pueden considerarse patológicas en nuestra sociedad como el suicidio, por ejemplo,
pueden ser consideradas en otras culturas, como la japonesa, ejemplos de honor y
dignidad personal.
Las críticas al criterio consensual son numerosas; entre ellas conviene destacar la
diferencia que existe entre conductas desviadas de las normas sociales la delincuencia
infantil, por ejemplo. Por otro lado la personalidad como conformista o revolucionaria
difícilmente puede considerarse como “patológica” ya que en muchos casos el cambio
social se presenta como algo deseable y menos patógeno que la mera continuidad social.
Además hay que tener en cuenta que la admisión y adaptación absoluta a las normas
puede implicar la existencia de una personalidad rígida y autoritaria que difícilmente puede
adaptarse a situaciones de cambio lo que es de alguna forma, un tipo de anormalidad.
Con todo, algunos autores tienden a reformular este criterio admitiendo que “anormal” es
toda persona que merezca esta definición por la “comunidad científica pertinente”. Es
decir, se pretende de esta forma pasar por un criterio social de “anormalidad” a un criterio
técnico, lo que significa hacer recaer en una comunidad determinada el poder acerca de lo
que es “patológico”.

NORMALIDAD COMO ADAPTACIÓN

A pesar de que algunos psicólogos prefieren distinguir entre adaptación y ajuste (Sarason,
1972) utilizando el termino ajuste como “capacidad para dirigir eficazmente las
experiencias vitales” y adaptación como “supervivencia biológica” en nuestra opinión
existe suficiente literatura acerca del término adaptación psicológica (Hettema 1979) como
para poder adoptar el concepto de adaptación como criterio de normalidad.
Ahora bien en este caso entendemos por adaptación tanto la obtención y transmisión de
información del ambiente a la persona como la transformación del ambiente a través de la
utilización del conocimiento que se tiene del mismo.
Es decir la adaptación humana supone un organismo preprogramado y un ambiente, pero
dado que nuestro conocimiento del ambiente es relativo solo podemos adaptarlo a él
mediante transformaciones, llevadas a cabo por procesos de aprendizaje, que alcanzan
distintos grados de complejidad a lo largo de nuestro desarrollo.
En este sentido se puede decir que la conducta anormal y/o patológica consiste en un
fracaso en nuestros sistemas de adaptación o, si se prefiere, en un fracaso en nuestros
intentos de transformar el mundo en que nos desenvolvemos para ajustarlos a nuestras
expectativas sobre la realidad.
33
Así, pues adaptación biológica y adaptación psicológica serian conceptos íntimamente
relacionados en el caso de la persona humana, siendo la adaptación psicológica la que
permite a los seres humanos ser capaces de sobrevivir eficazmente en ambientes
sumamente complejos y mudables.

INFLUENCIA DE LA CULTURA EN LA SALUD MENTAL

La cultura surge de una dinámica compleja o una red de retroalimentación a través de

los cuáles, valores, creencias, y normas de conducta se modifican y se sostienen
constantemente.

Los valores y creencias de una cultura afectan a su cuerpo de conocimientos y

contribuye a la interpretación de experiencias de sus propios miembros y deciden
cuando una clase de conocimientos es significativa o no.

El sistema de valores y creencias compartidos crea una identidad y la identidad el

sentido de pertenencia. El comportamiento de las personas está moldeado y regido
por su identidad cultural, refuerza su sentido de pertenencia y así su cultura está
inmersa en el modo de vida de las personas, por lo que la identidad cultural refuerza
las defensas al crear un significado.

La cultura que creamos y sostenemos con nuestras redes de comunicación, incluye no

solo valores y creencias o normas de conductas, sino también nuestra propia
percepción de la realidad.

Cuando un individuo se siente excluido o marginado del grupo al que pertenece, por
naturaleza debe buscar una opción, por lo que se convierte en presa fácil de adquirir
conducta delictiva, tráfico de drogas, juego patológico, prostitución, secuestro, todo por
que el sistema social económico y político en el que está inmerso, no le permite
ajustarse o experimentar sentido de pertenencia.

Sería un grave error tratar de resolver problemáticas de ciertos ámbitos sociales, a

partir de la experiencia con otros. Tanto para los individuos, como para la sociedad,
será sano cuando, pese a los cambios, sean capaces de adaptarse a ellos, a través de
la creatividad y funcionalidad.

Si bien, la opción más viable es la transformación de la cultura, los valores, las

creencias, las redes de comunicación, etc., será muy difícil cambiar millones de
percepciones y estructuras cognitivas que determinan el actuar de las personas, la
realidad de una de ellas no lo es para otros cuantos millones, aún en la misma región,
aún en la misma colonia o población e incluso aún en el mismo círculo familiar.

La tecnología provoca confusión de ideas, distorsiona la percepción de la realidad de

millones de personas y entonces su actuar estará condicionado a la percepción que
tienen y no a la real, por lo que difícilmente podrán hacer algo por sí mismos para
cambiar la realidad en la que viven, podemos decir, que vivimos en un mundo
condicionado.

34
Pero lo más preocupante es que incluso elementos culturales están moldeados
tecnología y para mejorar los procesos de culturización será necesario realizar
cambios en tecnología, política y valores humanos.

Lamentablemente los seres humanos no podemos avanzar cognitivamente al ritmo

acelerado de la tecnología, que conlleva dificultades y nos vemos limitados a
resolverlos.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA GENÉTICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

No se conoce la causa exacta de los trastornos mentales, si bien todo parece indicar que
se trata del resultado de una compleja interacción entre diversos factores biológicos,
sociales y psicológicos.

El estudio de las causas ha sido un tema difícil, porque a mediados del siglo XIX se
pensaba que las causas de la locura eran demonológicas, por eso a los enfermos
mentales se les llamaba poseídos. A partir de mediados del siglo XIX, cuando comienza la
era científica se hace referencia a numerosos factores que tienen actuación en el individuo
o en el plasma. Estos factores se distinguen en dos grandes grupos: factores exógenos y
factores endogenos.

FACTORES EXOGENOS. Son aquellos que provienen del exterior del individuo y que
actúan directa o indirectamente desencadenando la aparición de la enfermedad en el
individuo o en su herencia. Cuando actúan directamente provocan alteraciones y
modificaciones en el individuo. Si actúan indirectamente modifican el plasma germinal
mediante el cual se transmite a la descendencia.

FACTORES TÓXICOS.

 Alcohol: puede actuar de forma directa sobre el propio individuo desencadenando

determinados trastornos, como delirios. También puede actuar de forma indirecta
disminuyendo la resistencia de las glándulas sexuales, lo que en la descendencia
puede llegar a producir oligofrenias.
 Plomo: Se conoce como intoxicación saturlinica, da lugar a amnesias, alteraciones
psíquicas como delirium.De forma indirecta afecta a la descendencia.
 Arsénico, alcaloides, mercurio, drogas (hachis, cocaína), monóxido de carbono:
llamada anoxia por la alta de oxigeno en los tejidos y también en el tejido cerebral.
Este se fija a la hemoglobina formando carboxihemoglobina, lo que disminuye el
aporte de oxigeno a los tejidos, que afecta a las neuronas provocando un estado
confusional y demencia.

FACTORES INFECCIOSOS. Constituyen un importante grupo de etiología de las

enfermedades mentales, tanto de forma directa, provocando alteraciones psíquicas, como
de forma indirecta produciendo alteraciones en la descendencia.

 Tuberculosis: las toxinas se fijan sobre las células germinales dando lugar a
oligofrenias en la descendencia.
 Sífilis: directamente causa parálisis general progresiva, y de forma indirecta en la
herencia produce oligofrenias.
35
  Rubéola: Las mujeres en gestación tienen descendencia con oligofrenias.
 Meningitis y encefalitis: Destrucción neuronal y detención del desarrollo, actúan
directamente sobre el cerebro y el tejido cerebral.
 Paludismo, neumonía y fiebre tifoidea: Producen altas fiebres de larga duración,
dan lugar a cuadros confusionales y delirium tremens.
 SIDA: graves deterioros en el cerebro (demencias) y daña a las células germinales.

TRAUMATISMOS
Especialmente los traumatismos cráneo-encefálicos, porque hay periodos de la vida que
son más importantes.
Durante la gestación: golpes y caídas sobre el vientre.

 Durante el parto: compresiones prolongadas, vueltas de cordón que producen

asfixia, usar los fórceps etc.
 Craneales en niños y adultos: pueden tener: Consecuencias inmediatas: confusión
y conmoción a corto plazo. Consecuencias mediatas: a mas largo plazo, como
trastornos epilépticos, psicosis postraumáticas.
 No craneales: impotencias funcionales, desfiguraciones, amputaciones, pueden
provocar neurosis, depresiones.

CAUSAS PSÍQUICAS. .
Causan trastornos psíquicos o morales. La aparición de una enfermedad psíquica en
relación a un trauma va en relación de la intensidad del trauma y la sensibilidad del
individuo. Cuanta mas intensidad tenga y mas sensible sea el individuo habrá más
posibilidad de aparición de un trastorno psiquiátrico.

CAUSAS NUTRITIVAS.
Toda deficiencia nutritiva o metabólica puede provocar trastornos psiquiátricos.
- Avitaminosis B: deficiente desarrollo cerebral, deterioro del tejido nervioso cerebral

FACTORES ENDOGENOS.
Son factores preexistentes en el individuo que provienen y nacen de el. Unos son de
carácter general y otros de carácter específico.

GENERALES

 Edad: Nunca va a ser un factor causante de una enfermedad mental pero si es un

factor predisponente. Esto sucede porque las distintas edades incluyen
modificaciones somáticas. Hay determinadas épocas en la vida en que la edad
predispone para un trastorno mental:
 Infancia: desarrollo del sistema nervioso central y las capacidades mentales, se
produce el desarrollo de la personalidad, por tanto se pueden dar oligofrenias o
insuficiencia mental e intelectual
 Pubertad: hay cambios somáticos y psíquicos por la entrada en funcionamiento de
las glándulas sexuales y por la configuración corporal. Se produce una sensación de
cambio en la personalidad y cambio sobre el otro sexo. Se pueden dar
esquizofrenias.
 Juventud: enfermedades depresivas.

36
  Adulta: El ser humano tiene una gran actividad psíquica y son mayores las luchas en
el medio laboral y social: se dan delirios y estrés.
 Climaterio: comienza la involución: ocurren trastornos psíquicos y físicos. Se produce
la depresión involucional, psicosis de la involución. Es más brusca en la mujer.
 Senectud: ultima etapa con deterioro neuronal, de la existencia, envejecimiento de
todos los tejidos. Da lugar a la demencia senil o esteroesclerotica porque se produce
la arterosclerosis.
 Sexo:
Hombres: Enfermedades de origen traumático o toxico, epilepsia, delirios,
alteraciones circulatorias.
 Mujeres: Crisis emocionales, depresiones, ansiedad.
 Raza: parece que esta más en relación con las normas y preceptos morales y
religiosos, por ejemplo, los musulmanes no pueden beber alcohol.

ESPECÍFICOS O HERENCIA
Condición biológica por la cual se trasmiten caracteres de los ascendentes a los
descendientes.
Todavía no se ha podido llegar a conclusiones definitivas.

Los últimos años han visto avances sin procedentes en la genética molecular de las
enfermedades con una intensa actividad dirigida hacia la contribución de la genética en
los trastornos afectivos, en la esquizofrenia en la dependencia al alcohol y en la
enfermedad de alzhéimer.
Estos avances ofrecen también oportunidades sin precedentes a la psiquiatría
epidemiológica, tal como describieron Henderson y cols. La primera de dichas
oportunidades se centra en la búsqueda continua de genes asociados con trastornos
concretos como la depresión o la esquizofrenia, mediante el estudio de la población
general o de grupos de altos riesgos.
La segunda es bastante diferente: no se trata en ella de buscar genes que puedan causar
el trastorno, sino genes que confieren vulnerabilidad para el trastorno. Así Kendler y
colaboradores realizando estudios longitudinales en gemelos hallaron que
aproximadamente el 50% de la vulnerabilidad genética a la depresión mayor se comparte
con el neuroticismo.
Ebstein y Cols encontraron una asociación entre el rasgo de buscar nuevas sensaciones y
el gen del receptor dopaminérgico de benjamín y Cols, utilizando tantos estudios
poblacionales como métodos de asociación de parejas de gemelos, encontraron una
asociación entre la extroversión y el mismo gen.
Este estudio constituye un hito en el estudio de la personalidad, demostrando por primera
vez que existe una base biológica específica para la variación en un rasgo de
personalidad.

FACTORES QUE AFECTAN LA SALUD MENTAL:

Son las situaciones o eventos que mantienen la salud del individuo y lo protegen de
enfermarse. Estos pueden ser más inespecíficos y referirse al estilo o calidad de vida de
los individuos. Se conoce por ejemplo que buen monitoreo por parte de los padres es un
factor protector para el abuso de drogas en los hijos.

37
Factores de Riesgo:

Son aquellos que ponen a la persona en una mayor posibilidad de tener la enfermedad.
Los trastornos psiquiátricos pueden ser a la vez factores de riesgo de enfermedades
psiquiátricas o no psiquiátricas y/o la manifestación de ellas. Por ejemplo, el uso de
marihuana en adolescentes se ha descrito como un factor de riesgo para el consumo de
otras drogas.

Tales factores se dan agrupados en categorías de variables del tipo de

sociodemográficas, relacionadas con el entorno social o con experiencias personales
(tanto pasadas como presentes) psicológicas o biológicas.
También pueden ser fruto de una mezcla de ellas, lo cual sucede cuando se dice que las
variables muestran un efecto interactivo.
La epidemiología psiquiátrica toma en consideración variables sociodemográficas del
entorno social y de las experiencias personales, tal como por ejemplo se ven en los
famosos estudios de Faris y Dunham sobre la distribución especial de la esquizofrenia en
chicago y en los que se demostró que los pacientes con dichos trastornos se
concentraban en las áreas centrales de la ciudad. Lo mismo se puede decir del estudio del
Condado de Stirling en Canadá, realizados por los Leightons y del que se trato de verificar
su hipótesis de la desintegración sociocultural y también como no , del conjunto de los
estudios de Brown y Cols sobre la relación entre la depresión en las mujeres y la
exposición a factores adversos como, por ejemplo, la presencia de acontecimientos vitales
negativos, la ausencia de una relación intima estable y las experiencias de privación
materna en edades tempranas. Sin embargo otra serie de factores como los relacionados
con la personalidad o con otros indicadores de vulnerabilidad han sido muchos menos
estudiados desde el punto de vista epidemiológico, como tampoco lo han sido una amplia
serie de variables biológicas, incluyendo los genotipos. Todo ello por lo tanto constituye
todavía un campo sin explorar en espera de la formulación y verificación de hipótesis
innovadoras que integren varias de las áreas anteriores.

PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

LAS NEUROSIS Y LAS PSICOSIS:

En principios vamos a decir que las
dos son enfermedades mentales, las
neurosis son trastornos más leves de
la personalidad, por el contrario la
psicosis en una enfermedad mucho
más grave, en la cual se observa un
importante y severo deterioro de la
personalidad.

38
 DIFERENCIAS ENTRE NEUROSIS Y PSICOSIS

NEUROSIS PSICOSIS

Trastorno emocional causado por Trastorno mental mayor de origen orgánico

conflictos no resueltos, en la cual la
ansiedad es la característica principal, la
que puede expresarse directa o
indirectamente.
Tiene conciencia de su enfermedad
o funcional y se caracteriza por la
alteración de la personalidad, alteración de
los vínculos y la pérdida del contacto con la
realidad.
No tiene conciencia de su enfermedad
No puede pensar, percibir o juzgar
claramente.

No hay pérdida ni deformación de la Existe pérdida Y existe deformación de la

realidad ni desorganización de la realidad.
personalidad.

Síntomas Síntomas:
1) trastornos de la afectividad:
generalmente ansiedad y angustia Frecuentemente cursan con delirios y
2) trastornos de las conductas instintivas alucinaciones.
(agresividad mal controlada, trastorno del Otros Síntomas:
apetito en mas o en menos, disfunciones pérdida de contacto con la realidad
sexuales, etc.) desorden del pensamiento
3) síntomas físicos. cambios en el afecto
En la neurosis además de los síntomas es manía
muy importante la personalidad del depresión
individuo, con una conflictiva que se excitación
manifiesta especialmente en dos planos:
el de la relación del sujeto consigo mismo
y el de la relación interpersonal. No logra
armonizar sus deseos (muchas veces
reprimidos) con las normas dictadas por
su conciencia y con la realidad externa.
Entre ellos podemos mencionar: Histeria,
Neurosis Obsesiva, Fobias

Tiene posibilidad de cura No tiene cura

Pero si tiene tratamiento de sostén.
Evita la pérdida de la realidad. Cada
neurosis perturba de algún modo el nexo Pérdida de la realidad (objetividad).
del enfermo con la realidad, es para él un
medio de retirarse de ella (reprime la
situación de la realidad, la escena
traumática).

39
TRASTORNOS ALIMENTARIOS

BULIMIA:
La bulimia o bulimia nerviosa es un trastorno alimentario caracterizado por la adopción de
conductas en las cuales el individuo se aleja de las pautas de alimentación saludables
consumiendo comida en exceso en períodos de tiempo muy cortos (lo que le genera una
sensación temporal de bienestar), para después buscar o eliminar el exceso de alimento a
través de vómitos, purgas o laxantes. El temor a engordar afecta directamente a los
sentimientos y emociones del enfermo, influyendo de esta manera en su estado anímico
que en poco tiempo desembocará en problemas depresivos
CUADRO CLÍNICO
Una de sus características esenciales consiste en que la persona sufre episodios de
atracones compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad, sensación de
angustia y pérdida de control mental por haber comido en "exceso". Suele alternarse con
episodios de ayuno o de muy poca ingesta de alimentos, pero al poco tiempo vuelven a
surgir episodios de ingestas compulsivas.

Un atracón consiste en ingerir en un tiempo inferior a dos horas una cantidad de comida
muy superior a la que la mayoría de individuos comerían.

Otras conductas de purga son: el uso excesivo de laxantes y de diuréticos, enemas,

realización de ejercicio físico muy intenso y ayuno.

DIAGNOSTICO
Tanto el DSM-IV como el CIE-10 coinciden en que, para poder diagnosticar la bulimia
nerviosa, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al
menos 2 veces por semana durante tres meses.

Problemas psicológicos

La bulimia suele presentarse junto con un fuerte sentimiento de inseguridad emocional y

con problemas graves en la autoestima, en relación directa con el peso o con la imagen
corporal (autoimagen).
Es frecuente que las personas con bulimia provengan de familias disfuncionales. Muchas
de estas personas presentan incluso alexitimia, es decir, la incapacidad de experimentar y
expresar las emociones de manera consciente.

Complicaciones

 Aspiración (paso del contenido gástrico al árbol bronquial).

 Rotura esofágica o gástrica.
 Neumomediastino o neumotorax (entrada de aire al interior de la cavidad torácica).
 Hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre).
 Arritmia cardíaca
 Ansiedad o compulsión por comer.
 Obsesión por mantener un peso corporal debajo del normal
 Abuso en el consumo de medicamentos laxantes y diuréticos.
 Seguimiento de regímenes dietéticos diversos.
40
  Deshidratación
 Alteraciones menstruales y amenorrea; esterilidad.
 Incremento y reducción bruscos de peso, desestabilidad en el peso.
 Aumento en la frecuencia de caries dentales.
 Aumento del tamaño de las glándulas salivales e infección de estas.
 Pérdida de cabello
 Desmayos muy frecuentes, mareos.
 Heridas de la mucosa bucal.
 Alteración o pérdida esmalte dental.
 Dolores de cabeza y migraña.
 Dolores en la garganta (después de vomitar).
 Piel seca
 Debilidad en las piernas.
 Disfonía

Tratamiento
El tratamiento resulta más eficaz en las primeras fases del desarrollo de este trastorno
pero, dado que la bulimia suele esconderse fácilmente, el diagnóstico y el tratamiento no
suelen presentarse sólo hasta que este problema ya se ha convertido en un ingrediente
permanente en la vida del paciente.

En el pasado, las personas con bulimia eran hospitalizadas con objeto de poner fin al
patrón de atracones y purgas. Pero estos cuando eran dados de alta , los síntomas
volvían, lo hacían con una intensidad mucho mayor.

Varios centros de tratamiento en instituciones (internamiento) ofrecen apoyo a largo plazo,

consejería e interrupción de los síntomas. La forma más común de tratamiento
actualmente incluye terapia de grupo psicoterapia o terapia cognitivo-conductual.

La doctora Sabine Naessén, del Instituto Karolinska, descubrió que algunas mujeres con
este padecimiento tienen también un desequilibrio hormonal que consiste en la
sobreproducción de testosterona (la hormona que, aunque también está presente en el
cuerpo femenino, predomina en el organismo de todo varón), y que, para tratarlas, el uso
de una píldora anticonceptiva que contiene estrógenos da como resultado la reducción de
los síntomas de la bulimia. Por supuesto, hacen falta más estudios para determinar la
eficacia de este tipo de tratamiento. Solo es posible recuperarse de esta enfermedad si la
persona en cuestión toma la decisión de luchar y cambiar (se trata de una enfermedad
mental).

ANOREXIA

Inapetencia o falta de apetito y puede ocurrir en circunstancias muy diversas;

La anorexia nerviosa, una enfermedad específica caracterizada por una pérdida
autoinducida de peso acompañada por una distorsión de la imagen corporal;

Las personas que padecen de anorexia tienen una imagen distorsionada de su cuerpo
(se ven gordos, aun cuando presentan un estado de extrema delgadez.)..

41
DIAGNOSTICO Y SINTOMAS
El diagnóstico de la anorexia se basa no sólo en la ausencia de un origen orgánico
definido, sino en la presencia de ciertas características. En este sentido conviene recordar
los criterios considerados por la Sociedad Americana de Psiquiatría para el diagnóstico de
la anorexia psíquica:

 Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal para la edad y
talla.
 Adopción de dietas, que dan a la persona enferma sentimiento de poder y control.
 Posee un único objetivo, “ser delgado”.
 El carácter es hostil e irritable.
 Sobreviene la depresión.
 Realización de actividad física intensa.
 Miedo intenso al aumento de peso o a ser obeso incluso con peso inferior al
normal.
 Distorsión de la apreciación del peso, el tamaño o la forma del propio cuerpo.

En las mujeres, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos en el plazo

previsto (amenorrea primaria o secundaria).

 Constipación.
 Preocupación por las calorías de los alimentos.
 Dolor abdominal.
 Preocupación por el frío.(ya que su gasto calórico es limitado y constantemente
experimentan pielo erección de bellos superficiales)
 Vómitos.
 Preocupación por la preparación de las comidas.
 Restricción progresiva de alimentos. Y obsesión por la balanza.
 Preocupación por la imagen y la idea.
 Abundancia de trampas y mentiras.
 Obsesión por solo ingerir agua.
 Hiperactividad y preocupación obsesiva por los estudios, sin disfrute de ellos.
 En cuanto al perfil de las personas anoréxicas es idéntico al de las personas que
padecen de bulimia.
 Tanto el adolescente bulímico como el anoréxico son emocionalmente inmaduros y
muy dependientes del núcleo familiar.
 Tiene terror a la madurez sexual y miedo a asumir el rol de adulto.

COMPLICACIONES:
Las complicaciones producidas por abuso de diuréticos son:

 Hipokalemia (descenso del nivel de potasio).

 Disminución de los reflejos.
 Arritmia cardiaca.
 Daño hepático.
 Deshidratación.
 Sed.
 Intolerancia a la luz.

42
Las complicaciones por el abuso de laxantes son:

 Dolores abdominales no específicos (cólicos).

 Intestino perezoso (colon catártico).
 Mala absorción de las grasas, proteínas y calcio.

TRATAMIENTO

El tratamiento de bulimia generalmente consiste en:

 Psicoterapia individual, de grupo y/o familiar.

 Orientación nutricional.
 Se debe establecer un plan a seguir bajo supervisión de un terapeuta. (este
establecerá las bases para el buen fin del tratamiento):
 Voluntad en llevar una pauta de tratamiento.
 disciplina en las dietas, y con las hospitalizaciones si son necesarias.
 control de peso en los objetivos proyectados.
 hacer una vida social normal.
 regularidad en las consultas individuales o familiares.
 control médico.
 fortalecer la personalidad.
 confianza en el entorno familiar.
 confianza con su terapeuta.

DSM-IV Y CIE-10

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, abreviado DSM), editado por la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría (en inglés, American Psychiatric Association, abreviado
APA), es una obra que contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona
descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos e
investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar
información y tratar los distintos trastornos mentales.
La edición vigente es la quinta, conocida como DSM-5, y se publicó el 18 de mayo del
2013.
CIE-10

La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima

versión correspondiente a la versión en español de la (en inglés) ICD, siglas de
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) y
determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una amplia variedad de
signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas
externas de daños y/o enfermedad.
La CIE fue publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se ocupa a nivel
internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los
sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. Este sistema está
diseñado para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento,
clasificación y presentación de estas estadísticas.
43
Cada afección puede ser asignada a una categoría y recibir un código de hasta seis
caracteres de longitud (en formato de X00.00). Cada una de tales categorías puede incluir
un grupo de enfermedades similares. Los siguientes códigos se utilizan por la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud. Ej:
Q00-Q99 :Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

44
TEMA:4

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Exploración del estado mental / Área de la exploración psíquica / Aspecto

externos /Orientación / Conducta Motora.

EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

EXPLORACION EXTERNA
Trastornos de la conducta motora y la B. Cualitativos:
actitud  Negativismo
 Actitud  Obediencia automática
 conducta  Conductas de eco:
 signo de Veraguth y omega a. Ecopraxia
Melancólica b. Ecomimia
 hipermimia e hipomimia. c. Ecolalia
d. Estereotipias
A. Cuantitativos:
e. Tics
f. Manierismos y
 Hiperactividad compulsiones.
 Disminución motora
 Excitación Trastornos de la conciencia
 Inquietud  Obnubilación
 Acatisia  Estado crepuscular
 Depresión agitada  Despersonalización
 Agitación catatónica  Desrealización.
 Hiperactividad
 Inhibición motora Trastornos de la orientación
 Estupor depresivo Orientación:
 Catatonía  Temporal
 Estupor catatónico  Espacial
 Estupor confusional  Personal.
 Estupor depresivo
 Catalepsia Trastornos de la atención
 Flexibilidad cérea  Atención
 Acinesia  Concentración
 Temblores  Inatención
 Distraibilidad.
 Distonía
 Manía: Hipo e Hipermanía

45
Signos y Síntomas

Los signos y síntomas de las enfermedades

mentales fueron descriptos desde el siglo pasado
por los grandes clínicos de la época. Desde
entonces se ha venido trabajando en la
objetivación de todos estos hechos
psicopatológicos y en la creación una
fenomenología que integre los datos en una serie
de síndromes coherentes. Esta fenomenología se
limita a describir los estados mentales anormales
sin entrar en consideraciones teóricas o en
explicaciones sobre su posible casualidad.
La observación directa o indirecta del paciente, se aplica al comportamiento en sus signos
exteriores o bien al estado subjetivo por medio de la introspección e intercomunicación
entre el entrevistado y el examinador.
Es de advertir que los síntomas psicopatológicos han de ser comprendidos en relación
con el resto de funciones mentales. A su vez en el contexto sociocultural y en conexión
con la biografía del paciente, lo cual lleva al estudio indirecto del enfermo, es decir, con el
concurso de terceros que den la información acerca de los antecedentes y los cambios
ocurridos más recientemente en la persona examinada.
Por otra parte es necesario hacer énfasis en la visión de conjunto, ningún síntoma aislado
puede por sí mismo considerarse anormal o patólogos, pues puede hallarse en
circunstancias especiales en personas sanas. Es el caso de las alucinaciones que son
normales en el momento del dormir, del despertar o en estados de de privación sensorial
La división en funciones y estados tiene sólo una finalidad didáctica o metodológica. En
realidad todos los fenómenos están interrelacionados formando un proceso común, Así un
estado afectivo determinado producirá unas manifestaciones motoras. Una alteración del
pensamiento se reflejara en especiales expresiones verbales o emocionales.
La exploración del estado mental puede seguir un orden arbitrario con la única finalidad
de integrar un análisis clínico. Los trastornos del sueño, alimentación y sexualidad serán
descritos en otros capítulos.

EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL EN FUNCION DEL ASPECTO EXTERNO

El examen mental es una técnica que debería manejar todo enfermero generalista, ya que
le permitirá tener un diagnóstico más preciso sobre los síndromes psiquiátricos de su
paciente.
Se debe realizar, en lo posible, en condiciones de comodidad, tanto para el paciente como
para el médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que son muchas las situaciones
en las cuales los ambientes (por ejemplo salas de emergencia) no permiten esta mínima
comodidad.
Es importante que el paciente sienta que se le presta atención, se le respeta, se le trata
con dignidad y confidencialidad. No es conveniente utilizar el celular mientras se
entrevista al paciente. Es necesario además que se disponga de suficiente tiempo.
46
El enfermero puede ir tomando sus notas durante la exploración del estado mental o
redactar el examen al terminar, pero no deje de atender al paciente mientras escribe.
APARIENCIA Y ACTITUD DEL PACIENTE:

Se debe tener en cuenta como luce el paciente: Su aspecto, su actitud general, aseo,
pelo, vestimenta, olor, atuendo y arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.

Por ejemplo un paciente en malas condiciones higiénicas, aspecto descuidado, de

atuendo lúgubre, mirada baja o perdida, marcha lenta y de volumen de voz bajo puede
indicarnos que el paciente este cursando un cuadro depresivo. En cambio si consulta una
paciente de atuendo de colores vivos, adornos exagerados por su tamaño, forma o color,
color de pelo llamativo, tono y volumen de voz elevado y movimientos corporales
exagerados, posiblemente estemos ante la presencia de un paciente maniaco.
También debemos observar la actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el
médico y resto del personal sanitario.

En cuanto a la actitud vamos a observar si el paciente se aprecia tranquilo, tenso, lento,

callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante, dramático, seductor, indiferente,
titubeante, ansioso, colaborador, extravagante, oposicionista, inhibido, etc.
En cuanto a su Psicomotricidad vamos a observar si el paciente se encuentra agitado,
enlentecido, o con acatisia, acinesia, manierismos, estereotipias, distonías, temblores,
tics, compulsiones, catatonía (catalepsia, flexibilidad cérea, negativismo).
Acinesia: Falta, pérdida o cesación del movimiento
Distonia: son contracturas de cara, cuello y tronco. Suele ir acompañado de oculo giro.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA Y LA ACTITUD

El termino actitud es tomado de la pintura clásica en relación a

la posición que toma la figura humana dentro de un cuadro.
En psicopatología se refiere al paciente en reposo durante la
entrevista, e incluye su presentación personal, el peinado, el
vestido, el maquillaje y los adornos.
En la conducta generalmente incluimos los movimientos del
rostro (mímica) y los del resto del cuerpo (motórica) ambos
son expresión de otros fenómenos psíquicos como la afectividad y el pensamiento.
En la actualidad se concede menos importancia a la expresión
mímica, pues en muchos pacientes no muestra claras alteraciones
o puede ser inespecífica. Merecen citarse, sin embargo, algunos
trastornos mímicos en la depresión como el signo de Veraguth y
signo de omega.
Signo de Veraguth consiste en la angulación del parpado
superior.
Signo de omega melancólica (Shule) que indica una contracción
forzada de los pliegues horizontales en la frente, la fisura palpebral
amplia y pupilas dilatadas.
47
En la manía e hipomanía aparece la hipermanía se presenta en algunos pacientes
esquizofrénicos y en el síndrome parkinsoniano, en quienes hay disminución de la
expresión facial.
Las variaciones de la conducta motora se dividen en cuantitativas (aumento y
disminución) y cualitativas.

Manía: se caracteriza por euforia, verborragia, irritabilidad, desinhibicion, dotado de una

inusitada vitalidad y confianza en sí mismo y sus posibilidades, lo que lo lleva a cometer
excesos. En el trastorno bipolar es una de sus fases, la otra es la depresión, que es
totalmente opuesta en sus manifestaciones.

Hipomanía: Forma más atenuada de la manía que se caracteriza por una etapa de
actividad exagerada seguida de otra de depresión. Se manifiesta con irritabilidad o
excitación de aparición transitoria.
Hipermanía: estado maniaco extremo caracterizado por la actividad constante, conducta
errática, DESORIENTACIÓN y habla incoherente

1. CUANTITATIVAS
Se ha llamado excitación motora al aumento en frecuencia e intensidad de todos los
movimientos.
Hay grados ligeros de aumento de la conducta motora que corresponden a la simple
inquietud motora. Una variedad de este último fenómeno es la acatisia, que es un efecto
secundario a medicamentos antipsicóticos, y consiste en la imposibilidad del paciente para
permanecer sentado con su consecuente necesidad de deambulación permanente, sin un
adecuado control voluntario.
En los pacientes maniacos llama la atención su actividad aumentada y desordenada.
Siempre en movimiento, no parece experimentar cansancio, realizan largas marchas,
salen o entran varias veces de sus casas, cambian de sitio los muebles y trabajan en
forma desorganizada.
Finalmente sus actividades carecen de objetivos. En la depresión agitada aparece un
exceso de actividad improductiva sin dirección definida. Los pacientes se pasean sin
sosiego, tiran sus ropas, se retuercen las manos, gritan y piden la muerte, castigo o
ayuda. La presencia de otros síntomas depresivos sirve para aclarar el diagnóstico.
Menos frecuente es la agitación catatónica, que alterna con fases de estupor, y se
manifiesta por vueltas en círculo, gritos, impulsos violentos y destructividad. En las
demencias y los estados confusionales agudos, la agitación puede manifestarse como una
excitación motora simple monótona que Tiene predominio nocturno.
La hiperactividad o hiperquinesia es un aumento de la actividad general, la cual es
voluntaria y dirigida, y se presenta frecuentemente en los trastornos de déficit de atención
en niños.
La inhibición motora es una disminución en frecuencia e intensidad de movimientos. En
el comienzo de la depresión se observa lentitud y retardo motor que es expresado por el
paciente como cansancio fácil. En la medida en que hay mayor severidad, todo tipo de
actividad está disminuido, incluyendo los actos más simples. Los pacientes permanecen
sentados en una silla o pasan acostados la mayor parte del tiempo en completa
postración.
48
Se denomina estupor depresivo a Ia abolición de todo movimiento espontáneo, hay
inmovilidad casi total, el sujeto permanece en mutismo, su mímica es muy disminuida y
no existe contacto visual.
En los estados confusionales cuando hay un grado severo de obnubilación de la
conciencia, puede presentarse también un estado de inmovilidad que se llama estupor
confusional.
Catalepsia: Trastorno nervioso repentino que se caracteriza por la inmovilidad y rigidez
del cuerpo y la pérdida de la sensibilidad y de la capacidad de contraer los músculos
voluntariamente.
La catatonía es un trastorno que se caracteriza por una alteración psicomotriz, con rigidez
muscular, estupor mental y catalepsia la cual es evidenciable en la conducta motora de
diferentes formas:
Se llama estupor catatónico al estado en el cual el enfermo permanece sin hacer el
menor movimiento ni desplazarse de un mismo sitio, en este caso hay ausencia de
reactividad ante los estímulos externos.
Excitación catatónica : presenta las características típicas de la catatonia, con la adición
de la agitación, impulsividad y de aspecto caótico con tendencias agresivas o sin estas.
La catalepsia consiste en la tendencia a permanecer en las posiciones en que es
colocado el sujeto. Un grado extremo de la catalepsia es la flexibilidad cérea, en la cual
todo el cuerpo puede ser colocado por el examinador en diversas posiciones con la
moldeabilidad de la cera.
La flexibilidad cérea es un síntoma psicomotor de la esquizofrenia catatónica que lleva a
una disminución de la respuesta a los estímulos y una tendencia a permanecer en una
postura inmóvil.
Por ejemplo, si uno fuera a mover el brazo de alguien con flexibilidad cérea, él mantendría
su brazo donde se movió hasta que se mueva de nuevo, como si fuera de cera.
Estupor depresivo: el enfermo manifiesta una total inmovilidad y mutismo y no presenta
alteraciones cuantitativas de la conciencia por lo tanto conserva y responde a ciertos
estímulos como por ejemplo al doloroso.
2. CUALITATIVAS
El principal trastorno cualitativo de la conducta motora es el negativismo, que consiste en
la resistencia a toda solicitud externa.
Cuando es pasiva se limita al cumplimiento de órdenes y en la forma activa el individuo
ejecuta todo lo contrario a lo que se le pide.
La obediencia automática es el fenómeno opuesto al anterior: el sujeto sigue todas las
órdenes por absurdas y extrañas que ellas sean.
Las conductas de eco comprenden: las ecopraxias o imitación automática e inmediata de
los movimientos de las personas circundantes, Cuando se trata de los gestos se habla de
ecomimia.
En la ecolalia ocurre la repetición de las palabras pronunciadas delante del paciente.
Otros trastornos cualitativos son las llamadas estereotipias, tics y manerismos.
Las estereotipias son gestos o actos que se repiten incansablemente sin ningún objeto
especial ni adecuado. Se pueden observar ciertas Posturas, “trazos en cruz", o repetir
diversos actos de menor a mayor complejidad tales como balancearse, rascarse, tocar un
objeto, caminar en círculo, etc.
49
Los tics son gestos breves, espasmódicos e involuntarios que aparecen generalmente en
la cara, cabeza y cuello (parpadeo rítmico, sacudir los hombros, rotar la cabeza). En el
trastorno de Tourette, además de los tics motores se presentan tics de carácter fónico o
vocal con gruñidos,' carraspeo y coprolalia (impulso a proferir palabras y frases obsenas).
Los manerismos consisten en gestos superfluos y estilizados que acompañan la
conducta motora habituar e incluyen la afectación del habla. Las compulsiones son
impulsos que llevan a la ejecución de actos repetitivos o rituales que incluyen secuencias
complejas, tales como; lavarse las manos, revisar o verificar, orden excesivo, contar
cosas, coleccionar, etc.
Hipermimia: Exageración de la mímica facial o de los gestos al hablar que se observa en
la manía, en estados de agitación, etc.
Hipomimia.: Es la marcada disminución de la mímica. La
expresión facial del paralítico general con la desaparición de
las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy
característica. En la catatonía esquizofrénica también se la
encuentra.

Compulsión: define a un sujeto aparentemente sano que presenta una conducta adictiva
u obsesiva, irresistible ante una determinada situación subyugante.

Diferencia entre obsesión y compulsión

Las obsesiones las definimos como pensamientos parásitos, egodistónicos que
reconocemos como propios. Parásitos porque son pensamientos que aparecen en nuestra
conciencia sin que los hayamos evocado y persisten pese a nuestro esfuerzo de
deshacernos de ellos. Egodistónicos porque nos generan malestar (tensión, ansiedad,
temor, dificultades para concentrarnos, escrúpulos morales, duda, repulsión, etc.).
Las compulsiones son generalmente actos motores (aunque no siempre, también pueden
ser pensamientos como por ejemplo recitar una frase, canción, rezo, etc.). Lo que define
una compulsión es su propósito, que es neutralizar el malestar provocado por la obsesión.
Mediante la compulsión se alivia la tensión psíquica generada por la obsesión.

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
La conciencia es el conocimiento más o menos claro que tiene un individuo del mundo
que lo rodea, de su cuerpo y de sus propias vivencias subjetivas (autoconciencia).
Normalmente la conciencia tiene oscilaciones que van desde el estado de vigilia hasta el
estado de sueño. Los procesos patológicos comprenden:

Obnubilación es un descenso en el nivel de conciencia con fallas en la atención,

percepción y pensamiento. El ambiente es captado en forma incompleta resultando de ello
la desorientación temporal, SI la obnubilación es más severa aparecerá la desorientación
espacial. Los datos perceptivos son fragmentarios y el pensamiento es obtuso, lento y sin
lógica. Esto repercute en la actividad que será igualmente desorganizada. Este síntoma

50
hace parte fundamental de todos los estados confusionales agudos, la demencia, el
delirium, y algunas intoxicaciones agudas por diversas sustancias.

Estado crepuscular es una variante de la obnubilación pero siendo menor el compromiso

de la conciencia. Se conserva cierta actividad mental y una vinculación parcial al
ambiente. Casi siempre hay orientación temporal, pudiendo existir una actividad compleja
pero con percepción incompleta del medio. Su duración es variable y aparece en la
epilepsia del lóbulo temporal.

Despersonalización es una alteración de la autoconciencia cuya característica principal

es la sensación de extrañeza, de no ser uno mismo, o sentir cambios en el esquema
corporal. Las propias acciones se sienten como si se realizaran en forma automática, o
partes del cuerpo son sentidas como ajenas. Por tal razón son comunes las expresiones
de estar vacíos o de ser como una máquina. No obstante la autocrítica se mantiene y la
persona identifica lo anormal de su vivencia.

Desrealización es el fenómeno durante el cual la persona siente cambios en el entorno y

este se percibe como algo irreal, esto puede expresarse como el mundo es extraño,
diferente o percibido como quieto y sin vida.
La despersonalización y la desrealización pueden presentarse en personas normales con
ciertos estados de presueño, en situaciones de catástrofe colectiva o por consumo de
sustancias alucinógenas. También aparecen en relación con los trastornos disociativos, la
crisis de pánico, los estados fóbicos y la depresión. Han sido descriptas en la epilepsia
del lóbulo temporal así como en el al inicio de la esquizofrenia.

TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN

La orientación es la capacidad de precisar los datos sobre el ambiente y sobre si mismo.

Es una función de la conciencia, por lo cual es difícil desligarla de sus alteraciones.
Clásicamente se han descrito tres tipos de orientación:

Temporal: Reconocimiento del individuo del tiempo actual (hora del día, día de la
semana, mes del año, etc.) y del orden de sucesión de los hechos.

Espacial: Reconocimiento del individuo de su ubicación en el espacio (ciudad, país, o

territorio.) y del lugar donde se halla (sitio o institución donde se encuentra).

Personal: Reconocimiento del Individuo de quién y qué es (nombre, profesión, etc.),

Las dos primeras han sido también llamadas orientación alopsíquica y la ultima
autopsíquica.

La desorientación es más probable que se presente en tiempo, luego en cuanto a lugar, y

sólo en casos muy excepcionales en persona.

51
Los trastornos de la orientación tempero- espacial son propios de la obnubilación de
conciencia o de los déficit de la memoria en las demencias, de traumas e intoxicaciones.

TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
La atención es el proceso por el cual podemos seleccionar los estímulos más importantes
haciendo caso omiso de los otros. La concentración es la capacidad de mantener dicha
selección durante un mayor período. La atención puede ser activa o voluntaria y pasiva o
involuntaria.
La inatención (hipoprosexía) es la disminución en el volumen de la atención. En estos
casos al sujeto necesita ser estimulado con más intensidad para que pueda captar la
Información. Aparece en trastornos orgánicos, en las depresiones y algunas formas de
esquizofrenia. En el trastorno por déficit de atención el niño presenta dificultad para
mantenerla atención en el estimulo importante da la situación vivida.
La distraibilidad (disprosexia) es una falla en la estabilidad de la atención, con
fluctuación ante diversos estímulos externos o internos, produciéndose cambios
constantes en su localización. Este síntoma es más propio de la excitación maniaca, pero
también se presenta en la intoxicación por estimulantes, trastornos metabólicos, estados
infecciosos y en periodos postquirúrgicos.

52
TEMA: 5

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: La exploración del Estado Mental a través del análisis de las estructuras
psíquicas: Lenguaje-Pensamiento/Trastorno del lenguaje / Estado de ánimo / Trastornos /
Memoria / Inteligencia

EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL

ANALISIS DE ESTRUCTURA PSIQUICA
TRASTORNOS DEL LENGUAJE. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
1-Retardo del lenguaje. Pensamiento, prejuicio, superstición,
2-Mutismo. pensamiento mágico. Ideas sobre
3-Presión del lenguaje. valoradas.
4-Disartria.
5-Tartamudez. TRASTORNOS DE LA MEMORIA
6-Estereotipias verbales.( Polilalia, logoclonia, Memoria remota, reciente e inmediata.
ecolalia). Amnesia anterógrada, retrógrada,
lacunar, afectiva, Hipomnesia,
7-Neologismos.
hipermnesia, paramnesias, deja vú, deja
8-Afasia. (Motriz, sensorial, psicógena). vecu, jamáis vú, jamáis vecu y redupli-
cación, Confabulación, pseudología
TRASTORNOS DE CONTENIDO fantástica, falsificación retrospectiva y
Idea delirante, de culpa, hipocondría, ruina, ecmnesia.
negación, minusvalía, delirio de grandeza, de
persecución, de auto-referencia, de influencia, TRASTORNOS DE LA INTELIGENCIA
obsesivas. Inteligencia, aptitudes, retardo mental,
demencia.
TRASTORNOS DE LA EXPRESIÓN:
Logorrea, locuacidad, fuga de ideas, JUICIO
inhibición verbal, incoherencia, Introspección y prospección
circunstanciabilidad, tangencialidad,
perseveracion, irrelevancia y para-respuestas.
TRASTORNOS SENSO-PERCEPTIVOS
Ilusiones , pareidolias, sinestesia, falsos
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
reconocimientos, alucinaciones, seudo-
Afectividad, emociones, sentimientos, estado alucinaciones, alucinosis, imágenes
de ánimo. Eutimia, ansiedad: paroxística, hipnagógicas e hipnopómpicas,
generalizada, anticipatoria y fóbica, tristeza imágenes eidéticas, alucinaciones
patológica, euforia, moria, irritabilidad; auditivas, pensamiento sonoro, eco de
indiferencia afectiva: afecto plano y apatía, pensamiento, alucinaciones visuales,
incontinencia afectiva, labilidad afectiva y táctiles, somáticas, olfativo-gustativas,
anhedonia. cinestésicas, funciónales, reflejas,
autoscópia e impresión de presencia

53
TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
1-Retardo del lenguaje.
2-Mutismo.
3-Presión del lenguaje.
4-Disartria.
5-Tartamudez.
6-Estereotipias verbales.(Polilalia,logoclonia,ecolalia).
7-Neologismos.
8-Afasia. (Motriz, sensorial, psicógena).

LENGUAJE:
El lenguaje ofrece información muy valiosa sobre la
situación del sujeto que habla, pues es a través del
lenguaje como las personas manifiestan lo que
piensan o sienten, estando por lo tanto
pensamiento y lenguaje estrechamente
relacionados. Ello origina en ocasiones dificultades
en la exploración, al existir problemas en discernir
la diferencia esencial entre estas dos aéreas del
funcionamiento psíquico.
Los trastornos del lenguaje, incluyen todos los
problemas relacionados con la articulación, fluidez
y velocidad del habla, entonación y volumen de la
voz, defectos en la verbalización (balbuceos,
tartamudeo) así como todo lo referente al
vocabulario y riqueza del lenguaje. Las alteraciones
del lenguaje más significativas que se suelen
observar en la atención primaria son.

RETARDO DEL LENGUAJE

La exploración de un paciente con lenguaje retardado requiere paciencia, pues existe un
retraso en el inicio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo. Suele ir asociado a tono
bajo de la voz y lentitud del movimiento. Es muy sugestivo de enfermedad depresiva.

MUTISMO
Sería la expresión máxima del retardo. Se caracteriza por una total ausencia del lenguaje
y, en consecuencia, una desaparición de toda comunicación verbal, sin que estén
afectadas las capacidades instrumentales. Esta alteración puede verse en los cuadros
depresivos severos, en la esquizofrenia o en el trastorno cerebral orgánico, especialmente
en lesiones que afectan al diencéfalo. Eventualmente puede surgir como una
manifestación de un cuadro histérico. En algunas ocasiones ocurre solamente en ciertos
lugares o situaciones y no en otras, denominándose entonces mutismo electivo,
apareciendo típicamente en determinados trastornos infantiles

54
PRESION DEL LENGUAJE
Esta expresión se refiere al incremento de la cantidad de lenguaje espontaneo en
comparación con lo que se considera normal, generalmente acompañado por una
elevación del volumen de la voz. Suele reflejar un flujo rápido de ideas que llegan a la
mente del paciente. Puede resultar difícil interrumpir el discurso del enfermo.se observa
de forma típica en los cuadros maniacos. Si no es muy llamativo durante la entrevista, se
puede preguntar:
¿Le ha dicho la gente que habla demasiado y muy rápidamente, de manera que no
pueden entenderle? O ¿siente que algo le impulsa a seguir hablando?

DISARTRIA
Se lo toma como una alteración de la pronunciación, suele estar originada por alguna
enfermedad orgánica (parálisis general progresiva, esclerosis en placas, etc.).Se
denomina escándida cuando cada silaba es pronunciada individualmente en forma
serial, y farfúllate cuando se refiere a una articulación poco diferenciada, manifestada por
una tendencia a fundir silabas y palabras, observándose con cierta frecuencia en sujetos
emocionalmente trastornados. Para explorarla se puede indicar al paciente que repita
frases de compleja articulación, por ejemplo:
“Ni sí, ni no, sino todo lo contrario”.

TARTAMUDEZ
Alteración del ritmo y fluidez del lenguaje, caracterizado por interrupción del flujo del
habla por la tendencia a repetir la silaba inicial de una palabra.se agrava por el estrés
emocional y la ansiedad.

ESTEREOTIPIAS VERBALES
Alteración en la que se produce la repetición de una misma palabra o frase, debiendo
distinguir entre:
 POLILALIA: Repetición involuntaria de una palabra o frase varias veces seguidas.
Propia de los pacientes afásicos, puede ser también una manifestación de
esquizofrenia.
 LOGOCLONIA: Repetición espasmódica de silabas en el medio o al final de una
palabra.
 ECOLALIA: Repetición irrelevante de las últimas palabras o frases que han sido
dirigidas al escucha.
NEOLOGISMO.
Se caracteriza por la creación y el uso de palabras o expresiones sin un significado
generalmente aceptado, a las que el paciente da una significación concreta. Surgen
típicamente en la esquizofrenia.

AFASIA.
Las afasias representan un trastorno del lenguaje producido por la lesión de ciertas
regiones de la corteza cerebral o de las fibras nerviosas subcorticales, casi siempre en el
hemisferio izquierdo, y cuya etiología es predominantemente de origen neurológico.
Puede subdividirse en:
55
  AFASIA MOTRIZ: Se manifiesta como una imposibilidad para emitir palabras,
estando indemne la musculatura del lenguaje. Subsiste la comprensión, pero se ha
perdido la capacidad de hablar.
 AFASIA SENSORIAL: Hay una incapacidad para comprender el idioma hablado
aun pudiendo oírlo perfectamente.
 AFASIA PSICOGENA: Muy infrecuente, se observa de preferencia en personas
jóvenes, especialmente mujeres, con rasgos neuróticos marcados. Forma parte de
la clínica de un síndrome conversivo. Las afasias se exploran mostrando al
paciente algún objeto (bolígrafo, reloj, etc.) y preguntándole:
¿Qué es esto?

TRASTORNOS DE LA MEMORIA
La memoria es el proceso por el cual registramos, retenemos y evocamos las
percepciones de datos o información. Se distingue una memoria remota sobre
acontecimientos pasados, una memoria reciente sobre lo sucedido horas antes y
finalmente una memoria inmediata sobre lo ocurrido segundos antes.

AMNESIA
Es el principal trastorno de la memoria y es definida esencialmente como la ausencia de
recuerdo. Teniendo en cuenta que memoria y tiempo se condicionan mutuamente, se
pueden establecer dos tipos de amnesia, anterógrada y retrógrada. Según su duración se
puede hablar de amnesias lacunares. Puede ser orgánica o psicógena (trastornos
disociativos).

ANTERÓGRADA.
Predomina en ella la alteración de la memoria inmediata y la reciente, por incapacidad de
Fijación. El olvido es para hechos recientes, nombre de personas, órdenes, encargos y
toda situación o ambientes nuevos. Su caracterización más precisa ocurre en el síndrome
de Korsakoff pero su frecuencia es más notable en los cuadros demenciales en los cuales
toma un carácter progresivo, comprometiendo en la evolución del tiempo la memoria
remota y la capacidad de evocación que al inicio de los síntomas muestran sorprendente
fidelidad y precisión.
RETRÓGRADA.
Consiste en la dificultad de evocación de datos previamente registrados y retenidos en el
pasado. En casos leves se proyecta solamente a días o semanas. En casos severos
compromete recuerdos familiares y profesionales importantes. Su tendencia es a la
recuperación pero puede evolucionar hada la cronicidad. Es difícil observarlas con
exclusividad, pues se asocia con ciertas fallas en memoria reciente. Aparece
principalmente como consecuencia de trauma craneoencefálico o después de la
aplicación de terapia electroconvulsiva, siendo en este último caso de extensión muy
variable.

LACUNARES:
Son parciales y aparecen con posterioridad a estados con fusiónales de etiología múltiple.
Están siempre limitadas a la duración del episodio, respetando así mismo todos los
recuerdos que le preceden o le prosiguen. Estas amnesias dependen del desencadenante
56
de la obnubilación de conciencia durante la cual se impide llevar a cabo un correcto
registro o fijador.

HIPOMNESIA
La hipomnesia es una dificultad difusa para fijar o evocar información que muchos
depresivos aquejan como un síntoma acompañante de la inhibición del pensamiento.
Normalmente muchas gentes parecen mostrar hipomnesia, pero un análisis detallado
revela problemas en la atención.

HIPERMNESIA
La hipermnesia consiste en un aumento exagerado de la capacidad de evocación,
apareciendo recuerdos remotos que se tenían por olvidados. Se presenta en estados
febriles y en el curso de fases maniacas.

PARAMNESIAS
Las paramnesias son falseamiento o distorsiones de la memoria. Los más conocidos son
los errores de reconocimiento y desconocimiento de objetos o situaciones que pueden ser
tenidos como ya vistos (deja vú) o previamente ya vividos (deja vecu), confundiéndose el
pasado con el presente. Se acompañan a veces de ansiedad y premoniciones. Como
aparecen en personas normales y en la epilepsia, algunos sujetos les dan interpretaciones
mágicas.
Más raras y de mayor significado patológico son los fenómenos de nunca visto (jamáis vú)
o nunca vivido (jamáis vecu) que son opuestos a los anteriores. Excepcional es la
denominada reduplicación o identificación de un sitio como igual a otro que en realidad es
el mismo, lo cual es propio de estados demenciales.

OTROS

CONFABULACIÓN.
Consiste en un seudo-recuerdo compensador para llenar lagunas amnésicas. Es de
anotar que los hechos inventados no están desprovistos de sentido y son posibles en la
realidad, sin fantasía ni absurdo. Aparece en si síndrome de Korsakoff, espontáneamente
o inducida por el entrevistador. Puede darse también en la demencia senil.

PSEUDOLOGÍA FANTÁSTICA
Es una narración falseada y con la finalidad de llamar la atención o justificar una conducta.
El seudólogo conoce la ausencia de realidad de sus falsedades aunque llega, por
momentos a cierto grado de convencimiento, no obstante ser confrontado. No hay aquí
trastornos amnésicos pero no se descarta totalmente el componente orgánico.

FALSIFICACIÓN RETROSPECTIVA.
Es una deformación de hechos pasados que ocurre especialmente en enfermos
depresivos, creyendo que sus síntomas han estado presentes toda la vida.
Ecmnesia. Es revivir etapas pasadas como si estuvieran presentes. El recuerdo es
reactualizado con la impresión de ser nuevamente vivido. Es muy propio de la demencia
senil.
57
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
El pensamiento es la abstracción de los datos sensoriales concretos. Asociada al
lenguaje es la función conocida como cognoscitiva o ideación. El núcleo del pensamiento
está constituido por conceptos que se desarrollan en un sistema complejo para formar
juicios.
Ordinariamente se hacen Juicios o ideas no fundamentadas en la realidad como las
supersticiones y los prejuicios. En principio estos fenómenos no son patológicos.
El prejuicio es un juicio apriorístico formado sin suficiente realidad. Carece de base
láctica e implica un conocimiento parcial de los hechos. Tiene influencia familiar y
colectiva. Por esta razón se manifiestan en actitudes sociales y hacen parte de grupos
étnicos y religiosos.
Las supersticiones son creencias nacidas de la dificultad de comprensión o explicación
de los fenómenos naturales. Dependen del ámbito cultural o el nivel educacional,
constituyendo el llamado pensamiento mágico, según el cual lo semejante produce lo
semejante o hay relación entre una persona y partes separadas de ella.(Así se piensa
que se causa un maleficio a otra persona dañando una silueta o un retrato suyo).
Las ideas sobrevaloradas son ciertos juicios prevalentes por su sobrecarga afectiva,
por lo cual no son apreciadas por el sujeto como inexactas. Su acentuación emocional
hace que tenga privilegio con respecto a otras ideas polarizando u orientando la conducta
personal. Son notables en el campo artístico, político y deportivo. Tampoco Implican
desviación de la normalidad.

TRASTORNOS DEL CONTENIDO

Idea delirante o delirio. Es un Juicio falso mantenido con especial convicción a pesar de
la experiencia o evidencia lógica, por lo cual se apaña de las creencias colectivas.
Una de las cualidades fundamentales de la Idea delirante es la oposición a la realidad; sin
embargo, podemos tomar como delirante lo que no está de acuerdo con la opinión de los
sanos, aunque la idea delirante llega a apartarse de la verdad pública y es en este sentido
desocializante. Abandonar lo real no es siempre delirar, pero delirar es siempre salir de lo
real.
La certeza subjetiva es una convicción absoluta haciéndose para el delirante su afirmación
evidente sin necesidad de demostración. Se establece así una barrera que impide
reconocer la falsedad de la apreciación o se buscan falsas explicaciones para confirmar
este convencimiento.
La experiencia o la crítica destruyen o atenúan el error común, pero se dice que la idea
delirante permanece incorregible ante la argumentación lógica o la persuasión.

Las personas de la misma clase social, igual religión y educación similar, consideran las
Ideas delirantes del paciente absurdo o erróneo en su contenido.

58
A continuación se describen las ideas delirantes más características de la depresión:

CULPA O INDIGNIDAD. Los actos más banales son considerados come pecaminosos o
Indignos, con reproches continuos que llevan a la convicción de ser alguien despreciable y
pecador.

HIPOCONDRÍA. El temor de tener una enfermedad (hipocondríasis) cristaliza en el

convencimiento de padecerla. Es de anotar que puede aparecer en la esquizofrenia
igualmente.

RUINA O POBREZA. Se piensa en la pérdida de todos los bienes con total empobrecimiento
personal o de la familia.

NEGACIÓN O NIHILISMO. Se niega el funcionamiento o existencia de los propios órganos,

sintiendo los individuos que están muertos, o que el mundo ya no existe.

MINUSVALÍA. Falsa disminución de capacidades o exageración de los defectos llegando al

auto desprecio.

En la manía, la esquizofrenia y los estados delirantes se presentan especialmente las

siguientes ideas delirantes:

IDEAS DE GRANDEVA. Son relacionadas con mayor poder, riqueza, conocimiento o situación
social, Aparece en los maniacos como un grado más en su grandiosidad, pero pueden
ocurrir en la esquizofrenia y otros estados delirantes. Pueden además tomar visos místico-
religiosos.

IDEAS DE PERSECUCIÓN. Son vividas como amenazada contra la vida o con el

convencimiento de recibir un daño físico. El gran menor, el temor a ser atacado en la
reputación o prestigio.

Ideas de auto-referencia. Los actos de las otras personas se refieren o hacen alusión al
paciente, creyendo así que los comentarios, risas o miradas de los otros tienen
significación personal.

Ideas de influencia. El sujeto se siento influido por fuerzas mágicas o naturales, Por esto
cree que está siendo sometido a la brujería, o que recibe ondas magnéticas, rayos láser o
irradiaciones.

Ideas obsesivas. Son pensamientos o imágenes que a diferencia del delirio el Individuo
considera intrusas y absurdas, pero son insistentes y repetitivas. El paciente reconoce los
pensamientos como propios del mismo. Los temas son diversos pero generalmente son
de duda, contaminación, prohibición, agresión o de imágenes sacrílegas. Pueden dar
lugar a actividad compulsiva en la mayoría de los casos. Son típicas del trastorno
obsesivo compulsivo.

59
Trastornos de la expresión
Aunque el lenguaje y el pensamiento están íntimamente ligados, no constituyen procesos
Idénticos. En psicopatología nos interesa el lenguaje como expresión o formulación de
Ideas, este aspecto ha sido conocido como curso del pensamiento, a éste se hará
referencia.
Las principales alteraciones ideo verbales corresponden al aumento o disminución tales
como la logorrea y el mutismo. Otros cambios serán relacionados con la esfera afectiva
como la fuga de ideas o a lo significativo como la Incoherencia.

Logorrea: Es el aumento en la expresión verbal, con incontinencia sucesión de palabras

que son proseguidas sin tregua durante días o semanas hasta agotar la voz del paciente.
Esta especie de hiperverbalismo se acompaña de exclamaciones, onomatopeyas, juegos
de palabra y asonancias. En la hipomanía aparece simplemente locuacidad excesiva
como signo premonitorio.

Fuga de ideas. El pensamiento y lenguaje adquieren volatilidad, saltando de un concepto

a otro en forma rápida y sucesiva. Inducida por recuerdos u otros estímulos externos, la
dirección del discurso se extravía hacia la imagen recordada o la percepción fugaz,
tomando diversos temas que fluyen rápidamente dando la impresión de abundante
producción ideativa. Se considera que la fuga de ideas es uno de los pocos signos
patognomónicos del episodio maniaco.
Ejemplo: “Usted se está volviendo calvo. Es que los bebés nacen sin pelo. Todo
es muy descabellado. No hay razón ni corazón. ¡Pin! ¡Pan! ¡Pon! La marca
del león, ¡Oiga ese carro pasar! ¿Oye el motor? ¿Oye el zumbido? La abeja es
trabajadora. Las reinas no hacen nada. No hay concurso de belleza este
año".

Inhibición verbal. Toda imagen e idea fluyen con lentitud. Se empobrecen los conceptos,
lo cual lleva a adherencia a un solo tema (monodeísmo). En la depresión, donde adquiere
su forma típica este trastorno, los pacientes dicen que sus ideas discurren tan
trabajosamente como si fueran administradas con cuentagotas. Las respuestas se hacen
entonces monosilábicas hasta llegar al semimutismo o mutismo total.

Incoherencia. Es una forma de discurso inconexo en el cual las frases son desordenadas
y sin ilación. Esta ausencia de continuidad y enlace hace difícil al interlocutor la
comprensión de la conversación. Ejemplo: "Tengo el deber de detención por
cambios sustitutivos de placenta para disparar barba masculina con
gasología profunda y modificación total. Porque Todo pasa por pensa-
mientos de negritud verde que escapan de la torre de control que quiere
asesinar la baja herida del tiempo".

