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CONSTANCIA OE SALUD N9 5705 /2020. ERGONOMIC

Autor¡lac¡ón DIRESA CUSCO - Unldad lnformante/ Constanc¡a Nr 006.2020 - DEIS-DEPI

Et QUE SUSCRIBE, DIRTCIOR MEOICO DEL CENTRO OCUPACIONAL. PMC ERGONOMIC E.I.R,L.

HACE CONSTAR

que elsr. RODRIGUEZ GAMARRA ,OSE YURI

Trabajador de la Empresa :
INCA RAIL
Número de DNI : 23989588
Fecha: Cusco lOllOl2O2O

Se deja expresa constancia mediante elpresente haber realizado la prueba ráp¡da COVID-
19 lsc / lsM.
REACTIVO
NO REACTIVO
INVATIDO

EXAMEN: PRUEBA COVID-19 lgc/lgM PRUEBA RAPIoA

I¡UESTRA: SANGREfOIAT
PRINCIPIO TEST: INMUNOCROMATOGRAFIA

Elpresente documenlolien€ valideu, solo p¿r¿ lner l.bor¿les denrro delm¿¡co ¡orm¿rivo de l. RM Nr44a'2020/M NSA
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to^p"r"tur", ?é,5 sat 02

Ei personal de salud: Es
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Enfr¿rd óvaru ar, nla ós ln!uf. éñ. ¿ Renr crón.r

I tsta tomando alsuna medic¡c]o¡ áctuál (Detall¿r)

f vla¡es prevlos en los r4 dias previos (Det¿ lár)

f]contrcto co¡ sntom¿ticos resp¡rat en los u timos 14 dlas

f Contacto con Oacientes COVIO 19 en los ultimos 14 d as
Iruvo rrrrcctolt eon covro re Ils FTCI]A DI D AGNO5T CO

l4^o Drc¡6nco: ( )P Rapi¡a I )Mole.llar I )ra. I )cLA

Irrrrr arra er oe vtorocLcr f lsr IL'HA DLALIA LPIL]LMIOtOG CA

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Firm¿ y lello del Responsable

DECLARACIO¡¿ JURAOA OE DATOS OE SALUD RELACIONADOS AL COROI{AVIRUS

Car¿e /o * oc& btq

 FICHA DE SINTOMATOTOGíA COVID-19
He rec¡bido expl¡cación del ob¡et¡vo de esta evaluación y me comprometo a responder.on la verdad. Tamb¡én
he sido informado de que de om¡tir o fel!eár ¡nformación estaré perjud¡.ando la ratud de ñis compañeros, lo
cual es una f¿lta greve.

APÉLLIDO! Y NOMSRES: /bo¿tduc= 6ezze<-iag jtzt¿- yuz-<'

DÑI:
23?g?éfr .
T€úroxo/ crLUtaR:
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PI-IISTO DT IRAAAIO:
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FECHA DÉ NACIMITNIO:
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UNIDAO ORGANIZATIVA:
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Tod05 los datos exprerado5 en esta fi.ha const¡tuyen declara.¡ón jurad¡ de mi
parte, así mismo acepto las indicaciones con rerpecto elcu¡dado de misalud