HOSPITAL DE LOS VALLES S.

Thursday, 27 de January del 2022 8:53

Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22487501 Nombre: GUAYASAMIN VILLACIS SAMUEL ANDRE Edad: 3a 9m 4d

Admisión: 2 Fec Adm: 08/01/2022 Alta Clínica: 11/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
CENTRO DE IMAGENES HDLV
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
240024 RAYOS X DE TORAX 2 POSICIONES AP Y L 1 37.42 37.42 18.24 0.00 19.18

Total Centro: 37.42 18.24 0.00 19.18

DIETAS Y RESTAURANTES
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
130045 DIETA PEDIATRICA ALMUERZO 3 7.59 22.77 10.26 0.00 12.51
130048 DIETA PEDIATRICA CENA 3 7.59 22.77 10.26 0.00 12.51
130049 DIETA PEDIATRICA DESAYUNO 3 7.59 22.77 10.26 0.00 12.51

Total Centro: 68.31 30.78 0.00 37.53

EMERGENCIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
150049 ATENCION EN EMERGENCIA 1 1 70.00 70.00 31.50 0.00 38.50

Total Centro: 70.00 31.50 0.00 38.50

FARMACIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
080022 CEFTRIAXONA AMP X 1G (ROCEPHIN) 5 31.17 155.85 0.00 0.00 155.85
080982 SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG X 200 DOSIS 1 10.47 10.47 0.00 0.00 10.47
(VENTOLIN)
082038 AZITROMICINA POLVO SUSP 200MG/5ML FCO X 30ML 1 12.71 12.71 0.00 0.00 12.71
(TOBIL)
084232 PREDNISONA SUSPENSIÓN ORAL 20MG/5ML FCOX60ML 1 9.93 9.93 0.00 0.00 9.93
(CORTIPREX)
085067 FLUTICASONA INHALADOR 125MCG X 120 DOSIS 1 30.96 30.96 0.00 0.00 30.96
(FLIXOTIDE)
085079 METILPREDNISOLONA SUCCINATO SOL. INY. 125MG X 4 10.32 41.28 0.00 0.00 41.28
2ML (SOLU-MEDROL)
085358 AMOXICILINA+AC CLAVULANICO SUSP ORAL 1 21.29 21.29 0.00 0.00 21.29
800/57MGX70ML (CLAVINEX DUO FORTE)
085432 CLORURO DE POTASIO 14.9% AMP 10ML ( SANDERSON ) 2 0.67 1.34 0.00 0.00 1.34
086009 AZITROMICINA POLVO SUSPENSION 200MG/5ML X 30 ML 1 12.71 12.71 0.00 0.00 12.71
( AZITROBAC )
160040 BAXTER DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA 3 1.58 4.74 0.00 0.00 4.74
1000ML
160050 BAXTER SOLUCION SALINA 0.9% X 500 ML 1 1.11 1.11 0.00 0.00 1.11

Total Centro: 302.39 0.00 0.00 302.39

HONORARIOS MEDICOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
99232 Cuidado subsecuente, por día, para evaluación y ma Dr. 2 66.60 0.00 0.00 66.60
MORALES CASTILLO SASKIA KARINA
99238 Cuidado dìa de alta Dr. MORALES CASTILLO SASKIA 1 33.30 0.00 0.00 33.30
KARINA
99284 Visita en Emergencia para evaluación y manejo de u Dr. 1 33.30 0.00 0.00 33.30
MORALES CASTILLO SASKIA KARINA
Total Centro: 133.20 0.00 0.00 133.20
HOSP. H-1
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
920001 HABITACION PRIVADA 3 122.27 366.81 165.06 0.00 201.75
920013 H1 ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 1.91 1.91 0.00 0.00 1.91
CONTROL.
920013 H1 ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 2.61 2.61 0.00 0.00 2.61
CONTROL.
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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22487501 Nombre: GUAYASAMIN VILLACIS SAMUEL ANDRE

Admisión: 2 Fec Adm: 08/01/2022 Alta Clínica: 11/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
HOSP. H-1
Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
920013 H1 ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 9.16 9.16 0.00 0.00 9.16
CONTROL.
920013 H1 ADMINISTRACION MEDICAMENTOS Y DROGAS 1 31.69 31.69 0.00 0.00 31.69
CONTROL.
920049 SERVICIOS DE CLINICA H1 3 30.85 92.55 41.64 0.00 50.91