Circunstancialidad. Es un exceso de rodeos para llegar al tema central. No hay distinción

entre lo principal y lo superfino. Sobresale la minuciosidad con exceso de detalles.

60
Aparece en la epilepsia y el retardo mental. Es normal pero más acentuada en personas
con escasa instrucción
"La enfermedad comenzó cuando fuimos a donde la vecina, la que tenía
vestido amarillo con flores. Es pequeñita, de pelo corto negro. Tiene 3 hijos,
¿quiere que le diga los nombres? El mayor estuvo hospitalizado aquí,
aunque él no tenía tanta tristeza. Yo vengo mal desde hace 15 días"

Tangencialidad: Cuando las respuestas que da el individuo no llegan finalmente al tema

central, aunque de alguna manera está relacionada con él.

Perseveracion: repetición persistente de palabras con alusión a un mismo tema a lo largo

de diferentes momentos de conversación y/o repitiendo muletillas verbales por moda o
habito. Refleja un estancamiento de ideas.

Irrelevancia: La expresión irrelevante se utiliza cuando un comentario u opinión carece de

importancia o no tiene sentido a las circunstancias del discurso o de lo que se le pregunta.

Para - respuesta: ( Pararrespuesta) cuando se hace una pregunta y se contesta con una
respuesta que no tiene nada que ver.

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
Afectividad: entendemos todo lo concerniente a emociones y sentimientos.
Afectividad es la expresión de sentimientos y emociones que resultan de la recepción de
un estímulo externo o interno
Emociones: son vivencias simples de agrado o desagrado, que aparecen en forma
intensa y breve en relación a estímulos estemos.
Sentimientos: en comparación con las emociones son más estables, más prolongados y
menos intensos. Estos alternan en la vida diaria en estrecha unión con otros fenómenos
(el pensamiento, la expresión mímica y los cambios neuro-vegetativos), constituyendo el
estado de ánimo o fono afectivo.
Estado de ánimo: es una actitud o disposición emocional en un momento determinado.
No es una situación emocional transitoria. Es un estado, una forma de permanecer, de
estar, cuya duración es prolongada.
Eutimia: estado de ánimo normal
Esta tonalidad emocional es continuamente cambiante en toda persona normal, pero
puede, sin embargo, mostrar oscilaciones mayores en intensidad o duración, que
corresponden a los principales fenómenos psicopatológicos de la afectividad.
Distimia: es un trastorno afectivo de carácter depresivo crónico, caracterizado por la baja
autoestima y aparición de un estado de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado.
Hipertimia: Es un trastorno del ánimo caracterizado por un exceso de la actividad,
acompañada habitualmente de cierta euforia, afectividad excesiva, verborrea, hiperfrenia y
exaltación.
El estado de ánimo y las emociones:
Se diferencia de las emociones en que es menos específico, menos intenso, más
duradero y menos dado a ser activado por un determinado estímulo o evento
61
Ansiedad
Es un sentimiento desagradable e incierto, en espera de un peligro inminente no presente
ni objetivado, el cual va acompañado de cambios vegetativos y motores. De esta
definición se infiere que la ansiedad implica necesariamente la interacción de tres
factores: cognoscitivos, autonómicos y del comportamiento motor. Los primeros incluyen
pensamientos catastróficos como la posibilidad de un desastre inminente. Las mani-
festaciones autonómicas durante la ansiedad son principalmente simpáticas tales como la
dilatación pupilar, aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, sensación de
opresión torácica, parestesias y mareos. Otras son parasimpáticas como el aumento de
peristaltismo intestinal, náuseas, hipotensión y. desfallecimiento. Los cambios motores, no
siempre presentes, comprenden inquietud, tensión muscular y temblor.

La ansiedad puede ser:

Primaria: Como en los trastornos de ansiedad, Secundaria: derivada o asociada a otros
trastornos mentales.
La ansiedad primaria comprende las crisis de pánico, la ansiedad generalizada y la
ansiedad anticipatoria.
La ansiedad paroxística (pánico) consiste en ataques súbitos, breves e intensos con
fenómenos autonómicos acentuados y componentes cognoscitivos de muerte inminente o
pérdida de control; su duración generalmente no es mayor de 15 minutos.
La ansiedad generalizada no muestra Tanta intensidad ni agudeza. Los cambios
vegetativos son moderados pero persistentes y desde el punto de vista del pensamiento
hay preocupación excesiva por circunstancias vitales.

La ansiedad secundaria aparece con especiar frecuencia en los distintos tipos de

depresión- A veces domina el cuadro clínico estando en primer plano, mientras en otros
es más discreta. En la esquizofrenia inicial puede presentarse alguna formado ansiedad.

La ansiedad fóbica aparece ante situaciones u objetas en forma desproporcionada.

Como consecuencia hay una conducta de evitación sistemática per parte de quien la
padece, a pesar de reconocer su carácter irracional. Las fobias se dividen en agorafobia,
fobias simples y la fobia social.
Diversos tóxicos son causantes de la ansiedad. La cocaína y la cafeína se encuentran
entre los estimulantes, Es muy conocida en ansiedad que generan la abstinencia del
alcohol los opiáceos otros depresores centrales. Algunos medicamentos pueden ser
también culpados en la producción de fenómenos angustiosos como los
broncodilatadores y los bloqueadores de calcio.
Hay una larga lista de entidades somáticas con psicopatología ansiosa. En juicio de
brevedad vale la pena mencionar la insuficiencia coronaria, la crisis asmática, el hiper y el
hipotiroidismo y los síndromes vertiginosos.

Tristeza patológica
Es aquella que por su intensidad o prolongación .traspasa los límites de la aflicción
normal, siendo esta última una reacción adecuada frente a las circunstancias penosas. La
tristeza patológica es un sentimiento que los enfermos tratan de expresar como nostalgia,

62
aburrimiento o amargura. Como todo fenómeno afectivo se expresará por la mímica y
motricidad con llanto fácil, Inactividad y múltiples síntomas que merecerán descripción
aparte. Se podría añadir además, que los otros sentimientos aparecen impregnados por
esta tonalidad de pesadumbre convirtiéndolo de placentero en sombrío, las reacciones
emocionales serán apagadas, sin colorido y decaerán todos los intereses.
Este síntoma o síndrome aparece enlodas las formas de depresión o puede acompañar a
algunas formas de demencia. No escapan a su presentación enfermedades somáticas
como el hipotiroidismo, el carcinoma de páncreas y ciertas virosis, También puede ser
secundaria a ciertos medicamentos hipotensores (melti-dopa y beta-bloqueadores) o al
uso de neurolépticos, alcohol y cocaína.

Euforia
En ella la alegría normal es superada en intensidad, Se evidencia por exaltación del tono
afectivo, con felicidad desbordante, optimismo y satisfacción máximos. Todo es vivido con
plenitud o jocosidad, Predominan solo los sentimientos de exagerado agrado, adquiriendo
la observación del ambiente un colorido festivo. Por otra parte pierde profundidad lo
displacenteros a tal punto que se viven con simpleza las malas experiencias pasadas. El
eufórico expresa la vivencia como la sensación disentirse muy a gusto "como nunca", en
perfecto estado.
La presentación de la euforia es muy propia del episodio maniaco o hipomaniaco. Se
manifiesta en grado menor en la intoxicación por cocaína, opiáceo, alcohol o cannabis.
Puede aparecer como forma secundaria en la utilización de ciertos medicamentos como
esferoides, L-dopa y anti-colinérgicos.
Se ha observado en los tumores del lóbulo frontal una jovialidad simple (moría),

Moria: Estado morboso en el que los sujetos tienen una inclinación a las bromas sin
sentido ético y juegos de palabras, suelen ser de humor eufórico y disfrutan
comportándose extravagantemente; se observa en ciertas lesiones cerebrales como
tumores del lóbulo frontal.

Otros
Irritabilidad. Consiste en persistencia o desproporción en los sentimientos de ira o cólera.
La ira o la cólera son exaltaciones afectivas normales con descarga intensa generalmente
displacentera. Ambas se producen como reacción ante situaciones como obstáculos,
prohibición o impedimentos hacia un fin. La irritabilidad se manifiesta en su forma más
violenta en algunos casos de epilepsia con explosividad y paroxismo. Se observa igual-
mente en los episodios de manía, alternando con euforia o acompañando a diversos tipos
de depresión. Adquiere un carácter específico en los traumas de cráneo y en el retardo
mental,

Indiferencia afectiva. Es la disminución en la vivacidad de los sentimientos

comprometiendo la capacidad de reacción ante estímulos externos. Se acompaña con
frecuencia de apatía o apagamiento emocional con pérdida total de intereses. Este
síntoma Toma cierta especificidad en la esquizofrenia dando una apariencia de insensibi-
lidad. En este caso tiene un carácter evolutivo con progresiva devastación afectiva que se
ha denominado afecto plano. En pacientes depresivos se evidencia también cierta apatía

63
que se expresa por sentimientos de vacio interior. Puede ocurrir este último fenómeno en
cuadros pos-traumáticos.

Labilidad afectiva: o inestabilidad del ánimo, se caracteriza por el cambio brusco del tono
afectivo de euforia a llanto y de éste a irritabilidad, tal como se observa en algunos
pacientes maniacos.

Apatía: Estado de desinterés y falta de motivación o entusiasmo en que se encuentra una

persona y que comporta indiferencia ante cualquier estímulo externo.

Incontinencia afectiva: Estado emocional que se caracteriza por la incapacidad para

controlar las manifestaciones afectivas, aunque se intente de forma consciente.
Es la falta de control afectivo, habiendo estados afectivos o emociones que surgen de
modo exageradamente rápido, que alcanzan una intensidad excesiva y que no puede ser
dominado. Ej. Un paciente senil, al que se pregunta el nombre de su mujer, comienza a
llorar amargamente.

Anhedonia: es la incapacidad de experimentar placer. Ha sido considerada la

importancia como síntoma negativo de la esquizofrenia. Sin embargo, en los últimos años
adquiera especial interés en los trastornos depresivos, pues parece ser un síntoma que
predice una buena respuesta a los tratamientos farmacológicos.

TRASTORNOS DE LA INTELIGENCIA

Inteligencia ha sido definida clásicamente como la facultad de adaptarse, juzgar y

razonar bien, Adaptación, comprensión o razonamiento llevan Implicadas las nociones de
aptitudes y capacidades.

La teoría de las inteligencias múltiples

Es un modelo de concepción de la mente propuesto en 1983 por Howard Gardner,
profesor de la Universidad de Harvard.

Inteligencia lingüística
Capacidades implicadas - Capacidad para comprender el orden y el significado de las
palabras en la lectura, la escritura, al hablar y escuchar.
Habilidades relacionadas - Hablar y escribir eficazmente. Memoria, buena dicción.
Perfiles profesionales - Líderes políticos o religiosos, oradores, poetas, escritores,etc.

Inteligencia lógico-matemática
Capacidades implicadas - Capacidad para identificar modelos abstractos en el sentido
estrictamente matemático, calcular numéricamente, formular y verificar hipótesis, utilizar el
método científico y los razonamientos inductivo y deductivo.
Perfiles profesionales - Economistas, ingenieros, científicos, matemáticos, contadores, etc.

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Inteligencia espacial o visual
Capacidades implicadas - Capacidad para presentar ideas visualmente, crear imágenes
mentales, percibir detalles visuales, dibujar y confeccionar bocetos.
Habilidades relacionadas - Realizar creaciones visuales y visualizar con precisión.
Perfiles profesionales - Artistas, fotógrafos, arquitectos, diseñadores, publicistas, etc.

Inteligencia musical
Capacidades implicadas - Capacidad para escuchar, cantar, tocar instrumentos así como
analizar sonido en general.
Habilidades relacionadas - Crear y analizar música.
Perfiles profesionales - Músicos, compositores, críticos musicales, etc.

Inteligencia corporal-cinestésica
Capacidades implicadas: Capacidad para realizar actividades que requieren fuerza,
rapidez, flexibilidad, coordinación óculo-manual y equilibrio.
Habilidades relacionadas: Utilizar las manos para crear o hacer reparaciones, expresarse
a través del cuerpo.
Perfiles profesionales: Escultores, cirujanos, actores, modelos, bailarines, deportistas, etc.

Inteligencia intrapersonal
Capacidades implicadas - Capacidad para plantearse metas, evaluar habilidades y
desventajas personales y controlar el pensamiento propio.
Habilidades relacionadas - Meditar, exhibir disciplina personal, conservar la compostura y
dar lo mejor de sí mismo.
Perfiles profesionales - Individuos maduros que tienen un autoconocimiento rico y
profundo.

Inteligencia interpersonal
Capacidades implicadas - Trabajar con gente, ayudar a las personas a identificar y
superar problemas.
Habilidades relacionadas - Capacidad para reconocer y responder a los sentimientos y
personalidades de los otros.
Perfiles profesionales - Administradores, docentes, psicólogos, terapeutas y abogados8

Inteligencia naturalista
La inteligencia naturalista se refiere a la sensibilidad que muestran algunas personas
hacia el mundo natural, pues es la habilidad de distinguir, ordenar, clasificar, comprender
y utilizar elementos del medio ambiente, objetos, animales o plantas. En el pasado, este
tipo de inteligencia era sumamente importante para la supervivencia. Los biólogos,
campesinos, botánicos o cazadores dominan este tipo de inteligencia.

Inteligencia existencial
Mientras algunos individuos viven el día sin dedicarle mucho tiempo al motivo de las
cosas, las personas con alta inteligencia existencial tienden a meditar sobre su existencia.
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Este tipo de pensamientos pueden incluir el sentido de la vida y la muerte. La inteligencia
existencial es conocida como la novena inteligencia múltiple en la teoría de Howard
Gardner, y éste la define como: “la capacidad para situarse a sí mismo con respecto al
cosmos y respecto a los rasgos existenciales de la condición humana, como es el
significado de la vida y de la muerte, el destino final del mundo físico y psicológico en
profundas experiencias como el amor a otra persona”.

Inteligencia creativa
Estas personas poseen fluidez, es decir, la capacidad para producir muchas ideas; la
flexibilidad, para para ver y abordar las situaciones de formas diferentes; y la originalidad,
para fabricar respuestas poco habituales o novedosas.

Inteligencia colaborativa
Recientemente ha aparecido un nuevo concepto de inteligencia en el entorno
organizacional, es la inteligencia colaborativa. Se podría definir como la capacidad de
elegir la mejor opción para alcanzar una determinada meta trabajando en conjunto, y está
basada en la idea del trabajo en equipo, tan necesario de hoy en día para realizar el
trabajo en enfermería y el del equipo de salud todo.

Test de inteligencia
Gardner afirma que los test de inteligencia solo miden la inteligencia lógico-matemática y
lingüística. Señala que es importante realizar nuevos test que sean capaces de evaluar la
inteligencia de una forma más justa.

Existen otros tipos de inteligencia pero vamos a destacar un tipo en especial que es la
inteligencia emocional.

Inteligencia emocional
Los sentimientos y emociones están todo el
tiempo presente en nuestras vidas y constituyen
una respuesta inmediata a lo que nos sucede.
Así, cuando alguna situación nos resulta
peligrosa sentimos temor, cuando hemos
perdido a una persona importante sentimos
tristeza o cuando hemos logrado algo que
deseábamos nos sentimos felices y orgullosos. Y
esta respuesta emocional se anticipa a nuestros
pensamientos y a nuestra razón. Primero
sentimos y luego explicamos las cosas.
La inteligencia racional no es suficiente para lograr éxito en los diferentes ámbitos de la
vida. Sin lugar a dudas, que la razón nos permite analizar las cosas, planificar lo que
vamos a hacer y desarrollar un sentido moral. Así como la razón nos puede dejar
atrapados, también lo pueden hacer las emociones cuando nos paralizan o nos
desbordan. Por eso, es necesario entrenar tanto nuestra “mente racional” como la “mente
emocional”, y aprender a integrar ambas en nuestras vidas.

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Componentes:
 Capacidad para darse cuenta de las emociones que estamos sintiendo: Saber
diferenciar unas de otras. Aunque esto parezca simple, en el mundo occidental
aprendemos desde pequeños a no considerar nuestras emociones y de esta forma
no desarrollamos la capacidad para reconocerlas correctamente. Piense en el
efecto que tiene para un niño cuando le decimos “no llores, no es bueno ponerse
triste” o “no llores, los varones no lloran”.
 Manejar las emociones: Capacidad de brindar adecuada expresión de las
emociones: La emoción es una vivencia nuestra e íntima, otra cosa diferente es la
expresión que hacemos de ella. Aquí pueden surgir dos problemas, ubicados en
ambos extremos:
1. La incapacidad para expresar lo que sentimos
2. La impulsividad para hacerlo.
Ambas afectaran nuestra vida personal, nuestra salud y nuestras buenas relaciones
sociales.
 automotivación
 Empatía: El reconocer las emociones desarrollara la habilidad que llamamos
empatía. “ponernos en el lugar del otro”.
En unas de las características del enfermero psiquiátrico, es la empatía, por lo tanto
la empatía es del orden emocional y no del racional que nos indicara cuando callar,
cuando preguntar, cuando coger la mano del otro, cuando felicitar y muchas otras
conductas no solamente con el paciente si no con todas las personas que nos
rodean favoreciendo la convivencia interpersonal.
La expresión de nuestras emociones debe ser hecha preferentemente en el momento que
se la siente, de acuerdo a la intensidad con que se vive y sobre todo, de acuerdo al
contexto y a las relaciones interpersonales donde se produce, porque expresar ciertas
emociones en ciertos contextos puede causarnos problemas o situaciones embarazosas.
Debemos ser dueños de nuestras emociones, saber reconocerlas y expresarlas,
identificando lo que sucede en las otras personas, actuando en base a una justa
combinación entre razón y emoción, de esta forma se puede tener éxito en las relaciones
íntimas, sociales o laborales.
Muchas veces se preguntan cómo o por que las personas que tienen menor coeficiente
intelectual son más felices que aquellas que poseen uno mayor, y es por la sencilla razón
que estas personas desarrollan la inteligencia emocional
Para ampliar el tema invitamos a visitar las siguientes páginas en Youtube

Inteligencia emocional
https://www.youtube.com/watch?v=NzKpmoTZgBU

El Éxito y el Fracaso. Inteligencia Emocional

https://www.youtube.com/watch?v=2EQ1vDgOBg4

Aptitud: Es la habilidad de una persona que posee para efectuar una determinada
actividad o la capacidad y destreza para el buen desempeño.
La aptitud sólo intenta designar en forma virtual una base biológica dada por las
particularidades del sistema nervioso junto con las funciones Corticales. A partir de las
67
aptitudes se desarrollan las capacidades para resolver tareas concretas o problemas
abstractos. El desarrollo de capacidades comprende factores adquiridos como la acu-
mulación de conocimientos, por medio de la experiencia social, así como también del
aprendizaje.

RETARDO MENTAL
El un déficit de grado variable en los procesos del desarrollo; incluye este concepto un
ritmo en el tiempo evolutivo normal, así como estancamiento en una edad mental
determinada sin alcanzar niveles adecuados, a pesar de influencias externas. No
obstante, el déficit no es global, ni todos los factores tienen el mismo déficit.

DEMENCIA
Es una pérdida de aptitudes de aparición tardía, precedida de un desarrollo intelectual
adecuado. Su base inicial es el deterioro progresivo de capacidades con carácter casi
siempre irreversible.

JUICIO
Es la capacidad de captar situaciones, evaluarlas y seleccionar las formas más
apropiadas de acción, Dicho de otra forma, es la capacidad de resolución de problemas a
planteamientos de situaciones hipotéticas con dificultad creciente.
Se puede evaluar por medio de pruebas de comparación y diferenciación, por ejemplo, se
pide diferenciar o establecer puntos en común entre un ave y una mariposa, carro y
bicicleta, una mosca y un árbol haciendo parte del juicio se describen la Introspección y la
prospección.

Introspección (conciencia de enfermedad). Se refiere a la conciencia que tiene el

paciente de su estado según los siguientes criterios:
- El paciente está consciente de los fenómenos (o los cambios) que los otros
observan.
- Reconoce estos fenómenos como anormales o trata de minimizarlos o justificarlos.
- SÍ los considera anormales, los acepta como una enfermedad mental,
- Si cree que está enfermo, acepta también un tratamiento, puesto que lo necesita.

La prospección. Es la capacidad de planeación de actividades en un futuro inmediato.

Debe evaluarse entonces la adecuación y la posibilidad de dichos planes.

TRASTORNOS SENSOPERCEPTIVOS
La sensación es la transmisión de estímulos físicos desde los órganos receptores hasta el
cerebro, donde se convierten en percepción. En su forma más elemental puede alterarse
en forma de disminución (hipoestesia) o aumento (hiperestesia), por ejemplo, algunos
pacientes pueden quejarse de su intolerancia para oír ruidos, pues les resultan
displacenteros, otros por el contrario observan los colores mes intensos o vividos,
Los principales fenómenos que tienen interés en psicopatología son las
seudopercepciones que pueden ser: ilusiones, alucinaciones, seudo-alucinaciones,
alucinosis e impresión de presencia.

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ILUSIONES
Las ilusiones son percepciones erróneas de la realidad en las cuales su objeto real es
deformado, siendo percibido en forma equivocada.
Aparecen normalmente por diversas causas, entre ellas la inatención, encontrándose en
estimulo escaso y de duración muy breve, por ejemplo, alguien un poco distraído al oír un
sonido cree que ha sido llamado por su nombre.
También los factores afectivos como el temor intenso puede causar ilusiones visuales o
auditivas, un niño con miedo a la oscuridad, cree ver una figura amenazante en uno de los
muebles de la alcoba.
La concentración y la monotonía producen ciertas ilusiones llamadas pareidolicas, por
desplazamiento del objeto real a un segundo plano- al mirar las nubes o unos muros
agrietados parecen dibujarse rostros de personas, o cuerpos de animales, Cuando hay
obnubilación de conciencia las ilusiones muestran mayor deformación del objeto y menor
crítica. Así en estados confusionales o en intoxicación con drogas alucinógenas hay
aumento de Intensidad del color o pérdida de la forma original; un enfermo quirúrgico cree
ver los rostros de las enfermeras como si fueran máscaras enrojecidas y sus uniformes
totalmente llenos de sangre.
Una forma especial de ilusión es la sinestesia en la cual hay una transposición sensorial,
es decir, un estímulo va a ocasionar una percepción en un órgano sensorial diferente, así
un sonido produce un fenómeno visual la música se convierte en color (audición
coloreada) o Inversamente los colores adquieren el carácter de sonido, tal como sucede
en las intoxicaciones con LSD o mezcalina,
En otros casos de psicosis son mal identificados algunos rasgos faciales, lo cual da lugar
a los falsos reconocimientos, un sujeto durante un episodio maniaco insiste en identificar
al médico con un antiguo vecino suyo, pues tiene unas gafas muy parecidas y los ojos del
mismo color.

ALUCINACIONES
Las alucinaciones clásicamente han sido definidas como percepciones sin objeto; dicho en
otros términos son percepciones que no están determinadas por el correspondiente
estimulo externo, pero tienen las cualidades propias de la sensación, son de carácter
Involuntario y un observador cercano está en imposibilidad de percibirías. Las
alucinaciones genuinas son claras, distinguibles de otros estímulos, acompañadas de
impresión de realidad, es decir, con la experiencia íntima de que lo percibido es real. Este
juicio de realidad permanece a pesar de ser objetado el individuo o aunque resulte poco
verosímil para otras personas, y finalmente están localizadas en el espacio exterior:
muros, radios, vecinos o aparatos.
Es necesario aclarar que existen alucinaciones normales como las ocurridas al momento
del dormir o imagen hipnagógicas o al despertar o imágenes hipnagógicas. Son
conocidas también las impones eidéticas producidas por estimulo repetido sobre un
órgano sensorial, por ejemplo, pueden suceder en el sujeto que después da pasar largas
horas frente al microscopio continúa con la sensación de ver glóbulos rojos en el aire.
Se prefiere ordenarlos procesos alucinatorios de acuerdo con cada uno de los órganos
sensoriales, auditivos, visuales, somáticos, olfativos y cinestésicos.

69
ALUCINACIONES AUDITIVAS:
Pueden ser ruidos indeterminados (música, susurros o murmullos) o de voces breves,
llamadas auditivo-verbales que en apariencia vienen de otras personas, de aparatos de
radio o televisión, o de objetos inanimados. Son prevalentes en los esquizofrénicos en
quienes forman un carácter insultante, imperativo o de comentario de los propios actos.
En estos mismos pacientes, adquieren variedades específicas como el pensamiento
sonoro o el eco de pensamiento, se tiene la impresión de escuchar repetida y
externamente lo que se piensa o imagina. En formas de epilepsia parcial o en crisis
agudas de manía pueden aparecer también alucinaciones auditivo verbales pero su
duración es breve. En la depresión psicótica toman un carácter reprobatorio o acusatorio y
no son tan persistentes a lo largo del tiempo. En la alucinosis alcohólica son rítmicas y
reiteradas.

ALUCINACIONES VISUALES:
Se configuran en imágenes de objetos o personas, estáticas o móviles. Son más
controlables por otros sentidos, siendo más susceptibles de ser criticadas por el sujeto.
Pueden aparecer en personas normales durante periodos de ayuno o agotamiento, en
estados afectivos especiales y la privación sensorial. Están presentes en la epilepsia y los
trastornos somatoformas. Son notables durante la intoxicación por alucinógenos con
visiones multicolores y geométricas.
Fundamentalmente son propias de los estados confesionales en los cuales se integran en
sucesión cinematográfica, en verdadero desfile de visión cinematográfica, en verdadero
desfile de visiones o escenas similares al sueño (onirismo). También se pueden presentar
en la esquizofrenia y en la manía.
Generalmente no se considera el contenido de las alucinaciones visuales dada su
diversidad pero en el delirium tremens se distinguen por ser de animales (zoopsias)
siendo acompañadas de reacciones de temor.

ALUCINACIONES TÁCTILES:
Son casi siempre elementales con impresión de hormigueo, cosquilleo y percepción de
insectos y cosas diminutas en la piel o bajo la superficie.
Aparecen con cierta tipicidad en el delirium tremens y en la intoxicación de la cocaína.
Algunos esquizofrénicos expresan corrientazos, pinchazos (parestesia=hormigueo o
pinchazo) u otras sensaciones extrañas, en especial localizadas en los genitales.

ALUCINACIONES SOMÁTICAS:
Son originadas por la sensibilidad visceral y propioceptiva. De gran complejidad, muy
polimorfas, son referidas al tamaño, vació, encogimiento, torsión o cambio de consistencia
de los órganos internos. Son muy propias de la esquizofrenia pero pueden observarse en
casos severos de depresión.

ALUCINACIONES OLFATIVO-GUSTATIVAS:
Van casi siempre asociadas y son de naturaleza muy simple y generalmente aparecen en
la epilepsia con sensación intensa de olores o sabores desagradables. Más raramente
70
pueden estar presentes en algunos pacientes esquizofrénicos en relación con sus ideas
delirantes de envenenamiento. También han sido descritas durante el episodio de manía.

ALUCINACIONES CINESTÉSICAS:
Son falsas percepciones de movimiento del sentido postural, el individuo que las sufre
cree elevarse, oscilar o ser movido en direcciones diversas.

ALUCINACIONES FUNCIONALES:
Son precipitadas por estímulos externos y experimentados simultáneamente. Algunos
enfermos oyen voces alucinatorias cuando se escucha al mismo tiempo correr el agua de
un grito; al cesar este, las alucinaciones desaparecen.

ALUCINACIONES REFLEJAS:
Se trata de una alucina¬ción en una modalidad sensorial producida por un estímulo
correspondiente a otra sensación. Una paciente siente “corrientazos” en su estómago
cada vez que el médico escribe algo enfrente de ella en la historia clínica.

ALUCINACIÓN AUTOSCÓPICA:
Es la percepción externa de la propia imagen en forma letal o parcial por esto algunos la
llaman alucinación del doble o desdoblamiento. Es un fenómeno muy poco frecuente que
ocurre generalmente en lesiones del lóbulo parietal.

Eco del pensamiento:

Alucinación auditiva que consiste en escuchar voces que repiten los propios pensamientos
y que le enuncia sus intenciones o actos. Tiene la variante que el paciente puede tener el
convencimiento delirante de que los propios pensamientos se hacen sonoros y son
escuchados por los demás. Síntoma de la esquizofrenia.

Seudoalucinaciones:
Las seudo–alucinaciones son representaciones perceptivas con localización interna pero
de gran viveza y claridad, por lo cual son tomadas como reales. El individuo que las
padece puede diferenciarlas de su imaginación o distinguirlas de otras verdaderas
alucinaciones, y por esta razón son tan patológicas como las otras alucinaciones, Un
joven esquizofrénico al cerrar los ojos ve nítidamente la imagen de su hermano, que se
mueve cuando él acerca la mano a la cara o se queda quieta cuando él le ordena
retirarse.

ALUCINOSIS:
Las alucinosis son percepciones sin objeto, que a pesar de su localización exterior, son
sometidas a crítica inmediatamente o el individuo más tarde puede comprender el carácter
no real del objeto representado.
Son propias de cuadros orgánicos. Un paciente alcohólico dice ver unos payasos en el
piso, pero acto seguido aclara que éstas son sólo visiones suyas que se parecen a las
imágenes vistas en el cine.

71
IMPRESIÓN DE PRESENCIA:
Consiste en la sensación de tener a alguien próximo que observa al sujeto, A pesar de
no ser tocado u oído, la experiencia es descrita en términos sensoriales. No obstante su
carácter intuitivo, admite grados diversos de realidad. Se ha descrito en estados de duelo
y en algunos casos de esquizofrenia.

72
TEMA: 6
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental
Contenidos: Entrevista Psiquiátrica / Entrevista de Enfermería en Salud Mental /Aspectos
a tener en cuenta/ Tipos de Entrevista / Pasos de la Entrevista/ Actitud ante el
entrevistador.

Entrevista psiquiátrica
En principal instrumento que utiliza el
enfermero en el centro de salud en la
“entrevista”. La entrevista es la forma
privilegiada de relacionarse con el paciente,
es una de las principales técnicas utilizadas
por en enfermero psiquiátrico, a fin de obtener
información sobre el paciente y evaluar su
estado actual.

Los objetivos de la entrevista son:

 Reconocer datos: sobre los antecedentes, y sobre el estado del enfermo mismo
 Establecer una relación de aceptación con un paciente
 Ayudar a una paciente.
 Valorar las conductas del paciente.
 Analizar el estado mental actual.
Estos estados obtenidos servirán de base en la elaboración en el diagnostico de
enfermería y la panificación de os cuidados. Para conducir la entrevista de una manera
apropiada es necesario que se tenga presente principios que guiaran durante el desarrollo
de la misma.
La entrevista puede ser de dos tipos:
 Abierta
 Cerrada o dirigida
En la abierta, el entrevistador tiene amplia libertad para las preguntas, permitiéndole esto
la flexibilidad necesaria en cada caso particular.
En la cerrada las preguntas ya están previstas, tanto el orden como la formo de
plantearlas y el entrevistados no puede alterar ninguna de estas disposiciones, es en
realidad un cuestionario.

De acuerdo al número de participantes, la entrevista puede ser:

 Individual
 Grupal: según sea uno a mas los entrevistadores y/o los entrevistados.

73
Teniendo en cuenta el beneficio del resultado puede ser:
 El que se realiza en beneficio del entrevistado, que es el caso de la entrevista
psiquiátrica.
 La que se lleve a cabo con fines institucionales o de investigación.

Puntos a tener en cuenta para dirigir la entrevista:

1) Se deben evitar las interrupciones y establecer un buen clima para la entrevista.
2) La enfermera debe lograr que el paciente note que está interesada por su
problema, debe ser lo más natural posible. Es importante que la enfermera
recuerde que la entrevista es un instrumento de ayuda al paciente y un método de
investigación de diagnostico de enfermería.
3) Normalmente, la entrevista no debe durar más de una hora, entre 30 y 60 minutos,
la finalidad y circunstancias que la rodean determinan su duración.
4) Se la debe permitir al paciente que tome la iniciativa de la conversación.
5) La enfermera debe evitar manifestar su opinión.
6) La enfermera no se debe sentir obligada a llenar los espacios vacios, hablando por
hablar.
7) Explicar al paciente previamente que se tomara notas, esto es a veces interpretado
por el paciente como un signo de interés y un apreciación de la importancia de lo
que está diciendo.
8) La enfermera debe evitar dar la impresión de tener apuro ya que esta actitud inhibe
al paciente.
9) Cuando la enfermera estima que la entrevista se ha completado, se puede terminar
la misma dándole al paciente un poco de tiempo para ordenar sus ideas.

Pasos a seguir en la realización de la entrevista

1) La entrevista se debe realizar en un ambiente tranquilo, cómodo y privado. Debe
proporcionarse al paciente una silla cómoda. Es aconsejables que los asientos
queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos queden más bajo
que el otro. La enfermera debe sentarse e invitarlo al paciente a que se siente.
2) Un buen método consiste en iniciar la entrevista con preguntas referentes a la
identificación del paciente, estas incluyen nombre, edad, estado civil, ocupación,
etc. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta
es estrictamente confidencial.
3) Luego se le pregunta al paciente si quien lo derivo o si fue por su propia iniciativa y
se le pide que hable sobre los motivos que lo llevaron a la consulta, por ejemplo:
¿Qué lo molesta? ¿Cómo se siente?, etc. Si el paciente se niega a hablar o está
confuso o presenta problemas de memoria, se entrevistara a los familiares que lo
acompañan determinando el motivo de la consulta. En esta primera parte se debe
interrumpir lo menos posible al paciente limitando las intervenciones a aclarar algún
tipo del relato.

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 Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema se pasa a
realizar:

A. ANAMNESIS: La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro

completo realizado a todo paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez. En
la historia clínica psiquiátrica se recogen datos de filiación e identificación del
paciente: nombre, edad, sexo, estado civil, estudios realizaos, profesión, situación
laboral y socioeconómica.
Relación afectiva con el grupo del paciente, con sus pares hermanos, esposa/o,
hijos, etc., y el comportamiento durante el año anterior de la conducta.

Enfermedad actual: se debe obtener una información completa del problema o

enfermedad actual, determinando si su inicio fue busco o gradual, cómo ha
evolucionado con el paso del tiempo, si preciso asistencia psiquiátrica previa, si ha
recibido tratamiento psicofarmacológico y el efecto reducido. Es importante
investigar sobre causas precipitantes como por ejemplo: problemas familiares,
laborales, económicas, etc., si presento manifestaciones clínicas, como por
ejemplo: depresión, euforia, trastorno del sueño, del apetito, etc.
Debe indagar sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de que
forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones
personales. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no
similares al actual.

Antecedentes personales: Además de estudiar la enfermedad actual, es necesario

conocer lo sucedido desde su nacimiento hasta la actualidad. Se analiza la
situación familiar en que nació el paciente, si fue un hijo deseado o no, tipo de
parto,, condiciones de niño al nacer, el desarrollo psicomotor del niño, condiciones
socioeconómicas. Se deben consignar las primeras experiencias escolares.
La participación del paciente en actividades de grupo, relaciones con compañeros y
profesores, cuando inicio sus relaciones sexuales, etc.
Se debe investigar ocupación del paciente, también es necesario preguntar sobre
las relaciones de parejas, su historia marital, religión, sus sueños y fantasías.

Antecedentes mórbidos personales y familiares: investigar sobre enfermedades

médicas y/o psiquiátricas previas, la edad en que el paciente fue visto por primera
vez por un psiquiatra, frecuencia de estos episodios, duración, etc. Medicamentos
que consume, forma de administración, también es importante investigar sobre el
abuso de sustancias como tabaco, alcohol y drogas. Existencia de trastornos
psiquiátricos en sus familiares (retraso mental, síndrome de Down, etc.)

B. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: También conocida como examen del

estado mental. Se examinara la apariencia, la actitud y la conducta del paciente.

Apariencia: Aspecto físico, obesidad, desnutrición, vestimenta, aseo, porte,

postura, etc.
Actitud: Si demuestra tristeza, indiferencia, alegría, etc.

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 Conducta: Si es cooperativo, desconfiado, hostil, etc.
Personalidad:
Se evalúan características cuantitativas por ejemplo:
- Logorrea (verbosidad excesiva en el lenguaje)
- Fuga de ideas (sucesión rápida de pensamientos sin conexión lógicas)
Y cualitativas, como por ejemplo:
- Ensalada de palabras (mezcla incoherentes de palabras y frases)

Contenido del pensamiento como:

Los Delirios: Cosiste en la existencia de una creencia falsa, fija, que no tiene
ningún fundamento racional en la realidad, que surge sin una estimulación externa
apropiada y que se manifiesta inamovible frente a la razón.

Percepción: En esta esfera se evaluara: ilusiones, alucinaciones, etc

Ilusiones: Es una interpretación errónea de un estilo externo real, es decir hay una
deformación de la realidad sobre un objeto real. (Por ejemplo: Al pasar por la
oscuridad confunde la sombra por personas o un sonido cualquiera con pasos).

Alucinaciones: Consiste en la percepción sensorial en ausencia de objeto o

estimulo externo. Existen distintos tipos de alucinaciones por ejemplo auditivas,
visuales, olfativas, gustativas, etc .

Afectividad: Se debe evaluar el estado afectivo del paciente y la expresión facial y

general que presentan los estados emocionales, pueden ser tristeza, temor,
ansiedad, euforia, etc .

Cognición: Consiste en evaluar las siguientes funciones, atención, concentración,

orientación, memoria, etc. En lo que respeta a la orientación en el tiempo, lugar y
persona.

C. ÁREAS CRÍTICAS: Después que el paciente proporciona toda la información

posible, es conveniente continuar con un interrogatorio a cerca de las tres áreas
críticas, que pocos pacientes mencionan espontáneamente y si lo hacen es de una
manera superficial. Estas tres áreas son: el trabajo, el estudio, su eventual
consumo de drogas o alcohol y su vida sexual.
A través de la entrevista se busca obtener una amplia base de datos sobre los
cuales se planificaran los cuidados de enfermería. Para realizar la entrevista debe
tener presente los pasos a seguir en la realización de la misma.

La Relación Enfermero – Paciente

La relación de persona a persona consiste en una serie de interacciones entre el
enfermero y un paciente, planeadas con un propósito y en las cuales ambos participantes
modifican y desarrollan aptitudes interpersonales cada vez mayores.

76
La relación enfermero – paciente es similar a todas las relaciones de persona a persona,
la diferencia reside el que en este tipo de relación uno de los participantes, la enfermera,
tiene conocimientos y habilidades que necesita el otro, el paciente.
Este tipo de relacione defiere de la amistad y de las relaciones de camaradería porque
ofrece un servicio profesional a alguien que lo necesita.
La relación Enfermero – Paciente es una experiencia vivida y compartida por dos seres
humanos únicos.

Etapa de la relación: Si bien cada encuentro es único, se considera que toda interacción
entre enfermero y paciente atraviesa varias etapas, que no son entidades aisladas, sino
fases lógicas para organizar la gran cantidad de datos de la relación, ella son: etapa de
preinteracción, introductoria o de orientación, la etapa de definición de identidad y la de
terminación.

1) La etapa de preinteracción:
Incluye todo lo que el enfermero piensa, siente o hace antes de la primera interacción con
su paciente. En realidad la etapa de preinteracción no termina después de la primera
interacción sino que en cierto sentido precede a cada contacto de el enfermero con el
paciente.
En esta etapa de preinteracción las tareas fundamentales son dos:
 Primero la de adquirir conciencia de los propios pensamientos y sentimientos
 segundo, concebir los objetivos de la primera interacción.
Lo que el enfermero piense o siente con respecto a un paciente antes de establecer la
relación, puede depender de la información que tiene de ese ser humano, el enfermo.
Para la primera interacción, el enfermero solo cuenta con sus suposiciones acerca de la
enfermedad mental elaboradas de acuerdo a su experiencia personal y profesional. Hasta
que ella tenga su propia hipótesis con respecto al paciente, la enfermera no debe
escuchar ni leer opiniones de otras personas, esto tiene como ventaja que el paciente se
enfrente a un observador imparcial, que la enfermera empieza a confiar en sus propias
observaciones y que el personal recibe una nueva imagen del paciente mediante otras
observaciones imparciales.
Después el enfermero debe formularse lo que desea lograr durante la primera interacción.
 El objetivo primero y más importante es establecer el ambiente interpersonal. En
una relación terapéutica tanto la enfermera como el paciente tiene libertad para
presentarse una ante la otro como auténticos seres humanos, este es el ambiente
adecuado para que se desarrolle la confianza.
 El segundo objetivo es establecer el pacto, acuerdo de trabaja.
 El tercer objetivo es determinar los pensamientos y sentimientos del paciente con
respecto a mi asignación como enfermara.

2) Segunda Etapa:
 Introductoria o de orientación. Esta etapa se inicia cuando dos seres humanos que no
se conocen, se encuentran por primera vez y se convierten en conocidos el uno para el
otro.
 El encuentro inicial: El enfermero se presenta al paciente y le hace saber cómo le
gustaría que se dirija a ella, luego le pregunta cómo le gustaría que se dirijan a él,
77
 también se puede preguntar donde le gustaría sentarse mientras conversan, con el
objetivo de saber si el paciente tiene alguna preferencia y también determinar si es o no
capaz de tomar decisiones. Si el paciente no logra decidirse, la enfermera elige el sitio
para la interacción social.
La primera tarea en el encuentro inicial es hacer un pacto con el paciente con el
propósito de ayudar a conseguir su recuperación social.
La enfermera comienza presentándose, le informa a cerca de la duración de cada
interacción, el numero día por semana, etc.
El enfermero da al paciente la oportunidad de hacer preguntas, este encuentro inicial
constituye un momento de intensa angustia. Durante el proceso introductorio y después
de él, comienza a concentrarse en el paciente como un todo, la enfermera reúne datos
primarios a cerca del paciente y elabora interpretaciones provisionales, el paciente
mientras tanto también está reuniendo datos y elaborando inferencias a cerca de el
enfermo.
 Hablar con el paciente: A veces suelen presentarse dificultades para saber “que decir” a
los pacientes en este encuentro inicial, lo que decimos va a depender del propósito
¿Cuáles son los objetivos? ¿ y qué es lo que desea lograr la enfermera?
El enfermero en este encuentro inicial tiene que aclararle al paciente que el propósito
de la relación no es solamente el reunir información sino de conocerlo.
Después del encuentro inicial debe registrar inmediatamente un informe de la
interacción, así apreciara en qué medida se lograran los objetivos como así también
formularse los objetivos para las interacciones siguientes.
 La síntesis de la interacción debe compartirla con los colegas en las reuniones del
equipo interdisciplinario.
Para poder superar la etapa introductoria es necesario que se comprenda como percibe
el paciente y como le percibe a él, los factores que pueden influir son la edad, el grado
de angustia de ambos, la jerarquía, la clase social, etc.
 Otra barrera importante se presenta cuando la enfermera o el paciente ven al otro
individuo como un duplicado de alguien importante en su pasado, por ejemplo: un
enfermero puede ver a un paciente de más edad como su padre, esto se denomina
transferencia.
Los mejores medios para ayudar a identificar y superar las barreras que impiden ver
correctamente al paciente son:
1. Las reuniones de supervisión
2. Reuniones de grupos de colegas.

3) La etapa de definición de identidades:

Esta etapa comienza cuando se han superado las barreras de la etapa introductoria.
Una de las características de esta etapa es que el enfermero y el paciente se conocen
cada vez mejor.
En la etapa de definición de identidades tanto el enfermero como el paciente comienzan a
verse uno al otro como un ser humano único. Puede ser que cada uno vea al otro de
manera distinta a como es en realidad, pero no importa, así se inicia el proceso.
Durante esta etapa, generalmente se siente menos angustia al hablar con el paciente, tal
vez porque ha disminuido el temor a lo desconocido, ahora lo conoce mejor.
TAREAS DE ENFERMERÍA:
78
  Ayudar al paciente a afrontar en forma realista los problemas que se presentan, lo
anima al paciente a comunicarse a integrarse socialmente con los demás.
 Asistir al paciente a encontrar un sentido a la enfermedad es otra tarea fundamental
en la etapa de la definición de identidades.
 Cuando se acerca el final de la etapa de definición de identidad, el enfermero ya
habrá podido alcanzar algunos (sino la mayoría) de los objetivos de esta etapa.
Habrá logrado en cierta medida ayudar al paciente a identificar y a fortalecer los
problemas actuales, forma conceptos sobre ellos, ensaya nuevos patrones de
comportamiento, comunicarse con la enfermera, transferir estos conocimientos a
otras relaciones y encontrar sentido a la enfermedad
La capacidad de relacionarse:
La consolidación de la capacidad de relacionarse constituye la culminación de la etapa de
definición de identidades. Uno de los requisitos fundamentales de esa capacidad es la
habilidad para percibir al otro como ser humano único, tarea que resulta muy difícil.
Barreras que impiden cumplir las tareas:
 En la etapa de definiciones del paciente pone a prueba al enfermero, y si no es capaz
de soportar la angustia producida por esa actividad es poco probable que logre sus
objetivos.
 Otra dificultad que se presenta puede radicar en las presunciones poco realistas en
relación con el progreso que debería alcanzar el paciente, debe tener en cuenta que el
progreso no se manifiesta como un avance continuo, las modificaciones permanentes
del comportamiento se logran o adquieren estabilidad, solo después de un periodo
bastante prolongado.
 El temor a la proximidad con el paciente puede constituir otra barrera, especialmente
cuando falte comunicación e integración social.
Como se superan estas barreras:
A través de las reuniones de supervisión y las sesiones de grupos de colegas, son los
medios para ayudar a la enfermera a superar las barreras encontradas durante la etapa
de definición de identidades. Si el enfermero cumple las labores esenciales de la fase
de identidades, entonces ambos (enfermero-paciente) están en condiciones de seguir
con la última fase que es la terminación de la relación.

4) Terminación:
Una relación puede terminarse porque el paciente es dado de alta, o porque puede darse
de alta voluntaria, o también puede terminar la relación cuando el paciente no necesita
más los servicios que la enfermera le brinda en la relación de persona a persona.
La terminación puede ser una experiencia de aprendizaje para ambos.
La mayoría de las relaciones humanas tienen que terminar a excepción de las familiares o
amistades íntimas. En la mayoría de los casos, conocemos, interactuamos y, con el
tiempo, nos despedimos. Esa es la realidad cuando llega el fin de la última interacción
enfermero-paciente.

79
TEMA: 7
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Relación Enfermero-Paciente / Evolución Histórica / Técnicas de Comunicación que

Ayudan a: Esclarecer – Concentrarse – Identificar, causa-efecto.

LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA PSIQUIATRICA.

La enfermería psiquiátrica se ocupa del sufrimiento

humano, que es distinto de todos los demás tipos de
dolor.
El dolor provocado por el traumatismo físico también
es sufrido por otros organismos. El sufrimiento
psíquico es diferente porque se origina en aquello
que define a la persona: la psique, la mente, lo que
permite a la persona tener conciencia de si misma
(reconocer su individualidad ante los demás),
formarse conceptos acerca del pasado, presente y
futuro; trascender su miedo; tomar decisiones; hacer
preguntas y superarse. Cada persona es única e irreemplazable pero comparte estos
atributos con todas las demás. El pensamiento, el amor, los valores y la responsabilidad,
son características específicamente humanas que producen una gama de emociones,
desde la felicidad a la angustia. De esta última se ocupa con mucha frecuencia la
enfermería psiquiátrica.
La enfermería psiquiátrica es una experiencia personal. La enfermera se une al paciente
para ayudarlo a alcanzar una mayor individualidad. La relación terapéutica enfermera
paciente constituye un microcosmo de la realidad. La enfermera proporciona al paciente la
oportunidad de observar su propia experiencia y analizar sus elementos, es decir,
reconocer lo que le está sucediendo, de expresar esto a otra persona mediante palabras y
de examinarlo en una perspectiva adecuada. La enfermera y el paciente se estudian
mutuamente y adquieren conciencia de su vulnerabilidad y su fuerza como seres
humanos.
El dolor psíquico es algo concomitante a la vida humana. En consecuencia, la atención de
enfermería psiquiátrica se ofrece en los hogares, escuelas, comunidades y centros de
salud mental. Es parte de la enfermería en general; todas las enfermeras necesitan
conocimientos de enfermería psiquiátrica.

EVOLUCION HISTORICA DE LAS RELACIONES DE PERSONA A PERSONA.

Algunas de las figuras más destacadas en enfermería se relacionan con la enfermería

psiquiátrica. Son igualmente importantes las enfermeras anónimas que exploraron lo que
ahora se conoce como relaciones de persona a persona. Cada una de estas enfermeras
se educó mediante la experiencia directa con el paciente. Estudiaron los efectos de la
atención brindada y convirtieron sus experiencias prácticas en conceptos, a fin de que
80
estos resultados eficaces pudieran ser aprovechados por otras enfermeras. La enfermera
que presta atención en una relación de persona a persona tiene una herencia de la que
puede sentirse orgullosa.
-FLORENCE NIGHTINGALE, la figura más importante en la enfermería moderna, fue la
primera en abogar por la atención individual. Ataco el método de ofrecer consejo y
seguridad. Define al paciente y sus deseos:
“Él piensa cuan bueno sería que hubiera al menos una persona con quien pudiera hablar
con sencillez y franqueza…”En los Estados Unidos de América, otras enfermeras al igual
que FLORENCE NIGHTINGALE asistían a los pacientes en los nuevos hospitales y
enseñaban a las estudiantes como atender a los enfermos mentales.
-LINDA RICHARDS, la primera enfermera profesional en América, fue la precursora en
establecer escuelas de capacitación en los hospitales. Pensaba que el enfermo mental
debe ser atendido por lo menos con tanto cuidado como el que sufre una enfermedad
física, y que esto solo puede lograrse con una mejor capacitación en este tipo de atención
de enfermería.
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN EN ENFERMERIA

La comunicación adecuada supone la utilización de conocimientos, técnicas y habilidades

que nos ayudarán tanto a conseguir de la mejor forma posible la información necesaria
para la actuación como a asentar las bases de cualquier intervención terapéutica, al
posibilitar la creación de una atmósfera de confianza y credibilidad para que el paciente
encuentre su causa de su efecto, es decir, que entienda el por que el de su conducta al
encontrar la razón de su problema.
Es la herramienta que nos puede ayudar a obtener del mismo la explicación de su
vivencia de la enfermedad y de cómo él experimenta la enfermedad.
La comunicación

Consideramos la comunicación, o mejor dicho el acto de comunicar, como un proceso

mediante el cual se trasfiere una idea o mensaje desde una fuente, que se denomina
emisor, a un receptor, con la intención de modificar su comportamiento, generándose a su
vez un proceso de retroalimentación o feedback que posibilite influencias recíprocas.
El feedback supone la información que devuelve el receptor al emisor sobre su propia
comunicación, tanto en lo que se refiere a su contenido como a la interpretación del
mismo o sus consecuencias en el comportamiento de los interlocutores.
Como hemos dicho, el emisor es la persona que pretende comunicar algo al receptor. Las
características propias de esa persona van a condicionar la forma de establecer la
comunicación. Sus peculiaridades culturales, el sistema social en el que se encuentra, su
nivel de instrucción y sus actitudes en general, influirán de manera decisiva en su forma
de comunicarse. Si el emisor, pretende ejercer alguna influencia (ej. confianza) en el
receptor deberá poseer dos cualidades complementarias: resultarle atractivo y digno de
crédito.
Emisor: Aquél que transmite la información (un individuo, un grupo o una máquina).

81
Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o
acto comunicativo y que permiten comprender el mensaje en su justa medida.
El receptor, es la persona que recibe el mensaje, para lo cual es preciso que posea
capacidad de escucha y atención. Al igual que ocurría en el emisor, la recepción del
mensaje también depende de las
características psicosociales del individuo
receptor, que dependen de su personalidad,
su ámbito sociocultural, su nivel de
instrucción y sus habilidades de
comunicación.
El código es el conjunto de claves,
imágenes, lenguaje, normas, etc.,que sirven
para trasmitir la información o las ideas que
constituye el mensaje. En este sentido, es
necesario prestar atención dada la tendencia
a utilizar de forma excesiva siglas y
acrónimos en el contexto sanitario, ya que corremos el riesgo de que nuestros pacientes
no nos entiendan. Es necesario «hablar el mismo idioma» que ellos, ponerse en su lugar y
explicarles las instrucciones en términos comprensibles para ellos de acuerdo con su
edad, nivel de conocimientos, grupo social, patología psiquiatrica etc. Así, una misma
explicación se tendrá que exponer de forma diferente a cada paciente en función de sus
características mentales.
Canal: Elemento físico por donde el emisor transmite la información y que el receptor
capta por los sentidos corporales.
Se denomina canal tanto al medio natural (aire, luz) como al medio técnico empleado
(imprenta, telegrafía, radio, teléfono, televisión, ordenador, etc.) y se perciben a través de
los sentidos del receptor (oído, vista, tacto, olfato y gusto).
Mensaje: La propia información que el emisor transmite.
Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o
acto comunicativo y que permiten comprender el mensaje en su justa medida.
Otros elementos importantes de la comunicación son el contexto, los ruidos y los filtros.
Los ruidos son todas las alteraciones de origen físico que se producen durante la
transmisión del mensaje y, pese a su nombre, no tienen porque tener necesariamente
relación con el sonido, aunque es lo más habitual.
Y por último, los filtros hacen referencia a las barreras mentales, que surgen de los
valores, experiencias, conocimientos, expectativas, prejuicios, etc., de emisor y receptor.
En psiquiatría son muy importantes pues actúan incluso antes de que se produzca el
encuentro entre emisor y receptor. Así por ejemplo, a un profesional sanitario, el enfermo
le atribuye, inconscientemente, un determinado estatus, al que a su vez le corresponde
una determinada vestimenta, un modo de expresarse, una compostura, unos gestos.

82
El profesional de enfermería debe evaluar las posibles discrepancias entre las
expectativas propias y las de su paciente y en su caso, tomar las medidas necesarias para
su modificación.
En este apartado se han expuesto de forma resumida los diferentes elementos que
intervienen en la comunicación, a continuación se expone cómo se produce este proceso
de comunicación.
El proceso de comunicación en Enfermería

El proceso de comunicación en enfermería supone la intervención activa, de forma

dinámica, de todos los elementos descriptos anteriormente, creando una secuencia
organizada en la que todos intervienen en mayor o menor grado, en uno o varios
momentos de esa secuencia. Para que se produzca éste proceso de forma exitosa, es
fundamental que el emisor, inicialmente, tenga una serie de objetivos a alcanzar, debiendo
ser capaz de definirlos con claridad.
Este es el momento, en el que el emisor se plantea la pregunta:
¿Qué es lo que le quiero decir o que quiero saber de mi paciente ?.
A partir de ellos, se deben codificar las ideas, sentimientos o pensamientos que quiera
trasmitir, adaptándolos al código que se haya previsto utilizar, habitualmente el lenguaje
ya que los pacientes no solamente se puede abordar por su patología, también por su
formación académica o por estrato social al que pertenece o perteneció, para poder
trasmitir el mensaje que desee.
Una vez que el emisor tiene claro qué es lo quiere decir, lo codifica y lo transmite,
utilizando para ello la voz o la escritura. Una vez que el mensaje es trasmitido por el
emisor van a entrar en escena los ruidos y los filtros (barreras mentales del emisor y el
receptor; prejuicios, ideas preconcebidas, etc.), dificultando ambos que el mensaje llegue
al receptor en las mejores condiciones de calidad para su recepción adecuada, recepción
que se constituye en el cuarto punto del proceso. En este punto hay que considerar que el
estrés al que está sometido el enfermo interfiere en muchas ocasiones en su capacidad
de escucha, atención y asimilación.
Comunicación verbal

• Habilidad para hacer elogios Los elogios resaltan aquellas características que
consideramos positivas de una persona. Si comunicamos al otro los aspectos que más
nos agradan de ella o lo que consideramos positivo, nos ayudará a hacer más agradable y
mejorará nuestra relación con ella. Debe ser personalizado, es decir, destacando las
particularidades de la persona a la que va dirigido y adaptado a la situación concreta en la
que nos encontramos. En este sentido, repetir el mismo elogio a nuestro interlocutor o
reforzar el mismo aspecto en todos los sujetos resta credibilidad al mensaje.
- La escucha activa: Un elemento clave para una comunicación eficaz es saber escuchar.
Saber escuchar es saber oír, analizar y comprender la información que nuestro
interlocutor transmite, tanto a nivel verbal como no verbal. Las características de una
escucha eficaz son; – Empatía: no se trata de mostrar alegría, ni de ser simpático, sino
que consiste en ponerse en el lugar del paciente y tratar de percibirle mundo tal y como él
lo hace. Es la capacidad de identificarse con el paciente y comprender así su conducta y
sus sentimientos.

83
– Aceptación incondicional del otro: implica reconocer al individuo como una persona
valiosa, ello supone respetar y aceptar al paciente como persona total, tal y como es, sin
entrar en valoraciones críticas o éticas acerca de su forma de ser o sentir.
– Autenticidad, que consiste en mostrarse a los demás tal y como uno es, sin fingir y sin
aparentar. Este saber escuchar se traduce en lo que en la actualidad se denomina
Escucha activa
-Concentrarse en el paciente, tratando de no distraerse con ninguna otra actividad.
-Comprender el mensaje, preguntándose por las intenciones del paciente, observando su
comunicación no verbal y paraverbal e integrándola con los componentes verbales
La comunicación no verbal

En la relación profesional de enfermería-paciente ha cobrado una especial relevancia las

señales no verbales que se producen durante todo el proceso de comunicación en los
pacientes psiquiátricos. Hemos de tener en cuenta, que en muchas ocasiones cuando el
paciente es llevado o acude al hospital o al centro de salud de salud mental está
preocupado y ansioso y esto dificulta que se exprese con claridad. Es por ello que resulta
muy importante que se preste especial atención a todas las señales no verbales con las
que el sujeto acompaña su mensaje, porque nos van a proporcionar mucha más
información sobre cómo se siente realmente que sus palabras.
No obstante, el profesional de enfermería debe estar atento a su propia comunicación no
verbal, ya que de la conducta no verbal del terapeuta depende en gran medida que el
paciente le considere como una persona experta que puede ayudarle, así como el grado
de colaboración de éste en el tratamiento.
La comunicación no verbal se expresa fundamentalmente a través de la mirada, del tono
de la voz, de la postura, de la expresión facial, de los movimientos, del contacto físico, del
volumen, etc.
-La sonrisa supone el elemento más importante relacionado con la boca. Indica la
presencia de contenidos, sentimientos o pensamientos positivos o el saludo, y siempre
hace que la cara de la persona que sonríe resulte más agradable.
-Los labios cerrados apretados, indican estrés, enfado u hostilidad.

-Temblores en el labio inferior indican tristeza, mientras que mordisqueárselo supone

ansiedad o tristeza.
-La boca entreabierta sin pronunciar palabra es señal de cansancio o aburrimiento,
evitando con ella la presencia de un bostezo.
-Expresión facial en general o a algunos elementos aislados relacionados con ella, el
contacto ocular con sonrisa supone felicidad y comodidad.
-Los ojos muy abiertos o rígidos con la boca también rígida, sorpresa o miedo y el
ruborizarse o la aparición de manchas rojas en el cuello, ansiedad, incomodidad o
vergüenza.
-La cabeza se utiliza para dar señales de escucha o confirmación con movimientos de
arriba abajo o para indicar desaprobación, desacuerdo o rechazo con movimientos de lado

84
a lado, mientras que cuando se encuentra colgando hacia el pecho supone tristeza o
preocupación.
-Los hombros encogidos suponen desconcierto, ambivalencia o tristeza, mientras que
dirigidos hacia el frente conjuntamente con el resto del tronco al aproximarnos hacia el
interlocutor, y en general cualquier aproximación independientemente de la postura de los
hombros, se interpreta como interés, atención y apertura a la comunicación. Al contrario,
alejarse supone una señal de tener la sensación de invasión del espacio personal y, en
consecuencia, se considera como expresión de ansiedad o incomodidad.
-Los brazos cruzados suponen desagrado y evitación del intercambio.

-Brazos sueltos participando en la gesticulación, además de acentuar o enfatizar aspectos

concretos del discurso, indican apertura hacia el intercambio.
-Las manos indican ansiedad o enfado cuando están temblorosas o cerradas agarrando
algo o jugueteando con algo, indicando en este último caso fundamentalmente ansiedad.
-Las piernas y pies relajados suponen apertura al intercambio y comodidad, mientras que
cruces de piernas realizados repetidamente, movimientos insistentes de un pie y piernas y
pies tensos y quietos indican ansiedad, rigidez, impaciencia o poco interés.
Las automanipulaciones y los movimientos nerviosos con manos y piernas. Hablamos
de automanipulaciones cuando tocamos nuestro propio cuerpo (tocarnos el pelo,
rascarnos la cara o el brazo, tocarnos la nariz, etc.). En muchas ocasiones, se producen
movimientos con las manos o las piernas y/o pies, cuya principal característica es que son
repetitivos, rítmicos y normalmente involuntarios (tipo tics). Ambos tipos de movimientos
suelen ser interpretados como señales de incomodidad y ansiedad.
Componentes paraverbales

Los componentes paraverbales o paralingüísticos son aquellos que, al emplear el

lenguaje, su utilización no altera el contenido de las palabras, pese a que haga variar el
significado.
Nos referimos al «cómo se dicen las cosas», en lugar de «lo que se dice». Este tipo de
elementos puede afectar totalmente al significado de lo que se expresa. Por ejemplo, un
mismo mensaje se puede expresar con un volumen mayor o menor. El uso de distinto
volumen, puede hacer cambiar totalmente el significado del mensaje, pese a que las
palabras sean las mismas y únicamente se cambie el volumen.
Con relación a los componentes paraverbales, los cambios en la entonación y velocidad a
lo largo del discurso, se interpretan como diferentes significados emocionales a cada uno
de los distintos temas que integran la conversación.
– El volumen de la voz: la función primordial del volumen es hacer que nuestros mensajes
puedan ser escuchados por las personas a las que nos dirigimos, con lo que nos
estaríamos refiriendo al nivel global medio de volumen con el que trasmitimos un mensaje.
Es importante, que en aquellos elementos de nuestro mensaje que queramos enfatizar y
captar la atención del paciente utilicemos un volumen de voz más alto. Por otra parte,
cuanto más alto habla una persona más nerviosa se considera que está.

