Solicitud de pensión de jubilación (DL 19990)

I. DATOS DE LA/EL SOLICITANTE

LUIS TOMÁS LARA NAZARIO

Nombres Apellido paterno Apellido materno
DNI 16459708 21/08/1937 MASCULINO
Tipo de documento Número de documento Fecha de nacimiento Sexo
LAS PONCIANAS S/N- SECTOR DIEGO FERRÉ REQUE CHICLAYO
Domicilio real Distrito Provincia
LAMBAYEQUE (REFERENCIA PORTÓN VERDE)
Departamento Referencia
990008331 tomaslaranazario@gmail.com
Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

II. DATOS DE CÓNYUGE O CONVIVIENTE (EN CASO TUVIERAS)

Nombres Apellido Apellido Tipo de Número de

paterno materno documento documento

JUANA TORRES BONILLA DNI 16633658

En caso de tratarse de cónyuge:

Fecha de matrimonio Lugar de matrimonio Dependencia
económica
Distrito Provincia Departamento
27/04/2019 CHICLAYO CHICLAYO LAMBAYEQUE Si
✔ No
En caso de tratarse de conviviente:
Partida Electrónica de inscripción en el Registro de Personas Naturales de SUNARP Dependencia
económica
Nº de Partida Electrónica Oficina Registral de
Si No

III. DATOS DE HIJAS E HIJOS

Nombres Apellido Apellido Tipo de Número de Fecha de

paterno materno documento documento nacimiento

Lugar de nacimiento Dependencia

Distrito Provincia Departamento económica
Si No
Si No
Si No
Si No

IV. DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL O APOYO

Nombres Apellido paterno Apellido materno

Tipo de documento Número de documento Fecha de nacimiento

Domicilio real Distrito Provincia

 Departamento Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
En caso de tener inscrita la representación legal en SUNARP, señalar:

N° de Partida Electrónica Oficina Registral de

V. PERIODOS DE APORTACIONES AL SNP

Nombre del empleador RUC/Libreta tributaria Periodo

Inicio Cese
FACULTATIVO INDEPENDIENTE 01/11/2021 31/07/2021

VI. DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA A SOLICITUD

1. ACTA DE MATRIMONIO

2. DECLARACION JURADA DE DEPENDENCIA ECONOMICA

3.
4.
5.
6.

VII. PRÉSTAMO PREVISIONAL

Solo para las pensiones de jubilación del Decreto Ley N° 19990:

Autorizo que en caso de no completar el periodo de aportes exigido para acceder a mi pensión, se evalúe
completar dicho periodo con un préstamo previsional o el pago en una sola armada, conforme lo disponen
los numerales 2, 3 y 4 del art. 49 del Decreto Supremo Nº 354-2020-EF.

De marcar Sí, la ONP realizará el cálculo para definir el monto del pago previsional en una armada o el
monto del préstamo previsional, así como la forma de pago para que me sea enviado por medio de los
canales que he proporcionado en esta solicitud.

Sí No
✔
VIII. PENSIÓN PROVISIONAL

Declaro haber sido informada/o que la Ley N° 27585 otorga una pensión provisional como anticipo
de mi pensión definitiva, en caso no se haya emitido la resolución correspondiente en el plazo de
noventa (90) días calendarios.

En caso que la pensión definitiva sea denegada y habiendo agotado la vía administrativa, me
comprometo a devolver los montos percibidos como anticipo.

IX. DECLARACIÓN JURADA PARA LA PRESTACIÓN SOLICITADA

1) Declaro haber sido informada/o que las/los afiliadas/os obligatorias/os que hayan podido
acreditar fehacientemente la existencia del vínculo laboral con su empleador o sus
empleadores, pero no el periodo de aportación suficiente para acceder a una prestación
económica en el Sistema Nacional de Pensiones, regulado por el Decreto Ley N° 19990,
podrán tener derecho al reconocimiento de un periodo máximo de setenta y dos (72) meses
de aporte o seis (6) años completos de aportes, para cuyo efecto se tendrá en cuenta la
presente solicitud (DS N°354-2020-EF art. 37 numeral 3).

2) Declaro haber sido informada/o que de conformidad con la Ley N° 27585, el contenido de
la solicitud tiene carácter de declaración jurada. Por lo que, en caso de resultar falsa la
información que declaro o proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa
declaración en procedimiento administrativo, falsificación de documentos y falsedad
genérica, tipificados en los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, respectivamente.
Igualmente, acorde con el artículo 4, numerales 1.7 y 1.16, y artículo 34 de la Ley N° 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General.

3) Declaro que las copias que adjunto a mi solicitud son copias auténticas del original de
conformidad con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

Declaro que el/los documento/s que entrego a la ONP, distintos a copia simple, lo realizo de
manera voluntaria.

Autorizo a la Oficina de Normalización Previsional a requerir mi información personal a las

entidades públicas o privadas correspondientes para la validación de lo declarado en el
presente formato y validación del contenido de la documentación que adjunto.

CHICLAYO 10 AGOSTO
, de de 20 21
Ciudad Día Mes Año

Firma de la/el solicitante o representante legal o apoyo Huella digital

 De acceder a una pensión1, confirmo que la modalidad de pago para recibirla sea a
través de:

✔
☐ Depósito en Entidad Bancaria

o BBVA Continental ☐
o Scotiabank ……… ☐
o GNB Perú ............... ☐
o Banco de la Nación .☐
✔

o Banco Interbank ...... ☐

☐ Pago a Domicilio

con domicilio en

Distrito Provincia Departamento

Tenía cobertura para Pago a Domicilio: SI NO

Así mismo, autorizo a la ONP, que me notifiquen el resultado de mi solicitud al correo

electrónico que he declarado.

CHICLAYO 10
, de AGOSTO de 20 21
Ciudad Día Mes Año

Huella digital
Firma de la/el solicitante o representante legal o apoyo
(opcional)

1
Se orientó al afiliado/da o beneficiario/a que la dirección declarada no tiene cobertura por parte del Banco de la Nación
para efectuar el Pago a Domicilio; por tal razón se le dio la opción de modalidad de abono en cuenta, solicitándole elegir
una de las entidades bancarias con los que ONP tiene convenio.