UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES

ECSAH
PROGRAMA DE PSICOLOGIA

Sr (a) Colaborador, por favor lea atentamente el siguiente documento

denominado Consentimiento Informado, el cual tiene como objetivo explicarle
el manejo y tratamiento de sus datos personales, dentro del proceso
académico que se adelantará en el Curso: Acción Psicosocial y Familia, que
hace parte del proceso formativo del programa de Psicología de la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD. Si tiene cualquier duda o inquietud por
favor consulte con el/la estudiante de Psicología.

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Consentimiento Informado

Datos generales
Nombre: BLANCA ZULAY CALDERON C.C: 46.377.150
Fecha Nacimiento: 06/02/1979 Ciudad: SOGAMOSO
Estado civil: CASADA Escolaridad: PREGRADO
Dirección: CRA 10 43-55 Ocupación: EMPLEADA
Teléfono: 3004941976 Edad: 45 AÑOS

Certifico que he recibido y comprendido la información reciba por el

estudiante en formación del programa de psicología, que es de carácter
confidencial dentro del ejercicio académico y aceptó participar sin que se
me genere ningún tipo de retribución/remuneración por la participación en
el proceso “se le explica al participante cabeza de familia que el procedimiento
a seguir es; (Se hará una evaluación mediante la aplicación de instrumentos
psicológicos: Genograma: el cual tienen como objetivo la representación
gráfica y resumida, de los miembros de una familia, las relaciones y los
sucesos importantes e historia; Ecomapa: este identifica el estado de las
relaciones y redes familiares, tanto interna como externamente su desarrollo
e interconexión existente; Perfil de Vulnerabilidad y generatividad: permite
establecer con la familia una línea de base para diseñar la estrategia de
manejo más pertinente según las necesidades y recursos existentes en el
sistema familiar, por lo cual se planteara una acción psicosocial de tres
actividades que se aplicaran así; a). Los Padres, b). Los hijos, c). al sistema
familiar), planteadas desde la tutoría académica realizada por el (la)
docente Juan Carlos Casas, este ejercicio académico debe quedar registrado
en video por el estudiante para ser evaluado por el tutor, es de anotar que
en ningún momento este video será subido a ninguna red social, solamente
será compartido con el docente evaluador para asignar una calificación al
estudiante en formación.
 De acuerdo con el artículo 2ª, numeral 5ª de la ley 1090 de 2006, toda la
información concerniente en la evaluación y aplicación, incluyendo grabación
de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento
expreso, excepto en caso de presentarse situaciones que pongan en grave
peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la
comunidad. Asimismo, se me hará saber cuál es la propuesta de acción que
el estudiante implementara en mi grupo familiar. También se me indicó que
yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en cualquier
momento la relación entre el estudiante en formación de psicología y yo,
cuando lo considere pertinente, sin que ello implique ningún tipo de
consecuencia para mí.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el

presente consentimiento el día 24 del mes 04 del año 2 0 2 4 , en
la ciudad de Sogamoso

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Firma de la Madre Firma del Padre

C.C. N°. 46.377.150 C.C. N°.74.083.034

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Firma del/ la adolescente Firma estudiante de psicología
T.I. N°.1.054.286.183 en formación
C.C. N°.1.057.606.251