85
- Un volumen muy bajo, tartamudeos, dudas y errores, indican ansiedad y timidez o
incomodidad.
- Los silencios y pausas pueden interpretarse como preocupación, reflexión o evitación de
un tema cuando no existe la presencia de ningún sonido, y como activación y ansiedad e
incomodidad, cuando se cubren con balbuceos, repeticiones o muletillas.
– El tono. El tono refleja la calidad de la voz. Además, hace que varíe el significado del
mensaje y expresa la confianza en uno mismo. Las personas con poca confianza en sí
mismas utilizan un tono monótono.
– La velocidad. Sabemos que el tiempo siempre apremia en el ámbito sanitario, pero ello
no debe suponer aumentar la velocidad del habla, ya que se corre el riesgo de que si es
muy elevada el paciente no nos entienda. Y si por el contrario es muy lenta corremos el
riesgo de aburrir a nuestros interlocutores.
– La fluidez y claridad. En ocasiones, e independientemente de la velocidad, las palabras
no se entienden, porque se entrecortan, por un acento excesivamente marcado o por
otros motivos, lo que, además de impedir a veces que se nos pueda entender, puede ser
objeto de interpretación al atribuirnos por ello un determinado estado emocional
(normalmente ira o impaciencia). Para evitar estas interpretaciones deberemos
esforzarnos en abrir la boca al hablar para pronunciar con más claridad.
– El tiempo de habla. Nos referimos a la duración de las intervenciones de los
interlocutores mientras se está produciendo una conversación. El uso correcto del mismo
supone que ninguno de los participantes en la conversación acapare la misma, y que
todos participen proporcionalmente con relación al tiempo que se utilice. Habrá que tener
en cuenta las situaciones en que por diversos motivos se espere de alguno de los
interlocutores una mayor participación, o se marque de esta forma por una de las partes
(por ejemplo en entrevistas de cualquier tipo).
– Las pausas y silencios. Las pausas y silencios que se producen durante la comunicación
pueden tener como objetivo remarcar los signos de puntuación a lo largo del discurso o
bien pueden deberse a factores emocionales (angustia, bloqueos, etc.), intelectuales
(reflexión, no saber qué decir, falta de ideas) o de interacción con el profesional sanitario.
Por ejemplo, si el paciente no confía con el profesional de enfermería, puede permanecer
en silencio mientras éste le visita, y así mostrar su resistencia.
El final de la interacción se va a producir cuando se hayan cumplido todos los objetivos
que nos habíamos planteado alcanzar o cuando ha finalizado la aplicación de la técnica.
Se procederá, si es posible, como al inicio de la consulta pero de forma inversa.
Acompañaremos hasta la puerta, su sala o habitación al paciente, nos despediremos
cortésmente mirándole y esbozando una sonrisa, agradeceremos la colaboración prestada
y le daremos la mano (siempre que no estemos con guantes ni manipulando material). En
general, este será también el momento de dar cita para una próxima consulta, encuentro o
de dar instrucciones para que soliciten la misma.
Indudablemente, en un entorno hospitalario en el que se forma reiterada se está
contactando con los pacientes, las indicaciones de saludo y presentación y despedida se
deberán ajustar al mismo. No pretendemos que cada vez que se entre en una habitación

86
se de la mano a todo el mundo. Puede ser suficiente con una sonrisa, pero siempre es
importante saludar y despedirse.
ESTIMULAR AL PACIENTE PARA QUE SE EXPRESE VERBALMENTE

Estimular al paciente para que se exprese verbalmente cumple muchos propósitos. Esa
habilidad puede ser, en sí misma, útil para la persona enferma; además, los individuos
llegan a conocerse unos a otros, en parte, gracias a la acción de compartir su
personalidad en el proceso de expresarse verbalmente. De este modo, en la relación entre
el paciente y la enfermera, cada uno se hace conocer mediante la participación inherente
a la conversación con el otro. La expresión verbal también constituye un método para
liberarse de la tensión y la angustia en lugar de exteriorizarlas mediante acciones. La
conversación con una enfermera experta permite al paciente identificar problemas,
afrontarlos de manera realista, considerar alternativas y ensayar nuevos patrones de
comportamiento. El proceso de comunicación proporciona al paciente el apoyo emocional
que necesita y le ayuda a desarrollar habilidades concernientes a las relaciones
personales, indispensables para la resolución de los problemas.
AYUDAR AL PACIENTE A ESCLARECER

La enfermera ayuda al paciente a esclarecer el sentido y la naturaleza del mensaje que

está transmitiendo. Como resultado de los trastornos del pensamiento, los enfermos
muchas veces tienen dificultades para expresar con claridad lo que quieren transmitir, o
pueden suponer que los demás intuyen lo que ellos piensan o sienten. En tales
circunstancias, la comunicación puede convertirse en una carga para el paciente, en lugar
de constituir una experiencia común agradable.
Sugerimos a la enfermera que interrumpa el discurso del paciente cuando no comprenda
el significado de sus comentarios o preguntas, por ejemplo, la enfermera no debe suponer
que sabe a quién se refiere el enfermo cuando utiliza pronombres como “el”,
“ella”,”nuestro”,”los”,”usted “o “lo”. En esos casos, ella puede intentar aclarar el significado
mediante cualquiera de las siguientes preguntas o afirmaciones:

“No le entiendo. Cuéntemelo…Otra vez.”

“No comprendo lo que dice…”
“¿A quién se refiere cuando dice (el, ella, ellos)”?
¿Qué quiere decir eso ayudo? ¿Qué fue lo que ayudo?
Al tratar de aclarar el significado del mensaje, la enfermera ayuda al paciente a ser más
preciso.
AYUDAR AL PACIENTE A CONCENTRARSE.

Muchos pacientes tienen dificultad para concentrar su atención en un tema de

conversación por algún tiempo y en ocasiones mencionan varios temas diferentes en un
lapso de minutos. La incapacidad evidente de concentrarse puede ser el resultado de
cierto grado de angustia o, también puede ser una forma de evitar comprometerse

87
emocionalmente, es decir, el deseo consciente de eludir temas inquietantes y de
mantenerse en el nivel de las relaciones sociales convencionales.
La incapacidad de concentrarse puede manifestarse en el cambio rápido de tema en un
periodo breve. Una idea suscita inmediatamente la asociación con otra. El siguiente ej. Es
un extracto tomado del registro de sesiones:

Paciente: Hace calor hoy-hasta las sillas están calientes- una silla eléctrica- eléctrica es
la pava que nos regalaron para hacer té, como esos té que toma el detective de la serie
nocturna. ¿Sabe quién es mi detective favorito? Me gusta PHILL VANCE. Fui
novia de un muchacho llamado VANCE cuando era adolescente, muchacho caballero,
caballeros eran los de antes, como el caballero de la torre- torre mata alfil o alfil mata
a reina? Soy una reina en esta silla, pero esta silla está caliente, a usted le gusta
caminar por la arena caliente? …
¿Cómo puede la enfermera ayudar mejor a una persona que se dispersa de tal modo?
Una forma de hacerlo consiste en interrumpir el flujo de conversación del paciente
mediante preguntas.
Por ejemplo, la enfermera puede tratar de que el paciente aclare la conexión entre el
tiempo caluroso, los asientos calientes y pava eléctrica. De acuerdo con las claves no
verbales comunicadas por el paciente, puede pedirle que le cuente más acerca de
VANCE. La enfermera trata entonces de mantener al paciente en un solo tema (por
ejemplo, vance) durante cierto tiempo, sin que haga disgresiones o aborde otro tema
relacionado.
Una vez que la enfermera logra que la paciente se mantenga en el tema, no debe
cambiarlo. Los pacientes no pueden aprender a concentrarse si la enfermera cambia
continuamente el tema de conversación.

AYUDAR AL PACIENTE A IDENTIFICAR CAUSAS Y EFECTOS.

Cuando el enfermo puede expresarse verbalmente, esclarecer y concentrarse, se le ayuda

a identificar causas y efectos. La enfermera le ayuda a establecer lo que hizo o dijo antes,
durante y después de la experiencia.
El ejemplo que presentaremos, un extracto del registro de una sesión, muestra a una
enfermera tratando de ayudar a un paciente a identificar causas y efectos:

PACIENTE: Ayer me sentí mal todo el día.

ENFERMERA: Cuénteme por que se sentía mal.
PACIENTE: Hubo una pelea en la sala. Mirta y Wanda tuvieron una discusión.
No sabía de que se trataba pero me asusto mucho.
ENFERMERA: Usted dijo que se sintió mal todo el día ayer. ¿Cuándo comenzó a
sentirse mal?
PACIENTE: Fue después de… no… cuando estaban peleando.

88
ENFERMERA: ¿Comenzó a sentirse mal cuando Mirta y Wanda estaban peleando?
PACIENTE: Si fue entonces que comenzó. Empecé a temblar…me sentía débil y
angustiada e inmediatamente me fui a mi habitación y me tape los oídos con las
manos.
ENFERMERA: ¿No se sentía mal antes de que comenzara la discusión?
PACIENTE: Estaba bien mirando la novela, Creo que no puedo soportar las peleas, el
hecho de escuchar los gritos, el tono... las palabras!.. Ahora que lo pienso, así me
“ponía” en casa cuando papa y mama empezaban a pelear…
ENFERMERA: ¿Se iba de la habitación cuando su padre y su madre comenzaban a
pelear?
PACIENTE: Era lo único que podía hacer. Me mantenía lejos, también lloraba y tenía
ese sentimiento de angustia, pero luego me sentía mejor.
ENFERMERA: ¿Y cómo se sintió ayer después de que se fue a su habitación?
PACIENTE: Estaba temblando pero después me sentí mejor. Como le dije, es lo mismo
que cuando papa y mama peleaban.
Lo que la enfermera observa:
El Efecto - sentimiento de angustia, debilidad y llanto por parte de la paciente ante
cualquier hecho de pelea o discusión verbal de tono alto
Lo que la enfermera identifica:
Causa – vivencia traumática por la peleas de los padres.
En este ejemplo, la enfermera ayuda al paciente a identificar la causa y el efecto, a
concentrarse en un problema específico y a determinar el o los métodos utilizados para
disminuir la angustia.
AYUDAR AL PACIENTE A PERCIBIR SU PARTICIPACION EN UNA EXPERIENCIA.

Muchos enfermos mentales tienen dificultad para describir su participación en las

experiencias. Una de las consecuencias de ayudar al paciente a expresarse verbalmente,
a aclarar, a concentrarse e identificar las causas y efectos, es su mayor capacidad para
percibirse a sí mismo como participante activo de las experiencias vitales. La enfermera lo
ayuda a comprender que es un ser humano que piensa y siente, que despierta reacciones
en los demás y afecta su comportamiento.

89
TEMA: 8
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental
Contenidos: Problemas de la relación Enfermero-Paciente: Indiferencia, delirios,
alucinaciones, abatimiento, ideas suicidas, manipulación / Problemas del Enfermera:
Fracaso en la acción de no escuchar, falla en la interpretación del mensaje / Fallas por no
infundir confianza.

“La labor clínica siempre es una investigación en marcha…”

Erik Erikson.
Se ha analizado muchos de los problemas que
se presentan al establecer, mantener y terminar
la relación de persona a persona. Sin embargo,
pueden surgir muchas otras dificultades. Las
que examinaremos en este capítulo se incluyen
en cuatro categorías fundamentales: las
relacionadas con los patrones del
comportamiento habitual de los pacientes, las
específicas de ciertas estudiantes de
enfermería, es decir, problemas que se
presentan al trabajar con el personal y cuando
se trata de trabajar en colaboración con
miembros de otras disciplinas de salud. Con
frecuencia estos problemas al parecer se
originan por motivos diversos, sin embrago, la
causa puede ser la misma. Por ejemplo, las dificultades que surgen al trabajar con
pacientes individuales no solo son “problemas del paciente”, sino también problemas de la
estudiante que trata de establecer la relación.
No se deben considerar las subgerencias y recomendaciones que presentamos en este
capítulo, para resolver las dificultades. Estas recomendaciones pueden o no resultar
eficaces.
PROBLEMAS ESPECIFICOS DEL PACIENTE.

Uno de los principales obstáculos que es preciso superar al establecer una relación, es la
barrera que representa la renuencia a comprometerse de uno o ambos participantes. Así
por ejemplo, no se podrá conseguir establecer la relación cuando la enfermera no desea
comprometerse con el paciente como ser humano.
Una premisa fundamental en esta obra es que los individuos mentalmente enfermos
tienen dificultad para establecer relaciones mutuamente satisfactorias. Han aprendido
estrategias de adaptación poco eficaces para entablar relaciones con los demás. En
consecuencia, las relaciones con otras personas no despiertan en ellos calor y
satisfacción sino por el contrario experimentan angustia. La actitud de no comprometerse
constituye una defensa contra esa angustia. Como comportamiento de reacción, la actitud
de no comprometerse puede expresarse mediante una gama de comportamientos que
varían desde la indiferencia hacia los demás, mostradas por “individuos normales”, hasta
el profundo repliegue dentro de la fantasía, que se observa en los individuos intensamente
90
preocupados que sufren alucinaciones. Entre estas dos manifestaciones extremas existen
muchas variaciones del comportamiento.
La actitud de no comprometerse se caracteriza por la renuencia a entablar relaciones
significativas con otros seres humanos e implica un temor, aunque no necesariamente
ausencia, del deseo de intimar emocionalmente con otras personas. El individuo no
comprometido puede manifestar esa renuencia al compromiso emocional mediante
estrategias destinadas a mantener a distancia a los demás. En este capítulo se analizaran
la indiferencia (o alejamiento), el abatimiento (o depresión), la superficialidad, el
comportamiento de manipulación, la suspicacia, la ansiedad y otras estrategias
semejantes. Se sugerirán métodos que podrán ser útiles a la enfermera o contribuirán a
que el enfermo resuelva el problema que se presenta.
EL PACIENTE INDIFERENTE

Establecer un vínculo emocional con un paciente indiferente, retraído, representa un

desafío tanto para la enfermera novata como para la profesional experimentada. El medio
para llegar a la persona indiferente es la comunicación (verbal o no verbal). El uso del
lenguaje del individuo indiferente puede variar de respuestas monosilábicas o frases
breves al mutismo absoluto.
Al hablar con una persona indiferente, posiblemente se tenga la impresión de que esta
“vacía”. El individuo parece desaparecer durante cierto tiempo y la enfermera tal vez se
sienta que está hablando a una concha hueca y no con un ser humano. Puede ser difícil
percibir algún tipo de reacción emocional o sentimiento. La enfermera quizás llegue a la
conclusión de que el enfermo carece de de afectividad, de que esta “hablando a una
pared”. No todos los pacientes indiferentes están exentos de afectividad hasta ese grado,
pero muchos muestran que carecen de ella o tienen una afectividad insuficiente o
inadecuada.
El diagnostico de esquizofrenia es el rotulo que a menudo se adjudica a los individuos
cuyo comportamiento de respuesta habitual es la indiferencia. Este rotulo, “esquizofrenia”,
no tiene importancia para la intervención de enfermería, las actividades de la enfermera,
cualquiera sea el diagnostico, incluyen la evaluación minuciosa del comportamiento del
paciente y la elaboración de planes a fin de ayudarlo a resolver algunos de los problemas
relacionados con la indiferencia. No obstante, las enfermeras deben conocer las teorías
sobre la etiología del síndrome esquizofrénico. Son numerosas las teorías que se pueden
encontrar en la literatura al respecto, pero no existe una que haya sido universalmente
aceptada. No sabe si la causa de la esquizofrenia es debida a un factor genético o es más
que nada el resultado de haber estado expuesto muy pronto a experiencias vitales muy
angustiosas.
Como las enfermeras no pueden modificar la carga genética de la hipótesis genética
acerca de la esquizofrenia es interesante pero no es de utilidad para ellas. Las enfermeras
pueden manejar experiencias interpersonales.
Este es el centro de interés en su labor con individuos esquizofrénicos. La esquizofrenia
más que un proceso es una entidad. Las enfermeras pueden intervenir en ese proceso y
disminuir la angustia a fin de que el paciente pueda desarrollar la capacidad de
relacionarse con otras personas mediante estrategias de adaptación.

91
Responsabilidades de enfermería en paciente indiferente:

La enfermera que trabaja con una persona indiferente, se enfrenta con el problema de
tener que atravesar la fachada de desinterés con objeto de establecer un vínculo
emocional. Esto puede resultar muy difícil. La persona indiferente tiende a temer la
intimidad con otros y, por consiguiente, la relación de persona a persona representa una
amenaza definida para ella. En el pasado, la intimidad con otras personas pudo haberle
provocado solo angustia mental. El enfermo no puede saber con anticipación si la
enfermera le ayudara o herirá, o si es digna de su confianza. El intento de la enfermera de
establecer una relación puede ser considerado por el paciente como un intento de privarlo
del único medio de protección con que cuenta: no comprometerse, apartándose de los
demás.
La enfermera debe establecer una relación de empatía con este enfermo con el fin de
proporcionarle atención de enfermería. Si bien ella nunca puede sentir lo que experimenta
el paciente, utiliza sus propias experiencias de terror y dolor para “imaginarse así misma
dentro” de la vida del paciente. Debe dar tiempo al enfermo para que se acostumbre a ella
y ponga a prueba su confiabilidad. Esto es difícil para las enfermeras que desean ofrecer
su ayuda.
No se puede dar por sentado que la renuencia de un paciente a participar en una
interacción es siempre debida al temor a la intimidad. Existen muchas razones por las que
el enfermo es renuente al encuentro con la enfermera. La más común es que no entiende
la naturaleza de la interacción o de la ayuda que puede ofrecerle la enfermera.
La enfermera, mediante preguntas hábiles, averigua si el paciente comprende o no los
propósitos de la interacción. La enfermera puede organizar su investigación de la
siguiente manera:

“Dígame, Sr. Smith, ¿Qué idea se ha hecho de mí en la reunión con Ud?”.

Después de escuchar la respuesta, evalúa la forma en que el paciente percibe la relación
y aclara los conceptos erróneos. Como dijimos, la interpretación de papeles es un proceso
continuo y no cuestión de “una ocasión”.
Los individuos indiferentes pueden recurrir a diversas maniobras para mantener a la
enfermera a distancia. Entre ellas se pueden señalar las siguientes:
 Rehusar hablar con la enfermera
 Responder solo a preguntas directas
 Huir o esconderse cuando se acerca el momento de la interacción
 “Olvidar” las citas
 Permanecer en un grupo para evitar hablar con la enfermera
 Intentar que la enfermera participe en un juego de naipes para eludir, el dialogo
significativo.
Aquí solo se analizaran las tácticas más frecuentes. Por supuesto, que existen muchas
otras que el paciente puede utilizar a fin de evitar la interacción.

92
¿Qué puede hacer la enfermera para ayudará la persona en cuyo comportamiento
de respuesta predomina la indiferencia?.

En primer lugar se aconseja que la enfermera determine en qué medida tiene el individuo
capacidad para relacionarse con otros e identifique las tácticas particulares que emplea el
enfermo para evitar relacionarse.
Se puede suponer que el paciente utilizara las tácticas para evitar la intimidad hasta que
se dé cuenta de que no son necesarias. En consecuencia, una de las tareas de la
enfermera consiste en ayudarlo a reconocer gradualmente que tal comportamiento es
innecesario.
La enfermera tiene en cuenta los aspectos saludables del comportamiento del paciente,
este está atrapado en la ambivalencia que representa desear y tener la relación
interpersonal. La enfermera fomenta el aspecto positivo de esta ambivalencia y actúa de
acuerdo. Al hacerlo, no toma en forma personal el rechazo del paciente. Puede en cambio
considerar que esa fue la manera en que se trato al paciente en relaciones personales
anteriores, tal vez le este señalando, mediante su comportamiento, cual es su problema.
La enfermera se atiene a los límites de la relación y espera el acercamiento del paciente,
cuando ocurre da muestras de que ha reconocido el comportamiento de acercamiento.
Debe analizar en qué momento de la sesión el paciente la evita, con objeto de descubrir
que es lo que hace aumentar la angustia del enfermo. Su análisis la ayuda a planear
intervenciones que permiten al paciente aliviar su angustia y utilizar este sentimiento como
aprendizaje. Durante todo este proceso, la enfermera se mantiene en actitud expectante;
espera que el paciente se relacione con ella y está dispuesta a prestarle ayuda para
soportar la angustia provocada por la intimidad.
El comportamiento de evitar la proximidad, que muestra el paciente, es un ejemplo
extremo de la ambivalencia presente en el comienzo de todas las relaciones humanas. La
enfermera puede recordar lo que sucede cuando se presenta a dos extraños en una
fiesta. Después de los saludos, las personas conversan con animación, luego, por un
momento, ninguno sabe que decir; después de esta pausa, se reanuda la charla.
Estas tácticas de avances y retrocesos continúan mientras se van conociendo
mutuamente y comienzan a sentirse seguros en la relación. Las relaciones creativas y
positivas se caracterizan por una mayor proporción de formas de comportamiento; por el
contrario, las relaciones no placenteras están constituidas principalmente por maniobras
evasivas.
El conocimiento de la dinámica del comportamiento humano ayuda a la enfermera a
intervenir con mayor eficacia, de tal modo que su paciente logre entablar con ella una
relación más adecuada. Establecer relaciones con otros seres humanos es arriesgado y
arduo para todos. Lo es aun mas para el individuo que ha sido herido por otras personas.
Si bien son muchos los métodos que puede intentar la enfermera, no hay garantías de que
algunos de los métodos aconsejados de resultado con todos los individuos indiferentes.
Se requieren creatividad e ingenio para establecer una relación con una persona que se
esfuerza por bloquear los intentos de la enfermera.
EL PACIENTE QUE SE OCULTA DE LA ENFERMERA.
Algunos enfermos literalmente huyen y se ocultan cuando llega el momento de la
interacción con la enfermera. Otros salen de su escondite cuando solo restan unos
minutos para la interacción. Si el paciente no está presente en la unidad cuando llega la
93
enfermera, ella debe averiguar dónde se encuentra.

Responsabilidades de enfermería en paciente que se oculta de la enfermera

Si el enfermo está en el baño, la enfermera puede pedir a un miembro del personal que le
diga que lo está esperando; luego, se sienta y espera. Algunos pacientes salen del baño u
otro lugar cinco minutos antes de la hora establecida para la conclusión de la entrevista.
Estos enfermos tal vez den explicaciones “lógicas” de porque no llegaron a tiempo, tales
como
“Me olvide” o “me estaba bañando cuando Ud. llego”.
Otros no dan explicaciones y esperan la reacción de la enfermera ante su falta de
puntualidad.
El comportamiento del paciente puede ser un intento de comprobar los límites de la
relación, o puede traducir su temor de establecer un vínculo emocional con la enfermera.
Tal vez está tratando de controlar el grado de contacto que tiene con la enfermera, ella le
repite los términos del pacto y le dice espera que cumpla lo acordado. Muchas veces los
pacientes quieren comprobar si la enfermera hará lo que dice y perseverara.
Si el enfermo atribuye su retraso al olvido y es la primera vez que llega tarde, la enfermera
puede decidir aceptar la explicación en su sentido literal. Antes de irse, recuerda al
paciente el día y la hora de la próxima entrevista. Si los retrasos se repiten o tienen que
buscar al paciente para cada entrevista, la enfermera debe utilizar métodos más directos.
Puede hacer ver al enfermo su comportamiento:
“Ha llegado tarde a las tres últimas citas, sin embargo, Ud. Estuve de
acuerdo en encontrarse conmigo a esa hora. Debemos analizar su
comportamiento”.
La enfermera debe, al enfrentar al paciente, mostrar una actitud que revela un sincero
deseo de comprender el significado de ese comportamiento. Lo logra con el método de
solución de problemas del que hace partícipe al paciente.
Este consejo es fácil de dar y difícil de poner en práctica. Tal vez la enfermera sienta
enojo por haber “perdido el tiempo” o porque la dejaron “plantada”, no siempre es fácil
aceptar ese comportamiento del paciente, desgraciadamente, comprensión y aceptación
no son sinónimos. La enfermera, como representante de la realidad, expresa al paciente
sus reacciones ante el comportamiento. Por ejemplo, puede decir:
“llegue aquí puntualmente para nuestra reunión. Cuando Ud. No llego, al
principio me sentí ansiosa y preocupada ya que Ud. Estuvo de acuerdo en
reunirse conmigo. Luego, me sentí irritada porque esperaba estar con Ud.
Y Ud. No estaba. Yo cumplo con mi responsabilidad para con Ud. Y espero
que Ud. también”.

Interacciones realizadas algunas semanas antes. La enfermera debe actuar basándose en

la suposición de que el paciente está escuchando.
Se recomienda que, durante la segunda interacción, la enfermera vuelva a presentarse al
paciente.
¿Qué dice o hace la enfermera cuando esta frente a un enfermo silencioso durante 50
minutos? ¿Le habla o permanece sentada en silencio junto a él?

94
Existen opiniones opuestas respecto a las formas de ayudar a la persona que no habla.
Algunos clínicos aconsejan permanecer sentado junto al paciente, sin hablarle
directamente pero en una actitud que exprese la creencia de que el mejorara.
Sin embargo, no todas las enfermeras son capaces de sentarse en silencio durante 50
minutos y concentrarse en el enfermo; la mente “vagabundea”. Además, que la enfermera
permanezca sentada en silencio no ayuda a todos los pacientes encerrados en el
mutismo.
Se aconseja que la enfermera hable al paciente y muestre una actitud que revele su
comprensión de que él responderá cuando esté listo para hacerlo. Así, la enfermera
saluda al paciente y espera su respuesta. Concentra su interés en el paciente y utiliza las
formas no verbales de comunicación de este durante la interacción.
Podemos decir que se invita al paciente a responder pero no se lo coacciona a hacerlo. La
enfermera sugiere el comportamiento que de por si tiene el paciente; por ejemplo, dice:
“Me está mirando, en estos momentos John?”.
Espera la respuesta y, si el paciente no contesta verbalmente, repite el proceso.
“Me pregunto si me mira, John”, hasta que el paciente puede responder de manera
verbal o no verbal, el cual significa que ya se siente más a gusto sentado con la
enfermera.
Estos comentarios no exigen nada del paciente pero le hace saber que él es el centro de
interés para la enfermera. Ella también transmite su aceptación, lo acepta como es y le
permite dirigir el curso de la relación. Las tácticas positivas de acercamiento deben ser
reconocidas.
Las enfermera hace saber al paciente que el esta comunicado por medio de su
comportamiento. En el uso que da la enfermera a la comunicación no verbal al paciente,
está implícito que él tiene importancia como persona: que aun sus movimientos tienen
significado por lo menos para otra persona.
Algunos pacientes que no se comunican verbalmente no se sientan solos, caminan por el
lugar o de un extremo a otro del pasillo, puede que este sea el sistema que usan para
aliviar la angustia. Es importante que la enfermera recuerde que las personas transforman
su angustia en movimientos. Es una aspecto de la respuesta de huida ante la angustia. Se
aprecia del paciente que camina, debe incluir estos hechos, así su plan de atención será
adecuada. Por ejemplo, puede decidir, sobre la base de una evaluación cuidadosa,
“permanecer con” el paciente, caminar a su lado y hablarle.
Tiene también en cuenta el concepto de territorio y permite al enfermo conservar cierta
distancia entre ambos. La enfermera puede, también decidir sentarse en su silla en el
lugar de reunión habitual y esperar que el paciente se le acerque.

Otra táctica consiste en sentarse en una silla en la zona por donde se pasea el paciente.
Cada vez que pasa el paciente, ella puede hablarle. Por ejemplo, puede hacer el
comentario más obvio: .
“Se está paseando Sr. Green” .
O puede pedirle que se reúna con ella: .
“Venga a sentarse conmigo, Sr. Green” “Es hora de nuestra entrevista”.
Entre todas estas intervenciones, la enfermera expresa al paciente que está a su
disposición y que respeta sus derechos y responsabilidades en la relación. En esencia, le
ofrece un servicio; consiste en que el paciente decidirá si hará o no uso de ese servicio.

95
Algunos pacientes son en extremos sensibles a las acciones de la enfermera, más que a
sus palabras. En consecuencia, se aconseja que la enfermera examine su propio
comportamiento no verbal habitual. Por ejemplo, una enfermera tenía el hábito de mirar su
reloj mientras trataba de conversar con un paciente silencioso.
El paciente puede interpretar correctamente el comportamiento de la enfermera en el
sentido de que ella no desea hablar con él. Una enfermera dijo, en una sesión de
reconstrucción en grupo, que “no podía llegar” al paciente y que hubiera querido que no le
asignaran ese enfermo para las interacciones.
Proporcionar atención de enfermería a un paciente que no habla, es una terea muy difícil
que representa una dura prueba para la enfermera. Es en extremo arduo “permanecer
con” alguien que proporciona tan escasa colaboración. Una vez que la enfermera adquiere
cierta perspectiva clínica, podrá observar el comportamiento e investigar su significado y
propósito. Puede entonces elaborar estrategias de enfermerías adecuadas.
Es conveniente que la estudiante recuerde que ella pacto proporcionar atención de
enfermería.
El paciente encerrado en el mutismo, le expresa mediante su comportamiento su
necesidad más apremiante. Cuando la enfermera se percate de que la palabra es tal vez
la característica más distintiva del hombre, se preguntara porque alguien renuncia a ella.
Esta indagación puede ayudarla a examinar el problema. Como en todas las relaciones de
persona a persona, ambos individuos tienen derechos y responsabilidades.
La estudiante tiene derecho a compartir su percepción de la interacción con su paciente.
Ella puede hacerle saber que encuentra difícil “permanecer con” él pero lo seguirá
haciendo. El no tiene que interpretar (quizás erróneamente) las reacciones de la
enfermera. Tal vez el paciente aprenda que con las relaciones humanas requieren
constante retro alimentación y clarificación así como aportes iníciales.
EL PACIENTE QUE SUFRE ALUCINACIONES

Trabajar con una persona que sufre alucinaciones puede resultar una experiencia
perturbadora y, en cierta medida, amenazadora para la novata en enfermería psiquiátrica.
Hay muchos “haga esto” y “no haga eso” en la literatura psiquiátrica, con respecto a la
forma en que deben actuar las enfermeras cuando trabajan con un enfermo que sufre
alucinaciones. Por ejemplo, la enfermera no debe aceptar que cree que las alucinaciones
del paciente se basan en la realidad; tampoco debe negar que las alucinaciones del
enfermo son de hecho muy reales para él. En verdad, los enfermos rara vez piden a las
enfermeras que atestigüen la validez de sus alucinaciones.
Es importante que la enfermera recuerde que las alucinaciones son síntomas de una
perturbación mental y, cuando se trata de trastornos funcionales, tenderán a desaparecer
a medida que ella logre establecer la relación con el paciente.
En estos casos la enfermera debe decidir si trabajara con la enfermedad del paciente o
con sus aspectos saludables. Las alucinaciones son fenómenos muy interesantes y tal
vez la enfermera quiera investigarlos, pero si comprende sus orígenes dinámicos, no lo
hará.
Las alucinaciones constituyen una estrategia autista para distorsionar una realidad
dolorosa. No alivian el estrés de la realidad sino, más bien, aumentan el sufrimiento
psíquico a medida que el individuo se retrae más de la relación con otra persona.
La enfermedad debe crear un ambiente personal seguro para que el paciente pueda
permanecer en la realidad con ella.

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Cuando el paciente experimenta el calor de la relación con otro ser humano, su necesidad
de alucinaciones con respecto a personas, objetos o voces, tal vez se disipe y, por último,
desaparezca. Si la enfermedad se concentra en la causa de las alucinaciones, el dolor,
entonces intervendrá para ayudar al paciente a disminuir su angustia y hacerlo sentirse
seguro en una relación de intimidad.
La enfermera debe dejar que su objetivo de unirse con el paciente la guie en su
intervención cuando el paciente sufre alucinaciones.
Recordar:
La alucinación aparece con mucha convicción de realidad para el paciente, quien puede
percibirla como real y anteponerla en rango a la realidad que tiene su ambiente externo, o
bien puede ser que el enfermo se percate de que está alucinando. La alucinación puede
guardar relación con incapacidad para distinguir y discriminar entre estímulos diferentes
(por ejemplo, el ruido de un cuarto contiguo que puede ser percibido o distorsionado como
más real o más in mediato que la voz de una persona que le está hablando directamente
al enfermo).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

1.- Evitar que el paciente se dañe a sí mismo, a los demás o a los objetos.
 Proporcionar supervisión para proteger al enfermo, pero evitar estar “encima” de él.
 Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo,
intentos de escuchar sin razón, hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente,
mutismo, expresión facial inapropiada).
2.- Interrumpir el patrón de alucinaciones del enfermo.
 Percatarse de todos los estímulos del ambiente, incluyendo los sonidos que proceden
de otros cuartos (por ejemplo, la televisión o el sonido de aparatos de radio
procedentes de áreas vecinas).
 Tratar de disminuir los estímulos o pasar al enfermo a otra áreas.
 Evitar conducir al paciente a que crea que sus alucinaciones son reales.
 No conversar con “voces” o de alguna otra forma reforzar la creencia del paciente de
que sus alucinaciones son parte de la realidad.
 Comunicarse verbalmente con el enfermo en términos directos, concretos y
específicos. Evitar la gesticulación, las ideas abstractas y darle oportunidad de elegir.
3.- Animar al enfermo a que tenga contacto con personas reales, interactúe con las
mismas y desempeñe actividades.
 Responder verbalmente a todo lo que el paciente hable que sea acorde a la realidad;
reforzar su conversación cuando se refiere a la realidad actual.
 Si el paciente tiene el aspecto de estar alucinando ganar su atención y proporcionar
una conversación o una actividad concreta de interés.
 Mantener una conversación con temas sencillos y básicos para proporcionar una base
en la realidad.

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 Brindarle la posibilidad de llevar a cabo actividades fáciles de ejecutar y con
cumplimientos realistas (por ejemplo, proyectos de tejido o de fabricación de objetos
de artesanía).
 Si el paciente lo tolera, utilizar medios táctiles (palmear su espalda) en una forma que
no parezca una amenaza, a fin de darle también una base de apoyo en la realidad;
permitirle también que toque el brazo o la mano de la enfermera.
4.- Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitación del enfermo.
 Brindar un ambiente estructurado con la mayor cantidad de actividades sistemáticas
en cuanto sea posible. Explicar cuando se tengan que llevar a cabo cambios
inesperados. Hacer clara la exposición de las expectativas del cuerpo de enfermería
para que el paciente las entienda en términos sencillos y directos.
 Permanecer alerta en busca de signos de incremento del miedo, ansiedad o agitación
para intervenir oportunamente e impedir que el paciente se lesione, lastime a otros o
destruya objetos.
 Intervenir en forma personal o con aislamiento y medicación por razón necesaria (si es
que ha sido prescrito por su médico) en forma apropiada.
 Evitar “acorralar al paciente” ya sea en forma física o verbal.
 Permanecer realista en las expectativas del paciente; no esperar más (ni menos) de lo
que éste puede dar.
 Fomentar una relación de confianza.
5.- Ayudar al paciente a expresar miedo, ansiedad o cualquier otro sentimiento que
perciba.
 Animar al paciente a que exponga sus sentimientos; primero, en forma personal,
después en pequeños grupos y más adelante en grupos mayores según lo tolere.
 Ayudar al enfermo a que busque y conozca formas de aliviar su ansiedad cuando
pueda verbalizar dichos sentimientos.
6.- Ayudar al paciente a aliviar su culpa, remordimiento o vergüenza cuando recuerde su
conducta psicótica.
 Animarlo a exponer sentimientos; mantener una actitud de apoyo.
 Mostrar aceptación de la conducta del enfermo, del paciente como persona; no hacer
bromas ni juzgar su conducta.
7.- Ayudar al paciente a anticipar formas mediante las cuales encare posibles recidivas de
las alucinaciones
EL PACIENTE ABATIDO

Establecer intimidad con una persona abatida (deprimida) constituye una prueba tan difícil
como la de entablar una relación con una persona indiferente. El enfermo abatido también
puede responder a los comentarios y preguntas con monosílabos o frases breves, o
hundirse en el mutismo. Los métodos aconsejados para establecer una relación con un
individuo indiferente, se emplean también en el caso del paciente abatido.

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Si bien hay semejanzas en el comportamiento, existen también diferencias. Mientras que
la enfermera puede sentir que algunas personas indiferentes están “vacías”, percibe el
estado emocional del paciente abatido.
El estado de ánimo o disposición que se traduce en el enfermo abatido es de tristeza (con
diversa intensidad y profundidad), mal humor, pesimismo y desesperanza.
¿Por qué una persona llega a emplear el abatimiento como táctica habitual para evitar la
relación con los demás?
Es muy probable que en la relación de madre e hijo existiera receptividad hacia el
lactante, pero era un vínculo con requisitos. Se ofrecía un amor condicionado, el niño
tenía que responder en cierta forma si quería ver satisfechas sus necesidades. Si no
cumplía las condiciones, se quedaría solo. La persona abatida, como resultado de sus
experiencias infantiles, está especialmente sensibilizada a la pérdida del amor. Ha
aprendido a adaptarse a las maniobras de otra persona. Repite a su vez este
comportamiento en sus relaciones personales posteriores y proporciona un amor sujeto a
condiciones, con un trasfondo de ira al serle negada una autentica relación personal.
La persona abatida depende de los demás y se las arregla para conservarlos en su vida
mediante manipulaciones. Su forma de relacionarse consiste en aferrarse. Se siente
abatida cuando fracasa este estilo de relacionarse. La dinámica es la siguiente. El
individuo sufre una perdida; está perdida revive la perdida anterior de una persona con
quien el paciente se había identificado y de quien dependía en cuanto a amor y afecto.
(Esta dependencia crea hostilidad, de tal modo que esta relación original esta tan llena de
odio como de amor) Se produce una disminución de la autoestima. El yo subestimado
siente el dolor, la tristeza y la soledad que la persona ha estado eludiendo al maniobrar
con otras personas. Siente ira que dirige contra sí mismo y expresa mediante
autoacusaciones. El individuo se siente culpable de su agresividad e intenta expiar estos
sentimientos. Así, la mayor parte de su energía psíquica se vuelca hacia su propio interior,
se concentra en el yo y resta muy poco de ella para las relaciones saludables con otras
personas. El paciente está deprimido. En síntesis: la pérdida del amor puede ser percibida
como un rechazo y despertar sentimientos de ira; la ira puede volcarse hacia adentro y
producir depresión.
La persona abatida generalmente es una persona encolerizada, un individuo que se culpa
a sí mismo o culpa a los demás por la pérdida de su autoestima. El abatimiento es
también una táctica de manipulación pues la persona deprimida tal vez trata, al exhibir su
desdicha, de que quienes lo rodean se sientan culpables La depresión puede representar
simultáneamente un pedido de ayuda y atención y una forma de castigar a los demás.
La enfermera debe, por supuesto, evaluar el grado de depresión; pero también tiene que
planear sus intervenciones de enfermería para no verse atrapada en el ciclo de
culpabilidad, manipulaciones y rechazo.
El abatimiento como experiencia, con toda probabilidad, lo comprenderá la enfermera más
fácilmente que la indiferencia, ya que todos los seres humanos, en una ocasión u otra
sienten cierta depresión como reacción ante pérdidas reales (o imaginarias). La persona
“normal” generalmente conoce la causa de su infelicidad y dispone de diversos medios
para afrontarla. Por ejemplo, algunos individuos disminuyen sus sentimientos de
depresión expresado abiertamente su enojo, rompiendo objetos, limpiando la casa,
saliendo a caminar, comiendo o yendo de compras. La persona de manera habitual
99
reacciona ante una perdida con una depresión profunda, puede descubrir que es incapaz
de aliviar sus sentimientos; de forma gradual se hunde en un estado de depresión más o
menos crónica.
¿Qué puede hacer la enfermera para ayudar al individuo en cuyo comportamiento
predomina el abatimiento? .
La enfermera tiene que planear la interacción para alentar al paciente a que responda
como a un ser humano único.
El objetivo es que el enfermo se relacione con la realidad, que vuelque su agresividad
hacia el exterior y utiliza esta energía para establecer relaciones saludables. Con el
tiempo, la depresión se “levantara” por si sola. Las personas abatidas responden con
mayor rapidez cuando se relacionan con una enfermera preparada que se preocupa por
ellos. (Si la comunicación constituye un problema, la enfermera utiliza los métodos
aconsejados en este capítulo, en la sección que se refiere a la indiferencia.)
La atención de enfermería para el paciente deprimido depende de un conocimiento cabal
de la dinámica de la depresión.
La enfermera ofrece una relación profesional que no está condicionada a que el paciente
se adapte a ella o la complazca. La relación de persona a persona representa una
oportunidad para crear y ensayar nuevas formas de relacionarse, en las que la persona se
relaciona más y manipula menos. Este proceso es fomentado por la relación, que ofrece al
individuo la libertad de investigar como estableció relaciones en el pasado; entonces,
puede aprender a expresar su amor, ira, dependencia y soledad mediante palabras y, de
este modo, exteriorizar en forma objetiva esos sentimientos.
Puede aprender a aceptar todos los aspectos de su personalidad, tantos sus anhelos
infantiles como sus deseos maduro. Por último habrá elaborado un método para afrontar
sus sentimientos de abatimiento, en primer lugar al identificarlos y, luego, al investigar su
significado. La depresión como la angustia, es una consecuencia de la existencia. Todos
necesitamos saber cómo aceptar estos sentimientos y utilizarlos para nuestro propio
desarrollo y no para una regresión.
Uno de los riesgos de trabajar con el individuo abatido es identificarse con la depresión.
Las pérdidas son parte de la vida. La enfermera tendrá perdidas en su propia vida que no
puede resolver, acompañadas de depresión. Puede que “recoja” la depresión del paciente
y se sienta abrumada por ella. Tal vez exprese esto diciendo:
“Sé exactamente cómo se siente”.
Este tipo de respuestas impide la confrontación y análisis de los dolorosos sentimientos de
depresión, en un intento de evitar su propia depresión. La enfermera huye del problema
del paciente mediante la depresión. La enfermera debe evaluar su depresión y la del
paciente, mantenerlas separadas para poder suministrar atención al paciente.
Una enfermera cuya forma de resolver problemas se orienta hacia la acción, tal vez
intente “lograr” que su paciente haga algo. Esta puede ser otra forma de huida si la acción
se utiliza como evasión. Sin embargo, la actividad física resulta terapéutica cuando tiene
el propósito de exteriorizar la agresividad implícita en la depresión. Un programa diario,
hora por hora, para el paciente, constituye una forma organizada de afrontar la depresión.
Se espera que el paciente siga este plan y cumpla las actividades programadas.
Por ejemplo, aun cuando el paciente sienta que no puede actuar, se espera que haga su
cama a las 9 a.m., aun cuando tenga programado terapia ocupacional a las 10 a.m., y así
durante todo el día.
100
Puede requerir mucho tiempo y energías de la enfermera ayudar al paciente a proseguir
durante todo el día, pero es una de las terapias más útiles. Al final del día, algunos de los
sentimientos de depresión se habrán disipado y se habrán cumplido algunas actividades,
aun cuando el paciente siga deprimido; el resultado puede ser un aumento de la
autoestima.
Que más puede hacer la enfermera?

El paciente abatido muestra un déficit de actividades recreativas, relacionado con apatía,

anhedonia o falta de motivación.” Por lo tanto el Objetivo será:
 El paciente expresará actividades de ocio y participará progresivamente en algunas
de las seleccionadas, reconociendo sentimientos positivos en su realización.
Actividades
 Consensuar actividades de ocio de preferencias que sean viables, en cuanto a nivel
de energía y posibilidades de realización.
 Se seleccionarán actividades de corta duración y variadas al principio, y que
produzcan resultados positivos a corto plazo.
 Proporcionar elementos de recreación: TV, libros de fácil lectura, etc.
El paciente abatido presenta una alteración en la nutrición por patología de base, por lo
tanto el objetivo será: El paciente recuperará los niveles ponderales previos a la aparición
del trastorno.
Actividades
 Consensuar el peso ideal a conseguir.
 Marcar tiempos de progresión.
 Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio nutricional.
 Establecer periodicidad de control de peso.
 Valorar niveles de actividad en relación con la dieta.
 Reforzar aumento de peso dentro de los límites.
 Reforzar autoimagen en la mejora del peso.
 Instruir sobre necesidades energéticas para realizar actividades.
 Instruir sobre nutrición, características del trastorno en relación con la nutrición.
 Instruir sobre elaboración de dietas.
El paciente abatido presenta aislamiento social, relacionado con autoconcepto negativo
y/o percepción pesimista del entorno. Por lo tanto el objetivo será El paciente recuperará
confianza en sus posibilidades de relación y percibirá adecuadamente las interacciones.
Actividades
 Organizar programa de recuperación de relaciones, que incluirá:

101
 – Personas de mayor afinidad.
– Formas o temas de interés común.
– Técnicas de habilidades sociales que favorezcan la interacción.
– Limitar la temática de corte negativo o triste.
 Favorecer en la interacción la expresión adecuada del trastorno, para permitir la
ayuda de otros.
 Estimular y acompañar en las primeras interacciones.
 Proporcionar apoyo en las carencias.
EL PACIENTE CON TENDENCIA SUICIDA

Toda persona deprimida es un suicida en potencia, las personas que piensan en

suicidarse comunican sus intenciones por lo menos a una persona. Estas intenciones
pueden estar disfrazadas (adiós, indica que no lo volverá a ver). Algunas personas ven el
suicidio como: la liberación de los sentimientos, otras como un renacimiento, suelen
prepararse comprando ropa nueva, también como una forma de vengarse de los demás,
afirman su arrepentimiento cuando se enteren.
El enfermero tal vez dirija su ira contra la enfermedad (lo que indica que el paciente
exterioriza su agresividad), es positivo porque indica que el paciente está mejorando pero
advierte que ha puesto en marcha su energía y puede emplearla para cometer el suicidio.
Se debe estar alerta.
El paciente suicida cursara con riesgo de violencia: autolesiones relacionado con
desesperanza /ideas autolíticas.” (proceso suicidal)
Objetivo
 El paciente no se hará daño a sí mismo.
Actividades
 Promover la capacidad de expresar sentimientos y emociones.
 Ofertar disponibilidad continua.
 Ayudar a identificar las situaciones que desencadenan o agravan los sentimientos
negativos.
 Promover interacciones con connotación positiva.
 En situación de alto riesgo, y con antecedentes previos de intentos autolíticos,
controlar elementos y objetos de riesgo para autolesiones: fármacos, objetos
punzantes, seguridad en ventanas, etc.
 Control de los estímulos ambientales.
 Cambiar de contexto, es decir, trasladarlo donde la presencia de personas sea
fluida o el contexto por infraestructura sea de colores vivos y de ambiente ameno.
102
EL PACIENTE MANIPULADOR

La manipulación es una forma de influir en el comportamiento de los demás con el

propósito de satisfacer sus propias necesidades.
Manipulación destructiva: Son tácticas que adoptan estos pacientes para obtener
beneficios especiales, un ejemplo seria halagar al médico y al enfermero (provocar a los
pacientes), quebrantar normas, causar riñas entre los pacientes.
Los signos de dependencia que buscará el manipulador en la enfermera son:
 Necesidad de ser cuidada o valorada.
 Indecisión en cuanto a lo que desea o necesita
 Dificultad para expresar desacuerdo
 Comportamiento sumiso
 Inseguridad.
Responsabilidades de enfermería en paciente manipulador

Las actividades de enfermería se centran especialmente en reconocer las estrategias de

estos pacientes, entre ellos halagos manipuladores, chistes y cortesías y comentarios
aduladores, por lo tanto la enfermera no debe aceptar regalos bajo ningún concepto, y no
deber responder a los halagos ni a la adulación expresándole de forma sencilla y clara
que “no nos gusta los halagos” .
Las personas manipuladoras tienen predilección por la utilización de cuatro herramientas:
 La critica
 La culpa.
 La obligación
 El Miedo a la persona o miedo a no agradar.
Una de las técnicas de manipulación más recurrentes se centra en la crítica al otro, por
ejemplo “ la otra enfermera tiene cara de piedra, no como vos que eres
amable y simpática , y la ayudante de ella no sabe hacer las cosas, nada
hace bien y ni hablar sabe la pobre ”
Cuando criticamos los comportamientos, actitudes, decisiones o capacidades de una
persona, usualmente esta se siente menos segura y es más propensa a cumplir con las
exigencias del manipulador.
En muchas ocasiones el manipulador lleva la conversación a terreno de nadie, realiza
críticas sin personalizar, desde una posición no comprometida; dejando siempre una
puerta abierta para escapar en el caso de que alguien le pregunte a quién se refiere.
La mejor defensa contra esta estrategia comunicativa es personalizar, personalizar,
personalizar... hablar siempre en primera persona y pedir aclaraciones.
Un ejemplo podría ser: "yo siento que te estás refiriendo a.... ¿es así?". "Obligar" al
manipulador a que asuma la responsabilidad por sus criterios usualmente lo desarma y
pone fin a su estrategia. Y en tal caso como el manipulador ya asumió esa critica la
103
enfermera puede responder de manera serena, confiable y con firmeza “Que raro de
María, ella es una excelente enfermera, ya hablare con ella para
preguntarle que le sucede porque la aprecio muchísimo”

Culpa: Otra de las técnicas manipuladores por excelencia consiste en estimular el

sentimiento de culpa en la persona, hacerla sentir responsable por todo, por lo que
sucedió, lo que sucede e incluso por lo que podría suceder. Entonces debemos tener en
claro la delimitación de nuestras responsabilidades pero nuestra cuota de "culpa" no
puede extenderse al infinito. Reconocer nuestras dificultades y la cuota de responsabilidad
que nos atañe indica que somos buenos profesionales y personas maduras, responsables
de nuestros actos y por ende, poco manipulables.
Decir no: Si tenemos fundamentos sólidos y suficientes en contra de la idea que nos están
proponiendo, entonces hay que aprender a decir no. Eso sí, es importante que no nos
perdamos en excusas banales o explicaciones auto inculpantes. Expresar nuestro
desacuerdo y marcar los límites de la relación enfermero paciente.

Una persona manipuladora detesta recibir un “no” como respuesta. Así, cuando intente la
enfermera a resistirte a los intentos de persuasión de un manipulador, podrá observar que
no responderá elegantemente, tal como normalmente hace. Podría incluso llegar a perder
la calma, incluso faltando al respeto, insultando o amenazando.
La enfermera debe tener cuidado en abrir el corazón a los pacientes, y recordar que los
pacientes no son parte de nuestra terapia, ya que son ellos los que necesitan terapia, por
lo tanto no están para que la enfermera le cuente sus cosas. La persona manipuladora,
ofrecerá todo apoyo para poco a poco convertirse en herramienta de manipulación y no
soltar jamás.
La manipulación solo tiene curso si la enfermera crea un vínculo afectivo no profesional,
es decir, un aprecio particular por la paciente, que le dificultara negarse a algún pedido por
parte de esta ya que implícitamente no querrá que se enoje para no perder ese vínculo
especial.
El miedo a no agradar:

Ante todo aclarar que este miedo es parte de nuestra naturaleza de seres humanos y, por
lo tanto, seres sociales. Caer bien a los demás nos hace la vida más agradable mientras
que sentirse rechazado nos hace sentirnos mal con nosotros mismos. Hay que mantener
en mente que la única relación que debe existir y prevalecer en el de la relación enfermera
paciente.
Con el tiempo, la persona manipuladora aprenderá que la manipulación no surte efecto
sino que lo más efectivo es realizar peticiones directas. Éstas son mucho más sencillas de
rechazar y menos frustrantes para la enfermera.
PROBLEMAS DEL ENFERMERO

La similitud de los problemas del paciente con los problemas del enfermero puede estar
presente, y el enfermero no puede no tener resuelto sus propios problemas, y por esta
intenta obtener halagos y gratitud de los pacientes para satisfacer sus necesidades.

104
Otro problema, Con frecuencia, es que el enfermero puede terminar una interacción
cuando el paciente muestra signos de angustia, en vez de ayudar al enfermo a identificar
la causa, generalmente toma esta actitud por falta de conocimiento.
FRACASO EN LA ACCIÓN DE ESCUCHAR

No escuchar es una de la causas de la ruptura de la comunicación. .

La acción de escuchar puede ser obstaculizada por la presencia de (angustia), es
importante que el enfermero tenga conocimientos y habilidades para tratar la angustia y
ayudarlo para que esto disminuya. También puede fracasar la acción de escuchar cuando
el enfermero está preocupado por acontecimiento relacionados con su propia vida y se
incapaz de concentrarse en problemas del paciente.
El enfermero tiene la obligación de escuchar y prestar atención, ser escuchado significa
ser tratados como ser humanos y que tiene un valor.
FALLA EN LA INTERPRETACIÓN DEL MENSAJE

Es importante interpretar el mensaje para comprender, si la interpretación no es correcta,

no se produce la comunicación. Las fallas del enfermero para interpretar el mensaje se
deben a:
- Falta de conocimiento del paciente
- Incapacidad para identificar claves no verbales
- Omisión-. Cuando el paciente dice: estoy harto de todo! Puede significar que
esta aburrido, nadie satisface sus necesidades, se siente inútil, está
deprimido.

FALLAS POR NO INFUNDIR CONFIANZA EN FORMA POCO EFICAZ

Es cuando no se ayuda al paciente a recobrar la seguridad perdida

El enfermero puede fracasar en su intento por su propia angustia.
- Falta de conocimiento o experiencia.
- Porque carece de sensibilidad.
- La incapacidad de infundir confianza impide la comunicación

105
TEMA: 9

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Valoración de Enfermería: La observación del enfermo mental / Clases de

Observación / Diagnostico de Enfermería y la Planificación de los cuidados.

El proceso de atención en enfermería que se

estudio en el cursado de enfermería profesional
difiere en algunos aspectos a con el proceso de
atención de enfermería en enfermería
psiquiatrita, ya que los diagnósticos no son
estandarizados como se pueden observar en
los diferentes espacios curriculares. Ej, un
paciente con diagnostico de insuficiencia
respiratoria, su necesidad alterada será el del
intercambio gaseoso, no importando su edad,

sexo, religión o cultura, por lo tanto para

enfermería la necesidad de oxigeno será la
necesidad a satisfacer para todos ellos, en
cambio en enfermería psiquiatrita los
diagnósticos que se brindan son
personalizados, es decir, serán según la
necesidad del paciente. Ej. un grupo de
pacientes con diagnostico de esquizofrenia,
tendrán necesidades diferentes, como
descanso y sueño, alimento, relaciones
sociales etc. Por lo tanto todos los
pacientes no serán abordados de la misma
manera a pesar de compartir el mismo
diagnostico.
Valoración de Enfermería

Se basa en la observación y entrevista al paciente. La observación nos permite identificar

signos y síntomas y en la entrevista obtener datos de las necesidades, problemas y
preocupaciones.
Propósito:
- Identificar las necesidades y problemas del paciente con el fin de planear las
actividades de enfermería.
- Reunir información sobre el paciente y compartirla con el equipo
- Contribuir al diagnostico de la enfermería.
- Evaluar la eficiencia de las terapias prescripta
106
 - Prevenir complicaciones y secuelas.
Finalidad:
- Asistir, curar y evaluar el bien del enfermero.
-
Un buen observador debe tener:
- Conocimientos: la persona que observa debe conocer lo que observa, sino no
sabría reconocerlo.
Ejemplo: si el enfermero no supiera lo que son y como son la alucinaciones no podría
comprender los fenómenos que son normales y los anormales en la vida psíquica.
- Objetividad: el enfermero no debe dejar que sus sentimientos y creencias
interfieran en su relación con el paciente.
Ejemplo: En el caso de un delirio místico.
- Tacto: observar al paciente sin molestarlo, el no debe saber que está siendo
observado.
-
Clases de Observación

Observación simple: Es la que realiza el enfermero en pacientes que no requieren

cuidados específicos.
Observación especial: Es el que realiza la enfermera en pacientes que se tornan
peligrosos para los demás o para ellos mismos. No se realiza por falta de personal se
sugiere seis enfermeros por días y estructura apropiada, los hospitales no cuenta con
estos requisitos.
Ejemplo: pacientes depresivos con tendencia al suicidio.
Valoración de enfermería de Salud Mental

La valoración que realiza el personal de enfermería consiste en identificar los problemas

prevalentes y determinar problemas potenciales como así también identificar el estado en
que se encuentra el enfermo y las necesidades que deben satisfacer.
La valoración de enfermería es de mucha utilidad para realizar los diagnósticos de
enfermería y el posterior plan de cuidados que cada paciente requiere.
Hay muchas fuentes de datos, pero la fuente principal es el cliente y las fuentes
adicionales son las familias, los allegados y los registros en historia clínica, cuadernos de
novedades, etc. La valoración de enfermería en salud mental se realiza a través de
diferentes fuentes de información, entre ellas tenemos:

 La observación terapéutica del enfermo mental: en la práctica de la enfermería

en salud mental, la observación de la enfermera es importantísimo mirar, escuchar
y analizar la comunicación verbal y no verbal del paciente. La observación es un
excelente método para obtener información en salud mental e implica un proceso
de mirar con un propósito, el cual es detectar posibles disfunciones. La observación
terapéutica es selectiva y depende de observador, no todos observan lo mismo, ni
le dan la misma importancia a lo que observan, por eso es necesario que todos los
profesionales del equipo observen al paciente y comparen los informes de cada
107
 uno de ellos, con el fin de sacar conclusiones en bien del paciente. Para alcanzar
este objetivo, la enfermera utiliza todos los sentidos especialmente la vista, el oído
y el tacto.
 Principios básicos a tener en cuanta durante la observación terapéutica:
Personal de enfermería cumple un rol importante como observador de la conducta
del paciente. La observación que realice está en función de los siguientes
principios:
A. Conocimiento del patrón de conducta normal de los individuos según el grupo
cultural al que el mismo pertenece, debido a lo que se acepta como una
conducta normal en un contexto puede no serlo en otro. Si la enfermera observa
que la conducta del paciente se desvía de lo aceptado por el contexto debe
registrar e informar al equipo que atiende al paciente. Es necesario conocer los
padrones de conducta normal y la manifestación iníciales de alteración de la
misma, por ejemplo: una persona que teniendo los recursos descuida en extremo
su higiene personal y su apariencia o por el contrario un individuo que se baña
reiteradas veces en el día y aun así se siente sucio.
B. Evitar una conducta descontrolada ante los pacientes porque su forma de actuar
es observada y analizadas por los mismos. En muchas ocasiones el paciente
pone a prueba la conducta de la enfermera y lo que busca es provocar su falta
de control, cuando lo logra se auto justifica de su propio descontrol. Por ejemplo,
el paciente se dirige a la enfermería con insultos, la enfermera responde de la
misma manera, el paciente con enfermedad mental deduce que está bien insultar
cuando se está enojado.
C. Observar la situación total en que se encuentra el paciente y no solo limitarse a
la reacción del mismo debido a que muchas de estas respuestas del paciente se
deben a diversos factores que se encuentran en el contexto donde el esta. Entre
estos elementos del contexto se encuentran factores sociales, económicos,
familiares, culturales y educacionales. La diversidad de estos contextos es
producto de tensión y malestar importante que puede afectar a nuestra salud
mental.

A continuación se mencionaran algunos ejemplos:

 Relaciones interpersonales que se establecen entre compañeros, subordinados,
etc., cuando no son buenas constituyen una de las mayores fuentes de estrés.
 Las horas dedicadas al trabajo, los turnos rotativos, el trabajo nocturno son
factores que influyen negativamente.
 La sobrecarga de trabajo y la complejidad de las tareas también son factores
productores de estrés.
 Al observar la conducta del paciente es necesario no emitir opiniones
personales, sino que se informen los hechos observados, manteniéndose
imparcial y sin emitir juicios de valor que perjudiquen y/o alteren la objetividad de
las observaciones.

 Oportunidad para realizar la observación: Existen diversidad de momentos en

que el personal de enfermería utilizan la observación como técnica de recolección
de datos, entre ellos tenemos:
- En la entreviste de enfermería
- Durante la alimentación del paciente

108
 - Durante la higiene del paciente
- Durante las actividades recreativas que se realizan en las instituciones de salud
para pacientes con enfermedad mental.
- Durante la realización de las funciones técnicas.
- Durante las horas de descansos.
- Durante la relaciones interpersonales que el paciente establece con otros
individuos, familia, personal de salud, con otros pacientes, etc.
Resumiendo, podemos decir, que la observación terapéutica que realiza enfermería
constituye una importante función, especialmente si se efratea con pericia, conocimiento,
descripción, dedicación, respecto, y objetividad.
Proceso de Atención de Enfermería

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método

conocido como Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.). Este método permite a la
enfermera prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
En el caso de Enfermeria Psiquiátrica, las necesidades generalmente no son de índole
biológico o corporal, por lo que se diferencia en lo visto en clínica médica, la base teórica
es la misma, por lo que deberá adecuar efectiva y eficientemente los conceptos
preconcebidos, y para un mejor abordaje, se expone a continuación los conceptos básicos
de PAE (Proceso de Atención en Enfermeria)
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue
considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando
(1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración,
planificación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración,
planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspirall (1976) y
algunos autores mas, establecieron las cincos actuales al añadir la etapa diagnostica.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto
de cinco pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución u evaluación. Como todo
método, el PAE configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre si.
Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un carácter
metodológico, ya que en la apuesta en práctica las etapas se superponen:

 Valoración: Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y

organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son las bases
para las decisiones y actuaciones posteriores. Teniendo en cuenta los principios
básicos a tener en cuanta durante la observación terapéutica en el paciente siquiátrico.
 Diagnostico de enfermería: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de
la valoración de enfermería.
 Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la Salud.
 Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
 Evaluación: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido
los objetivos establecidos.

Los objetivos: .

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
109
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
También:
- identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

El desarrollo del PAE:

Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente además de tener
una serie de capacidades:
- Capacidad técnica (manejo de instrumento y aparataje)
- Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento
científico)
- Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor numero de datos
para valorar)

Las ventajas:

La aplicación del proceso de enfermería tiene repercusión sobre la profesión, el cliente y

sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad de los cuidados de enfermería; para el
profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como el de la
profesionalidad.
Para el paciente son:

 Participación de su propio cuidado.

 Continuidad en la atención.
 Mejorar la calidad de la atención.

Para la enfermera:

 Se convierte en experta.
 Satisfacción en el trabajo.
 Crecimiento profesional.

Las características:

- TIENE UNA FINALIDAD: Se dirige a un objetivo.

- ES SISTEMÁTICO: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar n
objetivo.
- ES DINÁMICO: Responden a un cambio continuo.
- ES INTERACTIVO: Basado en las relaciones reciprocas que se establecen entre el
paciente y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.

110
 - ES FLEXIBLE: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o
área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases
pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
- TIENE UNA BASE TEÓRICA: El proceso ha sido concebido a través de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier
método teórico de enfermería.