Total Centro: 504.73 206.70 0.00 298.03

INSUMOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
050495 AGUJA HIPODERMICA 18G* 1 1/2 5 0.04 0.20 0.00 0.02 0.22
050715 C TEGADERM ADULTO 6.5 X7 REF. 1683 2 1.66 3.32 0.00 0.40 3.72
051976 CATETER INTROCAN 22G REF 4252098B 1 1.57 1.57 0.00 0.19 1.76
051979 C CATETER INTROCAN 24G REF 4252071B 2 1.57 3.14 0.00 0.38 3.52
052093 C DISCOFIX CON ALARGADERA 2 1.24 2.48 0.00 0.30 2.78
052538 P TIRA DENSIDAD URINARIA COMBUR 10*100 (H) 4 0.52 2.08 0.00 0.25 2.33
052616 C CANULA DE OXIGENO NASAL PEDIATRICA SALTER 1 2.66 2.66 0.00 0.32 2.98
LABS REF C-1602
053211 C JERINGUILLA DE 5CC CON AGUJA 5 0.08 0.40 0.00 0.05 0.45
053212 C JERINGUILLA DE 10CC CON AGUJA 5 0.12 0.60 0.00 0.07 0.67
053213 C JERINGUILLA DE 20CC CON AGUJA 11 0.17 1.87 0.00 0.22 2.09
053274 C FIXOMULL 15CM X 10M (ROLLO) (H) 20 0.02 0.40 0.00 0.05 0.45
053927 C SOPORTE INTRAVENOSO PEDIATRICO Y ADULTO (H) 1 2.13 2.13 0.00 0.26 2.39
053998 C EQUIPO PARA PERFUSOR 150 ML (8722935) 1 8.22 8.22 0.00 0.99 9.21
054009 C MICROFIX (EQUIPO MICROGOTERO) 1 2.39 2.39 0.00 0.29 2.68
054045 C CONECTOR CLAVE MACRO 2 1.32 2.64 0.00 0.32 2.96
054094 C AGUA BIDESTILADA X 10ML 9 0.27 2.43 0.00 0.00 2.43
059980 MATERIAL DE USO MENOR DIARIO 3 24.32 72.96 0.00 0.00 72.96
220038 HUMIDIFICADOR C/AGUA ESTERIL 340 ML 1 3.79 3.79 0.00 0.45 4.24

Total Centro: 113.28 0.00 4.55 117.83

LABORATORIO
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
270022 PCR CUANTITATIVO 1 13.50 13.50 6.57 0.00 6.93
310081 PROCALCITONINA CUANTITATIVA 1 69.86 69.86 31.44 0.00 38.42
340077 BIOMETRIA HEMATICA + PLAQUETAS 1 10.07 10.07 5.19 0.00 4.88
360009 GLUCOSA 1 8.33 8.33 3.75 0.00 4.58
360011 SODIO POTASIO CLORO SERICOS 1 22.49 22.49 10.12 0.00 12.37
360016 CREATININA 1 9.18 9.18 4.47 0.00 4.71
360034 TGO (AST) 1 11.23 11.23 5.79 0.00 5.44
360035 TGP (ALT) 1 11.23 11.23 5.79 0.00 5.44
360203 UREA/BUN 1 11.00 11.00 5.36 0.00 5.64
360209 GASOMETRIA VENOSA 1 31.00 31.00 13.95 0.00 17.05

Total Centro: 197.89 92.43 0.00 105.46

REHABILITACIÓN

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Thursday, 27 de January del 2022 8:53

Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22487501 Nombre: GUAYASAMIN VILLACIS SAMUEL ANDRE

Admisión: 2 Fec Adm: 08/01/2022 Alta Clínica: 11/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS
Tipo paciente: HOSPITAL
REHABILITACIÓN
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
070023 NEBULIZACION 19 13.65 259.35 116.71 0.00 142.64

