Versión 03

FORMATO ÚNICO PARA DECLARACIÓN JURAMENTADA

Favor diligenciar este formato con letra clara, legible y sin tachones F. Aprobación 30/10/2023
Código FO-MISF-AFI-06

FECHA DE SOLICITUD RADICADO

NAYELA DEL CARMEN CORRALES ALDANA
Yo ______________________________________________________________________________________________________________________________ 26 04 2024
Identificado(a) con CC CE PE PPT TI 1.064.996.000
Número ___________________________________
LUGAR DE SOLICITUD

Correo Electrónico: Dirección: Barrio: Teléfono fijo: Celular

Barrio Villacelina Barrio Villacelina 3013146960

MOTIVO DE DECLARACIÓN
1. Convivencia y dependencia económica 2. Unión marital de hecho / Unión Libre 3. Padres o hermanos huérfanos de padres 4. Otro ¿Cuál? ___________________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser afiliado al Subsidio Familiar y servicios sociales que ofrece la Caja de
Compensación. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Cualquier falsedad u omisión
voluntaria conlleva a la anulación de esta declaración. La omisión a este requisito puede generar falsedad documental, investigada penalmente.

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA

A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familiar (Cónyuge, hijos, hijastros) conviven y dependen económicamente del(de la)
trabajador(a)
Documento de identificación Teléfono de contacto
Nombres y Apellidos Completos Correo electrónico del beneficiario Convivencia Discapacidad Parentesco
Tipo Número del beneficiario
ZARETH ANDREA PEREIRA CORRALES T.I 1.233.343.329 3013146960 Sí No Sí No HIJA
ANDRES FRANCISCO PEREIRA BOLAÑOS C.C. 1.064.992.674 3011694970 ANDRESPB17@HOTMAIL.COM Sí No Sí No ESPOSO (UNION LIBRE)
Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No
2. DECLARACIÓN DE UNIÓN MATRIMONIAL O UNIÓN MARITAL DE HECHO
FIRMA Y DOCUMENTO DEL(DE LA) CÓNYUGE O
COMPAÑERO(A) PERMANENTE
ANDRES FRANCISCO PEREIRA BOLAÑOS
Declaro bajo la gravedad de juramento que el(la) Señor(a): ______________________________________________________________________________
C.C. número _____________________________________
identificado(a) con el tipo de documento _________ 1.064.992.674 es mi compañero(a) permanete y convivimos desde hace
12 años ______ meses.
______
X Pensionado(a) _____, Estudiante _____, No labora _____,
Además, el(la) señor(a) actualmente se desempeña como: Dependiente _____, Independiente _____, FIRMA
Doc. Identificación y lugar de 1.064.992.674
expedición CERETE
3. PADRES O HERMANO(S) HUÉRFANO(S)
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi hermano(a)(s) huérfano(a)(s) de padres relacionado(a)(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni
está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja de Compensación Familiar.

Declaro y doy FE de la EXISTENCIA de mi(s) padre(s) relacionado(a)(s) como parte del núcleo familiar el(los) cual(es) NO recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o pensión alguna, no está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja de
Compensación Familiar y los aportes en salud están a mi cargo.
Documento de identificación Teléfono de contacto
Nombres y Apellidos Completos Correo electrónico del beneficiario Convivencia Discapacidad Parentesco
Tipo Número del beneficiario
Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Firma del padre Firma de la madre

4. OTROS
Declaro que desconozco la ubicación del (de la) señor(a) __________________________________________________________________________ identificado(a) con _____ No. ______________________, Padre/Madre
biólogico(a) del menor______________________________________________________________ identificado(a) con _____ No. ________________________, por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su
certificación laboral.
5. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA - COMFACOR a dar tratamiento
RECIBIDO
de mis datos personales (y/o de los datos del menor de edad o persona en condición de discapacidad cognitiva que represento) aquí consignados, incluyendo el
consentimiento para tratar datos sensibles aun conociendo la posibilidad de oponerme, conforme a las finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de la
Información publicada en www.comfacor.com.co y disponible en la Carrera 9 No. 12-01 de la ciudad de Montería, Córdoba. Igualmente, declaro haber informado a los
titulares de los datos que proveo en este medio, que entregaría sus datos a COMFACOR y que poseo su autorización para ello y para que se les de tratamiento
conforme a las finalidades consignadas en la mencionada Política, la cual que declaro conocer y estar informado que en ella se presentan los derechos que me asisten
como titular y los canales de atención donde ejercerlos.
Información sujeta a verificación
NOMBRE E IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE FIRMA DEL DECLARANTE
Nombre NAYELA DEL CARMEN CORRALES ALDANA DÍA MES AÑO
Doc. Identificación 1.064.996.000 de CERETE
NOTA 1: En caso de afiliar HIJASTROS, adjuntar custodia por los menores.
NOTA 2: Entregar formato declaración juramentada firmada por el trabajador, el cual debe ser actualizado antes de 31 de marzo de cada año.
NOTA 3: En caso de no acreditar documento de identidad del padre o madre biologica de los hijos, adjuntar custodia por los menores.
NOTA 4: La Caja de Compensación podrá hacer visitas domiciliarias a fin de constatar lo declarado por el (la) trabajador(a)
NOTA 5: La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante. La información contiene la manifestación
expresa del trabajador y su grupo familiar, y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, no obstante, las Cajas de Compensación Familiar podrán realizar las verificaciones internas y
externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la veracidad de la información a través de los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo
manifestado a través del presente documento, tendran la facultad de retirar del grupo familiar a la(s) persona(s) a cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar.
Este formato es uso exclusivo de COMFACOR