Etapa de Valoración:

Es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso

organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del
paciente a través de diversas fuentes: estas incluyen al paciente como fuente primaria, el
expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que de atención al paciente. Las
fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros
profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones
psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista
holístico es necesario que la enfermera reconozca los patrones de interacción de las cinco
aéreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar
un nivel optimo de salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la
frustración y el fracaso de todos los implicados.
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una
adecuada valoración al cliente, estos requisitos previos son:

 Los convecciones profesionales: Conforma la actitud y las motivaciones del

profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la
enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.
 Los conocimientos profesionales: Deben tener una base de conocimientos solida,
que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la
familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución del
problema, análisis y toma de decisiones.
 Habilidades: En la valoración se adquieren con la utilización de métodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
 Comunicarse de forma eficaz: Implica conocer la teoría de la comunicación y del
aprendizaje.
 Observar sistemáticamente: Implica la utilización de formularios o guías que
identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.
 Diferenciar entre signos e inferencia y conformar las impresiones: un signo es un
hecho que no percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o
interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudos hacen inferencias
extraídas con poco o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado
cuidados de enfermería inadecuados.
Es primordial seguir con un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la
enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la
mayor información en el tiempo disponible de la consulta de enfermería. La sistemática a
seguir puede basarse en distintos criterios:

111
  Criterio de valoración siguiendo un orden de “cabeza a pies”: Sigue el orden de
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la
espalda, de forma sistemática.
 Criterio de valoración por “sistemas y aparatos”: Se valora el aspecto general y las
constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma
independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
 Criterio de valoración por “patrones Funcionales de Salud”: La recogida de datos
pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el
funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de
Salud.
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:
- datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
- Factores Contribuyentes en los problemas de salud.
En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuanta:
- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
- Análisis y comparación del proceso o retroceso del paciente.
- Determinación de la continuidad del plan de cuidado establecido.
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.
En la recogida de datos necesitamos:
- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc.) y básicos (capacidad de la
enfermera de tomar decisiones).
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).
- Convicciones (ideas, creencias, etc)
- Capacidad creadora.
- Sentido común.
- Flexibilidad.

Tipos de datos a recoger:

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o las respuestas del paciente como consecuencia de s estado.
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las
actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.
Los tipos de datos:
- Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica
(sentimientos).
- Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifra de la
tensión arterial).
- Datos históricos-antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprende hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o
112
 patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.).
nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).
- Datos actuales: Son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos:

A. Entrevista clínica:
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor
número de datos.
Existen dos tipos de entrevista, esta puede ser Formal o Informal.
La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual
la enfermera realiza la historia del paciente.
El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y el paciente
Durante el curso de los cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, estas son

 Obtener información específica y necesaria para el diagnostico enfermero y la

planificación de los cuidados.
 Facilitar la relación enfermero/paciente
 Permitir al paciente informarse y participar de la identificación de sus problemas y
en el planteamiento de sus objetivos.
 Ayudar a la enfermera a determinar que otras aéreas requieren un análisis
específico a lo largo de la valoración.

La entrevista consta de tres partes: Iniciación, Cuerpo y Cierre

 Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de

un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva
 Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de
la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja
principal del paciente y se amplía a otras aéreas como historial médico, información
sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos
estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la
información pertinente sobre el paciente.
 Cierre: Es la fase final de la entrevista. No se deben introducir temas nuevos.
 Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para
establecer las primeras pautas de planificación.

La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:

 Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se

comunican.

113
  Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
La entrevista puede verse interrumpida por dos ruidos, entendiendo por esto no solamente
los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Estas
pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de
interferencias.

 Interferencia cognitiva: Consiste en que el problema del paciente no es percibido o

comprendido por el entrevistador.
 Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa
del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como
ansiedad, depresión, miedo o una enfermedad grave o a lo desconoció, dolor o
malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismo,
excesiva proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las
obligaciones, Borrell (1986).
 Interferencia social: En este caso la interferencia social conlleva con el profesional
una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menos
información al paciente.
Las técnicas verbales son:

 El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos,

 La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otro forma lo que se
ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la
información.
 Las fases adicionales, estimulan la continuidad del proceso verbal de la entrevista.
 Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se
desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir
un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las mas
habladas son:
 Expresiones faciales.
 La forma de estar y la posición corporal.
 Los gesto.
 El contacto físico.
 La forma de hablar.
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975)
concretamente las actividades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez,
concreción y respeto.

 Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de entender (percibir)

correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell
(1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de
transmitirle esas comprensiones. La empatía puede constar de dos momentos, uno
en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del
cliente. Y otro en el que le da a entender que la comprende.
 Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa
solo a nivel verbal.
 Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su
problema le atañe, y que se preocupa por él, preservando su forma de pensar, sus
114
 valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica
el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
 Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y
compartidos de la entrevista, Borrell (1989).
Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador:
La autenticidad: Ésta supone que “uno es el mismo cuando lo que dice esta acorde con
sus sentimientos”.
B. LA OBSERVACIÓN:
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de
recolección de datos por la observación, que contiene a través de la relación
enfermero/paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente como de
cualquier otra fuente significativa y del entorno así como de la interacción de estas tres
variables. La observación es una habilidad que precisa practica y disciplina. Los hallazgos
encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
C. LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al
paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.
Exploración Física: Se centra en: Determinar en profundidad la respuesta de la persona al
proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer
comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas:
inspección, palpación, percusión y auscultación.

 Inspección: Es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar

estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características
físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación
anatómica, color, estructura, aspecto, movimiento y simetría).
 Palpación: consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características
de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, estructura,
temperatura, humedad, pulso, vibración, consistencia y movilidad). Esta técnica se
utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la
expresión facial son datos que nos ayudan en la valoración.
 Percusión: Implica la de dar golpes en uno o varios dedos en la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos mencionar son:
o Sordos: aparecen cuando se percuten músculos o hueso.
o Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
o Hipersonoros: Aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de
aire.
o Timpanitos: Se encuentran al percutir el estomago lleno de aire o en carrillo de
la cara.

115
  Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de
pulmón, corazón e intestino. También se puede escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la ojera sobre la zona a explorar.
Una vez descriptas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas
de abordar un examen físico: desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos
corporales y por patrones funcionales de salud:

 Desde la cabeza los pies: Este enfoque comienza desde la cabeza y termina de
forma sistemática y simétrica hacia abajo, alo largo del cuerpo hasta llegar a los
pies.
 Por sistemas corporales o aparatos: Nos ayuda a especificar que sistemas
precisan más atención.
 Por patrones funcionales de salud: Permite la recogida ordenada para centrarnos
en áreas funcionales concretas.
La informaron física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos
que utilicemos.
Validación de datos:

Significa que la información que se ha reunido es verdadero (basada en hechos).

Debemos asegurarnos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En
comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más
fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones.
Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una
escala de medida precisa, peso, talla, etc.
Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación
confrontándolos con otros datos o buscando nuevo datos que apoyen o se contrapongan
a los primeros.
Organización de los Datos:
Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la
información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más
habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por
patrones funcionales (Gordon, 1987), etc. La información ya ha sido recogida y validada,
ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías ya las
hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos apuntado, para el
establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al modelo
desarrollado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios
hoy en día son:

 Datos de identificación.
 Datos culturales y socioeconómicos.
 Historia de salud: Diagnostico medico, problemas de salud, resultados de pruebas
diagnosticas y los tratamientos prescriptos.

116
  Valoración física.
 Patrones funcionales de salud.

La valoración mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos

mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de
salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de los
patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades; antes al contrario, se
complementan, Tomas Vidal (1994).
Aquí aportaremos que los diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea de
fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos
confirmara la carencia de las necesidades físicas. Este tipo de fundamentación debería
ser estudiado profundamente.
Documentación y registro de la valoración:
Es el segundo componente de la fase de valoración y las razones que justifican su uso de
manera esquemática las que siguen:

 Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

 Facilita la calidad de los cuidados al poder comparase con una norma de calidad
(véase tema referente la garantía de la calidad de los cuidados enfermeros).
 Permite una evaluación para la gestión de los servicio enfermeros, incluida la
gestión de la calidad.
 Prueba de carácter legal.
 Permite la investigación de enfermería.
 Permite la forma pregrado y posgrado.

Las normas de Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registro en la

documentación son:
A. Deben estar escrito de forma expresiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales, también hay que anotar (entre comidas), la información subjetiva que
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
B. Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en
pruebas y observaciones concretas.
C. Se debe evitar la generalización y los términos vagos como, “normal, regula”, etc.
D. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
E. La anotación debe ser clara y concisa.
F. Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los
errores.
G. Las anotaciones serán correcta ortográfica y gramaticalmente. Se usaran solo las
abreviaturas de uso común.

117
FASE DE DIAGNOSTICO:

Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración o la

segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera
de la intervención de enfermería con el objetivo de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a
exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema
clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnostico enfermero o
problema interdependiente.
Diagnostico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual.
Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.
Un diagnostico de enfermería no es sinónimo de uno medico.

Si las funciones de enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e

independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirá
problemas o necesidades en la persona que competirán en un campo u otro de actuación:

 La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos

problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las
intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la
enfermera es administrar el tratamiento medio prescrito.
 La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o
situaciones cuya prescripción tratamiento colaboran las enfermeras y otros
profesionales de la salud. Estos problemas se describirán como problema
colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las
enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los
otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo
 Dimensión interdependiente de la enfermera, es toda aquella acción que es
reconocida legalmente cono responsabilidad de enfermería, y que no quisiere la
supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnostico de Enfermería
(D.E.)
Los pasos de esta fase son:
1- identificación de problemas:
 Análisis de los dato significativos, bien sea datos o la deducción de ellos, es un
planteamiento de alternativas como hipótesis.
 Síntesis de la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2- formulación de problemas. Diagnostico de enfermería y problemas

interdependientes.
 Componentes de las categorías Diagnósticos aceptadas por la NANDA:
Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una taxonomía
diagnostica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La asociación Española de
Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un documento en el que especificaba estos
beneficios.

 Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los
profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los
118
 mismo estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las
investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es
evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin dispones de un lenguaje común
previo que aunque los criterios y facilite la comunicación e intercambios de datos.
En este momento los diagnostico enfermeros pueden contribuir a la consolidación
de la disciplina en enfermería mediante líneas de investigación dirigidas a:
o Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos
conceptuales.
o Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los
factores relacionados de los diagnostico de enfermería aceptados
o Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo
diagnostico.
o Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presentan una
población determinada.
o Identificar nuevas áreas de competencia de enfermería, o completar las ya
identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos diagnósticos.
 Docencia: La inclusión de los Diagnostico de Enfermería en el curriculum básico
debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva
a lo largo de todo el curriculum. Permite:
o Organizar de manera lógica, coherente y ordenadas los conocimientos de
enfermería que deberían poseer los alumnos.
o Disponer de un lenguaje compartido con otro profesionales, con los enfermeros
docente y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión
se ideas y conceptos relacionados con los cuidados.
 Asistencial: el uso de los diagnósticos en la práctica asistencial favorece la
organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al permitir:
o Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de salud.
o Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a
través de una valoración propia.
o Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de enfermería
específicas orientadas a la resolución o control de los problemas identificados.
o Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional.
o Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea
la necesidad de planificar y registrar las actividades relacionadas.
o Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de salud de las hechas por
otros profesionales.
o Unificar los criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están
dentro de nuestra área de competencia.
o Mejorar y facilitar la comunicación inter e interdisciplinaria.
 Gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de los diagnostico de
enfermería en este ámbito son:
o Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, y por tanto, las cargas de
trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de
las actividades de cuidados.
o Permite, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y
materiales.
119
 o Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que esta podría incluir la
habilidad para identificar y tratar los diagnósticos de enfermería que se dan con
mayor frecuencia.
o Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios de enfermería,
y consecuentemente los costes de los cuidados brindados al usuarios.
o Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los
servicios de enfermería brindados en un centro o institución.
o Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos.

Los componentes de las características diagnosticas, aceptadas por la NANDA para la

formulación y descripción diagnostica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90
categoría diagnosticas. Cada categoría diagnostica tiene cuatros componentes:
1- Etiquetas descriptivas o títulos: ofrece una descripción concisa del problema (real o
potencial). Es una frase o termino que representa un patrón.
2- Definición: expresa un significado claro en presión de la categoría y la deferencia
de todos los demás.
3- Características definitorias: Cada diagnostico tiene un titulo y una definición
especificas, esta es la que nos da el significado propiamente del diagnostico, el
titulo es solo sugerente.
4- Las características que definen los diagnósticos reales son los signos y síntomas
principal siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas,
que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los
casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.
5- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a
los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la
maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del
problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluye en su anunciado
los factores de riesgo, por ejemplo es:
o F. fisiopatológicos (biológico y psicológico): Shock, Anorexia nerviosa.
o F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnosticas, medicación, análisis, etc.).
 De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos
tóxicos, etc.
 Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio. Etc.
o F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

D. Tipos de Diagnósticos:
Antes de iniciar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipo de
diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son:
 Reales
 De alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales),
 De bienestar
 Posibles.
120
 Real: Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes:
enunciado, definición características que lo definen y factores realizados. El enunciado
debe ser descriptivo de la definición del diagnostico y las características que lo defines
(Gordon 1990). El término “real” no forma parte del enunciado en un diagnostico de
enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problemas (P) + etiología,
factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los
que validan el diagnostico.
 Alto Riesgo: Es un inicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para
respaldar un diagnostico potencial se emplean los factores de riesgo, la descripción
concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el término “alto
riesgo”. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores
contribuyentes (E).
 Posible: Son enunciados que describen un problema sospechado para el que se
necesita datos adicionales. La enfermera debe confirmar o incluir. Consta de dos
componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).
 De Bienestar: Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición
desde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel más elevado. Debe estar
presente dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual
eficaces. Son anunciados en una parte, conteniendo solo la denominación. No
contiene factores relacionados. Lo inherente a estos diagnósticos en un usuario o
grupo que comprenda que se pueda lograr un nivel funcional más elevado si se desea
o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en los deseos
expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud.
Podemos añadir un quinto tipo:

 De síndrome: comprende un diagnostico de enfermería reales o potenciales que se

supone que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situaciones
determinados. Los diagnostico de enfermería de síndrome son enunciados de una
parte, con la etiología o factores concurrente para el diagnostico contenidos en la
denominación diagnostica.
A la hora de escribir un diagnostico hay que tener en cuenta una serie de directrices:

 Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando “relacionado con” mejor que
“debido a” o “causado por”. No quiere significar necesariamente que hay una
relación causa-efecto directa.
 La primera parte del diagnostico identifica la respuesta de la personas, y no una
actividad de enfermería.
 Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal.
 Escribir el diagnostico sin emitir juicio de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
 Evitar intervenir el orden de las partes del diagnostico, puede llevar a un enunciado
confuso.
 No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnostico.
 No indique el diagnostico de enfermería como su fuera un diagnostico medico.
 No escriba un diagnostico de enfermería que repita una orden medica.
121
  No rebautice un problema médico para convertirlo en un diagnostico de enfermería.
 No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos.
Planificación de los cuidados de enfermaría:
Una vez hemos concluidos la valoración e identificado las complicaciones potenciales
(problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de
planeación de los cuidados o tratamiento de enfermería. En esta fase se trata de
establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeación del proceso
de enfermería incluya cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).
ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS

 Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o

necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad rara veces pueden
ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la
familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos,
materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los
problemas detectados.
 Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultados. Describir los resultados esperados, tanto por
paste de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.
o Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta
propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del
usuario así como los cuidados proporcionados.
o Deben formularse en términos de conductas observables o cambios
mensurables, realista y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato
con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de
apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades…
así como los recursos de la comunidad, se deben fijar a corto y a largo
plazo.
o Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de
acuerdo con la familia y/o la comunidad, que establezcan un compromiso de
forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y
familia/comunidad.
 Elaboración de las actuaciones de enfermería:

Esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso).

Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados
corresponde a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer
realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes de
enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene
responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran
en el impreso correspondiente y deben especificar: que hay que hacer, cuando hay
que hacerlo, como hay que hacerlo, donde hay que hacerlo y quien ha de hacerlo.

122
 Para un diagnostico de enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o
eliminar los factores concurrentes o el diagnostico, promover con mayor nivel de
bienestar, monitorizar la situación.
Para un diagnostico de enfermería de Alto Riesgo las intervenciones tratan de
reducir o eliminar los factores de riesgo, provenir la presentación del problema,
monitorizar su inicio.
Para un diagnostico de enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar
datos adicionales para descartar o confirmar el diagnostico.
Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de
situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescripta por la
enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

 Documentación y registro

DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES:

Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, que problemas serán los
que se incluyen en el plan de cuidado y por tanto tratados estos deben consensuarse con
el cliente, de tal forma que la no realización de este requisito pueden conducirnos a
errores y a pérdida de tiempo, por el contrario su uso nos facilitara aun más la relación
terapéutica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que
es de interés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción
de las necesidades básicas provocan la enfermedad, MASLOW (1972), esta carencia
coloca a la primera persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en
determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiera satisfacer unas necesidades
privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de
emergencia, como problemas de carácter biofisiológicos, con excepción de la urgencia en
los procesos de morir.
Por lo tanto daremos referencia a aquellos diagnostico de enfermería y complicaciones
potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente
con la enfermera. En realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las
personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano,
ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es
satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran medida la
recuperación de la enfermedad.
Queremos hacer hincapié en la importancia que tiene las acciones de promoción de la
salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente
responsabilidad de enfermería y que aun no se han asumido.
Planteamientos de los objetivos:

Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los
objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los
objetivos sirven para:

123
  Dirigir los cuidados
 Identificar los resultados esperados
 Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer que se
quiere conseguir, como, cuando y cuanto.

Existen dos tipos de objetivos:

 Objetivos de enfermería o criterios de proceso.

 Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultados.
Normas generales para la descripción de objetivos

 Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.

 Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como
acciones de enfermería.
 Elaborar objetivos cortos.
 Hacer específicos los objetivos.
 Cada objetivo se deriva se solo un diagnostico de enfermería.
 Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA:

Estos objetivos dirigen las actuaciones de enfermería hacia tres grandes áreas para
ayudar al paciente:

 A encontrar su punto fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para
potenciarlos.
 A buscar nuevos síntomas y recursos de adaptación
 A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el
cambio, bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación
de los mismos.
Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción a
que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre:
capacidades, limitaciones y recursos de individuo que se puede fomentar,
disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que “ la
identificación de las actuaciones apropiadas de los objetivos a fines dependen de que la
enfermera reconozca los punto fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensión
de los cambios fisiopatologicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta
emocional, psicológica e intelectual de sujeto a la enfermedad”. Esta consideración nos
aporta la idea de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente son respecto a
el mismo, a la enfermedad, al medio que lo rodea, etc., esto es, reconocer y comprender
sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
124
 - Objetivos a corto plazo: son los resultados que pueden lograrse de modo favorable
y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para
establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes
son inestables y los resultados a largo plaza son inciertos.
- Objetivos Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también
intermedios, de tal forma que, podemos utilizarlos para reconocer los logros del
paciente y mantener la motivación.
- Objetivos a largo plazo: son los resultados que requieren de un tiempo largo plazo.
Existen dos tipos:
o Uno, abarca el periodo prolongado y requiere de acciones continuas de
enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro.
o Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo.
Este segundo tipo no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las
acciones de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo…

Objetivos del cliente/paciente:

Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados
esperados, esto es, los cambios que se espera en su situación, después de haber recibido
los cuidados de enfermería como tratamiento de los problemas detectados y
responsabilidad de la enfermera/o. los objetivos del cliente se anotan en términos de los
que se esperan que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas.
Las principales características de los objetivos del cliente son 3:
1) Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlo.
2) Deben ser medibles, así se describe como verbos mensurables del tipo de, afirmar,
hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.
3) Deben ser especificas en cuanto a contenidos (hacer, experimentar, aprender) y a
su modificadores (quien, como, cuando, donde, etc.). Así, al verbo se le añade las
preferencias e individualidades, ejemplo: el paciente caminara (verbo) por el jardín
(donde) después de comer (cuando) durante 15 minutos (cuanto).
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables.
En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos a portar
los ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referido como objetivos de la educación.

 Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de

algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad
de carácter intelectual (determinación de problema, reestructuración) los objetivos
abarcan desde un mero reposo a la alta originalidad.
 Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción
o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una cierta atención a la toma de
conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes,
conceptuaciones, valores y tensiones emotivas.
 Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas
manipulaciones de materia u objetos, o actos que precisan coordinación
neuromuscular, son habilidades.

125
La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidades para describir de una
manera correcta los objetivos en el área del aprendizaje.
ACTUACIONES DE ENFERMERÍA:

Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a
ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaboran acciones
focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir
encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, a las decisiones
relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para
identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del
paciente y sus familiares, como explicó anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende
la responsabilidad del tratamiento tanto de los diagnósticos enfermeros como de las
complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones:
enfermera y médica:
- Prescripciones enfermeras: son aquellas en que la enfermera puede prescribir
independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas
prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros.
- Prescripciones médicas: son actuaciones prescriptas por el médico, representan
tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja. La
enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de
enfermería como en los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tener presente los recursos materiales desde la
estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los
recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a
intervenir con nosotros; también incluyen los recursos financieros.
Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989).

 Dependiente: son las actividades relacionadas con la puesta a práctica de las

actuaciones médicas. Señalan la manera en la que se ha de llevar a cabo una
actuación médica.
 Interdependientes: son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a
otros miembros de equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la
colaboración de asistente social, expertos en nutrición, fisioterapeutas, médicos,
etc.
 Independientes: son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las
respuestas humanas que están legalmente autorizadas a atender, gracias a su
formación y experiencia practicas son actividades que no requieren orden previa de
un medico.
Las actividades de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que
siguientes:

 Será coherente con el plan de cuidado, es decir, no estarán en desacuerdo con

otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.

126
  Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud
sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírica-analítico,
hermenéutico-interpretativo y socio-critico, éstos fundamentan las decisiones y
actuaciones enfermeras.
 Serán individualizado para cada situación en concreto. Los cuidados de un
paciente difieren en los de otros, aunque tengan diagnósticos enfermeros y
médicos iguales o similares.
 Se empleara para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
 Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
 Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.

Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes

áreas de salud, la enfermedad el desarrollo humano:

 Promoción de la salud
 Prevenir las enfermedades
 Restablecer la salud
 Rehabilitación
 Acompañamientos de los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de grupo, diagnostico y
tratamiento de la enfermedad delegada por la medicina, por ejemplo realización de
pruebas diagnostico, aplicación de fármacos, etc.
Las acciones más habituales de la aplicación de los cuidados de enfermería integrales,
entorno a los diferentes tipos de diagnostico enfermero y a los problemas
interdependientes son:
- El diagnostico enfermero real:
 reducir o eliminar factores contribuyentes.
 Promover el mayor nivel de bienestar.
 Controlar el estado de salud
- Para el diagnostico enfermero de alto riesgo:
 reducir o eliminar los factores de riesgo.
 Prevenir que se produzca el problema.
 Controlar el inicio de problemas
- Para el diagnostico enfermero posible:
 recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnostico.
- Para el diagnostico enfermero de bienestar
 Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.
- Para problemas interdependiente:
 Controlar los cambios de estado del paciente.
 Manejar los cambios de estado de salud
 Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera y el médico.

127
La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o
disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:

 Definir el problema (diagnostico)

 Identificar las acciones alternativas posibles.
 Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o
alternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la
capacidad del profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las más
adecuadas para obtures los resultados esperados, solución del problema/diagnostico
posible.

 Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos problema/diagnostico

de enfermería
 Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos,
actitudes y habilidades.
 Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
 Consulta y remisión a otros profesionales.
 Realización de acciones terapéuticas especifica de enfermería
 Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.
Y también, la determinación de actividades de enfermería para los problemas
interdependientes, según Carpenito (1987) son:

 Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar

complicaciones.
 Remitir la citación al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de
complicaciones potenciales
 Ejecutar las relaciones interdependiente de enfermería prescriptas por el medico
(por ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada dos horas con suero fisiológico).
Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de
enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer (1989):

 La fecha
 El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
 Especificación de quien (sujeto).
 Descripción de que, donde, cuando, como y cuanto.
 Las modificaciones a un tratamiento estándar.
 La firma.
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas
actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados y
deben definirse para cada diagnostico de enfermería y problemas interdependiente.
DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos,
resultados esperados y actuaciones de enfermería ello se obtiene mediante una
documentación.
128
El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), “es un
instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente /cliente, los resultados
que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evolución de todo ello”.
Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar los cuidados de
calidad mediante:

 Los cuidados individualizados.

 La continuidad de los cuidados.
 La comunicación.
 La evaluación, Bower (1982).
Para la actuación de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los
elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una
actualización diaria. Los diagnósticos, los resultados esperados y las actuaciones, que ya
no tengan validez deben ser eliminados.
Partes que componen los planes de cuidados:
Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:

 Dinástico de enfermería/problemas interdependientes

 Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultados).
 Ordenes de enfermería (actividades)
 Evaluación (informe de evolución)
Hunt (1978) desarrollo 3 documentos para recoger toda la información necesaria para
enfermería:

 Hoja de admisión que recoge la información de la valoración

 Documento donde se registra: los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidado y las acciones de enfermería.
 Documentos de evaluación
De una manera u otra, en la actividad, todos los planes de cuidado utilizan este
documento.
Tipos de planes de cuidado:

Tipos de planes de cuidado: individualizados, estandarizados, estandarizados con

modificaciones y computarizados.
- Individualizados: permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda
más tiempo en elaborar.(es el más utilizado en pacientes siquiátricos, ya que un
paciente de misma edad, mismo sexo y mismo diagnostico medico psiquiátrico,
tendrá necesidades diferentes en el contexto sicológico-funcional -emocional etc.)
- Estandarizados: según Mayers (1983), “un plan de cuidado estandarizado es un
protocolo especifico de cuidado, apropiado para aquellos pacientes que padecen
los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnostico concreto o
una enfermedad”. (ej. Paciente con insuficiencia respiratoria. Este paciente por más
que tuviera una diferencia de edad, sexo o raza, el problema se aborda de la
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 misma manera, ej. Oxigenoterapia, posición semifowler , NBZ, KNT, fluidificación
de secreciones etc.)
- Estandarizados con modificaciones: este tipo de planes permite la individualización,
al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidado y las acciones de enfermería. (ej. Paciente con pie diabético )
- Computarizados: requieren la información previa de los diferentes tipos de planes
de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización de un
paciente concreto.
Kahletal (1991) nos indica que con la informatización de los servicios de salud, la
documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la información de
los planes de cuidado, mediante la religión de autores que hacen, Serrano Sastre, M.R
(1994), recoge de autores como Hannah (1988), Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los
objetivos para informatizar los planes de cuidado de enfermería son:

 Registrar la información de manera rápida, clara y concisa

 Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima
planificación de los cuidados sus servicios y la mejora del plan.
 Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como en la
comunicación con otros servicios de salud.
 Evitar la repetición de los datos.
 Facilitar datos a la investigación y la educación.
 Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario
Los beneficios que se obtienen tras la informatización de la documentación enfermera son
según Kahletal (1991).

 Eliminación del papeleo

 Los planes de cuidado mantienen su flexibilidad y son personalizados
 Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.

EJECUCIÓN:
La fase de ejecución es la cuarte parte del plan de cuidado, es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidado elaborado. La ejecución implica las
siguientes actividades de enfermería:

 Continuar con la recogida y valoración de datos

 Realizar las actividades de enfermería
 Anotar los cuidados de enfermería. Existen diferentes formas de hacer anotaciones,
como son las dirigidas hacia los problemas.
 Dar los informes verbales de enfermería
 Mantener el plan de cuidados actualizados
El enfermero tiene toda la responsabilidad de la ejecución del plan, pero incluye al
paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En estas fases se realizan
todas las intervenciones de enfermería dirigidas a la resolución de problemas (diagnostico
de enfermería y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada
persona tratada.

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De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la
recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en
la valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución
de la intervención es fuente de nuevo dato que deberán ser revisados y tenidos en cuenta
como confirmación diagnostica o como nuevos problemas.
EVALUACIÓN

La evaluación de define como la comparación planificada y sistemática entre el estado de

salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar es emitir un juicio sobre un objeto,
acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con una o varios criterios.
Los dos criterios más importantes que valora la enfermería en este sentido son: la eficacia
y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).
El proceso de evaluación consta de dos partes:
1) Recogidas de datos sobre el estado de salud/problema/diagnostico que queremos
evaluar
2) Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del
paciente hacia la consecuencia de los resultados esperados.
La valoración es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del
estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados
esperados (criterios de resultados), según Iyer las siguientes áreas son:
1- Aspectos generales y funcionamientos del cuerpo:
* Observación directa, examen físico
* Examen de la historia clínica
2- Señales y síntomas específicos
* Observación directa
* Entrevista con el paciente
* Examen de la historia
3- Conocimientos:
* Entrevista con el paciente
* Cuestionario (Test)
4- Capacidades psicomotoras (habilidades)
* Observación directa durante la realización de la actividad
5- Estado emocional:
* Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones
* Información dada por el resto del personal
6- Situación espiritual (modelo holístico de la salud)
* Entrevista con el paciente
* Información dada por el resto del personal.
Las valoraciones de la fase de evolución de los cuidados de enfermería, deben ser
interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para planear
correcciones en las áreas estudia, veamos las 3 posibles conclusiones (resultados
esperados), a los que podemos llegar:

 El paciente ha alcanzado el resultado esperado

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  El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado nos puede conducir a
plantearse otras actividades
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a
conseguir. En este caso podemos realizar una nueva reducción del problema, de
los resultados esperados de las actividades llevadas a cabo.
De forma resumida y siguiendo a M. Caballeros (1989) la evolución se compone de:

 Medir los cambios del pacientes/clientes

 En relación a los objetivos marcados
 Como resultado de la investigación de enfermería
 Con el fin de establecer correcciones.
La evolución se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre
el producto final.
A la hora de registrar evolución se debe evitar los términos antiguos como “igual”, “poco
apetito”, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, izo y sintió el paciente. La
documentación necesaria se encontrara en la historia clínica. .
Una característica a tener en cuenta en la evolución es, que esta es continua, así
podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir
modificaciones para que la atención resulte más efectiva.
EJEMPLO DE PAE
Ejemplo N° 1
Diagnostico:
Alteraciones de los Procesos Mentales relacionados con pérdida de memoria,

manifestado por confusión u desorientación asociada a la demencia.

Objetivos de enfermería:
Controlar el comportamiento del paciente provocado por un deterioro mental.

Adoptar medidas que compensen la demencia.

Intervenciones de enfermería:
 Proporcionar al paciente un ambiente adecuado, acondicionado para que se
desenvuelva tranquilamente y con confianza manteniendo la rutina del ambiente.
 Evitar reorientar al paciente más de una vez en cada encuentro con él, para evitar la
frustración que le puede producir el hecho de no poder recordad.
 Permitir al paciente comportamiento habitual, como la de ambulación, la exploración
aparente que realizan en su hogar siempre y cuando no representen riesgo para sí.
 Valorar al paciente en busca de signos y síntomas de depresión.
 Para evitar la agitación e intranquilidad del paciente debemos mantener el ambiente
estructurado, coherente y establecer una rutina fácil de seguir para el paciente. Por
132
 ejemplo: Podemos realizar un álbum de foto para recordar el pasado, fomento de la
actividad física y la terapia artificial.
 Para facilitar la orientación se puede colorar etiquetas con nombres a objetos, como así
también señaladores que indiquen lugares como el baño, la cocina, habitación, etc.
 Proporcionar indicios sobre la identidad de los objetos y las tareas.
 Colorar un reloj y un calendario grande en su cuarto y marcar con una “X” los días
pasados, para ayudarle a recordar la fecha correcta.
Para organizar las actividades diarias se puede realizar una lista de tarea u obligaciones
que mantendrá una rutina con pocas inclusiones de actividades nuevas.
Ejemplo N° 2
Diagnostico:
Alteración del estado de ánimo, relacionado al abandona familiar, manifestado

por ansiedad, angustia por perdida de valores de si mismo

Objetivos:
Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de valía.
Acciones:
 Proporcionar atención en una forma sincera y con interés.
 Apoyar en todos sus éxitos cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio,
proyectos, interacciones con los miembros del equipo terapéuticos y otros pacientes.
 Ayudar al paciente a mejorar su aspecto; ayudarlo para que se bañe, se vista, procure
el lavado de sus ropas.
 Ayudar al paciente a aceptar la mayor responsabilidad por su aseo personal en la
medida que pueda hacerlo (no hacer por el paciente lo que él puede hacer por sí
mismo).
 Pasar el tiempo suficiente con el enfermo.
Nota: El presente tema (PAE) se complementara su aprendizaje durante

las rotaciones de práctica académica en servicio. Prestar atención y

realizarlo, ya que durante examen final se solicitara que realice un

ejemplo de Proceso de Atención de enfermería con todas su etapas,

pudiendo el alumno utilizar el mismo diagnostico trabajado durante las

prácticas.

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TEMA: 10
MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Terapia Psicológica / Psicoanálisis / Terapia Familiar / Terapia de Grupo/

Importancia de la Psicoterapia / Terapia por el Ambiente / Factores que Intervienen en
Crear el Ambiente Terapéutico en el Hospital: Estructura Institucional – Actitud del
Personal – La Población de la Sala.

Cuando se escucha la palabra psicoterapia lo primero

que se imagina en el común de la gente es a un
paciente tumbado en el diván y un hombre mayor (el
terapeuta) con una libreta apuntando lo que éste le
cuenta.

Existe un gran desconocimiento en la población sobre

la psicología y la psicoterapia. Muchos no conocen la
diferencia entre un psicólogo, un psicoanalista y un
psiquiatra, o los distintos tipos de terapia que existen.

El problema surge cuando deciden acudir a terapia psicológica y se encuentran con las
distintas categorías profesionales: terapeuta psicoanalítico, terapeuta cognitivo-
conductual, terapeuta sistémico, entonces se preguntan: “¿Qué es eso?”.

Los pacientes acuden a terapia psicológica por distintos motivos. Pero no es fácil tomar la
decisión de asistir a la consulta de un terapeuta.
Por desgracia, todavía existen prejuicios respecto a esta práctica, sobre todo por las
falsas creencias sobre qué es la psicoterapia y a quién va dirigida. Además, muchos
individuos piensan que ir al psicólogo es sinónimo de ser una persona débil, o de estar
loco, aunque acudir a terapia psicológica ayuda a ser una persona más fuerte
emocionalmente y aporta herramientas para una mejor adaptación a las situaciones
complicadas que pueden aparecer en el día a día.

TERAPIA PSICOANALÍTICA (Psicoanálisis)

La terapia psicoanalítica tiene su origen en el modelo teórico propuesto por Sigmund

Freud en 1932 , padre del psicoanálisis. Su teoría explica el comportamiento de los seres
humanos y se basa en el análisis de los conflictos inconscientes que se originan en la
niñez. Para entender los pensamientos disfuncionales, el psicoanálisis pone énfasis en los
impulsos instintivos que son reprimidos por la conciencia y permanecen en el inconsciente
afectando al sujeto.

El psicoanalista se encarga de hacer aflorar los conflictos inconscientes a través de la

interpretación de los sueños, los actos fallidos y la asociación libre. La “asociación libre”
tiene que ver con la catarsis emocional, y es técnica que pretende que el paciente se
exprese, en las sesiones psicoterapéuticas, todas sus ideas, emociones, pensamientos e
imágenes tal y como se le presentan, sin reprimirlas. Una vez el paciente se ha

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expresado, el psicoanalista debe determinar qué factores, dentro de esas
manifestaciones, reflejan un conflicto inconsciente.

Este modelo de psicoterapia también se centra en los mecanismos de defensa, que son
maneras incorrectas de resolver el conflicto psicológico y pueden dar lugar a trastornos en
la mente y la conducta, y en los casos más extremos a la somatización del conflicto
psicológico y las disfunciones físicas que lo expresan.

Según Freud el paciente debe:

 Tener conciencia de la enfermedad, debe asistir al tratamiento por su propia

voluntad.
 Desear curarse
 Debe tener un cierto grado de inteligencia para comprender las explicaciones del
terapeuta

Ejecución
1) Es entre dos personas (terapeuta y paciente). La interacción es confidencial, se
requiere de que el paciente comente aspecto de su vida. Debe existir confianza y
respeto.
2) La interacción es verbal. El paciente habla de los pensamientos, sentimiento,
experiencia y percepciones
3) La interacción es prolongada. El paciente hace un nuevo descubrimiento sobre si
mismo, incorpora conocimientos y modifica aspecto de su vida.

Se planifica una serie de interacciones con el propósito de cambiar la conducta del

paciente.

Beneficios:

1. Mejora el bienestar y ayuda a sentirse mejor

2. Aporta herramientas para un mejor manejo de los conflictos
3. Ayuda a cambiar las creencias limitantes
4. Permite vivir en armonía
5. Las sesiones son confidenciales, por lo que se pueden contar los secretos
6. El psicólogo va a prestar apoyo y es una persona en la que se puede confiar
7. Asesoramiento por un profesional cualificado
8. Empodera frente a la vida
9. Ayuda a conocerse mejor

El Psicoanálisis es un método que se utiliza para modificar la conducta del paciente para:
1. Reducir los miedos
2. Reducir la ansiedad
3. Ayudar a afrontar la realidad
4. Mejorar la comunicación interpersonal

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Psicoterapia Psicodinámica

La terapia psicodinámica sigue la línea que recoge el pensamiento psicoanalítico de la

posmodernidad. Por tanto, se deriva del psicoanálisis, aunque con una mayor brevedad,
por medio de la focalización de la intervención en ciertos conflictos destacados en la
condición actual del paciente.

Para la práctica de esta forma de terapia se han propuesto cambios en los modos de
llevar la terapia, sin embargo, el objetivo sigue siendo el mismo: ayudar al cliente a
obtener “insight” (Insight es un término utilizado en Psicología proveniente del inglés que
se puede traducir al español como "visión interna" "percepción" o "entendimiento".
Mediante un insight el sujeto "capta", "internaliza" o comprende, una "verdad" revelada ).
sobre sus motivos y conflictos ocultos. Actualmente aún coexisten las terapias
psicodinámicas con las psicoanalíticas, esta últimas siguen centrándose en la visión de
Freud y reciben el nombre de “psicoterapias de orientación psicoanalítica”.

Las diferencias más claras entre ambas orientaciones pueden ser:

 En la terapia psicodinámica la frecuencia semanal típica de las sesiones es de 1 o

2, mientras que en la terapia psicoanalítica es de 3 o 4.
 El terapeuta asume una posición activa y directa en la terapia psicodinámica. En la
orientación psicoanalítica es un enfoque neutro y no intrusivo.
 El terapeuta psicodinámico aconseja y refuerza aspectos no conflictivos del sujeto.
El terapeuta psicoanalítico evita dar consejos y limita sus intervenciones a las
interpretaciones.
 En el enfoque psicodinámico se utiliza un amplio rango de intervenciones
incluyendo técnicas interpretativas, educativas y de apoyo. El enfoque psicoanalista
enfatiza la libre asociación, la interpretación y el análisis de los sueños.

Terapia cognitivo-conductual

Desde la perspectiva cognitivo-conductual se entiende que los pensamientos, creencias y

actitudes afectan a los sentimientos y emociones y al comportamiento. Por tanto, esta
forma de terapia combina distintos método derivados de la terapia cognitiva y de la terapia
conductual. Es decir, la terapia cognitivo-conductual (TCC)consiste en una serie de
técnicas que se centran en enseñar al paciente una serie de habilidades para afrontar
mejor los distintos problemas.

La TCC se basa en la idea de que lo que pensamos sobre las diferentes situaciones
afecta a nuestra manera de sentirnos y comportarnos. Por ejemplo, si interpretamos una
situación de manera negativa experimentaremos emociones negativas como resultado, y
eso nos provocará que nos comportemos de una manera poco adaptativa.
Es el tratamiento por excelencia para los trastornos de ansiedad como las fobias, pues se
entiende que en este caso, una situación traumática provoca que las situaciones análogas
se interpreten como amenazantes. Esto causa que el paciente evite exponerse a estas
situaciones debido al miedo intenso e irracional que siente.

En la TCC el paciente trabaja con el terapeuta para identificar y cambiar los patrones de
pensamiento disfuncionales. Para identificar el problema, el terapeuta realiza lo que se
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conoce como análisis funcional de la conducta.
El análisis funcional de la conducta intenta averiguar los factores responsables de la
producción o mantenimiento de los comportamientos calificados como desadaptativos y la
relación de contingencias que se establece entre ellos.

Una vez detectado y analizado el problema, se utilizan distintas técnicas cognitivo-

conductuales como el entrenamiento en habilidades sociales, técnicas expositivas,
técnicas de resolución de problemas, reestructuración cognitiva, etc.

TERAPIA HUMANISTA

La psicología humanista se considera la tercera ola de la psicología, contemplando las

perspectivas cognitivo-conductual y psicoanalítica como las dos fuerzas predominantes
anteriores a la humanista. Ésta surgió a mediados del siglo XX, a través de las propuestas
y el trabajo deAbraham Maslow y Carl Rogers, principalmente.

Está fuertemente influenciada por la fenomenología y el existencialismo. Desde la primera

se remarca el hecho de que nunca somos capaces de experimentar "la realidad en sí" de
manera directa, mientras que ocurre lo contrario con aquellos aspectos subjetivos de los
que somos conscientes. Las fuentes legítimas de conocimiento son la experiencia
intelectual y emocional. Del existencialismo, esta forma de terapia recoge la reflexión
sobre la propia existencia humana.

Por tanto, desde esta perspectiva humanista el individuo es un ser consciente, intencional,
en constante desarrollo, cuyas representaciones mentales y estados subjetivos son una
fuente válida de conocimiento sobre sí mismo. El paciente es visto como el principal actor
principal en su búsqueda existencial. Esta búsqueda le obliga a pasar por una serie de
etapas o estados subjetivos en los que se pregunta el “por qué” de lo que le ocurre, el
significado de lo que está viviendo, y qué puede hacer para mejorar su situación.

El terapeuta humanista tiene un papel secundario como facilitador del proceso,

permitiendo que el sujeto encuentre las respuestas que busca por sí solo.
Uno de los conceptos clave de este tipo de terapia es la autorrealización del ser humano.

La Pirámide de Maslow y la autorrealización del ser humano

Según Abraham Maslow, nuestras acciones están motivadas para cubrir ciertas
necesidades. Es decir, que existe una jerarquía de las necesidades humanas, y defiende
que conforme se satisfacen las necesidades más básicas, los seres humanos
desarrollamos necesidades y deseos más elevados. En la parte alta de la pirámide se
encuentran las necesidades de autorrealización.

Carl Rogers y la Terapia Centrada en la Persona

Otro famoso psicólogo humanista, Carl Rogers, desarrolló lo que se conoce como terapia
centrada en la persona, cuyo objetivo es permitir que el paciente (al que Rogers prefiere
llamar cliente) tenga el control de su propia terapia.

137
La terapia centrada en la persona permite al cliente entrar en un proceso de toma de
conciencia de la experiencia real y reestructuración de su yo, a través del establecimiento
de una sólida alianza terapéutica con el terapeuta y de la escucha de los significados
profundos de su propia experiencia.

Para lograr esto, el terapeuta es:

 Auténtico/congruente. El terapeuta es honesto tanto consigo mismo como con el

cliente.
 Empático. El terapeuta se coloca al mismo nivel que el cliente, entendiéndolo no
tanto como psicólogo sino como una persona en la que puede confiar. El terapeuta
es capaz de ponerse en el lugar del otro, y a través de la escucha activa muestra
que entiende al cliente.
 Muestra consideración positiva incondicional. El terapeuta respeta al cliente como
ser humano y no lo juzga.

Terapia Gestalt

La Terapia Gestalt fue desarrollada por Fritz Perls,

Laura Perls y Paul Goodman en los años 40, y es
un tipo de terapia humanista, pues concibe al ser
humano, sus metas y su abanico de necesidades y
potencialidades. Por tanto, desde esta postura se
entiende que la mente es una unidad
autorreguladora y holística, y se basa en el
principio básico de la Psicología de la Gestalt de
que "el todo es más que la suma de las partes".

Los terapeutas gestálticos utilizan técnicas experienciales y creativas para mejorar la

autoconciencia, la libertad y la autodirección del paciente. Éste es un modelo terapéutico
que no solamente tiene sus raíces en la Psicología Gestalt, sino que, además, está
influenciado por el psicoanálisis, el análisis del carácter de Reich, la filosofía existencial, la
religión oriental, la fenomenología y el psicodrama de Moreno.

Para muchos, la terapia Gestalt es más que un modelo terapéutico, es una auténtica
filosofía de vida, que contribuye positivamente en la manera de percibir las relaciones con
el mundo por parte del individuo. Tiene gran importancia el momento presente y la
autoconciencia de la experiencia emocional y
corporal, y el individuo es visto desde una
perspectiva holística y unificadora, integrando a la
vez, sus dimensiones sensoriales, afectivas,
intelectuales, sociales y espirituales. Es decir, que
entiende a éste en su experiencia global.

Las sesiones de terapia giran en torno al “insight”

respecto a las experiencias del paciente, y alientan
a éste a que explore de manera creativa la forma
de encontrar su propia satisfacción en las distintas
áreas de su vida, y de esta manera, el paciente
138
puede vivir y experimentar las soluciones nuevas. Este es un enfoque más educacional
que médico. El terapeuta no es directivo, es decir, no le dice al paciente lo que debe
hacer, sino que utiliza la capacidad educativa del diálogo y está más preocupado por el
vínculo de confianza con éste, con el objetivo de aumentar la autenticidad de la relación
para permitir que el paciente explore la experiencia en su totalidad.

Terapia sistémica

La terapia sistémica tiene en cuenta la representación de la realidad vista desde una

perspectiva holística e integradora, donde lo importante son las relaciones y los
componentes que a partir de ellas surgen. En las sesiones terapéuticas, tiene mucha
importancia relación y comunicación en cualquier grupo que interaccione y que afecte al
paciente (o pacientes), entendido como un sistema.

Se aplica en el tratamiento de trastornos conceptualizados como la expresión de las

alteraciones en las interacciones, estilos relacionales y patrones comunicacionales de un
grupo, como pueden ser parejas o familias, aunque también a personas individuales,
teniendo en cuenta los distintos sistemas que componen su contexto.

Tiene un enfoque en la solución de problemas más práctico que analítico. No es tan

importante quién tiene el problema (por ejemplo, quien presenta agresividad), sino que se
centra en identificar los patrones disfuncionales dentro del comportamiento del grupo de
personas, para así redirigir esos patrones directamente. Es decir, se trata de que los
sistemas encuentren el equilibrio.

Terapia breve (o terapia sistémica breve)

La terapia breve se desarrolla a partir de la terapia sistémica ya que a principios de años

70 se planteó que el modelo sistémico podría aplicarse a un solo individuo aunque no
asistiera toda la familia. Esto supuso el nacimiento de la terapia breve del MRI de Palo
Alto, que es un conjunto de procedimientos y técnicas de intervención que pretenden
ayudar a los individuos, parejas, familias o grupos a movilizar sus recursos para alcanzar
sus objetivos en el menor tiempo posible.

La terapia breve ha generado un cambio radical en la psicoterapia, al desarrollar un

modelo breve, simple, efectivo y eficaz para ayudar a la gente a producir un cambio.

Otros tipos de psicoterapia

Los modelos de psicoterapia propuestos hasta el momento son los más conocidos y
aplicados para el tratamiento psicológico. Pero no son los únicos, pues existen otras
formas de terapia psicológica que han surgido recientemente y otros que han ido
evolucionando de los anteriores.

Por ejemplo, la terapia narrativa, la terapia de aceptación y compromiso, la terapia

cognitivo-social, la terapia hipnótica, etc.

139
Terapia Mindfulness

Un modelo de psicoterapia que está de rigurosa

actualidad y ha generado un gran interés en los
círculos científicos es la Terapia Mindfulness. Ésta
recoge conceptos de la filosofía budista y de la Terapia
de Aceptación y Compromiso (ACT) y se ubica dentro
de lo que se conoce como la tercera generación o la
tercera ola de terapias psicológicas.

El objetivo del Mindfulness es que los

participantes adquieran un estado de consciencia y
calma que les ayude a autorregular su comportamiento
y a conocerse mejor. Además de aceptarse uno mismo como es y estar en el presente.
Pero más que un conjunto de técnicas para estar en el momento presente, es una actitud
ante la vida. Se trata de un estilo de afrontamiento que impulsa las fortalezas personales.

El Mindfulness dota a los pacientes de un método para aprender a gestionar las

emociones, reacciones, actitudes y pensamientos para que puedan afrontar las
situaciones que se presentan en su vida, mediante la práctica y perfeccionamiento de la
atención plena. Con el progreso a través de la práctica de la conciencia plena en el
momento presente y con una actitud de compasión hacia uno mismo, se desarrollan
ciertas actitudes positivas en relación con el estado mental y las emociones, llegando a
controlarlos desde la libertad, el conocimiento en uno mismo y la aceptación.

Psicoterapia familiar
Es esencial para la restauración del equilibrio entre el paciente y su familia. Las diferentes
situaciones de la vida producen estrés en todas las familias. El objetivo de la terapia
familiar es:
- Mejorar la comunicación
- Mejorar la interacción
- Resolver conflictos
- Lograr reorganizar el núcleo familiar

La familia ayuda a metabolizar las crisis individuales,

así que rara vez permanece estable, pero los aportes
de los distintos miembros la sostienen, logrando un
equilibrio relativo. Cuando este equilibrio se rompe, por incremento de las tenciones
internas o aumento o aumento de las demandas externas, si no es posible para sus
integrantes sostener la homeostasis familiar, el malestar se hace intolerable y así se llega
a la consulta. Cuando, por ejemple, un miembro se enfermo o sufre un derrumbe
económico o afectivo, muchas veces la expectativa es la de encontrar una ayuda mágica
que devuelva el orden, alguien que no se desespere para que pueda aliviar el sufrimiento.

140
Psicoterapia de grupo

Es una modalidad de tratamiento basada en el

aprendizaje interpersonal. El paciente presenta
conflictos de origen interpersonales interpersonal.
La terapia permite descubrir y entender cómo
afectan las relaciones de la familia. También
aprenden a ser directos, amables y corteses y a
prepararse para el estrés social.
Hay dos tipos de terapia de grupo:
Grupo de Educación:
Adolescentes-Madres Solteras
El líder presenta material de diversos temas como el propósito de compartir e intercambiar
información
Grupo de Apoyo
Cuyo principal objetivo es ayudar a superar los conflictos y a fomentar patrones de
conducta, como ser por ejemplo apoyo para luchar contra el abuso de sustancias o para
pacientes que tiene cáncer, etc.

Psicoterapia Comunitaria
Los tratamientos de hospital de día, especialmente indicados para pacientes altamente
perturbados, se desarrollan de lunes a viernes en distintos horarios y con frecuencia diaria
o no, según el momento del proceso terapéutico o el tipo de patología.
Se lleva a cabo por un equipo interdisciplinario en el que médicos. Psicólogos,
danzaterapeutas, terapista ocupacional y músicosterapeuta asisten hasta 30 pacientes y
a sus familias.

La riqueza del Hospital de día excede la sumatoria de las múltiples actividades que se
desarrollan durante la semana. El clima que subyace en estas actividades que incluye el
tiempo libre entre actividades programadas, así como las relaciones que se establecen
entre familiares, pacientes y profesionales, ofrece un aporte extra al proceso terapéutico.
Todas las actividades son grupales porque se privilegia este modo de participación como
un modo de recrear en el Hospital de día el mundo externo en general, y se valora el
efecto multiplicador del grupo donde todos los participantes funcionan entre si como
agentes de salud.
La reunión de equipo tratante es una actividad fundamental para que los profesionales
vuelquen sus opiniones, sugieran en paridad de condiciones acerca del tratamiento de
todos y cada uno de los pacientes, así como la repercusión que tiene en ellos la
depositacion masiva de afectos que reciben de familiares y pacientes. Esta reunión tiene
como función facilitar la metabolización de esas experiencias vivenciales para poder
compartir cotidianamente manteniendo una distancia adecuada en la asistencia diaria. Las
patologías frecuentes que se tratan son: Trastornos de alimentación, trastornos de la
personalidad, depresiones, bipolaridad, esquizofrenia, entre otros.
141
Psicoterapias individuales

En las psicoterapias individuales de breve

duración con orientación psicodinámica, el
paciente recibido por un profesional del equipo de
Admisión quien evaluara en función de la
demanda del paciente cual es el tratamiento
indicado. Se evaluara también si es necesario
postergar su derivación hasta tener el resultado de
un psicodiagnostico. Esta entrevista puede ser
mas o menos dirigida según la modalidad del
profesional: este puede dedicarse a obtener la mayor cantidad de información posible para
la historia clínica del paciente o bien, si prefiere concentrarse en facilitar el establecimiento
de un vinculo tan pronto como sea posible, se interesara por el materia que aporta el
paciente en forma espontánea y completara la historia clínica con los datos que surjan en
secciones posteriores. Si bien el motivo de consulta es un material importante de atención,
se recibe todo tipo de aportes, sean estos verbales, no verbales, etc. Es importante
atender a la evolución que se da en el vinculo con el terapeuta: como maneja el paciente
la distancia, los silencios, que tipo de reclamo hace, cuan idealizada o no esta la figura del
profesional. El desarrollo de esta relación sirve de termómetro para evaluar el desarrollo
del proceso sicoterapéutico.
Consideramos como característica necesaria en un psicoterapeuta la calidez en el trato, la
disposición para escuchar con interés, la posibilidad de expresarse en el lenguaje del
paciente, respetando sus tiempos y su estilo, y el tener presente el riesgo que implica una
postura de confrontación.
EL AMBIENTE

El hospital de salud mental proporciona para quienes necesitan intervención, no solo

atención médica, sino también albergue y seguridad.

Este debe proporcional un ambiente adecuado para satisfacer sus necesidades desde el
momento en que el paciente ingresa, debe sentir que el hospital le proporciona seguridad
y un ambiente que haga posible su recuperación.
Son diversos los factores que intervienen en crear un ambiente terapéutica del hospital.
- Estructura y arreglo de la sala
- Actitud del personal
- La moral de todos los integrantes de la sala
El ambiente debe ser confortable y adecuados para el reposo, el color y la decoración
deben terne buen gusto. La disposición de los muebles, cuadros, flores ayudan a crear un
ambiente terapéutico. Hay quienes opinan que es beneficioso para el paciente
permanecer en una sola sala durante toda su intervención, esto le permite conocer al
paciente, mantener y establecer relaciones sólidas con los enfermeros y con los demás
pacientes, es decir, que le ayudara a sentirse más seguro. Otros aseguran que los
pacientes deben ser internados en distintas salas para poder ayudar a otros pacientes en
terapias crónicas.

142
Para brindar un ambiente terapéutico es importante que el comedor, la hora de la comida
debe ser una experiencia placentera y donde puedan compartir con los otros pacientes.
Los baños deben permitir cierta intimidad, no se aconseja colocar cerraduras y las duchas
deben estar cerradas por biombos. La sala de contención es utilizada para pacientes
peligrosos.
El paciente rehabilitado es aquel que tiene acceso a todas las dependencias del hospital y
es libre de ocupar el tiempo como quiera.
La estructura institucional, básicamente debería contar con los siguientes espacios:
comedor, dormitorio, baño, sala de estar, sala de entrevista, sala de terapia ocupacional,
parquizado y jardines.
Actitudes del personal

La actitud del enfermero debe ser la adecuada teniendo en cuenta la personalidad de

cada paciente y el tipo de trastorno de ella. De esta va a depender la tranquilidad del
paciente.
Debe ser respetuoso y brindar afecto y atención.
No debe existir tensión entre los compañeros de trabajo dado que el trabajo no rinde de la
misma manera que cuando existe armonía y comprensión. Las personas dan lo mejor de
sí, cuando estiman a aquellos con quienes trabajan, se esfuerzan cuando saben que su
trabajo es apreciado.

Nota: En cuanto a la estructura institucional, se complementa con las

rotaciones en servicio de práctica académica, de igual manera a la
población de sala. .
Se aconseja prestar atención durante las prácticas sobre la estructura y su
población.

143
TEMA:11

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Terapia Farmacológica / Tipo de Trastorno / Medicación / Reacciones

Adversas.

GUÍA DE PSICOFÁRMACOS

Introducción
Los primeros psicofármacos fueron
descubiertos en forma casual hace poco más
de 50 años.
El auge de la psicofarmacología produjo un
cambio importante en el abordaje y pronóstico
de la mayoría de las enfermedades
psiquiátricas. La relación entre el médico, quien
indica el medicamento, y el paciente, quien lo
recibe, continua siendo fundamental para una
buena adherencia al tratamiento y un correcto
cumplimiento de las indicaciones.
Otro factor importante para tener en cuenta antes de indicar un psicofármaco es la
realización de una completa historia clínica psicofarmacológica que abarque: el motivo de
consulta, los diagnósticos psiquiátricos, la medicina actual y las indicadas anteriormente
(los motivos y respuestas a dichos tratamientos), así como la presencia de enfermedades
médicas y posibles contraindicaciones. .
En la presente guía s describirán las principales características de los siguientes grupos
de psicofármacos:
 Antidepresivos
 Antipsicoticos
 Estabilizadores del ánimo
 Benzodiacepinas.
Fármacos antidepresivos
Los antidepresivos son fármacos eficaces en el tratamiento de la depresión, de muchos
trastornos de ansiedad y de algunos trastornos de la conducta alimentaria. La eficacia de
los distintos antidepresivos para el tratamiento de la depresión se considera semejante,
pero tanto la seguridad como los efectos adversos presentan muchas diferencias.
Antidepresivos tricíclicos: en los últimos años han sido sustituidos, como fármacos de
primera elección para el tratamiento de la depresión, por nuevas drogas con mejor perfil
de seguridad y tolerabilidad. Algunos autores consideran que seríanmás eficaces que
otros fármacos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor con síntomas
melancólicos.
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Dentro de este grupo de antidepresivos la clorimipramina fue aprobada por la FDA (FOOR
AND DRUG ADMINISTRATION) para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). El mecanismo de acción inmediato es la inhibición de la receptación de NA
(noradrenalina) y de 5-HT (serotonina); actúa también sobre otros receptores con efecto
antagonista: M (muscarínicos), H1 (histaminérgicos) y a 1 (adrenérgicos) (véase tabla 1).
Tabla 1 efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos

MECANISMO DE ACCIÓN EFECTO ADVERSO

Sequedad de la boca, constipación, visión

Bloqueo M borrosa, retención urinaria, confusión, y
delirium
Bloqueo H1 Sedación, aumento de peso

Bloqueo a1 Hipotensión ortostática, mareos, taquicardia

Inhibidores de la recaptación 5-HT disfunción sexual

Tienen un índice terapéutico (medida de la distancia entre la dosis eficaz y la dosis letal)
estrecho, son letales en sobredosis. Se debe evitar su uso en paciente con los siguientes
antecedentes cardiovasculares: bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y
prolongación del intervalo QT, así como también en la fase depresiva de pacientes
bipolares, dado el elevado riesgo de SWITCH maniático. Los compuestos tricíclicos mejor
tolerados son las aminas secundarias: Nortríptilina y Desipramina.
IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa): raramente son de primera elección en la
depresión debido a aspectos importantes de seguridad (crisis hipertensivas síndrome
serotoninérgico); sin embargo, serían una alternativa útil en pacientes deprimidos con
síntomas atípicos como aumento del peso, del apetito y del sueño, reactividad del humor,
sensibilidad al rechazo, síntomas fóbicos y fatiga intensa.
PRECAUCIONES: informar al paciente que debe evitar los alimentos que contienen
termina y entregarle una lista de ellos. Debe realizarse un WASHOUT (periodo libre sin
fármaco) de dos semanas para realizar el cambio de un IMAO a otro antidepresivo.
IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): constituyen el tratamiento
de primera línea para la depresión. Se utilizan también en el tratamiento de muchos
trastornos de ansiedad como TOC, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada,
el trastorno de angustia o PANIC DISORDER y el trastorno por estrés postraumático. Este
grupo está compuesto por los siguientes fármacos: Fluoxetina, Paroxetina, sertralina,
Citalopram y Escitalopram.
Tienen a ventaja de registrar mayor índice terapéutico y tolerabilidad que los
antidepresivos anteriores. Los efectos adversos más frecuentes son: ansiedad o agitación,
nauseas, trastornos gastrointestinales, cefaleas y disfunciones sexuales (más frecuentes
que son tricíclicos).

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Si bien todos los fármacos de este grupo comparten la misma eficacia para el tratamiento
de la depresión, tienen ciertas características individuales que nos orientan a la elección
de alguno de ellos para un determinado paciente.
Por ejemplo, la Fluoxetina, primer fármaco utilizado de esta clase, tiene un efecto
activador en algunos pacientes, por lo tanto es importante administrarla por la mañana.
Las dosis para el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno obsesivo-compulsivo
son de 60 a 80 mg/día, pero dosis de 20 a 40 mg/día son suficientes para el tratamiento
de la depresión. Los efectos adversos más frecuentes con Fluoxetina y que disminuyen la
adherencia del paciente al tratamiento son la agitación y el insomnio; puede indicarse en
estos casos alguna benzodiacepina como el Clonozepam para su tratamiento.
La aparición de síntomas de discontinuación (mareos, náuseas, vómitos, fatiga, cefaleas,
insomnio, ansiedad e irritabilidad) con la interrupción abrupta es poco frecuente en el caso
de la Fluoxetina dada su prolongada vida media a diferencia de otros IRSS de corta vida
media como la Paroxetina; en este último caso la interrupción debe ser gradual.
La sertralina tiene un espectro de eficacia similar a la Fluoxetina pero a diferencia de esta
droga son más frecuentes los efectos adversos gastrointestinales (náuseas y diarreas) y
menos frecuentes los efectos activadores.
La Paroxetina muestra más efectos sedativos en algunos pacientes que el resto de las
drogas de este grupo, así como también puede producir constipación por efecto
anticolinérgico. Los pacientes medicados con Paroxetina pueden tener un aumento de
peso y efectos adversos sexuales con mayor frecuencia que con otros IRSS.
El Citolopram tiene menos interacciones farmacocinéticas que las drogas anteriores, el
efecto adverso más frecuente son las náuseas. Los pacientes ancianos con trastornos
depresivos tienen buena tolerabilidad a este fármaco.
El fármaco más nuevo de este grupo es el Escitalopram, que se caracteriza por ser uno de
los antidepresivos mejor tolerados. A diferencia de los otros IRSS produciría menos
efectos sexuales adversos. Tiene una estructura química similar al Citolopram pero es el
doble de potente y tiene un inicio más rápido de acción.
PRECAUCIONES: se contraindica el uso de IRSS junto con los IMAO. Debe realizarse un
WASHOUT de dos semanas para el cambio a un IMAO, con fluoxetina se deben esperar
cinco semanas; de esta manera se previene la aparición de un síndrome serotoninergico
(trastornos gastrointestinales, taquicardia, hipertensión, fiebre, convulsiones, coma y
muerte).
Otros antidepresivos: el bupropion (inhibidor de la recaptación de DA y NA) muestra
ventajas sobre los anteriores, ya que no produce disfunciones sexuales y tiene efecto
supresor del apetito.
Se utiliza en el tratamiento de la cesación tabáquica, puede usarse con otros
antidepresivos como tratamiento de aumentación y en las depresiones bipolares junto con
estabilizadores del ánimo (menor frecuencia de viraje a manía).
Si bien la guía de la APA (asociación de psiquiatría americana) lo considera un
antidepresivo de primera línea, la posibilidad de efectos adversos graves como las

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convulsiones (dosis dependiente) limitan su uso en la práctica clínica ante la alternativa de
antidepresivos con mejor perfil de efectos adversos.
Está contraindicado en pacientes con antecedentes de anorexia y bulimia, arritmias
severas, antecedentes de convulsiones, y no se debe asociar con IMAO.
La venlafaxina (inhibidor de la recaptación de 5-HT y de NA) tiene un perfil de efectos
adversos similar a los IRSS. Puede producir aumento de la presión arterial (dosis
dependiente). Tiene un riesgo bajo de viraje a manía. La APA la incluye entre los
antidepresivos de primera elección.
La mirtazapina puede utilizarse en pacientes tratados con venlafaxina o IRSS para
corregir el insomnio o las disfunciones sexuales. Es eficaz como antidepresivos; a dosis
bajas (7,5 mg/día) produce sedación pero a dosis más altas pueden producir insomnio
(véase tabla 2).
Otro psicofármaco con mecanismo de acción inhibidor de la recaptación de 5-HT y de NA
es la duloxetina. Los estudios que demostraron su eficacia como antidepresivo
encontraron que es eficaz tanto en los síntomas emocionales como físicos asociados a la
depresión. Esto podría estar relacionado con la implicación de la serotonina y
noradrenalina en las vías nerviosas que regulan el dolor.
Es importante tener en cuenta que el efecto antidepresivo de todos estos fármacos se
produce luego de tres a seis semanas de tratamiento; el paciente tiene que ser informado
de esto, así como también de los efectos así como también de los efectos adversos que
puedan aparecer.
Tabla 2. Dosis de inicio y terapéutica de los antidepresivos.