Total Centro: 259.35 116.71 0.00 142.64

Total General: 2,066.75 582.59 9.02 1,493.18
NHCL: 22487501 Nombre: GUAYASAMIN VILLACIS SAMUEL ANDRE Edad: 3a 9m 4d
Admisión: 2 Fec Adm: 08/01/2022 Alta Clínica: 11/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION
Plan/Paquete: PLN:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3
Tipo paciente: HOSPITAL
DIETAS Y RESTAURANTES
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
130337 REFRIGERIO 4 3.94 15.76 7.08 0.00 8.68

Total Centro: 15.76 7.08 0.00 8.68

INSUMOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
050535 MASCARILLA KN95, (4 CAPAS) 2 0.67 1.34 0.00 0.16 1.50
050837 INHALOCAMARA CARLITOS P-AEROS INFANTIL 1 12.64 12.64 0.00 1.52 14.16
052291 C GORRO PARA ENFERMERA (CELESTE) 4 0.07 0.28 0.00 0.03 0.31
052292 C ZAPATONES ANTIDESLIZANTES 8 0.25 2.00 0.00 0.24 2.24
052433 GUANTES NITRILO EXAMEN MEDIUM (LILA) 12 0.17 2.04 0.00 0.24 2.28
053690 TERNO CIRUJANO (PANTALON Y CAMISA) NO ESTERIL 1 2.13 2.13 0.00 0.26 2.39
053841 C BATON CIRUJANO CON PUÑO DE ALGODON 5 1.46 7.30 0.00 0.88 8.18
055643 C GUANTE LATEX PARA EXAMEN TALLA S ( CAJA X 100 1 9.58 9.58 0.00 1.15 10.73
UNIDADES )
Total Centro: 37.31 0.00 4.48 41.79
LABORATORIO
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
270300 INTERLEUQUINA 6 1 75.12 75.12 33.80 0.00 41.32
340098 FERRITINA 1 30.27 30.27 13.62 0.00 16.65
340109 DIMERO D 1 70.52 70.52 31.73 0.00 38.79
740321 LIAT COVID + INFLU A/B (PCR MULTIPLEX EN TIEMPO 1 151.20 151.20 0.00 0.00 151.20
REAL)
Total Centro: 327.11 79.15 0.00 247.96
Total General: 2,066.75 582.59 9.02 1,493.18

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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 22487501 Nombre: GUAYASAMIN VILLACIS SAMUEL ANDRE Edad: 3a 9m 4d

Admisión: 2 Fec Adm: 08/01/2022 Alta Clínica: 11/01/2022 Origen: HOSPITALIZACION

Plan/Paquete: PLC:31501 PLAN 45% SALUD PREPAGO NIVEL 3 CVN:2201 SALUD INTERNOS

Tipo paciente: HOSPITAL

Valor Hospital: 0.00 Valor Honorarios: 133.20

Dcto Hospital: 0.00 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 0.00 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 0.00 S.Total Hono: 133.20

Valor neto de prefactura No. 23658030115 133.20

Valor Hospital: 1,553.37 Valor Honorarios: 0.00

Dcto Hospital: 496.36 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 4.55 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 1,061.56 S.Total Hono: 0.00

Valor neto de prefactura No. 23604150115 1,061.56

Valor Hospital: 380.18 Valor Honorarios: 0.00

Dcto Hospital: 86.23 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 4.48 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 298.43 S.Total Hono: 0.00

Valor neto de prefactura No. 23649870115 298.43

Total Prefacturas $ 1,493.19 USD

Honorarios de médicos:

Dr(a): MORALES CASTILLO SASKIA 133.20 Fac: 002001 - 000014924 YFERNANDEZ

Formas de Pago:

CUENTAS POR COBRAR
CUENTAS POR COBRAR
CUENTAS POR COBRAR
CUENTAS POR COBRAR
TARJETAS DE CREDITO DINERS CLUB DEL ECUADO 298.43
TARJETAS DE CREDITO DINERS CLUB DEL ECUADO 102.12
MEDICINA PREPAGADA SALUDSA SISTEMA DE MED 959.44
MEDICINA PREPAGADA SALUDSA SISTEMA DE MED 133.20
1,493.19

Saldo Pendiente: 0.00

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