Dosis Dosis Dosis Dosis

Nombre genérico de inicio habitual Nombre genérico de inicio habitual
(mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día)
Tricíclicos y tetracíclico IRSS
Amitríptilina 25-50 100-300 Fluoxetina 20 20-60
Venlafaxina
Clorimipramina 25 10-250 Citalopram 20 20-60
Mirtazapina
Imipramina 25-50 100-300 Escitalopram 10 10-20
Duloxetina
Desipramina 25-50 100-300 Paroxetina 20 20-60
Nortríptilina 25 50-200 Sertralina 50 50-200

Otros IMAO
Bupropion Tranilcipromina
FÁRMACOSANTIPSICOTICOS
Venlafaxina Fenelzina
Mirtazapina Moclobemida
Duloxetina
FARMACOS ANTIPSICOTICOS

Constituyen el pilar del tratamiento de la esquizofrenia, se utilizan también en otros

trastornos psiquiátricos con síntomas psicóticos, como el trastorno esquizoafectivo, el
trastorno delirante, las depresiones psicóticas, la manía y la demencia, entre otros.

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Antipsicoticos típicos o de 1 generación: son un grupo de fármacos que comparten su
eficacia para el tratamiento de los síntomas psicóticos pero difieren en su potencia,
estructura química y tendencia a producir ciertos efectos adversos. El mecanismo de
acción terapéutico es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en la zona
mesolimbica y mesocortical. El primer antipsicótico descubierto fue la Clorpromazina,
luego se desarrollaron otros fármacos con mayor potencia para bloquear al receptor D2,
como el Haloperidol y la Trifluoperazina, y efectos adversos extrapiramidales mas
importantes debido al bloqueo dopaminergico en los ganglios basales, si bien son eficaces
para el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, no actúan sobre los
síntomas negativos de esta enfermedad y su perfil de efectos adversos disminuye la
adherencia al tratamiento. Producen también bloqueo de otros receptores: H1, A1y M, con
distinta potencia (véase tabla 3).
Tabla 3. Antipsicóticos típicos o de primera generación

Fármacos Dosis Sedación SEP Potencia Hipotensión Rango

Equipotente (H1) (D2) anticolinérgica ortostática de
(a1) dosis
(mg/d)

Clorpromazina 100 +++ ++ ++ ++ 200-

Tioridazina 100 +++ + +++ +++ 800
Trifluoperazina 5 + +++ + + 150-
Haloperidol 2 + +++ + + 800
2-40
2-20

SEP: síntomas extrapiramidales (distonías, parkinsonismo, acatisia, disquinesias y

síndrome neuroléptico maligno). + Menor potencia, ++ potencia intermedia, +++ mayor
potencia.
Antipsicoticos atípicos o de 2 generación: presentan ventajas significativas en cuanto a
eficacia respecto de los anteriores, mejorando los síntomas negativos y las funciones
cognitivas en pacientes con esquizofrenia. Se asocian a tasas más bajas de recaídas y
menor incidencia de síntomas extrapiramidales (SEP). El mecanismo de acción en común
de las drogas de este grupo es el bloqueo del receptor 5-HT2A y el bloqueo D2 con
distinta potencia según la droga; interactúan también con otros receptores de serotonina,
dopamina, A1 y H1.
La Clozapina se distingue del resto de las drogas antipsicóticas por carecer de SEP,
incluso se utiliza para el tratamiento de las disquinesias. No es una droga de primera línea
ya que puede producir agranulocitosis, cuya incidencia es del 1%, y en alrededor del 75%
de los casos eso ocurre dentro de las primeras 18 semanas. Debe realizarse un recuento
leucocitario por lo menos una vez por semana durante las primeras 18 semanas y luego
una vez por mes. Si el número de leucocitos es menor de 3.000/mm3 o el número de
neutrófilos desciende a menos de 1.500/mm3 se debe suspender inmediatamente el
tratamiento con Clozapina y el paciente no podrá volver a recibir en el futuro. Otros
efectos adversos son: convulsiones (es dosis dependiente), hipotensión ortostática,
miocarditis, sialorrea y aumento de peso.
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Entre los antipsicóticos de primera línea y más usados se encuentra la RISPERIDONA
cuyos efectos adversos más comunes son: sedación, efectos extrapiramidales
(relacionados con la dosis) principalmente bradiquinesia, hipotensión ortostática,
galactorrea (debido a hiperprolactinemia) y aumento de peso.
La Olanzapina tiene un perfil favorable de efectos adversos, son raros los SPE, puede
producir hiperprolactinemia y sedación. También puede ocasionar aumento de peso, cuya
intensidad y difícil manejo es una de las causas principales de incumplimiento del
tratamiento. Según un estudio realizado con 1.996 pacientes, el 39% incremento al año de
tratamiento entre 4,5 y 13,6 kg y el 22% aumento más de 13,6 kg. También se asocia con
alteraciones de la glucemia y los lípidos. Ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento
de la manía, también seria eficaz combinada con fluoxigetina para el tratamiento de la
depresión bipolar.
La zaprasidona tiene la ventaja de producir menos aumentos de peso y de la prolactina
que las drogas anteriores, aunque posee la desventaja de ocasionar prolongación del
intervalo QT.
Está contraindicada en pacientes que tienen prolongación del intervalo QT, infarto agudo
de miocardio (IAM), falla cardiaca no compensada y arritmias tratadas con medicamentos
antiarrítmicos clase I y III.
Otro antipsicótico que pertenece a este grupo es la Quetiapina, también considerado de
primera línea para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Se asocia con un bajo riesgo
de producir SEP, es frecuente la producción de sedación y riesgo moderado de
hipotensión ortostática, aumento de peso y alteraciones metabólicas. Dado que en
estudios preclínicos se encontraron asociaciones con un aumento del riesgo de
producción de cataratas, la FDA sugiere realizar exámenes oftalmológicos previos y cada
seis meses durante el tratamiento con Quetiapina.
En el año 2002 se aprobó un nuevo antipsicótico, el ARIPIPRAZOL, con un mecanismo de
acción diferente de los anteriores, con acción agonista parcial de los receptores D2 y 5-
HT1A y antagonista del 5-HT2A; se constituyó así un nuevo grupo de Antipsicóticos de 3
generación o agonistas parciales dopaminérgicos-serotonergicos. Se caracteriza por
estabilizar la neurotransmisión dopaminergica y se asocia a escasa modificación del paso
corporal, del intervalo QT, de los niveles de prolactina y de producción de SEP (véase
tabla 4 y5).
La paliperidona es un antipsicóticos mas nuevo; es el principal metabólico activo de la
risperidona, cuyas ventajas son la de producir SEP con menos frecuencia que la droga
madre y un sistema de liberación prolongada de la droga (llamada OROS: sistema oral de
liberación osmótica), el cual produce una reducción de las fluctuaciones en picos y valles.
La dosis recomendada es de 6 mg/d. cabe destacar que ciertos antipsicóticos pueden
administrarse por vía parenteral. Por ejemplo, la risperidona puede administrarse por vía
intramuscular cada dos semanas en aquellos pacientes que tienen baja adherencia al
tratamiento o poca contención familiar. Es conveniente en caso administrar primero
risperidona por vía oral y luego de depósito. Hasta el momento es el único antipsicótico
atípico de acción prolongada que se administra en forma de depósito.

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 Tabla 4. Rango de dosis de los Antipsicóticos de 2 y 3 generación

Antipsicóticos de 2ª generación Dosis oral diaria (mg)

Clozapina 100-900
Risperidona 20-10
Olanzapina 5-20
Quetiapina 75-750
Ziprasidona 40-160

Antipsicóticos de 3ª generación Dosis oral diaria (mg)

Aripiprazol 15-30

Tabla 5. Efectos adversos de los antipsicótico atípicos y de 3 generación

Fármacos SEP Hiperpro- Aumento Alteración Prolongación Sedación Hipotensión

lactinemia de peso de la glucemia del QTc
y los lípidos

Clozapina 0b 0 ++ +++ 0 +++ +++

Risperidona + +++ ++ ++ 0 + +
Olanzapina 0b + +++ +++ 0 + +
Quetiapina 0b 0 ++ ++ 0 ++ ++
Ziprasidona
0b 0 0 0 ++ 0 0
aripiprazol
0b 0 0 0 0 + 0

0= no riesgo o raramente lo causa a dosis terapéuticas.

+ Leve u ocasionalmente causa el efecto a dosis terapéuticas.
++ Algunas veces puede ocasionar el efecto adverso a dosis terapéuticas
+++ Frecuentemente causa el efecto adverso a dosis terapéuticas.
0b= no riesgo o raramente lo causa a dosis terapéuticas con la posible excepción de
acatisia.
FÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Son un grupo de fármacos eficaces para tratar el trastorno bipolar. Algunos son más
adecuados para el tratamiento de los episodios maniacos e hipomaniacos; otros, para los
episodios depresivos o la profilaxis. Por lo tanto, muchas veces es necesaria la
combinación de fármacos estabilizadores del ánimo para lograr una mejor respuesta al
tratamiento.
LITIO
Mecanismo de acción: complejo y no del todo conocido. La hipótesis más fuerte es la
acción inhibitoria sobre la enzima inositolmonofosfatasa, a dosis terapéuticas.

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Farmacocinética. Buena absorción oral. No se une a proteínas ni se metaboliza y se
excreta por vía renal.
Efectos Adversos. Los más frecuentes incluyen temblor fino de manos, náuseas y diarrea
(principalmente al inicio del tratamiento), poliuria y polidipsia secundaria, somnolencia,
aumento de peso e hipotiroidismo (5-35% de los pacientes con el uso prolongado). Se
asocia a malformaciones cardiovasculares como la anomalía de Ebstein. El índice
terapéutico es muy estrecho. Los síntomas de intoxicación incluyen, tanto síntomas
neurológicos, como sistémicos: nauseas, vómitos, diarrea, falla renal, temblor grueso,
ataxia, disartria, confusión, delirium, convulsiones, estupor y coma.
Exámenes complementarios iniciales: hemograma completa, dosaje de T3, T4 y TSH,
electrolitos y creatininemia. En pacientes mayores de 40 años o con antecedentes de
enfermedad cardiovascular se debe realizar un ECG.
Dosificación. 300 mg 2-3 veces/día. Las concentraciones séricas deseables son 0,70
MEq/l-1,2 MEq/l. las concentraciones mayores son toxicas.
ACIDO VALPROICO
Inicialmente se utilizó solo como anticonvulsivante. En 1995 fue aprobado por la FDA para
el tratamiento de la manía aguda y resulto igual o más eficaz que el litio en ciertos
pacientes como los cicladores rápidos y en episodios mixtos.
Mecanismo de acción. Aumenta los niveles de GABA en las sinapsis.
Farmacocinética. Tiene interacciones farmacológicas debido a la alta unión a proteínas y
acción inhibitoria del metabolismo oxidativo.
Efectos adversos. Los más frecuentes son nauseas, somnolencia, mareos, vómitos,
dispepsia, temblor y ataxia. Puede aparecer perdida transitoria del cabello, aumento
transitorio de las transaminasas, principalmente durante los primeros tres meses. Se
asocia con trombocitopenia o disfunción plaquetaria en pacientes tratados con dosis
elevadas y con efectos adversos idiosincrásicos graves como: hepatitis, falla hepática,
pancreatitis y rash cutáneo. Durante el embarazo puede producir defectos del tubo neural
(espina bífida).
PRECAUCIONES. Está contraindicado en los trastornos hepáticos. Es conveniente
realizar pruebas de función hepática antes y durante los primeros seis meses de
tratamientos.
Dosificación. La dosis inicial habitual es de 500 a 750 mg/día, en dosis fraccionadas. En la
manía aguda es útil utilizar al inicio una dosis de ataque de 20-30 mg/kg; dosis máxima:
60 mg/kg. Las concentraciones séricas eficaces se encuentran entre 50-150 ug/ml.
CARBAMACEPINA
Es más eficaz en pacientes bipolares con ciclado rápido. Se utiliza principalmente en
pacientes resistentes o que no toleraron las drogas anteriores.
Mecanismo de acción. Se une a los canales de sodio y las inactivas, disminuyendo la
descarga del potencial de acción.

151
Farmacocinética. De absorción lenta, se une a proteínas en menos del 85%. Es inductor
de las enzimas del citocromo CYP 3 A 4 e induce su propio metabolismo.
Efectos Adversos. Son dosis dependientes los trastornos gastrointestinales, la diplopía, la
visión borrosa, la ataxia, el nistagmus y el vértigo. Los efectos adversos dosis
independientes son: anemia aplasica, agranulocitosis, trombocipenia, dermatitis
exfoliativa, pancreatitis e insuficiencia hepática.
Precauciones: Está contraindicada en pacientes con antecedentes de depresión de la
medula ósea. Es conveniente enseñar a los pacientes a detectar aquellos síntomas que
puedan sugerir agranulocitosis, como fiebre, dolor de garganta, infecciones, ulceras
bucales, hematomas espontáneos y petequias. Deben realizarse hemogramas completos
(con mayor frecuencia al inicio del tratamiento), hepatograma, ionograma, recuento
plaquetario y ECG en mayores de 40 años o con enfermedad cardiovascular preexistente.
Dosificación. El rango de dosis es 200-1800 mg/día; el rango de concentración eficaces es
de 8-12 ug/ml.
LAMOTRIGINA

Anticonvulsivante aprobado por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno

bipolar. La evidencia sobre su eficacia demostró que es más eficaz para prevenir
episodios depresivos que maniacos, se lo utiliza también en el tratamiento de la depresión
bipolar aguda.
Mecanismo de acción. Inhibe la liberación excesiva de aminoácidos excitatorios como el
glutamato, al actuar sobre los canales de sodio voltaje dependientes en su fase refractaria
estabilizando la membrana neuronal presinaptica.
Efectos Adversos. Por lo general es bien tolerado, pero un 10% de los pacientes tratados
pueden tener reacciones cutáneas. Un 0,1% de los pacientes con rash desarrollan
síndrome de Stevens-Johnson. Este efecto adverso se asocia al aumento rápido de la
dosis, por lo tanto es fundamental el aumento paulatino hasta llegar a la dosis eficaz.
Dosificación. La dosis es de 100-200 mg/día (dosis máxima: 500 mg/día).
Otros fármacos como la oxcarbazepina y la zonisamida parecerían eficaces en el
tratamiento del trastorno bipolar, principalmente la manía, pero se necesitan más estudios
para considerarlos como tratamiento estándar. La oxcarbazepina sería una alternativa en
aquellos pacientes que no respondieron o no toleraron el litio o el ácido valproico,
administrada como monoterapia o en combinación.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas (BZD) desplazaron a los barbitúricos en el tratamiento de la
ansiedad y el insomnio debido al mayor índice terapéutico, menor tolerancia (no disminuye
el efecto con el uso prolongado) y dependencia, menor potencial de abuso y mayor
margen entre dosis ansiolítica y sedante (véase tablaN°6).

152
 Tabla N°6. Clasificación de las benzodiacepinas

Potencia Dosis equivalente Vida media Indicación terapéutica

(mg/d) (horas)

Baja
Clordiazepóxido 10 7-30 Ansiedad generalizada muy
Oxazepam 15 6-24 leve o insomnio

Media
Clorazepato 75,5 30-60
Diazepam 5 20-80
Desmetildiazepam ….. 30-100 Ansiedad generalizada leve o
Estazolam ….. 10-24 insomnio
Flurazepam 30 72
Prazepam ….. 30-60

Alta
Alprazolam 0,5 6-20 Ataque de pánico, trastorno
Bromazepam 3 8-19 por ansiedad generalizada,
Clonazepam 0,25 5-30 insomnio, agitación y manía
Lorazepam 1 10-20
Triazolam 0,25 2-5

Las BZD de alta potencia son más eficaces en el tratamiento del ataque de pánico, la
manida aguda y la agitación. La interrupción rápida de la administración de los fármacos
de este grupo puede producir síntomas de discontinuación, recurrencia de síntomas y
ansiedad de rebote, los cuales son más frecuentes en aquellas BZD con vidas medias de
intermedia a corta (5-24 horas).
Tanto el Clonozepam como el Diazepam tienen vidas medias prolongadas comparadas
con el alprazolam y, en consecuencia, menores posibilidades de producir síntomas de
discontinuación. Es conveniente reducir la dosis gradualmente para evitar estos efectos
adversos. Otro efecto no deseado es la amnesia anterógrada que se produce
principalmente con aquellas BZD más liposolubles; el Clonozepam es poco liposoluble y
raramente ocasiona alteraciones en la memoria.
Antes de iniciar un tratamiento con BZD es prudente investigar si el paciente tiene
antecedentes de dependencia al alcohol, drogas o historia familiar de dependencia. Dado
que la principal desventaja del uso de BZD es la farmacodependencia, es conveniente
indicarlas durante el menor tiempo posible y evitarlas en pacientes adictos o con
antecedentes de adicciones.
Los IRSS constituyen una alternativa a las BZD en ciertos trastornos de ansiedad, con la
ventaja de no producir farmacodependencia, pero su efecto terapéutico es más tardío, y
hace necesario esperar algunas semanas. En ocasiones puede utilizarse la combinación
153
de BZD con un IRSS en determinados trastornos de ansiedad como el ataque de pánico o
el trastorno de ansiedad generalizada.

La pregabalina es un fármaco aprobado para el tratamiento del trastorno de ansiedad

generalizada, de rápido inicio de acción (durante la primera semana de tratamiento)
comparable en este sentido a las benzodiacepinas, mejoría tanto de los síntomas
psíquicos como somáticos de ansiedad y probable incidencia tanto en la eficacia del
sueño como en el aumento del tiempo total. Los estudios preclínicos y clínicos sugieren
baja probabilidad de farmacodependencia, así como menos efectos cognitivos y
psicomotores que las benzodiacepinas. La pregabalina también es eficaz para el
tratamiento del dolor neuropatico y como terapia adjunta de las crisis parciales epilépticas.

154
TEMA:12

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Esquizofrenia / Distinta hipótesis de su origen / Etiología – Dopaminergicas –

Genéticas – Neurobiológicas – Hipótesis Basadas en Factores Medio Ambientales –
Teorías Sicológicas y Sociales / Presentación Clínica / Tipos de Esquizofrenia: Paranoide
– Desorganizada – Catatónica – Simple – Residual – Tratamiento – Cuidados de
Enfermería.

ESQUIZOFRENIA

De la esquizofrenia se ha escrito y
hablado mucho, pero la realidad es que
en el fondo es la gran desconocida, o
mejor dicho, lo son quienes la padecen.
Podríamos dar muchas reseñas
bibliográficas, pero con este articulo
pretendo y acercamiento u visión global
a esta enfermedad, por lo que tampoco
me quiero extender demasiado a
cuestiones técnicas que podamos
encontrar en cualquier manual de
psicopatología.
Las personas que tienen una enfermedad mental tienen afectado su tono afectivo, su
conducta y la manera en que se comunica con otras personas. Estamos más preparados
para aceptar y comprender el caso de las enfermedades física. Otros elementos que
tienden a confundir son que estos trastornos no tienen una causa o causas conocidas o
fáciles de reconocer, varían de una persona a otra y su tratamiento también es confuso.
La salud mental y la enfermedad mental dependen de nuestro estilo de vida, de la calidad
de las relaciones afectiva que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los
demás, de dar confianza y apoyo, y recibirlos, de nuestra tolerancia.
Estos conjuntos de valores, actitudes y habilidades pueden admitir una variedad de
definiciones, no existen parámetros absolutos y cada cultura y cada grupo humano y cada
familia e individuo elabora los suyos.
Se podría considerar psíquicamente normal todo aquel que se comporte y actué como la
mayoría de las personas de su entorno. Desde la perspectiva medica un desorden mental
seria aquel comportamiento desadaptado que no llega a ningún resultado concreto que se
aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustaría a
su entorno.
El termino esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911. Pero este
trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo en nombre de
“demencia precoz”, queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente
sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales, similares a la demencias
experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad
juvenil.
155
Sin embargo Bleuler observo que no era así en todos los casos y consideró más
apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o
como una retirada de la sociedad y la vida social. El termino de esquizofrenia en si
significa “mente perdida”.
La edad de aparición está comprendida entre los 15 y los 45 años, aunque suelen
comenzar al final de la adolescencia, también hay casos de aparición en la infancia, que
suele enmarcarse con problemas escolares o mal comportamiento.
Quien sufra de esquizofrenia experimento una distorsión de los pensamientos y
sentimientos. Lo que caracteriza a la esquizofrenia es que afecta a la persona de una
forma total, por lo que quien la padece comienza a sentir, pensar y hablar de forma
diferente a como lo hacía antes. Dicha persona puede empezar a estar extraña más
aislada, puede evitar salir con amigos, duerme poco o demasiado, habla solo o se ríe sin
motivo aparente (aunque estos síntomas no tienen porque aparecer en todos los
pacientes).
Es muy importante no olvidad que la persona que tiene una esquizofrenia no puede
explicar lo que le está sucediendo, tiene miedo de hacerlo o de creer que está enfermo y
por lo tanto no pedirá ayuda ni se quejara en la mayoría de los casos de lo que le sucede.
Por todo esto la mayor parte de ellos y sobre todo al comienzo de la enfermedad no
aceptan tomar medicación ni acudir al especialista.
Se llaman síntoma a aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una anomalía o
enfermedad. Serian síntomas de dolor, las inflamaciones, los cambios de ritmo biológicos.
El problema de la esquizofrenia es que la mayoría de los síntomas son objetivos, depende
de lo que el paciente refiere. Hay dos tipos de síntomas en la esquizofrenia:
1. Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o
experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.
2. Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los
individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con
lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para
levantarse cada día.
Síntomas positivos: el esquema de los síntomas positivos es el siguiente: pueden estar
en otros trastornos.
Síntomas positivos mentales: (psicóticos)
Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin
un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge
únicamente en sus vivencias interiores y no está presente en el mundo externo. Puede ser
de tipos auditivos, táctiles, visuales, gustativos y olfativos.
Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pasar
de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente
ve al delirio como la única realidad valida. Aunque los propios pensamientos son
contrarios a las leyes d la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se
advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la
hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace
156
que haya intento de suicidio, tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religiosa,
somática, de referencia…
Trastorno del pensamiento: La manera de hablar suele darnos inicios significativos
sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus
pensamientos, que estos les a sido sustraído, impuestos o que son dirigidos por extraños
poderes o fuerzas, relacionado con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad,
logicalidad, presión del habla, distraibilidad…
En la crisis psicótica, estos síntomas anteriores descriptos pueden ir acompañado de:
Síntomas positivo en el ambiente de sentimientos: angustia, excitabilidad.
Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos
gastrointestinales, trastornos respiratorios.
Síntomas positivo de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud
corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.
Síntomas negativos:

En la esquizofrenia también hay otra serie de síntomas, menos alarmantes pero que se
suelen confundir como signos de pereza o de mal comportamiento, son los llamados
síntomas negativos como por ejemplo, la apatía, la falta de energía, la falta de placer,
insaciabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los síntomas
activos o positivos.
Todos estos síntomas afectan a todos los ámbitos: social, laboral, familiar. En algunos
aspectos el enfermo esquizofrénico tiene menos capacidad de acción que una persona
sana. Estas deficiencias la llamamos síntomas negativos.
Se pueden ver estos síntomas antes que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero
en su forma más clara se manifiestan solo después de la desaparición de los síntomas
positivos. Hablaríamos de la fase residual de la enfermedad.
Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos
impedimentos o síntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen en
absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida cotidiana.
Pereza afectiva: se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y
sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspecto del
comportamiento como: Expresión facial inmutable: la cara parece halada, de manera,
mecánica. Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de deanes expresivos: no
usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado… escaso contacto visual:
puede rehuir merar a los demás, permanece con la mirada extraviada. Incongruencia
afectiva: el afecto expresado es inapropiado no están enfatizadas por medio de cambios
de tono de voz o volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta s
manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la capacidad del lenguaje
espontáneo, las respuesta son breves y raramente hay información adicional. Pobreza del
contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, en contenido es pobre. El
lenguaje es bajo repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes que
157
un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que
puede durar unos segundos no puede recordad lo que estaba diciendo o lo que quería
decir. Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en
responder a la pregunta.
Abulia-Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de impulso. La apatía
es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía de la depresión, en la
esquizofrenia es relativamente crónica y normalmente no está acompañada de una
afectividad triste, se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene; Falta de
percepción en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea; Sentimiento de cansancio,
lentitud; Propensión al agotamiento físico y mental.
Anhedonia-Insociabilidad: La anhedonia es la dificultad para expresar interés o placer
por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades que normalmente
considerada placenteras: tiene poco o ningún hobbies, tienden a mostrar un decremento
de la actividad e interés sexual en función de lo que tendría ser normal según la edad y
estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e intimas
apropiadas para su edad, sexo y estado familiar; Relaciones con amigos y semejantes
restringidas. Hacen poco o ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.
Problemas cognitivos de la relación: problemas de la concentración y en la atención.
Solo es capaz de concentrarse espontáneamente se distrae en medio de una actividad o
conversación: se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el
argumento de una conversación, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una
discusión o tarea aparente.
Tipos de esquizofrenia: Hechos
señalados de carácter individual del
cuadro de la enfermedad, por esto la
subordinación a uno de los diversos
tipos de la patología significa a menudo
una simplificación. Además con
frecuencia se presentan cuadros
mixtos, que pueden ser difíciles de
clasificar. También se observan muchas
veces que el cuadro de la enfermedad
varía a lo largo del tiempo.

 Esquizofrenia Paranoide: Se
caracteriza por el predominio de
ideas delirantes y alucinaciones,
sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una
unidad. Es la más frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 años y es la que
mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro.

 Esquizofrenia Catatónica: Predomina el trastorno del movimiento o movimientos

motores. Los expertos hablan de “estupor catatónico”. A pesar de tener la
conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto
con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún
movimiento interior e incluso fuerte estímulos de dolor pueden no provocar reacción
alguna. En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber
158
 durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin
embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de
sentimientos, que a menudo solo se manifiesta en una aceleración de pulso.
También se dan repetición constante del mismo movimiento (automatismo) y
muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en el que el enfermo por ejemplo se
mantiene sobre una piedra durante una semana, solo se observa muy raras veces
gracias a las pasibilidades actuales del tratamiento. Solo ocurre cuando nadie se
ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronóstico para este
tipo de esquizofrenia suele ser malo.

 Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrenica: Predomina un afecto absurdo, no

apropiado (se suelen reír cuando le dan una mala noticia) las conducta suelen ser
infantiles, el estado de humor es absurdo, existe desinhibición en los sentimientos.
Suelen tener comportamientos extraños, como reír sin motivo aparente y realizar
muecas. A menudo muestran falta de interés y de participación. Hay cosas en los
que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esta no es una condición
ecuánime, en este tipo de esquizofrenia la mayoría de los casos los brotes no son
claramente delimitables. Suelen comenzar en edades tempranas como en la
pubertad, por eso reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay
casos en el que la enfermedad viene de la infancia (psicosis infantil). Los
desarrollos hebéfrenicos lentos y desapercibidos por presentar pocos síntomas se
clasifica como esquizofrenia simple. Por la ausencia de síntomas es difícil de
reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias…).
El pronóstico suele ser
Desfavorable en comparación con las otras esquizofrenia, debido a la personalidad
inmadura del enfermo.

 Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina

un síntoma concreto para el diagnostico, es como la mezcla de los otras anteriores.

 Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un

episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay
síntomas psicóticos importantes. Es la base en la que los síntomas negativos son
más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.
Curso de la enfermedad: Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan por
primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco
tiempo, se habla de un episodio esquizofrénico o psicótico, en general después de estos
episodios no quedan síntomas negativos.
Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasión que se presenta
las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo más o menos
largo, cuando los síntomas vuelven a aparecer al cabo de algún tiempo y cuando la
enfermedad desemboca en sintomatología negativa. Se puede distinguir tres fases.
Es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la
enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya
habían sido diferentes en la niñez y en la juventud, solitaria, callados, rendimiento bajo.
Pero no necesariamente tiene que ser así, hay casos en los que no se detectan ninguna
anomalía en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrómica a la
159
fase que produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de síntomas que nos
pueden ayudar en algunos casos a detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito
o desorganización en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad para dormir,
disfruta menos de las cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ríen o hablan mal
de él, perdida de interés de las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy
agitado o emocionado, se siente inútil, otros cambios…
Es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los
síntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos médicos.
Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días
en otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de
forma desapercibida. La duraron de los brotes varían según la persona y pueden
extenderse desde una semana hasta un año. Un mismo enfermo suele tener brotes de
duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, según las
características de las personas pueden oscilar entre meses y varios años y son
generalmente de la misma duración en una misma persona.
No la sufren todos los enfermos, en esta fase los síntomas negativos llegan a su culmen y
el deterioro personal, social y laboral es grave.
Teoría de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones después
de un brote, 1/3 curso grave de la enfermedad y no puede vivir de forma autónoma.

Causa de la esquizofrenia: es lógico que se haya investigado intensamente sobre una

enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido
resultados parciales importantes, que se sitúan en campos muy diversos. Por eso
podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas
personas sufra esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un
conjunto de causas.
Estas causas se definen en diversos modelos conceptuales:

1_ Modelo vulnerabilidad-estrés:
Se supone que existe una especial vulnerabilidad psíquica para que pueda producirse una
esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones
hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenia son frecuentes, mientras
que en otros no. Debido a esta predisposición una persona puede ser vulnerable a sufrir la
enfermedad pero esto no es una condición ecuánime para desarrollarla. Como
desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés).
Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de
escapar de alguna manera a esta carga excesiva.
¿Cuáles son estas cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes,
normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la
pérdida de un puesto de trabajo… también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de
un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo
una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una
persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohíbe a la
persona y disminuye su autonomía, hay casos en que la persona que sobre de
esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran
ayudarle. Otra actitud seria cuando los miembros de la familia tienen una actitud de
rechazo encubierto, es decir, no se habla del problema pero se manifiesta en las
160
expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales
excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son
provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve.
Tratamiento: el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en fármacos
llamados antipsicoticos, los cuales controlan los síntomas activos, pero es necesario y a la
vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicológico,
ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, e delirar, pero
también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado,
que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización.
Medicación antipsicotica: El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa
mediante unos fármacos llamados al principio neurolépticos (nl) por sus efectos
catalépticos y mas modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos (ap).
Desde la introducción del antipsicótico Clorpromazina en 1954, las medicaciones
psicotrópicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras
enfermedades psiquiátricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los
Antipsicoticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el
tratamiento de los trastornos afectivos. Los Antipsicoticos o neurolépticos han mostrado su
eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de
recaídas.
Los antipsicóticos reciben también el nombre de neurolépticos. Fueron descubiertos a
comienzo de loa años 50, son especialmente útiles para los síntomas característicos de la
esquizofrenia. Proviene de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos
terapéuticos. No hay deferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otra.
Solo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la
rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social.
La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de
un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean en efecto
excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin
embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de
ellos resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también afectos
laterales o secundarios indeseables.
El efecto de los ap se describe como tranquilizados para casos de inquietud motora,
conductas agresivas y tensiones anteriores. Las alucinaciones, delirios y trastornos
esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos. Cuando
los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanece con neurolépticos ofrece
una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas.
Se distinguen dos grandes grupos de ap: los llamados clásicos o típicos que se
caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en los
síntomas pasivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atípicos que actúan
sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más
eficaces en los síntomas negativos.
Una innovación importante son los neurolépticos de depósito o inyectables, que se
inyecta en el glúteo y actúan a lo largo de muchos días. Su ventaja se halla en el hecho de
garantizar la eliminación de la sustancia. Posibilidad de reducir la dosis a administrar,
161
nivel de fármacos en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que
presentan dificultades de absorción con la medicación oral.
Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy
diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones de los
neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en
ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes.
Distinguimos entre los factores secundarios que aparecen en la primera fase del
tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de estos en casos de medicación
de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en la primera semana
del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los
mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorio y de la vista, estreñimiento y
dificultades para orinar.
Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmo musculares, síndrome de
párkinson producido por la medicación, Acaricia, discinesias tardía, los neurolépticos
aumentan la sensibilidad de la luz solar, aumento de peso, limitaciones en el ámbito
sexual: a ellas permanece la perdida excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos
también pueden provocar lo contrario, es decir, una excitación contante. Para las mujeres
es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en
la menstruación o incluso a amenorreas.
Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios,
además de terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa
únicamente en antipsicóticos, estabilizadores del humor.
Rehabilitación Psicosocial: el tratamiento psicofarmacológico es esencial en el
tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis, pero es necesario un buen soporte
terapéutico para la buena evolución de la enfermedad, este soporte es la rehabilitación
psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su
tratamiento si su única actividad es estar todo el día en la cama, o que tenga prescrita una
medicación y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son
algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitación de estos
enfermos que tiene un diagnostico y no saben qué les pasa y porque su vida no puede
seguir igual que antes.
Padecer un trastorno psicótico no puede ser el obstáculo que impida el desarrollo de roles
sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupación, vivienda, relaciones
interpersonales y afectivas, consideración social y utilización de recursos comunitarios. La
rehabilitación se entiende hoy como la proporción de la ayuda que requiere la persona
para el desempeño psicosocial.
Los centro de rehabilitación psicosocial se enmarcas dentro del modelo comunitario, se
trabaja con el enfermero en su contexto familiar y no en una institución.
Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que
impiden una integración normal del paciente a su medio, entrenando las habilidades que
le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del
enfermo y de su entorno social y familiar.

162
Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitación diferente
dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas, problemas y situación
social y laboral.
SE TRABAJAN LAS SIGUIENTES ÁREAS:
Psicoeducacion del paciente y de la familia: Proveer de una información actualizada y
comprensible acerca de una enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas
prodrómos, importancia de la medicación antipsicotica, tomar conciencia de enfermedad,
aceptándola y aprendiendo a vivir con ella.
Habilidades Sociales: trabajar mediante actividades en grupos técnicas gratificantes y
educativas del trato social, su escalonamiento progresivo va desde la configuración de
pequeños grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en
habilidades sociales específicas, como pedir favores, aceptar críticas, habilidades
conversacionales…
Educación para la salud: Fomentar la salud como un bien que se puede obtener
activamente, se trabaja mediante módulos, los cuales son: Sexualidad, alimentación,
sueño, prevención de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidad cognitivas.
Orientación y tutoría: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problemas que
presente el usuario y no puede ser tratado desde los problemas elaborados desde el
ámbito grupal, evaluar la consecución de los objetivos previamente marcados para
usuarios.
Actividades de la vida diaria: La intervención se refiere a provocar la adquisición y
mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto
se realiza mediante programas como cuidados personal, actividades domesticas y
orientación cultural.
Desenvolvimiento personal: Desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario:
realizar trámites de la vida diaria, favorecer su orientación a la realidad social, cultural,
deportiva, política, enseñar recursos para buscar empleo.
Actividades deportivas: Estimar físicamente al usuario mediante técnicas deportivas al
mismo tiempo que se trabajan técnicas de coordinación, trabajo en grupo, aseo e higiene.
Otras áreas: Prestaciones socioeconómicas y sanitarias, formación laboral, alternativas
residenciales, uso del tiempo libre, educación de la persona afectada, ocupación y apoyo.
Como he comentado al principio, todos los puntos aquí expuesto necesitarían mas
palabras y tiempo para desarrollarlos al completo, pero que con lo aquí dicho podemos
hacernos un esquema general de esta enfermedad que por desgracia y a pesar de todos
los avances científicos realizados, marca y cambia la vida de muchos personas que la
sufren, porque la padecen o bien porque su hijo, su mujer, su padre o madre empezaron
un día a escuchar voces.

163
TEMA:13

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Trastornos afectivos: Descripción del Afecto / Incidencia de los trastornos

afectivos / Teorías Causales / Depresión / Manía: Características. Conductas cognitivas y
fisiológicas / Tipos de afectos / Depresión / Teoría / Característica

ESTADO DE ANIMO.
El estado de ánimo puede definirse como el tono
sostenido y estable de sentimientos que prevalece
con el tiempo en un paciente.
Aunque también pueden existir cambios de ánimos
reactivos como ocurre en el duelo.
Su correcta exploración tiene una gran importancia
practica, pues es una de las áreas de la vida
psíquica que con mayor frecuencia se ve afectado,
siendo motivo de petición de ayuda muy
frecuentemente en atención primaria. La valoración
del estado de ánimo consta de cuatro componentes principales: humor subjetivo, humor
observado, actividad autonómica y contenido del pensamiento.
ESTADO DE ANIMO SUBJETIVO.

Se refiere al estado de ánimo manifestado y verbalizado por el paciente en la entrevista, y

ha de examinarse con preguntas abiertas tales como:

¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente?

¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas semanas?
Según la respuesta dada por el paciente deberemos continuar o no continuar, con
cuestiones dirigidas a indagar la existencia de posibles síntomas depresivos o maniacos
en el paciente.
ESTADO DE ANIMO OBJETIVO U OBSERVADO.

Se refiere a las propias observaciones del evaluador referentes al tipo de expresión de los
tonos de los sentimientos del paciente, y se realiza mediante el análisis de las conductas
no verbales (expresión facial, postura y movimientos corporales), volumen y entonación de
la voz, etc.
En este sentido hay dos aspectos fundamentales que debemos recoger: humor
predominante y fluctuación del mismo, si aparece, durante la entrevista. Hay que reflejar
los diferentes estados de ánimo del paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza,
felicidad etc. En las ocasiones en que el paciente niega trastornos del humor, a pesar de
que objetivamente hay evidencia de que estos existen, el examen ha de ser más
cuidadoso todavía, ya que puede estar intentando ocultar información muy valiosa.

164
LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO MÁS SIGNIFICATIVO SON:
TRISTEZA
Es un estado anímico o afectivo, de contenido negativo,
donde la persona siente abatimiento, ansiedad, angustia y
deseos de llorar.
Probablemente es la manifestación clínica más importante
en esta área y uno de los motivos de consulta más
prevalentes en medicina general. hay que investigar si se
trata de una tristeza vital, en la que no se descubren
factores exógenos precipitantes, característica de las
depresiones endógenas, o de una tristeza reactiva.
Tristeza reactiva
sería aquella que reúne las cuatros características
siguientes:
1. .No se habría presentado de no haber mediado la vivencia o el factor
desencadenante.
2. .Su aparición tiene lugar poco tiempo después del impacto de la vivencia.
3. .Su evolución cursa paralelamente a la vivencia estresante.
4. .Su contenido coincide con el de esta vivencia.
No debemos conformarnos solamente con que el paciente nos diga que se encuentra
triste o deprimido, sino que debemos indagar sobre” como lo siente”,”con frecuencia”,
“como interfiere en sus actividades diarias”, etc.
La tristeza representa el síntoma esencial del trastorno depresivo, pero hay que tener
siempre presente que en sí misma no es indicativa de enfermedad mental.
Preguntas que se pueden realizar son:

- ¿Se ha sentido bajo de ánimo recientemente?

- ¿Describiría su estado de ánimo como de triste, decaído, desanimado,

desesperado o profundamente deprimido?

La tristeza suele ir acompañada con mucha frecuencia por llanto o ganas de llorar, que
igualmente pueden ser una manifestación de depresión o expresar simplemente una
liberación de una tensión acumulada. Se puede preguntar:

- ¿Siente ganas de llorar a menudo?

- ¿Llora realmente?

- ¿Qué le hace llorar?

No siempre esta alegre, sino que a veces se muestra extremadamente irritable y hostil
como consecuencia de que le intentan limitar sus actividades, pudiendo existir dificultades
en el diagnostico diferencial con un cuadro esquizofrénico. Cuando es un estado de buen

165
humor transitorio y coherente con las circunstancias no tiene significación patológica.
Podemos preguntar:

¿Se ha sentido a veces muy feliz o eufórico, sin una causa aparente? ¿Tan
eufórico que no era normal? ¿O inusualmente irritable o suspicaz? ¿Fue
esto diferente de su carácter habitual?

IRRITABILIDAD
Podría definirse como una reacción exagerada de enfado
propiciado por influencias externas. Es un síntoma bastante
inespecífico y que puede aparecer en un gran número de
enfermedades mentales, pero que es muy común en los
trastornos de estados de ánimo.

- ¿Ha estado más impaciente o irritable de lo

habitual?

- ¿Se controla, o eleva la voz y explota sin

razón?

- ¿ Ha perdido la calma y el control?.

LA HABILIDAD AFECTIVA

Se caracteriza por cambios rápidos, bruscos y transitorios de los sentimientos o del estado
de ánimo, con pérdida del control sobre ellos.
Estas fluctuaciones ocurren en respuestas a Circunstancias o estímulos externos .Muy
sugestivo de trastorno orgánico cerebral (por ejemplo, demencia), aunque también puede
ocurrir en los trastornos de personalidad histriónico y en la enfermedad maniaco-
depresivo. Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva, que consiste en una
exagerada y fácil expresión emocional de tal manera que los sentimientos surgen y se
manifiestan con inusitada facilidad (por ejemplo, lloran fácilmente).
AMBIVALENCIA AFECTIVA
Se refiere a la coexistencia de emociones, actitudes, ideas o deseos contrapuestos hacia
un determinado objeto o situación, sin que uno logre desplazar al otro, por ejemplo querer
y odiar al mismo tiempo.
Puede aparecer en diversas enfermedades mentales, pero se experimenta de forma muy
particular en la esquizofrenia, siendo para Bleuler, uno de los cuatro síntomas principales
de la esquizofrenia.
APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO

Es un estado caracterizado por la aparente perdida de la capacidad de experimentar

emociones. No hay ninguna manifestación de sentimientos frente a material o hechos con
carga emotiva, y hay una grave reducción de la intensidad del tono emocional expresado.
Suele ir acompañado por apatía. Puede apreciarse en los trastornos mentales orgánicos,
pero es muy típico de los trastornos esquizofrénicos, especialmente en los estados
crónicos. No hay q confundirlo con la tristeza o afecto lento de los pacientes deprimidos.

166
INCONGRUENCIA AFECTIVA

Hay una falta de armonía, una discrepancia, entre el estado de ánimo y la idea, el
pensamiento o el lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y lo que se verbaliza no
guarda ninguna relación (por Ej., una persona se ríe al relatar una pérdida o muerte
reciente de algún ser querido. en ocasiones se observa en personas expuestas a
situaciones de estrés o fuerte tensión nerviosa, en cuyo caso tiene una escasa
significación clínica, pero por lo general es un signo característico de esquizofrenia.
IRRADIACION AFECTIVA.

Capacidad que tiene el sujeto para que otras personas sintonicen con su estado de ánimo.
Así, por ejemplo, la alegría del maniaco puede resultar contagiosa, pero en cambio la
alegría insulsa del paciente con un síndrome frontal no lo será.
REACTIVIDAD EMOCIONAL.

Capacidad de respuesta a estímulos externos, que es fácilmente comprobable en la

entrevista mediante la observación de la respuesta del paciente a temas tristes o jocosos.

ACTIVIDAD AUTONOMICA.
Se refiere al examen de las fluctuaciones en la actividad autonómica que muchas veces
acompaña a los trastornos por ansiedad.los síntomas manifestados mas reiteradamente
son palpitaciones, boca seca, sensación de ahogo, micciones más frecuentes, sudoración,
etc. generalmente ocurren en todos los trastornos psiquiátricos asociados con ansiedad,
incluyendo enfermedad depresiva, estados de ansiedad (ansiedad generalizada, pánico,
fobias),y esquizofrenia aguda y crónica. Podemos realizar las siguientes preguntas:

Me gustaría preguntarle sobre los síntomas que suelen tener las personas
cuando están ansiosas.

Dígame si ha tenido alguno de ellos (por, Ej., palpitaciones, boca seca

sudoración, nudo en la garganta, etc.).

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.

Las alteraciones psicopatológicas correspondientes a esta área se verán en un próximo
apartado.
PENSAMIENTO.

Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual los datos elaborados del conocimiento
(ideas).se seleccionan y orientan alrededor de un propósito (tema)y que, siguiendo las
vías establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones orientadas en la
realidad. Se explora a través de su expresión por el lenguaje, si bien estas funciones
deben ser estudiadas separadamente.
Clásicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los
trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patología que se presenta en
el flujo y la forma del pensamiento, y los trastornos del contenido o patología de la
ideación. A ello hay que añadir los trastornos que afectan a la propia conceptualización de
la vivencia del pensamiento.
167
Trastorno del estado de ánimo depresivo mayor
Concepto: son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un
estado de ánimo deprimido, apatía, insomnio, ideación suicida.
CLÍNICA

El ánimo depresivo implica un alto grado de sufrimiento para la persona. Los pacientes
experimentan tristeza, angustia, falta de energía para levantarse, realizar sus tareas, salir
de su casa, lo que en gran medida los incapacita. Asimismo manifiestan apatía,
aburrimiento, pesimismo, autodesvalorizacion y desesperanza. Las vivencias de apatía,
desinterés y aburrimiento corresponden al empobrecimiento emocional, impulsivo o
intencional. Se observa una pérdida importante de peso o, menos frecuentemente,
aumento de peso (por ej. Un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes) o bien
perdida o aumento del apetito. El insomnio o la hipersomnia se producen por alteración
del ritmo sueño-vigilia, lo que sucede prácticamente todos los días, ocasionando un
despertar muy temprano por la mañana o uno o más despertares durante la noche.
El retardo psicomotor suele ser la regla, evidenciando en los gestos, el hablar pausado y,
en casos graves, gran latencia de respuesta o de los movimientos. Es frecuente la
disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
Los pacientes deprimidos experimentan vivencia de culpa excesiva o inapropiada (que
puede llega a ser delirante), no solo temor a la inutilidad o simples autorreproches, sino
también culpabilidad por el hecho de estar enfermos. Pueden estar invadidos por
pensamientos recurrentes de muerte y pueden presentar, además, ideación suicida
recurrente sin un plan especifico o una alternativa de suicidio, o tener un plan especifico
para suicidarse. Hasta un 15% de estos pacientes mueren por suicidio.
TRATAMIENTO

El primer componente necesario en el tratamiento de un episodio depresivo leve o

moderado es la psicoterapia. El paciente depresivo sufre, no solo por el efecto de los
propios síntomas del cuadro, sino también por sentirse afectado por un trastorno
psiquiátrico o por miedo a “volverse loco”. Las psicoterapias en sus diferentes
modalidades y perspectivas teóricas son fundamentales para el tratamiento de la
depresión.
Cuando se comienza un tratamiento con antidepresivos, el paciente debe ser informado
en detalle de los riesgos, beneficios u alternativas del tratamiento. Debe saber que la
recuperación es un proceso gradual y que la acción beneficiosa de los antidepresivos
toma algunas semanas antes de que los efectos terapéuticos sean evidentes.
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, clomipramina ) pueden utilizarse,
pensando siempre en sus desventajas por los efectos colaterales, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) , al igual que venlafaxina, bupropion y
mirtazapina tienen gran eficacia y mayor índice de seguridad.
Por lo general se prefiere iniciar la terapia antidepresiva con un IRSS (Fluoxetina,
sertralina, Paroxetina, Citolopram, Escitalopram). Cuando la respuesta terapéutica no es
satisfactoria se persiste el cuadro depresivo, es conveniente rotar a un antidepresivo
tricíclicos o adicionar litio, que potencia el tratamiento, acido Valproico o Carbamazepina.
168
La fase de continuación del tratamiento consiste en 16-20 semanas hasta dos a tres años
de mantenimiento de la medicación (con el antidepresivo usado en la fase aguda)
subsiguientes a la remisión (mejoría de los síntomas), con el objetivo de prevenir la
recaída. Algunos autores postulan la terapia antidepresiva de por vida en las depresiones
graves mayores a 40 años.
MANIA
CONCEPTO:

Es un trastorno mental que consiste en una elevación anómala del estado de ánimo,
predomina el humor elevado o expansivo, constituyendo una de las fases del trastorno
bipolar.
CLÍNICA

Las personas maniacas se sienten omnipotentes, apasionadas, eufóricas y productivas

por demás. Se presentan con ánimo elevado, alegría extrema, taquipsiquia u disminución
de la necesidad de dormir. Formulan planes expansivos u cuando se enfrentan a la
resistencia de los demás, se tornan irritables y hostiles. Se observa además
hipersexualidad, gastos de dinero exagerados y verborragia. El estado maniaco puede
generar consecuencias negativas, como pérdidas afectivas, de trabajo o económicas y
generalmente, problemas legales.
Otras manifestaciones son la taquilalia, conductas extravagantes, agitación psicomotriz y
escasa necesidad de dormir, hasta la catatonía.
TRATAMIENTO

En la fase maniaca aguda la indicación es la combinación de un estabilizador del estado

de ánimo y un anti psicótico. En cuanto a los estabilizadores, el litio es eficaz en la manía
clásica, como agente profiláctico, pero es más eficaz en la fase maniaca que en la
depresiva. Se comienza con 300 mg dos veces por día y a la semana se debe realizar la
primera litemia (lite optima=0,6 a1 mEq/L) es importante la Psicoeducacion, ya que
mejora la calidad de vida del paciente y la adherencia al tratamiento.
El acido valproico ha demostrado ser eficaz en la manía igual que el litio, pero con el inicio
de la acción más rápido que el litio. Asimismo, posee una buena acción profiláctica.
También se puede usar Carbamazepina, como complemento del litio o como opción
terapéutica de segunda línea. Se comienza con 400mg/día y se aumenta cada 3-4 días
hasta que aparezca tolerancia a los efectos adversos o se haya alcanzado la dosis de
1600mg/día.
Los Antipsicóticos se deben reducir en la fase de continuación y está indicado
suspenderlos en la fase de mantenimiento. Para el control rápido del cuadro agudo, la
dosis diarias de los Antipsicóticos atípicos son: olanzapina 20-30 mg; risperidona 2-4
mg/dia; quetiapina 200-400 mg, atripiprazol 80-120 mg; y ziprasidona 15-30 mg.
ENFERMEDAD BIPOLAR

Todavía hoy el concepto unitario de psicosis maniaco- depresivo desarrollado por Emil
Kraepelin (1889-1913) se sigue manteniendo. Los trastornos bipolares I y II constituyen el
169
modelo por excelencia de los trastornos maniaco- depresivos. Esto no significa que haya
que excluir los cuadros bipolares, pero sus límites, su propia definición y su significación
continúan siendo imprecisos.
Los trastornos bipolares son cuadros psiquiátricos graves que pueden ser periódicos, con
una secuencia de síntomas depresivos y maniacos alternados entre sí, con periodos de
eutimia entre ellos, y una alta propensión a la recurrencia en más del 90% de las
personas afectadas pasa casi la mitad de su vida con síntomas, principalmente los de tipo
depresivo.
Sin tratamiento esta enfermedad posee un alto riesgo de morbilidad. Existen revisiones
sistemáticas que concluyen que entre el 15% y el 19% de los pacientes bipolares mueren
por suicidios, mientras que entre el 25% al 50% lo intenta. En la enfermedad bipolar los
factores de riesgo para el suicidio abarcan: depresión aguda, desesperanza, agitación,
insomnio persistente, anhedonia, y ansiedad o pánico, episodio mixto o cíclico, abuso de
sustancias, impulsividad e historia de intentos de suicidio (personal o familiar).
EPIDEMIOLOGÍA
La edad de comienzo se ubica a entre los 15 a 25 años, pero puede empezar en la
infancia. El comienzo luego de los 65 años debe orientar a la búsqueda de causas
médicas generales que podrían estar provocando el cuadro. La evidencia de una historia
familiar de trastorno del ánimo en parientes de primer grado, espacialmente de bipolares
tipo I y II, pude ser indicativa para hacer un diagnostico d enfermedad bipolar en un
paciente que se presenta a la consulta con un inicio de síntomas depresivos.
CICLOTIMIA

La labilidad del humor es una de las características del concepto de ciclotimia. Los
pacientes con ciclotimia presentan cortos periodos con fase de depresión alternados con
breves periodos de exaltación del estado de ánimo; esta variabilidad cíclica es, en
esencia, un reflejo de la gran labilidad del humor características de estos pacientes.
Dicha inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso
crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal u estable durante varios
meses seguido. El paciente no percibe ninguna relación entre las oscilaciones del humor y
los acontecimientos vitales. Las fluctuaciones del estado de ánimo son relativamente
leves y los periodos de euforia pueden ser muy agradables.

170
TEMA: 14

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Retraso Mental / Epidemiología / Etiología / Síndrome de Down /

Características Clínicas de Fenilcetonuria / Característica del Retraso Mental / Diagnostico
/ Tratamiento / Cuidado de Enfermería.

SÍNDROME DE DOWN

El síndrome de Down (SD) es un

trastorno genético causado por la
presencia de una copia extra del
cromosoma 21 (o una parte del
mismo), en vez de los dos
habituales (trisomía del par 21),
caracterizado por la presencia de
un grado variable de discapacidad
cognitiva y unos rasgos físicos
peculiares que le dan un aspecto
reconocible. Es la causa más
frecuente de discapacidad
cognitiva psíquica congénita y
debe su nombre a John Langdon
Haydon Down que fue el primero
en describir esta alteración
genética en 1866.

No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosómico, aunque se
relaciona estadísticamente con una edad materna superior a los 35 años. Las personas
con Síndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la población general
de padecer algunas patologías, especialmente de corazón, sistema digestivo y sistema
endocrino, debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más. Los
avances actuales en el descifrado del genoma humano están desvelando algunos de los
procesos bioquímicos subyacentes a la discapacidad cognitiva, pero en la actualidad no
existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado mejorar las capacidades
intelectuales de estas personas. Las terapias de estimulación precoz y el cambio en la
mentalidad de la sociedad, por el contrario, sí están suponiendo un cambio cualitativo
positivo en sus expectativas vitales.

El SD es la causa más frecuente de discapacidad cognitiva psíquica congénita.

Representa el 25% de todos los casos de discapacidad cognitiva. Se trata de un síndrome
genético más que de una enfermedad según el modelo clásico, y aunque sí se asocia con
frecuencia a algunas patologías, la expresión fenotípica final es muy variada de unas
personas a otras. Como rasgos comunes se pueden reseñar su fisiognomía peculiar, una
hipotonía muscular generalizada, un grado variable de discapacidad cognitiva y retardo en
el crecimiento.

171
Algunos de los rasgos más importantes son un perfil facial y occipital planos,
braquiocefalia (predominio del diámetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales
oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raíz nasal deprimida,
pliegues epicánticos (pliegue de piel en el canto interno de los ojos), cuello corto y ancho
con exceso de pliegue epidérmico nucal, microdoncia, paladar ojival, clinodactilia del
quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo anular), pliegue palmar
único, y separación entre el primer y segundo dedo del pie. Las patologías que se asocian
con más frecuencia son las cardiopatías congénitas y enfermedades del tracto digestivo
(celiaquía, atresia/estenosis esofágica o duodenal, colitis ulcerosa...). Los únicos rasgos
presentes en todos los casos son la atonía muscular generalizada (falta de un tono
muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz) y la discapacidad cognitiva
aunque en grados muy variables. Presentan, además, un riesgo superior al de la
población general, para el desarrollo de patologías como leucemia (leucemia mieloide
aguda), diabetes, hipotiroidismo, miopía, o luxación atloaxoidea (inestabilidad de la
articulación entre las dos primeras vértebras, atlas y axis, secundaria a la hipotonía
muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una media de esperanza de
vida entre los 50 y los 60 años, aunque este promedio se obtiene de una amplia horquilla
interindividual (las malformaciones cardíacas graves o la leucemia, cuando aparecen,
pueden ser causa de muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual también es
muy variable, aunque se admite como hallazgo constante una discapacidad ligera o
moderada. No existe relación alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual
de la persona con SD.

Cuadro referencial síndrome de Down

Porcentaje de Porcentaje de
Características Características
aparición aparición

Microdoncia total o
Discapacidad cognitiva 100% 60%
parcial

Retraso del crecimiento 100% Puente nasal deprimido 60%

Clinodactilia del 5º
Dermatoglifos atípicos 90% 52%
dedo

Diástasis de músculos
80% Hernia umbilical 51%
abdominales

Hiperlaxitudligamentosa 80% Cuello corto 50%

Manos
Hipotonía 80% 50%
cortas/braquidactilia

Braquiocefalia/región occipital
75% Cardiopatía congénita 45%
plana

Genitaleshipotróficos 75% Pliegue palmar 45%

172
 transversal

Hendidura palpebral 75% Macroglosia 43%

Extremidades cortas 70% Pliegue epicántico 42%

Paladar ojival 69% Estrabismo 40%

Oreja redonda de Manchas de Brushfield

60% 35%
implantación baja (iris)

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia global del síndrome de Down se aproxima a uno de cada 700

nacimientos (15/10.000), pero el riesgo varía con la edad de la madre. La incidencia en
madres de 15-29 años es de 1 por cada 1,500 nacidos vivos; en madres de 30-34 años es
de 1 por cada 800; en madres de 35-39 años es de 1 por cada 385; en madres de 40-44
años es de 1 por cada 106; en madres de 45 años es de 1 por cada 30. .
La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres que ya
han tenido otro previamente. Típicamente la probabilidad de tener otro hijo con SD en
cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recién nacidos vivos, esto hay que
ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre según su edad. Los
antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo. .
Los varones con síndrome de Down se consideran estériles,33 pero las mujeres conservan
con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso también se incrementa la
probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque pueden tener hijos sin
trisomía.

DIAGNÓSTICO

Hoy día es común la determinación de AFP, estriol y hCG (Gonadotropina coriónica

humana) para determinar el riesgo de aparición del SD. A esto se le llama “triple prueba”.
Algunos laboratorios incluyen la determinación de inhibina (cuádruple prueba). Los valores
de estas sustancias en sangre, así como datos acerca de la edad materna y los
antecedentes persona
La técnica más frecuentemente utilizada para la obtención de material genético fetal es la
Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar en la década de los 60, y consiste
en la punción ecoguiada de la cavidad amniótica por vía abdominal. Se consigue así una
muestra de líquido amniótico, de donde es posible obtener células fetales para su estudio.
Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo.

A mediados de los 80 se comenzó a usar otra técnica, denominada Biopsia de

vellosidades coriónicas: se obtiene un fragmento de material placentario por vía vaginal o
a través del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo.

173
TRATAMIENTO

La mejoría en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la

esperanza de vida de estas personas, desde los 14 años hace unas décadas, hasta casi
la normalidad (60 años, en países desarrollados) en la actualidad. A lo largo de los últimos
150 años se han postulado diferentes tratamientos empíricos (hormona tiroidea, hormona
del crecimiento, ácido glutámico, dimetilsulfóxido, complejos vitamínicos y minerales, 5-
Hidroxitriptófano o piracetam) sin que ninguno haya demostrado en estudios longitudinales
a doble ciego que su administración provoque ningún efecto positivo significativo en el
desarrollo motor, social, intelectual o de expresión verbal de las personas con SD. No
existe hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico eficaz para el SD, aunque los
estudios puestos en marcha con la secuenciación del genoma humano permiten augurar
una posible vía de actuación (enzimática o genética), eso sí, en un futuro todavía algo
lejano.

Los únicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo
de los niños con SD son los programas de Atención Temprana, orientados a la
estimulación precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros años de vida.
Especialmente durante los dos primeros años el SNC presenta un grado de plasticidad
muy alto lo que resulta útil para potenciar mecanismos de aprendizaje y de
comportamiento adaptativo. Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a
menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en
su domicilio, donde desarrollan de forma más completa todo su potencial. La adaptación
curricular permite en muchos casos una integración normalizada en colegios habituales,
aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental
que pueden alcanzar está todavía por descubrir, y depende directamente del ambiente
educativo y social en el que se desarrollan. Cuando este es demasiado protector, los
chicos y chicas tienden (al igual que ocurriría en una persona sin SD) a dejarse llevar,
descubriendo escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que
se generen conductas de superación que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como
consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempeños que pueden conseguir
durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos
que históricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las
sociedades actuales deben atender.

RETRASO MENTAL
DEFINICIÓN

Retraso mental se refiere a un funcionamiento intelectual general significativamente por

debajo del promedio, acompañado de déficit en la conducta adaptativa, y que se
manifiesta durante el periodo de desarrollo (antes de los 18 años).
El funcionamiento intelectual general se expresa por medio del cociente de inteligencia
(CI) que se obtiene aplicando individualmente una o más pruebas de inteligencia. De
acuerdo con la CIE-10 y el DSM-IV en el retardo mental el CI es de 70 o menos.
La conducta adaptativa se refiere a la efectividad con que un individuo llena las normas de
independencia personal y responsabilidad social, esperadas de acuerdo con su edad y
grupo personal.

174
Aunque existen escalas para cuantificar la conducta adaptativa, su confiabilidad y validez
no son muy grandes y de otros modos es necesario el juicio clínico al evaluar este aspecto
de la adaptación del individuo.
Algunos individuos con un CI cercano pero por debajo de los 70 pueden no tener
trastornos en el comportamiento adaptativo y por lo tanto no deben recibir el diagnostico
del retardo mental. Otros con un cociente por encima de 70, serian clasificados como
retardados mentales si tienen problemas en la conducta adaptativa.
Cuando el cuadro clínico se desarrolla por primera vez después de la edad de 18 años,
constituye un síndrome de demencia y no de retardo mental.
HISTORIA

El retardo mental, aunque conocido desde la antigüedad, era atribuido a causas

sobrenaturales, y acerca de él se preocupaban especialmente los sacerdotes y filósofos.
Con frecuencias los retrasos fueron perseguidos o exorcizados.
En la época moderna se pueden mencionar las contribuciones de Itard quien estudio y
trato sin éxito de reeducar el niño salvaje de Aveyron. Su discípulo Seguin creó la Escuela
para Idiotas de Paris en 1848 y publico un libro sobre la educación de los niños retardados
en 1846. Con la popularización de la educación, se descubrió que muchos individuos que
no eran “Idiotas” (retardados profundos) eran incapaces de aprender en las escuelas
normales. Binet fue comisionado en Paris para estudiar este problema. El diseño unas
pruebas que predicen la capacidad de un niño para asimilar el curriculum académico. La
estandarización de dicha pruebas constituyo el primer test de inteligencia.
El interés de las causas neuropatologías de retraso mental y la influencia del movimiento
eugénico produjeron una regresión en este campo, con el consiguiente descuido de la
educación y rehabilitación en un mayor interés en la institucionalización de los retrasados.
Estas tendencias han cambiado recientemente, especialmente en los Estados Unidos y en
los países nórdicos europeos. Se ha introducido el concepto de normalización que no
pretende que el retrasado mental sea normal sino que se le trate lo más normalmente
posible, que trabaje y que viva en la comunidad tan adecuadamente como sus
capacidades se lo permitan. Como consecuencia de esto se ha disminuido la
institucionalización y se han incrementado las clases para retrasados mentales en las
escuelas, los talleres protegidos y las medidas de rehabilitación.
EPIDEMIOLOGIA

El CI es estandarizado de manera tal que los que tienen 70 o menos son el 3% en la

población (2 desviaciones estándar por debajo de la norma).
Desde este punto de vista la cifra sería igual en todas partes; sin embargo, desde de la
clínica las cifras son diferentes y es así como en los Estados Unidos solo en el 1% de la
población se hace diagnostico de retraso mental. En Colombia no existen estudios acerca
de la prevalencia e incidencia exactas de este problema.
La distribución también varía de acuerdo a la edad, así será menos en los preescolares ya
que en ellos solo se diagnostican los cuadros severos o profundos que constituyen la
minoría de todos los retardos. En la edad escolar seria diagnosticado con mayor

175
frecuencia, ya que los leves (80% de los retrasados mentales), se manifiestan
preferencialmente en esta etapa.
La incidencia de retardo mental seria menos en la vida adulta, ya que se calcula que dos
tercios de los retrasados mentales pierden este diagnostico al salir de la escuela e
ingresar a trabajos no demasiado demandantes.
Con relación al sexo, el retraso mental es casi dos veces más frecuente en los hombres
que en las mujeres. Se atribuye esta diferencia a las posibles desventajas que tiene el
hombre al poseer solo un cromosoma X (por ejemplo la incidencia del síndrome del
cromosoma X frágil transmitido por la mujer, es más frecuente en el hombre). Por otra
parte, ciertos retardos mentales leves serian más visibles en el hombre debido a las
mayores demandas socioculturales a que este en sometidos. El retraso mental leve es 15
veces más frecuente en las clases con nivel social económico y educacional bajo. En los
casos severos y profundos no existen diferencias tan marcadas entre las diferentes clases
sociales.
En el cuadro 4 se puede observar la distribución de los diferentes grados de Retardo
Mental. Cuadro 4

PREVALENCIA DE RETARDO MENTAL

Grado % de los retrasados mentales

RM Leve ……………………………..80
RM Moderado ………………..……..10
RM Severo ………………………….3-4
RM Profundo ……………….………1-2

CLASIFICACION
De acuerdo a la CIE-10, el diagnostico y el grado de retardo mental no se deben basar
exclusivamente en el CI sino que además se deben considerar la conducta adaptativa del
sujeto. Es importante recalcar que tanto el CIE-10 como el DSM-IV, a diferencias de
clasificaciones anteriores, no incluyen a los fronterizos (Borderline) con –CIE de 71 a 85
dentro de la categoría del retardo mental en el cuadro siguiente se incluyen los grados de
retardo mental y sus CI.

CLASIFICACION DSM-IV

CI Grado
50-55 a 70 Leve
35-40 a 50-55 Moderado
20-25 a 35-40 Severo
Menos de 20-25 Profundo

176
ETIOLOGÍA
BIOMÉDICA
Hereditarias.
Algunos se deben a trastornos congénitos del metabolismo, dentro de los cuales pueden
citarse la fenilcetonuria, la galactosemia, la enfermedad de TaySachs y el Síndrome de
Hurler. Aunque la incidencia de esto no muy alto, la severidad tiende a ser marcada.
(Cuadro 28-3).
Hay otras condiciones en las que existen anomalías de gen único pero cuyo defecto
químico específico no es conocido. Ejemplo de esta categoría son la neurofibromatosis y
la esclerosis tuberosa, cuya herencia es dominante. En ellos el grado de retraso es
variable.
Aunque la mayoría de los trastornos cromosómicos son de carácter esporádico, algunos
son hereditarios. El Síndrome de Down por traslocacion (4% del total de esta condición)
es un ejemplo claro de trastorno cromosómico hereditario. El Síndrome del cromosoma X
frágil, recientemente descrito, es trasmitido por las mujeres y afecta a los hombres que
presentan retraso mental, macroorquidismo y otros cambios fenotípicos. Su incidencia es
alta, ya que afecta uno de cada mil hombres nacidos vivos. Es la segunda causa mas
común de retraso mental de grado leve a moderado.
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario: .
Los cambios mayores de las células germinales son una causa frecuente de retraso
mental. Entre estos se encuentran los cambios cromosómicos que pueden deberse a
errores de la separación y recombinación de cromosomas, fenómenos idiopáticos cuya
naturaleza no está bien esclarecida.
Muchos de estos causan la muerte del feto y se calcula que el 50% de los abortos se
deben a estos fenómenos. Otros que pueden sobrevivir son las trisomías 13, 18 y la más
común de ellas que es la del cromosoma 21 (Síndrome de Down), que se presenta
aproximadamente 1 de cada 1.000 nacidos vivos. Antes aproximadamente el 50% de las
madres de estos niños eran mayores de 35 años, pero ahora solo el 20% pertenecen a
este grupo de edad. El retardo de este síndrome es generalmente leve o moderado y por
consiguiente la mayoría de estos niños pueden recibir cierta educación y vivir en sus
hogares. Muchos de estos pacientes presentan deterioro mental después de los 30 años.
Se encuentran placas seniles y ovillos neurofibrilares similares a los de la enfermedad de
Alzheimer.
Otros de origen prenatal temprano. .
Múltiples síndromes se deben a trastornos que se producen en el primer trimestre del
desarrollo fetal, se acompañan de alteraciones del fenotipo con malformaciones múltiples
y grados generalmente moderados o severos de retraso mental.
Aunque algunos pueden ser genéticos en la mayoría se desconoce el mecanismo exacto,
ejemplo de esta categoría son el síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, Incontinentia
Pigmenti, etc. Entre los de etiología conocida se puede pronunciar los producidos por la
roséola, toxoplasmosis y enfermedad citomegálica congénita, el síndrome fetal alcohólico
y los producidos por uso de drogas tales como antimetabolitos, anticonvulsivos, etc.

177
Problemas del embarazo. .
De estos el ejemplo más importante es la malnutrición fetal que generalmente se debe a
insuficiencia placentaria o alteraciones de la circulación fetal. Desnutrición de la madre,
diabetes, pre-eclampsia y eclampsia, también son importantes…
Dificultades perinatales. . .
Entre estas las más importantes son la prematuridad y los niños de bajo peso para la edad
gestacional. En el prematuro predomina el riesgo cuando el feto es muy pequeño, por
encima de 1.500 el riesgo es relativamente menor, mientras que por debajo de 700 es
muy alto. .
En niños a término ocasionalmente se pueden presentar problemas por complicaciones
obstétricas, pero en años recientes estos producen menos de la mitad de los casos de
parálisis cerebral, la mayoría de los otros tienen anomalías congénitas del sistema
nervioso central
Enfermedades adquiridas en la niñez. .
Son de especial importancia las infecciones del sistema nervioso central tales como la
encefalitis y la meningitis, y además los traumas craneanos.
Socioculturales y ambiental. .
Anteriormente en la etiología del retardo leve se le daba primordial importancia a factores
de depravación psicosocial. En los últimos años se ha descubierto que factores biológicos
mas sutiles como pequeñas anomalías cromosomitas, intoxicación por plomo, otros
factores tóxicos prenatales, etc., juegan un papel muy importante.
Es más frecuente en las clases sociales bajas y se encuentra una incidencia más alta en
los familiares del afectado. .
Aunque a menudos no se encuentran factores biológicos específicos, es importante saber
que niños nacidos en estas condiciones tienen múltiples factores adversos, mala nutrición
prenatal, pocos servicios médicos, desnutrición materna, embarazos en adolescente con
múltiples condiciones obstétricas, poco cuidado del recién nacido y del infante, abuso
infantil, etc.
Relacionado a enfermedades mentales severas. .
Se sabe que el autismo infantil está asociado a retraso mental en el 75 al 80% de los
casos. El síndrome de Rett es un trastorno degenerativo neurológico con deterioro de la
comunicación, el comportamiento motor y el funcionamiento social que se inicia a los 18
meses y que tiene algunos síntomas similares al autismo, trastorno de la marcha,
escoliosis y convulsiones.

ETIOLOGIA

A. BIOMEDICA
1. HEREDITARIAS
a. Trastornos congénitos del metabolismo Fenilcetonuria, TaySachs,
Sindrome de Hurler
b. Anomalía de gen único, Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberoso
c. Cromosomitas, Síndrome de Down por traslocacion, Síndrome del
cromosoma X frágil

2. ALTERACIONES TEMPRANAS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO

Trisomías 13-18
178
 Síndrome de Down
3. OTROS DE ORIGEN PRENATAL
Síndrome de Lawrence-Moon- Bield
Incontinentia Pigmenti .
Roséola congénita .
Toxoplasmosis congénita
Síndrome alcohólico fetal
4. PROBLEMAS DEL EMBARAZO
Problemas placentarios
Desnutrición materna
diabetes
5. DIFICULTADES PERINATALES
Prematuridad
Bajo peso para edad gestacional
Problemas obstétricos
6. ADQUIRIDOS EN LA NIÑEZ
Meningoencofalitis
Traumas craneanos
B. AMBIENTALES Y OTROS

C. ENFERMEDADES MENTALES
Autismo
D. DESCONOCIDA
Cuadro 5
Desconocida
En todos los servicios para retrasados mentales se encuentran un número de casos,
incluyendo moderados y severos, en los cuales no se puede establecer una etiología
clara.
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS
Retardo Mental Leve

Este retardo corresponde a la categoría tradicionalmente llamada educable, constituye n

80% de los retardados mentales. En la edad preescolar (0 a 5 años), puede desarrollar
aptitudes sociales de comunicación; existe un retardo mínimo sensorio motor; a menudo
no se distingue del sujeto normal hasta ser mayor.
En la edad escolar (6 a 20 años), puede lograr un aprendizaje académico hasta tener un
nivel aproximado de 5° de primaria hasta el final de la adolescencia; puede guiársele
hasta la adaptación social.
En la edad adulta (21 un adelante), puede lograr capacidades sociales y vocacionales que
le facilitan un mantenimiento propio pero puede necesitar orientación y apoyo cuando se
encuentra bajo especial presión social y económica
179
Retardo Mental Moderado

Corresponde a la categoría educativa de los entrenables, constituye un 10% de los

retardados mentales. Durante la edad preescolar puede hablar o aprender a comunicarse,
en torno a sus relaciones sociales; presenta un desarrollo motor en que frecuentemente
se aprecian limitaciones; e benefician del entrenamiento para su autoprotección y puede
manejarse con una supervisión moderada.
En la edad escolar puede beneficiarse del entrenamiento social y ocupacional; no es
probable que supere un nivel de 2° o 3° de primaria en asignatura académicas. Puede
aprender a viajar solo en lugares conocidos.
En la edad adulta puede lograr mantenimiento propio como trabajador no calificado o
semicalificado bajo condiciones favorables. Necesita supervisión y orientación cuando es
sometido a ligera presión social y económica.
Retardo Mental Severa

Constituye un 3-4% de los retardados mentales. En el periodo preescolar existe un

desarrollo motor pobre; el lenguaje es mínimo, no es generalmente capaz de beneficiarse
del entrenamiento encaminado a hacerlo valerse por sí mismo; existe poco o ninguna
capacidad de comunicación.
En la edad escolar puede hablar o aprender a comunicarse; puede adquirir hábitos de
aseo e higiene, puede beneficiarse del entrenamiento sistemático para la formación de
hábitos.
En la edad adulta puede contribuir parcialmente a su propio mantenimiento bajo una total
supervisión; puede desarrollar capacidad de autoprotección, a un nivel mínimo útil, en un
medio controlado.
Retardo Mental Profundo

Constituye menos de 1% de los retardados mentales y corresponde a la categoría de los

custodiables.
En la edad preescolar presenta retraso marcado, capacidad mínima de funcionamiento en
aéreas sensorio motoras; necesita ser cuidado.
En la edad escolar existe algún desarrollo motor; puede responder a un entrenamiento en
forma mínima o limitada en cuanto a valerse por sí mismo.
En la edad adulta es capaz de algún desarrollo motor en el lenguaje; logra valerse por sí
mismo de modo muy limitado y necesita ser cuidado.
TRASTORNOS MENTALES EN EL RETARDO. .
Los retrasados mentales conforman un grupo heterogéneo y por lo tanto no manifiestan
comportamientos ni trastornos mentales específicos.
La comorbilidad con otros trastornos mentales se presenta en el 30-65% de los casos. Es
mayor a medida que aumenta el grado de retardo. Existe una incidencia mayor de
autismo, esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo, hiperactividad y autoagresión. A

180
pesar de las creencias populares, la agresividad y la hipersexualidad no son más
frecuentes en los retrasados mentales que en la población general.
Desde el punto de vista cognoscitivo se aprecian pensamientos concretos y egocentrismo
en el sentido piagetiano.
De acuerdo al grado de retraso se encuentran frecuentemente ciertos problemas
asociados. En el severo existen conductas primitivas que a veces hacen difícil el
diagnostico diferencial con el autismo.
En el moderado se observa retraso del lenguaje con dificultad para resolver problemas.
Con frecuencia son hiperactivos e impulsivos, emocionalmente lábiles. Tienden a la
regresión temporal bajo estrés que los lleva a manifestar conductas de autoestimulación.
En el leve la ansiedad es frecuente como consecuencia de la dificultad para adaptarse a
las exigencias sociales y académicas.
La autoestima y la autoimagen son deficientes en la mayoría de los retrasados mentales
debido a las exigencias de la sociedad y la incapacidad para competir adecuadamente
con sus contemporáneos.
Muchos de los trastornos que se presentan en los retrasados son debidos a la
institucionalización o a la sobreprotección de los padres. Entre ellos están la dependencia,
la poca tolerancia a la frustración, la pasividad, los comportamientos para llamar la
atención, etc.
Existen características específicas en ciertos síndromes, por ejemplo el comportamiento
amistoso y social en el Síndrome de Down; la hiperactividad, atención deficiente y
aumento de ansiedad en el síndrome del cromosoma X frágil; comportamiento
autoagresivo en el síndrome de Lesch Nyhan (enfermedad hereditaria que se incluye dentro
del grupo de los errores congénitos del metabolismo.)

DIAGNOSTICO
Las características principales del retardado mental es un desarrollo psicomotor retrasado,
una adaptación social inmadura y dificultades en el aprendizaje. Los retardos severos y
profundos presentan signos y síntomas claros de tolo lo anterior y en general el
diagnostico es relativamente fácil. Los retardados leves ofrecen mayores dificultades ya
que en ellos el desarrollo psicomotor puede ser normal, y la conducta adaptativa también,
excepto en el área del aprendizaje formal, en la que el individuo presenta manifestaciones
de un problemas de aprendizaje. En estos casos las pruebas de inteligencia juegan un
papel muy importante en el diagnostico.
Como en toda evaluación medica seguirán todos los pasos de una historia detallada, un
examen físico y neurológico y un examen mental. Los procedimientos de laboratorio
pueden incluir examen de orina y sangre para determinar trastornos metabólicos, o una
determinación del cariotipo, cuando se sospecha un trastorno cromosómico. En algunos
casos es necesario evaluar la audición, la visión y el lenguaje, así como practicar
exámenes complementarios de tipo neurológico. Las pruebas de inteligencia más
utilizadas son el Standford Binet y el Weschler.

181
La prevalencia de otros trastornos psiquiátricos como estereotipias del movimiento,
autismo infantil y disfunción cerebral mínima es 3 a 4 veces más grande en niños con
retardo mental que en la población general.
TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos de retardo mental no hay tratamiento médico específico. El
tratamiento precoz de ciertas condiciones específicas como la galactosemia, la
fenilcetonuria, el hipotiroidismo, pueden evitar o disminuir la intensidad del trastorno.
Farmacológico
Las drogas solo están indicadas para tratar síntomas o síndromes específicos. Los
antipsicóticos como la Tioridazina (meleril), el Haloperidol (Halopidol) están indicados para
controlar cuadros o síntomas psicóticos asociados, por ejemplo alucinaciones, excitación,
agresividad excesiva etc. Los psicoestimulantes como el metilfenidato (Ritalina) están
indicados en los casos en que existe hiperactividad o disminución de la atención.
Antidepresivos como la imipramina (Tofranil) se usan en las depresiones. El carbonato de
litio (Theralite), el acido valproico y la Carbamazepina pueden ayudar a controlar el
comportamiento agresivos y autolesivos.
Psicoterapias
Las psicoterapias dinámicas son más difíciles en el retrasado mental pero pueden ser
útiles para ayudar al paciente a manejar los estreses a los que está sometido. El
psicoanálisis no contribuye a disminuir el retardo mental. Las terapias de conducta han
contribuido notablemente a incrementar las técnicas para desarrollar el potencial del
retrasado mental. Ellas promueven el desarrollo de destrezas sociales especificas con
programas de condicionamiento operante, economía de fichas etc. Han desarrollado,
además, técnicas para el entrenamiento de esfínteres en retasaos metales profundos;
eliminación de comportamientos inadecuados tales como escupir los alimentos, a través
de castigos contingentes.
Educación especial. .
La gran mayoría de los retrasados no pueden rendir académicamente en las escuelas
normales, por lo tanto ellos requieren clases especiales en las instituciones normales, o
instituciones especiales en las cuales personal entrenado puede atender a las
necesidades específicas de estos individuos. Los retrasados mentales leves pueden
aprender a leer y a escribir algunas matemáticas, los moderados entrenarse en oficios y
los severos por lo menos en algunas conductas de autocuidado.
Manejo familiar -
El nacimiento de un niño retardado mental y el diagnostico de retardo metal constituyen
una situación de crisis para la familia. El médico debe llegar al diagnostico con bases muy
solidas antes de comunicarlo a los padres, ya que si el diagnostico es erróneo hará mucho
daño, especialmente al niño, quien se verá marcado por actitudes especiales de sus
padres hacia él. De otro lado, la tendencia a ocultar el diagnostico, con frases como, “a
medida que crezca mejorara”, puede tener consecuencias igualmente graves, ya
que los pares no manejaran al niño en forma realista sino que lo presionaran
excesivamente aumentando sus sentimientos de los padres acerca de él y sus
implicaciones. Deberá cuidarse e hacer predicciones a largo plazo.

182
CUIDADOS DE ENFERMERÍA SÍNDROME DE DOWN

El principio básico del accionar de enfermería es el del trabajo interdisciplinario. se basa

en el niño y su familia, apreciando el trabajo de prevención como prioritario y también el
cuidado en el seguimiento longitudinal de estos niños y adolescentes hasta la vida adulta
• Atención interdisciplinaria
a) Facilidades en el acceso integrado inmediato o en el corto plazo a las especialidades
que deben interactuar en forma más inmediata (pediatría, cirugía cardiovascular,
cardiología, endocrinología, gastroenterología y rehabilitación).
b) Atención y contención de la familia de estos pacientes por parte de la población médica
en general.
c) Cumplimiento adecuado de tratamientos específicos (cirugía cardiovascular,
enfermedad celíaca, hipertensión pulmonar, calendarios de vacunas, etc.).
d) Actividades preventivas en cuanto al desarrollo psicomotor, el lenguaje y el habla
e) Con apropiada terapia, programas de estimulación temprana diseñados para vigilar y
mejorar el desarrollo global, los trastornos del comportamiento alimentario, el lenguaje y el
desarrollo social, se minimizan los retrasos del desarrollo y mejora su integración social
(1), así como la adaptación entre padres e hijos (2). Los programas de intervención
temprana pueden mejorar el pronóstico académico de estos niños (3).
e) Contención familiar.
FENILCETONURIA

La fenilcetonuria (FCU) es una deficiencia

genética, de la fenilalaninahidroxilasa, con
posibles alteraciones del metabolismo
energético, de la síntesis de macromoléculas
y de la síntesis de neurotransmisores ( Scriver
y Clow, 1980), y en las concentraciones de
serotonina, adrenalina y noradrenalina en
plasma y de dopamina, norepinefrina,
epinefrina, serotonina y sus metabolitos en el
cerebro (Lasala. y Coscia, 1979). Su principal
consecuencia metabólica es la
hiperfenilalaninemia. Hay varios fenotipos, - y
al menos uno de ellos está asociado con un
curso neurológico maligno aunque se efectúe
una restricción dietaria de los alimentos que
contienen fenilalanina. Sin embargo, la dieta restringida ha logrado reducir en gran parte la
aparición de RM (retraso mental) como consecuencia de FCU, y la admisión de pacientes
con FCU a los servicios de RM ha disminuido enormemente desde la introducción del
tratamiento con dieta, hace más de 20 años. La mayor controversia acerca del tratamiento
de la FCU se ha centrado en la conveniencia de suprimir la dieta libre de fenilalanina en
algún momento de la edad adulta (Seashore y cois., 19S5).Diversos trastornos
emocionales y conductuales, así como síndromes psiquiátricos, han sido, asociados a la
183
FCU, incluso cuando es tratada con éxito y no aparece RM (Graham y Rutter, 1968). Los
niños con FCU son descritos como impulsivos, irritables1, inmaduros y agresivos, con
relaciones sociales pobres y problemas de conducta y del estado de ánimo. La naturaleza
no específica de estos síntomas puede ser debida al amplio rango de anormalidades en
los neurotransmisores que han sido asociadas con hiperfenilalaninemia.
. En otras palabras diremos que:
La fenilcetonuria es una deficiencia genética de la fenilalanina hidroxilos que afecta el
Etiología de la enfermedad metabolismo enérgico. .
Su principal consecuencia metabólica es el aumento inconmensurable de fenilalanina.
La dieta ha logrado reducir la aparición de FCU, siendo este el único tratamiento

La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia genética autosómica recesiva, es

decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos
progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes.
La causa de la enfermedad es la carencia de la enzimafenilalanina hidroxilasa (FAOH) o
de la dihidropterinareductasa (DHPR) (también llamada tirosina hidroxilasa. El
fenilpiruvato es un metabolito neurotóxico que afecta gravemente al cerebro durante el
crecimiento y el desarrollo. Los efectos de su acumulación causan oligofrenia fenilpirúvica,
caracterizada por un cociente intelectual inferior a 20. Los primeros meses de vida, los
niños que padecen esta enfermedad parecen estar sanos. Entre los tres y los seis meses
pierden el interés por el entorno, y al año se evidencia un retraso importante en su
desarrollo. Los síntomas suelen ser retraso psicomotor, cuadros psicóticos de tipo autista,
convulsiones, síndrome de West, convulsiones generalizadas y un eczema facial muy
rebelde. Por lo general su desarrollo físico es bueno, tienden a tener el cabello más claro
que sus hermanos, piel clara, y presentan un olor característico a paja mojada.
La técnica de Guthrie es la prueba que se utiliza para determinar esta enfermedad.
Consiste en la detección de la fenilalanina mediante la inhibición que el metabolito β-2-
tienialanina, derivado de la fenilalanina, produce sobre el crecimiento del Bacillussubtilis
(cepa ATCC 60.51). El test de cribado tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al
99%.
En otras palabras diremos que:

La fenilcetonuria es una enfermedad hereditaria, lo cual significa que se transmite de

padres a hijos. Ambos padres deben transmitir el gen defectuoso para que el bebé
padezca la enfermedad, lo que se denomina un rasgo autosómico recesivo.

Los bebés con fenilcetonuria carecen de una enzima denominada fenilalanina

hidroxilasa, necesaria para descomponer un aminoácido esencial, llamado
fenilalanina, que se encuentra en alimentos que contienen proteína.

Sin la enzima, los niveles de fenilalanina y dos substancias estrechamente

relacionadas se acumulan en el cuerpo. Estas sustancias son dañinas para el sistema
nervioso central y ocasionan daño cerebral.

184
CUADRO CLÍNICO

Los primeros síntomas de la Fenilcetonuria se manifiestan algunas semanas después del

nacimiento, iniciándose con una elevación en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel
30 veces superior al normal y por la excreción de ácido fenilpirúvico por la orina. Debe ser
tratado tempranamente para evitar la acumulación de este aminoácido en la sangre, y así
un daño en el desarrollo del cerebro. Aquellos que modificaron sus conductas alimenticias
a tiempo, tendrán un desarrollo completamente normal.
Lo importante es que sea detectado al nacer, o en los primeros meses de vida. El portador
de esta anomalía no detectado tempranamente, que nace tras un embarazo normal y sin
complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar
anormalidad ninguna. Sin embargo Partington encontró, casi en la mitad de los lactantes,
la existencia de vómitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una
irritabilidad inacostumbrada. En una proporción similar de casos, a los padres ya les había
llamado la atención un desagradable olor del cuerpo del niño. Una parte de ellos mostró
dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya había tenido en el
primer año de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atención el retraso en el
desarrollo psicomotor.
Datos físicos

Es importante aclarar que el fenilcetonurico detectado al nacer, no presenta ninguna

anomalía ni rasgo distintivo, a excepción de una alimentación diferente. Pero aquellos
fenilcetonúricos no-tratados pueden presentar cierta tendencia a la baja estatura, y
también se han descrito casos con tallas superiores a las frecuentes. La dentición suele
retrasarse hasta después del undécimo mes.
La gran mayoría de los fenicetonúricos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro
del pelo. Alrededor del 10% poseen cabellos oscuros. La pobreza de pigmentos llama más
la atención en los pueblos de cabellos oscuros. La piel de los portadores además de ser
clara es muy suave aterciopelada y muy sensible
Datos conductuales

Se espera que el desenlace clínico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente,
comenzando poco después del nacimiento del niño; pero si el tratamiento se retrasa o el
trastorno permanece sin tratamiento, se presentará daño cerebral. El desempeño escolar
se puede deteriorar levemente.
Si no se evitan las proteínas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir
a retardo mental hacia el final del primer año de vida.
Las etapas del desarrollo habitual, la edad en la que el niño se sienta y habla, a veces, se
alcanzan a la edad normal, pero, de ordinario, se retrasa. En la edad límite en que debe
esperarse que el niño normalmente realice estos actos, el 35% no puede andar y el 63%
no puede hablar.
Estos niños, en general, tienen un peso y talla promedio por debajo del correspondiente a
su edad. En la mitad de los casos tiene microcefalia y prominencia del maxilar.

185
Sus movimientos son lentos y patosos y a menudo suelen adoptar la posición de sastre.
Las anomalías del tono muscular que contribuyen a estos cambios son de origen
neurológico.2 de cada 3 pacientes tienen hiperreflexiatediciosa e hipercinesia
sobreañadida estos últimos son voluntarios y muy variados.
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad se hace, prácticamente siempre, con ayuda de la

positividad de la prueba del cloruro férrico en la orina. Existen casos raros en los que no
se encuentra el ácido fenilpirúvico en la orina siempre, sólo cuando se ha expuesto al niño
a una sobrecarga dietética o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran
como defectos parciales.
TRATAMIENTO

Una terapéutica de la fenilcetonuria (proteína de la leche) es proporcionar solamente la

cantidad de fenilalanina que se necesite para el crecimiento y la reparación de los tejidos.
La reducción de la cantidad de fenilalanina, con dietas en las cuales las proteínas se
sustituían por una costosa médula de aminoácidos puros sirve para que se mantengan en
el cuerpo un nivel de concentración de fenilalanina tolerable.
Se ha intentado conseguir una reducción en la eliminación de ácido fenipirúvico por medio
de la administración de dosis elevadas de fructosa. Las experiencias adquiridas con una
dieta pobre en fenilalanina solo alcanzan hasta ahora para controlar durante pocos años la
evolución de estos enfermos, pero ya puede asegurarse que con la iniciación precoz de
esta terapéutica dietética se garantiza un desarrollo psíquico del niño aproximadamente
normal.
Duración del tratamiento dietético

No se ha podido conseguir hasta ahora saber el tiempo durante el cual debe administrarse
a estos enfermos la dieta pobre en fenilalanina. Algunos autores defienden que la dieta
debe seguirse durante toda la vida mientras que otros opinan que esta dieta puede
suprimirse alrededor de los 10 años de vida.

Alimentos que contienen fenilalanina

 Leche materna
 Leche de vaca y derivados
 Huevos
 Pollo
 Cerdo
 Ternera
 Salmón
 Sardinas
 Gambas
 Caballa
 Mero
 Cereales
 Patatas
 Harina
186
  Soja
 Habas
 Arroz
 Coca Cola (Light) y Pepsi Kick
 Nutra sweet o Equal (estos son edulcorantes artificiales que tienen fenilalanina)
 Alimentos dietéticos con aspartamo
 Determinados chicles (Marca Orbit) contienen una fuente de fenilalanina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FENILCETONURIA

Diagnostico temprano, enseñanza adecuada de controles prenatales

1) Nutrición en el embarazo
2) Prevención del consumo de sustancia toxica
3) Control de crecimiento y desarrollo
4) Evitar la desnutrición sobre todo en los primero años de vida
5) Educar a padres sobre dieta especifica.
6) Educar sobre la prevención de accidentes en el hogar que puedan
provocar traumatismo
7) Personal capacitado para su atención.
8) Educación sanitaria
9) Higiene alimentaría
10) Contención familiar
11) Colaboración activa en programas de Atención Temprana.
12) Propiciar conductas de superación.
13) Alentar las capacidades o conductas potenciales.

187
TEMA: 15

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Demencia / Enfermedad de Alzheimer / Cuadro Demencial / Etiología y

Patología / Clasificación de la Demencia / Cuadro Clínico / Sensopercepcion / Cambios
Psíquicos / Cuidado de Enfermería.

PSICOGERIATRÍA
INTRODUCCIÓN

Un acontecimiento completamente nuevo en la historia de la humanidad es la existencia

de un número elevado de personas que alcanzan la edad geriátrica. El aumento en la
frecuencia absoluta y relativa del número de viejos ancianos es la consecuencia del
aumento de la esperanza de vida y la reducción de la natalidad.
Mayor longevidad significa una mayor
prevalencia de patología aguda y sobre todo
de patología crónica, tanto de índole física
como mental; la psicogeriatría es entonces
la respuesta que da la medicina a los
nuevos desafíos que plantea el
envejecimiento.
El progreso del conocimiento de las
patologías psiquiátricas de la vejez ha
acompañado al desarrollo de la
subespecialidad a nivel mundial a partir del
trabajo fundacional de una serie de
psiquiatras ingleses dirigidos por sir
MartinRuth. En los estados unidos el primer
programa de entrenamiento en psiquiatrías que desarrollaron el campo psicogeriatrico
desde diferentes perspectivas; por un lado Mario strejilevich, que estudio en Europacon
Julián de Ajuria guerra, fue el responsable de increíbles trabajos en la área de la clínica
psiquiátrica, con especial énfasis en las demencias. Por el otro, el profesor Leopoldo
salvarezza, médico psiquiátrica y psicoanalista, quien fue el fundador de la primera
catedral de psicología de la vejez en la universidad de buenos aires (UBA), incansable
conferencia y luchador por los derechos de los ancianos.
Con referencia a la morbilidad psiquiátrica de los ancianos, el envejecimiento de la
población es la causa fundamental de la creciente prevalencia de demencias, debido a la
asociación de la edad con el riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer.
Después de los síndromes demenciales, los trastornos depresivos constituyen la patología
más frecuente en psicogeriatría, y los que mayores repercusiones tienen sobre la calidad
de vida de los ancianos. La etología de la depresión a esa edad está ligada a una serie de
factores como la presencia de enfermedad física e incapacidad, la existencia de trastornos
de la personalidad y la falta de soporte social.

188
Cuando nos aproximamos a estos temas debemos estar muy atentos para evitar la actitud
´´viejista´´ o ´´senectista´´, que es aquella que se caracteriza por atribuir al propio proceso
de envejecimiento la causa de las enfermedades mentales del anciano, considerándolas,
por lo tanto, como una consecuencia forzosa de la edad, de mal pronóstico e irreversibles.
Desde esta posición es inevitable entonces la adopción de conductas nihilistas, tanto en
los diagnósticos, como en los tratamientos.
En contra de las creencias más extendidas, los grandes estudios epidemiológicos
realizados en los últimos años han puesto de manifiesto que, a excepción del síndrome
demencial, la población anciana presenta tasas de enfermedad mental inferiores al resto
de la población.
Agüera Ortiz y carrasco sostienen que este fenómeno puede resultar sorprendente en el
caso de los trastornos depresivos, que es la patología sobre la que ha pesado más
gravemente la actitud ´´viejista´´ con respecto a la acción depresiva del propio
envejecimiento. Los datos de distintos estudios muestran que la prevalencia de los
trastornos depresivos bien definidos es menor en los ancianos que en la madurez tardía,
aunque algunos sostienen que ello puede deberse a un afecto de cohorte; el riesgo de
depresión no se incrementa con la edad una vez que se controla el resto de los factores
de riesgo, especialmente la salud física.
CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL

Siguiendo a Gelder, Mayou y Geddes, en el proceso de envejecimiento normal se produce

la siguiente serie de cambios:

 Cambios estructurales del cerebro: disminuye el peso del cerebro junto con una
pérdida pequeña, pero selectiva, de células; las placas seniles son cada vez más
frecuentes y aparecen lesiones isquémicas en la mitad de los sujetos normales de
más de 65 años.

 Cambios psicológicos: a partir de la edad media de la vida existe un declive de las

funciones intelectuales junto con un deterioro de la memoria a corto plazo y lentitud.
Algunos autores describen cambios en la personalidad que conllevan rigidez y
alejamiento del mundo exterior (teoría del desapego), aunque existe una gran
discusión teórica entre los diferentes autores alrededor de estas cuestiones.

 Cambios sociales: en los países en desarrollo los ancianos poseen ingresos

económicos mucho más bajos que las personas jóvenes y viven en casas de menor
calidad. Es bastante frecuente encontrar la asociación entre soledad y aislamiento,
con los problemas que esta asociación implica; además, un nuevo fenómeno que
se instaló en occidente es la institucionalización geriátrica, fundamentalmente de
las viudas y en menor proporción de los viudos.

 Cambios en la utilización de servicios médicos: consultan a los médicos de

cabecera con mayor frecuencia que los jóvenes y ocupan la mitad de las camas en
los hospitales generales. Este fenómeno se incrementa después de los 75 años de
edad, cuando presentan además una mayor sensibilidad a los efectos secundarios
de los fármacos en general.

189
EXPLORACIÓN EN PSICOGERIATRÍA

La evaluación clínica en el anciano tiene las mismas características que las de cualquier
otro paciente; de todas formas, por su edad y por las enfermedades asociadas requiere
una valoración clínica, funcional, mental y social, ya que todas ellas están
interrelacionadas.
Algunas claves de este proceso son las siguientes:
Exploración clínica

 .Se precisa una historia clínica completa teniendo en cuenta los aspectos sociales,
culturales, étnicos, económicos y emocionales.

 . Los ancianos suelen angustiarse mucho frente al primer contacto, por lo que se
debe tener especial atención en el clima de la entrevista, que debe ser de
confianza, serenidad y familiaridad.

 . Se debe completar la información conversando con los familiares o los

cuidadores.

 . Evaluar si el comienzo del cuadro es agudo o progresivo, tener en cuenta las

presentaciones atípicas.

 . Historia farmacológica con especial atención a las dosis y a la automedicación.

 . Historia detallada del sueño del paciente.

 . Valoración de la red de apoyo sociofamiliar.

 . Vigilar señales de malos tratos.

 . Interconsulta clínica.

 . Interconsulta neurológica.
Exploración psicopatológica

 Humor: Eutimio, indiferente, depresivo o ansioso.

 Memoria: se debe evaluar la capacidad para prestar atención, el registro de la

información, la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo.

 Lenguaje: mutismo, ecolalia, fabulación, incoherencia, logorrea.

 Praxias: la apraxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos con una

finalidad.

 Gnosias: la agnosia es la incapacidad para reconocer objetos, a pesar de no tener

alterada la función sensorial.

 Comportamiento: si se mantiene normal, pasivo, oposicionista, irritable, agresivo o

inestable.

190
DEPRESIÓN

Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos, junto con las demencias;
disminuye la calidad de vida y aumenta las enfermedades físicas. Es una enfermedad que
eleva el riesgo de muerte prematura, no solo por el incremento posible de suicidios sino
por la gran comorbilidad con enfermedades somáticas y prolonga las estancias
hospitalarias con repercusiones económicas y sociales muy elevadas.
La morbilidad depresiva en el anciano alcanza aproximadamente al 10-15%; la
prevalencia es del 12,5% para los varones y 14,5% para las mujeres; blazer sostiene que
entre el 10% y el 45% de las personas de más de 65 años presentaron en algún momento
síntomas depresivos. La depresión puede ser un nuevo episodio en una persona que la
tuvo previamente, o bien observarse por primera vez a esta edad.
Con frecuencia estos pacientes no llegan al psiquiatra, no se diagnostican o son atendidos
por el médico clínico, por lo que es fundamental que este sea capaz de reconocerlos.
ETIOLOGÍA

 Duelos: en esta etapa vital se producen variadas perdidas y el destino vital de la

persona se decidirá en como las vaya procesando; podemos mencionar
someramente los duelos por la muerte de seres queridos, los cambios de nivel
social, las dificultades económicas, los problemas de salud, la jubilación, las
mudanzas, etcétera.

 Aspectos psicológicos y de la personalidad: las depresiones se relacionan con las

reacciones psicológicas ante la pérdida de un objeto significativo, que puede ser
física o psiquiatría. Se debe prestar atención a aquellos ancianos con personalidad
narcisista, ya que frente a los diversos tipos de duelo presentan grandes
posibilidades de reaccionar con procesos depresivos.

 Aspecto biológico: con la edad disminuye la dopamina, la noradrenalina, la

serotonina, así como la función colinérgica, con aumento de la monoaminooxidasa.
Se produce un enlentecimiento de la transmisión neuronal, una disminución del
flujo cerebral y alteraciones en la regulación del eje hipotalamohipofisario. El
envejecimiento se asocia con una disminución sustancial en la concentración de
neurotransmisores en la concentración de neurotransmisores en la sinapsis, por
disminución de neuronas y de la síntesis.
RASGOS DIFERENCIALES DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Siguiendo a serna de Pedro, podemos señalarlos siguientes rasgos diferenciales de la

depresión en los adultos mayores:

 Los episodios depresivos tienden a ser más prolongados y resistentes al tratamiento.

 Mayor frecuencia de agitación y ansiedad que de inhibición.
 Mayor pérdida de apetito.
 Mayor irritabilidad.

191
  Mayor frecuencia de elementos paranoides; delirios de ruina, de culpa,
hipocondriacos o de tipo nihilista (síndrome de cottard).
 Gran cantidad de somatización e hipocondría.
 Mayor riesgo de suicidio.
 Más formas enmascaradas y menos de tristeza como tal.
 Menos variaciones diurnas del humor
 Intenso insomnio.
 Tendencia a la Letargia.
 Pérdida de peso.
 Disminución de los rendimientos cognitivos.
 Mayor riesgo de cronicidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre depresión mayor y distinta; en los ancianos la depresión

leve puede ser diagnosticado como personalidad depresiva. Es fundamental tener en
cuenta que muchas veces se detectan síntomas que no reúnen todos los criterios para el
diagnóstico de depresión mayor, pero causan una significativa disfunción social en la
persona.
Serna de Pedro plantea algunos diagnósticos diferenciales que deben ser tenidos en
cuenta:

 Envejecimiento normal.
 Demencias.
 .Abuso de sustancias que inducen síntomas depresivos.
 Trastornos mentales orgánicos.
 Trastornos orgánicos del humor (síndrome de Cushing, hipotiroidismo, enfermedad
de Parkinson, carcinomas, etc.).
SUICIDIO EN LA VEJEZ

El suicidio en la vejez resulta más frecuente que en otras épocas de la vida; en la mayoría
de los países industrializados la tasa de suicidio se incrementa con la edad, y es más alta
en los hombres mayores de 75 años.
En la argentina, el número de personas mayores de 65 años que cometen suicidio es de
597 al año (tasa de suicidios por 100 mil habitantes: 16,8). La depresión constituye la
principal causa de suicidio también a esta edad; se calcula que entre el 60-90% de los
ancianos que se suicidan atraviesan un proceso de características depresivas.
Los factores de riesgo más significativos son los siguientes:

 Tener más de 75 años

 Ser varón
 Aislamiento social
 Desesperanza
 Padecer alguna enfermedad física con características invariantes
192
  Sufrir dolor crónico
 Consumo de alcohol
 Historia de intentos previos
 Viudez o divorcio.
TRATAMIENTO

El empleo de antidepresivos es indispensable para resolver los episodios depresivos

agudos, prevenir las recaídas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los cambios
farmacocinéticas y farmacodinamicas relacionadas con la edad deben tenerse en cuenta
antes de prescribir un fármaco antidepresivo a un anciano. Existe abundante evidencia
que avala la eficacia de los tratamientos farmacológicos; estudios controlados revelan que
el 75-80% de los ancianos muestran una buena respuesta al tratamiento antidepresivo.
Los ISRS (inhibidores selectivos de la receptación de serotonina) resultan adecuados por
sus escasos efectos secundarios, por carecer de efectos anticolinérgicos, no provocar
hipotensión ni arritmia, pero en algunos casos pueden empeorar los síntomas
parkinsonianos. Se recomienda mantener el tratamiento como mínimo durante seis meses
después de la remisión de los síntomas y durante doce cuando la enfermedad es
recurrente.
La farmacoterapia debe ser complementada por tratamientos de psicoterapia en sus
diversas modalidades según el tipo de depresión que afecte al paciente. Debemos
mencionar las psicoterapias psicodinámica, cognitiva y conductual, como aquellas
modalidades de tratamiento psicológico más utilizadas en este grupo etario, junto con los
diversos tipos de psicoterapia grupal.
DEMENCIAS

Agüera Ortiz define la demencia como un síndrome que conlleva una declinación de
determinadas funciones superiores, entre ellas la memoria, en relación con el nivel de
funcionamiento previo del paciente. A estas dificultades es necesario agregar un deterioro
del pensamiento abstracto y de la capacidad de razonar, que permiten clasificar la
demencia como trastorno de la inteligencia; este panorama se completa con cambios de
tipo psiquiátrico, de la personalidad y del comportamiento.
El resultado es un deterioro del funcionamiento social y ocupacional del paciente, que
representa un declive significativo del nivel previo de funcionamiento. Afecta a cerca del
5% de las personas mayores de 65 años y se incrementa según avanza la edad hasta
alcanzar cifras de alrededor del 30% a los 85 años. La forma más frecuente es la
enfermedad de Alzheimer, que supone entre el 60% y el 70% del total, seguida por la
demencia vascular.
SINTOMATOLOGÍA

Por su carácter de afectación amplia del sistema nervioso central, la sintomatología de la

demencia es múltiple y puede afectar al paciente de diferentes formas.

193
Podemos dividir la sintomatología de la demencia en dos grupos:

1. síntomas cognitivos:
Están en la base del cuadro y aparecen precozmente aunque no siempre de forma
evidente; son los principales causantes de la incapacidad funcional y del deterioro de las
actividades de la vida diaria de los pacientes. Dentro de este grupo debemos mencionar a:
 Memoria: su trastorno se denomina amnesia; se afectan la memoria cercana, es
decir la capacidad de fijación de datos, y la memoria remota, que es la que permite
recordar hechos antiguos.
 Lenguaje: su trastorno se denomina afasia y afecta tanto la capacidad de
comprensión del lenguaje como la de expresarse adecuadamente.
 Praxis: su trastorno se denomina apraxia y se evidencia por la dificultad de realizar
movimientos de forma fina y coordinada.
 Gnosias: su trastorno se denomina agnosia y consiste en una dificultad para
reconocer la información que llega a través de los órganos de los sentidos.
 Orientación espacial y temporal: su trastorno se denominó desorientación.
 Atención: su trastorno se denomina aprovecía.
 Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción: consiste en una afección de
carácter general, que es el corazón de la enfermedad; el paciente puede querer
realizar actos sin sentido sin percibir para nada la inadecuación de sus
comportamientos.
2. síntomas psiquiátricos y conductuales:
En buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de su familia. Pueden
aparecer precozmente, pero lo más habitual es que se presenten en estadios medios y
avanzados de la enfermedad. Se observan en un 70-90% de los pacientes con demencia
en algún momento de su evolución y constituyen el principal motivo de ingreso hospitalario
o en una residencia geriátrica:
 Delirios
 Alucinaciones
 Falsos reconocimientos e identificaciones
 Depresión
 Insomnio
 Trastornos del comportamiento
FORMAS CLÍNICAS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: es una forma de demencia caracterizada por el
deterioro progresivo y relativamente generalizado de las funciones superiores. El
diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo que ha de hablarse siempre de un
diagnóstico de presunción. Se distingue por la afectación, generalmente precoz, de la
memoria asociada a un agrandamiento de los surcos y dilatación ventricular con pérdida
de neuronas y sinapsis en la corteza; la causa de la enfermedad no ha sido dilucidada
aun, por lo que muchos autores prefieren hablar de factores de riesgo más que de
etología.
DEMENCIA VASCULAR: abarca las formas de demencias caracterizadas por la muerte
neuronal derivada de procesos isquémicos o hemorrágicos. Estos procesos determinan la
presencia de múltiples infartos corticales o de lagunas o incluso de infartos simples de
194
mayores dimensiones. Sus síntomas dependen de la localización de las zonas cerebrales
dañadas, que suele ser irregular; entonces unas funciones cognitivas estarán
relativamente bien preservadas mientras que otras mostraran un claro deterioro.
Clásicamente esta demencia tiene una instauración más rápida respecto de la
enfermedad de Alzheimer, con una progresión menos uniforme, un deterioro más bien
escalonado y una mayor fluctuación de la sintomatología.
DEMENCIA CON CUERPO DE LEWY: el nombre hace referencia a su característica
anatomopatologica; es una demencia progresiva que se diferencia de la enfermedad de
alzhéimer en su curso fluctuante, la presencia de alucinaciones (especialmente visuales),
delirios y signos de parkinsonismo. Puede presentar caídas repetidas y alteraciones
transitorias del nivel de conciencia; estos pacientes toleran muy mal los neurolépticos
clásicos si se los prescriben para combatir las alucinaciones y los delirios.
TRATAMIENTO

Según Agüera Ortiz el tratamiento de las demencias se deben basar en tres pilares
fundamentales:
1) . Mejoría de las capacidades cognitivas
2) . Tratamiento de los síntomas psiquiátricos y conductuales
3) . Apoyo del paciente y su familia.
En la actualidad, las terapias adecuadas de los síntomas cognitivos de la enfermedad de
Alzheimer consiguen enlentecer o detener temporalmente el curso de la enfermedad a
través de aumentar la neurotransmisión colinérgica; deben ser utilizadas en los primeros
estadios de la enfermedad y pueden llegar a retrasar la necesidad de tener que recurrir a
la institucionalización geriátrica.
Los neurolépticos son los fármacos de primera elección en el tratamiento farmacológico
de los síntomas psiquiátricos y conductuales; siempre es necesario tener en cuenta que
los ancianos muestran una mayor sensibilidad a los psicofármacos, así como una tasa de
respuesta muy variable a sus efectos. Actualmente, los que se recomienda son los
neurolépticos atípicos fundamentalmente la Quetiapina, la risperidona y la Olanzapina.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

A. Identificar necesidades biológicas

- Necesita oxigeno: el anciano tiene perturbaron respiratoria por enfermedad
bronquial. Esta mejora a través de la posición semifowler. Se debe mantener
el ambiente cálido y húmedo
- Necesita hidratarse: mediante la administración de líquidos.
- Necesita de eliminación: el anciano se orina y pierde el tono muscular. Suele
tener problemas de comunicación.
- Necesitan higiene: la piel del anciano es seca, necesitan lubricación
- Necesitan movilización: estimularlos para que caminen y hagan ejercicios.
- Necesitan de reposo y sueño: se lo debe mantener entretenidos durante el
día para que puedan dormir durante la noche.
- Inducir al sueño a través de: baños calientes, leche tibia, etc.

195
 - Mantener la temperatura corporal: dentro de los límites normales, controlar
que no esté muy abrigado cuando hace calor, puede deshidratarse.
- Invierno: dietas blancas (hiperproteica)

B. Identificar necesidades psicosociales

- Necesita de recreación: sacarlos a pasear, la familia debe entender que es
un ser humano con necesidades recreativas
- Necesita sentirse seguro.

Prevención de accidentes
- El anciano no debe estar en planta alta
- Pisos sin encerar
- Baños: con agarraderas, alfombras antideslizantes
- Ambiente bien iluminados.
- Calzados de goma
- Elementas necesarios o de uso diario de fácil alcance.

Colocar carteles en las habitaciones o dibujos que indique, baño, cocina, habitación de
mama y papa, habitación de nieto o nieta etc.
asegurar que siempre tenga consigo una tarjeta identificatoria con información básica,
apellido y nombre, dirección de residencia, número de teléfono de urgencia, por el
supuesto caso que el paciente pueda salir de casa sin ser visto y éste pueda extraviarse.

Conservación de la identidad: llamarlo por su nombre, no decirle abuelo, porque puede no

gustarle, preguntarle como le gusta que lo llamen.
Aceptación y entirse querido: muy importante brindarle cariño, afecto, protección, etc.
La independencia: dejarlos que manejen su ropa y elementos personales.
Permitirles que se sientan útiles: con asignación de tarea sencillas.
Necesidad espiritual: acompañarlos a misa en el caso de que profese.

196
TEMA: 16

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Abuso de Sustancia / Etiología / Trastornos / Alteraciones / Tratamiento /

Cuidado de Enfermería en Pacientes con Intoxicación Alcohólica.

INTRODUCCION:
Según la OMS, definen como droga a “toda sustancia que introducida en el organismo
vivo puede modificar una o varias de sus funciones alterando los pensamientos,
emociones, percepciones y conductas en una dirección que pueda hacer deseable
repetir la experiencia, pudiendo provocar mecanismos de tolerancia y
dependencia”. Tanto el alcohol como el tabaco son drogas legales. Ambas, son las
causantes de la mayor cantidad de muertes evitables en la actualidad. La diferencia
principal del tabaco y el alcohol con las demás drogas sociales como la marihuana y la
cocaína, se presenta en la facilidad de su adquisición por parte de toda la población.

USO Y ABUSO
USO: Cantidad de consumo moderado, que por su
frecuencia o por la propia situación física, psíquica y
social del sujeto, no se detectan consecuencias
secundarias inmediatas sobre el consumidor ni sobre su
entorno social. No presenta episodios de intoxicación. El
consumidor sólo busca un cambio de sensaciones.
ABUSO: Consumos en exceso de una sustancia (droga)
que dañen o amenacen con dañar la salud física, mental
o el bienestar social de un individuo.
ADICCIÓN: Se define como una enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se
caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, a pesar de sus
consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas
modifican este órgano: su estructura y funcionamiento se ven afectados.
DEPENDENCIA: Hábito de consumir drogas, del que no se puede prescindir o resulta
muy difícil hacerlo por razones de dependencia psicológica o incluso fisiológica.
Hasta hace pocos años algunos autores distinguían entre dependencia física y
dependencia psicológica. En realidad, esta distinción no tiene mucho sentido, ya que son
dos procesos que van íntimamente ligados y todos los fenómenos psicológicos tienen una
base orgánica en el SNC. Pero la dependencia física o fisiológica se relaciona con el
síndrome de abstinencia mientras que la dependencia psicológica está en relación con el
fenómeno de craving.
ABSTINENCIA: abstenerse o privarse de alguna cosa.

197
SÍNDROME DE ABSTINENCIA: Conjunto de alteraciones físicas y psíquicas que
aparecen en una persona cuando deja bruscamente de tomar una sustancia a la cual está
habituada o es adicta, especialmente una droga.
CRAVING: El craving se define como el deseo intenso de consumir drogas y es un
componente esencial en la abstinencia.
TOLERANCIA: La tolerancia se produce cuando una persona consume una droga de una
forma continuada y su organismo se habitúa a ella. Como consecuencia, se desarrolla un
proceso psicológico y físico que hace necesario aumentar la dosis de forma progresiva
para conseguir los mismos resultados o efectos
ABUSO DE SUSTANCIAS

El abuso de sustancias puede definirse como el uso excesivo de sustancias con el fin de
experimentar resultados que alteran la mente y el estado de ánimo.

El uso de estas sustancias de manera excesiva causa la activación directa del sistema de
recompensa del cerebro. Esta activación es tan potente que inhibe la capacidad de
enfocarnos en las cosas que normalmente nos enfocamos, lo que a fin de cuentas puede
resultar en alteraciones significativas en la vida cotidiana de una persona.
Después de un uso prolongado, los individuos suelen desarrollar una dependencia a estas
sustancias como resultado de las alteraciones químicas que ocurren en su cerebro como
resultado directo de haberlas utilizado. Estas alteraciones impiden que el adicto pueda
suspender el uso de las sustancias.
Algunas de las sustancias que suelen ser objeto de abuso incluyen el alcohol, la
marihuana, los narcóticos y los opiáceos incluyendo heroína (droga ilegal) y analgésicos
derivado del opio disponibles con prescripción, los estimulantes (incluyendo cocaína,
metanfetaminas (drogas ilegales ) y anfetaminas disponibles con prescripción médica,
tales como Adderall), los alucinógenos (incluyendo ecstasy, LSD y PCP) y los agentes
depresores del sistema nervioso central (incluyendo tranquilizantes, benzodiazepinas y
barbitúricos).
Causas y Factores de Riesgo del Abuso de Sustancias
No existe una causa específica que haya sido identificada como la única razón por la cual
algunas personas desarrollan adicciones a las sustancias, sino que se cree que es una
combinación de distintos factores. A continuación se describen brevemente dichos
factores:
 Factores genéticos: Los estudios han demostrado que la adicción a las sustancias
tiende a ocurrir en integrantes de la misma familia, lo que conlleva a la conclusión de
que existe un fuerte vínculo genético en el desarrollo de la adicción y el abuso de las
drogas y/o el alcohol.
 Factores físicos: La composición química de las drogas y el alcohol tiene un efecto en
el sistema de comunicación del cerebro y causa trastornos en la manera en que las
células normalmente procesan la información. Mientras más tiempo dure el abuso de
la sustancia, más probable será que esto cause un daño duradero en la composición
de este sistema de comunicación, conllevando a una dependencia física.
198
 Factores ambientales: Muchos especialistas en adicciones y profesionistas de salud
mental consideran que los factores ambientales pueden determinar si una persona
desarrollará o no una adicción a las drogas y/o al alcohol. Por ejemplo, los individuos
que experimentan un estrés crónico en sus vidas diarias pueden obtener una
sensación de alivio al utilizar las drogas. Adicionalmente, las personas que han sido
víctimas de un abuso físico y/o sexual pueden desarrollar una dependencia a estas
sustancias, ya que esto ayuda a insensibilizarlas ante los recuerdos de las
experiencias negativas que sufrieron.
Factores de Riesgo:
 Antecedentes familiares de problemas de abuso de sustancias
 Antecedentes familiares de enfermedades mentales
 Antecedentes personales de enfermedades mentales
 Baja autoestima
 Poco autocontrol
 Bajo estatus socioeconómico
 Presión de los compañeros/del grupo
 Niveles elevados de estrés
 Ser víctima de abandono o abuso físico, sexual y/o emocional
 Falta de participación de los padres
 Exposición a la violencia y/o al crimen
 Ambiente caótico en el hogar
 Indicios y Síntomas del Abuso de Sustancias

Síntomas que pudieran indicar que una persona abusa de las drogas pueden incluir:
Síntomas del comportamiento:
 Cambios en el grupo de compañeros
 Dejar de participar en actividades que anteriormente se disfrutaban
 Periodos aleatorios de aletargamiento extremo
 Periodos aleatorios de hiperactividad extrema
 Aislamiento social
 Participación en conductas imprudentes
 Trastornos en las relaciones personales
 Modo de hablar excesivamente rápido o lento

Síntomas físicos:
 Cambios en los patrones de alimentación
 Cambios en los patrones del sueño
199
  Náusea y vómito
 Visión distorsionada
 Dolores de cabeza
 Tensión muscular
 Diarrea
 Afectación de la coordinación

Síntomas cognitivos:
 Estados de percepción alterados
 Desorientación
 Dificultades para concentrarse
 Confusión
 Afectación de la memoria
 Paranoia

Síntomas psicosociales:
 Cambios en el estado de ánimo
 Irritabilidad excesiva
 Agitación excesiva
 Niveles de ansiedad elevados
 Niveles de depresión elevados
 Disminución en el interés por las cosas que anteriormente eran interesantes
 Ideas suicidas

Efectos del Abuso de Sustancias

Como se mencionó al describir los indicios y síntomas, los efectos a largo plazo del abuso
de sustancias varían dependiendo del tipo de sustancia en cuestión y de la duración y la
frecuencia de uso. Los efectos más comunes que resultan del abuso de las drogas y/o el
alcohol pueden incluir:

 Deterioro de la salud mental en general

 Desnutrición
 Insomnio o hipersomnia
 Colapso de las venas
 Afectaciones cognitivas irreversibles
 Pérdida de la memoria
 Contraer virus como el VIH/SIDA
 Ataques
 Estado de coma
 Infartos
 Pensamientos y comportamientos suicidas
 Sobredosis no intencional
 Muerte

200
Trastornos Concurrentes
Muchos individuos que luchan con una dependencia a los químicos también sufren de
otros problemas de salud mental. Algunos de los trastornos más comunes que suelen
ocurrir conjuntamente con el abuso de sustancias pueden incluir:
 Trastorno bipolar
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos depresivos
 Trastorno de estrés postraumático
 Trastorno esquizoafectivo
 Esquizofrenia
 Trastorno de déficit de atención/hiperactividad
 Abuso de múltiples sustancias
 Efectos de Privación y Sobredosificación

Cuando las personas tienen una adicción o dependencia a una sustancia y dejan de
utilizarla repentinamente, es muy probable que sufran de síntomas desagradables durante
el periodo de privación. Dependiendo de la sustancia utilizada, los síntomas de privación
pueden variar de leves a muy severos. Los siguientes son algunos ejemplos de los efectos
que puede provocar la privación en una persona:
 Ansias o deseos intensos
 Náusea y vómito
 Agitación
 Depresión
 Ansiedad
 Pánico
 Piel pálida y pegajosa
 Bochornos y escalofríos
 Temblores
 Sudoración excesiva
 Dolor en los músculos y los huesos
 Psicosis
 Paranoia

Desafortunadamente, no es raro que las personas con una dependencia a las drogas y/o
al alcohol sufran de una sobredosis de la sustancia que están utilizando.
Conforme aumenta el tiempo de uso de la sustancia, mayor es la tolerancia de la persona
a dicha sustancia. Como resultado de esto, muchas personas sienten la necesidad de
incrementar continuamente la cantidad utilizada para recibir los mismos efectos
placenteros. Este incremento puede ocasionar que la persona tome una cantidad mayor a
la que puede tolerar su cuerpo, lo que resulta en una sobredosis.
Síntomas de una sobredosis

Varían dependiendo de la sustancia utilizada. Algunos ejemplos de los indicios que

pudieran indicar una sobredosis pueden incluir:

201
  Respiración errática
 Escalofríos o sudoración abundante
 Comportamiento psicótico agudo
 Dolor o tirantez en el pecho
 Mareo
 Confusión
 Pérdida del conocimiento
 Falta de respuesta
 Ataques
 Infartos
 Insuficiencia cardiaca repentina
La sobredosificación de cualquier sustancia debe considerarse como una emergencia
médica y la persona debe recibir un tratamiento inmediato para evitar una posible muerte.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

EN EL PERIODO DE ABSTINENCIA (conjunto de signos y síntomas específicos de cada

droga), nos trazamos como objetivo:
Conservar con vida al paciente, aliviarle los síntomas y prevenir las complicaciones y todo
esto lo logramos:
 Manteniendo vías aéreas permeables, en caso que fuese necesario aplicar oxigeno
o respiración artificial.
 Canalizando vena periférica para administrar líquido.
 Colocando al paciente en una posición adecuada y restringiéndolo en caso que
fuese necesario.
 Observando estados de conciencia (excitación, agitación psicomotora,
alucinaciones, etc.).
 Signos vitales ya que puede caer en hipotensión, bradicardia, fiebre.
 Controlar que el paciente ingiera la dieta requerida.
 Manteniendo observación estricta y directa con el propósito de evitar en estos
casos un intento suicida.
 Velar por la higiene del paciente ya que existe abandono de los hábitos higiénicos.
 Desde el primer momento el paciente debe asociar el tratamiento recibido con un
ritmo de hábitos nuevos.
Después del período de abstinencia le brindaremos Cuidados Generales:

 Establecer comunicación directa y sincera con este tipo de paciente.

 Observar en el paciente hábitos, costumbres.

202
  Medir e interpretar signos vitales.
 Velar por una nutrición adecuada.
 Establecer horarios de aseo.
 Cumplir tratamiento médico bajo vigilancia de enfermería.
 Brindarle seguridad y confort.
 Proporcionar opciones de recreo, lecturas, deportes.
 Control de acompañantes y visitas.
 Incorporarlo al tratamiento psicoterapéutico.
La prevención es indiscutible el recurso más poderoso para enfrentar esta tragedia cuya
expansión mundial empezó hace 40 años. La pretensión comienza en hogares estables,
armoniosos, establecimiento de estilos de vida ajenos a las drogas, el desarrollo de
valores morales, el culto a la espiritualidad y dignidad del hombre, la práctica de deporte
para hacer realidad el principio de mente sana en cuerpo sano, la educación para la salud
desde fases tempranas y el desarrollo de una actitud social de total intolerancia al
consumo de sustancias.
Las enfermeras deben ir perfilando su papel que va más allá de los cuidados de
enfermería y se extiende a programas de tratamiento, tanto en el ambiento hospitalario
como comunitario.
Al conocer las características del grupo de adicto estudiado, buscamos la empatìa con
este para lograr de forma exitosa el tratamiento Psicoterapéutico que estuvo encaminado
a realizarle al paciente:

 Charlas Educativas, para que aprenda a llevar una vida sana, adopta medidas
simples y básicas (alimentación, sueño, higiene, ejercicios), de forma que mejore su
calidad de vida y su nivel de vida.
 Psicoterapia con Grupos de Adictos, buscando modificar modos habituales de vida.
 Musicoterapia.
 Relajación, conduciéndolo a un incremento de la calma, la serenidad interior o el
bienestar.
 Ejercicios Lamas, ayudando al paciente a sentirse más joven y saludable.9
 Yoga, con el objetivo que el paciente recupere su concentración y equilibrio
psíquico.
 Cine Debate, facilita la adquisición de habilidades que ayudan al paciente a
manejar y controlar conductas desadaptativas en su contexto social.
 Actividades Físicas, ayudando al proceso de desintoxicación del paciente.
La enfermería en salud mental es un área especializada dentro de la práctica de
enfermería que emplea teorías de comportamiento humano como ciencia y como arte.

203
Está dirigida hacia los impactos preventivos y correctivos sobre los trastornos mentales y
sus secuelas y se preocupa por fomentar una salud mental óptima en nuestra sociedad.
Los problemas generados por la dependencia y abuso de droga requieren un abordaje
sistematizado, riguroso y eficaz de la enfermera como parte de la comunidad terapéutica.

ALCOHOLISMO

Se denomina alcoholismo al trastorno crónico

caracterizado por la ingestión de bebidas alcohólicas,
que interfiere con la salud y con el funcionamiento
social y económico del individuo.
La definición de la organización mundial de la salud y
la de Keller , están de acuerdo en que se trata de un
consumo que excede las costumbres dietéticas de la
comunidad. Otros autores localizan el punto clave de la
definición en la incapacidad de abstenerse de iniciar el
consumo o de detener la ingestión una vez
comenzada.
ETIOLOGÍA

1) Factor biológico: Los estudios demuestran que existe alguna forma de herencia
alcohólica. La tasa de alcoholismo entre familiares de alcohólicos son más altas
que en la población general.
2) Factor bioquímica: algunos sostienen que el mecanismo de adicción tendría que
ver con la presencia en el organismo de unas enzimas que estimularían la avidez
por el alcohol.
3) Factores psicológicos: factores tales como personalidad, familias, estrés en el
medio ambiente, falta de objetivos en la vida, etc. Son importantes en el
alcoholismo.
a) Personalidad: no existe un patrón de personalidad típicamente alcohólico pero
algunos estudios musitan mayor incidencia de depresión, ideación paranoide, poco
control de impulsos, irresponsabilidad, agresividad y baja autoestima.
b) Familiares: además de los aspectos genéticos, en el alcoholismo se debe
considerar la influencia que la familia ejerce en el desarrollo psicológico del
individuo que llega a ser alcohólico. La familia tiene una incidencia radical como
nexo en el abuso de esta sustancia.
Familiares alcohólicos, padre o madre o ambos.
c) Estrés: incapacidad de resolver conflictos, ante cualquier obstáculo recurre al
alcohol
d) Falta de objetivos en la vida
4) Factores individuales
- Inmadurez
- Dependencia
- Son personas hostiles
- Se aíslan de la sociedad
5) Factores sociales y culturales
204
EPIDEMIOLOGIA

Para considerar la magnitud de las consecuencias del uso del alcohol, no solo se tiene en
cuenta el numero de alcohólicos o dependientes del alcohol, el cual varía entre el 1 al 10
% de toda la población, sino los indicadores directos e indirectos del uso de alcohol y de
los problemas causados por este que afectan no solo al bebedor sino a su familia y a la
sociedad; según la organización mundial de la salud los principales problemas son los
siguientes:
Consecuencias de un episodio agudo de consumo excesivo de alcohol, tales como:
agresividad, arrestos, accedentes, menoscabo del funcionamiento personal.
Consecuencias del beber excesivo por tiempo prologado, ejemplo, cirrosis hepática,
demencia, polineuritis, psicosis, síndrome de dependencia al alcohol, perdida de amigos,
salud, familia, autoestima, dinero.
Repercusiones del consumo indebido ocasional o excesivo para la familia: disolución de la
familia, discordia conyugal, mal trato del cónyuge y los hijos, perdida de estima para el
bebedor. Trastornos mentales, pobreza, lesiones fetales causadas por consumo excesivo
de alcohol por la madre, descuido de los niños, problemas de desarrollo infantil, deserción
escolar, embriaguez y delincuencia juvenil.
Repercusiones del uso indebido de alcohol para la comunidad: conducta ofensiva,
violencia, daño a la propiedad, daños a víctimas de accidentes causados por conductores
embriagados, perdidas laborales, ineficacia administrativa, perdida de personal
especializado (muerte prematura) costo de recursos humanos, costosos económicos y de
servicios, (salud, bienestar, cumplimiento de la ley) para el bebedor, la familia y otras
personas afectadas.
Los principales indicadores de los problemas relacionados con el alcohol son: las
hospitalizaciones por alcoholismo, los arrestos, accidentes, el consumo total per- cápita en
un país y las muertes por cirrosis.
En casi todos los países ha aumentado en los últimos años el consumo de alcohol, tanto
que se considera como el tercer problema de salud.
Se calcula que aproximadamente un 30 a 40% de la población de pacientes admitidos a
un hospital general en un momento dado, son alcohólicos o tienen problemas con la
bebida, pero la mayoría de ellos no son identificados.
Un alcohólico vive 10 a 12 años menos en promedio que un no bebedor y tiene siete
veces más posibilidades de separarse o divorciarse.
En general los datos relativos a edad, sexo y ocupación son los siguientes:
Edad: el periodo de la vida en el cual es más frecuente la bebida está entre los 25 a 64
años.
Sexo: por cada 5 hombres bebedores hay 1 mujer que bebe. Un 50% de mujeres
alcohólicas tienen un esposo alcohólico, y solo el 10% de los hombres alcohólicos tienen
esposas alcohólicas.

205
Ocupación: hay profesiones más propensas, aquellas que son de de índole independiente,
vendedores, construcción etc., y otras tales como abogados, médicos, militares y quienes
trabajan en la fabricación o expendio de bebidas alcohólicas.
FISIOPATOLOGÍA

El alcohol es la droga más aceptada de nuestra sociedad y la más antigua de nuestra

cultura. Realmente desinhibe y da al sujeto la sensación falsa de tener más posibilidades.
Sin embargo, es un depresor del sistema nervioso central. De hecho, la intoxicación etílica
aguda se produce por un proceso desinhibición descendente de las funciones del sistema
nervioso central, comenzando por una “inhibición del freno cortical”, cuyos resultados son
los fenómenos desinhibitorios que se dan en las primeras fases de la intoxicación y que
estudiaremos en la clínica (verborrea, euforia, falta de sensación de fatiga, falso aumento
de reflejos, etc.), causantes en su mayor parte de los accidentes relacionados con el
alcohol.
Si en fases iniciales vimos que producía una inhibición del freno cortical, en fases
posteriores comienzan a afectarse estructuras subcorticales y tronco encefálicas
(cerebelo, bulbo y/o protuberancia), que van generando los síntomas presentes en las
siguientes fases clínicas, hasta llegar al coma y la muerte por parada cardio-respiratoria.
A nivel de las membranas celulares el sistema nervioso central, el alcohol actúa
disminuyendo la excitabilidad neuronal interaccionando con los complejos lipídicos de la
membrana y condicionando su respuesta a través del gaba, la serotonina y la epinefrina y
otros neurotransmisores, disminuyendo la actividad excitadora de éstos.
La alcoholemia asciende rápidamente en los primeros15 minutos para descender
lentamente, una vez alcanzado en acmé, hacia la media hora, con una velocidad que
estará en función de la metabolización del alcohol por el hígado (0,15 g/h aprox.).La
alcoholemia alcanzada dependerá de:

1) La cantidad de alcohol ingerida.

2) El peso del sujeto.
3) El sexo del sujeto.
4) El modo de ingesta (en ayunas/con repleción gástrica /ingesta única o repetida).
5) El grado de alcohol de la bebida.
6) La tolerancia (puede aumentar la velocidad de etiloxidación).
7) Ingesta de otros medicamentos.

206
 Trastornos Producidos Por El Alcohol

1. Sistema gastrointestinal

 Pancreatitis
 Gastritis
 Cirrosis en un 10% de los alcohólicos
 Varices esofágicas
 Ulceras gastroduodenales
 Insuficiencia hepática
 Coma hepático
2. Sistema nervioso periférico

 Polineuritis alcohólica
3. Sistema cardiovascular

 Cardiopatía alcohólica
4.Trastornos metabólicos nutricionales
5. Efectos en el sistema inmune.
6. Sistema nervioso central
a- Neurológicos

-Demencia alcohólica
-Síndrome de Wernicke
-Síndrome de Korsakoff
-Convulsiones
-Temblor alcohólico
b- Psiquiátricos

-Intoxicación patológica
-Alucinosis alcohólica
-Paranoia alcohólica
-Síndrome de abstinencia leve, moderada y severa.
-Depresión
-Psicosis.

DIAGNOSTICO

El diagnostico precoz del alcoholismo se dificulta, ya que ni el médico ni el paciente

reconocen que existen problemas con la bebida hasta que la enfermedad está muy
avanzada, aun cuando los daños y dificultades sean graves.
207
El paciente recurre a maniobras como cambiar de trago, atribuirlo a los amigos, etc. Busca
múltiples justificaciones antes de pensar en dejar de beber.
Por su parte las dificultades del médico en hacer el diagnostico se deben a que en general
eluden enfrentar abiertamente al paciente alcohólico, porque:
1. El médico tiene un problema similar
2. Duda que pueda hacer algo por el paciente
3. El alcohólico le despierta rechazo
4. Le faltan conocimientos adecuados de la enfermedad.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA EMBRIAGUEZ

1. Nistagmus: se hace girar al paciente sobre su propio eje, en movimientos de rotación, a

una velocidad máxima de 5 vueltas en 10 segundos, para que posteriormente fije su
mirada en un objeto fijo situado a 20 cm de su nariz. Es un signo clínico de gran
credibilidad pues no se modifica a voluntad.
2. Incoordinación motora y aumento del polígono de sustentación: cuando el examinado
está embriagado separa las piernas al caminar para poder mantener el equilibrio (marcha
atáxica) y al estar de pie se tambalea.
3. Disartria: evaluada a través del lenguaje.
4. Otros signos clínicos: rubicundez facial, inyección conjuntival, midriasis leve reactiva.
5. Alcoholemia: tomar 5-7 mL de sangre en tubo con anticoagulante y preservativos,
idealmente fluoruro de sodio. No utilizar alcohol para la punción venosa, y refrigerar el
tubo hasta el estudio.
Valor normal: En Argentina el límite legal de alcohol en sangre para conducir un automóvil
es de 0,5 gramos por litro de sangre, mientras que tiene tolerancia menor para
conductores de motos descendiendo a 0,2 g/l. En el caso de conductores profesionales, al
volante de transporte de carga o pasajeros, la tolerancia es cero. También hay tolerancia
cero en la provincia de Córdoba, y Salta de éste país.
TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser integral en el sentido de que tanto el médico general como el
especialista, deben tomar en cuenta para evaluar y tratar:
1. Los aspectos físicos, neurológicos, nutricionales, etc.
2. Aspectos psicológicos la familia
3. Las circunstancias sociales y patrones de bebida.
Para tener éxito en la recuperación se requiere un tratamiento a largo plazo, ojala con el
mismo medico. Sin embargo, cuando este indicado, el paciente debe ser referido al
especialista correspondiente. Es necesario reconocer y desmontar las maniobras
defensivas del paciente y de la familia y debe procurarse una buena relación con este. El
208
alcohólico es cordial y amistoso pero solo en forma superficial, ya que en realidad es
desconfiado y tiende a mentir.
En cuanto al tipi e tratamiento más efectivo para el paciente alcohólico, depende mucho
de las características del paciente, de su estado físico y mental y de las técnicas que el
médico conozca mejor. Los psicofármacos no deben administrarse rutinariamente, solo se
utilizan n los casos en los cuales haya una indicación estricta como en la desintoxicación o
cuando existan síntomas psiquiátricos que los justifiquen, como un trastorno depresivo,
hipomaniaco o psicótico.
En los casos severos y sin complicaciones la sola vinculación a alcohólicos anónimos
puede ser útil, en los casos en los cuales el paciente es renuente a cualquier tipo de
terapia, es de mucha ayuda que la familia asista a las consultas o a Alanon. (Grupo Para
la Familia del Alcohólico).
El tratamiento puede ser ambulatorio o requerí de hospitalización durante las crisis
severas.
Hospitalización

La hospitalización solo debe ser un recurso extremo en los siguientes casos:

1. Mal estado físico general y trastornos somáticos importantes como fiebre,
hemorragias, etc.
2. Para desintoxicación, cuando hay dependencia física severa, síndrome de
abstinencia o delirium tremens.
3. Graves trastornos del comportamiento, depresión o psicosis.
4. Serios problemas familiares con rechazo o abandono que hacen recomendable
aislar al paciente de la familia.
Desintoxicación

Si l paciente ha estado tomando por largo tiempo cantidades considerables de alcohol y

este se suspende bruscamente, aparece a los 3 o 4 días el síndrome de abstinencia o
delirium tremens, el cual sin tratamiento puede ser mortal en el 10-15% de los casos. Se
puede evitar la aparición de síndrome de abstinencia iniciando el tratamiento 1 o 2 días
después de la suspensión del alcohol. El tratamiento debe ser preferencialmente en el
hospital y consiste en:
Benzodiacepinas (Diazepam 30-60 mg); Lorazepam (3-8mg); etc. , repartidas en 3 dosis
promedio diarias. Puede necesitar dosis altas hasta suprimir los síntomas de abstinencia,
se mantiene la dosis una semana y luego se disminuye progresivamente hasta suspender
en unos 10 días. En lugar de benzodiacepinas puede usarse clonidina (0,5mg) dos veces
al día.
Cuando el paciente ha tenido varias desintoxicaciones anteriores se recomienda usar o
agregar Carbamazepina y descartar problemas psiquiátricos (comorbilidad).

209
Es importante además tener en cuenta un control hidroelectrolitico, complementos
vitamínicos como pirdoxina, tiamina, complejo B. reposo, dieta adecuada y apoyo
psicológico por parte de sus familiares y terapistas.
Tratamiento ambulatorio

Una vez que el paciente se le ha solucionado su problema agudo, se ha recuperado

físicamente y admite su problema con el alcohol, solo ha cumplido una etapa del
tratamiento y debe continuar tratamiento ambulatorio en forma indefinida. Deben
establecerse citas de control simultáneamente con la vinculación del paciente a
alcohólicos anónimos o terapia de grupo. Si presentan recaídas fuertes, se puede recurrir
a otras terapias, entre ellas, las farmacológicas con disulfiran (Antabuse) o metronidazol
(Flagyl).
Psicoterapia

Individual: se busca con ella entender el lugar que el alcoholismo ocupa en la vida del
paciente y la relación con su propia historia, brindándole oportunidad para clarificar sus
problemas psicológicos y encontrar nuevas alternativas y medios de vida que no lo
conduzcan a su destrucción, en general la psicoterapia profunda es poco efectiva en el
tratamiento del alcoholismo.
Psicoterapia de grupo

1. Tiene muchas modalidades según Bogni, esta psicoterapia debe:

2. Estabilizar las abstinencias pasajeras
3. Durante la sesión de psicoterapia los pacientes deben estar sobrios
4. Integrar los familiares al tratamiento
5. Crear conciencia clara de la enfermedad
6. Motivar la autosinceridad del paciente
7. Prepararlo para su vida posterior en una sociedad alcohólica.
8. Prevenir dificultades familiares y laborales.
9. Convertir su abstinencia represiva en acción liberadora.
También podemos mencionar en el tratamiento de la psicoterapia, la psicoterapia de la
familia y de la pareja, que sirven y tienen por objetivo clarificar la influencia de la familia y
la pareja sobre el alcoholismo.
Prevención

En este caso y a diferencia de otras sustancias no se busca su eliminación del mercado,

ya que su uso se ha integrado social y legalmente, pero si se puede y debe reglamentar,
controlar y enseñar la forma de utilización.
Se debe buscar una abstinencia absoluta si el individuo es alcohólico, si o lo s, debe
buscar un uso responsable, el cual implica:
- No beber mientras se maneja un vehículo, avión o embarcación.
- Beber en forma moderada sin llegar a la embriaguez.
- No beber durante el trabajo ni cuándo se debe trabajar al día siguiente.
210
 - No beber con desconocidos.
- Suprimir por completo la bebida, si esta bajo el efecto del alcohol la persona se
torna agresiva, tiene epilepsia, diabetes, está tomando cualquier complicación física
debida al alcohol como gastritis, cirrosis, etc.
- No usar alcohol durante el embarazo.
- No suministrar alcohol por ningún motivo a menores de edad, ni permitir que otros
lo hagan.
EL PACIENTE CON INTOXICACIÓN ETILICA

Fases de la intoxicación etílica

Tras la ingesta de alcohol se producen a corto plazo una serie de efectos o síntomas,
dependientes de la dosis ingerida (aunque afectan otros factores individuales).

 1- Fase de euforia y excitación. Tasa de alcoholemia: 0,5 g/L. Locuacidad, euforia,

desinhibición, conducta impulsiva.
 2- Fase hipnótica o de confusión. Tasa de alcoholemia: 2 g/L. Irritabilidad,
agitación, somnolencia, cefalea. Disartria, ataxia, dismetría. Nauseas y vómitos.
 3- Fase anestésica o de estupor y coma. Tasa de alcoholemia: 3 g/L. Lenguaje
incoherente. Disminución marcada del nivel de conciencia (obnubilación y coma) y
del tono muscular. Incontinencia de esfínteres. Dificultad respiratoria.
 4- Fase bulbar o de muerte. Tasa de alcoholemia: 5 g/L. Shock cardiovascular.
Inhibición del centro respiratorio. Parada cardio-respiratoria y muerte.

TRATAMIENTO

La intoxicación alcohólica aguda es una urgencia médica y puede ser letal. En

cuanto a las medidas terapéuticas iniciales, las exploraciones complementarias yal mismo
tiempo que hacemos la valoración diagnóstica. En líneas generales se tendrá en cuenta
los siguientes pasos.
 Si el paciente está en coma, con alteraciones del patrón respiratorio o hay acúmulo
de secreciones, se procederá a la intubación.
 Colocar en postura de seguridad en decúbito lateral para evitar aspiraciones por
vómitos.
 Generalmente el lavado gástrico no es necesario. Sólo se practicará si la ingestión
es muy reciente o hay sospecha de ingestión de otros tóxicos que puedan retrasar
el vaciado gástrico. Si se hace, y el paciente está estuporoso, previamente habrá
que intubar para proteger la vía aérea.
 Administrar Tiamina (vitamina B1) ampolla (100 mg) I.M (hay autores que abogan
por la administración E.V), sobre todo si se va a infundir suero glucosado.
 Realizar tira reactiva de glucosa en sangre
 La administración de Piridoxina, (vitamina B6), 1 ampolla 300 mg, es una práctica
habitual en los servicios de Urgencias, bien es cierto que no se ha demostrado la
211
 utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicación alcohólica aguda, no así
en el caso del S. de abstinencia.
 Mantener con suero glucosado 5% y añadir suero salino 0,9% si hay hipotensión.
Corregir alteraciones iónicas.
 Realizar control hidroelectrolitico en la medida de lo posible, ya que el paciente en
intoxicación alcohólica tiene alterado su medio interno, tanto en su distribución de
líquidos como electrolitos, por ejemplo, Hiponatremia: Se ve en los bebedores de
cerveza. Esta, es rica en hidratos de carbono y alcohol etílico, con una alta carga
osmótica, produciendo una poliuria osmótica con pérdidas obligatorias de cloro y
sodio. Las pérdidas hídricas se compensan con la bebida de cerveza si prosigue,
pero no así las pérdidas de sal con lo que se constituiría una intoxicación hídrica.
La Hiponatremia ocasiona edema cerebral y el cuadro clínico consiste de
obnubilación, coma, o signos de hiperexcitabilidad: contracciones musculares,
irritabilidad o crisis convulsivas. El equilibrio hidroelectrolitico se debe de corregir
lentamente para evitar la mielinosis centropontina (síndrome pseudobulbar con
trastornos de la deglución, cuadriplejía piramidal, síndrome confusional progresivo
o pseudomutismo aquinético)
 Vigilar hipoglucemia y acidosis metabólica
 Administrar oxígeno siempre que exista hipoxemia.
 En caso de agitación se intentará colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si
es necesario se le sedará con Haloperidol 1 ampolla (5 mg) E.V o I.M
 Mantener abrigado al paciente para evitar la hipotermia.
 Si hubiere agitación psicomotriz, generalmente se indica Clorazepato Dipotásico
100 mg oral o 10 mg/min intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedación y
valorar si es necesaria la contención física. Son frecuentes en estos enfermos las
complicaciones respiratorias derivadas de un exceso de sedación, realizándose
una estrecha monitorización cardiorespiratoria, evitando siempre el exceso de
fármacos sedantes por las frecuentes depresiones respiratorias que se producen.
También en casos más difíciles se puede pautar Butirofenonas. En casos de
estados agudos de angustia: carbamatos, benzodiacepinas.
 tratar el coma y las convulsiones (benzodiazepinas) si estas se presentan.
 En casos de intoxicación letales se puede considerar la hemodiálisis para aumentar
la tasa de eliminación de etanol. Especialmente en niños, cuando no mejoran con el
tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes, trastornos metabólicos,
hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicación con otras drogas.

212
TEMA: 17

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Urgencia Psiquiátrica / Causas / Agitación Psicomotriz / Cuadro de Ansiedad

/ Tipo de Ansiedad / Paciente Depresivo / Paciente Suicida / Intervención / Pasos.

URGENCIA PSIQUIÁTRICA

La urgencia psiquiátrica es un trastorno emocional del

pensamiento o de la conducta que requiere una
atención inmediata. También puede definirse como el
requerimiento de atención de una sala de urgencias de
una enfermedad psiquiátrica aguda, de una enfermedad
no psiquiátrica pero no lo parece, o de una enfermedad
medica que tiene como complicación un malestar
psicológico. Generalmente la urgencia suele restringirse
a la intervención en crisis producto no solo de la
enfermedad mental sino también a consecuencia de un
estado de estrés grave que sobrepasa los mecanismos
psicológicos del individuo y lo lleva a buscar ayuda.
Evaluación inicial (Triage)

En principio se debe clasificar a los pacientes para que puedan rendir el tratamiento
adecuado. En cuanto al paciente psiquiátrico podemos clasificarlo de la siguiente manera
en tres categorías según el riesgo:
Emergencia: Como están los signos vitales? El paciente tiene como conducta
amenazante para con el mismo u otras personas? Se realizara una valoración medica y
se definirá si necesita contención farmacológica, física o ambas.
Aguda: en caso de ideas suicidas o ansiedad intensa, se deberá realizar una valoración
psiquiátrica
No Aguda: cuando el paciente reclama asistencia psiquiátrica paro no cumple criterios
para un tratamiento urgente.
Se debe hablar primero con el paciente y luego con los acompañantes. La entrevista debe
realizarse en un lugar tranquilo, procurando que no haya interferencias. Conviene tener
bien ubicados los mecanismos de contención química y física por si fuera necesario. La
actitud del personal debe ser tranquilizadora y brindando confianza al paciente.
INTERVENCIÓN EN CRISIS

La crisis aparee ante la imposibilidad de adaptación de un individuo ante una situación

estresante. Es subjetivo y no siempre guarda relación con la severidad del caso. Se da
con frecuencias ante situaciones como ser la muerte de un ser querido, la separación de
la pareja, entre otros.
Lo primero que hay que tener en cuenta en la intervención y en la entrevista es el respeto
al paciente, permitiéndole expresarse antes que hacerle demasiadas preguntas. Se
213
investiga sobre personas claven en la vida del paciente, crisis anteriores y como las
afronto. Se proseguirá con la entrevista psiquiátrica según los lineamientos ya
especificados anteriormente en este modulo.
Agitación Psicomotriz: es un estado de aumento de la actividad motora que se acompaña
de ansiedad severa, pánico u otros estados emocionales intensos. En ocasiones preceda
a la conducta violenta.
Las causas más comunes son:

 Orgánicas: Toxicas, fármacos, metabólicas y endocrinas, infecciosas, neurológicas

otras
 Psiquiátricas: Psicosis, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad, trastorno
neuróticos, retraso mental, demencias.
 Situacionales: Son menos frecuentes y tienen que ver con el momento particular
que el individuo atraviesa.
Tratamiento
En primer término se garantizara la seguridad de paciente y del personal asistencial. Los
datos recogidos del paciente y la familia son de vital importancia ya que orientan la posible
etiología
Medidas conductuales:

Se debe actuar con una actitud firme y tranquilizadora, procurando un ambiente tranquilo.
Muchas veces suele bastar la contención verbal para resolver el cuadro. En otros de
agitación severa es necesario actuar en equipo incluyendo al personal policial lo que
puede resultar persuasivo para el paciente.
Medidas farmacológicas:

Ante pacientes amenazantes, hostiles, agresivos y donde las medidas conductuales han
fallado se recurre al tratamiento farmacológico. Se utilizan neurolépticos, benzodiacepinas
y clormetiazol. En caso del que el paciente se niegue a recibir la medicación se hace
necesario utilizar la contención física.

En paciente con agitación por causas orgánicas: cuando se trata de ancianos el fármaco
de elección es el Haloperidol de 2-10mg
Los pacientes psicóticos:

Se utiliza neurolépticos orales o IM. Haloperidol, levomepromazina 25mg, en pacientes

con casos graves que estén acostumbrados a los tratamientos con neurolépticos se suele
utilizarlos asociados con anticolinergicos para evitar los efectos extrapiramidales ej.
Haloperidol, levomepromazina, akineton. También se puede asociar neuroléptico con
benzodiacepinas.
Protocolo de contención mecánica
La contención mecánica es la sujeción del paciente que presenta agitación excitación
psicomotriz, empleando sistemas de inmovilización para el tórax, mañecas y tobillos.

214
Objetivos:

 Evitar que el paciente se autoagreda o Agreda a otras personas sean estas

pacientes, familiares o personal.
 Evitar la rotura de elementos de la sala como ser aparatos, instalaciones y
dependencias
 Posibilitar el tratamiento farmacológico
 Evitar que el paciente agitado o en estado de excitación psicomotriz se retire
sondas, tubuladuras o cualquier otro dispositivo para su tratamiento.
 Impedir las fugas de aquellos pacientes que necesitan recibir tratamiento dentro de
la institución.
Consideraciones generales

La contención mecánica solo se llevara a cabo cuando hayan fracasado los intentos de
contención verbal y química o medicamentosa. Este debe ser siempre el último recurso y
bajo indicación expresa del médico tratante o también podrá ser indicada por el médico de
guardia para que se realice la valoración correspondiente
Todo el procedimiento se realizara con respeto y sin actitudes ni expresiones verbales
violentas buscando siempre proteger al paciente y resguardando su integridad física. El
personal actuara en todo momento profesionalmente, no mostrara afán de castigo,
mostrara una actitud enérgica pero amable
La contención se realizara con la participación de por lo menos cinco personas que se
hayan entrenado previamente para actuar en este tipo de situaciones. Cuantas más
personas intervengan mayor poder de disuasión y tal vez el paciente al verse superado en
número acceda a realizar el tratamiento.
No podrán participar de la contención otros pacientes o personas que no tengan
instrucción previa
En caso de participar la fuerza pública (policías) los mismos deberán conocer
perfectamente los principios y normas a seguir.
Recursos Humanos

- Enfermeros
- Médicos
- Psicólogos
- Personal policial
Materiales y Equipos

- Maneas
- Cinturón abdominal
- Arnés para hombros y tórax
- protectores para muñecas y tobillos
- cama preparada con protectores de goma espuma

215
Procedimiento

Distraer al paciente hasta conseguir el número suficiente de personas que intervendrán:

utilizar el teléfono o alarmas si las hubiese.
Colocarse a una distancia adecuada.
El personal debe despojarse de elementos que pueden ser peligrosos para su integridad
física o del paciente como ser relojes, anteojos, etc., en caso de intervenir personal policial
no debe portar armas.
Todo se hará disimuladamente y sin llamar la atención del paciente.
Desalojar al público: el paciente podría adoptar una posición más heroica de la que
adoptaría si estuviera solo.
Abordar al paciente tomándolo de sus extremidades: esta intervención debe ser rápida y
en conjunto. Cada una de las personas que intervengan debe saber de antemano lo que
va a hacer. El número de persona será por lo menos de cinco, cuatro lo sujetaran de las
extremidades, y la quinta administrara la medicación indicada
Colocar al paciente en la cama, con la cabeza ligeramente levantada. La cama deberá
estar preparada con anticipación.
Sujetar las extremidades inferiores de la cama en posición extendida y ligeramente
abierta: deberán colocarse protectores en las muñecas y tobillos para evitar dañar la piel
en las zonas de ajuste. La sujeción debe ser firme pero cuidando de no provocar una
comprensión excesiva que pueda comprometer la irrigación o impedir un adecuado
retorno venoso en los miembros sujetados.
Los brazos se sujetaran extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de este.
Sujetar el tronco a la cama con correa especial pasando la misma por debajo los brazos
para evitar ahorcamientos. Un ajuste excesivo podría impedir una adecuada respiración.
Una vez superada la crisis retirar la sujeción.
Controles y actividades a realizar durante la contención
 Controlar los parámetros vitales: deben ser controlados cada 30 minutos las
primeras dos horas.
 Preservar la integridad de la piel en la zona de sujeción: controlar que las maneas
estén colocadas correctamente por encima de protectores de muñecas y tobillos y
no en contacto con la piel ya que pueden dañarla.
 Observar la coloración de la piel en manos y pies: la coloración cianótica indica
comprensión que compromete la irrigación.
 Controlar la temperatura de los miembros sujetados: si las manos o pies se
encuentran fríos pueden estar indicando isquemia.
 Controlar los pulsos periféricos: radial en miembros superiores y maleolares
internos y pedios en miembros inferiores.

216
  Observar la piel en busca de la presencia de edema: si existiera esto se debe a la
compresión de los medios de sujeción que evita un adecuado retorno venoso.
 Liberar una extremidad cada 30 minutos para evitar trombo embolismo
especialmente si se trata de pacientes ancianos. En una inmovilización mayor de
24 horas. Quizás sea necesario iniciar tratamiento anticoagulante.
 Asistir al paciente en sus necesidades de alimentación y eliminación.
 Registrar la medicación administrada.
TRASTORNO DE LA ANSIEDAD

El DSM-IV describe los siguientes cuadros dentro de la categoría de trastornos de

ansiedad:
 Crisis de angustia, llamada también crisis de pánico
 Agorafobia
 Trastorno de pánico sin agorafobia
 Trastorno de pánico con agorafobia
 Agorafobia sin historia de trastorno de pánico
 Fobia especifica
 Trastorno obsesivo compulsivo
 Trastorno pro estrés postraumático
 Trastorno por estrés agudo
 Trastorno de ansiedad generalizada
 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica
 Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
 Trastorno de ansiedad no especificado.
A continuación veremos con más detalle los principales cuadros que generan consultas en
la práctica diaria.
Crisis de pánicos también llamada ataque de pánico, se presenta como un miedo o
malestar intensos, de comienzo súbito e inesperado, que dura habitualmente unos pocos
minutos entre su comienzo y su resolución espontánea. Se acompaña casi siempre de
una sensación de peligro de muerte inminente, o también de temor de estar volviéndose
loco. El DSM-IV establece un mínimo de cuatro síntomas de estos 13, que se presentan a
continuación, para el diagnóstico:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o taquicardia
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o falta de aliento.
5. Sensación de atragantarse.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Nauseas o molestia abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
217
 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de
uno mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesia (sensación de adormecimiento u hormigueo).
13. Escalofríos o sofocaciones.
Si estas se presentan en forma recidivante e inesperada y provocan preocupaciones
persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis, y configuran el cuadro de
trastorno de pánico.
AGORAFOBIA

La característica principal de la agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en

situaciones de las cuales escapar puede resultar difícil o embarazoso o para las cuales,
en caso de aparecer una crisis de pánico, puede no disponerse de ayuda adecuada. Esta
ansiedad suele conducir en forma típica a comportamientos permanentes de evitación de
múltiples situaciones, como estar en medio de una multitud, viajar en coche o en avión,
encontrarse en un puente o en un ascensor, es frecuente que si la persona está
acompañada por un conocido, estos temores desciendan notablemente.
TRASTORNO DE PÁNICO

Es un cuadro patológico caracterizado, como dijimos antes, por la aparición de crisis de

pánico inesperadas y a repetición, que se acompaña de la preocupación persistente de
padecer nuevas crisis o de cambios conductales relacionados con estos temores. Las
crisis no se deben al efecto directo de una sustancia por ej. Cafeína, cocaína etc. O de
una enfermedad medica ej. Hipertiroidismo o problemas cardiacos, o la presencia de otro
trastorno mental por ej. Fobias, trastorno obsesivo-compulsivo o ansiedad de separación.
En la mayoría de los individuos el temor de padecer estas crisis se asocia con ciertas
situaciones, como el uso del transporte público, estar en una multitud o conducir a través
de un puente. Las preocupaciones giran en torno de la posibilidad de ser ayudados si
sufren un ataque. A partir de esto el paciente evita concurrir solo a este tipo de lugares
de a poco sus actividades se pueden ver gravemente restringidas. A este cuadro se lo
denomina trastorno de pánico y son menos frecuentes.
Con respecto del tratamiento del trastorno de pánico, resulta eficaz la combinación de
terapia cognitivo-conductual y psicofármacos. Los psicofármacos que han mostrado mayor
eficacia a lo largo del tiempo son los antidepresivos tricíclicos, las benzodiacepinas de alta
potencia y los inhibidores de la recaptación de la serotonina.
FOBIA ESPECÍFICA

La mayoría de las persona temen a diversos objetos o situaciones en cierto gado, pero de
acuerdo con informes epidemiológicos en alrededor del 5-10% de la población son tan
graves que se clasifican como “fobias”, lo cual las convierte en uno de los trastornos
mentales mas comunes. Este dato no se refleja en la cantidad de consultas, ya que una
importante proporción de estos pacientes no llega a pedir ayuda para su afección.
El DSM-IV define la fobia específica como un medio intenso y persistente que despierta la
presencia o anticipación de un objeto o situación específicos, como viajera en avión, las
218
alturas, los animales o ver sangre. Además, el sujeto reconoce que su temor e exagerado
o irracional y le produce una alteración importante en su vida.
Las fobias se dividen en tipo animal, tipo ambiental (alturas, tormentas, etc.), tipo
situacional (aviones, ascensores, lugares cerrados), tipo sangre-inyecciones y otros tipos
(miedo al atragantamiento, a las enfermedades, etc.).
En cuanto al tratamiento, el que se ha revelado como más eficaz es la terapia de
exposición, en la cual el paciente se enfrenta progresivamente con el objeto o situaciones
temidos. Los psicofármacos han mostrado escasa eficacia en este cuadro.
FOBIA SOCIAL

Esta fobia se define como un temor acusado y persistente a situaciones sociales o a

actuaciones en público, en las que el sujeto se siente evaluado por los demás y teme
actuar de un modo humillante o embarazoso. Estas situaciones pueden comprometer el
desempeño, como hablar en público, asistir a entrevistas, buscar trabajo, comer o firmar
frente a otros. El paciente reconoce que su temor es exagerado irracional y que además
interfiere en forma significativa en sus actividades sociales o laborales.
En general, la fobia social tiende a ser crónica, a comenzar temprano, en la adolescencia,
y a producir deterioro académico, social y laboral, el paciente con fobia social suele
padecer de depresión y abuso de sustancias, sobre todo de alcohol. Debe ser
diferenciada de otros cuadros como el trastorno esquizoide de la personalidad, en el que
el individuo no asiste a las reuniones sociales por falta de interés, o el trastorno paranoide,
en el que la dificultad en las interacciones sociales está relacionada con la convicción de
que va a ser perjudicado por los demás.
En cuanto al tratamiento, se obtienen resultados satisfactorios con el uso de
antidepresivos y benzodiacepinas como el Clonozepam, combinados con terapia
cognitivo-conductual.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se consideraba infrecuente, pero los datos

actuales revelan que es una enfermedad común.

“yo sé que es estúpido, me siento como si estuviera loco, pero yo sé que

no estoy loco”. Estas son frases que ilustran un paciente típico con TOC, quien puede
pasar horas lavándose las manos, aunque reconozca que no tiene ningún motivo para
hacerlo. Algunos comprueban varias veces si la cocina está apagada, si una puerta está
cerrada o si no ocurrió algún desastre con sus hijos. Sin tratamiento, esta afección puede
producir una incapacidad grave.
Para diagnostica TOC, el DSM-IV requiere la presencia de obsesione o compulsiones que
ocasionen sufrimiento significativo o que interfieran en forma importante con las distintas
actividades del sujeto. Algunas obsesiones comunes tienen que ver con la violencia (por
ejemplo matar a un hijo), con la contaminación o con la duda. Las compulsiones consisten
en comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se ve
obligado a realizar como respuesta a una obsesión determinada.

219
En cuanto a la etiología durante mucho tiempo se considero que es de origen
exclusivamente psicológico. Aunque en los últimos años hubo hallazgos, una disfunción
del circuito lóbulo frontal-sistema límbico-ganglios basales, con imágenes como
disminución de la sustancia blanca y volumen de caudado.
En relación con el tratamiento, si bien se han ensayado numerosos procedimientos que
van desde el psicoanálisis a la psicocirugía, lo que ha demostrado hasta el momento
mayor eficacia es la terapia cognitivo- conductual acompañada de psicofarmacoterapia
con antidepresivos serotoninergicos, como la clomipramina o la Fluoxetina. Estos
tratamientos no eliminan el trastorno, pero reducen la sintomatología a un nivel compatible
con una vida medianamente normal.
TRASTORNO POR ESTRÉS POS TRAUMÁTICO

El trastorno pro estrés pos traumático (TEPT) consiste, según el DSM-IV, en la aparición
de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante y
extremadamente traumático. El individuo se ve envuelto en hechos que representan un
peligro real para su visa o su integridad física, o bien es testigo de un acontecimiento en el
que se producen muertes, hay heridos, o amenazas a la vida de otras personas. La
respuesta el individuo debe incluir temor, desesperanza u horrores intensos, también
incluye la reexperimentación posterior persistente del cuadro traumático, la evitación
persistente de estímulos asociados a dicho cuadro, embotamiento de la capacidad de
respuesta y síntomas persistentes de activación, como insomnio, irritabilidad o sobresalto.
En el tratamiento se basa en psicofarmacoterapia con antidepresivos, ansiolíticos y
estabilizadores del ánimo, a lo que se agrega psicoterapia cognitivo- conductual. El
tratamiento debe tener un mínimo de siete a nueve meses de duración para ser eficaz.
TRASTORNO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

Se define como un estado de ansiedad y preocupación excesivas, con una duración

mínima de seis meses y, por lo menos, tres de los siguientes síntomas: inquietud,
agotamiento, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del
sueño. Este malestar interfiere en forma significativa en las actividades del sujeto, no se
debe a otra enfermedad psiquiátrica (por ej. Trastorno de pánico o trastorno obsesivo
compulsivo), ni tampoco al efecto de sustancias (ej. Cafeína o cocaína).
Los casos más habituales en la consulta son pacientes, con varios años de evolución del
cuadro, que han consultado previamente a médicos clínicos y especialistas, y que se han
sometido a numerosos procedimientos en el área somática.
El tratamiento se realiza sobre la base de psicoterapia y psicofármacos (ansiolíticos y
antidepresivos), con resultados variables, que este trastorno muestra una importante
tendencia a la evolución crónica.
ASPECTOS LEGALES EN PSIQUIATRÍA

Todo el quehacer medico está atravesado por cuestiones legales. Muchos tema médicos
tienen vínculos con el derecho, y en el terreno jurídico están perfectamente definidos los
alcances y los límites de la actividad profesional. Tanto el ejercicio de la medicina como de
la psiquiatría en particular presentan temáticas de importancia legal que desarrollaremos a
continuación.
220
Secreto médico

El secreto profesional es indispensable en la práctica de ciertas profesiones y cargos. La

profesión médica corresponde una variedad del secreto profesional que se conoce con el
nombre de secreto médico.
El secreto médico es la obligación, dentro de ciertas condiciones, que tiene el médico de
guardar reserva de los hechos por él conocidos en el ejercicio de su profesión
Hay dos formas de secreto médico, el absoluto y el relativo.
El secreto absoluto obliga al médico al silencio permanente por encima de toda ley o
código, está basado en el contrato tácito en te el paciente y el profesional.
En nuestro país el secreto médico es relativo, pro que se basa en el principio de la justa
causa, que es la que preside nuestras disposiciones éticas y jurídicas relativas al tema.
Según Bonnet, es un “deber” y un “derecho” del profesional guardar silencio o hablar,
según existan normas deontológicas o legales que así se lo impongan.
Certificado médico

Es un documento escrito por un medico de un hecho por él comprobado en el ejercicio de

su profesión.
La confección de un certificado falso es cuando se afirma una falsedad y es un delito
doloso. El código penal, art. 295 establece que “sufrirá prisión de un mes a un año, el médico
que diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o inexistencia, presente o
pasada de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resulte perjuicio. La pena será de uno a
cuatro años si es falso certificado debiere tener por consecuencia que una persona sana fuera
detenida en un manicomio, lazareto u otro hospital”.
Consentimiento informado

Es la declaración de la voluntad de un sujeto capaz y libre con respecto a la propuesta del

médico acerca de la aplicación de un procedimiento diagnostico o terapéutico. No es un
acto administrativo, es un acto médico en el cual se debe explicar al paciente de forma
simple, clara y acorde a su nivel cultural los alcances, riesgos, complicaciones y
alterativas posibles del acto médico que se va a realizar. Se solicita su autorización, para
lo cual el paciente debe haber comprendido. Esta solicitud es obligatoria y debe estar
incluida en la historia clínica, debe quedar registrado por escrito, en caso de rechazo
deberá ser firmado por el paciente.
Las excepciones son:

Las urgencias: cuando haya peligro de vida, se solicitara autorización a los familiares y en
última instancia, el médico debe actuar según su criterio, situación contemplada en el
“estado de necesidad”.
Paciente no competente: en todo paciente incapaz por edad o inconsciencia, se solicitara
el consentimiento a sus padres, cónyuge, representante legal, Parente más cercano o
allegado.

221
Internación del paciente psiquiátrico

En el art. 482 del código civil, se establece que el “demente no será privado de su libertad
personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dañe a sí mismo
o dañe a otros. No podrá tampoco ser trasladado a una casa de dementes sin autorización
judicial”. Entendiéndose a dementes por todos los cuadros psiquiátricos que implican
alineación mental.
La ley 22.914 del año 1983 se refiere a “la internación de personas en establecimientos
públicos o privados de salud mental o de tratamiento para afectados de enfermedades
mentales, alcohólicos o toxicómanos”
Establece los tipos de intención, que son:
 Por orden judicial
 A pedido del propio interesado o de su representante legal
 Por disposición de la autoridad policial
 En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en el art. 144 del
código civil, que son las siguientes:
Esposo o esposa no divorciados, parientes del demente, el ministerio de menores o
incapaces, el respectivo cónsul, si el demente fuera extranjero, cualquier persona del
pueblo, cuando el demente sea furioso o incomode a sus vecinos.
Están descriptos, además, los requisitos para cada caso de internación, dictámenes
médicos, solicitudes de internación y egresos, comunicación, historias clínicas, visitas,
impulso judicial de oficio, inspección judicial, disposiciones de la autoridad policial,
deberes del director del establecimiento asistencial y funciones del ministerio de menores
e incapaces.
La ley 22.914 especifica en cada tipo de internación la necesidad de que el director del
establecimiento efectué su propio dictamen médico o convalide el de otro facultativo del
mismo establecimiento, o el dictamen del médico oficial.

222
TEMA: 18

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Psiquiatría Infantil – Etiología – Trastorno y Desarrollo – Autismo –

Aprendizaje – Comunicación – Déficit de Atención – Hiperactividad – Conducta -
Ansiedad – Tourette – Psicoterapia – Psicofarmacología.

Psiquiatría de Niños

La psiquiatría infantil estudia la clínica y el tratamiento de

los trastornos mentales del niño y del adolescente, con el
propósito de estimular su óptimo desarrollo personal, en
presencia de variables biopsicosociales adversas. Es
esencialmente un trabajo de equipo que comprende e
intenta modificar la problemática del niño y su entorno
inmediato, del cual depende al ser todavía un organismo
en desarrollo; atiende no solo las raíces de la conducta y
residuos de experiencia anteriores, sino también a la
modulación de esta conducta por las circunstancias del
presente, ha recibido aportes de fuentes tales como la
genética, la sociología, psicoterapias, farmacoterapia, terapia del lenguaje,
psicomotricidad, educación especial y naturalmente, de las diversas teorías del desarrollo.
La práctica de la psiquiatría de niños es así misma una modalidad de enlace con
especialidades como pediatría, neurología, psiquiatría general y con disciplina como
psicología, educación, trabajo social, rehabilitación y juzgado de familia, entre otras.
Determinantes de psicopatología infantil
La psicopatología infantil es el producto de una interacción variable de factores tanto
biológico como psicosociales.

Factores Etiológicos

Biológicos
a. Genéticos
b. Congénitos
Prenatales, hormonales, infecciones, tóxicos, etc.
c. Postnatales
Tóxicos, infecciosos, traumáticos, ambientales
Psicosociales
a. Ambiente psicosocial inmediato
Núcleo familiar primario y/o extenso
b. Medio social y cultural general
Barrio, escuela, grupo, deportes, religión, seguridad, organización, exigencia, valores, etc.

223
El vector de maduración psicológico y emocional en el niño es bien dialectico, con
aceleración y retrocesos de intensidad y duración variable; cambian rápidamente sus
prioridades, preocupaciones, ideas y conductas durante el enorme esfuerzo del niño por
alcanzar los restos de su desarrollo. Aprende a dominar destrezas, estrena o juega con
mecanismos defensivos para hacer frente a nuevas situaciones estresantes, algunas de
ellas de gran trascendencia en la infancia y adolescencia: perder un diente, el nacimiento
de un hermano, dormir en la oscuridad, una hospitalización, mudarse de casa, ir de
vacaciones, escogencia de carrera, actitudes rígidas o negligentes, entre otras. Se da
nuevas vivencias, se van olvidando ciertos sucesos, se mantienen sustancias y se
establecen diferencias con otros niños y niñas por el solo hecho de ser uno o dos años
mayores o menores, circunstancias raramente incomprensibles para el adulto.
Alrededor de la mitad de los niños con trastornos psiquiátricos proviene e núcleos
familiares con algún índice de perturbación emocional. Según Rutter la perspectiva del
desarrollo debe tener en cuente la continuidad y discontinuidad existente entre la infancia
y la vida adulta. El logro de un desarrollo psicosexual sano exige la presencia de padre y
madre adecuadas, capaces de nutrir afectivamente a su niño, proporcionándole
orientación,, seguridad, modelo y protección suficientes. Cuidado tierno, cariñoso,
equilibrado y consiste, que evite tanto sobreprotección como abuso. Los objetivos
esperados por los padres deben ajustarse a la fase evolutiva y a las capacidades
especiales del niño en cuestión; desde los 18 meses su vector natural es desplazarse y
explorar el entorno, tendencia que los padres están en obligación de favorecer y
estimular, evitando innecesarios mensajes dobles o que provoquen indecisión o
estancamiento. En esta época de la vida, por ejemplo, afirmar el yo es oponerse al otro
para conquistar un espacio en la familia y en el mundo. Un correcto balance generacional
y afectivo entre los padres entre si y para con sus hijos señala al niño que existe alguien
en control y a cargo de responsabilidades y funciones determinadas dentro de la familia,
sistema que debiera exonerar al menor de tener que personificar roles adultomorfos, de
efectuar alianzas patológicas con cargas afectivas y frustraciones innecesarias.
Se trata de abrir un camino real de expresión, aprendizaje, juego e incorporación al
universo exterior. En etapas tempranas el pensamiento es bastante concreto y el niño no
se halla preparado para manejar el contexto de frases –a veces cariñosa- como “Tú eres
el hombre de la casa”, etc. Que más bien son tomadas literalmente, con la consiguiente
alteración de su tranquilidad. Esta alteración sistémica con los padres, familiares
inmediatos o figuras de cuidado refuerza o bien la seguridad o bien la dependencia o
inseguridad.
El niño actúa muchos de sus pensamientos y la infancia se caracteriza precisamente por
este derroche de energía, de movimientos e intereses que permiten el juego y el
aprendizaje, todo dentro de un presente que le absorbe. Situaciones vividas dos o tres
semanas antes, ya casi no ocupan sus pensamientos. En la edad escolar pueden
observase manifestaciones obsesivas, psicorigidez o estereotipias que no raramente
ocultan o bloquean la irrupción de un aterrorizante proceso psicótico, en presencia de
familiares o colegios excesivamente severos, exigentes o minusvalizantes, el psiquiatra
infantil procura que dicho sistema sea más flexibles y Favorezcan una mejor calidad de
crianza y educación
Evaluación Psiquiátrica del Niño: .

La psicopatología infantil es multideterminada, lo mismo que en el adulto. Cuando se

sospeche, la alteración neurológica debe explorarse debe explorarse con el mismo interés
clínico con que se detalla un perfil de rasgo de personalidad, la intensidad de un conflicto
emocional o el significado nocivo de una patología familiar o parental. Al conversar con un
224
niño o niña con aparentes actitudes histéricas, obsesivas o fóbicas, por ejemplo, deben
rastrearse esas mismas características en sus padres. Durante el llamado periodo de
latencia (correspondiente al escolar entre primer y octavo o noveno grados), el menor
asimila e internaliza un buen numero de rasgos de personalidad, actitudes y valores,
especialmente del padre del mismo sexo, ensayando identificarse con el (o ella).

Examen psiquiátrico:
Este, de acuerdo a su desarrollo estructural, intenta:

 Reconocer las manifestaciones psicológicas y emocionales normales para su edad.

Si, por ejemplo,, de un niño de tres años nos refieren que despidió a su papa en la
puerta cuando marchaba este al trabajo e inmediatamente después corrió a
buscarlo en su alcoba, de acuerdo a Piaget, estaríamos únicamente frente a un
fenómeno normal de construcción perceptual, propio de su edad; en ese momento
de la vida el mundo representacional de imagen admite “dos papás” –el que sale de
la casa y aquel que permanece dentro de ella.
 Detectar riesgos transitorios, déficit orgánico o adaptativos, signos duraderos de
psicopatología en el propio niño y/o en su entorno familiar, escolar o psicológico.
 Demarca igualmente las cualidades sobresalientes en la mente específica de un
niño dado. Nos hallamos frente a un espectacular avance de la tecnología que
parece construir a agilizar los procesos del pensamiento del niño, logrando en este
en algunos aspectos una más rápida comprensión que el adulto en tareas o
raciocinios determinados. El fácil acceso a computadoras y juegos de programación
“sencilla”, el empleo lúdica de objetos como una bicicleta para “saltar” o el
progresivo acostumbramiento (internalización) a que el mundo y aun el espacio se
hallan tan cerca, gracias al espectro electromagnético, obligan al entrevistador,
psiquiatra del niño o pediatra, a conducir la entrevista de manera bien ágil y
adaptada a la actualidad de su pequeño paciente. Solo así podrá tener lugar una
comunicación productiva que permita observar la evolución en la abstracción y el
contenido del pensamiento, y resulte interesante ara el niño.

Trastorno del Desarrollo

Autismo Infantil:

El trastorno autístico o síndrome de Kanner, es el prototipo y la forma más sebera se

estos trastornos generalizados del desarrollo. Esta condición se presenta casi siempre
desde los primeros cinco años de vida y se diagnostica principalmente con base a las
anormalidades de conducta (Caso ciclo 27-1). Algunos casos se asocian, o son debidos
presumiblemente, a problemas médicos como espasmos infantiles, rubeola congénita,
esclerosis tuberosa, lipoidosis cerebral y anomalía del cromosoma frágil X, entre otros.

225
 Caso clínico
Trastorno Autista

Diana, quien dejo de hablar y comunicarse con los demás entre sus 2 y 7 años,
época de su primera consulta, era inicialmente indiferente a todo, inquieta,
estereotipada, difícil de controlar e impermeable a los estímulos. Esta atractiva niña
con antecedentes de psicopatología familiar ha respondido inicialmente a varios
años de seguimiento psiquiátrico en el hospital, trabajo con su familia y
participación en programas elásticos de educación especial. La estabilidad y rutina
de la consulta incluyo por un tiempo prolongado el empleo intermitente de
antipsicoticos, para reducir la hiperactividad sistemática y estimular su adaptación –
algo más comunicativa- con su familia y con la escuela. Sintiéndose mejor
controlada en un medio bien simple pero predecible, Diana ha podido establecer
ciertos patrones de constancia y relación de objeto (ocasionalmente llegando a
utilizar el yo), es ya capaz de revelar un afecto inapropiado pero más expresivo.
Aunque obviamente su desarrollo psico-emocional es pobre, la niña ha ido
progresivamente entrenando y coleccionado vivencias, algunas canalizadas hacia
el aprendizaje; durante mucho tiempo la atrajo obsesivamente el programa de
Benny Hill en la televisión, de cuyo contenido ofrecía breve y deshilvanados
comentario a este psiquiatra. A la fecha de preparación de la presente edición,
Diana cuenta con casi 20 años de edad y debe reportarse que,
desafortunadamente, comenzó a presentar crisis convulsivas generalizadas desde
los 15 años. Alcanzo una estatura elevada y desarrollo mejor su lenguaje y actitud,
todavía bastante estereotípicos y ahora inocentemente coquetona. Recibe
anticonvulsivantes

Etiología:
De considerarse en los años 50 como trastorno puramente psicológico (“reacción de rabia
del niño contra el deseo inconsciente de su madre de que él no existiera” o madre
dominante y padre pasivo, etc.), la etiología del autismo ha ido encontrando hipótesis
orgánicas bastante más solidas, en sus alteraciones neurológicas y cognoscitivas. El
autismo se considera hoy día como un trastorno del desarrollo del lenguaje, acompañado
de déficit perceptuales y cognoscitivos, producto de lesiones diversas del SNC, algunas
veces con “signos blandos” neurológicos.
Neurofisiológicamente, hay deficiencia en el almacenamiento de información, que pudiera
alterar el procesamiento afectivo.
Tratamiento:
Aun bastante limitado. Intenta, conductual o a veces farmacológicamente, lograr una
mejor modulación de la conducta, control de movimientos estereotipados, favorecer el
desarrollo de posibles habilidades verbales y sociales. Un ambiente estructurado,
226
predecible y de fácil referencia busca estimular respuesta del niño autista a su entorno,
evitando su aislamiento. Es trabajo clínico de equipo, generalmente dirigido por un
psiquiatra infantil, quien coordina los datos diagnósticos y la elaboración de planes
terapéuticos, que deben abarcar a la familia del autista. Es labor que demanda esfuerzo,
paciencia y costos y se canaliza en la modalidad de Hospital Día o institución
especializada, ambas por demás incipientes en los países tercermundistas.

 Educación Especial: Comenzando `por enseñar al pequeño paciente a delimitarse

frente al mundo (relación Yo no Yo), a base de estimulación táctil, sonora y de
acercamiento personal repetido y paciente, ojalá por parte de personal clínico y
paraclínico entrenado; se intenta construir un repertorio diferencial de sus
percepciones, internas y externas. Se acondicionan individualmente técnicas
psicoeducativas y de modificación de conducta, conjugadas con terapia del lenguaje y
educación especial. Las capacidades de cada niño autista se orientan hacia metas
sociales, comenzando por una mejor y menor aparatosa adaptación al entorno familiar,
siempre con la disponibilidad de una tutoría.
 Psicofarmacológico: No es especifico, sino de control sistemático, principalmente del
aislamiento, estereotipias e hiperactividad, así como de pánico excesivo, (auto)
agresividad, agitación e insomnio. El haloperidol es bastante eficaz en el control de los
tres primeros síntomas enumerados, pero su uso prolongado puede ocasionar
disquinesias en una cuarta parte de los niños tratados. Se ha empleado, con éxito,
buspirona para mejorar la agresividad y agitación. La fenfluramina, inicialmente muy
recomendada, ha reducido en efecto los niveles de serotonina paqueterías pero resulta
mucho menos efectiva que el haloperidol. El carbonato de litio se prescribe para
conductas agresivas y/o autolesivas. La parte del aislamiento social intenta reducirse
con la administración de antagonistas opiáceos.
 Psicoterapia Individual: No es la mejor opción, dada la enorme limitación tanto
cognitiva como verbal del niño autista; algunos casos seria susceptible de abordarse
con una terapia individual de apoyo, que explore y estimule aspectos cognitivos y
afectivos en aquellos autista con el mejor CI y autocontrol.
 Apoyo a la Familia: Desde desmitificar posibles “etiologías” del trastorno, hasta
discusión, enseñanza y manejo de estrategias cotidianas.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Dificultad bastante común cuyo diagnostico abarca: desatención, hiperactividad e

impulsividad. Descripto ya como entidad clínica hace casi 140 años, el trastorno ha sido
conocido con varios síntomas según:

A. Etiología: Síndrome de daño cerebral; daño cerebral mínimo; disfunción cerebral

mínima.
B. Conducta: Síndrome hiperkinético; síndrome del niño hiperactivo.
C. Etiología y conducta: Síndrome del niño hiperactivo; trastorno por déficit de atención e
hiperactividad. (DSM-1994). Hiperkinesia, inestabilidades psicomotrices (Clasificación

227
 francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente, 1987); trastorno
hiperkinético (CIE-10, 1992).

El TDAH, además de desatención, hiperactividad e impulsividad, puede estar

acompañado de problemas específicos de aprendizaje, con inteligencia normal,
alteraciones de conducta, inmadurez, déficit perceptuales, motores y de coordinación,
inestabilidad emocional, dificultades con compañeros, bajo autoestima, baja tolerancia a la
frustración y especialmente, fracaso escolar. Pueden encontrarse signos neurológicos no
localizados, “blandos” y disfunciones perceptuales-motoras (pobre coordinación ojo-
mano). Se ha observado alguna anormalidad al EEG, más que todo cuando el
compromiso psiquiátrico es severo.
Clínica
 Desatención: Esta presente hasta un 85% de los niños con TDAH, con baja capacidad
de concentración –en un solo objeto o actividad- que no excede de unos dos minutos.
Parecen no poder “filtrar” estímulos audio-visuales importancia y diferenciarlos de los
que no lo son. La alta distractibilidad impide la persistencia en tareas abstractas o la
finalización de las mismas. Ni los cuantos más interesantes logran cautivar su atención
mucho tiempo; por el contrario, se creería que no están escuchando ni atendiendo.
 El juego, breve y desordenado, no persigue ninguna secuencia o finalidad sino que el
niño hiperactivo despliega una especie de inventario descuidado de los juguetes a su
alcance, con los cuales se aburre rápidamente. Escritura y dibujos son superficiales,
sucios e igualmente desordenados.

 Hiperactividad: Más notoria en situaciones que requieren precisamente de inhibición

motora. En el salón de clase, por ejemplo, no pueden quedarse sentados sino que
saltan, corren, se agitan y hablan a sus compañeros o cogen los objetos. Es por esto
que son los profesores quienes merecen mayor credibilidad en la descripción de los
síntomas, que se observan mucho menos en situaciones uno-a-uno. En el colegio
interrumpen los profesores y distraen otros alumnos; no trabajan bien. En el hogar, los
padres relatan siempre inquietud, dificultad para permanecer sentados viendo un
programa de televisión interesante, problemas en la mesa en el manejo de cubiertos y
vasos. Ni siquiera dormidos se quedan quietos, es la frecuente y desesperada queja de
los padres, quienes tratan no raramente de controlarlos o aquietarlos mediante
castigos, sin ningún éxito. Puede referirse enuresis y otras dificultades de conducta que
producen sentimientos de irritabilidad, frustración y hasta depresión.

Trastorno con TICS

Tic es un movimiento o vocalización irresistible, rápido, recurrente, no rítmico, súbito e

involuntario, que puede suprimirse o contenerse durante un tiempo. Tanto los tics motores
como vocales pueden clasificarse como simple o complejos, aunque sin una delimitación
muy bien definida .
Entre los tics motores simple figuran parpadeos, sacudir los hombres o encogerlos, y las
muelas faciales. Los tics vocales simples incluyen toser, carraspear, gruñidos, olfatear,
bufar y emitir ladridos .
Entre los tics motores complejos están los gestos faciales, estarse acicalando o

228
arreglándose, golpearse o morderse; lanzar; tocar; patear u oler algún objeto. Tics vocales
complejos consiste en repetir palabras o frases fuera de contexto. Coprolalia, palilalia
(repetir sus propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición del último sonido, palabra o
frase de otra persona).
Trastorno de Tourette .
(Sindrome de Gilles de la Tourette) el cuadro más clásico es el T. de Tourette, que se
caracteriza por la presencia de tics motores múltiples durante un periodo mayor del año,
acompañados por lo menor por un tic vocal (simple o complejo).
El DSM-IV considera que si solo existen los tics motores o los verbales, ya no se configura
el T. de Tourette sino T. de tics crónicos motores o verbales. Considera además otra
categoría en la que los tics duran menos de un año y a estos denomina T. de tics
transitorios.
Se atribuye a disfunción de los ganglios basales y se considera que frecuentemente está
relacionado (fisiológica y genéticamente) al trastorno obsesivo compulsivo.

Tratamiento:
La droga más estudiada en este trastorno es el haloperidol, se inicia con 0,5 mg, en la
noche, la dosis se aumenta paulatinamente hasta controlar los síntomas. Se suspende
periódicamente, ya que muchos casos evolucionan favorablemente. Otros son episódicos
y algunos requieren tratamiento permanente.

Otras situaciones especiales

El niño maltratado
El “síndrome del niño golpeador” descrito por Kempe en 1962, se refiere al niño quien ha
sido objeto de abuso y violencia física por parte de sus padres o algún otro adulto, sin
ninguna provocación justificatoria .
El médico debe sospechar este desafortunado diagnostico cuando las lesiones físicas o
emocionales del niño, la historia ofrecida por el adulto acompañante y/o los exámenes de
laboratorio no expliquen a satisfacción o con credibilidad las condiciones actuales del
pequeño paciente.

Características del niño maltratado:

Casi siempre se trata de niños de brazos o preescolares indefensos, no verbales,
exigente, y a menudo no deseados. Hay alta incidencia de anormalidades neurológicas en
estos niños, muchos de los cuales sin historia de traumatismo craneano. La lesión
neurológica puede ser consecuencia del trauma directo a la cabeza o a “lesión por
sacudida”, que ocasiona hemorragias petequiales en el tejido cerebral. Su conducta es
inapropiada para la edad; o lloran excesivamente o casi no lo hacen, suelen hallarse
aislados o apáticos y solo responden a estímulos dolorosos; varían entre mostrarse
agresivos, atemorizados o indiferentes, tratando de esconderse si se les acerca algún
adulto, como en el consultorio donde hay necesidad de inspeccionarles todo su cuerpo en
busca de lesiones, a menudo ocultas (camisas de manga larga, abotonadas hasta el

229
cuello). Algunos son hipervigilantes, fóbicos u ofrecen historia de dificultades para dormir.
Por otra parte, el niño maltratado puede ser bien semejante a otros niños normales.

Características de sus padres:

Variadas en cuanto a inteligencia, educación, empleo y status socioeconómico. Presentan

defectos en su apreciación de los niños, es decir, les confunden con el adulto; son ellos
mismos inmaduros y dependientes (generalmente abusadores físicos) o egoístas y
depresivos (mas dados al descuidos). Los padres abusadores exhiben grados variables
de trastorno psicológicos, baja autoestima (que proyectan con odio hacia sus hijos,
especialmente se su sexo y posición en la familia son semejantes a los de ellos mismos),
tendencia al “acting out”, carencia de mecanismos de defensa elaborados, etc.
.
Estos padres generalmente provienen de hogares con pobres figuras de autoridad o con
predominio de abuso y/o deprivación, variables que los condujeron, precisamente, a
escapar de esos hogares y establecer luego uniones igualmente inadecuadas frustrantes
o con inversión de los roles materiales .
Las familias cuentan con pocas amistades, son ambivalentes hacia sus hijos o les fijan a
éstos metas inalcanzables para su edad. Hay ocasiones en que los padres llegan a decidir
matar al niño, o abandonarlo, para evitarle sufrimientos, al no sentirse ellos capaces de
criarlo; el asesinato de niños sobreviene como consecuencia accidental del maltrato físico,
o es intencional .
Factores precipitantes en la familia: situaciones estresantes, muerte o enfermedades
físicas en uno de los padres, pérdida del empleo, pobreza, y un medio social violento,
entre otros

Principios generales de tratamiento

 Psicoterapia individual: La psicoterapia brinda al paciente, niño en este caso, la

posibilidad de comprender e interpretar sentimientos reprimidos, temores, resistencia y
deseos, a través de su reacción con el psiquiatra.
En esta aplicación de la terapia psicoanalítica se trabaja la alianza terapéutica, en un
entorno de aceptación, no amenazante, en el que el niño progresivamente se siente
capaz de expresar pensamiento y emociones, los cuales modula alrededor de su
psicoterapeuta. Se utiliza la transferencia o desvió de un afecto de una persona a otra
(lo no racional en la relación del paciente con su psiquiatra), basado en alguna
identificación inconsciente. Contra transferencia, o las propias reacciones del terapeuta
hacia su paciente. Ambas constituyen el instrumento básico de la psicoterapia. Es en
esta situación de laboratorio donde el niño se va dando cuenta de cómo siente y
piensa, a la vez que le ensaya nuevas técnicas adaptativas.
 Psicofarmacología: En psiquiatría infantil, el tratamiento y su aspecto farmacológico
alcanza mayor efectividad al ser debidamente conjugado con otras modalidades
terapéuticas.

230
 Antipsicóticos: Mas bien indicados para el tratamiento de los síntomas de los trastornos
psíquicos infantiles, como Hiperkinesia, agresividad, ideas delirantes, tics y
alucinaciones (estas últimas de naturaleza mas ansiosa que psicótica). Con cierta
frecuencia son empleados para el manejo de síntomas disfuncionales de los trastornos
generalizados del desarrollo o del retardo mental, así como TDAH refractario a
estimulantes, y en el trastorno de Tourette.
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina: se viene empleado en trastornos de conducto con
agresividad e impulsividad.

231
TEMA: 19

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Trastornos de la Personalidad – Definición – Etiología – Personalidad:

Paranoide – Esquizoide – Disocial – Inestable – Histriónico – Ansioso – Narcisista.

Trastornos de Personalidad

Definición: la personalidad es el conjunto de rasgos que definen la manera habitual de

comportarse un individuo en ciertos tipos de situaciones o con relación a ciertos objetos.
La descripción de estos rasgos permite identificar al individuo distinguiéndolo de los otros
que presentan rasgos distintos. .

Etiología: los estudios practicados no han logrado establecer las causas de estos
trastornos en forma concluyente, pero sugieren que factores genéticos, constitucionales,
ambientales, culturales y de maduración contribuyen a su etiología.

 Factores Genéticos: El trastorno de personalidad en el que se ha encontrado mayor

evidencia de factores genéticos etiológicos es el de personalidad antisocial. Varios
estudios de adopción de personas antisociales, demuestran la mayor importancia
relativa de los factores genéticos, sin descartar su interacción con los ambientales. Uno
de los estudios más significativos lo hizo Pollin quien investigo trastornos psiquiátricos
en 15.000 pares de gemelos y llego a la conclusión de que la concordancia, en cuanto
a trastornos de personalidad, era mucho más alta en los gemelos univitelinos que en
los bivitelinos.
 Factores Ambientales: Es lógico y de sentido común pensar que el ambiente que
rodea al individuo durante las primeras etapas del siclo vital influye grandemente en el
desarrollo de los rasgos de personalidad y por lo tanto puede contribuir a la formación
de los rasgos patológicos que van a estructurar un trastorno de personalidad. Erikson
considera muy determinante para el desarrollo de una personalidad obsesivo-
convulsiva, el haber sido sometido el niño a una disciplina excesivamente rígida. El
trastorno que ha sido más estudiado es el de personalidad antisocial. Es bien conocido
que esta anomalía se presenta frecuentemente en el ambiente de hogares caóticos.
Gluecky Glueck demostraran en forma objetiva que un hogar desunido, la falta de una
disciplina materna consistente y una depravación de afecto materno, alrededor de los 6
años permiten predecir con bastante exactitud que el sujeto seria delincuente a los 18
años.
 Factores Culturales: Se ha hecho estudios de prevalencia de conductas que
evidencian rasgos patológicos de personalidad en distintas culturas con resultados
insuficientemente demostrativos. En esta área se necesitan estudios científicos más
rigurosos y concluyentes, pues en los que han sido realizados hasta ahora no existen
datos firmes que permitan relacionar algún trastorno de personalidad con una cultura
especifica.

232
 Factores de Maduración: Vaillant hizo un estudio prospectivo de 95 hombres cuya
edades oscilaban entre 18 y 50 años, en el cual observo una disminución progresiva de
los mecanismos de defensas del Yo que están asociados con los trastornos de
personalidad.

Tratamiento:

 Psicoterapia: Se utilizan las psicoterapias, tanto individuales como grupales, en sus

diferentes modalidades que van desde las de soporte o apoyo, hasta las
psicodinámicas incluyendo el psicoanálisis. El psicoanálisis clásico ha sido
recomendado para los trastornos de personalidad exclusiva, dependiente, obseso
compulsiva, pasivo agresiva e histriónico. Pero a veces tiene que ser modificado como
por ejemplo con las variaciones que recomienda Kernberg para el trastorno de
personalidad fronteriza y el de personalidad narcisista. Algunos autores también
recomiendan las terapias de tipo cognitivo comportamental.
 Farmacoterapia: hasta ahora no se ha hallado ninguna droga que sea específica para
el tratamiento de algunos de los trastornos de personalidad.
Esto no significa que la farmacoterapia esté ausente en los tratamientos de los
trastornos de personalidad. Existen numerosos síntomas que son criterios diagnósticos
de estos cuadros clínicos y también numerosas enfermedades que frecuentemente se
presentan concomitantes, lo pusimos en evidencia al hablar de comorbilidad, que
justifican el empleo, según el caso, de antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas y
demás psicóticos.
Clasificación:

La clasificación que utilizamos es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE -

10) pero en cada uno de los trastornos reseñamos los criterios diagnósticos que figuran en
el DSM-IV, porque dan una descripción más sistemática de cada trastorno, lo que facilita
en establecimiento del diagnostico.
Personalidad:
Personalidad Paranoide: Estas personal son suspicaces, hipersensibles, rígidas,
argumentadoras, envidiosas y tienden a exagerar su propia importancia. Se mantienen en
una actitud defensiva y esta puede llevarlas como mecanismo de defensa a mostrarse
fuertemente agresivas. Tienden a proyectar y le echan la culpa de los demás. Siempre
sospechan que los actos de los demás tienen motivaciones maliciosas. En cambio no
tienen capacidad de autocritica. Afectivamente dan la impresión de ser frías y no tienen
sentido del humor.
Pueden presentarse sentimientos de grandeza o de exagerada autoimportancia. Este
proceso de autoengrandecimiento está relacionado directamente con un sentimiento
abrumador de inferioridad.
En la personalidad paranoide no se encuentran nunca alucinaciones o ideas delirantes,
síntomas que se presentan en las otras entidades clínicas mencionadas. Sin embargo,
estas personalidades pueden desarrollar una esquizofrenia paranoide o un trastorno

233
delirante cuyos síntomas se agregan a, o magnifican los rasgos de personalidad. El
trastorno es más común en los hombres que en las mujeres.
Tratamiento:
Muy pocos de estos pacientes se someten a tratamiento y cuando lo hacen es
generalmente por presentar otros trastornos psiquiátrico del tipo depresivo o ansioso. La
principal dificultad en el tratamiento de este trastorno reside en el hecho de que la relación
terapéutica se ve obstaculizada por la desconfianza del paciente.

Personalidad Esquizofrenia:
Estas personas tienden a eludir las relaciones interpersonales íntimas o duraderas.
No disponen de muchos mecanismos de adaptación y el que usan habitualmente es el
retraimiento.
Este trastorno se anuncia desde la infancia y es frecuente que los futuros esquizoides
aparezcan como niños tímidos y retraídos que tienden a reunir las dificultades. Son
raramente agresivos y se refugian en fantasías. Pueden ser talentosos y brillantes en los
estudios pero en este caso esto es un factor más que los separa de los demás. Los
esquizoides no se involucran socialmente con la gente y se entregan a intereses o
“hobbies” solitarios. Algunos se involucran en proyectos intelectuales de alto nivel, lo que
los puede llevar a un gran éxito personal a pesar de lo cual permanecen aislados. Son
dados al ensueño diurno. Son incapaces de mostrar hospitalidad o agresividad. Tienden a
desempeñar trabajos que no exijan contactos con sus semejantes y a vivir en lugares
poco poblados. Su rendimiento en el trabajo es inversamente proporcional al grado de
relación social que este exija.
Son lentos en madurar sexualmente por su incapacidad para formar relaciones intimas,
especialmente con el sexo opuesto. Pueden hallar gusto en ideologías fisiológicas o en
empresas ideológicas, siempre y cuando esto no exija involucrarse con la otra gente y sí
solamente con ideas.
Algunos se casan pero la comunicación con la pareja es limitada. Estos matrimonios
pueden ser exitosos si la pareja no es excesivamente demandante, tanto social cono
sexualmente.
La personalidad esquizoide ha sido frecuentemente asociada con la esquizofrenia porque
existen afinidades en las psicopatologías de ambos trastornos.

Tratamiento:
El tratamiento es difícil porque los recursos del Yo son limitados. Su tendencia a rehuir los
contactos interpersonales entorpece grandemente o imposibilita el establecimiento de una
relación terapéutica adecuada
Personalidad Disocial

Existe en la sociedad unos individuos cuya conducta es insólita y han intrigado por
muchos años a jueces, abogados, criminalistas y psiquiatras, a los que se ha denominado

234
“psicópatas” o “sociópatas”. Muchas personas demuestran una conducta antisocial y sin
embargo no reúnen los criterios para ser incluidas entre las personalidades antisociales.
El individuo que se parapeta en una azotea, dispara sobre la multitud y sostiene un
intenso tiroteo con la policía hasta ser capturado o muerto, sufre probablemente un
trastorno paranoide y su conducta es motivada por sus ideas delirantes.
El que roba en forma compulsiva en los almacenes de poco valor monetario y sin
necesidades apremiantes, obra bajo el influjo de una cleptomanía.
Los delitos cometidos por un delincuente común obedecen generalmente a motivaciones
utilitarias y el sujeto no debe ser juzgado con un enfoque psicopatológico sino normal y
legal.

Criterios diagnóstico de la personalidad antisocial DSM-IV

A. Edad actual de por lo menos 18 años.

B. Evidencia de un trastorno de conducta iniciado antes de los 15 años.
C. Un patrón penetrante y difusivo de desprecio, y de violencia de los derechos de
los demás que se presenta a partir de los 13 años, como lo indican por lo menos
tres de los siguientes criterios diagnósticos:
1. Fracaso al someterse a las normas sociales y observar una conducta
conforme a la ley, como lo indica el llevar a cabo repetidamente actos que
son motivo de arrestos.
2. Irritabilidad y agresividad como lo indican peleas físicas repetidas o
agresiones.
3. Irresponsabilidad consistente, como lo indica el fracaso repetido en
sostener una conducta laboral coherente o en cumplir con sus obligaciones
financieras.
4. Impulsividad o fracaso en planear con anticipación.
5. Fraudulencia, como lo indican: El mentir repetidamente, el uso de “alias” o
el embaucar a los demás por provecho personal o por placer.
6. Desprecio temerario por la propia seguridad o por la de los demás.
7. Carencia de remordimientos, como lo indica el permanecer indiferente a, o
racionalizar el, haber herido, maltratado o robado a alguien.
D. La conducta antisocial no ocurre exclusivamente durante el curso de una
esquizofrenia o de un episodio maniaco.
Las conductas antisociales que acabamos de descubrir son consecuencia de causas
complejas de orden psiquiátrico o socio-cultural.
En cambio la conducta de los sujetos, que sufren un trastorno de personalidad antisocial,
no es un síntoma causado por otros problemas psiquiátricos o el resultado de presiones
socio-culturales, sino que es la expresión primaria del trastorno. Estos sujetos no tienen
una conducta antisocial por tal o cual motivo, sino porque esta es un patrón permanente,
inherente a sus rasgos de personalidad.
Tratamiento:
La psicoterapia analítica clásica no es muy útil en estor casos a causa de la estructura del
ego y del súper-ego de estos pacientes. Algunos autores reportan tratamiento
psicoanalíticos exitosos.

235
Existen varios institutos en el mundo que han dado resultados sorprendentes. Todas
tienen en común en sus programas los siguientes principios: Se necesita un
establecimiento de seguridad, sentencias largas, un equipo bien entrenado y dedicado y el
uso de una mezcla de terapias de grupos e individuales. Además se debe proveer un
ambiente terapéutico y conductas, entrenamiento laboral y reeducación social, todo
vasado en el lema: “Lo que cuenta es lo que se haga y no lo que se diga”.
Aunque el procedimiento es largo y costoso, deberían generalizarse estos tratamientos y
aplicarse en las instituciones penales
Personalidad Inestable:
Las características principales son la inestabilidad emocional y la falta de auto-control. Los
estallidos de violencia o de conducta amenazante son comunes y representan una
respuesta desorbitada ante un estilo social o psicológico, especialmente ante la crítica por
parte de los demás. Las exploraciones no pueden ser controladas voluntariamente por las
personas afectadas quienes entre los episodios suelen conducirse normalmente y pueden
sentirse arrepentidas después del estallido.
Una conducta similar esta a veces relacionada con la epilepsia o con la ingestión excesiva
de alcohol y en estos casos queda excluido el diagnostico de trastorno de personalidad
explosiva.
Tratamiento:
En el campo psicoterápico se han mostrado útiles las psicoterapias analíticas, cognitivas y
las técnicas conductistas.
Es el campo farmacológico, varios autores preconizan el empleo del litio (Theralite) o de la
carbamazepina (Tegretol) para controlar la agresividad.
El tratamiento será más completo y efectivo si asociamos la psicoterapia a las drogas
que hemos mencionado.
Personalidad Anancástico (Obsesivo-compulsiva):
La principal característica es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad.
La persona que padece un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad suele estar
excesivamente preocupada por nimiedades, es muy perfeccionista y controladora. Su
preocupación por las reglas, el orden y la organización la llevan, con frecuencia, a olvidar
lo prioritario; el exceso de perfeccionismo le impide dar por concluido una tarea porque
siempre detecta nuevos fallos, o porque el proceso de elaboración es tan ordenado que se
alarga indefinidamente hasta el punto de no acabar nunca los trabajos. De hecho, la
persona que presenta este trastorno suelen considerarse muy trabajadora, tanto que
puede no tener tiempo para dedicar a sus amistades, su familia o para el ocio. Esta rigidez
se manifiesta también en sus creencias de orden moral o éticas, en las que
frecuentemente las formas tienen más importancia que el fondo. También le resulta difícil
desprenderse de objetos del pasado, por inútiles que sean (periódicos viejos, bolígrafo
acabados, etc.) los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no
pueden tirar objetos ya gastados o inútiles, aunque no tengan ningún valor sentimental e
incluso les llega a molestar que alguien le trate de deshacerse de algo que ellos han

236
guardado. Este conservacionismo en el terreno económico se traduce con bastante
frecuencia en tacañería. Además, el sujeto no se mostrara muy dispuesto a aceptar ayuda
en momentos de dificultad, a no ser que sea prestada en las rígidas condiciones que él
exige.
Las personas con trastorno-compulsivo de la personalidad suele tener dificultades a la
hora de elegir que tarea es la prioritaria y cuál es la mejor manera de hacerla, de tal forma,
que cuando ocurre esto, puede ser que nunca lleguen a realizar, ni siquiera a empezarla.
Normalmente, se enfadan en aquellas situaciones en las que no son capaces de mantener
un control del entorno, si bien su posible ira no se manifiesta de forma abierta. Cuando
estos sujetos muestran afecto, lo hacen de forma muy controlada; como norma general,
sus relaciones cotidianas suelen ser serias y formales. Otra característica es que
normalmente se contienen hasta no estar seguros de que lo que van a decir e perfecto
para la ocasión. Los individuos con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
pueden tener dificultades importantes en el trabajo, sobre todo, si se requiere flexibilidad y
transigencia.
La prevalencia es del 1% y se considera que es dos veces más frecuentes en los
hombres.
Tratamiento:
A diferencia de lo que ocurre en otros trastornos de personalidad, el anancástico u
obsesivo-compulsivo presenta con mucha frecuencia una sintomatología ego-distonica y
autoplástica, es decir, que sufre por su trastorno y es consciente de que el remedio de su
angustia está en la modificación de sus procesos intrapsiquico. O sea que la mayoría de
estos pacientes están motivados para buscar ayuda del especialista.
El tratamiento de elección es el psicoanálisis que a largo plazo a obtenido buen resultado
en estas personalidades que se sienten atraídas por la asociación libre y por el hecho de
tratarse de una terapia no-directiva.
Personalidad Ansiosa:
Este trastorno no figuraba en el CIE-9 pero ha sido incorporado por el CIE-10 que lo
describe con unas pautas diagnosticas que no transcribimos por ser muy similares a los
criterios diagnostico del CIE-IV.
Estas personas son extremadamente sensibles al rechazo, a la humillación o a la
vergüenza. Son tan temerosos a ser heridos en su sensibilidad que evitan las relaciones
interpersonales y como consecuencia llevan una vida de aislamiento social. La
personalidad elusiva se aísla por temor pero desearía tener relaciones sociales y las
tendrían si pudieran obtener la garantía suficiente de que no va a ser objeto de rechazo
por parte de los demás.
El mismo temor al rechazo, a la crítica, los hace incapaces de hablar en público. En la
esfera laboral, el elusivo suele buscar trabajo marginal, raramente progresa ni alcanza a
ocupar puestos donde hay que ejercer la autoridad.

237
Tratamiento:
Para poder llevar a cabo una psicoterapia es necesario que el paciente se sienta
suficientemente seguro ante el terapeuta para establecer una buena relación y no le
suscite el temor a ser herido en su hipersensibilidad social.
La psicoterapia de grupo puede ayudar al paciente a superar la hipersensibilidad al
rechazo porque el ejercitarse en la relación con los demás le ayuda a familiarizarse con
los verdaderos sentimientos de la gente.
Personalidad Narcisista:
Se caracteriza por una autoimagen muy sobrevalorada (grandiosidad), necesidad de
admiración y falta de empatía.
Estos pacientes tienen un sentimiento de importancia desmesurado que los lleva a
infravalorar a los demás, a quienes llegan a tratar en función de la administración
personal que pueden reconocer y expresar hacia ellos; parecen jactanciosos y
presuntuosos. Suelen creerse superiores, especiales o únicos y esperan que los demás
los reconozcan como tales. Su autoestima es muy frágil y depende de la admiración de los
otros. Por lo tanto, son muy vulnerables a la crítica. Tienden a usar a la gente que tienen a
su alrededor para sus propios fines y son incapaces de reconocer los sentimientos y las
necesidades de los demás.
Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen que los demás lo envidian a ellos.
Si bien en el ámbito laboral pueden ser personas exitosas, muchas veces su rendimiento
profesional es bajo, lo que refleja una renuncia a asumir riesgo en la competición o en
otras circunstancias donde es posible la frustración.La principal característica de estos
sujetos es la incapacidad de amar.
Estos individuos tienen muchas dificultades para aceptar el proceso de envejecimiento y el
paso del tiempo. Se observa un importante aumento del riesgo de suicidio en las etapas
avanzadas de la vida.
Una vez más, el trastorno narcisista de la personalidad va mucho más allá del sentimiento
sano y razonable de autoconfianza y orgullo de uno mismo: define un patrón de
comportamiento que, inevitablemente, lleva a la persona a la soledad y al sufrimiento.
La prevalencia a la población general es del 1% y entre el 2% y el 16% en los contextos
clínicos.
Tratamiento:
Como no existe un consenso sobre la existencia, la descripción y el curso de este
trastorno, como consecuencia, tampoco existe un acuerdo sobre las técnicas para su
tratamiento.
Entre las diferentes orientaciones psicoterápicas que se han propuesto, citaremos, por
provenir de un psiquiatra notable, la de Kohut y sus seguidores en la Psicología de Ego.
Proponen apoyar la grandiosidad y la tendencia a idealizar al psicoterapeuta que se
manifiestan desde el inicio del tratamiento. Luego el terapeuta va gradualmente
puntualizando las limitaciones realistas tanto del paciente como de él mismo, pero sin
dejar de ofrecer un ambiente empático para proteger al paciente mientras intenta aceptar
e integrar estos puntos de vista realistas.
238
TEMA: 20

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Trastornos Sexuales – Disfunción Sexual – Trastornos de la Identidad de

Género: Homosexualidad – Parafilias – Trastorno Psiquiátrico Durante la Fase
Reproductiva.

Introducción

No hay que confundir estos tres términos: Sexo, sexualidad y genitalidad.

En términos sencillos el sexo es una cuestión biológica externa y no está sujeta a
elección, así nacemos y no hay discusión alguna sobre tal realidad, se es sexo masculino
o femenino, y para aquel que hila muy fino, podemos incorporar el hermafroditismo
denominada condición intersexual, pero más allá de estos géneros no puede generarse
otro.
La sexualidad, por el contrario, está relacionada con nuestra parte psicológica. El sexo
está en nuestra naturaleza, la sexualidad se elige y en ésta elección el individuo decide
con que genero se identifica, cual será la orientación sexual, que imagen corporal utilizará,
los deseos o filias eróticas con la que sentirá mejor y mas atraído.
La sexualidad se ejerce, requiere exploración y búsqueda. Es un componente que nos
mueve hacia la búsqueda del placer.

Genitalidad: La genitalidad hace referencia al aspecto más corporal de la sexualidad,

centrándose en los genitales (masculinos y femeninos). La genitalidad es un concepto
parcial del sexo del individuo y de su conducta sexual, entendiendo principalmente: el
pene en el varón y la vagina en la mujer.

En cambio en la sexualidad una mirada, un gesto, una caricia, un susurro, pueden

considerarse como componentes sexuales, que cumplen el objetivo principal del sexo: el
placer. La sexualidad influye sobre procesos fisiológicos y psicológicos, pero ante todo es
la expresión de una necesidad de comunicación física que excede ampliamente el aspecto
genital de la sexualidad. Confundir sexualidad y genitalidad es dejar de lado el
componente afectivo, factor que determina la calidad de la relación con el otro.

TRASTORNO SEXUALES

La sexualidad humana es una función cognoscitiva y

corporal. Es un área de interés creciente en nuestra
cultura, en particular en los aspectos educativos y por
los escasos recursos de atención clínica.

El trastorno sexual es un estado funcional o

comportamental que interfiere el ejercicio considerado
normal de la función sexual.

239
Se pueden clasificar en tres tipos:
1. Disfunciones
2. Trastornos de Identidad sexual (Conciencia propia e inmutable de pertenecer a un
sexo u otro, es decir, ser varón o mujer).
3. Desviaciones o Parafilias.

DISFUNCIÓN SEXUAL
En las disfunciones alguna fase de la respuesta sexual humana se encuentra alterada
impidiéndole al sujeto la consecución de un coito placentero. Pueden darse factores
psicológicos y fisiológicos.
Se clasifican en cinco trastornos:

1. Trastorno del deseo sexual (no siente ganas, odia o incluso teme la relación sexual)
2. Trastorno de la excitación sexual en la mujer
3. Trastorno de la excitación sexual en el hombre
4. Trastorno de la excitación sexual (no se consigue o llega demasiado pronto)
5. Trastorno del orgasmo

TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL

El deseo sexual responde a un proceso psicosomático complejo basado en la actividad
cerebral (un «generador» o «motor» que funciona en forma de reostato cíclico), un medio
hormonal escasamente definido y un argumento cognitivo, que incluye los intereses y la
motivación sexuales. La desincronización de estos componentes da lugar a trastorno del
deseo sexual inhibido.
La forma adquirida suele deberse a aburrimiento o infelicidad en una relación de mucho
tiempo, depresión (que en el hombre conduce a la disminución del interés por el sexo con
mayor frecuencia que a la impotencia y en la mujer a inhibición de la excitación),
dependencia de alcohol o drogas psicoactivas, efectos secundarios de medicamentos (p.
ej., antihipertensivos o antidepresivos) y deficiencias hormonales. Este trastorno puede
ser secundario a una alteración funcional en las fases de excitación o de orgasmo del ciclo
de respuesta sexual.
La variedad generalizada de por vida a veces se asocia a acontecimientos traumáticos
durante la infancia o la adolescencia, a la supresión de fantasías sexuales, al contexto de
una familia disfuncional o, en ocasiones, a niveles bajos de andrógenos (hormona sexual
masculina). Por lo general se consideran posibles causas niveles de testosterona
inferiores a 300 ng/dl en el hombre y menores de 10 ng/dl en la mujer.
La testosterona es necesaria para mantener intacto el deseo tanto en hombres como
mujeres, pero por sí sola no es suficiente; por otro lado, corregir la deficiencia hormonal
puede que no mejore el trastorno de deseo sexual inhibido.

Síntomas Y Signos
 Falta de interés por el sexo
 Escasa actividad sexual
 Conflictos de pareja.
240
Trastorno de la excitación sexual en la mujer

El trastorno de excitación de la mujer se caracteriza tras iniciar la estimulación sexual de

la mujer, ella no puede mantener las
características propias de esta fase, como son
una lubricación vaginal adecuada, aumento del
ritmo cardiaco o la tensión muscular propia y
característica de esta situación, hasta la
terminación de la actividad sexual.
Todo ello genera en la persona un gran malestar e
indudablemente dificultades en sus relaciones
interpersonales, pues no es capaz de gestionar lo
que sucede en estos encuentros ya que el disfrute sexual no existe.
En ocasiones, el dolor (dispareunia) y el malestar que siente, termina por hacerla sentir
decepcionada consigo misma y culpable de las repercusiones que a nivel de pareja
conlleva su trastorno. Todo ello, además de una serie de emociones negativas, queda
asociado al acto sexual, y termina produciendo un sentimiento de miedo ante el encuentro
sexual, queriendo por esta causa evitarlo, lo que repercute como consecuencia en un bajo
deseo sexual.

Causas
 Causas psicológicas: Baja autoimagen sexual , depresión, ansiedad, cansancio ,
experiencias sexuales pasadas negativas ,vergüenza , culpa, abuso sexual, físico
o emocional durante la niñez o la adolescencia , pérdida traumática temprana de
un padre u otro ser amado puede inhibir la expresión de intimidad con un
compañero sexual respecto de manifestar temor o pérdidas, restricciones culturales
sobre la actividad sexual.
 Físico – Orgánicos : Lesiones genitales como Vaginitis atrófica, Malformaciones
congénitas, Herpes simple genital, Estrechamiento posoperatorio del introito
vaginal, Fibrosis por radiación, Desgarros recurrentes de la horquilla posterior,
Infecciones vaginales, Distrofias vulgares.
 Hormonales
 Farmacológico: Anticonvulsivantes, Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina, Betabloqueantes, Ciertos antidepresivos, en especial ISRS.
 Pérdida de conexión con su compañero/a sexual .

Tratamiento
 El tratamiento varía según el trastorno y la causa.
 Explicar la respuesta sexual femenina a la pareja
 Corrección de factores contribuyentes
 Sustituir los antidepresivos ISRS o agregar bupropión.
 El tratamiento psicológico para el trastorno de excitación en la mujer se determina
tras la evaluación individualizada de la información aportada por la paciente.
 Reeducación sexual de la mujer o la pareja (Ej. Miedo o vergüenza por ser muy
religiosa)

241
  Mejorar el Estado anímico de la persona
 Elevación del Autoestima
 Motivación –Deseo: El deseo puede ser provocado por pensamientos, palabras,
imágenes, olores, o el tacto.
 Ejercicios a nivel individual o en pareja : Entrenar para focalizar la region sensorial
y en la realización de ejercicios de los músculos pubococcígeos, que poco a poco
permitirá alcanzar una estimulación eficaz.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL EN EL HOMBRE

Eyaculación Precoz
DSM-IV. Se define según ese manual como: "Eyaculación persistente o recurrente en
respuesta a una actividad sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la
penetración, y antes de lo que la persona lo desee".
Hay muchas definiciones concerniente a la eyaculación precoz y actualmente la mejor
a mi parecer es la siguiente : Hay EYACULACION PRECOZ cuando el hombre no
puede dominar durablemente su excitación y cuando su eyaculación llega
involuntariamente.
La noción esencial en esta definición es la palabra " involuntariamente ", en efecto el
eyaculador precoz no puede decidir voluntariamente el momento de su eyaculación.
En consultación de sexología, generalmente los hombres que sufren de eyaculación
precoz dicen que eyaculan después de menos de veinte vaivenes.
Las causas de una eyaculación precoz son esencialmente de origen psicológico
comportamental :
Malas costumbres de masturbación durante la adolescencia, teniendo como único
objetivo el de crear rápidamente una tensión sexual, sin hacer durar ni apreciar el
placer que precede el reflejo eyaculatorio. Una fuerte tensión emocional incontrolable
durante el acto sexual. El estrés, la ansiedad, el cansancio pueden también ser
responsables de una eyaculación precoz. Para terminar, un conflicto relacional con la
pareja puede también ser responsable de una eyaculación precoz.
Lo que no hay que olvidar es que una eyaculación precoz, que viene primero
periódicamente, puede volver más a menudo y después repetirse en cada acto sexual.
En efecto, en cuanto una eyaculación precoz se repite varias veces, el miedo al
fracaso y el estrés serán los responsables de una eyaculación precoz repetitiva y
durable.
De este modo la ansiedad, el miedo al fracaso, el miedo a no llegar a su pequeña
hazaña, una fuerte tensión emocional incontrolable, son las causas más comunes del
origen de la eyaculación precoz.
Para los hombres la eyaculación precoz es muy frecuentemente responsable de una
falta de motivación para los actos sexuales, una desvalorización de su propia imagen
y la evolución puede llegar a una impotencia psicológica.
Para la mujer la eyaculación precoz de su compañero puede también llegar a una falta
de motivación para hacer el amor, una ausencia del orgasmo y puede evolucionar
hasta una frigidez secundaria.
Para la pareja, la evolución se dirige sobre la ruptura de la comunicación afectiva,
sensual y erótica, lo que conduce a menudo a una separación de la pareja.

242
 DISFUNCIÓN ERÉCTIL
El DSM-IV la define como la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener
una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, provocando un malestar
acusado o dificultades de relación interpersonal.

TRASTORNO DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

El Trastorno Orgásmico se da tanto en varones como en mujeres aunque en estas es
mucho más frecuente. Este trastorno consiste en un retraso permanente o recurrente
del orgasmo o en la ausencia del mismo. Es posible que exista una predisposición
biológica ya que si nos fijamos en otras especies es raro encontrar que las hembras
obtengan placer de sus relaciones sexuales.
El componente cognitivo (ideas, creencias y pensamientos) no es nada desechable en
el trastorno orgásmico junto con factores educacionales y de la historia de los
pacientes.
El tratamiento tiene altos índices de éxito y suele consistir en un programa de
focalización sensorial junto con unos sencillos ejercicios que nos ayudan a facilitar la
respuesta orgásmica

Trastorno del orgasmo

Trastorno sexual por dolor
Entre los trastornos sexuales por dolor se encuentra la dispareunia, que se refiere a un
dolor genital asociado a la relación sexual, tanto en mujeres como en varones.
 En los varones la dispaurenia, consiste en un dolor en la eyaculación (en los testículos o
en los órganos internos). Puede deberse a infecciones en la uretra, vesículas seminales,
glándula prostática, o la vejiga urinaria. También se consideran los espasmos de los
músculos perineales debido a una excesiva ansiedad respecto de la eyaculación, o un
desgarro en el frenillo.
 La dispareunia en la mujer se experimenta en la zona genital durante el coito, o
bien sensaciones de ardor, quemazón, molestias, desagrado, etc. Puede darse al iniciar
la penetración o durante toda la relación. Es independiente del tamaño genital, y puede
aparecer permanentemente o solo en ocasiones o en determinadas posiciones.
Para la sexología se trata de la disfunción sexual en la cual las causales orgánicas tienen
mayor importancia (infección vaginal, infección pélvica, patología ovárica, etc.). Influye
directamente la falta de lubricación o de excitación (las mujeres primerizas o con escasa
experiencia sexual presentan una mayor disposición a sentir dolor en el coito). También
influye la confianza en sus compañeros. Cabe aclarar que el dolor en el coito no debe
confundirse con el vaginismo (contracción involuntaria de la vagina durante el contacto
sexual que produce diversas molestias).
En muchos casos los dolores presentan causas orgánicas, (enfermedades,
deformaciones), pero fundamentalmente operan dificultades del orden emocional o
psicológico
Además, está el vaginismo, que es la aparición de espasmos involuntarios de la
musculatura del tercio externo de la vagina y que interfiere con el coito en distintas
medidas impidiendo o dificultando mucho la penetración.
La definición de vaginismo nos dice que es la imposibilidad de realizar el acto sexual por
la contracción involuntaria de los músculos del tercio inferior de la vagina. Algunas
mujeres que padecen vaginismo pueden gozar de los juegos sexuales, e incluso alcanzar

243
el orgasmo, por vía de la estimulación del clítoris, siempre que no se produzca el coito ni
la introducción del pene en la vagina.
Generalmente la contracción involuntaria y condicionada (espasmo) de los músculos de la
parte inferior de la vagina, son generados por un deseo inconsciente de la mujer de evitar
la penetración.
El dolor del vaginismo puede impedir que se logre la penetración, resultando casi siempre
la ausencia de consumación del "acto sexual".
El vaginismo se considera que es producto de una respuesta aprendida, con frecuencia
debida a dispareunia (dolor al intentar el coito). Incluso tras eliminar la causa de la
dispareunia, el recuerdo del dolor puede mantener el vaginismo.
Otras posibles causas son las asociadas al miedo de que se produzca un embarazo,
temor a ser controlada por un hombre, temor a perder el control, miedo a sufrir dolor
durante la penetración. Si la mujer tiene estos temores, el vaginismo es generalmente
primario (permanente).

Disfunciones sexuales no específicas

Casi todas las disfunciones sexuales (frigidez, anorgasmia, impotencia, eyaculación
precoz, etc.) son psicológicas, es decir, se deben a conflictos emocionales, problemas de
pareja, fallos de aprendizaje, etc.
La sexualidad es un juego espontáneo y placentero y, como tal, constituye un fruto natural
de la salud psicológica del individuo y de su relación de pareja. Por tanto, cualquier
problema en estos ámbitos puede motivar una dificultad sexual.
Pero hay también dos factores perturbadores del juego sexual:
1) el mito social de que el sexo "produce felicidad", cuando es justamente al revés. Esto
empuja a algunas personas a forzar su sexualidad y desviar su atención de sus
verdaderos problemas íntimos.
2) el mito social de la sexualidad "normal" (respecto a tipo de prácticas, frecuencia, etc.),
lo que también produce indeseables complejos y ansiedades.
La terapia de las disfunciones sexuales debe explorar y resolver
sus causas específicas, modificar las posibles actitudes erróneas del sujeto y, por
supuesto, fomentar una vida sexual basada en el amor y las auténticas necesidades del
individuo y de su pareja.

CONCLUSIONES
La investigación, permite llegar a las siguientes conclusiones:
Es bien sabido que los trastornos sexuales afectan a un gran número de personas de
ambos sexos.
El trastorno sexual más frecuente en las mujeres , fue el deseo sexual inhibido. Es
probable que estas mujeres tengan la incapacidad de enfocar su atención en la relación
sexual, desviándola hacia pensamientos negativos que interfieren cuando se presenta la
oportunidad de tener relaciones sexuales. La disfunción orgásmica. Puede ser que la falta
de concentración y la incapacidad de enfocar la atención pudiera dificultar el logro del
orgasmo.
De esta manera podrían distraerse, de forma tal que activan los mecanismos naturales de
inhibición fisiológica que suprimen el deseo sexual.
En el hombre el trastorno sexual más frecuente fue la disfunción eréctil. Es probable que
el componente de ansiedad en los varones pudiera interferir con el mecanismo de

244
erección en pacientes jóvenes. En pacientes de mayor edad, pues podría haber una
combinación de factores psicológicos y fisiológicos.
La eyaculación precoz. Es probable que el componente de impulsividad presente en estos
pacientes pueda ser una variable que contribuya a la disfunción.

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES
_ No debería haber discriminación por parte de la sociedad misma a los de la opción
sexual opuesta.
_ A todos los niños según su sexo se les debe mantener en unión, cada uno con sus
respectivos sexos.
_ Tener mayor atención con los hijos menores para evitar violaciones.
_ No debería haber pornografía abierta, ya sea en los Internet, revistas,
Periódicos, etc. Que estén al alcance de los niños.
_ Debe haber dosificación de películas pornos previa indicación del tratante especialista
_ Se debería hacer tratamiento sobre el tema para llegar a conclusiones de eficaz
resultado
_ Incentivar desde que son niños a un comportamiento adecuado por parte de los padres.
_ Dar lactancia exclusiva a los bebes para transmitirle amor maternal.
_ Se debería dar tratamiento psicológica a todos lo niños menores de 2 a3 años.
_ Incrementar un curso de sexualidad a los niños del primer nivel para si ayudar a
clasificar los sexos.

Trastorno de la identidad de género:

La “identidad de género” se refiere al reconocimiento propio del ser hombre o mujer; el rol
o papel de género se refiere a la expresión en público de esta identidad a través del
comportamiento y el vestir en cada sexo. Otra forma de la manifestación del género son
los genitales externos, las características sexuales y sobre todo, las funciones cerebrales
relacionadas a estos .
La etiología de los trastorno de identidad de género aun es poco conocida, la mayoría de
lo que los padecen no presentan diferencias anatómicas, genéticas, ni hormonales como
otros miembros del mismo género biológico. El hallazgo morfológico de la existencia del
“núcleo sexual dimórfico”, en el hipotálamo humano, que en el sexo masculino es 2.5
veces mayor en tamaño desde la edad temprana, se ha correlacionado con la clínica de
estas entidades. Algunas teorías sugieren la
influencia endocrina prenatal sobre el desarrollo
del SNC como un factor de importancia
.
Los criterios para diagnosticar un trastorno de
identidad de género, de acuerdo al DSM-IV, son
fundamentalmente dos. El primero es una
identificación fuerte y persistente con el otro
sexo, manifestado por el deseo de ser, o la
insistencia de que se es del otro sexo opuesto.
Este primer criterio se expresa en la preferencia
por vestirse con prendas del otro sexo, por fantasías, juegos y actividades propias de este
.
El segundo criterio es la inconformidad, permanente o el sentimiento de inadecuación con
el sexo inadecuado. Adicionalmente un tercer elemento lo constituye el padecer estrés
245
significativo clínicamente, o la alteración social u ocupacional por su situación de género.
La prevalencia de este trastorno es mayor 3-5 veces en el sexo masculino que en el
femenino. Algunos datos europeos sugieren que sería de 1 x 30.000 en varones y 1 x
100.000 en mujeres, pero hay que tener en cuenta que estas cifras se extraen con base
en los individuos que consultan para cirugía de reasignación de sexo.
Solo un pequeño porcentaje de niños con este diagnostico persisten con estos síntomas
hasta la adolescencia tardía o vida adulta, puesto que para esta época la mayoría refieren
una orientación homosexual y bisexual sin trastorno de identidad de género.
Tratamiento:
El tratamiento en niños consiste en psicoterapia individual y de familia procurando ofrecer
modelos de rol satisfactorios, evitando la estigmatización y las complicaciones
emocionales que el rechazo social y familiar pueden producir.
La solicitud de atención medica por parte del sujeto, es más frecuente durante la edad
adulta, con la intención de cambio de sexo a través de intervenciones quirúrgicas. Si se
consideran cambios físicos, deben efectuarse antes evaluaciones graduales durante un
periodo de dos años. Por un equipo multidisciplinario de especialistas la de salud. La
psicoterapia de apoyo es el tratamiento más adecuado a largo plazo.
Homosexualidad:
Homosexual es quien en la vida adulta está motivado por una atracción erótica exclusiva
o preferencial hacia miembros del mismo sexo, la cual usualmente (poro no siempre) se
acompañe de relaciones sexuales con estos.
La homosexualidad ha sido clasificada en endógena (relacionada a factores biológicos y
genéticos); exógena (por factores del aprendizaje); y secundaria (relacionadas a
patologías orgánicas o psiquiátricas).
La visión de la homosexualidad desde la psiquiatría ha evolucionado de manera
significativa recientemente. Esto incluye no solo un cambio en concepto de una
“enfermedad” diagnosticable, hacia el de un estilo de vida alternativo, sino también el de
un interés genuino y profesional que provea de servicio de salud mental a una minoría de
individuos de la comunidad que requieren en ocasiones atención específica.
Algunos homosexuales solicitan ayuda médica por los conflictos relacionados a la
aceptación de su preferencia sexual y de sus relaciones interpersonales, y a las
depresiones desencadenadas por los conflictos asociados a este tipo de sexualidad.
En el aspecto clínico se debe evaluar en el individuo el significado psicológico de ser
homosexual, y con un tono de confianza y confiabilidad, aspectos sobre se sexualidad y
relación de pareja. Es importante considerar abiertamente aspectos sobre la prevención y
las pruebas de laboratorio del SIDA y otras enfermedades sexualmente transmisible, por
estar en éstos aumentado el riesgo.
La etiología de la sexualidad es desconocida.

La teoría psicológica sobre los roles parentales consiste en la dificultad presentada por el
niño de identificarse con un padre “débil” o ausente, y la influencia de una madre
sobreprotectora sobre su sexualidad futuro con el sexo opuesto.

246
Durante la adolescencia los niños afeminados desarrollan su orientación homosexual, con
dudas de su masculinidad, poca atracción hacia el sexo opuesto, y por lo tanto relaciones
heterosexuales iníciales fracasadas. El encuentro con otros adolescentes poco masculino
le permite la entrada a un “mundo homosexual” menos competitivo. Las mujeres
homosexuales viven similares circunstancias, además factores de heterofobia, postura
feminista con evitación y un desempeño escaso en las relaciones heterosexuales
situacionales.
En la actualidad o se encuentra justificación para el tratamiento de la homosexualidad, se
ha incrementado la solicitud de consulta para psicoterapia de tipo psicoeducativo y de
apoyo, y para el tratamiento de las depresiones menores asociadas.
Las disfunciones sexuales experimentadas por los hombres y por las mujeres
heterosexuales son equivalentes a los heterosexuales,y el enfoque terapéutico es similar.
Ha predominado el abordaje psicoanalítico, no comparable de manera operativa con otras
psicoterapias.
Parafilias:
Las parafilias antes llamadas perversiones o desviaciones, se presentan en individuos que
requieren para su existencia y gratificación sexual, de objetos o acciones eróticas,
insólitas y extrañas. El parafílico de una manera preferencial o exclusiva, recurre al uso
de: a) Imágenes mentales extrañas; b) Objetos inanimados (fetiches); c) Objetos no
humanos (animales); d) Prácticas sexuales con humanos que conllevan sufrimiento y
humillación (sadomasoquismo) y e) Actividades sexuales forzadas con menores (pedofilia)
para lograr su excitación y gratificación sexual.
El verdadero parafílico sustituye las actividades sexuales “normales” por sus prácticas
parafílicas. La sexualidad normal al parafílico no le satisface ni estimula.
El diagnostico solo puede hacerse cuando la parafilia constituye el método preferido o
exclusivo de satisfacción sexual y es prácticamente de una manera involuntaria, repetida y
persistente. Conductas parafílicas ocasionales, bajo ciertas circunstancias especiales (ej.:
prácticas zoofílicas o fetichistas en prisioneros) no justifican un diagnostico de parafilia.
Las parafilias se dan en individuos psicosexualmente inmaduros con serios trastornos de
la personalidad (personalidad inadecuada, personalidad psicoterápica). También pueden
coexistir con otras entidades, tales como la esquizofrenia, y retardo mental. Varias
parafilias pueden darse en un individuo.
Los parafílicos rara vez experimentan sentimientos de culpa o vergüenza y casi nunca
buscan ayuda médica por iniciativa propia. Cuando lo hacen es generalmente
obedeciendo instrucciones de agencias policivas o legales, usualmente por
exhibicionismo, pedofilia y voyerismo.
La etiología es desconocida. La teoría psicoanalítica considera estos trastornos como
fijaciones o regresiones a formas infantiles de expresión y gratificación libidinal. La
llamada “ansiedad de castración” es considerada como el núcleo central común a estas
“desviaciones”.
Otra explicación es la de la psiquiatría conductual; esta invoca mecanismos de
aprendizaje y condicionamiento clásico para explicar la formación de estas respuestas

247
sexuales maladaptativas, y mecanismos de condicionamiento operante para explicar su
persistencia y mantenimiento.
En el tratamiento se utiliza el psicoanálisis y la terapia conductual con resultados poco
satisfactorios.
En casos severos de criminalidad sexual se utiliza la quimioterapia para la “castración”
con antiandrogénicos, como acetato de cyproterona y acetato de medroxyprogesterona
(depo provera). El régimen de tratamiento comprende, además de consejería y
psicoterapia conductual, dosis IM de 200 a 400 mg por semana de depo provera, hasta
obtener una reducción marcada da los niveles de testosterona acompañada de cambios
en la conducta sexual del parafílico, continuándose con dosis de mantenimiento. Este
tratamiento no tiene efectos feminizantes mayores y presenta efectos secundarios de
sedación, hipersomnia y aumento de peso. En algunos países se utiliza la castración
quirúrgica.
Exhibicionismo: Se caracteriza por la exposición repetida de los genitales, a mujeres
extrañas (usualmente jóvenes), con el fin de sorprenderlas y aterrorizarlas (nunca de
seducirlas). Este mero acto exhibicionista, acompañado o seguido de masturbación,
procuran al individuo gran estimulo y satisfacción sexual.
Ocurre exclusivamente en hombres entre los 20 y 40 años; el deseo exhibicionista es de
naturaleza compulsiva
Sadismo y masoquismo sexual:
El infligir o causar sufrimiento físico o psicológico a otra persona con el propósito único de
obtener gratificación sexual, es lo que caracteriza al sadismo.
La “victima” del sadismo puede ser un adulto que consiente a estas prácticas
(masoquismo), o no consiste a ella, siendo forzado a consentir por métodos violentos.
El masoquista, por el contrario, obtiene satisfacción y gratificación sexual por medio del
dolor y humillación que recibe antes o después del acto sexual.
Estos trastornos son crónicos y con frecuencia se acompaña de tendencia homosexuales
y fetichistas.
Voyerismo: El voyerismo o mirón erótico patológico obtiene gratificación sexual mirando
a otros en relaciones sexuales, o a mujeres desprevenidas, desnudas o en el proceso de
desnudarse. La gratificación se obtiene por masturbación practicado durante o después
del acto voyerista.

Pedófilo: Ocurre cuando el individuo mayor de 16 años prefiere como método para
obtener excitación y gratificación sexual actos o fantasías eróticas con niños prepuberales.
Para efectos diagnósticos, la diferencia de edad entre el sujeto y el niño debe ser de 5
años o más.
Tanto los niños víctimas como los pedófilos en general pertenecen a un mismo grupo
familiar o social, o forman parte de un mismo vecindario. . El pedófilo heterosexual tiende
a preferir niños menores; el pedófilo homosexual niños mayores (10-12 años).

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Zoofilia (bestialismo): Se caracteriza por el uso repetido de animales como método
preferido o exclusivo de obtener excitación y satisfacción sexual. En algunos casos existe
la relación coital, en otros el animal ha sido entrenado para estimular a su amo lamiéndole
o frotándose contra sus genitales.
La zoofilia como fenómeno transitorio puede ser endémica entre adolescentes jóvenes en
ciertas áreas rurales.
Cuando estas conductas persisten en la edad adulta, desde que otros medios normales
de satisfacción sexual estén disponibles, justifican el diagnostico de “bestialismo”.
Fetichismo: Se caracteriza por el uso de objetos inanimados (fetiche) como método
preferido para obtener excitación y satisfacción sexual. Prendas femeninas, interiores,
batas, zapatos, ligueros, son fetiches comunes; rara vez una parte del cuerpo.
Esta parafilia comienza en la adolescencia y tiende a ser crónica. El hurtar en almacenes
prendas interiores femeninas, es común en estos individuos.
Travestismo: El diagnostico de travestismo está reservado exclusivamente para hombres
heterosexuales que al vestirse como mujeres experimentan excitación sexual.
El travestismo tiende a aparecer desde la niñez o adolescencia temprana, teniendo un
curso crónico, cuando se acompaña de trastorno de identidad sexual, puede evolucionar
hacia un transexualismo.

Pigmalionismo Atracción sexual hacia las estatuas.

Picacismo: Excitación sexual al introducir alimentos en alguna de las cavidades del

cuerpo con el fin de que la pareja los recupere con la boca.

Plushofilia Excitación al tener "sexo" con algún peluche o restregar las partes intimas con
algún muñeco de felpa.

Clismafilia: Se conoce como clismafilia a la parafilia consistente en recibir placer

sexual por la introducción de líquidos en el ano. Los clismafílicos se realizan enemas.

Coprofilia : Es una parafilia, considerada como una clase de fetichismo, consistente en

la excitación sexual producida por las heces.

Eproctofilia: La eproctofilia es el fetichismo por los gases, es decir poseen placer sexual
oliendo gases. Los eproctofílicos a menudo son vistos como una forma de coprofílicos, ya
que despiertan su líbido oliendo flatulencias humanas.

Triolismo: Trastorno en el comportamiento sexual, consta de el placer de ver a sus

parejas tener relaciones sexuales con otras personas. El triolismo es el impulso
psicológico del individuo que le incita a fantasear y a practicar actos sexuales en grupo,
con varios compañeros al mismo tiempo, ya sea en presencia de una, dos o más
personas. Se ha sugerido que esta fuertemente relacionado con la homosexualidad y la
bisexualidad, así como de un trastorno en la realización grupal del individuo.

Emetofilia: Placer sexual ante la exposición de los vómitos. Así es, en lo que mejor se
conoce como «ducha romana», los emetofílicos encuentran el goce cuando les vomitan, o
249
frotándose en los fluidos regurgitados de otras personas.

Acrotomofilia: Es el interés sexual por las partes amputadas del cuerpo.

Independientemente de cual sea la parte del cuerpo que se ha amputado, los
acrotomofilicos sienten placer sexual con los salientes resultantes de la parte amputada y
en muchos casos, incluso llegan a realizarse una amputación a sí mismos.

Necrofilia: La necrofilia es la atracción sexual por los cadáveres. En distintos grados de

putrefacción.

Gerontofilia: Satisfacción sexual con personas de la tercera edad. .

Frotteurismo: Gusto y excitación sexual de frotar los genitales contra el cuerpo de otra
persona en sitios muy concurridos sin que la víctima se percate, por ejemplo en un vagón
del Metro o vehiculo de trasporte publico. .

Coprolalia: Es la satisfacción en decir o gritar obscenidades.

Asfixiofilia (estrangulación erótica): Excitación por estrangular, asfixiar o ahogar a la

pareja durante el acto sexual, con su consentimiento y sin llegar a causarle daños graves.

Autoasfixiofilia:: Placer sexual al ser asfixiado durante el acto sexual.

Abasiofilia: Excitación sexual por personas discapacitadas.

Agrexofilia: Excitación producida por el hecho de que la actividad sexual sea oída por
otras personas.

Agorafilia: Atracción por la actividad sexual en lugares públicos.

Alorgasmia: Excitación proveniente de fantasear durante el acto sexual con otra persona
que no sea la pareja.
Andromimetofilia Atracción sólo por las mujeres vestidas de hombres. Una mujer
representa y se comporta sexualmente como hombre y el hombre adopta el rol de la
mujer. En la penetración anal, el sujeto pasivo será el hombre y el activo, la mujer.

Autonepiofilia Atracción por usar pañales y ser tratado como un bebe.

Dendrofilia Atracción sexual hacia los árboles y las plantas.

Erotolalia: Estimularse sexualmente solamente hablando acerca de sexo

Ginemimetofilia: Consiste en la atracción sexual hacia los hombres que se visten o se

comportan como mujeres.

Jactafilia: Excitación sexual producida por el relato de las propias hazañas.

Cratolagnia: Excitación provocada por la fuerza de la pareja.

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Dacrifilia: Excitación por las lágrimas o el llanto.

Dismorfofilia: Atracción sexual o emocional hacia personas deformadas.

Hierofilia: Atracción sexual por personas u objetos sagrados, como por ejemplo las
cruces.

Ipsofilia: Excitación sólo por uno mismo. No es lo mismo que masturbación, donde el
objeto sexual puede ser una persona presente, una fotografía o una fantasía.

Maieusiofilia: Atracción por las mujeres embarazadas.

Menstruofilia o menofilia: Excitación sexual por todo aquello que tiene que ver con el
tema de menstruación femenina. Abarca desde ver a una mujer ponerse o quitarse un
tampón, hasta los que ven por una webcam cómo se lo quitan y lo chupan.

Hematofilia: Excitación por ver tocar o beber la sangre.

Hemotigolagnia: Atracción sexual por los tampones usados.

Urofilia: Capacidad de excitarse y de tener placer sexual por la orina, ya sea bebiendo o
bañándose en ella. Los urofílicos disfrutan ser orinados y orinar a otras personas.

Trastornos Psiquiátricos durante la fase reproductiva

Trastorno durante el embarazo: durante el primer trimestre del embarazo,

aproximadamente un 10% de las mujeres sufren un episodio efectivo diferente a un
trastorno afectivo menor. Durante el segundo trimestre la posibilidad de presentarlo
decrecen a las de la prevalencia en la población general. Estas posibilidades se aumentan
nuevamente durante el último trimestre, si se asocia a factores de riesgo específico como
el estado socioeconómico baja y el madresolterismo.
Las enfermedades psiquiátricas pueden iníciales durante el embarazo o continuarse
durante este. Son más frecuentes los trastornos afectivos menores, con síntomas de
ansiedad.
La etiología de los trastornos afectivos menores durante el embarazo se asocial con
antecedentes de enfermedad psiquiátrica previa, con conflictos maritales y en algunas
ocasiones a la idea ambivalente de la continuación del embarazo.
La clase socioeconómica baja es una variable negativa en el pronóstico. El trastorno suele
desaparecer generalmente en el tercer mes del puerperio. Los trastornos durante la
terminación del embarazo se presentan con más frecuencia en el caso del aborto. Las
reacciones psicológicas a un aborto planeado rara vez son anormales. En el caso de
aborto ilegal los síntomas depresivos y de ansiedad son frecuentes, con una duración de 3
a 4 semanas; en estos casos está indicada la psicoterapia.
El tratamiento es la psicoterapia de apoyo, y en algunos casos están indicados los
antidepresivos.

251
Trastorno durante el puerperio:
Los trastornos psiquiátricos durante el puerperio son la distimia de la maternidad, la
depresión postnatal y la psicosis puerperal.

Distimia de la maternidad:
Se refiere a los síntomas depresivos presentados en la primera y segundo semana
después del parto. La distimia y la irritabilidad fluctual constantemente y son síntomas
característicos para el diagnostico si estos no persisten durante más de dos semanas.
Estos se presentan en más de la mitad de todas las madres, lo cual cuestiona su
clasificación como patología; sin embargo, el malestar significativo que producen amerita
su evaluación médica .
Los síntomas se presentan en una secuencia predecible desde el primer día del posparto;
estos son: fatiga, anorexia, disminución de la concentración, y en ocasiones perplejidad y
desorientación. El 80% de la mujeres presentan rechazo e irritabilidad hacia el recién
nacido.
Los diagnósticos diferenciales son la depresión postnatal, esta es de iniciación más tardía
y de mayor duración y la psicosis puerperal, la cual puede presentar síntomas
prodrómicos similares. La “falta de afecto” o rechazo, presente en el 40% de las madres
hacia el recién nacido, se explica por el dolor intraparto, y no se relaciona a esta entidad.
La etiología se relaciona a niveles plasmáticos bajos de estrógenos, progestágenos y de
esteroide; sin embargo, la teoría del cambio hormonal no es aceptada como la causa. El
hallazgo de niveles de prolactina, actividad plaquetaria MAO y triptófano elevados
durante las dos últimas semanas del embarazo, se ha asociado a los síntomas
depresivos.
Está indicada la psicoterapia de apoyo. No se recomienda el tratamiento
psicofarmacológico.

Depresión Postnatal:
Los síntomas se inician dos o más semanas después del parto y se presenta tristeza,
llanto, ideas de culpa y sentimiento de incapacidad del “cuidado” del recién nacido. Se
observa labilidad afectiva, empeoramiento vespertino, irritabilidad, anorexia, fatiga,
insomnio inicial, y en ocasiones hipocondrías y síntomas somáticos.
El trastorno se caracteriza por síntomas mixtos de depresión y ansiedad, los cuales se
inician en el puerperio y persisten durante mínimo dos semanas.
Los diagnósticos diferenciales son de distimia de la maternidad, la psicosis puerperal y
otros trastornos de tipo neurológico su presencia es más frecuente después de los treinta
años de edad y aproximadamente en el 15% de las madres en postparto.
No existe aun relación etiológica de causa biológica. Se asocia a ansiedad durante el
embarazo, a madres con historia de relaciones conflictivas con sus padres durante la
infancia, y a eventos vitales y vulnerabilidad en la personalidad, al igual que ocurre en
otros trastornos depresivos.

252
El tratamiento son los antidepresivos tricíclicos a dosis de 100-150 mg diarios. La
psicoterapia de apoyo a la paciente y a la familia, enfatizando en la relación madre-hijo,
está indicada en todos los casos.
Psicosis Puerperal:
Es una enfermedad caracterizada por síntomas psicóticos de presentación inicial durante
el postparto. Su incidencia se aproxima en 1-2 por 1.000 partos. El riesgo es mayor en las
primíparas y es mas frecuente después de partos pos cesaría.
En la mayoría de las pacientes los síntomas se inician entre el tercer y décimo día del
postparto. Los síntomas son de incidencia rápida y en pocos días el cuadro avanza hacia
una psicosis con tendencia mixta esquizofreiforme y afectiva, con marcada fluctuación de
estos. Los síntomas depresivos predominan en la mitad de los casos, y los síntomas
maniacos en un tercio de estos. Se presenta perplejidad en la mayoría, con escasa
desorientación. La etiología presenta factores genéticos y la predisposición a nuevos
episodios psicóticos hace considerar un factor constitucional.
El tratamiento es hospitalizar a la paciente en una unidad psiquiátrica. La terapia
electroconvulsiva es de elección si predomina el componente depresivo y en caso de baja
repercusión a los antidepresivos.
Se utiliza clompromazina o el haloperidol y la consideración de su constitución se define
después de evaluar la evolución a la cuarta semana de su uso.
Se debe considerar l posibilidad de autorizar a la madre del acceso custodiado al recién
nacido. Por lo general la mayoría ocurre al tercer mes, después de iniciado el tratamiento.
Existe el riesgo de recurrencia en un 30% de futuros embarazos, y si la paciente tiene
enfermedad maniocodepresiva, un 50% de posibilidades de presentar una nueva crisis
durante el parto. Las posibilidades de presentar otros episodios psicóticos, a largo plazo,
fuera de la época del parto, son de un 40%.
Trastornos durante la Menopausia:
No existe evidencia de un mayor riesgo de enfermedad psiquiátrica durante le
menopausia. El término “melancolía involutiva” se refiere a las depresiones durante esta
etapa de la vida y hoy ha perdido vigencia .
Los síntomas de la mujer menopáusica consiste en quejar de “calores” y sudoración
excesiva presentes durante los dos años siguiente a la terminación de la menstruación
en un 90% de las mujeres .
Estos síntomas descienden hasta desaparecer en los dos años siguientes, se relacionan a
cambios vasomotores y responden a la terapia hormonal estrogenica.
Durante el año siguiente a la terminación de las menstruaciones, aproximadamente un
tercio de las mujeres relatan de síntomas de irritabilidad, fatiga, ansiedad y cefalea; en un
10% mayor de frecuencia a lo ocurrido durante la pre y posmenopausia. Estos síntomas
son los equivalentes a los presentados por mujeres y hombres a otras edades.
Los síntomas son mas atribuibles a los efectos psicológicos que a la disminución
iatrogénica, y estos se explican por el ajuste de los eventos vitales durante esta etapa de
la vida .
Las psicoterapias están indicadas en algunos casos: Los síntomas depresivos menores
responden a dosis bajas de antidepresivos y a benzodiacepinas, con superioridad a los
estrógenos y al placebo.
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